ANEMIA

1. DefinisiAnemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massaeritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer.

2. Proses terjadinya anemiao Defisiensi nutrisi yang diperlukan untuk eritropoiesis

(Nutritional anemia) o Kegagalan sumsum tulang memproduksi eritrosit o Adanya gangguan pada ginjal(Renal anemia) o Kehilangan banyak darah(Hemorrhagic anemia) o Banyaknya hemolisis(Hemolytic anemia)o Genetik (Hbpati, Thalassemia, Enzyme abnormalities of the

glycolytic pathways, Defects of the RBC cytoskeleton, Congenital dyserythropoietic anemia, Rh null disease, Hereditary xerocytosis, Abetalipoproteinemia, Fanconi anemia)

o Immunologic - Antibody-mediated abnormalitieso Physical effectsTrauma(Burns,Frostbite,Prosthetic valves and

surfaces)o Drugs and chemicals(Aplastic anemia,Megaloblastic anemia)o Chronic diseases and malignancies(Renal disease,Hepatic

disease,Chronic infections,Neoplasia,Collagen vascular diseases

o Infections(Viral - Hepatitis, infectious mononucleosis, cytomegalovirus,Bacterial - Clostridia, gram-negative sepsis,Protozoal - Malaria, leishmaniasis, toxoplasmosis

o Thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome

o3. Klasifikasi

Anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan morfologi dan etiologiKlasifikasi morfologi didasarkan pada ukuran dan kandungan hemoglobin.

No.

Morfologi Sel keterangan Jenis Anemia

1 Anemia makrositik- normokromik

Bentuk eritrosit yangbesar dengankonsentrasi hemoglobinyang normal

- Anemia Pernisiosa- Anemia defisiensi folat

2 Anemia Bentuk eritrosit yang - Anemia

mikrositik- hipokromik

kecil dengan konsentrasihemoglobin yangmenurun

defisiensi besi- Anemia sideroblastik- Thalasemia

3 Anemia normositik- normokromik

Penghancuran ataupenurunan jumlaheritrosit tanpa disertaikelainan bentuk dankonsentrasi hemoglobin

- Anemia aplastik- Anemia posthemoragik- Anemia hemolitik- Anemia Sickle Cell- Anemia pada penyakitkronis

Menurut etiologinya, anemia dapat diklasifikasikan menjadi 3 macam yaitugangguan produksi sel darah merah pada sumsum tulang (hipoproliferasi), gangguan pematangan sel darah merah (eritropoiesis yang tidak efektif), dan penurunan waktu hidup sel darah merah (kehilangan darah atau hemolisis).

1. Hipoproliferatif

Hipoproliferatif merupakan penyebab anemia yang terbanyak. Anemiahipoproliferatif ini dapat disebabkan karena:a. Kerusakan sumsum tulangKeadaan ini dapat disebabkan oleh obat-obatan, penyakit infiltratif(contohnya: leukemia, limfoma), dan aplasia sumsum tulang.b. Defisiensi besic. Stimulasi eritropoietin (EPO) yang inadekuatKeadaan ini terjadi pada gangguan fungsi ginjald. Supresi produksi EPO yang disebabkan oleh sitokin inflamasi(misalnya: interleukin 1)e. Penurunan kebutuhan jaringan terhadap oksigen (misalnya pada keadaan hipotiroid)Pada jenis ini biasanya ditemukan eritrosit yang normokrom normositer, namun dapat pula ditemukan gambaran eritrosit yang hipokrom mikrositer, yaitu pada defisiensi besi ringan hingga sedang dan penyakit inflamasi. Kedua keadaan tersebut dapat dibedakan melalui pemeriksaan persediaan dan penyimpanan zat besi.

2. Gangguan pematangan

Pada keadaan anemia jenis ini biasanya ditemukan kadar retikulosit yang “rendah”, gangguan morfologi sel (makrositik atau mikrositik), dan indeks

eritrosit yang abnormal. Gangguan pematangan dapat dikelompokkan menjadi 2macam yaitu:

Gangguan pematangan intiPada keadaan ini biasanya ditmukan kelainan morfologi berupa makrositik.Penyebab dari gangguan pematangan inti adalah defisiensi asam folat,defisiensi vitamin B12, obat-obatan yang mempengaruhi metabolisme DNA(seperti metotreksat, alkylating agent), dan myelodisplasia. Alkohol juga dapatmenyebabkan gangguan pematangan inti, namun keadaan ini lebih disebabkanoleh defisiensi asam folat.

