Pancreas.ppt
-
Upload
bozan-oana-diana -
Category
Documents
-
view
68 -
download
2
Transcript of Pancreas.ppt
““Nu trebuie sNu trebuie săă ne temem de ne temem de nimic nimic îîn aceastn aceastăă lum lume,e, decâtdecât
dede…… necunoscut. necunoscut.””Marie CurieMarie Curie
SCURT ISTORICSCURT ISTORIC
Herophilus (280 î.Hr.)Herophilus (280 î.Hr.) – duodenul este – duodenul este prima porţiune a intestinului subţire l-a prima porţiune a intestinului subţire l-a numit astfel, după lungimea sa – numit astfel, după lungimea sa – douăsprezece degete – douăsprezece degete – gr. gr. dodekadaktulosdodekadaktulos, lat. , lat. duodenumduodenum
EndoscopiaEndoscopia – pas important în – pas important în descifdescifrrarea structurii duodenuluiarea structurii duodenului
medic aristocrat german medic aristocrat german Philipp Bozzini Philipp Bozzini (1773–1809)(1773–1809) – inventatorul endoscopului– inventatorul endoscopului
ANATOMIEANATOMIE duodenul 22 – 30 cm (12 lăţimi de deget). duodenul 22 – 30 cm (12 lăţimi de deget). Limita proximală = şanţul duodeno-piloric Limita proximală = şanţul duodeno-piloric
(marcat de prezenţa venei prepilorice) (marcat de prezenţa venei prepilorice) până la flexura duodeno-jejunalăpână la flexura duodeno-jejunală
4 părţi, 3 flexuri4 părţi, 3 flexuri Este considerat trigger-ul motilitatii Este considerat trigger-ul motilitatii
intestinaleintestinale Bulbul dd.Bulbul dd. – porţiune mobilă, – porţiune mobilă, 3-4 cm3-4 cm
– Imaginea radiologică denaturată de procesele Imaginea radiologică denaturată de procesele inflamatorii:inflamatorii: „„treflă”, „ciocan” sau treflă”, „ciocan” sau diverticuli (pungă Hart, diverticuli Coles sau diverticuli (pungă Hart, diverticuli Coles sau
Ackerlund) Ackerlund)
ANATOMIE – D2ANATOMIE – D2 D2 – pe flancul drept al coloanei vertebrale în D2 – pe flancul drept al coloanei vertebrale în
dreptul LII – LIII dreptul LII – LIII – de la colul veziculei biliare, până la polul inferior al de la colul veziculei biliare, până la polul inferior al
rinichiului drept (Lrinichiului drept (L IV), IV),
– Are o lungime medie de 10 – 11 cmAre o lungime medie de 10 – 11 cm Faţa anterioară a D2 - intersectată de inserţia Faţa anterioară a D2 - intersectată de inserţia
mezocolonului transvers mezocolonului transvers – o porţiune supramezocolică, (raporturi cu fundul o porţiune supramezocolică, (raporturi cu fundul
veziculei biliare) veziculei biliare) – o porţiune inframezocolică (pars tecta duodeni), ce vine o porţiune inframezocolică (pars tecta duodeni), ce vine
în raport cu ansele intestinale.în raport cu ansele intestinale. datorită anastomozelor vasculare şi nervoase datorită anastomozelor vasculare şi nervoase
simpaticoparasimpatice, duodenul reprezintă o simpaticoparasimpatice, duodenul reprezintă o importantă zonă reflexogenă viscerală. importantă zonă reflexogenă viscerală.
ANATOMIE ANATOMIE
Fig. 2. Duodenul, importantă zonă de intersecţie vasculară şi nervoasă supra şi inframezocolică.1 – lig. duodenohepatic.2 – lig. duodenocolic.3 – mezocolonul transvers.4 – mezenterul.
ANATOMIE ANATOMIE Flexura duodeno-jejunalăFlexura duodeno-jejunală – pe flancul – pe flancul
stâng al discului intervertebral L1-L2 sub stâng al discului intervertebral L1-L2 sub inserţia mezocolonului transvers, inserţia mezocolonului transvers, – corespunzător marginii inferioare a corpului corespunzător marginii inferioare a corpului
pancreasului, pancreasului, – fixată prin fascicule musculare de pilierul stâng fixată prin fascicule musculare de pilierul stâng
al diafragmei şi faţa anterioară a aortei (m. al diafragmei şi faţa anterioară a aortei (m. suspensor al duodenului-Treitz).suspensor al duodenului-Treitz).
