Pengkajian Fungsi lansia
-
Upload
erick-juga-oyoz -
Category
Documents
-
view
94 -
download
4
Transcript of Pengkajian Fungsi lansia
Laporan Keperawatan Gerontik Topik 3
Pengelola Dan Penatalaksanaan Usila Dengan Perubahan Fungsi, DiagfnosaKeperawatan Dan Intervensi, Pengkajian Pada Lansia
Oleh :
Kelompok 9
Anestiani Damarjati 20100320145 Erita 20100320156Mara Imbang Hasiolan 20100320146 Astrini Kusuma Arum 20100320157Fauziah H. Wada 20100320147 Ega Yuda 20100320158Faisal Arif Saputra 20100320148 Hajarudin 20100320159Afiani Septina Rahmawati 20100320150 Eriyansyah 20100320160Apriani Susmita Sari 20100320152 Abdullah 20100320161Febrianti Karim 20100320154 Retno Dwi Rahmawati 20100320162Sri Ayu Rahayu Paneo 20100320155
PRORAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOYAKARTA
2013-2014
Pengkajian Fungsional, Kognitif/Afektif & Sosial
Pengkajian tradisional, meliputi riwayat, pemeriksaan fisik, dan data dasar laboratorium,
tidak dengan sendirinya memberi perawat data yang penting untuk perencanaan asuhan
keperawatan.
Alat – alat pengkajian standar untuk mengukur berbagai aspek status fungsional dan
psikososional dapat digunakan sebagai suatu penghubung untuk pengkajian tradisional.
Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas kehidupan
sehari – hari dan fungsi kognitif, afektif dan social. Data tambahan memberikan
pandangan terhadap dampak dari semua hubungan variable – variable yang lebih
komprehensif pada fungsi total klien.
Pengkajian Status Fungsional
Merupakan pengukuran kemampuan seseorang untuk melakukan aktivitas sehari –
hari secara mandiri. Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi
kemampuan dan keterbatasan klien, menimbulkan pemilihan intervensi yang tepat.
Situasi klien menentukan beberapa kali dalam sehari tes harus diberikan, serta jumlah kali
klien perlu untuk di tes untuk menjamin hasil yang akurat.
KATZ Index dari AKS (katz et all, 1963) adalah alat yang secara luas digunakan untuk
menentukan hasil – hasil tindakan dan prognosis pada lansia dan penyakit kronis. Indeks
merentang keadekuatan pelaksanaan dalam enam fungsi seperti mandi, berpakaian,
toileting, berpindah, kontinen, dan makan. Ini adalah alat yang berguna bagi perawat
karena ini menggambarkan tingkat fungsional klien pada pokok spesifik dan secara
obyektif mengukur efek – efek tindakan yang diharapkan untuk memperbaiki fungsi.
Indeks KATZ dari AKS
Indeks kemandirian pada aktivitas kehidupan sehari – hari berdasarkan pada evaluasi
fungsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi kekamar mandi,
berpindah, kontinen, dan makan. Definisi khusus dari kemandirian fungsional dan
tergantung tampak pada indeks.
A – kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, kekamar kecil, berpakaian,
mandi.
B – kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tersebut C – kemandirian
dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D – kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu
fungsi tambahan
E – kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu
fungsi tambahan
F – kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan
G – ketergantungan terhadap keenam fungsi tersebut
Lain-lain – tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai C, D, E, atau F.
Mandi (Spon, Pancuran, atau Bak)
Mandiri: bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti punggung atau
ekstremitas yang tidak mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung: bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan masuk
dan keluar dari bak mandi, tidak mandi sendiri.
Berpakaian
Mandiri: mengambil maju dari kloset dan laci; berpakaian, melepaskan
pakaian, mengikat; mengatur pengikat, melepas ikatan sepatu. Tergantung:
tidak memakai baju sendiri sebagian masih tidak menggunakan
pakaian.
Ke Kamar Kecil
Pergi ke kamar kecil untuk defekasi dan berkemih; membersihkan diri
setelah eleminasi dan merapihkan baju.