Gangguan pematangan sitoplasmaPada keadaan ini biasanya ditmukan kelainan morfologi berupa mikrositik danhipokromik. Penyebab dari gangguan pematangan sitoplasma adalah defisiensibesi yang berat, gangguan sintesa globin (misalnya pada thalasemia), dangangguan sintesa heme (misalnya pada anemia sideroblastik)

4. Penurunan waktu hidup sel darah merah

Anemia jenis ini dapat disebabkan oleh kehilangan darah atau hemolisis. Padakedua keadan ini akan didapatkan peningkatan jumlah retikulosit. Kehilangandarah dapat terjadi secara akut maupun kronis. Pada fase akut, belum ditemukanpeningkatan retikulosit yang bermakna karena diperlukan waktu untuk terjadinyapeningkatan eritropoietin dan proliferasi sel dari sumsum tulang. Sedangkan padafase kronis gambarannya akan menyerupai anemia defisiensi besi.Gambaran dari anemia hemolitik dapat bermacam-macam, dapat akut maupunkronis. Pada anemia hemolisis kronis, seperti pada sferositosis herediter, pasien datang bukan karena keadaan anemia itu sendiri, melainkan karena komplikasi yang ditimbulkan oleh pemecahan sel darah merah dalam jangka waktu lama, seperti splenomegali, krisis aplastik, dan batu empedu. Pada keadaan yang disebabkan karena autoimun, hemolisis dapat terjadi secara episodik (selflimiting).

3. Gejala klinik

Umumnya dapat dibagi menjadi tiga golongan besar :Gejala umum anemiaGejala umum anaemia disebut juga sebagai sindroma anemia, yang merupakan gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa di bawah titik tertentu. Gejala ini timbul karena anoksia organ target dan mekanisme kompensasi tubuh terhadap penurunan hemoglobin. Gejala-gejala tersebut apabila diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah sebagai berikut :1. Sisteme kadiovaskuler : lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardia,

sesak waktu kerja, angina pectoris dan gagal jantung2. Sistem saraf : sakit kepala, pusing, telingan mendenging, mata

berkunang-kunang, kelemahan otot, iritable, lesu, perasaan dingin pada ekstemitas.

3. Sistem urogenital : gannguan haid dan libido menurun4. Epitel :warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas kulit

menurun, rambut tipis dan halus.Gejala khas masing-masing anemia

1. Anemia defisiensi besi :disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis

2. Anemia defisiensi asam folat : lidah merah (buffy tongue)3. Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali4. Anemia aplastik: perdarahn kulit atau mukosa dan tanda-

tanda infeksiGejala akibat penyakit dasarGejala ini timbul karena penyakit-penyakit yang mendasari anemia tersebut. Misalnya anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti: pembesaran parotis dan telapak tangan berwarna kuning seperti jerami. Kanker kolon dapat menyebabkan gejala berupa perubahan sifat defekasi (change of bowel habit), fases bercampur darah atau lendir.

4. Pemeriksaan fisik

Dilakukan secara sisitematic dan menyeluruh:a. Warna kulit: pucat, plethora, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan

kuning seperti jeramib. Purpura: pethecie dan echymosisc. Kuku: kuilonchiad. Mata: ikterus, konyungtiva pucat, perubahan funduse. Mulut: ulserasi, hipertrofi gusi, perdarahan gusi, atrofi papil lidah,

glossitis, dan stomatitis angularisf. Limfa denopatig. Hepatomegalih. Spleenomegalii. Nyeri tulang atau nyeri sternumj. Hemarthrosis atau ankilosis sendi

k. Pembengkakan testisl. Pembengkakan parotism. Kelainan sistem sara

5. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium hematologi dilakukan secara bertahap. Pemeriksaan berikutnya dilakukan dengan memperhatikan hasil pemeriksaan terdahulu sehingga lebih terarah dan efisien. Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut meliputi:

a. Pemeriksaan penyaringTerdiri dari:

Kadar hemoglobin- Darah orang dewasa normal (HbA) terdiri dari 4 rantai polpeptida

alfa 2 – beta 2 denngan gugus hemnya masing-masing.- Darah orang dewasa normal selain itu juga mengandung HbF dan

HBA2 dalam jumlah kecil, yang mengandung rantai alfa, gamma, dan delta(pengganti rantai beta)

- Berat molekul Hb= 68.000- Komposisi darah pada orang dewasa normal: (HbF: 2 alfa-gamma 2

(0,5-0,8%)), (HbA2: alfa 2-delta 2 (1,5-3,2%)), (HbA: alfa 2-beta 2 (96-98%))

