INSTITUTIONEN FÖR FOLKHÄLSO- OCH VÅRDVETENSKAP

Patienter med långvarig smärta och deras upplevelse av livskvalitet samt inverkan på rörlighet i samband med

Botoxbehandling

En intervjustudie

Författare HandledareHelena Yeshuel Mona Pettersson

ExaminatorExamensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Clara AartsSjuksköterskeprogrammet 180 hp

Nyckelord: Botulinum Typ A, Pain, Activity of Daily Living , Quality of Life

SAMMANFATTNING

Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka om Botox smärtlindrande effekt var

tillräcklig för att förbättra rörligheten, ADL-förmågan samt livskvalitén för patienter som

lider av långvariga smärttillstånd.

Metod: Explorativ kvalitativ intervjustudie. Sju patienter, sex kvinnor och en man,

intervjuades per telefon. Deltagarna tillfrågades att besvara 12 frågor kring upplevelsen av

botoxbehandlingen. Samtalen spelades in på ljudfiler.

Resultat: Materialet analyserades under kategorierna rörlighet, ADL-förmåga samt

livskvalitet enligt studiens syfte då även nio subkategorier framkom. Kategorierna hängde

samman med varandra genom att ökad rörlighet gav bättre ADL-förmåga som i sin tur gav

bättre livskvalitet. Genomgående framkom det att alla deltagarna i studien upplevde en

smärtlindrande effekt i olika grader. Detta ledde till främst positiva effekter av

Botoxbehandlingen rörande förbättrad ADL-förmåga samt förhöjd livskvalitet. Även de

deltagare som besvärades av huvudvärk hade nytta av Botox i fråga om förbättrad förmåga till

ADL, trots att huvudvärken i sig inte hade direkt påverkan på den fysiska rörligheten. Två av

deltagarna hade en mer reserverad inställning till behandlingen.

Slutsats: Botoxbehandlingens goda effekter på deltagarnas upplevda rörlighet, ADL-förmåga

samt livskvalitet i denna studie antyder att det kan vara ett bra komplement till befintlig

smärtbehandling för patienter som lider av långvariga och invalidiserande smärttillstånd.

Botoxbehandlingens effekter kan tänkas ha en gynnsam effekt även ur det psykosociala

perspektivet.

ABSTRACT

Keywords: Nyckelord: Botulinum Type A, Pain, Activities of Daily Living, Quality of life

Aim: The aim of this study was to investigate if the analgesic effect of Botox was sufficient to

improve bodily movement, activity in daily living and quality of life in patients suffering from

prolonged pain.

Method: Explorative qualitative interview study. Seven patients, six women and one man,

was interviewed by telephone. Participants were invited to respond to twelve questions about

the experience of Botox Treatment. The calls were recorded on audio files.

Results: The material was analyzed under the categories of mobility, ADL and quality of life

under study purpose then even nine subcategories emerged. The categories related to each

other by greater mobility which gave better ADL, which in return resulted in better quality of

life. Consistently, it appeared that all participants involved in the study experienced an

analgesic effect in different degrees. This led to mainly positive effects of Botox treatment,

concerning improvement of ADL and enhanced quality of life. Even those participants who

were bothered by headaches had benefit of Botox in terms of improved ability to ADL,

despite the headache was not in itself directly affects the physical mobility. Two of the

participants had a more reserved attitude to Botox treatment.

Conclusion: Botox treatments beneficial effects on participants perceived quality of life and

ADL in this study suggests that it may be a good complement to existing pain management

for patients suffering from long-lasting and debilitating pain. Botox treatment effects seem to

have a beneficial effect also from a psychosocial perspective.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Sammanfattning............................................................................................................ 2 Abstract.......................................................................................................................... 3 Bakgrund....................................................................................................................... 5

Smärta....................................................................................................... 5 Livskvalitet och smärta............................................................................. 5

ADL/rörlighet............................................................................................ 6 Omvårdnadens roll i smärthantering...................................................... 6 Behandling av smärta med Botox........................................................... 7

Syfte................................................................................................................................ 8 Frågeställningar............................................................................................................ 8 Metod............................................................................................................................. 8

Design....................................................................................................... 8Urval......................................................................................................... 8Datainsamlingsmetod............................................................................... 9Tillvägagångssätt...................................................................................... 9Bearbetning av analys.............................................................................. 9 Etiska överväganden................................................................................ 12

Resultat.......................................................................................................................... 12Rörlighet................................................................................................... 12ADL-förmåga........................................................................................... 13Livskvalitet............................................................................................... 13

Diskussion..................................................................................................................... 14Resultatdiskussion.................................................................................. 14Rörlighet.................................................................................................. 14ADL-förmåga.......................................................................................... 15Livskvalitet.............................................................................................. 15

Metoddiskussion.......................................................................................................... 16Urval........................................................................................................ 16Frågornas tydlighet................................................................................ 16Svagheter i studien.................................................................................. 16Analys....................................................................................................... 16

Kliniska implikationer................................................................................................ 17Slutsats......................................................................................................................... 17Referenser.................................................................................................................... 18Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3

BAKGRUND

Långvarig smärta

Smärta är ett komplext symtom och definieras av The International accociation of Study of

Pain [IASP] (2007) som en obehaglig upplevelse, orsakad av faktisk eller potentiell

vävnadsskada. Det är en subjektiv känsla och upplevs individuellt av varje enskild individ.

Enligt IASP ( 2007) finns det flera olika typer av smärta. Akut smärta uppstår till exempel vid

ett nålstick, en brännskada eller vid ett njurstensanfall. Vid akut smärta hittas ofta orsaken till

smärtan. Långvarig smärta uppträder vid till exempel fibromyalgi, kronisk ledgångsreumatism

eller nervskador. Långvarig smärta, som ibland även kallas kronisk smärta, kännetecknas av

långvariga smärttillstånd som varat mer än sex månader. Ibland hittas ingen orsak till smärtan

(Sjukvårdsrådgivningen, 2007). Det ter sig som att antalet kvinnor som lider av långvariga

smärtor är fler än män. Dessa tillstånd inskränker inte bara på det dagliga livet utan är även

starkt sammankopplade med känslomässiga och psykiska reaktioner varför det är viktigt för

en individ med långvariga smärtor att få behålla sin värdighet. Långvarig smärta för med sig

även somatiska symtom som kan begränsa det dagliga livet (Statens beredning för medicinsk

utvärdering [SBU], 2006). Långvariga smärtor leder till långa och många sjukskrivningar

samt att den har även samhällsekonomiska effekter. Enligt SBU (2006) har

Riksförsäkringsverket beräknat att smärtpatienter utgör 32% av sjukskrivningarna och 37% av

de utbetalda medlen för sjukpenning. Enligt en beräkning från 2003 uppgick dessa kostnader

till 87,5 miljarder kronor i Sverige (SBU, 2006).

