Pericarditi e Endocarditi · neoplastica traumatica 78 %. ... ¾Versamenti cronici. NATURA ED...
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Pericarditi e Endocarditi
Università degli Studi di CagliariCorso di Laurea in Assistenti Sanitari
Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche
Christian Cadeddu
Anno Accademico 2008-2009
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Pericarditi
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PERICARDIO
Membrana sierosache riveste il cuore
(pericardio viscerale)e si riflette
(pericardio parietale) a formare
il sacco pericardico, che contiene 30-50 ml
di liquido
Pericarditi
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FISIOPATOLOGIA DEL PERICARDIO
• Il pericardio e’ un sacco distensibile che influenza modestamente la gittata cardiaca per cambiamenti “ fisiologici” del volume intrapericardico e della pressione trasmurale
• L’influenza diventa sostanziale solo per importanti variazioni di volume e pressione pericardica
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idiopaticaviraleuremicabattericapost-IMApost-cardiotomiaTBCneoplasticatraumatica
78 %
PERICARDITE: LE FORME PIU’ FREQUENTI
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CLASSIFICAZIONE CLINICA
•Pericarditi acute
•Pericarditi croniche
Versamento
Tamponamento
Costrittive
Versamenti cronici
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NATURA ED EZIOLOGIA DELLA PERICARDITE ACUTA
Sierosa scompenso cardiaco, ipoalbuminemia, terapia radiante, pericardite virale ricorrente
Sieroemorragico uremia, pericardite neoplastica, trauma toracico contusivo
Sierofibrinoso pericardite batterica, tubercolare, LES
Emorragico post-chirurgico, post-infartuale, trauma toracico penetrante, tumori vascolari pericardici
Chiloso idiopatico, malformativo, post-chirurgico, ostruzione linfatica neoplastica e da compressione
Colesterolico idiopatico, mixedema
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MANIFESTAZIONI CLINICHE
•DOLORE
•FEBBRE, ASTENIA
•TACHICARDIA
•DISPNEA, TOSSE NON PRODUTTIVA
•SFREGAMENTI PERICARDICI: Ascrivibili all’attrito tra le superfici sierose infiammate Possono essere transitori o durare giorni Mono bi o trifasici (+ comunemente bifasici) si modificano con gli atti del respiro e la posizione del corpo e di solito sono più intensi in inspirazione
•ALTERAZIONI ECG
•VERSAMENTO PERICARDICO
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DOLORE TORACICO: DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA PERICARDITE E CAD
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Endocarditi
Definizione
INFEZIONE DELL’ENDOCARDIO VALVOLARE O MURALE
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Epidemiologia
•• Incidenza:Incidenza:Cambiata negli ultimi decenni per: Cambiata negli ultimi decenni per: declino malattia reumatica, aumento vita media, declino malattia reumatica, aumento vita media, cardiochirurgia, dispositivi cardiochirurgia, dispositivi intravascolariintravascolari, tossicodipendenza, tossicodipendenza
USA da 1,6 a 6 casi per 100.000 persone/annoUSA da 1,6 a 6 casi per 100.000 persone/annoITALIA 1,6/100000 persone/annoITALIA 1,6/100000 persone/anno
•• Sesso:Sesso: circa M>F=2:1circa M>F=2:1
•• EtEtàà:: tutte, soprattutto adulti, rara negli adolescenti; tutte, soprattutto adulti, rara negli adolescenti; giovani giovani immunodepressiimmunodepressi
•• MortalitMortalitàà:: 25% nonostante terapia 25% nonostante terapia antibioticaantibiotica e chirurgicae chirurgica
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CATEGORIE A RISCHIO:CATEGORIE A RISCHIO:Portatori di protesi Portatori di protesi valvolarivalvolariCardiopatie congenite Cardiopatie congenite ValvulopatiaValvulopatia aorticaaorticaValvulopatiaValvulopatia mitralicamitralica InsufficienzaInsufficienza
Prolasso Prolasso TossicodipendenzaTossicodipendenzaValvulopatiaValvulopatia reumaticareumaticaCardiomiopatiaCardiomiopatia ipertroficaipertroficaCateteri per alimentazione parenterale o monitoraggio Cateteri per alimentazione parenterale o monitoraggio pressoriopressorio in atrio destroin atrio destroStimolatori cardiaci Stimolatori cardiaci endocavitariendocavitariEI su valvola nativa apparentemente normaleEI su valvola nativa apparentemente normale
Epidemiologia
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Eziologia
Su valvola nativaSu valvola nativa Su protesi Su protesi valvolarevalvolare Nei tossicodipendentiNei tossicodipendenti
EndocarditiEndocarditi
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•• Su valvola nativa:Su valvola nativa:
•• Su protesi Su protesi valvolarevalvolare::
