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RESUMO – SISTEMA NERVOSO CENTRAL PATOLOGIA SISTÊMICA | ATLAS VIRTUAL DE PATOLOGIA FAMERP – FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO
1 Todos os direitos reservados. É proibida a utilização total ou parcial deste resumo sem prévia autorização. Autores: Gabriela Yukie Yoshimoto, Carla Muñoz Cevada, Isadora Rodrigues Iembo, Leandro Ravanelli Filho e Bruna Eltz
Disponível em www.disciplinas.famerp.br/patologia
INFECÇÕES
O dano ao tecido nervoso pode ser consequência de uma agressão direta do agente
infeccioso às células nervosas ou então de forma indireta por meio de toxinas microbianas ou então
do efeito inflamatório.
Existem 4 vias principais de para o agente infeccioso alcançar o SNC: disseminação
hematogênica, implantação direta associada a trauma, extensão local a partir de estruturas
adjacentes, transporte ao longo do sistema nervoso periférico.
MENINGITE AGUDA
Processo inflamatório das meninges e do LCR dentro do espaço subaracnóide.
Geralmente tem como etiologia infecção, mas pode ocorrer em resposta a um irritante não
bacteriano (meningite química).
MENINGITE BACTERIANA
Microorganismos causadores variam com a idade do indivíduo afetado.
População de alto risco: lactentes. Organismo causador: S. Pneumoniae
Pacientes apresentam sinais típicos de infecção sistêmica e danos neurológicos. Sintomas
incluem: cefaleia, fotofobia, irritabilidade, turvação de consciência e rigidez de nuca. Punção lombar
confirma diagnóstico.
LCR turvo ou purulento. Aumento de pressão. Grande concentração de neutrófilos.
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen resulta de uma meningite associada à sepse com
infarto hemorrágico das glândulas suprarrenais e petéquias cutâneas. Associada a meningite
meningocócica e pneumocócica.
INFECÇÕES SUPURATIVAS FOCAIS AGUDAS
Abscesso encefálico:
Etiologia: implantação direta de organismos, extensão local a partir de focos adjacentes
ou disseminação hematogênica.
Estreptococos e estafilococos são os organismos agressores mais comumente
identificados.
Lesões distintas com necrose de liquefação centra circundada por fibrose e edema.
Clínica: déficits focais progressivos, além dos sinais diretos de aumento da pressão
intracraniana.
Pode ser fatal devido ao aumento da pressão intracraniana e herniação.
Empiema Subdural:
Infecção bacteriana ou fúngica dos ossos cranianos ou dos seios aéreos pode se
espalhar para o espaço subdural, produzindo um empiema subdural.
Abscesso Extradural:
Comumente associado à osteomielite, surge em geral a partir de um foco adjacente de
infecção.
MENINGOENCEFALITE BACTERIANA CRÔNICA
Combina aspectos da meningite com a inflamação do parênquima encefálico. Pode ser
causada pelo M. tuberculosis, T. pallidum e Borrelia.
Tuberculose:
Lesão silenciosa, normalmente doença sistêmica.
Sintomas: cefaleia, mal-estar, confusão mental e vômitos.
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Complicações: fibrose aracnoide produzindo hidrocefalia e a endarterite obliterativa
produzindo obstrução arterial e infarto do encéfalo subjacente.
Neurossífilis:
Manifestação do estágio terciário da sífilis. Principais características do envolvimento do
SNC: neurossífilis meningovascular, neurossífilis par ética e a tabes dorsalis.
MENINGOENCEFALITE VIRAL
Infecção parenquimatosa do encéfalo quase sempre associada à inflamação meníngea e
algumas vezes com encefalomielite.
Algumas viroses tendem a infectar o sistema nervoso como: herpesvírus simplex do tipo 1 e
2, herpes zoster, citomegalovírus, poliomielite, raiva, HIV.
A latência é um aspecto importante de diversas infecções virais do SNC. As infecções
sistêmicas virais em ausência de evidências de penetração direta no interior do SNC podem ser
seguidas por uma doença mediada pelo sistema imune, como a desmielinização perivenosa.
DOENÇAS CEREBROVASCULARES
A doença cerebrovascular é a terceira causa de morte nos EUA, sendo também a doença
neurológica mais prevalente em termos de mortalidade e morbidade.
A doença cerebrovascular inclui três categorias principais: trombose, embolismo e
hemorragia, designadas clinicamente como acidente vascular.
Do ponto de vista da fisiopatologia e anatomia patológica, a doença cerebrovascular tem dois
processos: hipóxia, isquemia e infarto (prejuízo no fornecimento de oxigênio ao SNC) e hemorragia
(ruptura de um vaso do SNC).
ISQUEMIA CEREBRAL GLOBAL
Ocorre quando há redução generalizada da perfusão cerebral, como em casos de infarto
cardíaco, choque e hipotensão grave. Nos episódios leves pode haver somente um estado
confusional pós-isquêmico transitório seguido por completa recuperação e nenhum dano tecidual
irreversível. Já nos mais graves, há morte neuronal difusa. Os pacientes que sobrevivem a essa
lesão permanecem em estado vegetativo ou preenchem os critérios de morte cerebral.
Infartos em zona limítrofe: ocorrem em regiões do encéfalo ou da medula espinhal mais distais
da irrigação de sangue arterial. Esses são observados, com frequência, após episódio hipotensivo.
Alterações morfológicas:
Macroscópica: encéfalo edemaciado, giros aumentados, sulcos estreitados e superfície
de corte com fraca demarcação das substâncias branca e cinzenta.
Microscópica: alterações iniciais (após 12-24 horas), alterações neuronais agudas
(neurônios vermelhos, microvacuolização, eosinofilia do citoplasma, picnose celular e
cariorrexe).
