SMÄRTTILLSTÅND OCH BESVÄR I RÖRELSEORGANEN och politik/Program... · gram kommer att tas fram....

SMÄRTTILLSTÅND OCH BESVÄR I RÖRELSEORGANENProgram för Landstinget i Uppsala län

Antaget av landstingsfullmäktige den 22 november 2004

Landstinget i Uppsala län

1

Missiv till program om smärttillstånd och besvär i rörelseorganenAntaget av landstingsfullmäktige den 22 november 2004

BAKGRUND

Landstingsstyrelsen beslutade den 18 december år 2000 att påbörja programarbete i Landstinget i Uppsala län. Det övergripande syftet med pro-gramarbetet är att ta fram kunskapsunderlag kring olika diagnosgrupper som är av särskilt stor betydelse för länets befolkning. Underlagen avses underlätta prioritering inom och mellan olika verksamhetsområden. Programarbetet ska bedri-vas på ett sådant sätt att det gynnar dialogen mel-lan politiker, medicinskt verksamhetsansvariga och allmänheten. Arbetet med att ta fram pro-grammen är en flerårig process. Målet är att 75% av landstingets verksamheter på sikt ska vara kartlagda, vilket innebär att ett femtontal pro-gram kommer att tas fram. Programmet om smärttillstånd och besvär i rörelseorganen är det sjätte i ordningen av antalet utarbetade program.

Landstingsstyrelsen uppdrog åt en förtroende-mannagrupp bestående av Mats Sjöborg (fp), ord-förande, Siw Persson (s), Adam Slyk (kd), Sophia Resman (s), Ulf Schmidt (c) samt Magnus Ahl-kvist (v) att ta fram ett program om smärttill-stånd och besvär i rörelseorganen. Som stöd i ut-arbetandet av programmet ingick programsekre-teraren Erik Skoog samt processledaren Eva Deni-son.

FÖRTROENDEMANNAGRUPPENS ARBETE

Programgruppen hade ett processinriktat arbets-sätt och sammantaget sett bedrevs programarbe-tet i tre olika faser: kunskapsinhämtning, analys-arbete och rapportskrivande. Programgruppen ägnade ungefär ett halvår åt att inbjuda olika verksamhetsföreträdare inom och utanför lands-tingets organisation som arbetar med led- och muskelbesvär och smärta i rygg och nacke för dis-kussioner. Fokus var kring vårdkedjan och sam-verkan med andra vårdgivare och vad som behö-ver utvecklas i det framtida arbetet. Program-gruppen hade sju möten med olika verksamhets-företrädare samt en hearing om arbetsområdet i det inledande skedet av programarbetet. Dessa sammankomster var till stor nytta för program-gruppen i den fortsatta arbetsprocessen eftersom det inkom många värdefulla synpunkter. Fördelen med hearingen (som genomfördes under decem-ber 2003) var att många olika verksamhetsföre-trädare inom och utanför landstingets organisa-tion samt politiker samlades vid ett tillfälle och det gav möjligheter till dynamiskt och fruktbart samtal. Programgruppen gjorde en sammanställ-ning av den inhämtade kunskapen inför hearing-en och deltagarna gavs möjlighet att lämna syn-


2

punkter och ge kommentarer på materialet före, under och efter hearingen.

Därefter vidtog analysarbetet och rapportskrivan-det utifrån olika beskrivningar och resonemang under kunskapsinhämtningsfasen. I slutet av mars 2004 inbjöds verksamhetsföreträdare och politi-ker till ytterligare en hearing, där ett utkast till framtida utvecklingslinjer diskuterades.

SMÄRTTILLSTÅND OCH BESVÄR I RÖRELSEORGANEN

Smärtor i ländryggen eller nacken innebär sällan någon allvarlig sjukdom och många människor blir drabbade någon gång under livet. Smärtan varierar ofta i intensitet och utsträckning i tid men det rör sig om relativt få personer som får ständig och ihållande smärta. Forskare kan inte alltid förklara varför eller hur smärtor i ländryg-gen eller nacken uppkommer eller hur länge de kommer att bestå, om de är akuta och övergåen-de eller om de kvarstår som kroniska besvär.

Enligt SBU-rapporten ”Ont i ryggen, ont i nack-en” har prevalensen för ländryggs- och nacksmär-ta varit konstant under de senaste 20 åren och ge-nerellt sett kan konstateras att den viktigaste fak-torn för framtida smärta i nacke och ländrygg är en tidigare episod med smärtproblem i ryggen. Det finns endast svaga samband eller motsägande resultat för faktorer som kön, ålder, längd, vikt m.m. och i flera studier finner man således inga skillnader i risken att drabbas av smärta i ryggen.

Av de som uppsöker hälso- och sjukvården för besvär eller smärta har noll till fem procent av personerna en allvarlig sjukdom eller skada, t.ex. tumör i ryggraden medan 15-20% får diagnos som t.ex. diskbråck eller kotförskjutning. Emel-lertid får ungefär 80-85 % av alla patienter med smärttillstånd och besvär ingen medicinsk diag-nos alls beroende på att vårdgivarnas utredningar visar att det inte är möjligt att fastställa orsak till smärtan.

För god diagnostik är det betydelsefullt att be-handlarens engagemang och förmåga att lyssna till patienten inte enbart avser smärtan och dess lokalisation utan att även beakta smärtans konse-kvenser och hanteringen av smärtan. Tillsammans med sjukdomshistorien och den fysikaliska under-sökningen kan samtalet och lyssnandet leda till gemensam syn på vilken behandling som är bäst för patienten. Detta är tillräckligt underlag för be-handlingsstrategi för många patienter och för att identifiera de relativt få fall som behöver remitte-ras vidare för ytterligare utredning om möjliga specifika orsaker eller allvarligare sjukdomar som föranleder smärtan.

Många behandlingsmetoder tillämpas trots att metoderna inte har utsatts för tillräcklig veten-skaplig prövning för dess nytta och det finns ock-så behandlingsmetoder som används trots att det finns studier som visar att de inte medför någon nytta för patienten.


3

SLUTSATSER OCH SÄRSKILDA UTVECKLINGSOMRÅ-DEN

Programgruppen har identifierat ett antal områ-den som bör lyftas fram i det fortsatta arbetet (ej prioriterad ordning):

Bästa effektiva omhändertagandenivån (BEON) som utgångspunktFör att få en samsyn mellan patient och vårdgi-vare om vilken som är den bästa effektiva omhän-dertagandenivån gäller det att skapa tillit. Patien-ten ska känna ett förtroende för vårdpersonalens kunnande och uppriktighet. Fortsatt arbete måste inriktas på att prioritera de patienter som har mest behov av hälso- och sjukvård och att vårdgi-vare arbetar utifrån BEON. BEON innebär att landstingets resurser ska användas till dem som bäst behöver vård. Hälso- och sjukvårdens aktö-rer ska däremot inte utreda och behandla perso-ner som inte har behov av detta. Det är viktigt att betona att BEON också kan innebära egenvård. Programgruppen vill understryka vikten av att landstinget och berörda privata vårdgivare arbe-tar utifrån BEON.

Utveckling av insatser inom folkhälsoområdetEtt sätt att arbeta framgångsrikt med det förebyg-gande arbetet är att arbeta aktivt med de lokala folkhälsoplanerna. Ett annat är ett ökat samar-bete mellan landstinget och de enskilda kommu-nerna när det gäller skolhälsovård. Ett tredje sätt är att det tillskapas särskilda samordnande hälso-planerare i kommunerna som är kopplade till verksamheten. Vid ryggbesvär är det viktigt att

vara i rörelse eftersom det är bra att aktivera och stimulera de områden som personer har besvär av. Personalen inom såväl landstinget som kom-munerna bör därför uppmuntra till rörelse och ge människor med smärta större förutsättningar att bedriva egenvård. För att detta ska vara möjligt är det viktigt att personer med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen får konkreta råd om rö-relse och aktivitet.

Det är väsentligt att få fler människor att aktivera sig och då är det viktigt att det finns miljöer för både spontanidrott och organiserad motion/idrott samt att skolidrotten kan aktivera barn och ung-domar. Det är betydelsefullt att det finns ett bra utbud av gång- och cykelbanor, idrottsanlägg-ningar m.m. som uppmuntrar människor till rö-relse så att personer kan bedriva egenvård. Pro-gramgruppen föreslår att landstinget och berörda privata vårdgivare tillsammans med kommunerna och övriga aktörer arbetar aktivt för stimulering av ökad rörelse och fysisk aktivitet. Då är det vik-tigt att det finns arenor och organisationer som möjliggör bedrivande av egenvård. Programgrup-pen föreslår också att landstinget och berörda privata vårdgivare primärt tillämpar fysisk aktivi-tet på recept för patienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen i de fall där det är lämp-ligt av medicinska skäl.

Utveckling av vårdkedjan Det är långa väntetider från primärvård till spe-cialistvård och inom specialistvård. Väntetiderna behöver därför förkortas genom olika former av insatser. Det är viktigt att patienter får konkreta


4

råd om rörelse och aktivitet även under vänteti-den eftersom långa väntetider tenderar att leda till att patienter blir passiviserade. Vårdkedjan för denna patientgrupp är emellertid komplex. Pro-gramgruppen föreslår att landstinget och berörda privata vårdgivare arbetar aktivt för att minska väntetiderna samt att vidareutveckla metoder för råd och stöd till patienter även under väntetider.

Ökad biopsykosocial kompetensDet är viktigt att klargöra vilka kompetenser som finns tillgängliga och vilka som skulle behöva fin-nas för patienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen. Det behöver finnas multidiscipli-nära arbetsteam med biopsykosocialt fokus och inte endast biomedicinska arbetsteam. Diskrepan-sen är förhållandevis stor mellan patientens sjuk-domsbild och hur sjukvården är organiserad inom detta område. Detta är tydligt inom primärvår-den. Det är inte rimligt att patienter slussas mel-lan olika professioner. Programgruppen föreslår att andelen beteendevetare i primärvården ökar och att landstinget och berörda privata vårdgiva-re beaktar biomedicinsk och biopsykosocial kom-petens vid tecknande av vårdavtal eller vårdöver-enskommelser.

Implementering av befintlig kunskap Det är viktigt att befintlig och relevant kunskaps-material används för omhändertagande och be-handling av patienter med smärttillstånd och be-svär i rörelseorganen. Det finns många aktörer inom detta område och många av dessa aktörer tillämpar behandlingsmetoder som bevisligen inte

är effektiva mot rygg- och nacksmärtor. Av SBU-rapporten ”Ont i ryggen, ont i nacken” att döma är det förhållandevis få behandlingsmetoder som är användbara för denna patientkategori. Resul-taten ur SBU-rapporten ”Ont i ryggen, ont i nacken” och andra evidensbaserade samanställ-ningar måste kommuniceras och implementeras. En viktig slutsats i denna SBU-rapport är att bio-medicinsk kunskap inte är tillräcklig för ett effek-tivt omhändertagande. Programgruppen vill där-för understryka vikten av att landstinget och be-rörda privata vårdgivare följer SBU-rapportens slutsatser och andra evidensbaserade samman-ställningar om rekommenderade behandlingsme-toder.

Utveckling av pedagogisk kompetensPedagogisk kompetens utgör ett viktigt verktyg med tanke på att både behovskonflikter och mål-konflikter kan uppstå. Det måste ses som ett pro-fessionellt ansvar att kunna skapa ett gott samar-betsklimat med patienter trots olika uppfattning-ar inledningsvis. Pedagogisk kompetens behövs även för att kunna stötta egenvård på ett effektivt sätt. Väldokumenterade, systematiska pedagogis-ka verktyg finns tillgängliga och bör ingå i kom-petenshöjningsplaner för berörda professioner. Programgruppen anser att det är viktigt att det sker en vidareutveckling av detta arbete.

UPPFÖLJNINGSINDIKATORER

Det är angeläget att det sker en uppföljning av slutsatserna i programmet. Uppföljningen ska ske ett år efter det att programmet har antagits av


5

landstingsfullmäktige. Mot bakgrund av de slut-satser och utvecklingsområden som programgrup-pen lyfter fram, föreslås följande uppföljningsin-dikatorer:

Bästa effektiva omhändertagandenivån (BEON) som utgångspunktProgramgruppen föreslår kontinuerlig bevakning av att BEON följs av landstinget och berörda pri-vata vårdgivare.

Utveckling av insatser inom folkhälsoområdetProgramgruppen föreslår att det förebyggande ar-betet beträffande rörelse och fysisk aktivitet följs upp kontinuerligt genom bl.a. uppgift om hur många patienter som får FaR utskrivna t.ex. inom ramen för verksamhetsberättelserna.

Utveckling av vårdkedjan Programgruppen föreslår att utvecklingen av vårdkedjan bevakas genom bl.a. stickprov och att uppgifter om väntetider tas fram.

Ökad biopsykosocial kompetens Programgruppen föreslår att det sker en avstäm-ning beträffande inriktning på biopsykosocial kompetens inom primärvården och andelen bete-endevetare inom organisationen samt bevaka att landstinget och berörda privata vårdgivare har både biomedicinskt och biopsykosocialt fokus i omhändertagande och behandling.

Implementering av befintlig kunskap Programgruppen föreslår att det sker en avstäm-ning att landstinget och berörda privata vårdgi-

vare följer SBU-rapporten ”Ont i ryggen, ont i nacken” samt andra evidensbaserade studier om rekommenderade behandlingsmetoder för patien-ter med smärttillstånd och besvär i rörelseorga-nen. Programgruppen föreslår också att det sker en avstämning att landstinget och berörda privata vårdgivare inte använder icke verksamma meto-der.

Utveckling av pedagogisk kompetens Programgruppen föreslår bevakning av att utökad pedagogisk kompetens sker i landstinget och bland berörda privata vårdgivare.

FÖRSLAG TILL BESLUT

Förtroendemannagruppen inom smärttillstånd och besvär i rörelseorganen föreslår landstings-fullmäktige

att anta programmet om smärttillstånd och besvär i rörelseorganen

att programmet skall utgöra underlag i diskus-sioner rörande prioriteringar inom lands-tingets verksamheter

att hälso- och sjukvårdsstyrelsen får i uppdrag att i samråd med länets kommuner ta ini-tiativ till konkreta åtgärder inom program-området

att hälso- och sjukvårdsstyrelsen får i uppdrag att ett år efter antagandet av programmet genomföra en uppföljning av hur program-met har implementerats samt lämna en re-dovisning av uppföljningen till landstings-fullmäktige


6

att hälso- och sjukvårdsstyrelsen får i uppdrag att i samband med vårdöverenskommel-searbetet beakta programmet samt även beakta vad som framförts av den politiska jämställdhetsgruppen. Den politiska jäm-ställdhetsgruppen anser att man särskilt skall uppmärksamma flickors behov av förebyggande insatser, eftersom det i barn- och ungdomsenkäten i Uppsala län år 2003 var en förhållandevis hög andel flickor som hade värk i rygg eller höfter. Vidare upplev-de kvinnor större besvär med smärta i rö-relseorganen enligt ”Liv och Hälsa 2000”. Därför är det viktigt att den pedagogiska kompetensen utvecklas särskilt med inrikt-ning på flickors och kvinnors behov.


1

Förord

Enligt landstingsfullmäktige finns ett ökat glapp mellan medicinska möjlighe-ter och ekonomiska resurser, det saknas ett systematiskt prioriteringsarbete och det sker prioriteringar utan politisk in-syn. Syftet med landstingets programar-bete är att det ska utmynna i kunskaps-underlag, som ska underlätta våra möj-ligheter att fatta välgrundade politiska beslut.

Vid landstingsfullmäktiges behandling och godkännande av programmet den 22 november 2004, bifogades en sär-skild skrivelse i ett missiv, där program-gruppen lyfte fram utvecklingsområden.

Vi kan konstatera att det pågår inten-sivt och berömvärt arbete bland hälso- och sjukvårdens personal för att patien-ter med smärttillstånd och besvär i rö-relseorganen kan få sina behov tillgodo-sedda. Under arbetets gång har vi emel-

lertid kunnat se att det finns områden som skulle behöva utvecklas ytterligare.