- Hb adalah suatu substansi protein dalam eritroosit yang terdiri dari zat besi, yang merupakan pembawa oksigen, bermolekul besar dan berperan dalam menentukan berat jenis darah kadar Hb ditaksirkan dengan mengukur berat jenis darah (merupakan cara “kasar” yang sering dipakai untuk menentukan apakah seseorang dapat menjadi donor darah atau tidak) dengan asumsi:Wanita: BJ 1.053-12.5 g/dl HbPria: BJ 1.005-13.5 g/dl Hb

- Kadar Hb dibawah 12 g/dl (pria) dan 10,2 g/dl (wanita) dapat menginndikasikan telah terjadi gejala anemia, fatique, takikardia, dizzines, dispnoe, gagal jantung dan koma.

- Pemeriksaan kadar hemoglobin dapat dilakukan dengan cara Fotoelektrik (sianmethemoglobin/HiCN)

Dianjurkan WHO, dapat mengukur hampir semua Hb kecuali slufHb, bersifat stabil, faktor keselahan 2% dan mudah.

Hemoglobin darah diubah menjadi sianmethemoglobin ( hemoglobin sianida) dalam larutan yang berisi kalium veri sianida dan kalium sianida. Absorbsi larutan diukur pada gelombang 540 nm atau filter hijau.

Prinsip pemeriksaan: Hb diubah menjadi methemoglobin, kemudian oleh KCN ddiubah lagi menjadi HiCN (hemoglobin sianiida)Bahan pemeriksaan: darah vena, dapat digunakan untuk antikoagulan yang tidak menyebabkan pengenceran darah.

Darah kapiler, perlu diperhatikan kemungkinan kontaminasi oleh jaringan sehingga kadar Hb menjadi lebih rendah.Cara pemeriksaan:

1. Lima mililiter larutan sianida dicampur dengan 20ul darah dan dibiarkan selama 3 menit

2. Baca serapan (A) larutan HiCN yang terjadi dengan sprektofotometer pad panjang gelombang 540 nm.

3. Kadar hemoglobin dapat dibaca pada kurva standar atau dihitung dengan menggunakan faktor (F) dimana kadar Hb =A x F

Kolorimetrik (oksihemoglobin) Sahli/Visual

Prinsip pemeriksaan: hemoglobin diubah n=menjadi hematin asam, kemudian warna yang terjadi dibandingkan secara visual dengan standar pada alat.Bahan dan alat: darah kapiler, darah EDTA atau darah oksalat, set tabung pemeriksaan Hb sahli.Metode sahli yang berdasarkan pembentukan hematin asam tidak dianjurkan lagi, karena mempunyai kesalahan yang sangat besar (ketelitian 10%), alat tidak dapat distandarisasi dan tidak semua jenis hemoglobin dapat diubah menjadi hematin asam seperti karboksi Hb, methemoglobin dan sulfhemoglobin

Indeks eritrosit(MCV,MCH,MCHC)Dengan perkembangan elektronic counting dibidang hematologi maka hasil Hb, WBC dan Platelet serta indeks eritrosit dapat diketahui sekaligus. Mean corpuscular volume (82-92fl)

o Ht/E x 10 Mean corpuscular Hemoglobin (27-31)

o Hb/E x 10 Mean corpuscular hemoglobin concentration (31-36)

o Hb/Ht x 10

Sediaan Hapus Darah TepiTujuan: mengetahui unsur sel darah tepi seperti (eritrosit, leukosit, dan trombosit) dan mencari adanya parasit seperti malaria,mikrofilariaBahan dan alat:

o darah kapiler tanpa anti koagulan atau darah vena dengan antikoagulan EDTA

o kaca obyeko Kaca penggesero Pipet pasteuro Bak pewarnaano Metanol absoluto Zat warna wright atau giemsao Larutan dapar atau air suling

o Mikroskop cahayaCara membuat sedian hapus

o Pilih kaca obyek yang betul-betul rata dan bersih;mengambil juga kca penggeser untuk menggeser sediaan

o Meneteskan satu tetes darah kira-kira 2 cm dari tepi kaca obyeko Meletakan kaca obyek ditempat yang datar dengan tetesan

darah di sebelah kanano Memegang kaca penggeser dengan ibu jari dan telunjuk jari

kanan didepan tetesan darahdengan sudut 45 derajato Menggeser kaca penggeser kearah kanan hingga menyinggung

tetesan darah dan darah akan menyebar sepanjang sisi kaca penggeser

o Mendorong kaca penggeser dengan mantap dan cepat sepanjang kaca objek

o Biarkan sediaan mengering diudara, tulis identitas penderita pada bagian tebal sediaan