Alterações subagudas (24horas- 2 semanas), necrose do tecido, influxo de macrófagos,
proliferação vascular e gliose reativa.
Reparação (após 2 semanas), necrose pseudolaminar com preservação de algumas camadas e
destruição de outras.
ISQUEMIA CEREBRAL FOCAL
Oclusão da artéria cerebral podendo levar ao infarto de uma região específica dentro de um
território de distribuição do vaso comprometido. A oclusão pode ocorrer devido a:
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Trombose in situ devido a arterosclerose que varia desde um estreitamento progressivo da
luz e trombose até a fragmentação e a embolização. Geralmente, está associada a doenças
sistêmicas, como diabetes e hipertensão arterial.
Embolização devido aos trombos murais cardíacos, ao tromboembolismo originário de
artérias, às placas ateromatosas presentes nas artérias carótidas. O êmbolo tende a se alojar
onde os vasos sanguíneos se ramificam ou em áreas de estenose luminal preexistente.
Uma variedade de processos inflamatórios também pode levar ao estreitamento luminal e
infartos cerebrais como a vasculite infecciosa, angeíte primária do SNC.
Estados de hipercoagulidade, aneurisma e abuso de drogas.
Os infartos são divididos em dois grupos baseados na presença ou não de hemorragia:
Infarto hemorrágico: similares aos infartos isquêmicos, porém com extravasamento de
sangue e sua reabsorção, são caracterizados por múltiplas hemorragias petequiais.
Geralmente estão associados aos eventos embólicos
Infarto não hemorrágico: associado à trombose. As alterações macroscópicas seguem tal
evolução: (1) primeiras 48hrs, o tecido torna-se pálido, amolecido e edemaciado, (2) de 2 a
10 dias, o encéfalo está gelatinoso e friável, (3) de 10 dias a 3 semanas, o tecido se liquefaz,
deixando uma cavidade preenchida por liquido e recoberta por tecido cinza escuro. Já as
alterações microscópicas incluem neurônios vermelhos, edema citotóxico, astrócitos
tumefados e destruição das fibras mielinizadas, migração de neutrófilos aumenta e depois
diminui, células fagocitárias ficam evidentes e macrófagos ficam abarrotados de produtos de
degradação da mielina ou de sangue.
DOENÇA CEREBROVASCULAR HIPERTENSIVA
Infartos lacunares: a hipertensão afeta as artérias perfurantes cerebrais, as arteríolas que
suprem os núcleos de base, a substância branca hemisférica e o tronco encefálico, tais vasos
desenvolvem esclerose arteriolar e podem ficar ocluídos. A consequência disso, é o desenvolvimento
de infartos cavitários únicos ou múltiplos de pequenas dimensões conhecidos como lacunas. Na
microscopia, nota-se a perda de tecidual com macrófagos esparsos, abarrotados com lípides e
margeados por gliose.
Hemorragias em fenda: a hipertensão pode dar origem à ruptura de vasos perfurantes de
pequenos calibres e à ocorrência de pequenas hemorragias. As hemorragias são reabsorvidas,
deixando uma cavidade em frma de fenda margeada por coloração acastanhada. Na microscopia,
há destruição focal local, macrófagos carregados de pigmentos e gliose.
Encefalopatia hipertensiva: ocorre em indivíduos com hipertensão maligna, caracterizada por
disfunção cerebral difusa, apresentando também cefaleia, vômitos e convulsões e, podendo levar ao
coma. Na microscopia, podem ser observadas petéquias e necrose fibrinoide das arteríolas das
substâncias brancas e cinzentas.
Hemorragia intracraniana
Hemorragia intracerebral (Intraparenquimatosa): a hemorragia intraparenquimatosa não
traumática é mais comum no meio ou no fim da vida adulta, com pico de incidência aos 60
anos. É causada pela ruptura de pequenos vasos intraparenquimatosos. As duas etiologias
subjacentes mais frequentes dessa forma de doença são a hipertensão e a angiopatia
cerebral amiloide (ACA).
Hipertensão: responsável por mais de 50% das hemorragias. A hipertensão causa um
grande número de anormalidades nas paredes dos pequenos e grandes vasos tornando-
os mais fracos que o normal e, portanto, mais vulneráveis à ruptura. São caracterizados
pelo extravasamento de sangue com compressão do parênquima adjacente. Em casos
crônicos, estão associados ao desenvolvimento de pequenos aneurismas denominados
microaneurismas de Charcot-Bouchard. Ao exame microscópico as lesões consistem de
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um núcleo central de sangue coagulado circundado por uma borda de tecido encefálico
mostrando alterações anóxicas neurais e gliais, como edema.
Angiopatia cerebral amiloide (ACA): condição no qual peptídeos amiloidogênicos se
deposita nas paredes dos vasos resultando no enfraquecimento do vaso e no risco de
hemorragia. Geralmente está restrita às arteríolas e aos capilares nas leptomeninges e
no córtex cerebral. Na microscopia, os vasos envolvidos parecem “rígidos”,
permanecendo abertos com os lúmens arredondados, há depósitos de amiloides densos
e uniformes e não ocorre fibrose.
Hemorragia subaracnoide: a causa mais frequente de hemorragia subaracnoide é a ruptura
de um aneurisma sacular. É mais frequente aos 50 anos e sua incidência é ligeiramente maior
em mulheres. O aneurisma sacular é a causa mais comum de aneurisma intracraniano (2%
da população), consiste numa evaginação em forma de bolsa de paredes finas, que em geral
se localiza no polígno de Willis. A sua etiologia é desconhecida, mas sabe-se que está
relacionada a fatores genéticos e tem como fatores de predisposição tabagismo e a
hipertensão. A ruptura do aneurisma pode ocorrer em qualquer momento, porém em 1/3 dos
casos está relacionado ao aumento abrupto da pressão arterial causando uma excruciante
cefaleia seguida de perda de consciência. Entre 25% e 50% dos pacientes morrem na
primeira ruptura, mas os que sobrevivem melhoram e recuperam a consciência em poucos
minutos. Novos sangramentos são frequentes nos sobreviventes e a cada novo episódio, o
prognostico piora. Consequências clínicas agudas: lesão isquêmica devido ao vasoespamo.