Hit hör en utvecklad samverkan mellan olika aktörer. Det gäller mellan olika offentliga och privata verksamheter, mellan olika föreningar, men även in-ternt inom landstinget. Idag finns det en stor efterfrågan på hälso- och sjukvår-dens insatser av patienter med smärttill-stånd och besvär i rörelseorganen. Inom hälso- och sjukvården har man emeller-tid inte alltid resurser, kompetens eller de rätta verktygen för att ta hand om alla dessa patienter. Det krävs en bättre samordning av samhällets totala resur-ser, vilket förhoppningsvis också kan leda till att fler personer får hjälp på rätt vårdnivå. För att möta en ökad ef-terfrågan, erfordras också att det ut-vecklas nya behandlingsmetoder, där in-dividens egna resurser tas tillvara på ett bra sätt.


2

Programgruppen har nu slutfört sitt uppdrag men arbetet kommer att fort-sätta inom hälso- och sjukvårdsstyrel-sen och dess beredningar. Programmet kommer att vara ett värdefullt kun-skapsunderlag för styrelsen när denna tar ställning till inriktningen på den framtida verksamheten. Till sin hjälp har hälso- och sjukvårdsstyrelsen också programberedningen som ska följa upp och uppdatera programmen.

Slutligen vill jag och programguppen tacka alla er som på ett konstruktivt sätt har medverkat i diskussionerna kring programarbetet. Ni är många som har deltagit i våra möten och hearingar och vi har försökt vara lyhörda för de konkreta synpunkter som har fram-förts. Programmet hade inte blivit lika bra utan er. Självklart är det viktigt att ni finns med även i det fortsatta arbetet med att sprida och förverkliga intentio-nerna i programmet.

Uppsala den 25 november 2004

Mats Sjöborg (fp) Ordförande i programgruppen


3

Innehåll

Sammanfattning 7

1. Inledning 10

2 Syfte 12

3. Programberedningen 13

4. Programgruppen inom smärttillstånd och besvär i rörelseorganen 14

5. Metod, urval och avgränsningar 155.1 Principiella utgångspunkter för programarbetet 155.2 Arbetsprocess 155.3 Definition 165.4 Aktörer inom smärttillstånd och besvär i rörelseorganen 175.5 Analysmodellen 19

5.5.1 Behov 205.5.2 Efterfrågan 205.5.3 Kompetens 205.5.4 Mål 215.5.5 Utbud 21


4

6 Smärttillstånd och besvär i rörelseorganen – forskning och utveckling 22

6.1 Folkhälsa 246.1.1 Fysisk aktivitet 26

6.2 Ländryggssmärta 286.3 Nacksmärta 306.4 Sjukskrivningar 30

7. Aktörer inom smärttillstånd och besvär i rörelseorganen 32

8 Hälso- och sjukvårdande insatser vid smärttillstånd och besvär i rörelseorganen 34

8.1 Primärvården - husläkarmottagning 348.1.1 Tillstånd 348.1.2 Behandling 348.1.3 Samverkan 35

8.2 Primärvårdens sjukgymnastik 368.2.1 Uppdrag 368.2.2 Bemanning och kompetens 368.2.3 Verksamhetsstatistik 378.2.4 Samverkan 378.2.5 Utvecklingsområden 38

8.3 Länshälsan Uppsala AB 398.3.1 Uppdrag 398.3.2 Bemanning 398.3.3 Personens kontaktvägar 408.3.4 Samverkan 40

8.4 Motoriken sjukgymnastik, Uppsala 408.4.1 Tillstånd 408.4.2 Omhändertagande och behandling 418.4.3 Verksamhetsstatistik 418.4.4 Utvecklingsområden 42

8.5 Roslagsnaprapaten, Östhammar 428.5.1 Tillstånd 438.5.2 Behandling 438.5.3 Samverkan 43


5

8.6 Uppsala kiropraktorklinik 438.6.1 Allmänt om kiropraktorers rätt till remittering till röntgen 438.6.2 Uppbyggnad 448.6.3 Omhändertagande och behandling 44

8.7 Muskelvärksta´n, Enköping 458.7.1 Uppbyggnad 458.7.2 Omhändertagande och behandling 458.7.3 Utvecklingsområden 45

8.8 Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset 458.8.1 Uppdrag 458.8.2 Tillstånd 46

8.9 Sjukgymnastikavdelningen, Akademiska sjukhuset 468.9.1 Uppbyggnad 468.9.2 Uppdrag 468.9.3 Behandling 478.9.4 Patientflöde 478.9.5 Samverkan 47

8.10 Smärtrehabiliteringen, Akademiska sjukhuset 488.10.1 Uppbyggnad 488.10.2 Omhändertagande och behandling 488.10.3 Verksamhetsstatistik 498.10.4 Utvecklingsområden 50

9. Övriga aktörer inom smärttillstånd och besvär i rörelseorganen 529.1 Försäkringskassan 52

9.1.1 Uppdrag 529.1.2 Inriktning 53

9.2 Kommunerna 549.2.1 Inriktning 54

9.3 Friskis och Svettis 549.3.1 Inriktning 54

9.4 Korpen 559.4.1 Inriktning 55


6

10. Slutsatser 5710.1 Bästa effektiva omhändertagandenivån (BEON) som utgångspunkt 5710.2 Utveckling av insatser inom folkhälsoområdet 5810.3 Utveckling av vårdkedjan 5910.4 Ökad biopsykosocial kompetens 5910.5 Implementering av befintlig kunskap 6110.6 Utveckling av pedagogisk kompetens 62


7

Landstingsstyrelsen uppdrog åt en för-troendemannagrupp bestående av Mats Sjöborg (fp), ordförande och ledamö-terna Siw Persson (s), Sophia Resman (s), Adam Slyk (kd), Ulf Schmidt (c) samt Magnus Ahlkvist (v) att ta fram ett program om smärttillstånd och be-svär i rörelseorganen. Syftet med pro-grammet är att det ska kunna tjäna som underlag vid politiska beslut.

Genom möten och hearingar med olika verksamhetsföreträdare inom och utan-för landstingets organisation samt poli-tiker kunde programgruppens ledamö-ter bilda sig en uppfattning om smärt-tillstånd och besvär i rörelseorganen.

Sjukdomar eller skador berördes inte i programarbetet. Tyngdpunkten var på led- och muskelbesvär och smärta i rygg och nacke med eller utan utstrålning till extremiteterna. Programmet handlade

Sammanfattning

om de tillstånd och besvär som innebär en symtombeskrivning snarare än en medicinsk diagnos. Programgruppen ville alltså skilja ut dessa tillstånd från t.ex. reumatiska sjukdomar och artros (ledbrosksjukdom) och även från trau-matiska tillstånd som frakturer och mjukdelsskador.

Programgruppen kom fram till följande slutsatser (ej prioriterad ordning):

Bästa effektiva omhändertagandenivån (BEON) som utgångspunktFör att få en samsyn mellan patient och vårdgivare om vilken som är den bästa effektiva omhändertagandenivån gäller det att skapa tillit. Patienten ska känna ett förtroende för vårdpersonalens kun-nande och uppriktighet. Fortsatt arbete måste inriktas på att prioritera de pa-tienter som har mest behov av hälso- och sjukvård och att vårdgivare arbetar


8

utifrån BEON. BEON innebär att landstingets resurser ska användas till dem som bäst behöver vård. Hälso- och sjukvårdens aktörer ska däremot inte utreda och behandla personer som inte har behov av detta. Det är viktigt att betona att BEON också kan innebära egenvård.

Utveckling av insatser inom folkhälso-områdetVid ryggbesvär är det viktigt att vara i rörelse eftersom det är bra att aktivera och stimulera de områden som personer har besvär av. Personalen inom såväl landstinget som kommunerna bör där-för uppmuntra till rörelse och ge män-niskor med smärta större förutsättning-ar att bedriva egenvård. För att detta ska vara möjligt är det viktigt att perso-ner med smärttillstånd och besvär i rö-relseorganen får konkreta råd om rö-relse och aktivitet. Det är väsentligt att det finns arenor och organisationer som möjliggör bedrivande av egenvård.

Utveckling av vårdkedjanDet är långa väntetider från primärvård till specialistvård och inom specialist-vård. Väntetiderna behöver därför för-kortas genom olika former av insatser. Det är viktigt att patienter får konkreta

råd om rörelse och aktivitet även under väntetiden eftersom långa väntetider tenderar att leda till att patienter blir passiviserade. Vårdkedjan för denna pa-tientgrupp är emellertid komplex.

Ökad biopsykosocial kompetens Det är viktigt att klargöra vilka kompe-tenser som finns tillgängliga och vilka som skulle behöva finnas för patienter med smärttillstånd och besvär i rörelse-organen. Det behöver finnas multidisci-plinära arbetsteam med biopsykosocialt fokus och inte endast biomedicinska ar-betsteam. Diskrepansen är förhållande-vis stor mellan patientens sjukdomsbild och hur sjukvården är organiserad inom detta område. Det är inte rimligt att pa-tienter slussas mellan olika professioner.

Implementering av befintlig kunskap Det är viktigt att befintlig och relevant kunskapsmaterial används för omhän-dertagande och behandling av patienter med smärttillstånd och besvär i rörelse-organen. Det finns många aktörer inom detta område och många av dessa aktö-rer tillämpar behandlingsmetoder som bevisligen inte är effektiva mot rygg- och nacksmärtor. Av Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) rap-port ”Ont i ryggen, ont i nacken” att


9

döma är det förhållandevis få behand-lingsmetoder som är användbara för denna patientkategori. Resultaten ur SBU-rapporten ”Ont i ryggen, ont i nacken” och andra evidensbaserade sammanställningar måste kommunice-ras och implementeras. En viktig slut-sats i denna SBU-rapport är att biome-dicinsk kunskap inte är tillräcklig för ett effektivt omhändertagande.

Utveckling av pedagogisk kompetens Pedagogisk kompetens utgör ett viktigt verktyg med tanke på att både behovs- och målkonflikter kan uppstå. Det mås-te ses som ett professionellt ansvar att kunna skapa ett gott samarbetsklimat med patienter trots olika uppfattningar inledningsvis. Pedagogisk kompetens behövs även för att kunna stötta egen-vård på ett effektivt sätt. Väldokumen-terade, systematiska pedagogiska verk-tyg finns tillgängliga och kan ingå i kompetenshöjningsplaner för berörda professioner.


10

Hälso- och sjukvårdens aktörer kom-mer att i större utsträckning få vara be-redda att skapa olika alternativ för indi-viduellt omhändertagande baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Den medicinska utvecklingen mot effek-tivare behandlingsmetoder kan bidra till såväl ökad produktivitet hos vårdgivare som ökad tillgänglighet och kvalitet för patienten. Utvecklingen av nya behand-lingsformer och läkemedel kommer att innebära att sjukdomar och patient-grupper kan behandlas där det tidigare inte fanns någon behandling att få. Ut-vecklingen av medicinsk teknologi har påverkat och kommer att påverka sjuk-vårdsstrukturen. Andelen äldre i befolk-ningen ökar, vilket leder till en större ef-terfrågan på hälso- och sjukvård. Fort-satt arbete måste inriktas på att effekti-visera processerna inom sjukvården.

1. Inledning

De resurser som anslås till den offentligt finansierade vården räcker inte till för att tillfredsställa alla önskemål och möj-ligheter. Därför erfordras prioritering, både inom och mellan olika verksam-hetsområden. I prioriteringsdiskussio-ner skiljer man ofta mellan horisontell och vertikal prioritering. Den horison-tella prioriteringen handlar om hur landstinget fördelar sina resurser mellan olika sjukdomsgrupper och verksam-hetsområden. Den vertikala priorite-ringen handlar om hur resurserna för-delas inom en och samma sjukdoms-grupp. De vertikala prioriteringarna sker vanligtvis inom respektive verk-samhetsområde. Det huvudsakliga an-svaret för att göra de horisontella prio-riteringarna åvilar däremot hos de för-troendevalda. För att de förtroendeval-da ska kunna göra välgrundade priori-teringar mellan olika verksamhetsområ-den krävs det att de har god kunskap


11

om hur olika verksamheter fungerar och vilka behov som olika grupper har.

Riksdagen fattade 1997 beslut om vilka etiska principer som ska vara vägledan-de vid prioriteringar inom hälso- och sjukvården mot bakgrund av en utred-ning med namnet ”Vårdens svåra val”. Tre etiska principer lyftes fram i propo-sitionen 1996-97:60 som grund för pri-oriteringar i vården:

• Människovärdesprincipen - alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhäl-let.

• Behovs- och solidaritetsprincipen - resurserna bör fördelas efter behov.

• Kostnadseffektivitetsprincipen - vid val mellan olika verksamhetsområ-den eller åtgärder bör en rimlig re-lation eftersträvas mellan kostnader och effekter mätt i förbättrad och förhöjd livskvalitet.

Riksdagen beslutade även om en indel-ning i fyra prioriteringsgrupper:

I. Vård av livshotande sjukdomar, vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död, vård av svåra kroniska sjukdomar, palliativ vård och vård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt au-tonomi

II. Prevention samt habilitering/rehabi-litering

III. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar

IV. Vård av andra skäl än sjukdom och skada


12

2 Syfte

Det övergripande syftet med landsting-ets programarbeten är att ta fram kun-skapsunderlag kring olika diagnosgrup-per som är av särskilt stor betydelse för länets befolkning. Underlagen avses un-derlätta prioritering inom och mellan olika verksamhetsområden. Programar-beten ska bedrivas på ett sådant sätt att det gynnar dialogen mellan politiker, medicinskt verksamhetsansvariga och allmänheten. Arbetet med att ta fram programmen är en flerårig process. Må-let är att 75% av landstingets verksam-heter på sikt ska vara kartlagda, vilket innebär att ett femtontal program kom-mer att tas fram.


13

Fr. o. m. år 2003 finns det en program-beredning som har i uppdrag att sam-ordna programarbetet. Programbered-ningen består av elva ledamöter och dess huvuduppdrag är att ansvara för utarbetande, uppföljning och uppdate-ring av programmen. Vidare har pro-gramberedningen ett ansvar för att följa upp och implementera rapporter publi-cerade av SBU.

3. Programberedningen


14

Det konkreta arbetet med att ta fram programmen sker i separata program-grupper. För varje program inrättas en förtroendemannagrupp och olika exper-ter och sakkunniga knyts till program-grupperna under arbetets gång. Pro-gramgrupperna har kontinuerligt stöd i form av processledare och programse-kreterare under hela arbetet.

Ordförande för förtroendemannagrup-pen inom smärttillstånd och besvär i rö-relseorganen var Mats Sjöborg (fp). Öv-riga ledamöter var Siw Persson (s), Adam Slyk (kd), Sophia Resman (s), Ulf Schmidt (c) samt Magnus Ahlkvist (v).

Som stöd i utarbetandet av programmet ingick programsekreteraren Erik Skoog samt processledaren Eva Denison.

4. Programgruppen inom smärttillstånd och besvär i rörelseorganen


15

5.1 PRINCIPIELLA UTGÅNGSPUNKTER FÖR PROGRAMARBETET

Programgruppen hade ett problemori-enterat synsätt och det innebar ett kri-tiskt förhållningssätt till omfattning och organisation av det nuvarande vårdut-budet. En analysmodell användes av programgruppen för att underlätta ar-betet med programmet (mer utförligt om analysmodellen tas upp senare un-der avsnitt 5.5).

I landstingsplanen för år 2004-2006 fastslogs att programgruppen skulle utgå från ett hälsoorienterat synsätt. Detta innebar att programgruppen fo-kuserade på de faktorer som främjar hälsan. Programgruppen utgick primärt från ett befolkningsperspektiv snarare än från en avgränsad professionell eller organisatorisk utgångspunkt. Det an-sågs som betydelsefullt att diskutera

5. Metod, urval och avgränsningar

hälsofrämjande, förebyggande, behand-lande och rehabiliterande insatser.

Programgruppen hade vårdkedjan och patienten i centrum som utgångspunkt i programmet. Det är viktigt att all verk-samhet utgår från och anpassas för pa-tienternas behov av hälso- och sjuk-vård. Patienterna ska inte vara beroende av landstingets organisation för adekvat vård.