Pergi ke kamar kecil membersihkan diri, dan merapihkan baju tanpa
bantuan (dapat menggunakan objek untuk menyokong seperti walker,
tongkat, atau kursi roda dan dapat bedpan pada malam hari atau bedpan,
pengosongan pada pagi hari).
Menerima bantuan ke kamar kecil, membersihkan diri atau dalam
merapihkan pakaian setelah eliminasi, atau menggunakan bedpan atau
pispot pada malam hari.
Tidak ke kamar kecil untuk proses eliminasi.
Berpindah
Berpindah ke dan dari tempat tidur sperti berpindah ke dan dari kursi
tanpa bantuan (mungkin mmenggunakan alat/objek untuk mendukung
seperti tempat atau alat bantu jalan.
Berpindah ke dan dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
Bergerak naik atau turun tempat tidur dengan bantuan
Tidak turun dari tempat tidur
Kontinen
Mengontrol perkemihan dan defekasi dengan komplet oleh diri sendiri
Kadang-kadang mengalami kecelakaan
Pengawasan membantu mempertahankan control urin atau defekasi,
kateter digunakan atau inkontinens
Makanan
Makan sendiri tanpa bantuan
Makan sendiri kecuali mendapatkan bantuan dalam memotong daging
atau mengolesi roti dengan mentega Menerima bantuan dalam makan atau
makan sebagian atau sepenuhnya dengan menggunakan selang atau cairan
intravena.
Pengkajian Status Kognitif/Afektif
Penyebab-penyebab fisiologis, psikologis, dan multiple dari kerusakan kognitif pada
lansia, disertai dengan pandangan bahwa kerusakan mental adalah normal, proses
berhubungan dengan usia, sering menimbulkan pengkajian tak lengkap terhadap masalah
ini. Standarisasi tes pemeriksaan suatu variasi tentang fungsi kognitif, membantu
mengidentifikasi deficit-defisit yang berdampak pada seluruh kemampuan fungsi.
Short portable mental status questionnaire (SPMSQ), digunakan untuk mendeteksi
adanya dan tinglkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang mengetes orientasi,
memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan diri, memori jauh, dan
kemampuan matematis (Pfeiffer, 1975). Metode penentuan skors sederhana merentangkan
tingkat fungsi intelektual, yang membantu dalam membuat keputusan yang kusus mengenai
kapasitas perawatan diri.
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1 sampai 10 pada daftar ini, dan catat semua jawaban.
Ajukan pertanyaan 4A hanya jika klien tidak mempunyai telepon.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
+ - NO1 Tanggal berapa hari ini?2 Hari apa sekarang?3 Apa nama tempat ini?4 Berapa nomor telepon anda?4A Dimana alamat anda? (tanyakan bila
klien tidak mempunyai hp)5 Berapa umur anda?6 Kapan anda lahir?7 Siapa presiden Indonesia sekarang?8 Siapa presiden sebelumnya?9 Siapa nama kecil ibu anda?10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan
3 dari setiap angka baru, semua secara menurun?
Jumlah kesalahan
total
Dilengkapi oleh wawancara
Nama pasien :
Jenis kelamin :
Tahun pendidikan :
Tanggal :
Suku :
Nama pewawancara :
Intruksi untuk melengkapi Short portable mental status questionnaire (SPMSQ).
Semua respon-respon yang dinilai benar harus diberikan oleh subjek tanpa reverensi
kalender, surat kabar, sertivikat kelahiran, atau bantuan lain untuk mengingat.
Untuk tujuan penilaian, tiga tingkat pendidikan telah ditegakkan:
a. Seseorang yang telah mengalami hanya suatu tingkat pendidikan sekolah
dasar.
b. Seseorang yang telah mengalami beberapa pendidikan sekolah menengah atau
yang telah menyelesaikan sekolah menengah atas, termasuk akademik, sekolah
tinggi, atau sekolah bisnis.