Consequências clínicas tardias: fibrose e aderência levando a obstrução do fluxo sanguíneo.
Malformações vasculares: a malformações vasculares do encéfalo podem ser classificadas
em quatro grupos, porém apenas dois deles estão associados ao risco de hemorragia e à
ocorrência de sintomas neurológicos.
Malformação arteriovenosa (AVM): vasos do espaço subaracnoide e se estendem para o
interior do parênquima cerebral ou podem ocorrer de forma exclusiva no interior do
encéfalo. Maior significado clinico, duas vezes mais frequentes em homens e mais comum
na faixa dos 10 aos 30 anos.
Malformação cavernosa: ocorrem principalmente no cerebelo, na ponte e nas regiões
subcorticais. Consistem em canais vasculares mal organizados e muito distendidos com
paredes finas, ricas em colágeno e que não possuem tecido nervoso. Doença
autossômica dominante com alta penetrância.
TUMORES
Dos tumores do SNC, 10 a 17 a cada 100.000 pessoas apresentam tumores intracranianos
e 1 a 2 pessoas a cada 100.000 são acometidas por tumores intraespinais por ano.
Aproximadamente 50% a 75% são tumores primários e o restante é constituído por neoplasias
metastáticas. Os tumores do SNC correspondem à 20% de todos os cânceres da infância.
Além da histologia, o curso clínico da doença também é influenciado por características
relativamente próprias dos tumores encefálicos. Por exemplo, alguns tumores gliais com
características histológicas benignas apresentam infiltração intensa, podendo ter mau prognóstico.
Raramente metastatiza para fora do SNC e quando isso ocorre, a via de disseminação é fornecida
pelo espaço subaracnóide.
GLIOMAS
Os gliomas representam o grupo mais comum de tumores encefálicos primários e incluem os
astrocitomas, os oligodendrogliomas e os ependimomas.
Astrocitoma: as duas principais categorias de tumores astrocíticos são os astrocitomas
infiltrativos e as neoplasias não infiltrativas, das quais as mais comuns são os astrocitomas pilocíticos
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Astrocitomas infiltrativos: este tipo de neoplasia contribui com cerca de 80% dos tumores
encefálicos primários em adultos. Normalmente encontrado nos hemisféricos cerebrais,
também podem ocorrer no cerebelo, no tronco encefálico ou na coluna espinal, sendo mais
frequente da quarta a sexta décadas. Os sinais e sintomas mais comuns são crises
convulsivas, cefaleia e déficits neurológicos focais relacionados ao local anatômico de
envolvimento.
Morfologia: o aspecto macroscópico do astrocitoma difuso é de um tumor infiltrativo pouco
definido, acinzentado que se expande e distorce o encéfalo invadido. A superfície de corte
de um tumor pode ser firme ou amolecida e gelatinosa, sendo que também pode ser
observada degeneração cística. Ao exame microscópico, os astrocitomas difusos são
caracterizados pelo aumento leve e moderado na celularidade glial, pelo pleomorfismo
nuclear variável e por uma rede de prolongamentos astrocíticos finos entremeados que
fornecem a aparência fibrilar de fundo.
Genética molecular: algumas alterações genéticas se correlacionam com a progressão
dos astrocitomas infiltrativos de baixo grau para alto grau, que faz parte do curso natural
da doença de muitos pacientes.86,88 Entre as alterações mais comuns nos astrocitomas
de baixo grau estão as mutações que afetam o gene p53 e a super expressão do fator de
crescimento α derivado de plaquetas (PDGF-A) e de seu receptor. A transição para o grau
mais alto de astrocitoma está associado à mutação de dois genes supressores de tumores
bem conhecidos, o RB e o p16/CDKNaA e um suposto supressor tumoral desconhecido
no cromossomo 19q.
Aspectos clínicos: os sintomas presentes nos astrocitomas infiltrativos dependem, em
parte, da localização e da velocidade de crescimento do tumor. Os astrocitomas difusos
bem diferenciados podem permanecer estáticos ou progredir apenas lentamente por
inúmeros anos, sendo que a média de sobrevivência é superior a 5 anos. Ao final, no
entanto, ocorre deterioração clínica que normalmente é consequente ao surgimento de
tumor de crescimento mais rápido e de maior grau histológico. Com o tratamento atual,
que consiste da ressecção seguida pela rádio e quimioterapia, o tempo de sobrevida após
o diagnóstico aumentou para 15 meses, sendo que 25% destes pacientes permanecem
vivos após 2 anos. A sobrevivência é substancialmente encurtada em pacientes idosos,
para aqueles com maior comprometimento do estado geral e no caso de grandes lesões
onde não se pode fazer a ressecção cirúrgica.
Astrocitoma pilocítico: os astrocitomas pilocíticos (grau I/IV) são distinguíveis dos outros tipos
de tumores devido ao seu aspecto patológico e comportamento quase sempre benigno.
Normalmente ocorrem em crianças e em adultos jovens e, geralmente, se localizam no
cerebelo, mas também podem surgir no assoalho e nas paredes do terceiro ventrículo, nos
nervos ópticos e ocasionalmente nos hemisférios cerebrais.
