Peptic Ulcer Disease

• 3 月前无明显诱因下出现上腹部疼痛 , 自诉针扎样痛，不剧，多饥饿时好发，进食后可缓解，无他处放射痛，持续 10 多分钟可自行缓解，伴返酸 。

• 1 月前患者上腹痛加重，为持续性，有夜间发作。未予重视未就诊。

• 半月前患者无明显诱因下出现黑便， 2 天 1 次。• 4 天前患者晚餐后出现呕吐，为胃内容物中带暗红

色血块，未见鲜红色血，有头晕乏力，胸闷气促，冒冷汗 , 解黑色大便 2 次。

• 1 天前患者再次出现呕血，色鲜红，同时解黑便，伴头晕头痛，呼吸困难，四肢厥冷，遂转我院急诊，急查血常规示血红蛋白 3.9g/dl, 予静脉补液并输红细胞 8u ，急诊内镜：“十二指肠球部前壁 0.8 X 0.8cm 溃疡伴出血（ A1 期）”。

手术记录 2010-3-26

• 远端胃大部切除（毕 2 式吻合） + 十二指肠残端造瘘

• 探查：十二指肠球部至胃幽门部有质硬的瘢痕组织。十二指肠球部与周围组织粘连严重。于幽门环下约 4cm 处切断十二指肠，十二指肠残端内放置蘑菇头引流管，并丝线闭合十二指肠残端，用闭合器断胃，距 Treiz 韧带12cm 处提起空肠，于横结肠前行胃空肠端侧吻合，胃小弯对输入袢，置腹腔引流管 2根于十二指肠残端附近。

• 十二指肠溃疡术后 8 天，呕血 8 小时• 患者 8 天前因十二指肠溃疡术后在我院行急

诊远端胃大部切除（毕 II 式吻合） + 十二指肠残端造瘘术。术后无呕血不适，无腹痛腹胀，仍有黑便、低热，其余生命体征平稳，术后 7 天带腹腔引流管及十二指肠造瘘管转至省青春医院继续治疗。 8 小时前患者无明显诱因下出现大量呕血，腹腔造瘘管及引流管有血性液体流出，伴腹痛，便血。

• 2010-3-26 急诊胃镜：十二直肠球部前壁 0.8 X 0.8cm 溃疡伴出血， A1 期

手术记录 04-03

• 探查：见腹腔内淡红色积液约 500ml ，腹腔内未见明显新鲜出血，原胃空肠吻合口通畅，未见梗阻，愈合佳，打开残胃前壁，见胃腔内新鲜血液及凝血块约 800ml ，吸尽血液，检查残胃，未见明显溃疡和出血点，仔细探查见输入袢肠管有新鲜血液流出，输入袢植入胃镜，检查见十二指肠残端内后壁有明显出血点，遂打开十二指肠残端，见残端充血水肿明显，有一活动性出血点，予 prolene 线缝合止血，后再用胃镜探查整个肠袢无明显出血。冲洗腹腔，彻底止血。置冲洗引流管 4根于十二指肠残端附件，一根盆腔引流管，另在胃肠吻合下 40cm 处置一空肠营养造瘘管，残胃前壁置入蘑菇造瘘管置于输入襻内

手术记录 04-16

• 探查腹腔：腹腔内脏器粘连水肿严重，小肠及结肠内可见大量血凝块，先行粘连松解后，见空肠部分浆肌层缺损，分离暴露十二指肠残端，切开十二指肠残端，见大量鲜血及血凝块喷涌而出，吸除血液及血凝块，见十二指肠残端有一直径大小约为０ .８ｃｍ溃疡，溃疡内可见一动脉断端鲜血喷出。予 proline 线沿溃疡缝合后未见明显活动性出血，请术中胃镜，探查十二指肠残端、胃及胃肠吻合口未见明显活动性出血，遂予缝合十二指肠切口，并置入 24# 蘑菇管 1 根行十二指肠残端造瘘，切除浆肌层缺损肠段约 8cm ，行肠肠端侧吻合，十二指肠残端处放置引流管 3 根。

手术记录 05-01

• 探查腹腔：腹腔内脏器粘连水肿严重，腹腔内结构显示不清，十二指肠水肿明显，先行粘连松解后，沿造瘘管分离暴露十二指肠残端，切开十二指肠残端，见鲜血及血凝块喷涌而出，吸除血液及血凝块，见十二指肠残端后壁内侧有一动脉出血，术中病人心跳骤停，经心肺复苏，心跳恢复，压迫止血，迅速补液输血，予 proline 线缝合十二指肠出血部位后未见明显活动性出血，肠壁水肿炎症严重无法缝合，予开放，拔除十二指肠残端造瘘管，十二指肠残端处放置引流管 4根 。

Pathogenesis“ self-digestion” — Peptic ulcer

no acid, no ulcer

(no HP, no ulcer?)

