Pathologies médiastinales

DefinitionLe médiastin est la région de la cage

thoracique située entre les deux poumons contenant le cœur, l’oesophage, la trachée et les deux bronches souches. De gros vaisseaux sanguins et lymphatiques, ainsi que des nerfs, y passent également. Le médiastin correspond au contenu de la cage thoracique sans les poumons.

INTRODUCTION

en haut le défi lé cervico-thoracique, � en bas le diaphragme, � en avant la paroi thoracique, � en arrière les vertèbres, � latéralement les plèvres médiastinales droite et �gauche.

On distingue : médiastin antérieur, moyen et postérieur dans le sens �antéro-postérieur et, de haut en bas, le médiastin supérieur, moyen et

inférieur

LIMITES DU MÉDIASTIN :

D’avant en arrière :

1. Médiastin antérieur(en avant de la trachée et du bord postérieur du coeur)2. Médiastin moyen(contient l’arbre trachéobronchique)3. Médiastin postérieur(1cm en arrière des corps vertébraux)

De haut en bas :

Médiastin supérieur�(au dessus de la crosse aortique) Médiastin moyen (de la �crosse aortique à la bifurcation trachéale) Médiastin inférieur(de � la carène au diaphragme)

DIVISION DU MÉDIASTIN

Le médiastin antérieur

Superieur Goitre

Moyen dysembryomes hétéroplastiques Tumeurs ganglionnaires Tumeurs thymiques

Inférieur kystes pleuro péricardiques

Le médiastin moyen Tumeurs ganglionnaires Kystes bronchogéniques

Le médiastin postérieur

Supérieur Tumeurs neurogènes

Inférieur Tumeurs oeophagiennes Kystes para-oesophagiens Méga oeophage

1) LES TUMEURS MÉDIASTINALES

PRINCIPALES TUMEURS MÉDIASTINALES

Médiastin supérieur : 8tumeurs/10 sont d'origineTHYROÏDIENNE.

Médiastin postérieur : 9tumeurs/10 sont d'origineNERVEUSE.

Médiastin antérieur : 8,5tumeurs/10 sont d'origineTHYMIQUE.

Les tumeurs médiastinales d’origine embryonnaire dérivent des cellules germinales.

Les tumeurs germinales se développent à partir de cellules germinales primordiales.

Types

kyste dermoïde,

tératome bénin/ malin,

séminome,

choriocarcinome

A- MÉDIASTIN ANTÉRIEUR1)LES TUMEURS EMBRYONNAIRES

LES TÉRATOMES

Radiographie thorax de face: tératome médiastinal : le signe de la silhouette est ici positif du fait de la position antérieure dela tumeur

TDM: On note son caractère très hétérogène qui est dû à sa structure complexe associant tissu dense, graisse et calcifications

Les deux opacités ne sont plus

séparables. Comme dans une silhouette on ne voit plus qu'une seule

opacité

SÉMINONE

Le séminome est un cancer (tumeur maligne) constitué par la prolifération

anarchique de cellules dérivées

des  cellules germinales (Les

cellules de la reproduction,

présentes dans le testicule ou

l’ovaire)

RT de face : séminome du médiastin (tumeur d’origine embryonnaire)

Opacité homogèneÀ limite externe nette Convexe vers le poumonÀ limite interne invisible (noyée dans le médiastin)

Le goitre est une augmentation de volume de la glande thyroïde dans le cou, souvent provoquée par un défi cit en iode dans le régime alimentaire ou par la prise excessive de certains aliments.

Ils sont soit antérieurs, les plus fréquents, soit plus rarement de siège postérieur.

Les goitres plongeants antérieurs sont situés dans le médiastin supérieur et en avant sur le cliché de profi l (en position pré-vasculaire).

Ils donnent la classique image en « coupe à champagne»,dont les bords s’arrêtent au niveau du bord supérieur des clavicules. Ils peuvent refouler ou non la clarté trachéale .

2) GOITRES THYROÏDIENS PLONGEANTS

RT de face : goitre plongeant cervico-thoracique antérieuraspect en  « coupe de champagne »

permet de localiser sur un cliché de face une opacité du défilé cervico-thoracique. Une masse médiastinale supérieure dont le contour externe disparait au-dessus de la clavicule est de siège antérieur ; sa partie supérieure en effet se noie dans les parties molles du cou.

