Percusurge...

2005日本 IVR学会総会「技術教育セミナー」：生嶋一朗，他

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Percusurge Guardwireを用いた頸動脈ステント留置術都城市郡医師会病院　放射線科，同脳外科1）

生嶋一朗，大田　元1）

はじめに

　頸動脈の動脈硬化性病変に対して頸動脈内膜剥離術（Carotid endarterectomy：CEA）が確立された治療法として広く認められている。頸動脈ステント留置術（Carotid stenting：CAS）は当初，CEA高リスク群に対して施行されてきたが技術および機材の進歩により，CEAに並ぶ手技になりつつある。本稿では本邦で最も標準的な手技と思われるPercusurge Guardwireを用いた distal protectionによる CASについて概説する。

頸動脈ステント留置術の適応

　CASの初期成績は良好であるが，長期成績のエビデンスが確立されていない現状では内科的治療よりCEAが適応となる症例のうち CEAのリスクが高いものをCASの適応とするのが望ましいと思われる。当院の適応と適応外基準を表1に示す。内科的治療よりCASが適応となる狭窄率はこれまでの内科的治療とCEAを比較したエビデンスから，症候性では 50～ 70％以上，無症候性では 60～ 80％以上であれば許容されると考える1，2）。当院では症候性・無症候性とも 70％以上を適応としている。

頸動脈ステント留置術に必要な血管解剖

　CASを施行するにあたり，大動脈弓主幹動脈分岐形式とその variationの知識は必須である（図1）。type Bは左総頸動脈が右腕頭動脈の共通幹から分岐する形式で，左頸動脈へのアクセスがやや困難である。また，比較的頻度の高い variationとして異所性右鎖骨下動脈が約 1％に認められる（図 2）。さらに約 0.1％の頻度で異所性右腕頭動脈が認められる。また，本法では外頸動脈にdebrisを飛ばす危険性は低いものの外頸動脈からの眼動脈分岐や外頸動脈と椎骨・脳底動脈の分岐などいわゆる dangerous anastomosisの知識も重要である（図 3）。特に椎骨動脈の閉塞症例では dangerous anastomosisが主要な側副血行路となることがある。

前準備

1．CTA，超音波で病変部の狭窄率，狭窄長，石灰化の程度，蛇行の程度，プラークの性状を確認しておく。これにより，CASが適応か判断し，準備するステントやバルーンのサイズを決定する。

2．脳血流シンチ（安静時およびDiamox負荷）にて脳血流の評価を行う。

3．動脈硬化性疾患の場合は心機能の評価や四肢動脈の閉塞や狭窄の有無も確認しておく。心機能が低下している症例は循環器内科医に相談し，必要があれば立ち会ってもらう。足背動脈が良好に触知しない場合は CTAで下肢動脈を評価し，アクセスルートを検討しておく。

4．術前 7日より抗血小板の投与（アスピリン 100㎎/day＋塩酸チクロピジン 200㎎/day）を開始する。

5．前投薬：使用しない。

ステント留置術

1．シースの挿入：全例大腿動脈アプローチで行っている。施設によっては頸動脈の直接穿刺を施行しているが，後述の手技を用いることで大部分の症例が大腿動脈アプローチでアクセス可能であると思われる。9 Fr.ロングシースを使用（Brite tip 9 Fr. 45㎝/JJ- Cordis）。シース留置直後にヘパリン 3000～ 4000単位静注し，術中は ACTを 2.5倍以上に維持する。

2．ガイディングカテーテルの誘導：9 Fr.Britetip 90㎝/ JJ-Cordisを子カテーテル（5/6 Fr.JB2 110～ 120㎝/ Medikit）にて誘導する。

表 1　当院における頸動脈ステントの適応

　適応　　－狭窄率 70％以上　　－ CEA高リスク群　　　・70歳以上の高齢者　　　・虚血性心疾患などの全身麻酔高リスク症例　　　・CEA 後狭窄　　　・放射線照射後の狭窄　　　・対側閉塞もしくは高度狭窄　　　・C2以上の高位病変　　　・動脈解離による狭窄　適応外　　－長い病変　　－病変部近傍の高度屈曲　　－ Soft plaque，mobile plaque　　－病変部の高度石灰化　　－病変部への到達困難症例

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頸動脈ステント連載❼


〔動脈硬化や頸動脈分岐角度がきつく誘導が困難な場合のコツ〕1）頸動脈がのびる方向に首を振ってもらい，固めのワイヤー（Amplatz extra-stiff/Cook）を用いる。

