Nama : Chelsea Kristiniawati PutriNPM : 1102015047PBL EDEMA

Memahami dan Menjelaskan Sirkulasi Kapiler Darah

1.1 Definisi kapiler darahTempat pertukaran bahan antara darah dan sel jaringan, bercabang cabang secara ekstensif untuk membawa darah agar dapat dijangkau oleh setiap sel.

1.2 Struktur kapiler darahKapiler terdiri dari - satu lapisan sel endotel. Endotel di topang oleh membran basal yang tipis,

yaitu lapisan matrik ekstra sel aselular (tdk ada sel) disekitarnya yang terdiri dari glikoprotein dan kolagen. Materi yang masuk atau keluar dari kapiler berdifusi secara bebas melewati membrane basal

- tidak terdapat otot polos atau jaringan ikat- memliki pori tempat materi yang terlarut air dapat melewatinya.

Pori di kapiler ini bervariasi antar organ, berikut variasinya

a. sel sel di kapiler otak tidak terdapat pori agar terhindar dari pertukaran bahan transkapiler (menembus kapiler) antara sel sel dan karenanya membentuk bagian dari sawar darah otak protektif.

b. otot rangka, dam jaringan paru bahan bahan kecil larut air misalnya : ion, glukosa dan asam amino mudah melewati pori besar ini (lebarnya sekitar 4nm) ttp bahan besar larut air spt protein plasma tidak dapat menembus pori. Bahan terlarut lemak cnthnya : o2 dan co2 dapat menembus sel endotel itu sendiri dengan larut didalam lapis ganda membran plasma disekitar sel.

c. Selain memiliki celah yang sempit diantar sel sel endotel, kapiler yang lebih bocor di ginjal dan usus juga mempunyai rongga yang lbh besar yaitu 20-100nm yang dikenal sebagai fenetrasi. Yang meluas dan melebihi sel endotel itu sendiri.

d. sel endotel sel hati bersifat diskontiniu yaitu mereka tidak berhubungan dekat spt halnya kapiler kontiniu. Celah antar sel 10nm-1000nm, pori yang besar ini membentuk saluran besar yang disebut sinusoid. 5x besar drpd kapiler.

1.3 Fungsi kapiler darah

1. Meningkatkan difusiMolekul-molekul yang berdifusi hanya perlu menempuh jarak pendek

antara darah dan sel sekitar karena dinding kapiler yang tipis dan garis tengah kapiler yang kecil, disertai dekatnya jarak setiap sel dengan sebuah kapiler.

Jarak pendek ini penting karena laju difusi melambat seiring dengan pertambahan jarak difusi.

Karena kapiler terdistribusi dalam jumlah (perkiraan berkisar dari 10 sampai 40 milyar kapiler) maka tersedia luas permukaan total yang sangat besar untuk proses pertukaran (diperkirakan 600m2). Meskipun berjumlah sangat besar namun pada satu waktu setiap saat kapiler hanya mengandung sekitar 5% dari volume darah total (250ml dari total 5000ml). Karena itu, sejumlah kecil darah terpajan kepermukaan yang sangat luas.

2. Memperlambat kecepatan aliran darahLaju aliran adalah volume darah per satuan waktu yang melalui suatu

segmen sistem sirkulasi. Sementara itu, kecepatan aliran adalah kecepatan linier, atau jark per satuan waktu, yang ditempuh oleh darah melalui segmen tertentu sistem sirkulasi. Karena sitem sirkulasi adalah suatu sistem tertutup, maka volume darah yang melewati setiap level sistem harus sama dengan curah jantung. Karena itu, laju aliran di semua level sistem sirkulasi setara.