Morfologia: ao exame microscopico, o tumor e compostode células bipolares com
prolongamentos longos e finos, “filiformes” que são GFAP-positivos e formam malhas
fibrilares densas. É observado um aumento no numero de vasos sanguíneos,
frequentemente com engrossamento das paredes ou proliferação celular vascular, porém,
não implica em um prognóstico desfavorável. Não e comum a presença de necrose ou de
mitoses. De forma diferente daquela que ocorre com os astrocitomas fibrilares difusos de
qualquer grau, os astrocitomas pilociticos possuem uma borda infiltrativa estreita no
encéfalo contiguo ao tumor. Esses tumores crescem muito lentamente e, particularmente
no cerebelo, podem ser tratados com ressecção.
Genética molecular: a separação histológica destes tumores de outros astrocitomas é
sustentada pela raridade das mutações do gene p53 ou de outras alterações genéticas
que são encontradas em astrocitomas infiltrativos.
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Xantoastrocitoma pleomórfico: este é um tumor que ocorre com mais frequência no lobo
temporal de crianças e de adultos jovens, em geral com história de crises convulsivas. O
tumor consiste de astrócitos neoplásicos, às vezes bizarros, que podem conter lipídios. O
xantoastrocitoma pleomórfico normalmente é um tumor de baixo grau (grau II/IV da OMS),
com sobrevida de 5 anos estimada em 80%. Necrose e atividade mitótica são indicativos de
um tumor de alto grau e fazem prever um curso mais agressivo.
Glioma de tronco encefálico: um subgrupo clínico de astrocitomas, os gliomas de tronco
encefálico, ocorrem na maior parte das vezes, nas primeiras duas décadas de vida. Diversos
padrões anatômicos distintos foram definidos no grupo de idade pediátrica, cada um diferindo
em seu curso clínico: gliomas pontinos intrínsecos, tumores frequentemente exofíticos,
originários da junção cervicobulbar e gliomas tectais. Entre os gliomas de tronco encefálico
mais raros que afetam adultos, a maior parte são os gliomas pontinos intrínsecos.
Oligodendroglioma: estes tumores constituem 5% a 15% dos gliomas e são mais comuns na
quarta e quinta décadas de vida. Os pacientes podem ter vários anos de queixas neurológicas,
incluindo frequentemente crises convulsivas. As lesões são encontradas principalmente nos
hemisférios cerebrais, com uma predileção pela substância branca.
Morfologia: ao exame macroscópico, os oligodendrogliomas são massas acinzentadas,
gelatinosas, bem circunscritas, frequentemente com cistos, hemorragia focal e calcificacao.
Ao exame microscópico, os tumores são compostos de laminas de células regulares com
núcleos esféricos contendo cromatina finamente regular (semelhante a de oligodendrócitos
normais), circundados por um halo citoplasmático claro. Os oligodendrogliomas são
considerados lesoes de grau II/IV pela OMS. Os oligodendrogliomas anaplásicos (grau III/IV
da OMS) sao caracterizados pelo aumento da densidade celular, anaplasia nuclear, aumento
da atividade mitótica e necrose. Estas alteracões podem ser com frequência encontradas em
nódulos localizados dentro de um oligodendroglioma que no restante e grau II/IV.
Genética molecular: as anormalidades moleculares subjacentes, associados aos aspectos
histológicos, distinguem os oligodendrogliomas dos tumores astrocíticos. A alteração
genética mais comum nos oligodendrogliomas é a perda de heterozigose para o cromossomo
1p e 19q, observada em até 80% dos casos. Ao contrário dos tumores astrocíticos de alto
grau, não se observa a amplifi-cação do gene EGFR nestes tumores, porém, uma proporção
significativa mostra aumento dos níveis da proteína EGFR.
Aspectos clínicos: em geral, os indivíduos com oligodendrogliomas possuem melhor
prognóstico do que os com astrocitomas. O tratamento atual que inclui cirurgia, quimio e
radioterapia, causou uma elevação de 5 a 10 anos na sobrevida média. Os indivíduos com
oligodendroglioma anaplásico possuem um prognóstico geral pior.
Ependimoma e lesões tumorais paraventriculares relacionadas: os ependimomas, como seria
esperado, se desenvolvem com mais frequência perto do sistema ventricular revestido por células
ependimárias, incluindo o canal central da medula espinal frequentemente obliterado. Nas duas
primeiras décadas de vida em geral ocorrem perto do quarto ventrículo e representam de 5% a 10%
dos tumores encefálicos primários nesta faixa etária. Em adultos, sua localização mais comum é a
medula espinal.
Morfologia: no quarto ventrículo, os ependimomas normalmente sao massas solidas ou
papilares que se estendem a partir do assoalho do ventrículo. No caso de tumores
intraespinais esta demarcação nítida algumas vezes possibilita a retirada completa. Ao
exame microscópico, os ependimomas são compostos por células com núcleos regulares
arredondados ou ovais e cromatina granular abundante. Entre estes núcleos existe uma fina
base fibrilar, que pode ser densa. As células tumorais podem formar estruturas semelhantes
a glândulas arredondadas ou alongadas (rosetas, canais), que se assemelham ao canal
ependimário embriológico, com prolongamentos longos e delicados que se estendem ate o
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lúmen. Enquanto a maior parte dos ependimomas são bem diferenciados e se comportam
como lesões de grau II/IV da OMS, os ependimomas anaplásicos (de grau III/IV da OMS)
revelam aumento da densidade celular, altas taxas de mitose, areas de necrose e
diferenciação ependimária menos evidente.
Genética molecular: devido à associação dos ependimomas espinais com NF2, não é
surpresa que o gene de NF2 localizado no cromossomo 22 é muitas vezes mutado nos
ependimomas da medula espinal, mas não em outras regiões. Os ependimomas não parecem
compartilhar as alterações genéticas que são encontradas em outros gliomas, como as
mutações em p53.