5.2 ARBETSPROCESS

Programarbetet påbörjades år 2003 och avslutades år 2004. Programgruppen hade ett processinriktat arbetssätt och sammantaget sett bedrevs programarbe-tet i tre olika faser: kunskapsinhämt-ning, analysarbete och rapportskrivan-de. Programgruppen ägnade ungefär ett halvår åt att inbjuda olika verksamhets-företrädare inom och utanför landsting-ets organisation som arbetar med led-


16

och muskelbesvär och smärta i rygg och nacke för diskussioner. Fokus var kring vårdkedjan och samverkan med andra vårdgivare och vad som skulle behöva utvecklas i det framtida arbetet. Pro-gramgruppen hade sju möten med olika verksamhetsföreträdare samt en hearing om arbetsområdet i det inledande ske-det av programarbetet. Dessa samman-komster var till stor nytta för program-gruppen i den fortsatta arbetsprocessen eftersom det inkom många värdefulla synpunkter. Fördelen med hearingen (som genomfördes under december 2003) var att många olika verksamhets-företrädare inom och utanför landsting-ets organisation samt politiker samlades vid ett tillfälle och det gav möjligheter till dynamiskt och fruktbart samtal. Programgruppen gjorde en samman-ställning av den inhämtade kunskapen inför hearingen och deltagarna fick möjlighet att lämna synpunkter och ge kommentarer på materialet före, under och efter hearingen.

Därefter vidtog analysarbetet och rap-portskrivandet utifrån olika beskriv-ningar och resonemang under kun-skapsinhämtningsfasen. I slutet av mars 2004 inbjöds verksamhetsföreträdare och politiker till ytterligare en hearing,

där ett utkast till framtida utvecklings-linjer diskuterades.

5.3 DEFINITION

Sjukdomar eller skador berördes inte i programarbetet. Tyngdpunkten var på led- och muskelbesvär och smärta i rygg och nacke med eller utan utstrålning till extremiteterna. Enligt SBU-rapporten ”Ont i ryggen, ont i nacken” är det inte alltid möjligt att ge en strikt biomedi-cinsk diagnos till patienter med ont i ryggen och nacken. Enligt samma rap-port är det inte heller känt exakt vilka strukturer i ryggraden som orsakar smärta. Programmet handlade om de tillstånd och besvär som innebär en symtombeskrivning snarare än en medi-cinsk diagnos. Programgruppen ville alltså skilja ut dessa tillstånd från t.ex. reumatiska sjukdomar och artros och även från traumatiska tillstånd som frakturer och mjukdelsskador.

Det är viktigt att poängtera att det är väsentligt att patienter med smärttill-stånd, sjukdomar och skador relaterade till rörelseorganen får adekvat under-sökning och behandling av hälso- och sjukvårdens aktörer. Handläggningen av dessa patienter bör vara att snabbt kunna identifiera eller utesluta sjukdom


17

eller skada. Programgruppen vill också understryka att patienter som befinner sig i riskzonen för att få betydande be-svär måste följas upp. Det är viktigt att dessa patienter kan utredas så snabbt som möjligt och att dessa får snabb återkoppling från vårdgivare.

Programgruppen har inga synpunkter på de ca 20% av fallen där en medi-cinsk orsak till besvären kan identifie-ras. Det som ses som intressant är att belysa vad hälso- och sjukvårdens aktö-rer bör göra för de ca 80% av fallen som inte får en medicinsk diagnos.

5.4 AKTÖRER INOM SMÄRTTILLSTÅND OCH BESVÄR I RÖRELSEORGANEN

Patienter som har smärttillstånd och be-svär i rörelseorganen kan söka vård hos många olika vårdgivare på olika nivåer. Med tanke på att programgruppen hade begränsat med tid och resurser var det inte möjligt att kontakta samtliga vård-givare som handhar dessa patienter och det var därför nödvändigt att genom-föra urval. Det ska betonas att pro-gramgruppen valde att kontakta både landstingsägda vårdgivare och de som hade avtal med landstinget om hälso- och sjukvårdstjänster under år 2003.

För att begränsa antalet vårdgivare och därmed underlätta arbetet med att ana-lysera vården av patienter med smärt-tillstånd och besvär i rörelseorganen, fokuserade programgruppen på vårdgi-vare som var verksamma i Uppsala län och det var också i enlighet med tidiga-re programarbeten i Landstinget i Upp-sala län.

När det gäller första linjens sjukvårds-instans, valdes primärvården som är enda landstingsägda förvaltning i denna kategori. Därefter kontaktades privata vårdgivare som Länshälsan Uppsala AB, Motoriken Sjukgymnastik AB, Ros-lagsnaprapaten, Uppsala Kiropraktor-klinik samt Muskelvärksta´n (kiroprak-tor), vilka får ses som representativa inom den privata sektorn.

Programgruppen kontaktade således en företrädare för privata sjukgymnaster, en representant för företagshälsovår-den, en företrädare för naprapater samt två representanter för kiropraktorer (då det finns två olika typer av behandlings-teorier inom kiropraktorverksamheten). Beträffande företagshälsovård, kontak-tades Länshälsan Uppsala AB eftersom de bedriver hälsovård med inriktning mot förebyggande arbete, arbetsrelate-rad sjukvård, rehabilitering samt arbets-


18

miljöfrågor. Föregångaren till Länshäl-san Uppsala AB var Länshälsan som ti-digare var en förvaltning inom lands-tinget.

Dessa privata vårdgivare kontaktades för information om olika yrkesgruppers omhändertagande och behandling av patienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen. Denna patientkategori är också den största patientgruppen som de ovannämnda aktörerna hand-har.

Sjukhusen ansvarar för specialistvården och de kan ge patienterna mer avance-rade behandlingar och rehabiliteringar. Programgruppen valde att fokusera på landstingets största vårdgivare Akade-miska Sjukhuset (UAS) och dess klini-ker och avdelningar. Programgruppen bedömde sedan att ortopedkliniken, sjukgymnastikavdelningen samt smärtrehabiliteringen var de mest in-tressanta aktörerna på specialistnivån eftersom misstanke fanns att denna pa-tientkategori ofta remitterades dit från primärvården.

Utöver ovanstående vårdgivare kontak-tade programgruppen också andra in-tressanta aktörer som de ideella fören-ingarna Friskis och Svettis samt Kor-

pen, då de bedriver friskvårdsträning. Dessa föreningar valdes eftersom de kan anses som rikstäckande och bety-delsefulla aktörer inom friskvårdsområ-det. Det är viktigt att personer med smärttillstånd och besvär i rörelseorga-nen utövar fysisk aktivitet. Vid såväl akuta som långvariga ryggbesvär är det betydelsefullt att vara i rörelse eftersom det är bra att aktivera och stimulera de områden som personerna har besvär av och det leder också till positiva effekter av fysisk aktivitet som t.ex. förbättrad cirkulation.

Försäkringskassan kontaktades efter-som många patienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen kommer i kontakt med Försäkringskassan med anledning av rehabiliteringsbehov och med tanke på att det råder förhållande-vis höga sjukskrivningstal och långa sjukskrivningstider för denna patientka-tegori.

Kommunerna är betydelsefulla aktörer inom det förebyggande området och de omnämns under programmets senare del.

Slutligen ska det poängteras att det inte var möjligt att inhämta uppgifter och statistik som endast utgick från pro-


19

gramgruppens definition på smärttill-stånd och besvär i rörelseorganen efter-som befintliga rapporteringssystem inte hade sådan uppdelning. Således kan det finnas uppgifter även kring patienter som inte omfattades av programgrup-pens definition.

5.5 ANALYSMODELLEN

För att underlätta analysarbetet tilläm-pade programgruppen en analysmodell. Modellen utgår från fem grundläggande begrepp: behov, efterfrågan, kompetens, mål samt utbud. Denna analysmodell

har nyttjats av andra programgrupper och det har lett till fruktbara diskussio-ner om relationen mellan begreppen i framtagna programarbeten. En närmare beskrivning av modellen går att utläsa i rapporten ”Att studera problem och ut-vecklingsbehov i samhällsservicen till barnfamiljer” (projektrapport nr 7. Uppsala universitet, Pediatriska institu-tionen, 1990).

De fem grundläggande begreppen har alla ett förhållande till varandra. Målen påverkas sannolikt av vilken kompetens

Mål

Efterfrågan Behov

Utbud Kompetens

Figur 1. Relationen mellan komponen-terna mål, behov, kompetens, utbud samt efterfrågan.


20

som verksamheten besitter och påver-kar efterfrågan osv. Genom att titta på relationerna mellan de olika begreppen går det att få en bra bild av hur en verk-samhet fungerar och huruvida befolk-ningens behov verkligen tillgodoses av det existerande utbudet. Analysmodel-len möjliggör en förutsättningslös ana-lys av situationen. Genom att utgå från sambandet mellan de ingående begrep-pen undviker man att fastna i en redan existerande organisatorisk struktur. Nya kopplingar mellan exempelvis be-hov och utbud framträder, vilket föder idéer om hur nya och mer okonventio-nella lösningar skulle kunna se ut.

5.5.1 BehovDet är svårt att göra en enkel definition av behovsbegreppet. Behov kan vara medvetna eller omedvetna, verkliga el-ler tillskapade, individuella eller sam-hälleliga osv. I det här sammanhanget valde programgruppen dock att definie-ra behov som ”ett tillstånd som, om det inte åtgärdas, leder till skada”. Det är viktigt att skilja på olika typer av be-hov. Exempelvis kan ett upplevt behov av röntgenundersökning under de första veckorna av en episod med ryggsmärta inte definieras som ett behov om inte

andra tecken på underliggande sjukdom eller skada samtidigt föreligger.

5.5.2 EfterfråganMed efterfrågan menas det frivilliga be-teende då individen söker en viss insats. Efterfrågan kan vara spontan eller ett resultat av remittering, rekommenda-tion, kallelse, information etc. För att det ska gå att tala om efterfrågan måste det finnas en faktisk möjlighet för indi-viden att uppsöka hälso- och sjukvår-dens aktörer. För att anknyta till exem-plet ovan så kan röntgenundersökning efterfrågas av individen i det akuta ske-det av ryggsmärta.

5.5.3 KompetensI det här sammanhanget avser kompe-tens de metoder som används vid en viss verksamhet och inte personlig skicklighet eller någonting liknande. Genom att anställa personal med viss utbildning och erfarenhet får man till-gång till de eftersträvansvärda metoder-na. Kompetensen ska vara grundad i verksamhetens officiella mål och i de uppgifter som verksamheten förväntas fylla.


21

5.5.4 MålMed mål åsyftas de intentioner som en viss verksamhet har. Målen utgår från rådande lagstiftning samt centrala eller lokala riktlinjer. Exempel på centrala riktlinjer i landstinget är vårdöverens-kommelserna och landstingsplanen.

5.5.5 UtbudMed utbud menas de insatser som fak-tiskt är tillgängliga från verksamheter-nas sida. Här ingår kvantitativa aspek-ter som exempelvis resurser och till-gänglighet. När man granskar utbudet är det också viktigt att ta hänsyn till oli-ka kvalitativa aspekter som exempelvis kontinuitet och bemötande.


22

Smärtor i ländryggen eller nacken är de vanligaste förekommande besvären i rö-relseorganen. Många människor blir drabbade någon gång under livet men smärtan är sällan tecken på någon all-varlig sjukdom. Smärtan varierar ofta i intensitet och utsträckning i tid men det rör sig om relativt få personer som får ständig och ihållande smärta. Forskare kan inte alltid förklara varför eller hur smärtor i ländryggen eller nacken upp-kommer eller hur länge de kommer att bestå, om de är akuta och övergående eller om de kvarstår som kroniska be-svär.

Det finns fyra grundläggande orsaker till smärttillstånd och besvär i rörelseor-ganen: belastningsproblem som innebär att muskler, senor och/eller leder utsätts för påfrestning eller belastning som överskrider vad de olika vävnaderna kan anpassa sig till; inflammatoriska

6 Smärttillstånd och besvär i rörelse- organen – forskning och utveckling

sjukdomar; degenerativa sjukdomar (t.ex. artros); och slutligen kan det röra sig om en kombination av de ovan-nämnda orsakerna.

Historiskt sett har smärta och besvär i rörelseorganen betraktats på olika sätt, t.ex. som en reumatisk åkomma, vanlig krämpa eller skada. Vid skador var den gängse behandlingen vila och undvikan-de av belastning av den skadade kroppsdelen. När diskbråck upptäcktes i början av 1930-talet, inleddes en pe-riod när operation blev ett behandlings-alternativ. Från 1980-talet blev det allt-mer tydligt att operationer, i likhet med många andra medicinska behandlingar, inte ledde till att hälsoläget förbättrades bland befolkningen. Nya forskningsre-sultat visade att attityder och beteenden kunde ha stor betydelse för hur handi-kappande smärtan upplevdes. Större fo-kus lades på beteendevetenskapligt per-


23

spektiv och bearbetning av människors föreställningar och reaktioner på smär-ta. Det lades stor vikt vid att uppmunt-ra personer till fysiska aktiviteter efter-som studier visade att tillfrisknandet gynnades av att dessa fortsatte att vara aktiva. På så sätt lindrades deras smärt-tillstånd och besvär genom att psykoso-ciala förhållanden i privatlivet och på arbetsplatsen uppmärksammades.

Enligt SBU-rapporten ”Ont i ryggen, ont i nacken” har prevalens (förekomst) av ländryggs- och nacksmärta varit konstant under de senaste 20 åren och generellt sett kan konstateras att den viktigaste faktorn för framtida smärta i nacke och ländrygg är en tidigare epi-sod med smärtproblem i ryggen. Det finns endast svaga samband eller motsä-gande resultat för faktorer som kön, ål-der, längd, vikt m.m. och i flera studier finner man således inga skillnader i ris-ken att drabbas av smärta i ryggen. Sambandet mellan rökning och ryggbe-svär har diskuterats mycket och det kan konstateras att det finns motsägelsefulla resultat för ett samband mellan rökning och ryggbesvär.

Vidare framgår det av SBU-rapporten att av de som uppsöker hälso- och sjuk-vården för besvär eller smärta har noll

till fem procent av personerna en allvar-lig sjukdom eller skada, t.ex. tumör i ryggraden medan 15-20% får diagnos som t.ex. diskbråck eller kotförskjut-ning. Emellertid får ungefär 80-85 % av alla patienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen ingen medicinsk diagnos alls beroende på att vårdgivar-nas utredningar visar att det inte är möjligt att fastställa orsak till smärtan. Det kan också konstateras att det finns studier som visar på att personalen och patienter ömsesidigt förstärker intryck-en av att smärtan måste åtgärdas via olika behandlingar som egentligen är fruktlösa.

För god diagnostik är det betydelsefullt att behandlarens engagemang och för-måga att lyssna till patienten inte enbart avser smärtan och dess lokalisation utan att även beakta smärtans konse-kvenser och hanteringen av smärtan. Tillsammans med sjukdomshistorien och den fysikaliska undersökningen kan samtalet och lyssnandet leda till gemen-sam syn på vilken behandling som är bäst för patienten. Detta är tillräckligt underlag för behandlingsstrategi för många patienter och för att identifiera de relativt få fall som behöver remitte-ras vidare för ytterligare utredning om


24

möjliga specifika orsaker eller allvarli-gare sjukdomar som föranleder smär-tan.

Många behandlingsmetoder tillämpas trots att metoderna inte har utsatts för tillräcklig vetenskaplig prövning för dess nytta och det finns också behand-lingsmetoder som används trots att det finns studier som visar att de inte med-för någon nytta för patienten. Det är inte rimligt att ineffektiva behandlings-metoder subventioneras med allmänna medel.

Utifrån SBU-rapporten tror ungefär 40% av patienterna att de har en allvar-lig sjukdom och/eller skada och uppsö-ker därför vårdgivare. Det visar att det är viktigt att ha i åtanke att psykologis-ka faktorer har stor betydelse när det gäller patienternas tillstånd och att det finns möjligheter till beteendeinriktade insatser till självhjälp.