Namun kecepatan aliran darah melalui berbagai segmen pohon vaskular bervariasi, karena kecepatan aliran berbanding terbalik dengan luas potongan melintang semua pembuluh di setiap level sistem sirkulasi. Meskipun luas potongan melintang setiap kapiler sangat kecil dibandingkan dengan aorta namun luas penampang melintang total semua kapiler adalah sekitar 1300 kali dibandingkan luas potongan melintang aorta karena jumlah kapiler yang sedemikian banyaknya. Karena itu, aliran darah jauh lebih lambat ketika melewati kapiler. Kecepatan yang lambat ini menyebabkan tersedianya cukup waktu bagi pertukaran nutrient dan produk sisa metabolik antara darah dan sel jaringan, yang merupakan tujuan utama sistem sirkulasi keseluruhan. (Sherwood,2014)

1.4 Mekanisme sirkulasi kapiler darah

Pertukaran zat antara darah dan jaringan melalui dinding kapiler terdiri dari 2 tahap:1. Difusi Pasif

Dinding kapiler tidak ada sistem transportasi, sehingga zat terlarut berpindah melalui proses difusi menuruni gradien konsentrasi mereka. Gradien konsentrasi adalah perbedaan konsentrasi antara 2 zat yang berdampingan. Difusi zat terlarut terus berlangsung independen hingga tak ada lagi perbedaan konsentrasi antara darah dan sel di sekitarnya

2. BulkflowAdalah terjadinya filtrasi suatu volume plasma bebas protein, yang

kemudian bercampur dengan cairan insterstitium, dan kemudian di reabsorpsi. Fungsi dinding kapiler darah adalah sebagai penyaring, dengan cairan mengalir melalui pori berisi air. Ketika tekanan didalam kapiler melebihi tekanan diluar maka cairan terdorong keluar melalui pori dalam suatu proses yang dikenal sebagai ultrafiltrasi. Sebagian besar protein plasma tertahan di bagian dalam selama proses ini karena efek filtrasi pori, meskipun beberapa tetap lolos. Karena semua konstituen lain dalam plasma terseret bersama-sama sebagai satu kesatuan dengan volume cairan yang meninggalkan kapiler maka filtrate pada hakikatnya adalah suatu plasma bebas protein.

Ketika tekanan yang mengarah ke dalam melebihi tekanan keluar maka terjadi perpindahan netto cairan masuk dari cairan interstitium ke dalam kapiler melalui pori, suatu proses yang dikenal sebagai reabsorbsi. (Sherwood)

Memahami dan Menjelaskan Aspek fisiologis dan biokimia cairan tubuh

2.1 faktor faktor metabolisme air

2.2 penyebab kelebihan cairan

1. Aspek FisiologisPembengkakan jaringan akibat kelebihan cairan interstisium dikenal sebagai

edema.

FAKTOR AKIBAT KONDISI KLINISTekanan hidrostatik  plasma kapiler meningkat

Darah yang terhambat kembali kevena dapat menyebabkan peningkatan tekanan kapiler. Akibatnya cairan akan banyak masuk kedalam jaringan → edema

Gagal jantungGagal ginjalObstruksi venaKehamilan

Tekanan osmotik koloid plasma menurun

Konsentrasi plasma protein berkurang → tekanan osmotik koloid plasma menurun → air  berpindah dari plasma masuk kedalam jaringan → edema

MalnutrisiDiare kronikLuka bakarSindroma nefrotikSirosis

Permeabilitas kapiler meningkat

Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan terjadinya kebocoran membran kapiler sehingga protein dapat berpindah dari kapiler masuk ke ruang interstitial

Infeksi bakteriReaksi alergiLuka bakarPenyakit ginjal akut: Nefriris

Retensi Natrium meningkat

Ginjal mengatur ion natrium dicairan ekstrasel oleh. Fungsi ginjal dipengaruhi oleh aliran darah yang masuk. Bila aliran darah tidak adekuat akan terjadi retensi natrium dan air → edema

Gagal jantungGagal ginjalSirosis hatiTrauma (fraktur, operasi,luka bakar)Peningkatan produksi hormon kortikoadrenal: (Aldosteron, kortison,hidrokortison)