Aspectos clínicos: os ependimomas da fossa posterior com frequência se apresentam com
hidrocefalia secundária à obstrução progressiva do quarto ventrículo, ao invés de invasão da
ponte ou o bulbo. Tendo em vista a relação dos ependimomas com o sistema ventricular, a
disseminação pelo LCR é uma ocorrência comum e tem um mau prognóstico. As lesões da
fossa posterior possuem o pior prognóstico geral, particularmente em crianças jovens, cuja
probabilidade de sobrevida por 5 anos é de aproximadamente 50%. A resposta clínica após
a ressecção completa dos ependimomas supratentoriais e espinais é melhor. Os
subependimomas são nódulos sólidos, algumas vezes calcifi cados e de crescimento lento,
ligados ao revestimento ventricular e fazendo protrusão para o interior do ventrículo. Em geral,
não são sintomáticos e são encontrados incidentalmente em autópsias e em exames de
imagem. Os papilomas do plexo coroide podem ocorrer em qualquer ponto desta estrutura,
sendo mais comuns nos ventrículos laterais de crianças. Em adultos, eles se localizam com
mais frequência no quarto ventrículo. Clinicamente, os papilomas do plexo coroide se
apresentam em geral como hidrocefalia devido à obstrução do sistema ventricular pelo tumor
ou pela produção excessiva de LCR. Cisto coloide do terceiro ventrículo é uma lesão não
neoplásica que ocorre com mais frequência em adultos jovens. O cisto permanece ligado no
teto do terceiro ventrículo. O cisto apresenta uma cápsula fibrosa, fina e contém um material
proteico gelatinoso. A cefaleia, algumas vezes postural, é um sintoma clínico importante.
TUMORES NEURONAIS
O tumor mais comum do SNC que contém neurônios de aspecto maduro (células
ganglionares) é o ganglioglioma, uma vez que é comum haver neoplasia glial mista. A maior parte
destes tumores é de crescimento lento, porém o componente glial ocasionalmente se torna
claramente anaplásico e, então, a doença progride rapidamente. As lesões que contêm misturas de
elementos neuronais e gliais apresentam com frequência, crises convulsivas. A ressecção cirúrgica
do tumor é em geral efetiva no controle das crises.
Os gangliogliomas são mais comumente encontrados no lobo temporal e com frequência
possuem um componente cístico. As células ganglionares neoplásicas são agrupamentos irregulares
e mostram orientação dos neuritos aparentemente aleatória. Ausência de atividade mitótica e
necrose.
Morfologia:estas lesões tem como característica formar múltiplos nódulos distintos
intracorticais de pequenas células arredondadas. Circundando os nódulos, pode haver displasia
cortical focal e algumas vezes astrocitoma de baixo grau. O neurocitoma central tipicamente é uma
neoplasia neuronal de baixo grau encontrada no interior do sistema ventricular (mais comum no
ventrículo lateral e no terceiro ventrículo), caracterizado por núcleos arredondados uniformes,
regularmente espaçados.
NEOPLASIAS MAL DIFERENCIADAS
Alguns tumores, apesar de sua origem neuroectodérmica, nada ou muito pouco expressam
dos marcadores fenotípicos de células maduras do sistema nervoso e, desta forma, são descritos
como sendo mal diferenciados ou embrionários, o que significa que eles mantêm características
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celulares de células primitivas indiferenciadas. O mais comum é o meduloblastoma, que corresponde
a cerca de 20% dos tumores cerebrais em crianças.
Meduloblastomas: este tumor ocorre predominantemente em crianças e exclusivamente no
cerebelo (por defi nição) é com frequência bastante indiferenciado.
Morfologia: tumores encontrados na linha do cerebelo. O crescimento rápido pode ocluir
o fluxo do LCR, levando a hidrocefalia. O tumor e em geral bem circunscrito, acinzentado
e friável e pode se observar que se estende para a superfície da folha cerebelar. Ao exame
microscópico, o meduloblastoma e extremamente celular, com camadas de células
anaplásicas. As células tumorais individuais sao pequenas, com citoplasma escasso e
núcleos hipercromáticos. A variante desmoplástica e caracterizada por áreas de resposta
estromal, caracterizada por colágeno e deposito de reticulina e nódulos de células
formando “ilhas pálidas”; A disseminação através do LCR e uma complicação comum, se
apresentando como massas nodulares por todo o SNC, incluindo as metástases para a
cauda equina - metástases em gota
Genética molecular: a alteração genética mais comum é a perda do material do 17p, sinal
de mau prognóstico. Diversas outras vias de sinalização envolvidas no desenvolvimento
cerebelar normal estão alteradas em subtipos de meduloblastomas.
Aspectos clínicos: o tumor é altamente maligno e o prognóstico para pacientes sem
tratamento é sombrio; entretanto, ele é particularmente sensível à radioterapia. Com a
sua exérese completa e irradiação, a taxa de sobrevida por 5 anos pode alcançar 75%
Tumor Teratoide/Rabdoide Atípico: este tumor altamente maligno em crianças pequenas,
ocorre na fossa posterior e nos compartimentos supratentoriais em proporções praticamente iguais.
A presença de células rabdoides, se assemelhando às do rabdomiosarcoma, é a principal
característica desta neoplasia.
Morfologia: os tumores teratoides/rabdoides tendem a ser grandes, com uma consistência
mole e disseminada ao longo da superfície do encéfalo. As células rabdoides possuem
citoplasma eosinofilico, bordas das células bem delimitadas e núcleo de localização
excêntrica. Alguns outros marcadores que podem ser positivos incluem a actina de
musculo liso e as queratinas. Outros marcadores musculares, como a desmina e a
mioglobina, não estão presentes. A atividade mitótica é extremamente proeminente.
Genética molecular: alterações genéticas consistentes no cromossomo 22 (> 90% dos
casos) são a marca do tumor rabdoide.