Livskvalitet och smärta

Enligt världshälsoorganisationen WHO (1997) definieras livskvalitet som individers

uppfattning om sin ställning i livet i samband med den kultur och värdesystem där de bor och

i förhållande till sina mål, förväntningar, normer och intressen. Detta är ett brett och

omfattande begrepp som påverkas på ett invecklat sätt av personens fysiska hälsa, psykiska

tillstånd, graden av självständighet, sociala relationer, personliga åsikter och deras relation till

de framträdande dragen i deras miljö (WHO, 1997). Livskvalitet syftar till den förmåga en

individ äger för att kunna fungera väl i beträffande av fysiska, mentala och sociala

förhållanden i individens vardagsliv. Det innefattar grundläggande dagliga aktiviteter som

förmåga att klä på sig, arbeta, utföra hushållssysslor samt ha förmåga att umgås med familj

och vänner och ha andra sociala kontakter. Känslan av välmående är subjektiv då det grundar

5

sig på individens egen upplevelse (Eriksson & Nordlund, 2002). Då känslan av välmående

och känslan av bra livskvalitet är subjektiv kan det vara svårt att mäta.

I en studie av Wallin och Raak (2008) kunde ses att individer som lider av whiplashskada och

fibromyalgi, uppgav i stor utsträckning att deras livskvalitet var nedsatt på alla områden. En

större smärtintensitet och utbredning av smärtan leder till lägre funktionsförmåga och därmed

lägre livskvalitet speciellt hos dessa patientgrupper. Förutom fysiska hinder orsakar långvarig

smärta nedstämdhet och depression. Långvarig smärta påverkar individens nattsömn, ökar

stressen och har negativ inverkan på samlivet. Det har även visat sig att smärtdiagnoser har

lägre status i patientens sociala omgivning och i kontakt med myndigheter vilket är en

ytterligare faktor som sänker patientens livskvalitet (Andréll et al., 2009).

Daglig aktivitet (ADL) och rörlighet

Benämningen ADL kommer från Activities of Daily Life, 'aktiviteter i det dagliga livet'. Med

P-ADL (personlig) avses en individs förmåga att äta, dricka, förflytta sig, klä på/av sig,

toalettbesök samt klara av sin personliga hygien. Med I-ADL (instrumentell) avses individens

förmåga att resa, laga mat, inköp av dagligvaror, städa och tvätta (Ekman et al., 2007).

Individer som lider av långvarig smärta har sämre kondition och mindre ork varför de har

svårt att klara av sina dagliga aktiviteter (ADL). De har svårt att klara av sin vardag och det

tar emot att utföra arbete eller genomföra fysiska aktiviteter. Sänkt ADL- förmåga kan visa sig

bland annat som svårigheter att gå längre sträckor och att gå i trappor. Detta medför att

individen med långvarig smärta hamnar i en beroendeställning gentemot andra samt att de har

stor risk att utveckla sjuklig övervikt. Yngre individer med långvarig smärta kan utveckla,

tidigt i åldern, begränsningar som associeras med åldrande. Huruvida smärta orsakar

funktionella begränsningar eller om funktionella begränsningar orsakar smärta kan vara svårt

att avgöra. Det är mer sannolikt att de båda påverkar varandra (Covinsky, Lindquist, Dunlop

& Yelin, 2008).

Omvårdnadens roll i smärthantering

Ur omvårdnadsaspekten ligger det i sjuksköterskans intresse att lindra lidande och hjälpa en

individ som lider av invalidiserande smärta så långt det är möjligt med lämpliga åtgärder samt

åtgärda sådana förändringar i patientens fysiska och psykiska kondition som hindrar patienten

i hennes vardagsliv. Inom sjuksköterskans kompetensområde ingår att främja hälsa genom att

6

upptäcka och förebygga hälsorisker, hindra ohälsa samt identifiera och utvärdera patientens

förmåga till egenvård. Därför är det viktigt för sjuksköterskan att ta till vara på och försöka

bevara patientens egenvårdskapacitet så långt det är möjligt. Vidare ska sjuksköterskan arbeta

för en omvårdnad som stämmer överens med vetenskap och beprövad erfarenhet genom att

till exempel medverka i framtagandet av nya läkemedel eller nya sätt att behandla smärta

(Socialstyrelsen, 2005).

Behandling av smärta

Den rehabilitering som hittills visat sig vara mest framgångsrik på långsikt i behandling av

långvariga smärttillstånd har varit multimodal rehabilitering. Det innebär en kombination av

psykologiska insatser förenat med fysisk aktivitet samt sjukgymnastik. Detta kräver både tid

och tålamod (SBU, 2006). Ett bland många exempel på kliniker som bedriver multimodal

rehabilitering är Smärtcentrum på Akademiska Sjukhuset. Där arbetar flera olika professioner

i team och utvärderar samt rehabiliterar patienter med långvariga och komplicerade

smärttillstånd. Utöver utredning och behandling arbetar Smärtcentrum även med utbildning,

utveckling och forskning kring smärta (Akademiska Sjukhuset, 2010).

Botulinum typ A (Botox) är ett neurotoxin som produceras av Chlostridium botulinum. Botox

är framförallt känt som föryngrande medel inom skönhetsindustrin. Numera används Botox

även vid behandling av långvariga smärttillstånd, fokal muskulär hyperaktivitet (onormal

lokal muskelspänning) samt spasticitet (ihållande muskelspasmer) (Ranoux, Attal, Morain &

Bouhassira, 2008). Verkningsmekanismen i Botox är att när Botox injiceras i en muskel binds

molekylen till glykoproteiner, speciellt i kolinerga nervändar. Det sker en blockering av

nervimpulser som hämmar frisättningen av acetylkolin från nervterminalerna i de muskler

som injiceras vilket leder till att muskeln inte kan kontraheras. Effekten framträder efter 2-5

dagar och håller minst tre månader (Goldman & Wollina, 2010). Botox har även använts hos

vuxna för att behandla ihållande muskelspasmer i ögonlock, ansikte, nacke, skuldror, vid

indikationen hyperhidros (onormalt stark svettning) i axillerna hos vuxna, felställningar och

spetsfot hos barn med cerebral pares samt ihållande muskelspasmer hos patienter med stroke

(Läkemedelsverket, 2003).