Drainase limfatik menurun

Drainase limfatik berfungsi untuk mencegah kembalinya protein ke sirkulasi. Bila

Obstruksi limfatik (kanker sistem limfatik)

terjadi gangguanlimfatik maka protein akan masuk ke sirkulasi, akibatnya tekanan koloid osmotik plasma akanmenurun → edema

Sumber: Sherwood, 2014

2.3 tenaga aliran darah

Bulkflow terjadi karena perbedaan dalam tekanan hidrostatik dan osmotik antara plasma dan cairan interstitium. Meskipun terdapat perbedaan tekanan antara plasma dan cairan di sekitarnya di tempat lai didalam sistem sirkulasi namun hanya kapiler yang memiliki pori yang memungkinkan cairan lewat. Empat gaya yang mempengaruhi perpindahan cairan melewati dinding kapiler adalah sebagai berikut:

1. Tekanan darah kapiler (Pc)Adalah tekanan cairan atau hidrostatik yang dihasilkan oleh darah pada

bagian dalam dinding kapiler. Tekanan ini cenderung mendorong cairan keluar dari kapiler kedalam cairan interstitium. Ketika sampai di kapiler, tekanan darah telah turun secara bermakna akibatgesekan darah dengan pembuluh arteriol beresistensi tinggi di hulu. Secara rerata, tekanan hidrostatik adalah 37mmHg diujung arteriol suatu kapiler jaringan (dibandingkan dengan tekanan arteri rerata 93mmHg). Tekanan ini semakin berkurang, menjadi 17 mmHg , di ujung venula kapiler akibat gesekan lebih lanjut disertai oleh keluarnya cairan melalui ultrafiltrasi di sepanjang kapiler

2. Tekanan osmotik koloid plasma (Πp)Juga dikenal sebagai tekanan onkotik, adalah gaya yang disebabkan

oleh disperse koloidal protein-protein plasma. Tekanan ini mendorong perpindahan cairan kedalam kapiler. Karena protein plasma tetap berada di plasma dan tidak masuk ke cairan interstitium maka terbentuk perbedaan konsentrasi protein antara plasma dan cairan interstitium. Karenanya juga terjadi perbedaan konsentrasi air antara kedua bagian ini. Plasma memiliki konsentrasi yang lebih tinggi dan konsentrasi air yang lebih rendah daripada cairan interstitium. Perbedaan ini menimbulkan efek osmotik yang cenderung memindahkan air dari daerah dengan konsentrasi air tinggi di cairan interstitium ke daerah dengan konsentrasi air rendah (atau konsentrasi protein tinggi) di plasma. Konstituen-konstituen plasma lainnya tidak memiliki efek osmotik karena mudah menembus dinding kapiler sehingga konsentrasinya di plasma dan cairan interstitium setara. Tekanan osmotik plasma adalah sekitar 25 mmHg.

3. Tekanan hidrostatik cairan interstitium (PIF)Adalah tekanan yang ditimbulkan oleh cairan interstitum pada bagian

luar dinding kapiler. Tekanan ini cenderung mendorong cairan masuk kedalam kapiler. Karena sulitnya mengukur tekanan hidrostatik cairan interstitium maka nilai sebenarnya tekanan ini masih diperdebatkan. Tekanan ini mungkin sama dengan, sedikit lebih rendah, atau sedikit lebih tinggi dari tekanan atmosfer.