Aspectos clínicos: esses tumores em indivíduos muito jovens são altamente agressivos.
Quase todos ocorrem antes dos 5 anos de idade e a maior parte dos pacientes sobrevive
menos de 1 ano após o diagnóstico.
OUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS
Linfoma Primário do SNC: o linfoma primário do SNC é responsável por 2% dos linfomas
extranodais e 1% dos tumores intracranianos. Esta é a neoplasia mais comum no SNC em indivíduos
imunossuprimidos, incluindo os casos de AIDS e de imunossupressão após transplante. Na
população não imunossuprimida, a faixa de idade é relativamente ampla e a frequência aumenta
após os 60 anos. O linfoma primário do SNC é com frequência multifocal no parênquima encefálico
e sua disseminação para fora do SNC, atingindo linfonodos, medula óssea ou localização extranodal
é uma complicação rara e tardia. A maior parte dos linfomas primários se origina de células B. No
contexto de imunossupressão, as células em quase todos esses tumores estão infectadas de forma
latente pelo vírus Epstein-Barr. Em geral, os linfomas primários do SNC são agressivos, com
resposta relativamente fraca à quimioterapia, quando comparados com os linfomas periféricos.
Morfologia: as lesões são em geral múltiplas e com frequência envolvem a substancia
cinzenta profunda, como a substancia branca e o córtex. Os tumores são relativamente
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bem definidos e com frequência mostram extensas áreas de necrose central. Dentro do
tumor, as células malignas se infiltram no parênquima do encéfalo e se acumulam em
torno dos vasos sanguíneos. A coloração por reticulina demonstra que as células
infiltrantes são separadas umas das outras por material que se cora com a prata. Este
padrao, chamado de “envolto em aros”, e caraterístico do linfoma encefálico primário. O
linfoma intravascular é uma neoplasia maligna linfoide pouco habitual na qual as células
tumorais crescem no interior do lúmen de pequenos vasos sanguíneos. Ele pode afetar
diversas regiões do organismo e com frequência envolve o encéfalo. Ao invés de
apresentar um efeito de massa, a oclusão dos vasos pelas células malignas pode levar a
infartos microscópicos disseminados. diagnóstico diferencial inclui condições como
vasculite e uma “chuva” de êmbolos.
Tumores de Células Germinativas: os tumores de células germinativas encefálicas primárias,
ocorrem ao longo da linha média, mais comumente nas regiões da pineal e suprasselar. Como 90%
dos casos ocorrem durante as duas primeiras décadas, este tipo de lesão é chamado de tumores
dos jovens. Os tumores de células germinativas, em particular, os teratomas, estão entre os tumores
congênitos mais comuns. Os tumores de células germinativas compartilham muitos aspectos de suas
sósias nas gônadas. Entretanto, ao contrário dos linfomas, não é incomum a ocorrência de metástase
no SNC de um tumor de célula germinativa gonadal. Assim, a presença de um tumor não primário
do SNC deve ser excluída antes que um diagnóstico de tumor de célula germinativa primário seja
feito.
Tumores do Parênquima da Pineal: estas lesões surgem a partir de células especializadas
da glândula pineal (pinealócitos) que possuem aspectos de diferenciação neuronal. Os tumores
variam desde lesões bem diferenciadas (pineocitomas) até tumores de alto grau (pineoblastomas)
Os tumores de pineal de alto grau tendem a afetar as crianças, enquanto lesões de baixo grau são
encontradas com mais frequência em adultos.
MENINGIOMAS
Os meningiomas são tumores predominantemente benignos em adultos, em geral ligados à
dura-máter, que por sua vez se origina de células meningoteliais do aracnoide. Os meningiomas
podem ser encontrados ao longo de qualquer superfície externa do encéfalo, assim como no interior
do sistema ventricular, onde se originam do estroma das células da aracnoide do plexo aracnoide. O
fator de risco para o desenvolvimento de meningiomas é a realização prévia de radioterapia,
habitualmente décadas antes.
Morfologia: os meningiomas são em geral massas arredondas com uma base dural bem
definida que comprime o encefalo subjacente. A superfície da massa e geralmente encapsulada por
fino tecido fibroso e pode assumir uma aparência bosselada ou polipoide. Os meningiomas também
podem crescer em placa, de maneira que o tumor se espalha de forma laminar, ao longo da
superfície da dura-mater. Não há evidencia macroscópica de necrose ou hemorragia extensa.
Considerados de grau I/IV da OMS. Vários padrões histológicos podem ser observados, sem
significado prognostico. Entre eles temos: o sincicial (“meningotelial”), o fibroblástico, o transicional,
o psamomatoso, o secretório, e os microcísticos. A degeneração xantomatosa, a metaplasia
(frequentemente ossea) e o pleomorfismo nuclear moderado são comuns nos meningiomas.
Os meningiomas atípicos (grau II/IV da OMS) são lesoes com alta taxa de recorrencia e
crescimento local mais agressivo. Os meningiomas (malignos) anaplásicos (grau III/IV da OMS) sao
tumores altamente agressivos com aparencia de um sarcoma de alto grau, mas mantendo algumas
características histologicas de sua origem meningotelial. As taxas mitoticas sao extremamente
elevadas Os meningiomas papilares e rabdoides tem tamanha propensao a recidiva que são
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considerados tumores de grau III/IV da OMS. A presenca de invasao encefalica e associada ao
aumento de risco de recorrencia mas não altera o grau histologico da lesão.