Områden att behandla med Botox har visat sig vara många och med varierande effekt. En

7

studie, gjord på strokepatienter, bekräftade att Botox minskade effektivt muskelspasmer men

hade ingen nämnvärd effekt på till exempel fysisk aktivitet och livskvalitet hos den här

patientgruppen (Caty, Detrembleur, Bleyenheuft, Deltombe & Lejeune, 2009). Det har även

visat sig att patienter med olika diagnoser kan få en förbättrad livskvalitet med Botox förenat

med fysisk träning. Rapporter från både patienter och deras anhöriga tyder på att många av

patienterna som behandlats med Botox förenat med fysisk träning har återtagit kontakten med

sina gamla vänner samt att de börjat delta mer i sociala aktiviteter (Bergfeldt, Sköld & Julin,

2009). Botox har visat sig vara effektiv även på patienter som lider av olika typer av migrän.

Behandling med Botox i förebyggande syfte kan förhindra imploderande och okulära

migränanfall (Burstein, Dodick & Silberstein, 2009).

Intressant med forskningen kring Botox är att den terapeutiska effekten sträcker sig till mer än

bara behandla spasticitet och smärta i muskler. Artros är ett växande problem i samhället

eftersom den äldre befolkningen växer allt större varför det blir omöjligt att ersätta de sjuka

lederna med nya genom kostsamma operationer. Botox kan komma att vara ett nytt sätt att

behandla artros då en studie har visat goda resultat i behandling av smärta relaterat till artros i

lederna (Mahowald, Krug, Singh & Dykstra, 2009).

Då det finns tydliga samband mellan långvariga smärtor och negativa effekter, som sträcker

sig allt ifrån nedsatt fysisk förmåga till nedstämdhet och nedsatt livskvalitet, är det av stort

intresse att undersöka hur och på vilket sätt patienten upplever behandling av Botox då detta

kan vara ett värdefullt komplement till övrig smärtbehandling.

Syfte

Syftet med denna studie var att undersöka hur patienter med långvarig smärta upplevde sin

fysiska rörlighet och ADL-förmåga under Botoxbehandling samt om effekten var tillräcklig

för att förbättra patienternas livskvalitet.

Frågeställningar

1. Har patientens rörlighet förbättrats under/efter Botoxbehandlingen?

2. Har patientens förmåga att klara av dagliga aktiviteter förbättrats under/efter

Botoxbehandlingen?

3. Har patientens livskvalitet förbättrats under/efter Botoxbehandlingen?

8

METODDesign

Explorativ kvalitativ intervjustudie.

Urval

Denna studie valdes efter ett förslag från Smärtcentrum på Akademiska sjukhuset i Uppsala

som ville undersöka effekten av Botox vid behandling av patienter med långvarig smärta.

Deltagarna till studien valdes ut av ansvarig sjuksköterska på Smärtcentrum. Patienterna var

inskrivna på Smärtcentrum och erhöll botoxbehandling mot långvariga smärtor varför de

lämpade sig bra för studien. Efter att ansvarig sjuksköterska för studien på Smärtcentrum gick

igenom patienterna som erhöll den aktuella behandlingen fick författarna kontaktuppgifterna

för åtta patienter.

Inklusionskriterier för studien var:

● Patienter vid Smärtcentrum på Akademiska sjukhuset i Uppsala som behandlas med Botox

för långvariga smärtor.

● 18 år eller äldre

● Patienter som hade möjlighet att genomföra en telefonintervju

Planerat antal deltagare var åtta patienter men efter datainsamlingens genomförande återstod

sju deltagare, sex kvinnor och en man.

Då en av deltagarna som anmält sitt intresse för att delta i studien inte kunde nås för intervju

trots flera försök till telefonkontakt räknades detta som bortfall.

Datainsamlingsmetod

Som instrument under telefonintervjuerna användes en semistrukturerad intervjuguide som

utformades av författarna (bilaga 1). Sju patienter som erhöll behandling med Botox för

långvariga smärtor tillfrågades att svara på tolv frågor genom att fritt berätta om sina

upplevelser kring varje fråga. I denna studie har frågorna utformats utifrån det standardiserade

livskvalitetsinstrumentet EQ5D. Det är ett beskrivande frågeformulär där personen kan

beskriva sin egen hälsa utifrån fem aspekter; rörlighet, hygien, aktivitet, smärta och oro

(Burström, 2002). Frågorna syftade på att få svar på hur patienterna bedömde sin fysiska

rörlighet, ADL-förmåga samt sin livskvalitet efter behandlingen.

9

Tillvägagångssätt

Första kontakten med Smärtcentrum togs via e-post där två författare fick förfrågan om att

göra en mindre studie kring effekten av behandlingen med Botox på patienter inskrivna på

Smärtcentrum. Efter ett personligt besök på Smärtcentrum enades författarna och

sjuksköterskan på Smärtcentrum om att fokus i studien skulle handla om hur patienterna

bedömde sin smärtlindring under behandlingen samt om patientens livskvalitet hade

förändrats. Det beslutades att en av författarna skulle fokusera i sin studie på frågorna kring

patientens upplevelse av sin rörlighet, ADL-förmåga samt livskvalitet i samband med

Botoxbehandling. Den andra författaren skulle fokusera i sin studie på patientens upplevelse

av smärta, biverkningar samt inställning till Botox i samband med Botoxbehandling. Denna

studie fokuserar på det först nämnda, det vill säga, patienters upplevelse av sin rörlighet,

ADL-förmåga samt livskvalitet i samband med Botoxbehandling. De aktuella patienterna

ringdes upp av sjuksköterskan på Smärtcentrum då de informerades om, samt tillfrågades om

de var intresserade av att delta i studien. Alla åtta deltagare svarade att de ville delta men

endast sju deltog i studien. Efter att projektplanen inför studien var godkänd och tillstånd

godkänts från ansvarig verksamhetschef genomfördes en pilotstudie med en deltagare för att

undersöka intervjufrågornas tydlighet. Deltagaren för pilotstudien ringdes upp och tillfrågades

att svara på de tolv frågorna i syfte om hon hade uppfattat frågorna rätt. Samtalet lyssnades av

på plats. De svar som framkom i pilotstudien spelades in men svaren användes inte i

resultatet. Patienten i pilotstudien hade samma typ av smärtproblematik och erhöll samma

behandling som de övriga patienter som ingick i den huvudsakliga studien. Samma frågor

ställdes till alla deltagare.