4. Tekanan osmotik koloid cairan interstitium(ΠIF)Adalah gaya lain yang secara normal tidak berperan signifikan dalam

bulkflow. Sebagian kecil protein plasma yang bocor menembus dinding kapiler

ke dalam cairan interstitium normalnya dikembalikan ke darah melalui sistem limfe. Karena itu, konsentrasi protein di cairan interstitium sangat rendah, dan tekanan osmotic koloid cairan interstitium mendekati nol. Namun, jika protein plasma secara patologis bocor kedalam cairan interstitium, seperti histamine meperlebar porikapiler selama cedera jaringan, protein yang bocor tersebut menimbulkan efek osmotic yang cenderung mendorong perpindahan cairan keluar kapiler dan masuk cairan interstitium. (Sherwood)

Memahami dan Menjelaskan Albumin

3.1 definisi albumin

Albumin merupakan protein plasma yang paling banyak dalam tubuh manusia, yaitu sekitar 55-60% dan total kadar protein serum normal adalah 3,8-5,0 g/dl. Albumin terdiri dari rantai tunggal polipeptida dengan berat molekul 66,4 kDa dan terdiri dari 585 asam amino. Pada molekul albumin terdapat 17 ikatan disulfida yang menghubungkan asam-asam amino yang mengandung sulfur. Molekul albumin berbentuk elips sehingga dengan bentuk molekul seperti itu tidak akan meningkatkan viskositas plasma dan larut sempurna. Kadar albumin serum ditentukan oleh fungsi laju sintesis, laju degradasi, dan distribusi antara kompartemen intravaskular dan ekstravaskular. Cadangan total albumin 3,5-5,0 g/kg BB atau 250-300 g pada orang dewasa sehat dengan berat 70 kg, dari jumlah ini 42% berada di kompartemen plasma dan sisanya di dalam kompartemen ektravaskular (Evans, 2002). Albumin manusia (human albumin) dibuat dari plasma manusia yang diendapkan dengan alkohol. Albumin secara luas digunakan untuk penggantian volume dan mengobati hipoalbuminemia (Uhing, 2004: Boldt, 2010).

Sumber : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/43852/4/Chapter%20II.pdf

3.2 peran albumin

Berdasarkan fungsi dan fisiologis, secara umum albumin di dalam tubuh mempertahankan tekanan onkotik plasma, peranan albumin terhadap tekanan onkotik plasma rnencapai 80% yaitu 25 mmHg. Albumin mempunyai

Universitas Sumatera Utara

konsentrasi yang tinggi dibandingkan dengan protein plasma lainnya, dengan berat molekul 66,4 kDa lebih rendah dari globulin serum yaitu 147 kDa, tetapi rnasih mempunyai tekanan osmotik yang bermakna. Efek osmotik ini memberikan 60% tekanan onkotik albumin. Sisanya 40% berperan dalam usaha untuk mempertahankan intravaskular dan partikel terlarut yang bermuatan positif (Nicholson dan Wolmaran, 2000; Dubois dan Vincent, 2002).

Secara detil fungsi dan peran albumin dalam tubuh adalah seperti yang akan dipaparkan berikut:

a. Albumin sebagai pengikat dan pengangkutAlbumin akan mengikat secara lemah dan reversibel partikel yang

bermuatan negatif dan positif, dan berfungsi sebagai pembawa dan pengangkut molekul metabolit dan obat. Meskipun banyak teori tentang pentingnya albumin sebagai pengangkut dan pengikat protein, namun masih sedikit mengenai perubahan yang terjadi pada pasien dengan hipoalbuminemia (Nicholson dan Wolmaran, 2000; Khafaji dan Web, 2003; Vincent, 2003).

b. Efek antikoagulan albuminAlbumin mempunyai efek terhadap pembekuan darah. Kerjanya seperti

heparin, karena mempunyai persamaan struktur molekul. Heparin bermuatan negatif pada gugus sulfat yang berikatan antitrombin III yang bermuatan positif, yang menimbulkan efek antikoagulan. Albumin serum juga bermuatan negatif (Nicholson dan Wolmaran, 2000).