Mewarnai sediaan hapus:I. Pililah sediaan yang baik untuk diwarnai, yaitu dengan ciri-ciri

o Tidak melebar sampai tepi kaca objek, panjangnya ½ sampai ¾ panjang kaca

o Ada bagian yang cukup tipis untuk diperiksa, dimana eritrosit terletak berdekatan tapi tidak bertumpuk

o Rata, tidak berlubang-lubang dan tidak bergaris-gariso Penyebaran leukosit yang baik tidak berhimpun dipinggir

atau ujung sediaan

II. Diwarnai dengan carao Meletakan sediaan hapus diatas bak pewarnaan o Memfiksasi metanol absolut selama 2 menito Menggenangi sediaan hapus darah dengan zat warna

wright bersamaan menambahkan larutan dapar dalam jumlah yang sama, tiup agar larutan tercampur dengan zat warna hingga 10-15 menit

o Membilas sediaan dengan air mengaliro Meletakan sedian hapus dalam posisi tegak dan biarkan

mengeringo Meletakan sediaan hapus dibawah mikroskop dengan lensa

obyektif 10x menentukan daerrah ideal untuk pemeriksaano Nilai eritrosit,leukosit dan trombosit dengan lensa obyektif

40x

b. Pemeriksaan rutin pemeriksaan ini juga dikerjakan pada semua kasus anemia, untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan trombosit Laju endap darah

Mengukur kecepatan turunnya (pengendapan/sedimentasi) sel darah merah dalam plasma pada periode/waktu tertentu.LED berlangsung dalam tiga tahap yaitu:

1. Tahap 1 (15 menit) : rouleaux formation; terjadi penysutan letak sel-sel eritrosit dimana kecepatan sedimentasi sangat sedikit

2. Tahap 2 (30 menit) : kecepatan sedimentasi3. Tahap 3 (15 menit) : pemadatan (sedimentasi lambat)Kecepatan turunnya eritrosit ini sangat dipengaruhi kemampuan sel darah merah menjadi bentuk rouleaux. Rouleaux meruupakan agregrasi/kumpulan sel darah merah yang terbentuk dari interaksi antar permukaan sel-sel darah merah( zeta potential)Kecepatan pembentukan rouleaux dipercepat oleh peningkatan makromolekul plasma, peningkatan proporsi globulin terhadap albumin dan peningkatan fibrinogen. Semakin cepat pembentukan rouleaux akan mempercepat pengendapanya sehingga LED meningkat. Cara pemeriksaan LED yang dianjurkan adalah cara Westergren

Hitung differensial Hittung retikulosit

Retikulosit adalah eritosit muda yang tidak beriniti dan disalam sitoplasmanya terdapat sisa ribosom dan RNA.Reagens: zat warna untuk pemeriksaan retikulosit

o Brilliant cresyl blueo New methylen blueo Purified azure B

c. Pemeriksaan sumsum tulang: pemeriksaan ini harus dikerjakan pada sebagian besar kasus anemia untuk mendapatkan diagnosis definitif meskipun ada beberapa kasus yang diagnosisnya tidak memrlukan pemeriksan sumsum tulang.

d. Pemeriksaan atas indikasi khusus: pemeriksaan ini dilakukan jika telah mempunyai dugaan diagnosis awal sehingga fungsinya adalah mengkonfirmasi dugaan diagnosis tersebut. Misalnya pada anemia defisiensi besi: serum iron, TIBC, saturasi transferin dan feritin serum.

e. Pemeriksaan lab non-hematologiko Faal ginjalo Faal endokrino Asam urato Faal hatio Biakan kuman

6. Stategi diagnosis kasus anemia

untuk menegakan diagnosis anemia harus ditempuh 3 langkah yaitu Membuktikan adanya anemia Menetapkan jenis anemia Menetukan penyebab anemia

Untuk dapat melaksanakan ketiga langkah tersebut dilakukana. Pendekatan klinikb. Pendekatan laboratorikc. Pendekatan epidemiologik

Pendekatan klinik bergantung pada anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik untuk mencari adanya sindroma anemia, tanda-tanda khas masing-masing anemia, serta gejala penyakit dasar, sementara itu pendekatan laboratorik dilakukan dengan menganalisis hasil pemeriksaan laboratorium menurut tahap-tahapannya: pemeriksaan penyaring, pemeriksaan rutin, dan pemeriksaan khusus. Pendekatan epidemiologik sangat penting dalam penentuan etiologi. Dengan mengtahui pola etiologi anemia disutau daerah maka petunjuk menuju etiologik lebih mudah dikerjakan.