Genética molecular: a anormalidade citogenética mais comumente encontrada é a perda do
cromossomo 22, especialmente de seu braço longo (22q). Os meningiomas de alto grau com
frequência acumulam outras alterações genéticas
Aspectos clínicos: os meningiomas são tumores de crescimento lento que se apresentam
tanto com sintomas vagos não localizáveis, como com achados focais decorrentes da compressão
de estruturas subjacentes do encéfalo. Os locais comuns de envolvimento incluem a porção
parassagital da convexidade encefálica, a dura-máter da convexidade lateral, a asa do esfenoide, o
sulco olfatório, a sela turca e o forame magno. Eles são raros em crianças e mostram um moderado
predomínio (3:2) em mulheres. As lesões são em geral solitárias. Os meningiomas expressam com
frequência receptores de progesterona e podem crescer mais rapidamente durante a gestação.
TUMORES METASTÁTICOS
As lesões metastáticas, principalmente os carcinomas, representam aproximadamente de
25% a 50% dos tumores intracranianos em pacientes hospitalizados. Os cinco sítios primários mais
comuns são pulmão, mama, pele (melanoma), rim e trato gastrointestinal, que respondem por 80%
de todas as metástases. Os tumores metastáticos se apresentam clinicamente como uma massa
tumoral e podem ocasionalmente ser a primeira manifestação do câncer.
Morfologia: as metástases intraparenquimatosas formam massas com demarcação nítida,
frequentemente na junção entre as substancias branca e cinzenta, e em geral são circundadas por
uma zona de edema
SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS
Além dos efeitos diretos e localizados produzidos pelas metástases, podem ocorrer
síndromes paraneoplásicas nos sistemas nervoso central e periférico, algumas vezes até
precedendo o reconhecimento clínico da neoplasia maligna. O principal mecanismo responsável
pelas síndromes paraneoplásicas parece ser o desenvolvimento de resposta imune contra antígenos
tumorais que reagem de forma cruzada contra antígenos nos sistemas nervosos central e periférico.
Entre as síndromes bem definidas, existem vários tipos de encefalomielite:
Degeneração cerebelar subaguda, com destruição das células de Purkinje e gliose,
podendo estar presente leve infiltrado inflamatório.
Encefalite límbica, caracterizada por demência subaguda e patologicamente pela
presença de infi ltrado infl amatório, nódulos microgliais, alguma perda neuronal e gliose
Distúrbios da movimentação ocular, mais comumente opsoclonus, que com frequência
pode ser encontrado associado a outras evidências de disfunção cerebelar e do tronco
encefálico.
O sistema nervoso periférico pode também ser afetado:
Neuropatia sensorial subaguda, caracterizada por perda dos neurônios sensoriais da raiz
dorsal do gânglio espinal, em associação com infiltrados inflamatórios.
Síndrome miastênica de Lambert-Eaton, causada pela presença de anticorpos contra canais
de cálcio regulados por voltagem nos elementos pré-sinápticos da junção neuromuscular. Ela
também pode ser encontrada na ausência de neoplasia.
TUMORES DA BAINHA DE NERVOS PERIFÉRICOS
Estes tumores têm origem nos nervos periféricos, incluindo as células de Schwann, as células
perineurais e os fibroblastos. Tumores de nervos periféricos podem ter origem na dura-máter, como
ao longo do trajeto dos nervos periféricos. As várias formas de tumor da bainha do nervo periférico
estão também associadas às duas formas de neurofibromatose.
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Schwannoma: estes tumores benignos têm origem em células de Schwann derivadas da
crista neural e causam sintomas locais por compressão dos nervos envolvidos ou de estruturas
adjacentes. A perda da expressão do produto do NF2, merlina, é um achado consistente em todos
os schwannomas. Na sua ausência, as células proliferam em resposta aos fatores de crescimento.
Morfologia: os schwannomas são massas encapsuladas bem circunscritas. Os tumores
formam massas acinzentadas, firmes, que podem ter áreas de alterações císticas e
xantomatosas. Ao exame microscópico, os tumores apresentam uma mistura de dois
padrões de crescimento (Antoni A, Antoni B). Uma grande variedade de alterações
degenerativas pode ser encontrada nos schwannomas, incluindo pleomorfismo nuclear,
alterações xantomatosas e hialinizacao vascular. Alterações malignas são extremamente
raras.
Aspectos clínicos: a maior parte dos schwannomas surge no ângulo pontocerebelar,
dentro da caixa craniana, onde estão ligados ao ramo vestibular do oitavo nervo. Os
indivíduos afetados apresentam habitualmente zumbido e perda auditiva. Com
frequência, este tumor é denominado “neuroma acústico”, embora seja na realidade um
schwannoma do nervo vestibular. Quando extradurais, os schwannomas são mais
frequentemente encontrados associados a grandes troncos nervosos, onde as
modalidades sensoriais e motoras se encontram misturadas.
Neurofibroma: os neurofibromas podem se apresentar como massas localizadas distintas –
mais frequentemente como um neurofibroma cutâneo ou no nervo periférico como um neurofibroma
solitário – ou como uma lesão infiltrativa que cresce e se expande no interior do nervo periférico
(neurofibroma plexiforme).O risco de transformação maligna destes tumores é extremamente baixo
e são sobretudo uma preocupação cosmética.
Morfologia.
Neurofibroma cutâneo. Presente na derme e na gordura subcutânea, estas massas
bem delineadas, mas não encapsuladas. Não invasivas. O estroma destes tumores e
muito rico em colageno e contem pouco material mixoide.
Neurofibroma plexiforme: estes tumores podem surgir em qualquer local no trajeto do
nervo, sendo que grandes troncos nervosos sao mais comumente envolvidos e
frequentemente múltiplos. Os nervos afetados se expandem de forma irregular Ao
contrario dos schwannomas, não e possível separar a lesão dos nervos. Ao exame
microscópico, a lesão tem um fundo mixoide frouxo com baixa celularidade. Vários
tipos celulares estão presentes, inclusive células de Schwann. Embora o estroma
mixoide predomine, existem áreas de feixes de colágeno que tem aspecto de “cenoura
ralada”.