Types of Ulcer

• I Incisura

• II Gastric + Duodenal

• III Prepyloric

• IV High lesser curve

胃十二指肠溃疡的外科适应证• ① 内科治疗无效的十二指肠溃疡

(Refractory ulcer) ；• ② 各种情况的胃溃疡和胃溃疡恶变； • ③ 急性穿孔；• ④ 溃疡大出血；• ⑤ 痕性幽门梗阻；• ⑥ 应激性溃疡；• ⑦ 胰源性溃疡。• Giant Gastric Ulcers >3cm

Causes of Refractory or Recurrent Peptic Ulcer

Causes of Refractory or Recurrent Peptic Ulcer

Duodenal Ulcer (DU)

Clinical features ：节律性、周期性饥饿痛 ( 夜间痛 )

ca. 30 in age ， man＞ women

Acid dyspepsia: the classic ulcer symptom;

Burning epigastric pain:

Hunger pain (episodic) (2 to 3 hrs after meal) ， Night pain, Food and alkali relief,

Periodicity of the pain: Autumn- early spring；

Belching ， Heartburn 。

十二指肠溃疡

1 、外科手术适应证（ 1 ）严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性

幽门梗阻；（ 2 ）内科治疗无效 (Intractability) ：顽固性溃疡 病理：慢性穿透性溃疡，球后溃疡。

临床：节律性消失，症状严重，不易止痛， GI ：龛影较大 (Giant Gastric Ulcers >3cm ) 、球部严重变形、穿透出肠 壁外或位于球后部溃疡者。

十二指肠溃疡

2 、外科手术方法

胃大部切除术迷走神经切断术

Gastric Ulcer (GU)

• ①小弯溃疡， >50%；• ②高位溃疡；• ③后壁溃疡，多慢性穿透

深入胰腺；• ④复合溃疡• ⑤幽门前溃疡

Gastric Ulcer (GU)

• Irritable stomach: Indigestion, Dysgastria,

• Rule out malignancy, dyspepsia.• >40 years, female:male = 2:1 (sabiston)

• 胃痛节律性较不明显。 40 ～ 50 岁，男性较多

• 进餐后不能很好止痛，餐后 1 小时疼痛即可开始，持续 1 ～ 2 小时。对抗酸药物疗效不明显。较十二指溃疡容易复发，容易引起大出血、急性穿孔等严重并发症。约有 5 ％胃溃疡可以发生恶变。

Dyspepsia

• Pain or Discomfort centred in the upper abdomen

Major structural causes of dyspepsia

• Chronic peptic ulcer (duodenal or gastric)

• Gastro-oesophageal reflux disease (>50% have no oesophagitis)

• Gastric or oesophageal adenocarcinoma (rare but of concern for patient and doctor)

胃溃疡治疗

• 经过 8 ～ 12 周内科治疗无效或愈合后复发；

• 年龄 >45 岁；• 经 X 线或胃镜证实为较大 (>2.5cm) 或

高位溃疡；• 不能排除或已证实有恶变者；• 合并或曾有急性穿孔、大出血或梗阻。

Surgical Procedures

一、 Subtotal gastrectommy1 ． Billroth-I

2 ． Billroth-II

3 ． Roux-en-Y

4. Others

Surgical Procedures

1 ． Billroth I

(1885)

Surgical Procedures

一、 Subtotal gastrectomy1 ． Billroth-II

Surgical Procedures

一、胃大部切除术1 ． Roux-en-Y

Surgical Procedures

一、 Subtotal gastrectomy1 ． Billroth-I

2 ． Billroth-II

3 ． Roux-en-Y

4. Others

Surgical Procedures

二、 Vagotomy1． Truncal vagotomy

2 ． Selective vagotomy

3 ． Parietal cell vagotomy

(High selective vagotomy)

二、 Vagotomy

1． Truncal vagotomy迷走神经干切断术

2．选择性胃迷走神经切断木

3．高选择性胃迷走神经切断术

切断：食管裂孔水平左、右二支腹迷走神经干

二、 Vagotomy

2． Selective vagotomy

二、 Vagotomy

3． High Selective vagotomy

Parietal cell vagotomy

Perforation

• Free perforationSevere peritonitis,tenderness, rigidity, rebound Boardlike abdomen,Shock.

