PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO
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PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO
Dra. Solimar M. LópezResidente de 1er año Cirugía General
Hospital Dr. Francisco A. Risquez
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INTRODUCCIÓN
• Movilización del bolo alimenticio, desde la boca hasta el estómago.
• También, evita el pasaje retrógrado del contenido esofágico o gástrico.
• Las alteraciones de estas funciones básicas provienen de causas benignas y malignas.
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
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ANATOMÍA DEL ESÓFAGO: TOPOGRAFÍA
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• Estructura tubular: asegurada por un esfínter esofágico superior (EES) y por el esfínter esofágico inferior (EEI).
• Longitud: 25cm aproximadamente. Se divide en 3 segmentos: cervical, torácico y abdominal.
Skandalakis. ANATOMÍA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. 2da edición. 2003.Netter, F. ATLAS DE ANATOMÍA. 1999.
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Estrecheces: mayores y menores.Mayores: cricofaríngea o faringoesofágica, broncoaórtica y diafragmática.Menores: son ocasionales; y corresponden a: retro esternal, cardíaca y supradiafragmática.
Curvaturas: cuello, bifurcación de tráquea y pericardio.
Skandalakis. ANATOMÍA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. 2da edición. 2003.
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ANATOMÍA DEL ESÓFAGO: RELACIONES
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Unión Faringoesofágica
• Referencia abertura superior del esófago es el tubérculo del cartílago cricoides.
• Pseudo esfínter formado por constrictor inf.• Parte posterior con 2 áreas de debilidad. T. de
Killian y Laimer.• Estrechez: pliegue hipofaríngeo y el
cricofaríngeo.
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Esófago Cervical
• 5-6 cm. Va de C6 a T1, o del cartílago cricoides y el m. cricofaríngeo a estrecho torácico a nivel de las art. esternoclaviculares.
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Esófago Cervical
• Anterior: recubierto por la laringe y la tráquea.
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Esófago Cervical
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• Lateral: la vaina carotídea, art. tiroidea inf., lóbulo tiroideo y n. laríngeo recurrente. Lado izq. con el conducto torácico.
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Esófago Cervical
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• Posterior: fascia alar y prevertebral, el m. largo del cuello y las vertebras.
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Esófago Torácico
• Va desde T1 a T10 o T11. En el mediastino.
• Anterior: tráquea y cayado aórtico, art. pulmonar der., bronquio ppal izq., tronco vagal ant, plexo y hiato esofágico.
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Esófago Torácico
• Posterior: columna vertebral, m. largo del cuello, art. intercostales post. der., c. torácico, saco pleural der., venas ácigos, hemiácigos y hemiácigos accesoria, aorta, tronco vagal posterior.
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Esófago Torácico
• Lateral der.: pleura mediastínica, venas ácigos, bronquio principal der., n. vago der. y plexo esofágico.
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• Lateral izq.: cayado aórtico, vena subclavia, n. laríngeo recurrente, n. vago, conducto torácico, pleura y aorta torácica descendente.
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Esófago Torácico
• Entre el esófago y pleura mediastínica: art. carótida primitiva y subclavia izq., cayado aórtico y aorta descendente.
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Esófago Abdominal y Unión Gastroesofágica
• Mide entre 0,5 a 2,5 cm de longitud y ocasionalmente puede llegar a 7cm. A nivel de T11 o T12.
• Recubierto en forma parcial por peritoneo.
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Esófago Abdominal y Unión Gastroesofágica
• Unión externa: la UGE está situada justo por debajo del diafragma.
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• Unión interna: está indicada por un límite irregular entre el epitelio escamoso estratificado y epitelio cilíndrico simple.
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• Anterior: superficie post. De lóbulo izq. Del hígado, tronco vagal izq. y plexo esofágico.
• Posterior: uno o ambos pilares del diafragma, art. Diafragmática inferior izquierda y aorta.
• Derecha: lóbulo caudado del hígado.
• Izquierda: fundus gástrico.
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Cardias: esfínter cardíaco o EEI
• Permite la deglución.• Engrosamiento de la
musculatura circular en el esófago distal.