2）カテ交換法：5 Fr.JB1/2 90㎝/Medikitを外頸動脈まで誘導し，300㎝ Amplatz extra-stiff/Cookにて9 Fr. Britetip 90㎝/JJ-Cordisとカテ交換を行う。5 Fr.JB1/2 90㎝/Medikitが上がらない症例では不可である。

3）スネアーワイヤーによるガイディングカテーテルの保持（図 4）：肘動脈を穿刺し，スネアーワイアーを大動脈弓の頸動脈分岐部近傍に進め，ガイディングカテーテルをループに通す。スネアーワイアーにテンションをかけてガイディングカテーテルを頸動脈に進める。

4）ダブルワイヤー法（図5）：右総頸動脈に上がらない場合，右肘動脈から，ワイヤーを大腿動脈まで通し，テンションをかけて，カテを腕頭動脈まで誘導，その後ワイヤーを外頸動脈に進め，カテを上げる。

3．メジャーワイヤー（Interslue/Clinical Supply）を外頸動脈に進めて病変部の血管径，長さを測定し，でき

技術教育セミナー / 頸動脈ステント

図 1 大動脈弓主幹動脈の分岐形式の主要 3形式（脳・脊髄血管造影マニュアル．宮坂和男編より）3）

1．腕頭動脈　2．右鎖骨下動脈　3．右総頸動脈　4．左総頸動脈　5．左鎖骨下動脈　6．右椎骨動脈　7．左椎骨動脈

A：83% B：11% C：4%

図 2 異所性右鎖骨下動脈

図3 上行咽頭動脈と椎骨動脈のdangerous anastomosis上行咽頭動脈の選択的 DSAにて分枝であるmusculo-spinal arteryと verteral artery（VA）の交通が認められた。

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図 4 スネアーワイヤーを用いたガイディングカテーテルの誘導a : ガイディングカテーテルをスネアーに通す。b : スネアーワイヤーでガイディングカテーテルを保持し，ガイドワイヤーを外頸動脈にすすめる。c : ガイディングカテーテルを保持したまま，ガイドワイヤーに沿ってガイディングカテーテルを総頸動脈に進める。

図 5 ダブルワイヤー法によるガイディングカテーテルの誘導a : 右上腕動脈からカテーテルを右腸骨動脈に誘導し，ガイドワイヤーを右大腿動脈に挿入したシース内に進める。b : ガイドワイヤーがシースの弁まで進んだらシースを抜去し，ガイドワイヤーを保持する。再びシースにイントロデューサーを装着し，ガイドワイヤーに沿って再挿入する。

c : ガイドワイヤーにテンションをかけながらガイディングカテーテルを上腕動脈に進める。d : もう 1本固めのガイドワイヤー（Amplatz extra-stiff/Cook）を進めて，外頸動脈に誘導する。e : 上腕動脈のガイドワイヤーを回収する。f : ガイディングカテーテルを総頸動脈に進める。

a b c

a b c d e f


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a b c d e f

PercusurgeGuardwire

Export aspiration catheter

a b c d e

PercusurgeGuardwire

Export aspiration catheter

図 6 Percusurge Guardwire を使用したステント留置術a：Protection　b：前拡張　c：ステント留置　d：後拡張　e：アスピレーシヨン　f：IVUS

図 7 PercuSurge GuardWire+Export aspiration catheter


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れば IVUSにて病変部の中膜間距離を計測し，最終的にステントおよび後拡張バルーンのサイズの決定する。

4．Distal protection（図6a）4，5）：PercuSurge Guard-Wire/ Medtronic（図7）をロードマップ下に病変部をクロスさせる。体動があるとロードマップ下では内頸動脈に見えて，外頸動脈に PercuSurge GuardWireが進んでいる危険性があるため DSAで再度確認することが必要である。一度 GuardWireで病変部をクロスしたら治療終了後まで true lumenを確保する。GuardWireを拡張し，toleranceを確認。30秒程度で不穏の出現がないか，命令に従えるかを評価する。Toleranceがあれば total protectionを，intoleranceなら後拡張時のみの protectionとする（後拡張時のprotectionは必須）。