6.1 FOLKHÄLSA

Folkhälsa är ett uttryck för befolkning-ens hälsotillstånd som tar hänsyn till så-väl nivå som fördelning av hälsan. Häl-sa i sin tur beror på ett samspel mellan en mängd olika faktorer. Vissa kan indi-viden själv påverka, andra ligger utan-för den omedelbara kontrollen. Lev-

nadsförhållanden såsom social och fy-sisk miljö, ekonomi, kultur, fritid, gene-tiskt arv, kön och ålder påverkar vår livsstil och våra handlingar. Att kunna påverka tillvaron och uppleva att man har makt i vardagen, har visat sig vara avgörande för hälsan. För att åstad-komma en god och jämlik hälsa för hela befolkningen, där individen ges större möjligheter att själv påverka sin hälsa, krävs ett välutvecklat och struk-turerat folkhälsoarbete.

Vidare är det viktigt att tydliggöra ar-bets- och rollfördelningen mellan de oli-ka aktörerna som finns inom folkhälso-området. Landstinget är en av de aktö-rer som har ansvar för folkhälsoinsatser på befolkningsnivå och för insatser rik-tade mot olika riskgrupper. I regering-ens folkhälsoproposition betonas vikten av ett samordnat folkhälsoarbete, där kommuner och landsting ges ansvar för att göra hälsoplaner och samverka. Det är därför betydelsefullt för landstinget att arbeta i en bred samverkan inom lä-net med kommunerna, statliga myndig-heter och frivilliga organisationer. Landstingsplanen för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete an-togs i landstingsfullmäktige i februari 2004 och kommunerna har påbörjat ar-


25

betet med fastställande av lokala folk-hälsoplaner utifrån intentionerna i den länsgemensamma folkhälsopolicyn. De lokala planerna kommer sedan vara grunden för landstingets och kommu-nernas fortsatta arbete med att planera och utarbeta förslag till folkhälsoinsat-ser. I landstingets folkhälsoplan fram-kommer bl.a. vikten av aktiv kunskaps-förmedling om rörelsens och den fysiska aktivitetens betydelse för hälsan.

Hälsofrämjande arbete är åtgärder som gör att människor ska må bra och be-hålla hälsan och inom detta synsätt ar-betar man med friskfaktorer. Skydds-faktorer är en effekt av hälsofrämjande åtgärder och exempelvis kan motion leda till att övervikt undviks. När det gäller förebyggande arbete är tanken att minska risken för ohälsan och arbeta med att identifiera riskfaktorer. Primär-prevention förebygger att sjukdomar uppkommer och sekundärprevention är tidig upptäckt och botande behandling. Tertiärprevention motverkar sjukdo-mens konsekvenser.

Förebyggande insatser ger hälsovinster på sikt och minskar ofta samhällets kostnader för vård på alla nivåer. Att bidra till livsstilsförändringar hos be-folkningen för att förebygga smärttill-

stånd och besvär i rörelseorganen inne-bär en utmaning i arbetet för en för-bättrad folkhälsa. Att förmedla kun-skap om livsstilens betydelse för att fö-rebygga sjukdomen är inte alltid så en-kelt men det är angeläget att detta genomförs.

Den preventiva paradoxen ska också nämnas i sammanhanget och det bety-der att man når störst minskning av en sjukdom i befolkningen genom att åstadkomma en minskad risknivå bland en stor grupp med måttlig risktagande jämfört med att reducera risktagande i en relativt liten grupp som består av högriskindivider. Generellt sett är det enklare att förmå människor att uppnå högre frisknivå än att förhindra dem att bli mindre risktagande.

Landstinget och Upplands Idrottsför-bund har sedan 1991 ett etablerat sam-arbete. Samverkan mellan idrottsrörel-sen och landstinget grundar sig på en gemensam syn på folkhälsan och främst inom området fysisk aktivitet. Det över-gripande målet är att öka befolkningens hälsa genom förebyggande insatser.

År 2000 genomfördes enkätundersök-ningen ”Liv & Hälsa 2000” i landsting-en i Uppsala, Sörmland, Värmland,


26

Västmanland, Örebro samt fyra kom-muner i Dalarna. Syftet var att ta reda på hur invånarna levde samt deras livs-villkor och levnadsvanor. Målgruppen var personer från 18 till 79 år. Enligt folkhälsorapporten var det högre andel kvinnor än män som upplevde värk i rygg eller höfter samt värk i skuldror, nacke eller axlar de senaste tre måna-derna. Det är oklart varför fler kvinnor än män tenderade att vara mer utsatta. Varken utbildningsnivå eller social klasstillhörighet hade någon inverkan på resultatet. Orsakssamband är inte helt klarlagda och därför leder detta till att landstinget riktar generella insatser i form av hälsofrämjande åtgärder i ett tidigt skede.

När det gäller värk i skuldror, axlar el-ler nacke samt värk i rygg eller höfter var ökningen störst i åldersgruppen 18-34 år och orsakerna till detta tycks vara psykosomatiska besvär (mångfaktoriel-la besvär), dålig arbetsmiljö och låg fy-sisk aktivitet.

Utifrån den genomförda barn- och ung-domsenkäten i Uppsala län (utom Upp-sala kommun) år 2003 för årskurs sju och nio samt årskurs två i gymnasiet, var det en relativt hög andel av barn och ungdomar som hade värk i skuld-

ror, axlar eller nacke samt värk i rygg eller höfter de senaste tre månaderna. Särskilt flickor uppvisade förhållandevis höga siffror kring värk i skuldror, axlar eller nacke samt värk i rygg eller höfter. Skoleleverna tycktes ägna mycket tid framför datorn och relativt många av dem uppgav att de tränade mindre än en gång i veckan. Det var också vanligt förekommande att de inte trivdes i sko-lan.

6.1.1 Fysisk aktivitetMänniskans anatomi och fysiologi har inte förändrats nämnvärt de senaste 50 000 åren. Generellt sett är männis-kokroppen anpassad för att vara fysiskt aktiv. Eftersom det tidigare omsattes mycket energi för att få tag på föda, var det en god idé att äta mycket och röra sig minimalt. Dagens situation i i-län-derna är att människor rör sig för lite och äter alldeles för mycket, då det finns överflöd av mat och dryck som dessutom är lättillgängligt. Människor måste därmed planera fysisk aktivitet i större utsträckning. Antalet överviktiga personer ökar snabbt i västvärlden och övervikt är ett stort problem. Det får till följd att de samhällsekonomiska kost-naderna ökar och fler insatser av hälso- och sjukvårdens aktörer. Bland vuxna


27

svenskar lider ungefär tio procent av fetma. Enligt WHO beror tio procent av alla rygg- och nackproblem på fysisk inaktivitet och det visar sig att social-gruppstillhörighet inte har någon bety-delse i sammanhanget. En viktig uppgift är därför att arbeta för att återfå ett samhälle där fysisk aktivitet är en na-turlig del i vardagen i skolan, hemmet och arbetslivet. Även problem med ben-skörhet ökar i större omfattning bero-ende på att människor rör sig mindre och sitter mer stilla än tidigare.

Enligt SBU-rapporten är ett sätt att han-tera ovanstående problem att ordinera fysisk aktivitet på recept (FaR) i syfte att medvetandegöra patienterna vikten av att vara i rörelse och att de kan ta eget ansvar för träningen. I landstinget får för närvarande läkare, sjuksköter-skor samt sjukgymnaster skriva ut fy-sisk aktivitet på recept. Vid akuta rygg-besvär är det också viktigt att äta in-flammationshämmande mediciner för att kunna vara i rörelse eftersom det är bra att aktivera och stimulera de områ-den där personerna har besvär. Det ska dock sägas att antiinflammatoriska lä-kemedel kan ge allvarliga biverkningar, särskilt hos äldre personer. Endorfiner är ämnen med morfinliknande verkan

och de tillverkas av kroppen vid fysisk träning och de personer som t.ex. mo-tionscyklar upplever att de blir mer pig-ga och aktiva efteråt. Fysisk aktivitet le-der också till bättre genomblödning i muskulaturen och till förbättrad cirku-lation.

Enligt SOU 2000:91 ”Hälsa på lika vill-kor” konstateras att om vuxna är fy-siskt aktiva i sammanlagt 30 minuter per dag, räcker det för att ge goda häl-soeffekter vad gäller t.ex. hjärt-kärl-sjukdom, högt blodtryck, diabetes typ 2 (förr kallat åldersdiabetes), lättare for-mer av depressioner och övervikt. Om fysisk träning sker under 45 minuter två till tre gånger i veckan ökar hälsoeffek-terna. Ovannämnda siffror bör också vara relevanta för personer med smärt-tillstånd och besvär i rörelseorganen.

En av målsättningarna i det idrottspoli-tiska programmet som landstinget har utarbetat tillsammans med Upplands Idrottsförbund, är att intressera de idag inaktiva för motion. Idrottsrörelsen och kommunerna har betydelsefulla roller i arbetet med att uppmuntra till fysisk aktivitet. Det är väsentligt att få fler människor att aktivera sig och då är det viktigt att det finns miljöer för både spontanidrott och organiserad motion/


28

idrott samt att skolidrotten kan aktive-ra barn och ungdomar.

6.2 LÄNDRYGGSSMÄRTA

Ungefär 80% av befolkningen kommer att ha ryggsmärtor (länd- och/eller hals-rygg) någon gång under sin livstid och därmed utgör ländryggssmärta ett folk-hälsoproblem. En tredjedel av befolk-ningen drabbas av ryggsmärta varje år och i de allra flesta fallen är det natur-liga förloppet mycket gynnsamt. 50% av patienterna är i arbete efter fem da-gar och 90% är i arbete efter sex veck-or. En mindre andel av befolkningen har långvariga ryggbesvär. Det före-kommer variationer i olika rapporter och studier kring förekomst av länd-ryggssmärta och punktprevalens är 15-30%, enmånadsprevalens är 19-43% samt livstidsprevalens är 60-70%.

För närvarande är det inte alltid känt vilken vävnad i ryggen som orsakar ryggsmärta och det är inte klarlagt vad man får ont i ryggen av. Celler som kan registrera smärta finns i all vävnad kring ryggraden utom i diskens geléak-tiga kärna. Smärta från nerver (t.ex. smärta i benet vid diskbråck) uppstår inte bara av tryck - inflammatoriska och mekaniska skeenden måste verka

tillsammans. Nervceller i ryggmärgen och hjärna kan bli känsligare hos pa-tienter med kroniska besvär, så att även impulser som inte kommer från celler som registrerar smärta, t.ex. berörings-celler, uppfattas av hjärnan som smärta. S.k. psykogen smärta antas ha bakom-liggande psykologiska eller psykiatriska orsaker, exempelvis är det känt att smärta är ett vanligt symptom vid vissa psykiatriska sjukdomar.

De flesta patienter med ont i ryggen för-bättras snabbt av olika typer av be-handlingar. Detta kan bero på behand-lingseffekter, det naturliga förloppet el-ler placeboeffekter. Studier av behand-lingsmetoder måste därför göras på ett sätt så att behandlingseffekter kan sär-skiljas från effekter av naturligt förlopp och placeboeffekter.

SBU har klassificerat olika studier i grupper som visar hur starkt bevisvär-det anses vara för olika typer av be-handlingar. Bevisvärdet beskrivs på en skala från mycket starkt till begränsat. Det är värt att notera att starka bevis kan vara både för och emot en behand-lingsmetod samt att inga bevis innebär att metoden inte har studerats veten-skapligt eller att tillräckligt välgjorda undersökningar saknas.


29

Akut smärta (noll till tre veckor) • Fortsatta normala aktiviteter leder

till snabbare tillfrisknande och mins-kad kronisk funktionsnedsättning

• Inflammationshämmande och mus-kelavslappnande läkemedel ger effektiv smärtlindring vid okom-plicerade, akuta ländryggssmärtor (dessa läkemedel medför dock vissa biverkningar)

Subakut smärta (fyra till tolv veckor)• Fortsatt smärtlindrande medicine-

ring ges för att kunna öka aktivitet• Gradvis ökad aktivitet med hjälp av

uppgjorda tidsramar främjar åter-gång till normala aktivitetsnivåer

• Funktionsförbättrande reaktivering/rehabilitering sätts in för personer som inte har återgått till normala aktiviteter och arbete inom sex veck-or

Långvarig smärta (mer än tolv veckor)• Manuell behandling/manipulation,

ryggträning och multidisciplinär be-handling är effektiva för smärtlind-ring

• Intensiv kurortsbehandling minskar smärta på kort sikt hos äldre perso-ner över 60 år.

• Kognitiv beteendeterapi (KBT) mins-kar besvär med avseende på främst

psykiska och fysiska funktioner, smärta och medicinförbrukning

Det kan också tilläggas att det finns samband mellan rapporterade länd-ryggsbesvär och under längre tid ofta återkommande tunga lyft, böjda och vridna arbetsställningar samt arbete på skakiga underlag som truckar, lastbilar och traktorer.

När det gäller smärttillstånd och besvär inom rörelseorganen har psykologiska faktorer stor betydelse och framför allt vid ryggont. Följande starka bevis finns:

• Psykologiska faktorer är förknippa-de med rapportering om uppkomst av rygg- och nacksmärta

• Psykosociala faktorer är starkt län-kade till övergången från akut till kronisk smärta med funktionshinder

• Psykosociala faktorer har generellt större effekter på ryggsmärta med funktionshinder än biomedicinska och biomekaniska faktorer

• Attityder, kognitioner och önskan att undvika obehag är markant re-laterade till utvecklingen av smärta och funktionshinder

• Passiva sätt att hantera smärta är starkt förknippade med smärta och funktionshinder


30

• Vissa föreställningar och negativa tankemönster är starkt förknippade med smärta och funktionshinder

• Depression, ångest, upplevelse av smärta och besläktade känsloupp-levelser är starkt förknippade med ryggsmärta och funktionshinder

Beträffande individuella faktorers bety-delse kan nedanstående resonemang konstateras:

• Inget stöder föreställningen om en ”smärtbenägen” personlighetstyp och resultaten är blandade vad gäller personlighet och personlighetsdrag som riskfaktorer

• Relationen mellan sexuellt och/eller fysiskt övervåld och kronisk värk med åtföljande funktionshinder stöds endast av begränsade bevis

• Det måste tas hänsyn till personfak-torer och samspelet med omgivning-en vid ryggont

Angående det förebyggande arbetet vid ont i ryggen är kunskaperna inte direkt bristfälliga men de har inte tillämpats och utvärderats i någon större utsträck-ning.

6.3 NACKSMÄRTA

Utifrån SBU-rapporten kommer ca 50% av befolkningen att ha nacksmärtor nå-gon gång under livet. Det tycks vara mindre vanligt att ha smärta i nacken än i ländryggen även om det inte har genomförts så många studier om nack-smärta. För nackbesvär har man funnit samband när det gäller repetitiva och monotona arbetsmoment samt låsta ar-betsställningar. Det inträffar att smärta i nacken diagnosticeras som ryggsmärta och i regel skiljs inte heller nacksmärta från skuldersmärta utan de bedöms ofta tillsammans. Det förekommer variatio-ner i studier kring förekomst av nack-smärta och punktprevalens är 11-23%, sexmånadersprevalens är 5-42% samt livstidsprevalens är 67-71%.

6.4 SJUKSKRIVNINGAR

Enligt statistik från Riksförsäkringsver-ket från 2002 utgör smärttillstånd och besvär i rörelseorganen tillsammans med psykiska sjukdomar de största an-ledningarna till sjukskrivningar i Sve-rige. Det är emellertid svårt att finna objektiva mått på olikheter i besvär och det kan också sägas att resultaten kan kopplas till psykosociala faktorer. Anta-let sjukskrivningar för t.ex. nack-axel-besvär och ryggbesvär har minskat nå-


31

got när antalet sjukskrivningar för ar-betsrelaterade stressymptom (”utbränd-het”) har ökat. Det beror sannolikt på att problem som nu uttrycks som stres-symptom tidigare yttrade sig som be-svär i rörelseorganen. Det är också väl-känt från bl.a. svenska studier att det finns ett samband mellan besvär från rörelseorganen och stress/psykisk be-lastning och att detta samband kan vara starkare än sambandet mellan besvär från rörelseorganen och fysisk belast-ning.

För närvarande pågår en intensiv dis-kussion kring smärttillstånd och besvär i rörelseorganen och långtidssjukskriv-ningar. Sjukskrivningstiderna är längre och det finns en ökad tendens att sjuk-skrivna personer inte utreds. Det anses som enklare att fortsätta att förlänga sjukskrivningar än att mer aktivt arbeta för att förbättra individernas smärtor och besvär i rörelseorganen. Den veten-skapliga kunskapen om sjukskrivning-ens konsekvenser vad gäller medicinska, psykosociala som ekonomiska delen är mycket begränsad.