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Cardias: esfínter cardíaco o EEIOtras estructuras influyen en el cierre del cardias:
• Ángulo de His.• Acción abrazadera del diafragma.• Roseta de mucosa.• M. frenoesofágica.• El cabestrillo de fibras oblicuas de musculatura
gástrica.Skandalakis. ANATOMÍA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. 2da edición. 2003.
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Hiato y Pilares
• Hiato esofágico: elíptico, es una porción muscular del diafragma a 2,5cm aprox. a la izq. de la línea media. T10.
• Formado por brazos musculares de los pilares diafragmáticos y lig. arqueado mediano.
• Contenido: esófago, troncos vagales, y coronarias estomáquicas.
Skandalakis. ANATOMÍA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. 2da edición. 2003.
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Estructura de la Pared Esofágica
• Mucosa: epitelio.• Submucosa: tejido
conjuntivo laxo.• Muscular externa:
longitudinal y circular.• Adventicia: tejido
conjuntivo del mediastino.
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Inervación del Esófago
• Intrínseca: plexo de Meissner y el plexo de Auerbach.
• Extrínseca: cerebroespinal, simpática y parasimpática.
Skandalakis. ANATOMÍA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. 2da edición. 2003.
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Arterias del Esófago
Skandalakis. ANATOMÍA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. 2da edición. 2003.
Segmento esofágico
Primarias Secundarias
Cervical R. tiroideas inf. R. faríngeas, subclavia, bronquial y tiroidea sup.
T. Superior R. Subclavia o tiroidea inf. Art. Esofagotraqueal ant. del cayado aórtico
T. Medio R. Ascendente y descendente de la bronquial izq. Y der. (más pequeñas)R. Directas del cayado aórtico, ascendentes y descendentes
Mamaria int. der., tronco costocervical y subclavia derechas.
T. Inferior Esofágicas sup. e inf. de la aorta. Intercostales der.
Abdominal R. Gástrica izq., diafragmática inf. izq. Variable: diafragmática inf. Der.R. esplénica, suprarrenal sup., art. Hepática izq. Accesoria.Tronco celíaco
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Venas del Esófago
Skandalakis. ANATOMÍA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. 2da edición. 2003.
Segmento esofágico
Drenaje Terminación
Cervical Cervical y braquiocefálica sup. Tiroidea inferior
T. Superior Mamaria interna tercio superiorCava superior
Vena bronquial
T. Medio Mamaria interna tercio medio, venas ácigos y hemiácigos.
Intercostal más alta
T. Inferior Mamaria interna tercio inferior Cava superior
Abdominal Mamaria interna abdominalR. gástrica izq. y esplénicaV. diafragmática inf. izq.
Cava superior y porta hepática
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• Distribución amplia a lo largo del esófago.
• Cervicales: yugulares int, supraclaviculares y paratraqueales sup.
• Torácica posterior: a los mediastínicos post., intercostales y paraesofágicos.
Linfáticos del Esófago
Skandalakis. ANATOMÍA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. 2da edición. 2003.
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Linfáticos del Esófago
Skandalakis. ANATOMÍA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS. 2da edición. 2003.
• Torácica anterior: traqueales, hiliares, subcarinales, paracardíacos y celíacos.
• UGE: gastrohepáticos, gastrofrénicos, gastroesplénicos y gastrocólicos.
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TRASTORNOS ANATÓMICOS Y MOTORES
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Enfermedad Reflujo Gastroesofágico
• Enfermedad común: 75% de los casos con patología esofágica.
• Clínica: pirosis o regurgitación ácida. Pueden ser ocasionados por otras patologías.
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
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Enfermedad Reflujo Gastroesofágico
• Síntomas atípicos: náuseas, vómitos, plenitud postpandrial, dolor torácico, sensación de ahogo, tos crónica, sibilancia, asma o ronquera.
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
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Reflujo Gastroesofágico
• Presencia de esofagitis endoscópica en 90% de los casos.
• Exposición aumentada del esófago al jugo gástrico.
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
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Reflujo Gastroesofágico: Diagnóstico
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
• Esofagograma con Bario: generalmente muestra otras lesiones asociadas a la ERGE.