5．前拡張（図6b）：前拡張はステントデリバリーシステムが通過できるだけの最小限の拡張を行えばよいので low profileのバルーンを用いる（φ 3.0～ 3.5×20㎜ Savvy/JJ-Cordis；φ 3.5㎜バルーンで profileが0.035inch）。　バルーンは狭窄部直下まで進め，GuardWireを拡張し，distal protection後狭窄部に進め，前拡張を行う。この後は，ステントデリバリー，後拡張，アスピレーションまで速やかに行えるように準備しておく。Distal protectionを行わず，前拡張を行う場合はdebrisを飛ばさないようにゆっくりと拡張する。

6．ステント留置（図 6c）：Self expandable stentを用い

る（7 Fr.SMART stent/JJ-Cordis, 6 Fr.Wallstent RP/ BSC）。SMART stentとWallstentの利点と欠点を図8に示す。ステント径は近位部の血管径の 1㎜大きめを選択する。位置決めは椎体を参考にする。Jump upしないようにゆっくりとリリースする。先端 tip（SMART stent）はやや堅いので血管解離に注意する。

7．後拡張（図 6d）：モノレールタイプの後拡張バルーン（Ultra soft SV/BSC）を用い，径は遠位部の血管径に合わせる。1本で病変部を十分カバーできる長さを選択する。

〔頸動脈反射の対処〕　後拡張時の頸動脈反射はほぼ必発である。　①硫酸アトロピン（0.5㎎）の静注　②ドーパミン製剤の点滴8．アスピレーション（図6e）：Export aspiration catheter/

Medtronicを Protection balloonの近傍まで進め，20㎖血液を吸引する。アスピレーション終了後にprotection balloon は deflateする。確認の DSAおよび IVUS（Avanar F/X/Jomed Inc.）にてステントの密着度を確認する（図 6f）。

術後管理

1．ヘパリンはリバースせず，48時間持続投与する。ACTを約 2.5倍に保つ。

2．原則として抗血小板の投与（アスピリン100㎎/day＋塩酸チクロピジン 200㎎/day）は 6ヵ月は持続する。

3．原則として 2年間は 6ヵ月おきに経過観察のCTAを施行する。その後は 1年おきとする。血管造影はPTA目的以外では施行しない。

4．再狭窄の PTAの適応は症候性では 50％以上，無症候性では 70％を目安とする。

図 8 SMART stent（右）とWallstent（左）の利点と欠点・SMART stent　　利：密着度良好　　　　radial force強い，短縮が少ない　　欠：delivery systemの先端が硬く太い（7F）

・Wallstent　　利：delivery systemが細く flexible（6F）　　　　メッシュ密度が高い　　欠：密着度・radial forceがやや弱い　　　　短縮の程度が大きい


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CASにおける合併症の対策

1．Distal embolism　Distal protectionを確実に行うことが重要である。特に protection balloonの過拡張による破裂に注意する。バルーンカテーテルやステントディヴァイスを変換する際にGuardwireの先端が大きく動かさないように注意しなければならない。また，ACTモニターにて抗凝固療法を確実に行うことも重要である。

2．徐脈 /低血圧　昇圧剤・硫酸アトロピンを後拡張直前に静注する。　術前の心機能評価を行い，重症心疾患がある場合は一時ペーシング，循環器科医のバックアップを依頼する。

3．血管解離　Stenting 追加を行う。追加する stentは flexibleなWallstentを用いる。

4．急性閉塞　抗凝固療法にて予防することが重要であるが，急性閉塞が起こった場合は血栓吸引，血栓溶解で対処する。

5．過灌流症候群　脳血流の術前評価がなによりも重要で，脳虚血が強い場合は厳重に血圧管理を行う。

まとめ

　CASの適応と，Percusurge Guardwireを用いたdistal protectionによる CASの手技について概説した。

【文献】1） Wholey MH, Wholey M, Mathias K, et al : Global

experience in cer vical carotid ar ter y stent placement. Catheter Cardiovasc Interv 50 : 160 - 167, 2000.

2） Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH : Updated review of the global carotid artery stent registry. Catheter Cardiovasc Interv 60 : 259 - 266, 2003.

3）脳・脊髄血管造影マニュアル，宮坂和男編著．南江堂，東京，1997，p18.

4） Henry M, Henry I, Klonaris C, et al : Benefits of cerebral protection during carotid stenting with the PercuSurge GuardWire system : midterm results. J Endovasc Ther 9 : 1 - 13, 2002.

5） Henry M, Polydorou A, Henry I, et al : Carotid angioplasty and stenting under cerebral protection with the Percusurge Guardwire system. J Interv Cardiol 17 : 233 - 243, 2004.


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