•• In pazienti tossicodipendenti:In pazienti tossicodipendenti:
• 50-70%: Streptococchi (viridans, bovis)
• 25% Stafilococchi (aureo)
• 10% Enterococchi
• Precoce:
• Tardiva:
• 25-30% Stafiloccocco epidermidis
• 20-25% Stafilococco aureo
• 20% Gram negativi
• 10-20% Miceti
• 25-30% Streptococco viridans
• 25% Stafilococco epidermidis
• 10% Stafilococco aureo
• 50-60% Stafilococco aureo
• 20% Streptococco, enterococco
• 10% Gram negativi (Pseudomonas, Serratia)
• 5% Miceti (Candida)
Eziologia
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Patogenesi
LESIONE ENDOTELIALE
BATTERIEMIA
ESPOSIZIONE DEL COLLAGENE TROMBO STERILE
PROLIFERAZIONE MICROBICAVEGETAZIONE
Procedure odontoiatriche Parto, abortoTonsillectomia, AdenoidectomiaProcedure urologicheDrenaggio ascessi, ecc
Endocardite trombotica non batterica
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PatogenesiAcutaSubacuta
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Clinica
Sono possibili quadri clinici molto diversi:
• l’infezione endocardica può causare lesioni valvolari con estensione intracardiaca
• embolie settiche e non
• infezioni metastatiche diffuse in tutti gli organi
• innesco di meccanismi immunopatologici
Variabilità fisiopatologica dipendente da:
• Eziologia
• Sede dell’infezione (Valvola nativa, endocardio murale, protesi valvolare)
• Valvole interessate (Valvole del cuore destro o sinistro)
• Ambiente (infezione ospedaliera e extraospedaliere)
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Sospetto diagnostico
•Febbre persistente o recidivante
•Cardiopatia pre-esistente
•Assunzione di droghe per via endovenosa
•Soffio di nuova insorgenza
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Proteina S e Proteina C reattiva elevateProteina S e Proteina C reattiva elevateAnemia da flogosi cronicaAnemia da flogosi cronicaLeucocitosi Leucocitosi neutrofilaneutrofilaGammaglobulineGammaglobulineFattore Fattore reumatoidereumatoideEmaturia/Ematuria/ProteinuriaProteinuria
Laboratorio
•• Alterazioni di tipo Alterazioni di tipo aspecificoaspecifico:: anemia normocitica e normocromica; leucocitosi (più frequente nelle forme da cocchi gram-positivi) aumento di VES, proteina C reattiva e fibrinogeno, immunocomplessi circolanti
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Emocoltura
• Esame fondamentale per la diagnosi e la terapia antibiotica mirata
• Sono necessari 3 prelievi di sangue venoso, effettuati nell’arco di tempo di 24 ore (uno ogni 8 ore), eseguiti attraverso una distinta sede venosa
• E’ necessario effettuare il prelievo al momento del brivido o del rialzo febbrile
• La falsa negatività delle emocolture può dipendere dall’assunzione di antibiotici nelle due settimane precedenti oppure può dipendere da germi difficili da coltivare
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Ecocardiografia
Ecocardiografia transtoracica permette di:
• Rilevare presenza di vegetazioni
• Valutare entità delle lesioni valvolari e gli effetti emodinamici
• Osservare ascessi anulari e miocardici ed aneurismi dei seni di Valsalva
Ecocardiografia transesofagea: Permette di rilevare vegetazioni che abbiano dimensioni inferiori a 1-1.5 mm mentre l’ecocardiografia transtoracica permette di rilevare vegetazioni di dimensioni maggiori di 3 mm
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PRINCIPALI CAUSE DI BATTERIEMIA
• Apparato cardiovascolare: cateteri venosi e arteriosi, pacemaker temporanei e definitivi, angiografie, dispositivi meccanici di assistenza circolatoria
• Apparato osteo-articolare: infezioni ossee, infezioni articolari
• Interventi chirurgici: cardiochirurgici e vascolari, urogenitario, oro-gastroenterologici, chirurgica plastica
• Terapie immunosoppressive: virulentazione germi saprotifi e funghi
Profilassi
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ProfilassiClassi di rischio per la profilassi per EI
American Medical Association. Guidelines 1997
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Profilassi
Procedure che richiedono profilassi per EI:
• Odontoiatriche
• Del tratto respiratorio (adenoidectomia e tonsillectomia, broncoscopia, drenaggio di ascesso, empiema)
• Su strutture cutanee o muscolo scheletriche
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Profilassi
Malattie cardiache alto rischio che richiedono profilassi per EI
• Protesi valvolari
• Pregressa endocardite batteriche
• Cardiopatie congenite
• Pazienti sottoposti a trapianto cardiaco che sviluppano valvulopatie
Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines Circ.2007
Consigliata profilassi per EI
• Rischio Intermedio ed elevato