Innan intervjuerna påbörjades sändes ett informationsbrev samt samtyckesformulär till varje

deltagare (bilaga 2). Deltagarna uppmanades att sända sina svar till Smärtcentrum senast den

27-05-2010. Endast fem av deltagarna hade sänt sina svar till Smärtcentrum. De resterande tre

personerna ringdes upp för att fråga om fortsatt intresse till att delta i studien. Den första

personen hade inte förstått att samtyckesformuläret skulle sändas tillbaka till Smärtcentrum,

den andra personen hade tappat bort det och den tredje personen hade inte fått det. Samtliga

åtta personer meddelade vid detta tillfälle att de ville delta i studien. Intervjuerna genomfördes

på telefon med högtalarfunktion och spelades in på både Mp3 och mobiltelefon. Detta för att

försäkra god och tillförlitlig kvalitet på intervjuerna och för att säkra inspelningen i händelse

10

av oförutsedda problem med ljudkvaliten. Pilotstudien genomfördes på BMC. De sex första

intervjuerna genomfördes hemma hos en av författarna. Den sjunde och sista intervjun

genomfördes hos den andra författaren vid ett senare tillfälle på grund av att deltagaren vid

det första intervjutillfället var bortrest. Varje intervju varade mellan 10-20 minuter. Vid

pilotstudien samt vid sex av de sju telefonintervjuerna var båda författarna närvarande, detta

för att båda skulle få ta del av de uppgifter som kom fram. En författare intervjuade medan

den andra förde anteckningar. Då den sjunde intervjun spelades in var endast den författaren

närvarande som genomförde intervjun. Intervjun började med att författaren presenterade sig,

samt syftet med studien. Därefter följde information om studiedeltagarens rätt till anonymitet

och rätt att avsluta sitt deltagande när helst personen så önskade. Efter att intervjufrågorna var

ställda upprepade författaren studiedeltagarens svar för att försäkra sig om att deltagarens svar

uppfattats rätt.

Bearbetning och analys

Graneheim och Lundmans (2004) metod har använts för att göra en innehållsanalys.

Intervjuerna transkriberades ordagrant samt lästes ett flertal gånger. Texten kodades i

meningsbärande enheter (figur 1). Efter transkribering och kondensering framkom nio

subkategorier som sorterades under tre kategorier som motsvarar studiens frågeställningar

rörlighet, daglig aktivitet och livskvalitet. De subkategorier och kategorier beskrivs i figur 2.

Meningsbärande enheter

Kondenserade meningsenheter

Kod Subkategorier Kategorier

”..det e hur bra som helst...jag blir bättre av Botoxen...jag blir mjukare..då fungerar ju musklerna..då känner man sig som man vore.. som ett..på en frisk människa...eh iallafall mycket härligare”

Jag blir bättre av Botox och känner mig som en frisk människa

Bli bättre och känna sig frisk

Känna sig frisk Livkvalitet

Figur 1. Beskrivning av ett exempel ur tillvägagångssättet av analysen

11

Etiska överväganden

De överväganden som gjordes för studien följer riktlinjerna på Uppsala universitet

(Etikprövning av människor som avser forskning [EPN], 2010). Deltagarna i denna studie

informerades via telefon av en ansvarig sjuksköterska på Smärtcentrum samt erhöll skriftlig

information om studiens syfte samt villkor för deltagande. Studiedeltagarnas uppgifter har

behandlats konfidentiellt och deltagarna gavs möjlighet att avbryta sitt deltagande när som

helst under studiens gång. Studiens genomförande godkändes med ett skriftligt tillstånd av

verksamhetschefen vid Smärtcentrum.

Under studiens gång förvarades materialet i låsta utrymmen, otillgängliga för obehöriga. Efter

färdigställandet av studien kommer materialet i form av ljudfiler från intervjuerna samt

transkriberingarna att förstöras.

RESULTAT

Detta är en del i en större studie. Här presenteras resultatet från frågeställningarna under

kategorierna rörlighet, ADL-förmåga och livskvalitet, enligt delstudiens syfte. Kategorierna

hängde samman med varandra genom att ökad rörlighet gav bättre ADL-förmåga som i sin tur

gav bättre livskvalitet. Under varje kategori analyserades tre subkategorier, figur 2.

Figur 2. Beskrivning av subkategorier och kategorier.

12

Rörlighet ADL-förmåga Livskvalitet

Kunna röra sigobehindrat

Mjukare muskler

Bättre rörlighet Känna sig frisk

Klara avvardagssysslor

Orkar gå längresträckor

Mindre ont,högre livskvalitet

Mindre behovav analgetika

Lättare att klara hygien

Rörlighet

Fyra av de intervjuade upplevde sig ha fått en förbättrad rörlighet medan tre av de intervjuade

angav att de inte hade märkt någon speciell skillnad i rörligheten. För deltagare som

behandlades för huvudvärk var upplevelsen av rörlighet inte aktuell. De övriga som

besvärades av smärtor i nacke, skuldror, rygg och ben uppgav dock en förbättring i

rörligheten. Patienterna uppgav att rörligheten framför allt förbättrades av

Botoxsinjektionernas smärtlindrade effekt. En patient upplevde ingen direkt förändring,

snarare det motsatta.

Bättre rörlighet

Botoxbehandlingen hade positiv verkan på rörligheten vilket gjorde det lättare för deltagarna

att tvätta sig och sköta sin hygien vilket hade varit svårt för vissa av dem innan behandlingen.

”…Det inte gör så ont…när jag ska tvätta ansiktet…med höger armen ….allting går

lättare ..genom att...varje rörelse inte gör så ont”

Kunna röra sig obehindrat

Några deltagare upplevde att Botoxbehandlingen hjälpte till bättre rörlighet genom att

smärtorna minskade så mycket att de kunde röra sig obehindrat. Detta upplevdes som mycket

positivt. Dock för någon var resultatet beroende på om Botoxinjektionerna hade

administrerats på rätt ställen.