Universitas Sumatera Utara

c. Albumin sebagai pendaparAlbumin berperan sebagai buffer dengan adanya muatan sisa dan

molekul albumin dan jumlahnya relatif banyak dalam plasma. Pada keadaan pH normal albumin bermuatan negatif dan berperan dalam pembentukan gugus anion yang dapat mempengaruhi status asam basa. Penurunan kadar albumin akan menyebabkan alkalosis metabolik, karena penurunan albumin 1 g/dl akan meningkatkan kadar bikarbonat 3,4 mmol/L dan produksi basa >3,7 mmol/L serta penurunan anion 3 mmol/L (Nicholson dan Wolmaran, 2000).

d. Efek antioksidan albuminAlbumin dalam serum bertindak memblok suatu keadaan neurotoxic

oxidant stress yang diinduksi oleh hidrogen peroksida atau copper, asam askorbat yang apabila teroksidasi akan menghasilkan radikal bebas (Gum dan Swanson, 2004).e. Selain yang disebut di atas albumin juga berperan mempertahankan integritas mikrovaskuler sehingga mencegah masuknya kuman-kuman usus ke dalam pembuluh darah, sehingga terhindar dari peritonitis bakterialis spontan (Nicholson dan Wolmaran, 2000).

Sumber : USU

3.3 gangguan albumin

Hipoalbuminemia dapat terjadi akibat produksi albumin yang tidak adekuat (malnutrisi, luka bakar, infeksi dan pada bedah mayor), katabolisme yang berlebihan (luka bakar, bedah mayor, dan pankreatitis), kehilangan albumin dari tubuh, hemoragik, eksresi ginjal yang berlebihan, redistribusi dalam tubuh (bedah mayor dan kondisi inflamasi).

Pemberian albumin akibat kehilangan protein yang berlebihan hanya memberi efek sementara dan jika tidak diberikan akan memperparah penyakit. Pada kebanyakan kasus, peningkatan penggantian asam amino dan atau protein akan memperbaiki kadar normal plasma albumin secara efektif dibandingkan

Universitas Sumatera Utara

larutan albumin. Beberapa kasus hipoalbuminemia yang disertai dengan cedera, infeksi atau pankreatitis tidak dapat memperbaiki kadar albumin plasma secara cepat dan suplemen nutrisi gagal untuk memperbaiki kadar serum albumin. Pada keadaan ini albumin mungkin digunakan untuk terapi tambahan.

Sumber : USU

Memahami dan Menjelaskan Edema dan Hipervolemia

4.1 definisi

edema yaitu penumpukan cairan interstitial yang berlebihan (kapita selekta edisi IV jilid II)

Asites adalah efusi dan akumulasi cairan serosa di rongga abdomen (Dorland, 2014)

Penimbunan cairan interstitial ketika salah satu gaya yang bekerja melintasi dinding kapiler menjadi abnormal karena suatu hal. Pembengkakan jaringan akibat kelebihan cairan interstitial dikenal sebagai edema (Sherwood)

4.2 etiologi

berdasarkan dinamika kapiler, menunjukan 4 faktor yang menyebabkan terjadinya edema :

- peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, seperti pada gagal jantung kongestif dengan retensi Na dan air atau obstruksi vena)

- penurunan tekanan onkotik, seperti pada sindrom nefrotik atau sirosis hati yang menurunkan konsentrasi albumin dalam plasma

- peningkatan permeabilitas kapiler yang mengakibatkan peningkatan tekanan osmotic koloid ISF (spt pada inflamasi atau cidera)

- obstruksi aliran limfe atau peningkatan tekanan onkotik interstitial

1. Berkurangnya konsentrasi protein plasmaHal ini dapat menurunkan tekanan osmotik koloid plasma. Penurunan

tekanan masuk utama ini menyebabkan kelebihan cairan yang keluar sementara cairan yang direabsorpsi lebih sedikit daripada normal; karena itu kelebihan cairan tersebut tetap berada di ruang interstitium. Edema dapat disebabkan oleh penurunan konsentrasi protein plasma melalui beberapa cara berbeda: pengeluaran berlebihan protein plasma melalui urine akibat penyakit ginjal, penurunan sintesis protein plasma akibat penyakit hati, makanan yang kurang mengandung protein, atau pengeluaran bermakna protein plasma akibat luka bakar yang luas