Untuk subjek-subjek kulit putih dengan sedikitnya berpendidikan sekolah menengah atas,
tetapi tidak lebih dari sekolah menengah atas, kriteria berikut telah dibuat:
kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh kesalahan 3-4
kerusakan intelektual ringan kesalahan 5-7 kerusakan
intelektual sedang kesalahan 8-10 kerusakan intelektual
berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan bila subjek hanya berpendidikan sekolah dasar.
Bisa dimaklumi bila kurang dari 1 kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan diatas
sekolah menengah atas.
Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan untuk subjek kulit hitam, dengan menggunakan
kriteria pendidikan yang sama.
Mini-Mental State Exam (MMSE)
Mini-mental state exam(MMSE) menguji aspek kognitif dari fungsi mental:
orientasi,regristrasi, perhatian dan kalkulasi, mengingat kembali, dan bahasa. Nilai
kemungkinan adalah 30, dengan nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut. Pemeriksaan memerlukan hanya beberapa
menit untuk melengkapi dan dengan mudah dinilai, tetapi tidak dapat digunakan sendiri
untuk tujuan dianostik . karena pemeriksaan mini mental mengukur beratnya kerusakan
kognitif dan mendemonstrasikan perubahan kognitif pada waktu dan dengan tindakan, ini
suatu alat yang berguna untuk mengkaji kemajuan klien yang berhibungan dengan
intervensi. Alat pengukur status afektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius
yang mempengaruhi fungsi-fungsi dari suasana hati rendah umum pada banyak orang.
Depresi adalah umum pada lansia dan sering dihubungkan dengan kacau mental dan
disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalah artikan dengan dimensia.
Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan antara depresi dengan demensia,
sehingga pengkajian afektif adalah alat tambahan yang penting.
Mini-Mental State Exam(MMSE)
Nilai
Maksimum pasien
Orientasi
5 _ (tahun)(musim)(tanggal)(bulan atau sekarang?)
5_ di mana kita: (Negara bagian)(wilayah)(kota)(rumah sakit)(lantai)
Regristasi
3_ nama 3 objek: 1 detik untuk mengatakan masing-masing. Kemudian tanyakan klien
ketiga onjek setelah anda mangatakan. Beri satu poin untuk setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia, mempelajari ketiganya. Jumlahkan ketiganya dan catat.
Percobaan_____Perhatian dan kalkulasi
5_ seri 7’s. 1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja “kata” ke belakang. Mengingat
3_ minta untuk mengulangi ketiga objek diatas berikan satu poin untuk setiap
kebenaran.
Bahasa
9_ nama pensil dan melihat (2 poin) , mengulang hal berikut: “tak ada jika, dan , atau
tetapi” (1 poin).
Ikuti perintah 3-langkah: “ambil kertas ditangan kanan anda, lipat dua, dan taruh dilantai”
(3poin). Baca dan turuti hal berikut: “tutup mata anda”1poin).
Pengkajian Social
Hubungan lansia dengan keluarga memerankan peran sentral pada seluruh tingkat
kesehatan dan kesejahteraan pengalaman lansia. Pengkajian aspek system social ini
dapat menghasilkan informasi penting tentang suatu bagian penting dari jaringan kerja
pendukung total. Meskipun kepercayaan umum, keluarga memberikan bantuan besar
terhadap anggota lansianya. Sebagai akibatnya, tingkat keterlibatan dan dukungan
keluarga tidak dapat diabaikan pada pengumpulan data.
Suatu alat skrining singkat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi social lansia
adalah APGAR Keluarga (Smilkstein et al, 1982). Adaptasi, hubungan, pertumbuhan,
afeksi dan pemecahan. APGAR adalah aspek – aspek fungsi keluarga yang
merupakan alat pengkajian. Alat yang dapat dengan mudah disesuaikan untuk
digunakan pada klien yang mempunyai hubungan social lebih intim dengan teman –
temannya daripada keluarga yang dengan sederhana menggantikan istilah “teman –
teman” untuk “keluarga” dalam pertanyaan. Nilai kurang dari 3 menandakan
disfungsi keluarga sangat tinggi; 4-6 disfungsi keluarga sedang. Penggunaan
instrument skrining ini pada klien baru atau menyertai peristiwa hidup serius dan
penuh stress adalah tepat.