Studier om orsaker till sjukskrivningar har genomförts av SBU i rapporten ”Sjukskrivningar – orsaker, konsekven-ser och praxis”. Ur rapporten kan utlä-

sas att det inte finns resultat med hög evidensstyrka och detta beror på att studier saknas eller att de har låg kvali-tet. Följande kan dock konstateras om studier kring rygg- och nackdiagnoser:

• Det finns måttligt starkt vetenskap-ligt stöd för att låg arbetstillfreds-ställelse ökar risken för sjukfall kor-tare än tre månader

• Det finns begränsat stöd för att hö-gre ålder respektive kvinnligt kön ökar risken för sjukfall och förtids-pension p.g.a. ryggbesvär

• Begränsat stöd talar för att hög fy-sisk arbetsbelastning respektive låg arbetstillfredsställelse ökar risken för både kort och lång sjukskrivning

• Begränsat stöd talar för att tidigare ryggbesvär eller en specifik ryggdi-agnos (som t.ex. ischias som innebär värk i stora höftnervens utbred-ningsområde) ökar risken för sjuk-frånvaro

• Det finns begränsat stöd för att kor-tare anställningstid ökar risken för förlängd sjukskrivning kortare än tre månader


32

Patienter som har smärttillstånd och be-svär kan söka vård hos många olika vårdgivare. Primärvården är första lin-jens sjukvårdsinstans och där kan pa-tienter kontakta i första hand läkare och sjukgymnaster för behandling och rehabilitering. Det finns också privata vårdgivare som exempelvis naprapater, kiropraktorer, sjukgymnaster och läka-re. Länshälsan Uppsala AB kan också betecknas som första linjens sjukvårds-inrättning men dess fokus gäller frågor inom arbetsmiljöområdet. Länshälsan Uppsala AB bedriver företagshälsovård med inriktning mot förebyggande ar-bete, arbetsrelaterad sjukvård, rehabili-tering samt arbetsmiljöfrågor.

Sjukhusen ansvarar för specialistvården och de kan ge patienterna mer avance-rade behandlingar och rehabiliteringar. Det är också mer förekommande att fler yrkeskategorier är involverade i vård av

7. Aktörer inom smärttillstånd och besvär i rörelseorganen

patienter på rehabiliteringsnivå som t.ex. psykologer och arbetsterapeuter (vilket sker på smärt- och rehabilite-ringskliniken).

Det är möjligt för patienter att vara fy-siskt aktiva och bedriva egenträning hos ideella föreningar såsom exempelvis Friskis och Svettis samt Korpen. För-säkringskassan och kommunerna är också betydelsefulla samverkansaktörer för landstinget när det gäller personer som har besvär inom smärttillstånd och besvär i rörelseorganen.

Nedan följer ett illustrativt exempel på patientens väg inom hälso- och sjukvår-den. Utifrån figuren framgår det att det kan vara många aktörer och olika ni-våer av specialistkompetens inom hälso- och sjukvården som är involverade i omhändertagandet av patienten. Det är också viktigt att understryka att vård-kedjan för denna patientkategori i


33

många fall är komplex och att det inte alltid är så att patienten hamnar på rätt vårdnivå. Observera att förkortningen FHV i figuren står för företagshälso-vård. Patientflödet från offentliga till privata vårdgivare är dock relativt litet.

Figur 2. Smärttillstånd och besvär i rörelseorganen - ett vårdkedjeperspektiv.

��

��

��

��

��


34

8.1 PRIMÄRVÅRDEN - HUSLÄKARMOT-TAGNING

8.1.1 TillståndPrimärvårdens största patientgrupp är patienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen exklusive inflammato-riska sjukdomar och de vanligaste be-svären gäller värk i ländrygg, nacke och axlar. Det beräknas att ca 15-20% av alla besök i primärvården handlar om smärttillstånd och besvär i rörelseorga-nen och det är mest patienter kring 40-60 år som uppger att de har problem.

Det är viktigt att genomföra en klinisk undersökning och ta reda på patienter-nas anamnes för att ta reda på svårför-klarliga smärtbeteenden, diskrepans mellan symptom och fynd m.m. Däref-ter vidtas eventuellt laboratorieunder-sökning och radiologisk undersökning (röntgenundersökning). Merparten av

8 Hälso- och sjukvårdande insatser vid smärttillstånd och besvär i rörelseorganen

diagnoserna kan klarläggas via patien-tens sjukdomshistorik.

8.1.2 BehandlingLäkare kan hjälpa patienterna genom att ordinera läkemedel men det är vä-sentligt att inte lägga för stor tonvikt på att medikalisera patienternas tillstånd. Många av patienterna med de ovan-nämnda besvären får träningsråd av primärvården och patienterna får också råd om egenvård. I egenvård ingår inte sällan bruk av receptfria smärtlindrande läkemedel.

Riktlinjer för telefonrådgivning beträf-fande ländryggssmärta har utarbetats inom primärvården. Dessa riktlinjer ger beslutsstöd till sjuksköterskor, sjukgym-naster och läkare som har telefonkon-takt med patienter som söker för akuta ryggbesvär.


35

När det gäller hantering av smärttill-stånd och besvär i rörelseorganen är tendensen att det framkommer än mer tydligt att medicinska, psykologiska och sociala faktorer måste beaktas.

8.1.3 SamverkanAllmänläkarkonsulter och ortopeder har ett bra fungerande samarbete och det har också medfört att väntetiderna har reducerats. När det gäller väntetider till smärtkliniken efter remiss från pri-märvården, förlöper det flera månader innan patienterna får komma till klini-ken. Samarbetet med sjukgymnaster fungerar i stort sett bra men det finns svårigheter i Enköping och Håbo efter-som det inte finns offentliganställda sjukgymnaster.

Det är långa väntetider till axelmottag-ningen på Akademiska sjukhuset och som mest har det varit två års väntetid. Med anledning av detta igångsattes pro-jektet Axellina som innebar riktade ut-bildningsinsatser till primärvårdens sjukgymnaster och husläkare i syfte att undvika onödiga remisser för patienter med axelbesvär. Telefonrådgivning har varit ett sätt att försöka få ned vänteti-derna men det har visat sig att antal re-misser från primärvården till axelmot-

tagningen har varit relativt konstant. Däremot har remissunderlagen förbätt-rats.

Ett bedömarteam bestående av behand-lande läkare, sjukgymnaster, kuratorer (beteendevetare med kognitiv beteende-terapiutbildning) samt personal från Försäkringskassan har deltagit i pilot-projektet Rehabpiloten (sedermera Re-sursteam fr.o.m. 1 april 2004). Re-sursteam kommer successivt att imple-menteras på alla husläkarmottagningar. Målgruppen är primärt personer som riskerar att bli långtidssjukskrivna. Pa-tienterna deltar inte på dessa möten utan bedömarteamet för diskussioner utifrån bl.a. patientjournalerna. Målet är att patienterna ska slussas vidare till rätt instans. Försäkringskassan står för kostnaden att bedöma de drabbade per-sonernas arbetsförmåga och landstinget ansvarar för de medicinska behand-lingsinsatserna. Bedömarteamet kom-mer att vara på husläkarmottagningar-na en gång i veckan eller var fjortonde dag för ärendegenomgång.

Det finns i princip inga anställda psyko-loger i primärvården medan kuratorer har anställts under de senaste åren. Den psykosociala delen i omhändertagande och behandling är viktig att beakta och


36

med anledning av detta behövs psykolo-ger i primärvården.

8.2 PRIMÄRVÅRDENS SJUKGYMNASTIK

8.2.1 UppdragHuvuduppgifter för primärvårdens sjukgymnastik är sjukgymnastisk kon-sultation och åtgärd. Detta innefattar undersökning, analys av fynd, bedöm-ning av patientens förmåga, gemensam målformulering och förslag på åtgärder. Åtgärderna, som t.ex. rådgivning, un-dervisning, träning och manuell be-handling, ska leda till ökad insikt hos patienten om egna resurser, förbättrad hälsa och ökad livskvalitet. Patienten får sjukgymnastiska insatser utifrån sitt medicinska tillstånd och personliga för-utsättningar.

Förutom konsultation, behandling och preventivt arbete, arbetar sjukgymnas-terna med att prioritera och utveckla verksamheten. Prioriteringsutredningen (1997) är grunden för prioriteringar till-sammans med sjukgymnastikens priori-teringsordning. Målet är att ge alla pa-tienter tid för bedömning inom 14 da-gar och att ge individuellt anpassade in-satser. Vad gäller preventivt arbete präg-las det av sekundär prevention, indivi-

danpassat stöd för förbättrad hälsa samt livsstilsförändringar.

Det är väsentligt att hälso- och sjukvår-dens aktörer handhar utredningsförfa-randet och rehabilitering i den funk-tionsförbättrande fasen. Det är också betydelsefullt att göra en bedömning om och hur patienter ska bedriva egen-vård. Sjukgymnasten har en viktig roll då det gäller förmedling av kunskap, stöd i motivationsarbetet, råd om olika egenvårdsalternativ samt uppföljning. På så sätt skapas förutsättningar för be-stående livsstilsförändringar.

8.2.2 Bemanning och kompetensÄmnet sjukgymnastik omfattar kunska-per om och studier av människan i rö-relse med avseende på hennes förmåga att uppfatta, ta tillvara, kontrollera och använda sin kropp på ett ändamålsen-ligt sätt. Det vetenskapliga underlaget utgörs till väsentlig del av rörelseveten-skap men också interaktion (samspel/kommunikation) och lärande (pedago-gik/didaktik).

Inom primärvården har sjukgymnasten bred kompetens inom många områden. Därtill har vissa sjukgymnaster en spetskompetens inom ett specifikt om-råde.


37

8.2.3 VerksamhetsstatistikÅren 2002-2003 skedde inga större för-ändringar vad gäller nyinskrivna, antal besök samt genomströmning utan dessa var på en relativt konstant nivå. Nedan följer besöksstatistik för åren 2002-2003:

Många patienter med besvär i rörelse-stödjeorganen har en multiproblematik och många gånger med psykosomatiskt inslag. Patienten söker för smärta men den kan vara utlöst av flera olika fakto-rer. Sjukgymnaster i primärvården har kunskap om detta och metoder att an-vända som exempelvis kroppskänne-dom och kognitiv beteendeterapiinrik-tade sjukgymnastiska behandlingsmeto-der.

8.2.4 SamverkanPå de vårdcentraler där sjukgymnast finns i byggnaden, utnyttjas sjukgym-nasternas kompetens genom att läkare och sjukgymnaster samarbetar. Det finns etablerade arbetsteam som be-handlar patienter i grupp som t.ex. smärthanteringskurs, fibromyalgiskola och stresshanteringskurs. Inom primär-vården sker också samverkan via sjuk-gymnastkonsult för de husläkarmottag-ningar som inte har tillgång till sjuk-gymnast på den egna mottagningen. I Enköping och Håbo finns inga offent-liganställda sjukgymnaster, vilket leder till att samverkan blir mer komplicerat. I framtiden är det viktigt att beakta ak-tivt deltagande i olika utbildningar och andra aktiviteter som underlättar sam-verkan vid avtal med privata vårdgiva-

Besök 2002 2003Nyinskrivna 9 871 9 911Antal besök 53 895 53 606Genomströmning 5,6 behandlingar 5,6 behandlingar

Sjukgymnasterna i primärvården arbe-tar medvetet med att utveckla arbetsme-toder med målet att ge patienten insat-ser utifrån det medicinska tillståndet och de personliga förutsättningarna. Man arbetar också med att förbättra samarbetet med friskvården som t.ex. Friskis och Svettis. Detta har bidragit till en ökad genomströmning.

Patienterna kommer till primärvårdens sjukgymnastik på olika sätt. Under år 2003 kom de flesta patienterna utan re-miss eller från primärvårdens husläkar-mottagningar. Patienter med smärttill-stånd och besvär inom rörelseorganen är den mest förekommande patient-gruppen inom primärvårdens sjukgym-nastik.


38

re. Det pågår kontinuerligt gemensam-ma tvärprofessionella utbildningar som exempelvis Axellina (omhändertagande av patienter med axelbesvär) och ut-bildning i omhändertagande av patien-ter med ländryggsbesvär. Målet med tvärprofessionella utbildningar är att alla i primärvården ska ha en gemen-sam bas att arbeta utefter och att varje yrkeskompetens tas tillvara på bästa sätt.

Samverkan med slutenvården sker med ortopedkliniken, smärtkliniken, geriat-riken samt barnkliniken. Relationen mellan klinikernas satsningar på att minska köer och arbetsbelastning inom primärvårdens sjukgymnastik kan ex-emplifieras på följande sätt: när orto-pedkliniken genomför riktade insatser för att få ned väntetiderna för patienter med smärttillstånd och besvär inom rö-relseorganen, uppstår ökat behov av re-habilitering och det leder till intensivare patientflöde till primärvårdens sjukgym-nastik.

Primärvårdens sjukgymnastik samver-kar med externa aktörer inom flera om-råden. Det gäller t.ex. samarbete med skolhälsovården, kommunen då det gäl-ler personer med behov av funktionsbe-varande träning, föreningar vid egen-

vård som t.ex. Primärjympan (för mer information, se avsnittet om Friskis och Svettis), patientföreningar samt Värk-staden (ett koncept vars syfte är att per-soner ska kunna utstå värk i sitt dagliga leverne och som utvecklar pedagogiska hjälpmedel för psykosocial rehabilite-ring av människor med långvarig värk och smärta).

8.2.5 UtvecklingsområdenPrimärvårdens sjukgymnastik ser föl-jande utvecklingsområden:

• Preventivt arbete, t.ex. i skolor• Uppmärksamma och fånga upp pa-

tienterna i ett tidigare skede• Livsstilsförändringar• Utslussning och samarbete med för-

eningslivet• Fysisk aktivitet på recept• Teamarbete på olika nivåer

Primärvårdens sjukgymnaster samver-kar i arbetsgrupper med andra vårdak-törer då det gäller personer med behov av uppehållande/funktionsbevarande träning. Målet är att förtydliga ansvars-gränser vårdgivare emellan och att enas kring ett gemensamt förhållningssätt när det gäller gränsen för egenvård.


39

Fysisk aktivitet på recept används av olika vårdgivare i primärvården i syfte att ge rekommendationer till träning i sjukdomsförebyggande/behandlande syfte.

Den biomedicinska kompetensen finns i primärvården men den biopsykosociala kompetensen är inte fullt uppbyggd ännu. Förhoppningsvis kommer den att finnas inom en snar framtid för att kun-na bemöta patienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen på ett bätt-re sätt.

8.3 LÄNSHÄLSAN UPPSALA AB

8.3.1 UppdragTidigare ingick Länshälsans företagshäl-sovård som en förvaltning i landstinget men är sedan årsskiftet 2003-2004 ett aktiebolag med namnet Länshälsan Uppsala AB. Landstinget undertecknade ett treårigt avtal med Länshälsan Upp-sala AB i början av 2004 och landsting-et står för ca 70% av Länshälsan Upp-sala AB:s uppdrag.

Företagshälsovård är en oberoende ex-pertresurs angående arbetsmiljöfrågor och när det gäller fysiska, psykiska samt psykosomatiska besvär. Både an-ställda och arbetsgivare kan vända sig

till Länshälsan Uppsala AB. Ungefär hälften av personerna som söker Läns-hälsan Uppsala AB upplever smärta i rörelseorganen och/eller har psykiska besvär.

Länshälsan Uppsala AB kan likväl som primärvården betecknas som första lin-jens sjukvårdsinrättning även om det finns skillnader i specialiseringsgrad mellan dessa organisationer. Exempelvis har Länshälsan Uppsala AB fokus på frågor som rör arbetsplatsen och inom arbetsmiljöområdet. Länshälsan Upp-sala AB bedriver såsom tidigare nämn-des företagshälsovård med inriktning mot förebyggande arbete, arbetsrelate-rad sjukvård, rehabilitering samt arbets-miljöfrågor.