• Esofagoscopia: valorar grado de esofagitis.
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Reflujo Gastroesofágico: Diagnóstico
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
• Manometría: útil para elegir tratamiento quirúrgico.
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Reflujo Gastroesofágico: Diagnóstico
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
• Phmetría esofágica de 24h: sensible y específica, 90%
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Reflujo Gastroesofágico: Tratamiento
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
• Médico.• Quirúrgico: clínica, manometría, no mejora
con tratamiento médico.• Abordaje torácico vs abdominal.
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Reflujo Gastroesofágico: Cirugías
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
• Abdominales:– Nissen.– Hill.– Toupet.
• Transtorácicas:– Nissen.– Belsey – Mark IV.– Collis.
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Esófago de Barret
• Complicación de reflujo gastroesofágico.
• 10% - 15% de pacientes con la enfermedad sintomática o asintomática.
Kumar, Cotran y Robbins. PATOLOGÍA HUMANA. 6ta ed. en español. 1999.
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Esófago de Barret
• Metaplasia: epitelio columnar anormal con células calciformes.
• Inflamación y ulceración de la mucosa. Estenosis.
• Importancia: riesgo de cáncer 30 a 40 veces mayor.
Kumar, Cotran y Robbins. PATOLOGÍA HUMANA. 6ta ed. en español. 1999.
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Esófago de Barrett: Tratamiento
Kumar, Cotran y Robbins. PATOLOGÍA HUMANA. 6ta ed. en español. 1999.
• Médico.
• Estenosis: dilataciones.
• De acuerdo a displasia: tratamiento médico o esofaguectomía
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Hernia Hiatal
• Los pilares del diafragma se separan, aumentando el espacio entre ellos, y la pared esofágica permite que un segmento dilatado del estómago sobresalga del diafragma.
Kumar, Cotran y Robbins. PATOLOGÍA HUMANA. 6ta ed. en español. 1999.
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Hernia Hiatal: Tipos• I: por deslizamiento, desplazamiento hacia arriba
del cardias dentro del mediastino posterior.
• II: paraesofágica: desplazamiento hacia arriba del fundus gástrico.
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
![Page 48: PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061105/543f5085afaf9fef098b4699/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061105/543f5085afaf9fef098b4699/html5/thumbnails/49.jpg)
Hernia Hiatal: Tipos• III: mixta, desplazamiento del cardias y fundus
gástrico.
• IV: vísceras intratorácicas.
• Estadio final de la I o II es un estómago intratorácico.
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
![Page 50: PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061105/543f5085afaf9fef098b4699/html5/thumbnails/50.jpg)
Hernia Hiatal: Incidencia
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
• Es difícil determinar la verdadera incidencia, por ser generalmente asintomática.
• Las tipo I son 7 veces > que las tipo II.
• Las hernias tipo II son más frecuentes en mujeres (4:1)
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Hernia Hiatal: Fisiopatología
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
• Incompetencia o no del cardias.
• Presión ejercida en esfínter esofágico distal.
• La longitud del esfínter por la inserción de la membrana frénico esofágica.
• La longitud total del esfínter.
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Hernia Hiatal: Clínica
PARAESOFÁGICAS (II)• Disfagia.• Plenitud postprandial.• pirosis y regurgitación.• Hematemesis.• Disnea, broncoaspiración.
DESLIZAMIENTO (I)• Pirosis.• Regurgitación.• Disfagia.• EEI defectuoso.
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Hernia Hiatal: Diagnóstico
• Rx tórax: nivel hidroaéreo detrás de silueta cardíaca.
• Con Bario: posición de la UGE para diferenciar la I de la II.
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Hernia Hiatal: Diagnóstico
• Esofagoscopia con fibra óptica:
• I: bolsillo gástrico cubierto de pliegues rugosos por encima de la impresión de los pilares diafragmáticos.
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Hernia Hiatal: Diagnóstico
• II: se detecta un orificio separado, adyacente a la UGE, en el interior del cual penetran las rugosidades gástricas.