• Contained perforation Penetrating ulcer

胃十二指肠溃疡急性穿孔Differential diagnosis

1 ． Hallmark of free perforation

2 ． Acute pancreatitis

3 ． Acute appentitis

Perforation

Medical therapy:

• > 24h,

• Close surveillance.

溃疡病急性穿孔治疗

1 ．非手术治疗适应证：症状轻、一般情况好的单纯性空腹 较小穿孔。方法：胃肠减压、输液和抗生素等。治疗 6～ 8 小时后，症状、体征加重者，改手术治疗。

溃疡病急性穿孔治疗

• 2 ．手术治疗

• 手术适应证：饱食后穿孔、顽性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者。

Perforation

Operative approach:

• Emergency closure (Oversewing)单纯穿孔缝合术 ,

• Definitive ulcer

operation 。

Perforation

• Operative approach: Emergency closure (Oversewing),

Definitive operations.

.

溃疡病急性穿孔治疗

• 3 ．手术方法• 单纯穿孔缝合术：操作简便，危险

性较少• 彻底性手术。

溃疡病急性穿孔治疗• 3 ． 手术方法• 单纯穿孔缝合术 ;

• 彻底性手术。

Gastric Outlet Obstruction

• Surgery:

reliefe of obstruction,

antiulcer operation.

Gastric Outlet Obstruction

• Fibrosis, scarring, deformity, (spasm,edema).

• Gastric atony, gastric retention : bloating, anorexia, nausea, vomiting.

• Endoscopic balloon dilatation+stent.

• Surgery: absolute indication.

Peptic Ulcer HemorrhageBleeding Peptic Ulcer

• 40 ％－ 60 ％ of all upper GI Hemorrhage• 6 ％－ 15％ in DU ， 2％－ 5％ in GU• Conservative therapy, Endoscopy 80%• Surgical indication: Severe,

persistent or recurrentbleeding; age, general health condition, other ulcercomplications.

• Surgery is required in ca. 10% of patients

• Self-limited: 80%

• Mortality: 8% to 10%

• resuscitation

• endoscopy

Peptic Ulcer Hemorrhage

手术治疗• 单纯缝合术 ;

• 彻底性手术。

Postgastrectomy Syndromes

• Postoperative Complications for Peptic Ulcer Disease

DUMPING SYNDROME

• Dumping syndrome refers to a symptom complex that occurs following ingestion of a meal when a portion of the stomach has been removed or the normal pyloric sphincter mechanism has become disrupted.

DUMPING SYNDROME

• Early Dumping syndrome :usually occurs within 20 to 30 minutes following ingestion of a meal;

• Late Dumping syndrome:appears 2 to 3 hours after a meal

METABOLIC DISTURBANCES

• Iron deficiency anemia

• impairment in vitamin B12 metabolism:Megaloblastic anemia

AFFERENT LOOP SYNDROME

EFFERENT LOOP OBSTRUCTION

• The most common cause of efferent loop obstruction is herniation of the limb

ALKALINE REFLUX GASTRITIS

RETAINED-ANTRUM SYNDROME

• retained antrum

• recurrent ulcer following previous gastrectomy

Postvagotomy Syndromes

• POSTVAGOTOMY DIARRHEA

• vagotomy is also associated with alterations in stool frequency

• Most patients with postvagotomy diarrhea have their symptoms resolve over time

Postvagotomy Syndromes

• POSTVAGOTOMY GASTRIC ATONY

• persistent gastric stasis that results in retention of food within the stomach for several hours

Postvagotomy Syndromes

• INCOMPLETE VAGAL TRANSECTION

• possible development of recurrent ulcer formation

Minimally invasive surgery

Natural orifice translumenal endoscopic surgery (NOTES)