8.3.2 BemanningLänshälsan Uppsala AB besitter multi-disciplinär och biopsykosocial kompe-tens för att bemöta patienter med smärt-tillstånd och besvär inom rörelseorga-nen. Inom Länshälsan Uppsala AB:s or-ganisation ingår företagsläkare med dubbla specialiteter i allmänmedicin och psykiatri samt ortopedkonsult, sjuksköterskor, beteendevetare, arbets-miljöingenjörer, ergonomer och sjuk-gymnaster.


40

8.3.3 Personens kontaktvägarArbetstagaren har rätt att träffa Läns-hälsan Uppsala AB utan att arbetsgiva-ren initialt behöver få kännedom om detta. Arbetstagare tar ofta kontakt med Länshälsan Uppsala AB med an-ledning av smärta i rörelseorganen men det kan också vara arbetsgivaren som tar initiativ till kontakt åt arbetstaga-ren. Det förekommer också att primär-vården remitterar patienter till Länshäl-san Uppsala AB.

8.3.4 SamverkanLänshälsan Uppsala AB arbetar i multi-disciplinära arbetsteam och samarbete sker med hela den offentliga sjukvården när så behövs. Problemlösningarna sker utifrån ett brett angreppssätt som t.ex. ergonomiska förändringar på arbets-platsen, smärtbehandling hos sjukgym-nast, stressreducering i beteendevetar-samtal samt rehabiliteringsplanering. Remittering sker ibland till aktörer som exempelvis smärtkliniken och Alfta Re-habcenter.

Länshälsan Uppsala AB bedriver olika typer av gruppverksamhet som kropps-kännedom, stresshantering samt av-spänning. Vidare initieras kontakt för sjukgymnastisk behandling samt kondi-

tions- och styrketräning. Rehabilite-ringsplanering sker i samverkan med ar-betsgivare och arbetstagare.

8.4 MOTORIKEN SJUKGYMNASTIK, UPPSALA

8.4.1 TillståndDet finns många olika orsaker till att patienter har smärttillstånd och besvär inom rörelseorganen. Det kan gälla pa-tientens arbete, ekonomiska situation, fritidsintressen, tobak- och alkoholva-nor, sociala situation, relationer m.m.

De tre vanligaste kontaktorsakerna är smärta, stressrelaterade besvär eller nedsatt rörelseförmåga. 60-70% av pa-tienterna har problem med sjukdom el-ler skada i rörelsesystemet. Det kan också poängteras att många patienter som är inaktiva har stressrelaterade sjukdomar och problem med övervikt. Av alla patienter som besöker Motori-ken är 75% kvinnor.

Allt fler patienter besöker Motoriken med anledning av psykosomatiska be-svär med mer komplex sjukdomsbild och diffusa smärtor och det gäller fram-för allt yngre patienter som gymnasie-ungdomar och studenter som söker


41

kontakt för stressrelaterade besvär (via skolhälsovården och studenthälsan).

8.4.2 Omhändertagande och behand-lingVid nybesök är det betydelsefullt att en timme avsätts åt patienten och under detta tillfälle är det viktigt att ta reda på patientens anamnes, undersöka patien-ten, påbörja eventuella övriga utred-ningar samt ta del av patientens för-väntningar på vårdkontakten. På så sätt kan sjukgymnastisk funktionsdiagnos klarläggas.

Sjukgymnastens behandlingsmetoder av patienter med smärta eller funktions-nedsättning i rörelse- och stödjeorganen kan delas in i passiva och aktiva be-handlingsmetoder. Exempel på passiva behandlingsmetoder är ortopedisk ma-nuell terapi (OMT). När det gäller ak-tiva behandlingsmetoder används pri-märt medicinsk funktionsträning (MFT), vilket innebär individanpassad träning som är upplagd utifrån den sjukgymnastiska funktionsdiagnosen.

Motoriken arbetar också med kropps-kännedomsträning och avspänning. Handledning av dessa patienter innebär också hänvisning till andra aktiviteter såsom stavgång, qi-gong och vatten-

gymnastik. Patienterna kan också få re-cept på fysisk aktivitet. Vid behov kan Motoriken hjälpa till med förmedling till kurator eller psykolog.

Målet är att patienten aktivt tar del av behandlingen. Det finns en träningshall till förfogande för patienten i syfte att uppnå framsteg i ett tidigt skede. Tan-ken är också att patienten ska ta ett eget ansvar för sin träning. Det är avgö-rande att patienten själv tar initiativ till att förbättra sitt vardagliga liv för fram-gångsrik behandling. För att inte pa-tienten ska överutnyttja ett eventuellt frikort, har Motoriken ett erbjudande om ett reducerat pris på träningskort.

8.4.3 VerksamhetsstatistikÅr 2002 noterades 5 095 besök på 2,5 heltidsanställda personer, varav 803 ny-besök. 51% av alla nybesök var med re-miss. Antal behandlingar per patient med remiss var 7,1 och antal behand-lingar per patient utan remiss var 6,1. Totalt sett var det 6,6 behandlingar per patient. Angående remisser fördelade på läkare gällde 45% offentlig vård, 36% privat vård och 19% företagshälsovård/studenthälsan/skolhälsovård. 50% av alla besök var frikortsbesök.


42

8.4.4 UtvecklingsområdenAllt fler patienter har inte tillgång till en egen husläkare, vilket leder till bristfäl-lig läkarkontinuitet, längre sjukskriv-ningstider och färre utredningar. Det anses som enklare att fortsätta att för-länga sjukskrivningar istället för att för-hindra dessa genom exempelvis deltids-sjukskrivningar för att få individen kvar på arbetsmarknaden.

Samarbetet mellan offentliga och pri-vata vårdgivare skulle underlättas om det fanns ett system med gemensamma journaler och gemensamt omhänderta-gande. Motoriken får remisser från hus-läkare i offentliga sektorn men det finns inget naturligt samarbete med sektorns sjukgymnaster. Det skulle betyda oer-hört mycket för patienterna om samver-kan kunde etableras, där de berörda pa-tienter undersöks av olika vårdgivare och yrkeskategorier samtidigt. Det bor-de också upprättas gemensamma mål-sättningar om hur hälso- och sjukvår-den ska bedrivas för denna patient-grupp, både för de olika arbetsteamen samt för respektive yrkeskategori. Det borde vara självklart att kontakter upp-rätthålls eftersom sjukgymnaster, napra-pater och kiropraktorer behandlar sam-ma typer av patienter.

Flera komplexa patienter kräver multi-disciplinärt omhändertagande. Sjuk-gymnaster efterfrågar arbetsteam kring patienten samt en strävan att patienter behandlas aktivt, ej passivt. Snabba la-borations- och röntgenresultat behövs också för att påskynda ärenden.

8.5 ROSLAGSNAPRAPATEN, ÖSTHAM-MAR

Innan avsnitten om naprapat och kiro-praktorer avhandlas kan det vara i sin ordning att förklara den grundläggande skillnaden mellan naprapaters och kiro-praktorers grundläggande syn på pro-blemlösning.

Kiropraktorer fokuserar på manipula-tion av leder och naprapater inriktar sitt arbete på den muskulära delen av besvärsområdet. Detta kan illustreras genom följande exempel: en patient har problem med två kotor och önskar be-handling av dels kiropraktor, dels nap-rapat. Kiropraktorn anser att det har uppstått en låsning i någon av lederna via kotorna och arbetar därför med att manipulera lederna. Naprapaten menar emellertid att det är muskulaturen som har lett till att det har uppstått en lås-ning och agerar för att mjuka upp mus-kulaturen med exempelvis massage.


43

8.5.1 TillståndRoslagsnaprapaten i Östhammar består av två naprapater och de kan konsta-tera att många egenföretagare söker vård hos Roslagsnaprapaten för smärt-tillstånd och besvär i rörelseorganen.

Många patienter uppsöker mottagning-en för psykosociala besvär och det är svårt att veta i vilket skede då psykolo-ger bör kopplas in i de aktuella fallen i stället för att patienterna får fysikaliska behandlingar av naprapater.

8.5.2 BehandlingDet är sällan som patienterna behandlas under en längre tid och många patienter kommer en gång per halv- eller helår. Det är i genomsnitt tre behandlingar som ges per patient och patienterna er-håller ofta snabbt omhändertagande.

Kliniken följer riktlinjer för omhänder-tagande och vårdprogram utifrån SBU-rapporten ”Ont i ryggen, ont i nacken”. Roslagsnaprapaten utgår också från re-kommendationer kring telefontillgäng-lighet och läkemedel via läkemedels-trappan. Läkemedelstrappans innebörd är att om patienterna upplever värk, re-kommenderas patienterna i första hand att ta enkla värktabletter som t.ex. alve-don.

De behandlingsmetoder som används är mobilisering, manipulation, massage, träningsrådgivning och akupunktur. Träningsrådgivning ses som ett bra till-vägagångssätt för att aktivera och moti-vera patienterna att ta egna initiativ till att arbeta förebyggande.

8.5.3 SamverkanRoslagsnaprapaten ingår inte i några gränsöverskridande arbetsteam utan ar-betar enskilt med patienterna. Spora-diska kontakter sker med läkare och psykologer. Ett problem med kommuni-kationerna med läkare är att naprapater och läkare inte alltid använder samma terminologi för de olika åkommorna. Ländryggssmärta/lumbago/low back pain är exempel på denna problematik.

Roslagsnaprapaten menar att utifrån er-farenheter av hälso- och sjukvården, förväntar sig patienterna att behandling av smärta och andra åtgärder ska inle-das i ett tidigare skede inom den privata sektorn än i den offentliga.

8.6 UPPSALA KIROPRAKTORKLINIK

8.6.1 Allmänt om kiropraktorers rätt till remittering till röntgenAlla legitimerade kiropraktorer har rätt att remittera till radiologiska undersök-


44

ningar. Landstinget betalar emellertid endast för de röntgenundersökningar som kiropraktorer med vårdavtal har remitterat patienter till. I övriga fall be-talar patienten med egna medel för röntgenundersökningarna.

Sannolikt var antalet landstingssubven-tionerade röntgenundersökningar fler tidigare år eftersom samtliga legitime-rade kiropraktorer, oavsett om de hade vårdavtal eller inte, hade rätt att remit-tera till röntgen på landstingets bekost-nad men det finns ingen tillgänglig sta-tistik kring detta.

Att landstinget inte betalar för under-sökningar som kiropraktorer utan avtal har remitterat till, överensstämmer med vad som gäller för övriga privata verk-samma vårdgivare utan vårdavtal. Var-ken läkare eller andra yrkeskategorier, som har rätt att remittera till medicinsk service, får undersökningarna betalda av landstinget om de saknar vårdavtal eller annat liknande avtal.

8.6.2 UppbyggnadUppsala Kiropraktorklinik tillhör branschorganisationen Legitimerade Ki-ropraktorers Riksorganisation och 70% av medlemmarna i riksorganisationen har landstingsavtal. Uppsala Kiroprak-

torklinik består av tre kiropraktorer va-rav en läkare samt en diplomerad mas-sör.

8.6.3 Omhändertagande och behand-lingTid fås samma dag som vårdbegäran sker och kliniken upplever att samarbe-tet med läkare och sjukgymnaster på Akademiska sjukhuset och Uppsala med omnejd är bra. De som uppsöker kliniken har bl.a. problem med länd-ryggsbesvär, ischias, nacksmärtor, hu-vudvärk, smärtor i bröstrygg och bröst-korg.

Kiropraktorer använder sig av olika be-handlingsmetoder. Den mest centrala i kiropraktik är manipulation och det omfattar en snabb, passiv och specifik sträckning av strukturen omkring en led.

Mjukdelsbehandling används för att på-verka spänningstillstånd i muskulatu-ren. Andra behandlingssätt rör specifika övningar för att rehabilitera det skada-de området. Motion och träning är vik-tigt för att förebygga besvär och träning och motion är bra för hälsan i allmän-het. Slutligen ges råd om t.ex. patienter-nas arbets- och familjesituation, fritid, kost samt generell aktivitetsnivå.


45

8.7 MUSKELVÄRKSTAŃ, ENKÖPING

8.7.1 UppbyggnadMuskelvärkstań inledde sin verksamhet i Enköping år 1988 och till skillnad från Uppsala Kiropraktorklinik ingår Muskelvärkstań i branschorganisatio-nen Kiropraktiska föreningen i Sverige.

8.7.2 Omhändertagande och behand-lingDet är mest patienter med ländryggs- och nackbesvär och andra smärttill-stånd i rörelseorganen som uppsöker Muskelvärkstań för behandling. Be-handlingsmetoder som utövas är mani-pulation som kompletteras med mjuk-delsbehandling, metoder för att förbätt-ra funktionen i nerver och muskler, ge-nomgång av ergonomin på arbetsplat-sen, idrottsutövande och träning av var-dagliga sysslor som exempelvis städning. Patienterna får också kunskap om god kroppshållning. Stor vikt läggs vid utfö-randet av patienternas olika rörelser för att de ska få en korrekt rörelse i leder-na, vilket minskar överbelastning i led och muskulatur. Stor hänsyn tas till den psykosociala hälsan och dess påverkan på det fysiska problemet och till följd av detta uppstår ofta spontana samtal som kan hjälpa patienten i rätt riktning.

8.7.3 UtvecklingsområdenMuskelvärkstań poängterar att samar-betet med den offentliga vården liksom det kollegiala samarbetet bör öka. Det råder okunskap om vad t.ex. kiroprak-torer kan bidra med inom den offent-liga vården. Det finns inga psykosociala arbetsteam, vilket är beklagligt eftersom det är svårt att bedöma om patienterna borde ta kontakt med psykologer istäl-let för kiropraktorer under behandlings-fasen. Samarbetet i skolmedicinsk vård och med fungerande arbetsteam bestå-ende av sjukgymnaster, psykologer, lä-kare och kiropraktorer borde också öka.

Muskelvärkstań är finansierad med of-fentliga medel under en relativt begrän-sad tid av ett år och det gäller generellt för de privata vårdgivarna i landstinget.

8.8 ORTOPEDKLINIKEN, AKADEMISKA SJUKHUSET

8.8.1 UppdragMajoriteten av patienterna med smärt-tillstånd och besvär i rörelseorganen handläggs i primärvården. Ortopedens roll är primärt att bedöma och ta ställ-ning till operativ behandling eller kon-servativ behandling kring smärttillstånd och besvär i rörelseorganen. Exempel


46

på konservativ behandling är smärtbe-handling och rehabilitering.

8.8.2 TillståndDenna patientkategori genererar unge-fär 22 000 besök (varav hälften på akutmottagningen) och 4 000-5 000 re-misser per år på ortopedkliniken. De vanligaste besvären gäller rygg/nacke samt skuldra. Därefter åberopas besvär inom följande områden:

• Knä• Generaliserad smärta• Handled/hand• Armbåge• Höft• Fot

Orsaken till ländryggssmärta kan sällan fastställas. Vid akut ryggskott kan orsa-ken identifieras hos två procent av pa-tienterna och beträffande patienter som inte har tillfrisknat inom fyra till sex veckor, kan distinkt orsak identifieras hos 15% av patienterna. Många patien-ter med kronisk ländryggssmärta upple-ver också smärtor i andra regioner av kroppen och multifaktoriell genes gäl-ler, dvs. exakt orsak är ofta okänd. Emellertid är de psykosociala faktorer-na av stor betydelse, t.ex. arbetsförhål-lande, arbetsmiljö, socialförsäkringens

ersättningsnivå, personens ekonomiska situation, socialt skyddsnät samt miss-bruk.

8.9 SJUKGYMNASTIKAVDELNINGEN, AKADEMISKA SJUKHUSET

8.9.1 UppbyggnadSjukgymnastikavdelningen är en klinik inom Neurocentrum vid Akademiska sjukhuset. Enheten arbetar inom både sluten- och öppenvård på de flesta klini-kerna och centra inom sjukhuset. Orga-nisatoriskt är enheten indelad i verk-samhetsområden enligt följande: akut-gruppen (intensivvård, kirurgi, lung-medicin, hematologi, kardiologi, onko-logi, infektion, medicin m.m.), neuro-gruppen, ortopedgruppen, QråS (smärta, reuma samt kvinnokliniken) samt en sjukgymnastikbiträdesgrupp.