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• III: visualización de un saco gástrico tapizado por rugosidades por encima del diafragma, con la entrada de la UGE a alrededor de la mitad de la distancia existente hasta el costado del saco.
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Hernia Hiatal: Tratamiento
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• Todas las hernias paresofágicas o tipo II tienen indicación de reparación quirúrgica.
• Procedimiento antirreflujo con o sin disección del cardias.
• La reparación quirúrgica de las hernias tipo I o por deslizamiento depende de la severidad de los síntomas de ERGE o sus complicaciones.
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Acalasia
• “Falta de relajación”. Relajación incompleta de EEI en respuesta a la deglución.
• Dilatación progresiva del esófago distal.
Kumar, Cotran y Robbins. PATOLOGÍA HUMANA. 6ta ed. en español. 1999.
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Acalasia
• Generalmente entre los 35 – 45 años.
• Esofagograma: signo de pico de pájaro.
• Manometría:1. Aperistalsis. 2. Relajación parcial de EEI.3. Aumento del tono en reposo del EEI.
Washington de Cirugía. Edit. Marbán. 2da ed. 2001
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Acalasia
• Alteración de la inervación del EEI.
• Ausencia de ganglios mientéricos en el cuerpo esofágico. (Auerbach)
Kumar, Cotran y Robbins. PATOLOGÍA HUMANA. 6ta ed. en español. 1999.
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Acalasia: Tratamiento
• Médico:– Nitratos.– Antagonistas de los
canales de calcio.– Botox.
• Quirúrgicos:– Esofagomiotomía de
Heller modificada.– Dilatación
neumática.– Esofagectomía.
Kumar, Cotran y Robbins. PATOLOGÍA HUMANA. 6ta ed. en español. 1999.
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Espasmo Difuso Esofágico (EDE)
• Es el diagnóstico más común a las alteraciones esofágicas mal definidas.
• Síntomas: dolor torácico y disfagia.
• Diagnóstico: Manometría.
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Espasmo Difuso Esofágico (EDE)
• Esofagograma de bario: imagen tipo “shish kebab”, “sacacorcho” y en “cuentas de rosario”.
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• Tratamiento usual: farmacológico, con antagonistas de los canales de calcio. Se pueden usar nitratos si no hay ERGE.
• La dilatación esofágica endoscópica no tiene valor demostrado.
• Miotomía esofágica, resultan en 67% de mejoría de la disfagia. Con procedimiento de Belsey si existe presión del EEI baja.
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Divertículos del Esófago
• Según su localización pueden ser:– Cricofaríngeos.– Medioesofágicos.– Epifrénicos.
• Generalmente los superiores e inferiores son pseudo divertículos.
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Divertículo de Zenker
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• Evaginación de la mucosa a través del triángulo de Killian.
• Generalmente ubicados del lado izquierdo y de proyección hacia abajo.
• Hipótesis de origen. 1) contracción tónica de EES, 2) falla del EES para relajarse y 3) falta de coordinación del EES con la faringe
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Divertículo de Zenker
• Es raro en <30ª y más frecuente en >50ª.
• Disfagia es el síntoma dominante.
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Divertículo de Zenker
• Puede haber: reflujo GE (40%), aspiración (40%), protuberancia en la garganta, gorgoteo durante la deglución, accesos de tos, ahogamiento, mal aliento y pérdida de peso.
• Diagnóstico: esofagograma de bario y esofagoscopia flexible.
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Divertículo de Esófago Medio
• Son con frecuencia por tracción y verdaderos.
• Asociados a acalasia o EDE.
• Presentes entre los 38a – 74a.
• Diagnóstico incidental en esofagograma de bario, y es común localizarlos a nivel de la carina.
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Divertículo de Esófago Medio
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• Síntomas: disfagia, regurgitación, aspiración y dolor torácico.
• Indicación quirúrgica es rara.
• En éstos raros casos, se debe realizar manometría esofágica para descartar alteraciones de la motilidad ocultas.
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Divertículo Epifrénico
• Son adquiridos, falsos divertículos, presentes en la vejez.
• Ubicados dentro de los 10 cm de la UGE, de manera usual de lado derecho.
