PATOGENESIS

AHA disebabkan oleh autoantibodi terhadap antigen eritrosit.

Autoantibodi tersebut berikatan dengan eritrosit. Begitu eritrosit dilapisi oleh

antibodi, maka ia akan dihancurkan melalui satu mekanisme atau lebih [1].

Peristiwa destruksi eritrosit yang diperantai oleh sistem imun terjadi melalui

aktivasi sistem komplemen, mekanisme seluler, maupun kombinasi keduanya. [2]

Aktivasi Komplemen

Sistem komplemen terdiri dari sekitar 20 protein yang hadir dalam serum

manusia normal (dan hewan lainnya). Istilah "komplemen" mengacu pada

kemampuan protein ini untuk meningkatkan efek kerja komponen lain

dalam sistem kekebalan tubuh, misalnya, antibodi. Komplemen merupakan

komponen penting dari pertahanan host bawaan kita [3].

Ada tiga efek utama dari aktivasi komplemen, yaitu: (1) lisis sel, seperti

pada bakteri, allografts, dan sel-sel tumor; (2) menghasilkan mediator yang

berpartisipasi dalam proses inflamasi (anafilaktosin) dan menarik neutrofil

(kemoatraktan); dan (3) opsonisasi, yaitu peningkatan fagositosis. [3]

Secara keseluruhan, aktivasi sistem komplemen akan menyebabkan

hancurnya membran sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intravaskular yang

ditandai dengan hemoglobinemia dan hemoglobinuri. [1]

Sistem komplemen akan diaktifkan melalui jalur klasik ataupun jalur

alternatif. Antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur

klasik adalah IgM, IgG1, IgG2, dan IgG3. IgM disebut aglutinin tipe dingin,

sebab antibodi ini berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan

eritrosit pada suhu di bawah suhu tubuh (<37ºC dan optimal pada suhu 20-

25ºC). Antibodi IgG disebut aglutinin hangat karena bereaksi dengan

antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh.

Hasil akhir dari jalur komplemen adalah terbentuknya membrane attack

complex dalam jumlah besar. Akibatnya eritrosit dapat dihancurkan secara

langsung, yang dikenal sebagai hemolisis intravaskular.

Gambar 1. Jalur aktivasi komplemen

Aktivasi Mekanisme Seluler

Jika sel darah disensitisasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan

komplemen, atau berikatan dengan komponen komplemen, namun tidak

terjadi aktivasi komplemen lebih lanjut, maka eritrosit tersebut akan

dihancurkan oleh sel-sel retikuloendotelial. Proses immunoadherence ini

sangat penting bagi perusakan sel eritrosit yang diperantarai seluler.

Immunoadherence, terutama yang diperantarai IgG-FcR akan menyebabkan

fagositosis.

Dalam kebanyakan kasus bagian Fc dari antibodi akan dikenali oleh

reseptor Fc makrofag, dan ini akan memicu eritrofagositosis. Dengan

demikian, penghancuran eritrosit akan terjadi di mana sel makrofag

berlimpah-yaitu di limpa, hati, dan sumsum tulang. Karena anatomi khusus

yang dimiliki limpa, organ ini sangat efisien dalam sekuestrasi eritrosit yang

terlapisi antibodi, dan sering menjadi situs utama destruksi eritrosit.

Meskipun dalam kasus yang parah, bahkan monosit pun dapat mengambil

bagian dalam proses ini, sebagian besar kerusakan eritrosit dimediasi

fagositosis terjadi di limpa dan hati, dan karena itu disebut hemolisis

ekstravaskular.

Gambar 2. Patogenesis anemia hemolitik autoimun

MANIFESTASI KLINIS

AHA Tipe Hangat [4]

Sekitar 70% kasus AHA adalah tipe hangat, di mana autoantibodi yang

diperantarai IgG bereaksi secara optimal pada suhu 37ºC. Kurang lebig 50%

pasien AHA tipe hangat disertai penyakit lain.

Onset gejala biasanya lambat dan berjalan kronik selama berbulan-bulan, tapi

kadang-kadang pasien memiliki onset mendadak berupa gejala anemia berat dan

penyakit kuning disertai nyeri abdomen selama beberapa hari. Dalam AHA

sekunder, gejala dan tanda-tanda penyakit yang mendasari dapat menutupi gejala

AHA dan fitur terkaitnya.

Pada AHA tipe hangat idiopatik yang ringan, hasil pemeriksaan fisik mungkin

normal. Pasien dengan anemia hemolitik yang relatif berat, 50-60% datang

dengan splenomegali, 30% disertai hepatomegali, dan 25% dengan limfodenopati.

Dalam kasus yang sangat parah, terutama yang dari onset akut, pasien mungkin

hadir dengan demam, pucat, ikterus, hemoglobinuria, hepatosplenomegali,

hiperpnea, takikardia, angina, atau gagal jantung.

Klinis AHA tipe hangat dapat diperburuk atau makin jelas selama kehamilan.

Kebanyakan kasus bersifat ringan dan prognosis untuk janin umumnya baik,

asalkan mendapat tata laksana segera.

AHA Tipe Dingin

Kebanyakan pasien dengan AHA dingin memiliki anemia hemolitik kronik ringan

(Hb: 9-12g/dL) dengan atau tanpa ikterus. Pada sebagian pasien lain, gejala utama

bersifat episodik, yaitu hemolisis akut dengan hemoglobinuria yang disebabkan

oleh dingin. Sering ditemui akrosianosis dan fenomena vaso-oklusif dimediasi

dingin yang mempengaruhi jari, jari kaki, hidung, dan telinga yang terkait dengan

sludging eritrosit dalam mikrovaskulatur kulit. Ulserasi kulit dan nekrosis yang

jelas jarang didapati.

Temuan fisik lainnya bervariasi, tergantung pada adanya penyakit yang

mendasari. Splenomegali, sebuah temuan karakteristik penyakit limfoproliferatif

atau mononucleosis menular, dapat diamati pada AHA dingin idiopatik.