8.9.2 UppdragSjukgymnasterna vid Akademiska sjuk-huset som handhar patienter med be-svär i rörelseorganen arbetar såväl i slutenvård som öppen vård. De finns verksamma vid ortopedens vårdavdel-ningar, ortopedmottagningen, Gåsko-lan, kortvårdskirurgin, handkirurgin och Sjukgymnastikens öppenvårdsmot-tagning.


47

Sjukgymnastikavdelningen handhar i huvudsak patientgrupper som hamnar utanför programgruppens område men kan medverka i utredningsfasen för pa-tienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen som har remitterats till specialistvård från primärvården. Sjuk-gymnaster utgör också en viktig grupp i den s.k. Nackskademottagningen som följer upp personer som har blivit på-körda bakifrån och som i samband med det har sökt sjukhusets akutmottagning.

8.9.3 BehandlingSjukgymnastikavdelningen arbetar kon-tinuerligt med att kvalitetssäkra sina in-satser via s.k. evidensbaserade behand-lingsriktlinjer. Dessa innefattar bl.a. omhändertagande av patienter med ont i ländryggen utan neurologiska symp-tom och nackskador (whiplashskador) utan påvisbar vävnadsskador enligt den specifika klassifikation som används inom området.

8.9.4 PatientflödeI första hand behandlas opererade pa-tienter enligt uppgjorda vårdprogram som har utarbetats i samarbete med kli-nikernas läkare.

Det finns en tendens till att vårdtiderna minskar, vilket skapar ökat behov av poliklinisk behandling och uppföljning. En del av uppföljningarna sker via tele-fon. Uppföljning av riskpatienter kan efter utskrivning göras med obefintlig väntetid vid ortopedmottagningen. I en del fall tycks det emellertid som att pa-tienterna skickas hem för tidigt utan ordnat uppföljningsprogram.

8.9.5 SamverkanGenerellt sett upplevs det att det finns en närhet till behandlande läkare och övriga yrkeskategorier. Det är betydel-sefullt att arbeta med vårdkedjor och att vara kunskapsspridare och detta fungerar väl inom ett flertal områden. För ett bra samarbete fordras att berör-da parter är överens om övergripande synsätt oavsett vilka yrkeskategorier som ingår i samverkansarbete. På så sätt skulle det kunna leda till betydande effektivitetsvinster och mindre lidande för patienterna. Idag tycks det inte fin-nas en tillräckligt stor samsyn mellan t.ex. yrkesgrupperna naprapater, sjuk-gymnaster och kiropraktorer för att det skall leda till ett bestående samarbete mellan dessa yrkesgrupper.


48

8.10 SMÄRTREHABILITERINGEN, AKADE-MISKA SJUKHUSET

8.10.1 UppbyggnadCentrum för smärtbehandling finns or-ganisatoriskt delvis inom Neurocen-trum. Centrum för smärtbehandling är uppdelat i tre enheter; enheten för akut smärta, enheten för långvarig smärta med psykiater som ansvarig överläkare samt smärtrehabilitering. Rehabilite-ringsmedicinska kliniken tillhör Neuro-centrum och rehabiliteringsmedicinska kliniken består av fyra inriktningsområ-den; smärtrehabilitering, hjärnskadere-habilitering, neurorehabilitering samt rehabilitering vid ryggmärgsskada. Smärtrehabiliteringen har på detta sätt förankring både i Centrum för smärtbe-handling och vid Rehabiliteringsmedi-cinska kliniken. Smärtrehabiliteringen handhar huvudsakligen patienter som har långvarig smärta.

8.10.2 Omhändertagande och behand-lingPrimärvården är den största remittenten och många patienter bedöms inte vara i akut behov av att uppsöka specialist-sjukvården. Till smärtrehabiliterings-mottagningen inkommer en del remisser som specialistläkare vid remissgransk-

ning återsänder till primärvården. Smärtrehabiliteringens bedömning är att utifrån samtliga remisser som vid re-missrond fördelas till smärtrehabavdel-ningen är ungefär 25% av patienterna aktuella för programdeltagande efter genomgånget läkarbesök och teambe-dömning. Beträffande övriga patienter genomförs en bedömning och förslag om lämpliga vidareåtgärder av utredan-de eller rehabiliterande natur ska skick-as till inremitterande.

Patienterna har ofta haft en lång sjuk-skrivningsperiod när de kommer till smärtrehabiliteringen och har ofta be-hov av att få träffa rehabteamet. Av de patienter som uppsöker smärtrehabilite-ringen, uppger många av dem att de har problem med nacke eller rygg.

Smärtrehabiliteringen arbetar med indi-viduell behandling med ett gruppkon-cept. Innan behandlingsprogrammet tar vid, genomförs en kartläggning där alla professioner på smärtrehabiliteringen träffar patienten. Det finns två multidis-ciplinära rehabteam som består av sjuk-sköterska (gemensam för båda teamen), läkare, kurator, sjukgymnast, psykolog samt arbetsterapeut. Rehabteamen ana-lyserar och utarbetar en behandlings-plan för patienten där det framgår en


49

tydlig arbetsfördelning som är känd för varje medarbetare. Var och en av med-arbetarna har en viktig uppgift att ar-beta utifrån och det är viktigt att ar-betsuppgifterna inte överlappar. Således utnyttjas samtliga yrkesgruppers kun-skaper om hantering av patienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorga-nen. Patienten har sedan möjlighet att ta ställning till rehabteamets behand-lingsplan.

Varje smärtrehabiliteringsprogram av-slutas med ett planeringsmöte där den berörda patienten, arbetsteamet, För-säkringskassan och arbetsgivare träffas. Syftet med planeringsmötet är:

• Rekapitulering av insjuknande och diagnos

• Genomgång av vad som har skett under programtiden

• Redovisning av en bedömning om hur en lämplig rehabiliteringsplan ska se ut

• Fastställande av en lämplig rehabili-teringsplan genom samverkan av de inbjudna rehabaktörerna

Efter avslutad behandlingsperiod och konferens, skickas en sammanfattning som remissvar till Försäkringskassan, patienten, företagshälsovården samt

husläkare. Därefter har smärtrehabilite-ringen kontakt med patienten efter av-slutat behandlingsprogram för att sä-kerställa att rehabiliteringen utvecklas på ett positivt sätt. Ungefär hälften av patienterna kommer på uppföljande be-sök ca varannan månad och hälften av patienterna kommer till uppföljande be-sök som genomförs av smärtrehabilite-ringen sex och tolv månader efter pro-gramslut.

8.10.3 VerksamhetsstatistikFör närvarande är väntetiden till läkar-besök ungefär två månader. När det gäller väntetid till teambedömning är den ungefär två till tre månader. Sedan är det väntetider mellan ungefär två veckor till tre månader innan patienter-nas behandlingsprogram inleds. Sam-mantaget kan det alltså dröja upp till sex månader från ett första läkarbesök till att patienten inleder sin behandling, alternativt åtta månader från inkom-men remiss till programdeltagande.

Smärtrehabiliteringen har fem till sju nybesök till läkare i veckan och har maximalt fyra patienter för rehabteam-utredning per vecka.

Beträffande utredningar och behand-lingsprogram för åren 2001-2003, har


50

antalet patientutredningar och patienter i behandlingsprogram ökat. Denna ut-veckling framgår av tabellen nedan.

2001 2002 2003Utredningar 92 114 121Behandlings- program 53 78 76

8.10.4 UtvecklingsområdenSmärtrehabiliteringen vill ha mer infor-mation från och kommunikation med primärvården och övriga betydande ak-törer om smärtcentrums kunskaper och funktion. Det anses som mest angeläget att etablera ett nära samarbete med pri-märvården. Smärtrehabiliteringen anser att det är viktigt att primärvården finns till hands när det gäller patienternas be-hov av fortsatt medicinsk uppföljning. Journalerna skickas till husläkare som bedömer om nödvändiga insatser ska igångsättas av sjukgymnaster. Det kan röra sig om en kontakt för en kortare period med en sjukgymnast för kom-plettering av påbörjad behandlingsin-sats eller ett nytillkommet behov. En psykolog med kompetens inom kognitiv beteendeterapi kan också vara behjälp-lig och förhoppningen är att primärvår-den rekryterar sådana eftersom det inte finns psykologer i primärvården i dags-

läget. Det kan även röra sig om behov av kontakt med företagshälsovård, er-gonom eller distriktsarbetsterapeut för hjälpmedel och arbetsplatsutformning.

Smärtrehabiliteringens målsättning är att patienterna ska i så stor utsträck-ning som möjligt vara ”sina egna be-handlare”. Smärtrehabiliteringen öns-kar mer samarbete med Försäkringskas-san när det gäller uppföljningar och dessa borde ske i ett tidigare skede. Långtidssjukskrivningar innebär kost-nader för såväl individen som samhäl-let. Det är viktigt med rehabiliteringsin-satser i ett tidigt skede för att möjliggö-ra återgång i arbete.

Inom Centrum för smärtbehandling på-går försök med smärtombud på Akade-miska sjukhuset och personalen på Cen-trum för smärtbehandling utbildar smärtombuden. Ambitionen är att minst en läkare och några sjuksköter-skor på varje vårdenhet ska vara smärt-ombud. Ombuden ska sedan vara av-delningens expert på smärta och ge stöd och råd till patienter och vårdpersonal. På så sätt kan omhändertagande och behandling av patienter med smärttill-stånd och besvär i rörelseorganen för-bättras.


51

Smärtrehabiliteringen deltar i det natio-nella smärtrehabiliteringsregistret och registrerar behandlingsresultat varan-nan månad för ungefär hälften av pa-tienterna och för alla patienter efter sex och tolv månader. I framtiden kommer smärtrehabiliteringen tillsammans med övriga på smärtcentrum att skapa en egen databas och registrera behand-lingsresultat.


52

9.1 FÖRSÄKRINGSKASSAN

9.1.1 UppdragÖkad sjukfrånvaro är ett omfattande nationellt problem och regeringens mål är att sjukfrånvaron ska halveras till år 2008. Målet är att antalet personer som varit sjukskrivna över ett år ska minska med tio procent under 2004. Antalet korta sjukfall minskar inom länet med-an däremot antalet sjukfall över två år ökar. Noteras kan att det är bara två län som har högre sjukskrivningstal än Uppsala län när det gäller personer som har varit sjukskrivna mer än ett år.

Försäkringskassans roll är att bedöma rätten till sjukpenning. Sjukpenning be-talas ut vid sjukdom som leder till ned-satt arbetsförmåga med minst en fjärde-del. Sjukpenning kan betalas ut på fyra olika nivåer, beroende på arbetsförmå-gans nedsättning. Vid bedömning om sjukdom föreligger, ska läkaren bortse

9. Övriga aktörer inom smärttillstånd och besvär i rörelseorganen

från individens arbetsmarknadsmässiga, sociala, ekonomiska och liknande för-hållanden. Dessa grundprinciper måste vara uppfyllda för att någon ska ha rätt till sjukpenning. Syftet med att bedöma arbetsförmågan utifrån renodlade medi-cinska kriterier är att göra gränserna tydliga för vad som ska ersättas av soci-alförsäkringen. Bedömning av indivi-dernas arbetsförmåga ska ses gentemot hela arbetsmarknaden för arbetslösa personer eller gentemot arbetsgivaren om personerna har en anställning. För-säkringskassan arbetar aktivt med att se till att de drabbade personerna inte blir heltidssjukskrivna. Det är viktigt att personerna har en fortsatt förankring på arbetsplatsen eller arbetsmarknaden via deltidssjukskrivning.

Försäkringskassans läkare fungerar som medicinskt sakkunnig tjänsteman och stöd åt övriga handläggare. Sjukintygen


53

bedöms utan att patientrelation inleds och det är viktigt att fastställa diagnos och sjukskrivningsgrad samt anledning till arbetsoförmåga. Försäkringskassan ställer också ökade krav på att läkarin-tygen ifylls på korrekt sätt för att en bra bedömning ska kunna ske av de enskil-da fallen såsom rätt till rehabilitering och utbetalning av sjukpenning.

Försäkringskassans ansvar är att sam-ordna rehabilitering, ta initiativ till re-habilitering, upprätta rehabiliterings-plan, stödja den enskilde individen samt hantera utbetalning av sjukpenning/re-habiliteringsersättning. Rehabilitering är ett samlingsbegrepp för olika åtgär-der av:

• Medicinska (landstinget betalnings-ansvarig)

• Psykologiska• Sociala (kommunen betalningsan-

svarig)• Arbetslivsinriktade (stat och arbets-

givare betalningsansvarig)

Syftet med rehabilitering är att hjälpa sjuka och skadade personer att återvin-na funktionsförmågan och få livskvali-tet.

Försäkringskassan har också särskilda medel till förfogande som används till följande områden:

• Köp av arbetslivsinriktade tjänster• Köp av försäkringsmedicinska och

arbetslivsinriktade utredningar• Bidrag till arbetshjälpmedel• Kompletterande läkarutlåtanden och

läkarundersökningar• Resor till och från arbetet• Särskilt bidrag (rehabilitering)

9.1.2 InriktningFr.o.m. 1 januari 2003 är Försäkrings-kassan en länsorganisation. Syftet med denna förändring är bl.a. att personalen ska arbeta på ett likvärdigt sätt för att säkerställa korrekta bedömningar av sjukskrivningar. Det finns etablerade ar-betsteam som har hela länet som upp-tagningsområdet. Bedömningar och pri-oriteringar genomförs av olika arbets-team. Syftet är att förhindra att perso-ner som inte har rätt till ersättning kommer in i försäkringen, förkorta sjukfall som riskerar att bli långvariga samt att ge stöd vid samordning av re-habilitering.

För personer som har en varaktig ar-betsoförmåga prövas rätten till aktivi-tetsersättning/sjukersättning (tidigare


54

benämning var sjukbidrag/förtidspen-sion).

Bedömningen är att personer med smärttillstånd och besvär i rörelseorga-nen har högst ohälsotal men tillförlitlig statistik saknas. Däremot har en bred satsning genomförts för att bl.a. för-bättra situationen för denna patientka-tegori. Landstinget och Försäkringskas-san beslutade att breddinföra Resurs-team på alla husläkarmottagningar fr.o.m. 1 april 2004 såsom tidigare nämndes under avsnittet om primärvår-den.

9.2 KOMMUNERNA

9.2.1 InriktningDen nationella idrottspolitiken bygger på tre grundstenar och en av dem är att skolorna uppmuntrar och ger möjlighe-ter för barn och ungdomar att motio-nera och bedriva idrott. Stimulering av fysisk aktivitet kan ske så att skolvägar och skolgårdar uppmuntrar till detta. Det är betydelsefullt att vägtransport-systemen utformas så att gående och cykling främjas.

Skolan är en mötesplats där alla barn och ungdomar kommer i kontakt med idrott och motion. Skolan har därmed

en betydelsefull roll att se till att skapa ett varaktigt intresse och engagemang hos unga människor för motion och idrott. Det är viktigt att skolans insatser har sin utgångspunkt i både flickor och pojkars behov och förutsättningar för att främja fysisk aktivitet och idrott.

Vidare är det väsentligt att vuxna, äldre och funktionshindrade får möjlighet att komma ut och röra sig på egna villkor.

Kommunernas stadsplanering påverkar möjligheterna till att enkelt och snabbt nå rekreationsområden och motionsan-läggningar samt möjligheten att utöva fysisk aktivitet i vardagen.

Medvetenheten om hur de kommunala verksamheterna påverkar folkhälsan har ökat under senare år och det visar sig i ett ökat intresse och engagemang för folkhälsofrågor. Allt fler kommuner har bildat lokala folkhälsoråd i syfte att lyfta fram folkhälsofrågorna på ett tyd-ligare sätt.

9.3 FRISKIS OCH SVETTIS

9.3.1 InriktningFriskis och Svettis är en ideell idrotts-förening och det finns 280 funktionärer i Uppsala. Föreningens lokaler fungerar som tränings- och mötesplats bl.a. för


55

de personer som har smärttillstånd och besvär i rörelseorganen.