Terdapat macam-macam pendekatan diagnosis anemia antara lain, Pendekatan tradisional, merupakan pembuatan diagnosis

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, setelah dianalisis dan disintesis maka disimpulkan sebagai sebuah diagnosis baik diagnosis tentatif maupun diagnosis definitif

Pendekatan berdasarkan awitan penyakit, kita dapat menduga jenis anemia tersebut. Anemia yang timbul cepat (dalam beberapa hari sampai minggu) biasnya disebabkan oleh 1. Perdarahan akut 2. Anemia hemolitik yang didapat, anemia hemolitik intravaskuler, 3. Anemia yang timbul akibat leukemia akut, 4. Krisis aplastik pada anemia hemolitik kronik. Anemia yang timbul pelan-pelan biasanya disebabkan oleh: 1. Anemia defisiensi besi, 2. Anemia defisiensi folat atau vitamin B12, 3. Anemia akibat penyakit kronik, 4. Anemia hemolitik kronik yang bersifat kongenital.

Pendekatan berdasarkan beratnya anemia, anemia berat biasanya disebabkan oleh 1. Anemia defisiensi besi, 2. Anemia aplastik, 3. Anemia pada leukemia akut, 4. Anemia hemolitik diapat atau kongenital sperti misalnya pada thalasemia mayor, 5. Anemia pasca perdarahan akut, 6. Anemia pada GKK stadium terminal. Jenis annemia yang bersifat ringan sampai sedang, jarang sampai derajat berat adalah 1. Anemia akibat penyakit kronik, 2. Anemia pada penyakit sistemik, 3. Thalasemia trait. Jika pada ketiga anemia tersebut dijumpai anemia berat, maka harus dipikirkan diagnosis lain atau adanya penyebab lain yang dapat memperberat derajat anemia tersebut.

Anemia

Apusan darah tepi dan indeks eritrosit(MCV, MCH, MCHC)

AnemiaAnemia

hipokromik Anemia normokromik makrositermikrositer normositer

gambar 8 gambar 9 gambar 10

Anemia hipokromik mikrositer

Besi serum

Besi sumsum tulang negatif

menurun

TIBC Feritin N/

Anemia akibat penyakit kronis

TIBC Feritin

Besi sumsum tulang positif

normal

Thalasemia beta

Anemia sideroblastik

Anemia defisiensi besi

Ring sideroblast

dalam sumsum tulang

HbA2 HbF

Elektroforesis Hb

Feritin normal

Anemia Normokromik Normositer

TumorGanashematologi (leukimia mieloma)

Retikulosit

Meningkat

Normal/menurun

riwayat perdarahan

akut

normal

Tanda hemolisis positif

hipoplastik

sumsum tulang

Infiltrasidisplastik

EnzimopatiMembranopatiHemoglobinopati

riwayat keluarga positif

positifnegatif

test coomb

A.mikroangiopati parasit

Anemia pasca perdarahan akut

AIHAanemia pada leukemia akut/mie-miloma

anemia aplastik

anemia pada sindroma mielodiplastik

Limfoma kanker

anemia pada GKK penyakit hati kronik hipotiroidi

anemia mieloptisik

Faal hatifaal ginjalfaal tiroid penyakit kronis

Anemia makrositer

retikulosit

meningkat

Riwayat perdarahanakut

Normal/menurun

Sumsum tulang

Megaloblastik Non-megaloblastik

DAFTAR PUSTAKA

Internal Medicine 16th edition ; NewYork : McGraw Hill.Adamson, John W, 2005, Iron Deficiency and Other Hypoproliferative Anemias in Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition ; NewYork : McGraw Hill.Guyton and Hall, 1997, Sel-Sel Darah Merah, Anemia dan Polisitemia dalam BukuAjar Fisiologi Kedokteran edisi IX, Jakarta : EGC.EGC; 2000.Murray, Robert K. Biokimia harper, 24ed. Jakarta: EGC; 1999.Supandiman I dan Fadjari H, 2006, Anemia Pada Penyakit Kronis dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid II edisi IV ; Jakarta : FKUI.

Anemia pasca Perdarahan akut

Anemia def. B12/asam folat dalam terapi

B12 serum rendah

Asam folat rendah

Anemia def.B12

Anemia def. Asam folat

Faal tiroid

Faal hati

diplastik

Anemia padahipotiroidi

Anemia padaPenyakit hatikronik

Sindromamielodisplastik