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Divertículo Epifrénico
• Múltiples en 19% de los casos.
• Más frecuentes en los hombres. Relación 2:1.
• En una 5ta parte de las veces en relación con un D. Zenker.
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Divertículo Epifrénico
MAINGOT: OPERACIONES ABDOMINALES/ Zinner, M. y col. Tomo I. Cap. 23: Reflujo Gastroesofágico y Hernia Hiatal. 10ema edición. 2004.
• Síntomas: disfagia, regurgitación o enfermedad esofágica subyacente (acalasia, EEI hipercontráctil, hernia hiatal).
• Puede haber aspiración y neumonía.
• Tratamiento quirúrgico: diverticulectomía o pexia + miotomia + Belsey – Mark IV.
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Síndrome de Mallory – Weiss
• Desgarros longitudinales del esófago y de la UGE.
• Se presentan en crisis graves de arcadas o vómitos.
Kumar, Cotran y Robbins. PATOLOGÍA HUMANA. 6ta ed. en español. 1999.
![Page 78: PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061105/543f5085afaf9fef098b4699/html5/thumbnails/78.jpg)
Síndrome de Mallory – Weiss
• Relajación inadecuada del EEI que estira y desgarra la UGE.
• Puede afectar a la mucosa o a toda la pared.
• HDS: 5 a 10%. Raras veces con hematemesis masiva.
Kumar, Cotran y Robbins. PATOLOGÍA HUMANA. 6ta ed. en español. 1999.
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Várices Esofágicas
• Hipertensión portal, induce flujo venoso hacia el plexo esofágico submucoso y subepitelial, causando dilatación tortuosas de las venas.
• Relacionadas con mayor frecuencia a la cirrosis alcohólica.
• No producen síntomas, al menos que se rompan: hemorragia masiva.
Kumar, Cotran y Robbins. PATOLOGÍA HUMANA. 6ta ed. en español. 1999.
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Várices Esofágicas: Clasificación
http://www.iqb.es/icd10/i85.htm#introduccion
• Grado I: mínima protrusión o telangiectasias, hipervascularización.
• Grado II: nódulos o cordones, ¼ de la luz esofágica.
• Grado III: protrusión hasta la ½ de la luz.• Grado IV: tan gruesas que ocupan más de la
mitad de la luz esofágica.
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![Page 82: PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061105/543f5085afaf9fef098b4699/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061105/543f5085afaf9fef098b4699/html5/thumbnails/83.jpg)
Perforaciones Esofágicas: Cervicales
• Ocurren en la zona posterior, pueden producir mediastinitis.
• Síntomas iniciales son rigidez y dolor de cuello, regurgitación sanguinolenta y enfisema subcutáneo.
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![Page 84: PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061105/543f5085afaf9fef098b4699/html5/thumbnails/84.jpg)
Perforaciones Esofágicas: Cervicales
• Diagnóstico: trago de gastrografin o inspección operatoria directa.
• Tratamiento quirúrgico: reparación esófago.
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![Page 85: PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061105/543f5085afaf9fef098b4699/html5/thumbnails/85.jpg)
Perforaciones Esofágicas: Torácicas
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• Directa e inmediata contaminación del mediastino.
• Ruptura de la pleura mediastínica con contaminación y derrame del espacio pleural, generalmente del lado izquierdo.
• Clínica es catastrófica y sin resolución, con dolor, sepsis y disnea manifiesta.
![Page 86: PATOLOGÍA BENIGNA DE ESÓFAGO](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061105/543f5085afaf9fef098b4699/html5/thumbnails/86.jpg)
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• Esofagografía con contraste hidrosoluble o bario diluido.
• TC. En caso de Rx con bario resulte negativa. Puede demostrar aire periesofágico o mediastínico, cavidades de abscesos o comunicación directa.
• Tratamiento quirúrgico: con drenaje amplio de mediastino.
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Perforaciones Esofágicas: Abdominales
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• Generalmente se presentan con peritonitis.
• Ameritan tratamiento quirúrgico: laparotomía exploradora supra umbilical media.
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¡GRACIAS!