I samarbete med primärvårdens sjuk-gymnastik har Primärjympan införts. Patienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen och som har fått remiss från primärvården (fysisk aktivitet på recept) har möjlighet att bedriva trä-ningen på Friskis och Svettis på dagtid. Föreningen har en anställd som är utbil-dad socionom och denne leder tränings-passen tillsammans med andra instruk-törer. En sjukgymnast hjälper personer med smärttillstånd och besvär i rörelse-organen med instruktioner och korrige-ring av rörelser. Syftet är att träningen ska leda till att personerna som utför träningen inte ska känna smärta. Trä-ningsprogrammen är standardiserade men däremot gäller tränings- och be-handlingsråden som utarbetats av landstingets sjukgymnaster och således sker ingen inblandning från Friskis och Svettis kring dessa råd. Det är ungefär 30-50 deltagare per pass.

Om det skulle uppstå frågor som gäller medicinering, diagnoser, åkommor samt behandlingar, hänvisas personerna till sjukgymnaster och läkare. Friskis och Svettis kallar aldrig personer till Pri-märjympan utan det är upp till varje in-

divid att ta eget ansvar för sin egen trä-ning. Läkarnas remisser på fysisk akti-vitet och egenträning hos Friskis och Svettis skickas till patienterna och inte direkt till föreningen.

Det finns också i-alla-fall-jympa för rullstolsbundna och det är ungefär 8-15 personer som deltar.

9.4 KORPEN

9.4.1 InriktningKorpen bildades 1945 och ingår i Svenska Motionsförbundet och Riksi-drottsförbundet (sedan 1976 som speci-alförbund för motionsidrott). Korpens motto är motion och friskvård för alla och livskvalitet för alla genom motion och friskvård i gemenskap. Korpen ar-betar för att samarbeta med andra idrottsorganisationer, folkrörelser och kommunala myndigheter.

Korpen är inne i ett skede av att försö-ka etablera liknande samarbete med primärvården som Friskis och Svettis har när det gäller Primärjympan men Korpen upplever att det är svårt att till-gå gympaledare på dagtid eftersom det bygger på ideellt arbete. Korpen har oli-ka former av lättgympa men de är inte inriktade mot personer med smärttill-


56

stånd och besvär i rörelseorganen. Vat-tengympa är den mest lämpliga formen för den berörda patientgruppen som Korpen bedriver i motionsform.


57

Primärvårdens största patientgrupp är patienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen och de vanligaste be-svären gäller ländrygg, nacke samt ax-lar. Denna patientgrupp är också van-ligt förekommande inom slutenvården och bland de privata vårdgivarna. Där-för är det väsentligt att det finns bered-skap för denna patientkategori och att patienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen kan få sina behov till-godosedda.

10.1 BÄSTA EFFEKTIVA OMHÄNDERTA-GANDENIVÅN (BEON) SOM UTGÅNGS-PUNKT

Det kan finnas stora skillnader i vad som uppfattas som behov. På individ-nivå kan behov av medicinska utred-ningar och botande behandlingar vara helt legitima. Individen kan också kän-na ett behov av att en undersökning el-ler behandling genomförs för säkerhets

10. Slutsatser

skull. Samhället kan ha lika legitima be-hov av effektiva strategier för egenvård, prevention och arbetsinriktad rehabili-tering. Sådana ”behovskonflikter” ut-gör pedagogiska utmaningar för alla in-blandade aktörer. För att få en samsyn mellan patient och vårdgivare om vil-ken som är den bästa effektiva omhän-dertagandenivån gäller det att skapa tillit. Patienten ska känna ett förtroende för vårdpersonalens kunnande och upp-riktighet. Den medicinska utvecklingen mot effektivare behandlingsmetoder samt utvecklingen av medicinsk tekno-logi har påverkat och kommer att på-verka sjukvårdsstrukturen. Fortsatt ar-bete måste inriktas på att prioritera de patienter som har mest behov av hälso- och sjukvård och att vårdgivare arbetar utifrån BEON. BEON innebär att landstingets resurser ska användas till dem som bäst behöver vård. Det är vik-tigt att betona att BEON också kan


58

innebära egenvård. Hälso- och sjukvår-dens aktörer ska däremot inte utreda och behandla personer som inte har be-hov av detta. Landstinget ska bedriva den funktionshöjande delen med reha-bilitering som grund och kommunerna ska ägna sig åt den funktionsbevarande träningen.

10.2 UTVECKLING AV INSATSER INOM FOLKHÄLSOOMRÅDET

Människokroppen är anpassad för fy-sisk aktivitet. Idag rör sig människor allt mindre och det medför medicinska risker. Vid ryggbesvär är det viktigt att vara i rörelse eftersom det är bra att ak-tivera och stimulera de områden som personer har besvär av. Personalen inom såväl landstinget och kommuner-na bör därför uppmuntra till rörelse och ge människor med smärta större förutsättningar att bedriva egenvård. För att detta ska vara möjligt är det vik-tigt att personer med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen får konkreta råd om rörelse och aktivitet.

Ett sätt att arbeta framgångsrikt med det förebyggande arbetet är att arbeta aktivt med de lokala folkhälsoplanerna. Ett annat är ett ökat samarbete mellan landstinget och kommunerna när det

gäller skolhälsovård. Ett tredje sätt är att det tillskapas särskilda samordnande hälsoplanerare i kommunerna som är kopplade till verksamheten.

Det är således rimligt att lägga ett större ansvar än idag hos den enskilda perso-nen och dennes förmåga att bedriva egenvård. Kommunerna och landstinget kan emellertid hjälpa till att stimulera fysisk aktivitet och genom att informera om var möjligheterna till aktivitet finns, t.ex. hos Friskis och Svettis, Upplands-stiftelsen och Friluftsfrämjandet. I SBU-rapporten ”Ont i ryggen, ont i nacken” betonas också vikten av fysisk aktivitet på recept i syfte att medvetandegöra pa-tienterna om vikten av att vara i rörelse och att de kan ta eget ansvar för trä-ningen. Däremot rekommenderas inte passiva behandlingsmetoder eftersom det inte finns stöd som visar att sådana metoder leder till positiva effekter för patienterna.

Det är viktigt att det finns arenor och organisationer som möjliggör bedrivan-de av egenvård. I landstingets folkhälso-plan, som antogs i februari år 2004, be-tonas aktiv kunskapsförmedling om rö-relsens och den fysiska aktivitetens be-tydelse för hälsan med andra berörda aktörer. En av målsättningarna i det


59

idrottspolitiska programmet som lands-tinget har utarbetat tillsammans med Upplands Idrottsförbund, är att intres-sera de idag inaktiva för motion. Idrottsrörelsen och kommunerna har betydelsefulla roller i arbetet med att uppmuntra till fysisk aktivitet. Det är väsentligt att få fler människor att akti-vera sig och då är det viktigt att det finns miljöer för både spontanidrott och organiserad motion/idrott samt att skol-idrotten kan aktivera barn och ungdo-mar. Det är betydelsefullt att det finns ett bra utbud av gång- och cykelbanor, idrottsanläggningar m.m. som upp-muntrar människor till rörelse så att personer kan bedriva egenvård.

10.3 UTVECKLING AV VÅRDKEDJAN

Av sammanställningen att döma är det långa väntetider från primärvård till specialistvård och inom specialistvård. Om långa väntetider uppstår riskerar detta leda till att patienter blir passivise-rade och att de får svårigheter att återfå rörelseförmåga. Väntetiderna behöver därför förkortas genom olika former av insatser. Det är dock alltid viktigt att patienten får konkreta råd om rörelse och aktivitet även under väntetiden. Sjukskrivning är inte alltid nödvändig och bör så långt som möjligt undvikas.

Här är det viktigt att Försäkringskas-sans handläggare är med i ett tidigt ske-de tillsammans med landstingets perso-nal. En fortsättning på Rehabpiloten går av stapeln i form av Resursteam och det är mycket önskvärt.

Vårdkedjan för denna patientgrupp är emellertid komplex och det finns barriä-rer mellan privata och offentliga vårdgi-vare som leder till brister i omhänderta-gandet. Problemen beror på att verk-samheterna bedrivs i olika organisatio-ner och behöver därför åtgärdas.

10.4 ÖKAD BIOPSYKOSOCIAL KOMPETENS

Det är betydelsefullt att klargöra vilka kompetenser som finns tillgängliga och vilka som ska finnas i framtiden för pa-tienter som har smärttillstånd och be-svär inom rörelseorganen. Utifrån den-na kunskapsinhämtning är det i vissa fall tydligt att det råder överlappningar i kompetens, omhändertagande samt behandlingsmetoder. Det är idag ofta tillfälligheter som avgör vilken typ av vårdgivare som en person med besvär i rörelseorganen söker i första hand. Det är därför angeläget att de olika aktörer-na är överens inbördes om vilka typer av problem de är bäst på att hantera. Därmed kan patienter på ett tidigt sta-


60

dium hänvisas till rätt typ av vårdgiva-re. Därför är det viktigt att kommuni-cera och klargöra vilka kompetenser, omhändertagande och behandlingsme-toder som eftersträvas för patienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorga-nen för att BEON ska gälla.

Samma typ av problematik framgår av tabellen om vårdgivare och typ av be-handlingsteam som finns lite längre fram i programmet. Ur den kan bland annat utläsas att primärvården har hu-vudsakligen biomedicinsk kompetens medan företagshälsovården har biopsy-kosocial kompetens. Här är det uppen-barligen så att det är problemets förmo-dade ursprung som avgör vilken vård som söks. Omhändertagande av samma typ av åkomma kan således bli väldigt olika.

Det är överhuvudtaget viktigt att klar-göra vilka kompetenser som finns till-gängliga och vilka som skulle behöva finnas för patienter med smärttillstånd och besvär i rörelseorganen. Det behö-ver finnas multidisciplinära arbetsteam med biopsykosocialt fokus och inte en-dast biomedicinska arbetsteam. Det är också viktigt att klargöra vilken typ el-ler vilka typer av beteendevetare som landstinget behöver i de olika arbetstea-

men. Beteendevetare kan vara speciali-serade på psykologi, pedagogik eller so-ciologi. Behöver t.ex. patienten hjälp med att komma rätt bland olika offent-liga organ kan en kurator vara rätt per-son. Handlar det mer om att få perso-nen att ändra ett för henne skadligt be-teende kan det behövas en psykolog.

Följande uppbyggnad av behandlings-team finns bland vårdgivarna:

Vårdgivare Typ av be- handlingsteamPrimärvården BiomedicinskFöretagshälsovård BiopsykosocialPrivata vårdgivare BiomedicinskSpecialistkonsult BiomedicinskSmärtrehabiliteringen Biopsykosocial

Vårdcentralerna är idag huvudsakligen uppbyggda för att klara av att lösa pro-blem som är rent medicinska och inte psykosociala. Det innebär att husläkar-na i primärvården får hantera patienter med problem som egentligen inte är medicinska.

Antalet kuratorer och psykologer ökar i primärvården om vi ser till hela Sverige. En tanke med det är att patienter som har lättare psykiska besvär kan omhän-dertas, utredas och behandlas i primär-vården och därmed avlasta psykiatrin.


61

Trots det ökande antalet beteendevetare klarar primärvården inte idag av att ta hand om det växande behovet hos män-niskor med psykosociala problem. I Landstinget i Uppsala län har ett antal kuratorer anställts under de senaste åren.

Överhuvudtaget är vårdpersonalens kompetens viktig vid omhändertagan-det av patienter. Det gäller kanske spe-ciellt mycket för den här beskrivna pa-tientgruppen eftersom deras problem ofta är diffusa och komplexa. Kun-skapsutvecklingen inom området är också snabb. Därför ställs det höga krav både på personalens grundkunska-per och på kontinuerlig vidareutbild-ning.

Det skulle vara till nytta för patienterna om det inom primärvården fanns multi-disciplinära team med biopsykosocial kompetens. Vilka yrkeskategorier som ska ingå i de multidisciplinära arbets-teamen ska hållas öppet eftersom ar-betsteamen bör sammansättas utifrån individen. Det är viktigt att arbetstea-men inkopplas i ett första skede i pro-cessen. Därefter kan det vara nödvän-digt att kontakta andra konstellationer i ett senare stadium om sådant behov fö-religger.

Sammanfattningsvis kan sägas att kom-plexa patienter kräver multidisciplinärt omhändertagande. Diskrepansen mellan patientens sjukdomsbild och hur sjuk-vården är organiserad är förhållandevis stor inom detta område och multidisci-plinära team borde etableras. Det är inte rimligt att patienterna slussas mel-lan olika professioner och det är viktigt att analysera och klarlägga patienternas behov så att omhändertagandet kan motsvara behoven.

10.5 IMPLEMENTERING AV BEFINTLIG KUNSKAP

Det är viktigt att befintlig och relevant kunskapsmaterial används för omhän-dertagande och behandling av patienter med smärttillstånd och besvär i rörelse-organen. Det finns många aktörer inom detta område och många av dessa aktö-rer tillämpar behandlingsmetoder som bevisligen inte är effektiva mot rygg- och nacksmärtor. Av SBU-rapporten ”Ont i ryggen, ont i nacken” att döma är det förhållandevis få behandlingsme-toder som är användbara för denna pa-tientkategori. Resultaten ur SBU-rap-porten och andra evidensbaserade sam-manställningar måste kommuniceras och implementeras. En viktig slutsats i denna SBU-rapport är att biomedicinsk


62

kunskap inte är tillräcklig för ett effek-tivt omhändertagande. Biopsykosocial kompetens bör därför finnas på alla vårdnivåer och framför allt i första lin-jens hälso- och sjukvård. Individuella, medicinska, psykologiska och sociala faktorer bör vägas in i både bedöm-ningar och åtgärdsförslag. Tillförlitliga och dokumenterade metoder bör an-vändas rutinmässigt för att identifiera riskfaktorer för ett ogynnsamt förlopp ur ett biopsykosocialt perspektiv. Detta gäller främst primärvården eftersom symtombilden kan variera mycket.

10.6 UTVECKLING AV PEDAGOGISK KOM-PETENS

Pedagogisk kompetens utgör ett viktigt verktyg med tanke på att både behovs- och målkonflikter kan uppstå. Det mås-te ses som ett professionellt ansvar att kunna skapa ett gott samarbetsklimat med patienter trots olika uppfattningar inledningsvis. Pedagogisk kompetens behövs även för att kunna stötta egen-vård på ett effektivt sätt. Väldokumen-terade, systematiska pedagogiska verk-tyg finns tillgängliga och kan ingå i kompetenshöjningsplaner för berörda professioner. En metod som redan idag är tillgänglig inom primärvården är mo-tiverande samtal. De kan också använ-

das inom flera andra områden där en beteendeförändring är önskvärd, t.ex. vid rökavvänjning och viktminskning.

Av ovanstående framgår att det är mycket önskvärt att vårdens olika aktö-rer samverkar på ett aktivt och optimalt sätt för patienterna.


63


64

Landstingets kansliBox 602

751 25 Uppsalawww.lul.se

Den medicinska och teknologiska utvecklingen ökar våra möjligheter att hjälpa allt sjukare personer. Samtidigt blir andelen äldre i befolk-ningen större, vilket leder till en växande efterfrågan på hälso- och sjukvård. Framstegen och möjligheterna inom hälso- och sjukvården är väl kända i befolkningen. Därför ställs också krav på att få insatser gjorda när man drabbas av sjukdom. De resurser som anslås till den offentligt finansierade vården räcker dock inte till för att tillfredsställa alla önskemål. Det är därför nödvändigt att prioritera, både inom och mellan olika verksamhetsområden.

För att underlätta prioriteringsprocessen har Landstinget i Uppsala län inlett ett arbete med att ta fram program kring ett antal viktiga sjuk-doms- och diagnosgrupper. Syftet är bland annat att samla underlag för att öka kunskapen om länsinvånarnas vårdbehov. Programmet om smärttillstånd och rörelseorganen är det sjätte i serien. Sammanlagt kommer ett femtontal program att utarbetas. Följande program har godkänts av landstingsfullmäktige:

• Psykisk ohälsa hos barn och ungdomar• Psykisk ohälsa hos vuxna• Stroke• Hjärt-kärlsjukdom• Ögon

SMÄRTTILLSTÅND OCH BESVÄR I RÖRELSEORGANEN och politik/Program... · gram kommer att tas fram....

Documents

Transcript of SMÄRTTILLSTÅND OCH BESVÄR I RÖRELSEORGANEN och politik/Program... · gram kommer att tas fram....