”…Efter ..att det har gått en…ska vi säga..en och en halv vecka så där… och har sprutorna

tagit rätt… då har det blivit riktigt bra… då har jag kunnat röra mig som…ja obehindrat…

men missar dom alltså med sprutorna… då blir det så där fifty-fifty, då kan jag ha lite värk

varandes hela tiden”

Mjukare muskler

Även stelhet och spasticitet minskade i musklerna vilket resulterade i mjukare och smidigare

rörelser. Deltagarna upplevde att de orkade hålla på med fysiska aktiviteter längre än innan

Botoxbehandlingen. Detta yttrade sig främst genom den smärtlindrande effekten genom att

13

spasticitet och stelhet i musklerna minskade märkbart.

” jag blir bättre av Botoxen…jag blir lite mjukare… alltså då blir jag slapp,

dom är inte så spända[musklerna]...”

ADL-förmåga

En majoritet av deltagarna upplevde att de fått en förbättrad ADL-förmåga relaterat till

Botoxbehandlingen, även om vissa av dem fortfarande var i behov av att besöka sjukgymnast,

hade fortsatt behov av extra analgetiska preparat eller hade behov av fortsatt användning av

andra hjälpmedel. Även de deltagare vars smärtor inte hade direkt inverkan på själva

rörligheten upplevde en förbättrad ADL-förmåga. Ett exempel på detta var då en av

deltagarna uppgav att hon var sängliggande till stora delar av tiden på grund av huvudvärken.

Huvudvärken som patienterna behandlades för hade ändå en indirekt negativ påverkan på

ADL- förmågan. Den smärtlindrande effekten av Botox förbättrade ADL- förmågan även för

dessa som led av huvudvärk. En av de intervjuade sade sig ha fortfarande begränsad ADL -

förmåga men att det ändå gick bättre med fritidssysslorna och att hon ändå var positivt inställt

till Botox.

Orkar gå längre sträckor

Vissa av deltagarna upplevde att de fått bättre uthållighet vid fysisk aktivitet och att de orkade

gå längre sträckor. En förhindrande faktor för fysisk aktivitet hos alla deltagare var smärtan.

Botoxbehandlingen hade en god effekt rörande smärtan även för de deltagare som led av

huvudvärk eftersom smärtfriheten bidrog till att de orkade genomföra fysiska aktiviteter i

större utsträckning än vad de hade gjort före Botoxbehandlingen.

” jag kan gå längre sträckor…och kan gå hem igen ”

”jag är pensionär… men jag fungerar ju bättre när jag har mindre ont i huvudet”

Klara av vardagssysslor

Genom minskning av smärtintensiteten fick deltagarna bättre ork och uthållighet att utföra till

exempel hushållssysslor i större utsträckning än vad de klarade av före behandlingen med

Botox. De upplevde att vardagslivet hade förbättrats för dem och att de klarade av

14

vardagssysslorna mycket bättre nu.

” Jag har ju inte arbetat sen i höstas…. förutom hemma….men om man …om man tar

vardagsliv…som att köra bil och gå i affärer och sånt går ju mycket bättre... ”

”Dom[hushållssysslor] klarar jag mycket bättre…inte till hundra procent…men mycket

mycket bättre faktiskt…jag kan hålla på längre stunder”

””…Jag kan stå och diska nu… förut så var jag så slut… behövde ha en hushållstol...…det

går lättare nu med rullatorn…”

Lättare att klara hygien

Genom ökad rörlighet och minskad smärta var det även lättare att klara av att sköta hygienen.

En deltagare uttryckte att hon nu klarade av att tvätta sig och klä på sig vilket hade varit svårt

för henne innan behandling med Botox. Dock var hon fortfarande i behov av att någon annan

hjälpte henne med att tvätta kläder och städa.

” Jag klarar av att tvätta och klä på mig själv… Det var svårt innan.”

Livskvalitet

Alla deltagarna nämnde att de hade fått smärtlindring av botoxbehandlingen i olika grad och

alla uttryckte att Botoxbehandlingen hade en positiv påverkan på deras livskvalitet. Av olika

anledningar tyckte de att livet fungerade bättre vilket gav dem känslan av bättre livskvalitet.

Det yttrade sig bland annat i att de hade mindre smärta och lättare att röra på sig samt att de

blev mjukare i musklerna. Effekten varierade men som bäst kunde patienten jämföra sig med

en frisk person. Samtidigt tyckte vissa av deltagarna att behandlingen var värd att genomgå

för de vinster de tyckte sig få genom den. De vinster som de upplevde sig få med

Botoxbehandlingen var att de hade mindre smärta, att de gick kortare tid att återhämta sig

efter en svår smärtattack samt att de inte behövde ta lika mycket andra smärtstillande

läkemedel vid sidan av Botoxbehandlingen. Även fast de flesta av deltagarna hade vid sidan

av Botoxbehandlingen fortsatt behov av analgetiska preparat, sjukgymnastik och andra

hjälpmedel så ansåg alla att behandlingen med Botox hade förbättrat deras livskvalitet.

15

Känna sig frisk

En av deltagarna uttryckte att han kände sig som en frisk människa och att han nu kunde

syssla med sina fritidsaktiviteter så som att cykla och paddla kajak vilket han uttryckte var

viktigt för hans känsla av god livkvalitet.

” Jag blir bättre av Botoxen…jag blir lite mjukare… alltså då blir jag slapp, dom är inte så spända[musklerna]…efter Botoxen som … sitter bra…då känner man sig som man vore…som... en frisk människa....i allafall mycket härligare”.

Mindre ont, högre livskvalitet

Genom mindre smärtintensitet ökade känslan av bättre livkvalitet hos alla deltagare. En av

deltagarna uttryckte sig ha fått så mycket livskvalitet tillbaka att hon inte skulle kunna tänka

sig att vara utan Botoxbehandlingen.

”Jag tycker att det är jättebra… Jag tycker ju att Botox har ju gett mig rejält … alltså

mycket livskvalitet tillbaka...”

Mindre behov av analgetika

Något som också ökade livskvalitén för vissa av deltagarna var att de inte behövde ta så

mycket andra analgetiska preparat vid sidan av Botoxbehandlingen. Flera av deltagarna

upplevde dessutom att övriga smärtstillande preparat hade bättre effekt än tidigare.