Cette image visualise le Signe cervico thoracique

Déviation de la trachée

TDM

énorme goitre plongeant antérieur cervico-thoracique droit refoulant la trachée vers la gauche

Les tumeurs thymiques vraies sont rares chez l’enfant. Elles sont généralement de grand volume au moment du diagnostic, et dévient ou compriment la trachée.

La TDM ou l’IRM sont indispensables pour caractériser ces masses et déterminer leurs limites par rapport aux structures adjacentes.

Elles comprennent:1. – les thymomes et thymolipomes2. – les tumeurs germinales3. – les lymphomes4. – les lymphangiomes kystiques

3) LES TUMEURS THYMIQUES

RT de face : thymus normal du nourrisson

RT de face : thymus du jeune enfant avec le signe classique de la « voile latine ».

Signe de la voile latine :Aspect triangulaire du thymus avec encoche à sa partie inférieure.

C’est une tumeur qui se développe aux dépens du thymus

Chez l’adulte, le thymus n’existe pratiquement plus. Sauf quand il y a une tumeur.

C’est donc le thymome. Cette tumeur peut entraîner des symptômes mais elle peut aussi être découverte fortuitement à l’occasion d’une radio de thorax.

Quand il y a des symptômes, ce sont des douleurs parce que la tumeur peut comprimer des organes dans le voisinage, une gêne respiratoire ou une faiblesse musculaire. Pour retirer cette tumeur, il faut bien sûr intervenir chirurgicalement.

LE THYMOME

Le thymome peut être associé à une myasthénie, au diabète, à une hépatite ou à une thyroïdite.

Elle peut être bénigne ou maligne.Des épanchements ou épaississementspleuraux peuvent s’associer.

RT de face : volumineux thymome droit basculé versle bas. Opacité qui silhouette le bord droit du cœur, donc de siège antérieur.

Thymome (20% des

T. med.)

-Rx: opacité nodulaire

étage moyen

médiastin antérieur

-TDM: masse

tissulaire homogène

localisée dans la

loge thymique =

thymome bénin

Le kyste bronchogénique est une tumeur bénigne située dans le médiastin moyen.

Sont les tumeurs kystiques les plus fréquentes du médiastin. Ils représentent environ 10 % des tumeurs du médiastin et 70 % d'entre eux siègent dans le médiastin moyen.

B- MÉDIASTIN MOYEN1) KYSTE BRONCHOGÉNIQUE

présence d'une opacité médiastinale sous-

carénale avec un double contour du

bord droit du coeur.

Cliché thoracique de face

RT de profil gauche kyste bronchogénique gauche

l’aspect en « poire »

Le lymphome est un cancer spécifi que, qui touche le système lymphatique et non un organe en particulier.

Le lymphome hodgkinien, ou maladie d'Hodgkin, survient le plus souvent entre l'âge de 15 et 30 ans, et touche surtout les cellules lymphatiques de type B. Il est de bon pronostic : 80 % de guérison.

Les lymphomes non hodgkinien  en revanche apparaissent sur des sujets plus âgés, 60 ans en moyenne. Ils sont plus fréquents et plus délicats à traiter car il existe plus d'une trentaine de formes différentes

2) LES LYMPHOMES

RT de face Volumineux lymphome hilaire

droit

LYMPHOME HODGKINIEN

Image en cheminée ( due à la présence des

adénopathies)

Elargissement du médiastin

LYMPHOME NON-HODGKINIEN

Un anévrisme de l'aorte thoracique correspond à la dilatation d'une partie de l'aorte qui traverse le thorax.

L'aorte est la plus grosse artère du corps. Elle part du cœur et descend dans le thorax jusqu'à l'abdomen où elle se divise pour irriguer les jambes.

C-MÉDIASTIN POSTÉRIEURANÉVRISME DE L’AORTE THORACIQUE

ANÉVRISME DE L’AORTE ASCENDANTE

dilatation localisée de l’aorte ascendanteDiamètre >55 mm = indication opératoire

En cas d'anévrisme de l'aorte ascendante ( la première partie du vaisseau à la sortie du cœur), la compression des nerfs récurrents peut se manifester par une modification de la voix qui devient rauque, des douleurs intercostales peuvent exister.

IMAGE TRIDIMENSIONNELLE PAR SCANNER D’ANÉVRYSME DE L’AORTE ASCENDANTE

ANÉVRYSME DE L’AORTE ASCENDANTENE PAS CONFONDRE AVEC UNE MASSE

PULMONAIRE

ANÉVRYSME DE L’AORTE DESCENDANTE

TDM: taille (>50% du calibre), siège, extension aux branches, présence de la thrombose