Genética molecular: foram observadas de forma consistente alterações em ambas as
cópias do gene NF1 nos componentes das células de Schwann dos neurofibromas
plexiformes, dando apoio ao papel crítico da perda da função de NF1 na gênese deste
tumor.
Tumor Maligno da Bainha de Nervos Periféricos: os tumores malignos da bainha da mielina
são neoplasias altamente malignas que são localmente invasivas, frequentemente com múltiplas
recorrências e no final com metastatização. São mais comumente associados aos nervos médios ou
grandes, ao invés de comprometer os nervos cranianos e os pequenos nervos distais. 50% dos casos
surgem em indivíduos com NF1 – tanto a partir da transformação de um neurofibroma plexiforme
como após radioterapia. A função de NF1 é perdida em estágios iniciais do desenvolvimento dos
tumores malignos da bainha da mielina de nervos periféricos.
Morfologia: as lesões são massas mal definidas que frequentemente infiltram-se ao longo
do eixo dos nervos de onde se originam e invadem partes moles adjacentes. São comuns
necrose, mitoses e anaplasia nuclear extrema. Além disso, uma grande variedade de
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padrões histológicos “divergentes” pode estar mesclada, incluindo estruturas epiteliais,
diferenciação rabdomioblastica (denominado tumor de Tritão), cartilagem e mesmo osso.
SÍNDROMES TUMORAIS FAMILIAIS
Uma variedade de doenças hereditárias está associada à ocorrência de tumores. Na maior
parte, o padrão de herança é autossômico dominante, com envolvimento de genes supressores de
tumores.
Neurofibromatose Tipo 1: esta doença autossômica dominante, uma das doenças genéticas
mais comuns, tem uma frequência de 1 em 3.000 e é caracterizada por neurofibromas (plexiforme e
solitários), gliomas do nervo óptico, nódulos pigmentados da íris (nódulos de Lisch) e máculas
hiperpigmentadas (manchas café com leite – café au lait spots). Em indivíduos com NF1 existe uma
predisposição para a formação de neurofibromas, particularmente neurofibromas plexiformes, que
sofrem degeneração maligna em uma taxa maior que a observada em tumores comparáveis na
população geral. Conforme descrito anteriormente no tópico “Neurofibroma”, o gene NF1, localizado
em 17q11.2, codifica neurofibromina – uma grande proteína com domínio ativador de GTP-ase que
inibe RAS. O curso da doença é muito variável, sendo que alguns indivíduos portadores do gene
mutado não apresentam sintomas, enquanto outros desenvolvem uma doença progressiva com
deformidades espinais, lesões desfigurantes e compressão das estruturas vitais, incluindo a medula
espinal.
Neurofibromatose Tipo 2: esta é uma doença autossômica dominante que pode levar a uma
grande variedade de tumores, mais comumente schawnnomas do VIII nervo bilateralmente e
múltiplos meningiomas. Os gliomas, tipicamente ependimomas da medula espinal, também ocorrem
nestes pacientes. Muitos indivíduos com NF2 também têm lesões não neoplásicas, o que incluem
crescimento nodular de células de Schwann na medula espinal (schwannose), meningoangiomatose
(uma proliferação de células meníngeas e vasos sanguíneos que crescem no encéfalo) e hamartia
glial (coleções microscópicas nodulares de células gliais) A doença é muito menos comum do que a
NF1, tendo frequência de 1 a cada 40 ou 50.000. O gene NF2 está localizado no cromossomo 22q12
e o seu produto é chamado Merlina. O gene NF2 é também frequentemente mutado em
schawnnomas e meningiomas esporádicos.
Complexo da Esclerose Tuberosa: a esclerose tuberosa é uma síndrome autossômica
dominante que ocorre com uma frequência de aproximadamente 1 para cada 6.000 nascimentos.
Ela se caracteriza pelo desenvolvimento de hamartomas e neoplasias benignas envolvendo o
encéfalo e outros tecidos. O locus mais comumente mutado na esclerose tuberosa (TSC2) está
localizado em 16p13.3 e codifica a tuberina, que está relacionada ao controle do tamanho celular.
Os tumores associados a esclerose tuberosa são notáveis por terem grande volume de citoplasma,
particularmente os astrocitomas de células gigantes do SNC e os rabdomiomas cardíacos O
tratamento é sintomático, e inclui terapia anticonvulsivante para o controle das crises.
Morfologia: os hamartomas da esclerose tuberosa são áreas firmes do córtex que
contrastam com o tecido normal adjacente, mais macio. Eles foram comparados a batatas,
sendo denominados de “tubérculos”. Estes hamartomas são compostos de neurônios
dispostos ao acaso.
Doença de von Hippel-Lindau: esta é uma doença autossômica dominante em que os
indivíduos afetados desenvolvem hemangioblastomas e cistos que afeta o pâncreas, fígado e rins.
A doença ocorre em 1 em 30 a 40.000 indivíduos. É a desregulação da eritropoetina que é
responsável pela policitemia observada em cerca de 10% dos casos em associação com
hemangioblastomas.
Morfologia: os hemangioblastomas são neoplasias vasculares muito vascularizadas que
ocorrem como um nódulo mural associado a um grande cisto de conteúdo líquido. Ao
exame microscópico, as lesões consistem em uma mistura de proporções variadas de
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vasos de parede fina do tamanho de capilares ou algo maiores, intercaladas por células
estromais de histogênese incerta, caracterizadas por citoplasma repleto de lipídeos. A
terapia é dirigida às neoplasias sintomáticas, incluindo a ressecção de
hemangioblastomas cerebelares e a terapia a laser dos hemangioblastomas retininianos.