Pengkajian NOROTON pada Lansia
Setiap pasien yg mengalami imobilisasi harus dilakukan penilaian risiko untuk terjadinyaulkus dekubitus dengan menggunakan skala Norton.
Skor < 14 Risiko tinggi terjadinya ulkus dekubitus
Skor < 12 Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus dekubitus
Skor 12 - 13 Risiko sedang
Skor > 14 Risiko kecil
Rencana Asuhan Keparawatan
Analisis datao DO :
Klien tampak gelisah Klien tampak menggaruk-garuk badanya hingga memerah
o DS :
Klien mengatakan ingin mati saja Klien mangatakan bahwa hidupnya sudah tidak berguna lagi
Diagnosa keperawatan :Potensial bunuh diri berhubungan dengan depresi dan kehilangan kemampuan
fungsional akibat stroke ditandai dengan klien tampak gelisah dan tampakmenggaruk-garuk badanya hingga memerah, klien mengatakan bahwa hidupnyasudah tidak berguna lagi dan ingin mati saja.
NOC : Klien merasa aman
Klien tidak membahayakan diri sendiri Klien mengungkapkan tidak ada ide bunuh diri dan merasakan hilangnya
perasaan putus asa
NIC : Kaji potensi bunuh diri
Berikan struktur dan hilangkan isolasi sosial Ajarkan kepada klien keterampilan asertif, komunikasi, penatalaksanaan stres
dan penyelesaian masalah Gunakan strategi terapi kognitif, perilaku, atau keluarga atau lakukan rujukan
ke spesialis psikiatrik
Rencana asuhan keperawatan demensia
N0 DATA DIAGNOSA INTERVENSI ( tindakan keperawatan )1 DO : lansia terlihat bingung,
berjalan , mondar – mandir.
DS : Lansia mengatakan lupasaat ingin pulang ke rumah,tidak ingat penanda untuk kerumah.
Resiko cedera berhubungandengan keluyuran
Hindari restrain fisik Berikan area yang nyaman untuk
beraktivitas Tandai kamar dengan jelas mengunakan
foto atau nama dan masukan benda milikpenghuni yang ia kenal di ruangantersebut
Kaji adanya resiko jatuh
2 DO : lansia tampak bingungsaat ingin masuk kamarmandi.DS : lansia mengatakanbahwa ia sering mengompol,tidak menahan saat inginkencing.
Perubahan pola eliminasiurine akibat perubahanpersepsi, kerusakan systemsaraf, atau infeksi salurankemih yan sering terjadi.
Tandai kamar mandi “ pria “ dan “wanita”denan menggunakan pita atau panahuntuk menunjukan jalan ke kamar mandi
Tawarkan cairan setiap 2 jam di sianghari, dan batasi cairan setelah jam 6 sore.
Gunakan celana tahan air hanya jika diperlukan
Sediakan commode di samping tempattidur bila di perlukan.
3 DO: lansia sudah tidakmelihat dengan jarak dekat.DS: lansia mengatakan susahuntuk mendengar, susahmenggingat masa lalunya.
Kopin defensive berhubungandengan perubahanpenerimaan sensori di tandaidengan
Bantu dengan alat bantu sensori(mis : alat bantu dengar, kacamata)
Gunakan kalimat yang singkat dansederhana . jangan memberikanpilihan.
Tingkatkan rasa percaya denanmenggunakan sentuhan ataudengan nada suara yang tidakmengancam
Puji prilaku yan di inginkan danabaikan prilaku yan tidak tepat
Gunakan pendekatan yan tenangtidak tergesa- gesa
Anjurkan penggunaan benda-benda yang di kenal dan mengingatkembali dengan menggunakanalbum foto.