”…min smärta har minskat ner otroligt mycket… så att jag inte behöver hålla på och stoppa i

mig [läkemedel] som jag gjorde förr… klockan är över tio och jag har inte tagit några

mediciner och jag lever fortfarande ganska bra”

DISKUSSIONGenomgående framkom det att alla deltagarna i studien upplevde en smärtlindrande effekt i

olika grader. Detta ledde till främst positiva effekter av Botoxbehandlingen rörande förbättrad

rörlighet, förbättrad ADL-förmåga samt förhöjd livskvalitet. Även de deltagare som

besvärades av huvudvärk hade nytta av Botox i fråga om förbättrad förmåga till ADL, trots att

16

huvudvärken i sig inte hade direkt påverkan på den fysiska rörligheten. Två av deltagarna

hade en mer reserverad inställning till behandlingen.

Resultatdiskussion

Två av deltagarna hade en mer reserverad inställning till behandlingen vilket i sin tur kan ha

att göra med att de provat så många olika alternativ som inte gett den önskade effekten. En av

de två uttryckte även vissa funderingar över eventuella framtida biverkningar som man ännu

inte känner till då behandling med Botox ännu är tämligen ny.

Rörlighet

Förbättring av rörligheten hade sannolikt att göra med att botox minskade spasticitet och

minskade fokalt hyperaktivitet i musklerna så att musklerna blev mjukare som även beskrivs i

en studie av Ranoux et al. (2008). Dock verkade det som att effekten var beroende av att

läkemedlet administrerats på rätt sätt vilket två av deltagarna beskrev under intervjun. För

detta talar Botox selektiva verkan på muskler och muskelgrupper som beskrivs av Gomez

Colhado, Boeing & Ortega Bornia, (2009). I resultatet råkade två av deltagarna ut för att

läkemedlet administrerats på fel ställe vilket gjorde att deras rörlighet istället blev inskränkt

genom att musklerna blev försvagade och att de därför inte riktigt hade styrka att hålla

huvudet uppe ordentligt. Detta tillstånd kunde vara så länge läkemedlets effekt satt kvar. En

ytterligare faktor som bidrog till förbättrad rörlighet var den smärtlindrande effekten. Detta

belyser tydligt hur smärta orsakar mer än bara obehag för individen eftersom smärta i sig är

funktionshindrande (Wallin & Raak 2008).

ADL-förmåga

Mindre smärta och mjukare muskler ökade generellt sett patienternas förmåga till ADL-

förmåga, med undantag av en person som inte upplevde att hennes ADL-förmåga hade

förbättrats. Ändå uppgav samma deltagare att hon upplevde sig kunna genomföra

fritidsaktivitet lite bättre efter botoxbehandlingen. Detta i sig kan ha att göra med den

subjektiva upplevelsen av individen själv (Eriksson & Nordlund, 2002). Dock är detta en

utveckling i rätt riktning för att dessa patienter ska kunna rehabiliteras till arbetslivet. I

längden kan det förväntas att god rehabilitering av dessa patienter bidrar till mindre

samhällskostnader samt för individens möjlighet att få en bättre livskvalitet (SBU, 2006).

17

Individer som led av huvudvärk fick inte en direkt påverkan på rörligheten, men ändå blev

handlingsbegränsade på grund av smärtan, även i deras fall hade Botox en mycket god effekt.

En deltagare beskrev att hennes huvudvärk gjorde henne sängliggande men

Botoxbehandlingen bidrog till att hennes vardagsliv förbättrades genom att hon nu kunde

utföra sitt arbete bättre. Om svår huvudvärk kan förebyggas med Botox (Burstein, Dodick &

Silberstein, 2009) och därigenom möjliggöra att dessa patienter kan komma tillbaka till

arbetslivet är det en stor vinst för både individen själv och för samhället. Botox verkar genom

att ge en selektiv svaghet i värkande muskler samt motverkar spasticitet vilket ger en

långvarig smärtlindring som leder till att individer som lider av svår migrän kan utföra

fysiska aktiviteter vilket är grundläggande för återhämtningen (Gomez Colhado et al, 2009).

Livskvalitet

En direkt fråga om livskvalitet fanns inte med i intervjufrågorna men framgick ändå tydligast

då flera av deltagarna uttryckte sig ha fått högre livskvalitet. Livskvaliteten påverkas av olika

komponenter. För en del individer med långvarig smärta påverkas livskvaliteten negativt på

grund av känslor som skuld och skam (SBU, 2006). Det framgår i resultatet då en av

deltagarna hade svårt att erkänna att hon behövde starka vidbehovsmediciner när smärtorna

var som värst. Detta tycktes påverka hennes känsla av värdighet vilket i sin tur sänkte hennes

känsla av livskvalitet. Då det är vanligt att smärtpatienter känner skuld och skam över att

behöva vara beroende av starka smärtstillande läkemedel, kan behandling med Botox lindra

både smärtan och hjälpa patienterna att känna sig befriade av skuldkänslor. För vårdpersonal

som arbetar med dessa patienter är insikten om dessa känslor väldigt viktig då det kan påverka

patientens återhämtning (Socialstyrelsen, 2005). Det är av intresse ur rehabiliteringssynpunkt

att ge patienterna undervisning och uppmuntran relaterat till dessa situationer samt bemöta

dem med respekt (Andrell et al., 2009). Även om Botox inte botar grundproblemet kan den

höja livskvalitén för patienter med långvariga smärttillstånd genom att minska smärtorna och

mjuka upp spända muskler och muskelgrupper (Berfeldt et al., 2009)

Metoddiskussion

Urval

I studiens urval bestod majoriteten av kvinnor. Detta kan påverka resultaten vilket är svårt att

veta hur. En påverkande faktor, även om den inte är avgörande, kan vara sådan som att män

18

och kvinnor uttrycker sig, och kanske även upplever saker olika. Ur en annan synvinkel

återspeglas fördelningen bättre ändå, eftersom kvinnor i allmänhet besväras av långvariga

smärtor i större utsträckning än män (SBU, 2006). Det finns inte en tydlig förklaring till

bortfallet av den manliga deltagaren. Det kan antas att han ångrade sig och slutligen bestämde

sig för att inte vilja vara med i studien. Urvalets ringa storlek gör det svårt att generalisera

resultaten i studien. Biverkningar har valts att inte studeras i någon större utsträckning i denna

studie på grund av att det beskrivs närmare i den andra delstudien.

