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Parte I
Descripción de los procedimientos
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La mayoría de procedimientos son realizados con Anestesia Regional
Cirugía de catarata: procedimiento mas frecuente
La población en general tiene múltiples comorbilidades
Respuesta menos predecible a los medicamentos utilizados
Demencia, tos incontrolable, temblor marcado de cabeza, niños: BAG
Introducción
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Van, M. et al. Sedation and Anesthesia Care for Ophthalmologic Surgeryduring Local/Regional Anesthesia. Anesthesiology, V 107, No 3, p. 502 2007
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Consideraciones varían de acuerdo a la práctica y legislación de cada región
Ayuno? Sedación? Anestesiólogo? Acinesia? Clasificación ASA? Uso de Anticoagulantes?
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Valoración Monitorización Examen ocular: infección,
trauma, lesiones Tamaño ocular Sedación leve Evitar dolor :
Selección de aguja adecuada Velocidad de infiltración 15-
20 s/ml
Preparación
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Selección del bloqueo
Se nombran de acuerdo a la estructura del ojo donde se aplica el anestésico local
Depende del tipo de cirugía, de patología de base, de destrezas del cirujano, experiencia del anestesiólogo..
RETROBULBAR = INTRACONALPERIBULBAR = PERICONAL = CARUNCULAR = RIZOSUBTENONIANO = EPIESCLERALLOCAL TOPICO INTRACAMERAL
RETROBULBAR = INTRACONALPERIBULBAR = PERICONAL = CARUNCULAR = RIZOSUBTENONIANO = EPIESCLERALLOCAL TOPICO INTRACAMERAL
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Características de los bloqueos
TopicoSub-
TenonianoPeribulbar Retrobulbar
Dolor 0 / - + / ++ ++/+++ +++
Prevención de dolor quirúrgico
-- +++ ++ ++
Acinesia --- + + +
Bloqueo de parpados --- + + +
Sensibilidad visual +++ ++/+ + +
+ Representa fuerza o evidencia afirmativa0 insuficiente evidencia- Evidencia contraria o negativa
Van, M. et al. Sedation and Anesthesia Care for Ophthalmologic Surgeryduring Local/Regional Anesthesia. Anesthesiology, V 107, No 3, p. 502 2007
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Anatomía aplicada: Corte horizontal
Nouvellon, E. Et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery, Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42
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Corte sagital
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Comparación Peribulbar vs Epiescleral
Peribulbar Epiescleral
Ripart, J. Et al. Ophthalmic Blocks at the Medial Canthus. Anesthesiology 95(6), 2001, pp 1533
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Accesos para los bloqueos
Rizzo, L. Peribulbar Anesthesia: A Percutaneous Single InjectionTechnique with a Small Volume of Anesthetic. Anesth Analg 2005;100:94 –6)
Superonasal
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Deposito extraconal
✪ Desde una punción inferotemporal
★ Desde una punción caruncular
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
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Localización del anestésico local: intraconal vs extraconal
Ripart J, et al. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for ophthalmic surgery: An anatomical comparison of extraconal and intraconal injections. Anesthesiology. 2001; 94:56–62
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Depósito por vía epiescleral
Gray, H. Anatomy of the human body. Philadelphia: Lea & Febiger; 1918Basic Human Anatomy, O´Rahilly, et al. Online.
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Bloqueo intraconal:
“Gold standard” a principios del S. XX Inyección de pequeños volúmenes (3 a 5ml)
de anestésico en el cono de los rectos Akitson: Introducción de una aguja de
40mm via inferotemporal con mirada hacia superomedial
Posibilidad de lesiones del globo ocular, los músculos o los elementos intraconales.
A caído en deshuso
Nouvellon, et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery. Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42
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Cavidad orbital (cono muscular), detrás del globo
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
Descripción
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Además…
No bloqueo adecuado de estructuras no relacionadas con el cono:
• Frecuente requerimento de refuerzo superomedial (IV par)
• Requerimento de bloqueo de Nervio facial (Orbicular de los párpados)• Lint: Reborde orbitario• O´Brien: Cóndilo mandibular• Atkinson: Cigomático• Nadbath-Rehman: Entre mastoides y límite
posterior de rama mandibular
Garralda, L. Et al. Anaesthesia in ophthalmology. Ann Sist San Navarra 1999. 22, Supp. 2
Nouvellon, et al. Regional Anesthesia and Eye Surgery. Anesthesiology 2010; 113:1236 – 42
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Bloqueo Peribulbar
Descrito por Davis and Mandel en 1986, desplaza el BRB, múltiples variaciones en técnica
Aguja de 1 pulgada, calibre 25 Se pueden administrar 12 mL de solución
anestésica administrados desde diferentes puntos de acceso al espacio peribulbar
Aumento de la PIO, efectividad dependiente de volumen
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• Doble punción• Inferotemporal sin atravesar el septum
muscular• Superonasal : 2mm por dentro y debajo de
escotadura supraorbitaria
Descripción BPB
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• Aguja 25• Se inserta en el túnel• Dirección hacia pared medial• Al tocar la pared, se retira 1
mm • Se redirecciona para ingresar
paralela
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Elevación de la Presión intraocular
Murgatroyd, H. et al. Intraocular pressure. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, 8 (3) 2009
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Balón de Honan
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Se retrae el parpado inferior Se pinza la conjuntiva y la
capsula subtenoniana en el cuadrante inferonasal
Paciente mirando arriba y afuera
Se hace una incisión pequeña
Se inserta cánula en la curvatura del GO
Se coloca 4-5 ml de AL
Bloqueo subtenoniano
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Parte II
Complicaciones
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Complicaciones rara pero con serias consecuencias
Conocerlas para evitarlas
Conocer el manejo Complicaciones
frecuentemente reportadas por oftalmólogos
Introducción
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NYSORA, online.