2. Meningkatnya permeabilitas dinding kapilerHal ini memungkinkan lebih banyak protein plasma yang keluar dari

plasma kedalam cairan interstitium sekitar—sebagai contoh, melalui pelebaran pori kapiler yang dipicu oleh histamine sewaktu cedera jaringan atau reaksi alergik. Penurunan tekana osmotic koloid plasma yang terjadi menurunkan tekanan masuk efektif, sementara peningkatan tekanan osmotic kolois cairan interstitium meningkatkan gaya keluar efektif. Ketidakseimbangan ini ikut berperan menyebabkan edema lokal yang berkaitan dengan cedera (misalnya, lepuh) dan reaksi alergik (misalnya, biduran).

3. Meningkatnya tekanan venaKetika darah terbendung di vena, maka tekanan darah kapiler akan

meningkat karena kapiler mengalirkan isinya kedalam vena. Peningkatan tekanan keluar kapiler ini berperan besar menyebabkan edema pada gagal jantung kongestif. Edema regional juga dapat terjadi akibat restriksi local aliran balik vena. Contohnya adalah pembengkakan yang sering terjadi di tungkai dan kaki selama kehamilan. Uterus yang membesar menekan vena-vena besar yang menyalurkan darah dari ekstrimitas bawah sewaktu pembuluh-pembuluh tersebut masuk ke rongga abdomen. Bendungan darah di vena ini meningkatkan tekanan darah di kapiler tungkai dan kaki, mendorong edema regional ekstrimitas bawah.

4. Sumbatan pembuluh limfeHal ini menyebabkan edema karena kelebihan cairan filtrasi tertahan di cairan

interstitium dan tidak dapat dikembalikan ke darah melalui pembuluh limfe. Akumulasi protein di cairan interstitium memperparah masalah melalui efek osmotiknya. Sumbatan pembuluh limfe local dapat terjadi, sebagai contoh, di lengan wanita yang saluran drainase limfe utamanya dari lengan telah tersumbat akibat pengangkatan kelenjar limfe pada pembedahan karena kanker payudara. Penyumbatan pembuluh limfe yang lebih luas terjadi pada filariasis, suatu penyakit parasit yang ditularkan melalui nyamuk terutama ditemukan didaerah pantai tropis. Pada penyakit ini, cacing filarial yang halus mirip benang menginfeksi pembuluh limfe dan menyumbat drainase limfe. Bagian tubuh yang terkena, terutama skrotum dan ekstremitas, mengalami edema berat. Penyakit ini sering dinamai elephantiasis karena kaki yang membengkak tampak seperti kaki gajah. (Sherwood

4.3 manifestasi

Manifestasi klinis edema dapat berupa: edema paru, edema perifer misalnya pada tungkai, asites, bendungan pada vena setempat misalnya pada tungkai yang biasanya unilateral, bendungan vena dalam, edema ‘pitting’ pada hipotiroid. (IPD, 2014)

1. Bengkak, mengkilat, bila ditekan timbul cekungan dan lambat kembali sepertisemula

2. Berat badan naik, penambahan 2% kelebihan ringan, penambahan 5%kelebih-an sedang, penambahan 8% kelebihan berat

3. Adanya bendungan vena di leher 4. Pemendekan nafas dan dalam, penyokong darah (pulmonary).5. Perubahan mendadak pada mental dan abnormalitas tanda saraf, penahanan

pernapasan (pada edema cerebral yang berhubungan DKA)

6. Nyeri otot yang berkaitan dengan pembengkakan7. Distensi vena jugularis, peningkatan tekanan vena ( > 11cm O)8. Efusi pleura9. Denyut nadi kuat10. Edema perifer dan periorbital11. Asites

4.4 klasifikasi

4.5 mekanisme terjadinya edema