Frågornas tydlighet

När det gäller frågornas tydlighet märktes under intervjuerna en viss oklarhet angående frågan

som rörde hygienen. Det verkade som att två av deltagarna till en början inte riktigt förstod

vad som syftades med frågan. Dock gav båda deltagarna ett relevant svart på frågan efter lite

betänketid.

Svagheter i studien

En svaghet i genomförandet av intervjuerna kan ha varit otillräcklig erfarenhet i

intervjuteknik. Det hände några gånger att intervjuarna mer eller mindre avbröt deltagaren när

hon eller han svarade genom att svara ”ja” eller ”jaha”. Detta för att intervjuarna ville visa att

de lyssnade på deltagarna och var intresserade av vad de hade att säga.

Analys

Resultatens giltighet stämmer väl överens med kategorierna då de svarade väl på

frågeställningarna. Subkategorierna framträdde under analysen. Även strategierna för val av

deltagare till studien verkar också för resultatens giltighet genom att de var patienter som var

inskrivna på Smärtcentrum samt att de alla behandlades för långvariga smärttillstånd. Vad

som ökar tillförlitligheten i denna studie är att två personer har läst samtliga intervjuer och

genomfört delar av analysen gemensamt även om intervjumaterialet fördelades på två studier

(Graneheim & Lundman, 2004). För att utesluta risken för att påverka deltagarna på något sätt

när de svarade valdes det att avstå från att göra några anmärkningar på deras svar. Däremot

var det nödvändigt att uppmana en deltagare att tala tydligare och högre för att försäkra att

hennes svar hördes på inspelningen. Intervjuarna valde att inte fråga om deltagarnas

sjukdomar eller varför de fick Botoxbehandling för att undvika att deras identitet skulle

19

avslöjas. Dock berättade vissa av deltagarna själva orsaken till sin behandling men andra

gjorde det inte. Hur väl resultatet kan överföras på andra grupper eller situationer är svårt att

säga eftersom det var en liten grupp som intervjuades. Dock framgår det tydligt att alla

deltagare upplevde sig ha fått mer eller mindre förbättrad rörlighet, ADL-förmåga samt

livskvalitet samt att Botoxbehandlingens effekter kan tänkas ha en gynnsam effekt även ur det

psykosociala perspektivet.

Kliniska implikationer

Urvalets ringa storlek gör det svårt att generalisera resultaten i studien, varför det är av

intresse att vidare studera en större grupp för att se huruvida ADL-förmåga och livskvalitet

påverkas i ett längre perspektiv av botoxbehandling. Vidare behövs prospektiva longitudinella

studier för att studera eventuella biverkningar av Botoxbehandlingen. De resultat som

framkom antyder dock på att botoxbehandlingen utgör ett bra komplement till den befintliga

smärtbehandlingen.

Slutsats

Botoxbehandlingens goda effekter på deltagarnas upplevda rörlighet, ADL-förmåga samt

livskvalitet i denna studie antyder att det kan vara ett bra komplement till befintlig

smärtbehandling för patienter som lider av långvariga och invalidiserande smärttillstånd.

Botoxbehandlingens effekter verkar ha en gynnsam effekt även ur det psykosociala

perspektivet.

20

REFERENSER

Andréll, P., Börjesson, M., Peilot, B., Mannerkorpi, K., Sterner, Y., Eliasson, T. &

Mannerheim, C. (2009). Tema smärta och livskvalitet: Viktigt mäta livskvaliteten vid

långvarig smärta. Läkartidningen 106(4). Hämtad 23 oktober, 2010 från

Bergfeldt, U., Sköld, C. & Julin, P. (2009). Short form 36 assesed helth-related quality of life

after focal spasticity therapy. Journal of Rehabilitation Medicin. 41:279-

281.doi:10.2340/16501977-0318

Burstein, R., Dodick, D. & Silberstein, S. (2009). Migraine prophylaxis with botulinum toxin

A is associated with perception of headache. Toxicon. 54 (2009) 624-627.

doi:10.1016/j.toxicon.2009.01.009

Burström, K. (2002). Hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ-5D. Stockholm. Stockholms

läns landsting. Hämtad 28 november, 2010, från

www.folkhalsoguiden.se/upload/folkh%C3%A4lsoarbete/H%C3%A4lsorelaterad

%20livskvalitet%20m%C3%A4tt%20med%20EQ-5D.pdf

Caty, G.D., Detrembleur, C., Bleyenheuft, C., Deltombe. T. & Lejeune, T. M. (2009). Stroke:

Effect of upper limb botulinum toxin injections on impairment, activity, participation and

quality of life among stroke patients. American Stroke Association. 2009;40;2589-

2591.doi:10.1161/STROKEAHA.108.544346

Covinsky, K. E., Lindquist, K., Dunlop D. D. & Yelin, E. (2009). Effect of Arthritis in Middle

Age on Older-Age Functioning: National Institute of Health., 56(1): 23–28.

doi:10.1111/j.1532-5415.2007.01511.x.

Eriksson, E., Nordlund A. (2002). Hälsa och hälsorelaterad livskvalitet mätt med EQ-5D och

SF-36 i Östergötlands och Kalmar län: Resultat från befolkningsenkäterna ( Rapport, 2002:1).

Lindköping: Folkhälsovetenskapligt Centrum. Hämtad 29 november, 2010, från

http://www.lio.se/upload/dokroot/Enheter/Fhyc/Rapporter/Rapporten%20%20bil.pdf

21

Etikprövningsnämnden (2010). Bakgrund och bestämmelser. Stockholm:

Etikprövningsnämnden. Hämtad den 27 maj, 2010, från

www.epn.se/start/bakgrundbestaemmelser.aspx

Goldman, A. & Wollina, U. (2010). Facial rejuvenation for middle-aged women: A combined

approach with minimally invasive procedures. Dovepress. 2010:5 293–299. doi:

10.2147/CIA.S13215

Granheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing reserach:

concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24,

105-112.

International association for study of pain. (1994). IASP Pain Terminology. Hämtad 23

oktober, 2010 från

www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm?Section=Pain_Defi...isplay.cfm&ContentID=1728

Lindström Bjerneroth G. (2007). Smärta. Uppsala. Sjukvårdrådgivningen. Hämtad 6

december, 2010, från www.1177.se/artikel.asp?CategoryID=26082

Läkemedelsverket. (2003). Botox (botulinum toxin typ A) – ny indikation. Hämtad 4

november, 2010 från

www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Monografier-

varderingar/Humanlakemedel-Arkiv/Botox-botulinum-toxin-typ-A---ny-indikation-/

Mahowald, M. L., Krug, H. E., Singh, J. A. & Dykstra, D. (2009). Inra-articular botulinum

toxin type A: A new approach to treat arthritis joint pain. Toxicon. 54 (2009) 658-667.

doi:10.1016/j.toxicon.2009.03.028

Ranoux, D., Attal, N., Morain, F. & Bouhassira, D. (2008). Botulinum toxin type A induces

direct analgesic effects in chronic neuropathic pain. American Neurological Association.