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Anestesia Central Convulsiones Bloqueo de nervios
craneales
Hemorragia retrobulbar
Perforación ocular Oclusión vascular
retina Miotoxicidad ocular Trauma directo en el
nervio Lesión corneal
Clasificación
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Incidencia 1 a 3% Desde leve equímosis hasta proptosis,
equimosis conjuntival y palpebral y aumento PIO
Perdida de la visión
Hemorraga Retro y Peribulbar
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Según riesgo de suplencia vascular y severidad de hemorragia
Medir PIO prontamente1. Presión digital
intermitente2. Reducir PIO (manitol)3. Cantotomía lateral4. Paracentesis de cámara
anterior5. Decompresión orbitaria
Manejo
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Incidencia 1:1000 a 1:12000 GRUPOS DE RIESGO1. Miopes (mayor 30 v)2. Esclera delgada3. Estafilomas4. Enoftalmos5. Buckle escleral
Perforación
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Relación globo órbita
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
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Relacion miopia y longitud axial
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
n=1325 ojos
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Orbitas pequeñas: 20%
Fanning, G. Orbital regional anesthesia. Ophthalmol Clin N Am 19 (2006) 221 – 232
Con agujas de 1.5 pulgadas se puede alcanzar dentro de 7mm el canal óptico
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Dolor y hemorragia vítrea 100%
Desprendimiento retina 55%
Hipotonía 30% Aumento de PIO 10%
Complicación que puede ser detectada postqx
50% de qx no reconocen perforación intraqx
Clínica
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Evaluación pronta por retinólogo Resultado según localización y
presencia de DR
Pronóstico
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Altas concentraciones de AL son miotoxicas
Evitar inyecciones directas al musculo
Hialuronidasa:- Velocidad de inicio- Calidad del bloqueo - Rápida difusión: ayuda a
disminuir PIO Epinefrina: a
concentraciones >1:300000 mil
- Contraindicado en problemas vasculares de retina
Mezclas de anestésico local
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Síndrome de apnea retrobulbar Amenaza vida Incidencia 0,79% Mayor con bloqueo retrobulbar Síntomas:
1. Nauseas –vómito2. Disfagia3. Amaurosis
contralateral4. Parálisis facial5. Afasia6. Hemiplejia7. Bradicardia8. Paro cardio respiratorio
Anestesia del tallo cerebral
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Inicio gradual 2 a 8 min Duración 5 a 55 min Resuelve sin secuelas Inyección AL vaina
nervio Entrada de AL al
espacio subaracnoideo Asociado a resistencia
en la aplicación
Características
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Posición ojo: Atkinson Longitud de la aguja 1 ½ pulgada: 11%
chanceRECOMENDACIÓN Ojos en posición neutra Aguja 1 ¼ pulgada
Factores asociados
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Inyección intravascular de AL
Depresión centros inhibitorios amígdala
Flujo retrógrado arterial
Producido aun con pequeñas dosis de AL
Convulsiones
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AREAS SEGURAS:-Inferotemporal-Supranasal RIESGOS-Medionasal: Art
supraorbitaria, V. orbitaria sup
-Lesión art. Palpebrales
Sitio de punción
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Compromiso de Art central retina, mixtos
Lesión por aguja Compresión por
hemorragia Inyección dentro del
nervio de AL Oclusión venosa Hemorragia preretinal
macular Oclusión arteria
Oclusión vascular de la retina
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Fondo de ojo TAC (N. óptico dilatado) Dx despúes de qx Perdida de visión
Diagnóstico
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Inyección intraneural de AL Ceguera Asociado método Atkinson No inyectar ante
resistencia Compromiso ganglio ciliar
o fibras parasimpáticas Pupila dilatada
Lesión directa del NO
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Incidencia 1 a 13% Igual en retro o peribulbarFACTORES ASOCIADOS: Espéculo Desinserción elevador
párpado Injuria rectos Miotoxicidad AL Inicio en 24 A 48 H, 25% es
permanente
Miotoxicidad
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Regeneración fibras en 1 ss
Retorno a lo normal 1 a 2 meses
Severidad según localización, volumen, concentración, injuria muscular, inyección IM
Miotoxicidad
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Daño por exposición
Cubrir ojo después de procedimiento
Lesión corneal
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Reflejo oculocardiaco
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