2008;64:274-284. doi:10.1002/ana.21427

22

Smärtcentrum. (i.d.). Smärta och dess behandling är en av sjukvårdens viktigaste uppgifter.

Uppsala: Smärtcentrum. Hämtad 29 november, 2010, från

www.akademiska.se/templates/page____30699.aspx

Socialstyrelsen.(2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. (Publikation,

2005 – 105- 1). Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 1 november, 2010

www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf

Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2006). Metoder för behandling av långvarig

smärta: Systematisk litteraturöversikt Vol. 2. (SBU-rapport 177/1+2). Stockholm. Statens

beredning för medicinsk utvärdering. Hämtad 1 november, 2010

www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/smarta_fulltext.pdf

Wallin, M. K. M. & Raak, R. I. (2008). Quality of life in subgroups of individuals with

whiplash associated disorder. European Journal of Pain. 12 (2008) 842-849.

doi:10.1016/j.ejpain.2007.12.008

23

BILAGA 1

Intervjuguide

• Presentera dig själv och informera respondenten om syftet med studien (att undersöka

patientens upplevelse av smärtlindring samt livskvalitet under Botoxbehandling).

• Delge respondenten information om anonymitet och att du behandlar personuppgifter

konfidentiellt.

• Informera patienten att denne kan avbryta intervjun när han/hon vill utan någon

närmare förklaring

• Håll dig inom ramen av omvårdnadsaspekten samt det som står i syftet.

1. Hur har vardagslivet förändrats för dig efter behandlingen med Botox när det gäller

rörlighet?

2. Hur har din förmåga att duscha och tvätta dig förändrats efter Botoxbehandlingen?

3. Har du mer eller mindre behov av kontakt med sjukvården efter Botoxbehandlingen?

4. Om du arbetar, hur fungerar det för dig i arbetslivet efter Botoxbehandlingen?

5. Hur klarar du hushållssysslor efter Botoxbehandlingen?

6. Hur klarar du fritidsaktiviteter efter Botoxbehandlingen?

7. Hur har din smärta förändrats efter Botoxbehandlingen?

8. Om du upplever en smärtlindrande effekt, hur länge sitter den i?

9. Om du har upplevt biverkningar av behandlingen, hur yttrar de sig?

10. Har du behov av andra smärtstillande läkemedel vid sidan av Botoxbehandlingen?

11. Känner du någon oro eller nedstämdhet efter Botoxbehandlingen?

12. Vad har du för inställning till Botox?

• Upprepa patientens svar som en fråga för att kontrollera att svaret är korrekt uppfattat.

24

BILAGA 2

INSTITUTIONEN FÖR FOLKHÄLSO-OCH VÅRDVETENSKAPVÅRDVETENSKAP

Undersökning om Botox och dess smärtlindrande effekter

Till dig som behandlas med Botox på grund av smärta. Härmed tillfrågas du om att delta i en studie om effekterna av Botoxbehandling.

Syftet med studien är att undersöka vilka smärtlindrande effekter som Botox har samt se hur det påverkar livskvaliteten hos dig som får den behandlingen.

Vi är två sjuksköterskestudenter som går termin 5 på Uppsala universitet som nu skall börja skriva vårt examensarbete. Arbetet kommer att ske i samarbete med Smärtcentrum på Akademiska sjukhuset i Uppsala och resultera i en uppsats om Botox och dess smärtlindrande effekter.

Totalt kommer cirka 8-10 patienter att ingå i studien. Undersökningen kommer att bestå av en telefonintervju som där du får svara på frågor om din Botoxbehandling och hur det påverkar din smärta och livskvalitet. Intervjun beräknas att ta cirka 30 minuter och kommer att spelas in på band. Detta kommer huvudsakligen att ske i slutet av augusti (23-27/8). Vi bokar in en tid tillsammans så att det passar dig. Nedanför i samtyckesformuläret kan du ge förslag på dagar och tider som passar dig då vi kan ringa upp dig. Om någon dag under den aktuella veckan inte passar dig kan du ge förslag på en annan tid.

De uppgifter som du lämnar till oss kommer att behandlas under sekretess och kommer inte att kunna härledas till dig. Material såsom anteckningar och röstinspelningar kommer att behandlas konfidentiellt, vilket innebär att det kommer att hållas inlåst under studiens gång samt förstöras då studien är avslutad.När studien är klar och examensarbetet godkänt kommer uppsatsen att finnas tillgänglig i det Digitala Vetenskapliga Arkivet (DiVA) där alla uppsatser registreras och där du kan få se det slutgiltiga resultatet.Ditt deltagande i undersökningen är helt frivilligt och du kan avbryta ditt deltagande när du vill utan närmare motivering. Ett avbrytande kommer inte att påverka sedvanlig behandling eller omhändertagande på Smärtcentrum.

Uppsala den 31 maj 2010

25

Har du några frågor?Välkommen att kontakta oss!Therese Karlberg Helena YeshuelSjuksköterskestudent Sjuksköterskestudent070-46 46354 0739-62 40 54therese.karlberg@live.se helena.yeshuel@comhem.se

Lotta Meuller DanielssonSmärtsjuksköterska, Smärtcentrum

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Samtyckesformulär

Undertecknad har tagit del av muntlig samt skriftlig forskningsinformation och har haft möjlighet att ställa kompletterande frågor. Samtycke lämnas till deltagande i studien.Deltagande i undersökningen är helt frivilligt och kan avbrytas när den undertecknade vill utan närmare motivering.Datum:…………………………………………………………………………..Namn:……………………………………………………………………………Förslag på dag och tid för telefonintervjun………………………………………

Sänd tillbaka detta samtyckesformulär till oss senast den 15/8 till:Smärtcentrum ATT: Lotta Meuller DanielssonIngång61,trappa 71 1 trAkademiska sjukhuset751 85 Uppsala

26

BILAGA 3

27