Diametrul duodenului este mai mare decât Diametrul duodenului este mai mare decât cel al intestinului mezenterial – cel al intestinului mezenterial – 4,7 cm4,7 cm la la nivelul porţiunii superioare, reducându-se nivelul porţiunii superioare, reducându-se apoi, treptat, spre flexura duodeno-apoi, treptat, spre flexura duodeno-jejunală.jejunală.
Forme variabile – inelar, în V, în U.Forme variabile – inelar, în V, în U.
Fig. 3. Anomalii de acolare ale duodenului.a – ansă duodenală eversată.b – absenţa porţiunii a IV-a.c – segment intermediar lung.d – absenţa porţiunilor III şi IV.e – unghiul duodenojejunal şi ligamentul Treiz la dreapta vertebrelor.
ANATOMIA ENDODUODENALĂANATOMIA ENDODUODENALĂ
Plicile circulare Kerkring - dau Plicile circulare Kerkring - dau aspectul radiologic caracteristic al aspectul radiologic caracteristic al duodenului de “frunza de feriga”duodenului de “frunza de feriga”
Glandele Brunner - secretante de Glandele Brunner - secretante de mucus si factor epidermal de mucus si factor epidermal de cresterecrestere
Glandele LiberkuhnGlandele Liberkuhn Celul apartinand sistemului APUD Celul apartinand sistemului APUD
- substanta P, peptidul vasoactiv - substanta P, peptidul vasoactiv intestinal, etc. intestinal, etc.
ANATOMIA ENDODUODENALĂANATOMIA ENDODUODENALĂ
D2, înapoia marginii mediale – D2, înapoia marginii mediale – plica longitudinalis duodeniplica longitudinalis duodeni – La capătul inferior al acestui traiect - La capătul inferior al acestui traiect -
papila duodenală mare acoperită papila duodenală mare acoperită (frecvent) de plica circulară Kerkring, (frecvent) de plica circulară Kerkring,
– rezultă, „fereastra” sau „butoniera” rezultă, „fereastra” sau „butoniera” duodenală, la nivelul straturilor duodenală, la nivelul straturilor musculare longitudinale şi circulare musculare longitudinale şi circulare
Aceste fibre desprinse din Aceste fibre desprinse din musculatura duodenală, denumite musculatura duodenală, denumite de Schreiber, de Schreiber, musculus sphincter musculus sphincter basis papilaebasis papilae, creează aparenţa , creează aparenţa unui dispozitiv de pensare, unui dispozitiv de pensare, considerate de Boyden ca sfincter considerate de Boyden ca sfincter superior al coledocului. superior al coledocului.
Fig. 4. Fereastra duodenală.1 – fereastra duodenală mică.2 – ductul Santorini.3 – ampula lui Vater.4 – canalul coledoc.5 – ductul pancreatic principal, Wirsung.6 – fereastra duodenală mare.
Diverticulii de fereastră Diverticulii de fereastră duodenalăduodenală
Diverticuli juxtapuşi, perivaterieni, sau diverticuli de fereastră duodenală
Diverticul interpus ce ocupă întreaga fereastră duodenală
Fig. 5. Papila duodenală mare şi complexul sfincterian ampular.1 – canalul coledoc.2 – plica circulară Kerkring.3 – ampula lui Vater.4 – sfincterul ampular Oddi.5 – sfincterul mijlociu Baraya.6 – sfincterul coledocian Boyden.7 – sfincterul pancreatic.8 – ductul pancreatic Wirsung.
ANATOMIEANATOMIE
Musculatura circulară Musculatura circulară – uşoare îngroşări din – uşoare îngroşări din loc în loc – loc în loc – ““sfincterele sfincterele duodenaleduodenale””– Sfincterul dd. Sfincterul dd. superiorsuperior– sfincterului sfincterului
medioduodenal medioduodenal Albot-Albot-Kapandji Kapandji
– sfincterul duodenal inferior Oxner
Fig. 1. Sfincterele duodenului şi ale căilor biliare.1 – sfincterul duodenal superior.2 – sfincterul duodenal mijlociu Albot-Kapandji.3 – sfincterul duodenal inferior Oxner.4 – sfincterul funcţional Lutkens.5 – sfincterul Mirizzi.6 – sfincterul coledocian Malet Guy Ponthus.7 – sfincterul piloric.
Surse principaleSurse principale arteriale arteriale– Trunchiul celiacTrunchiul celiac – a. gastroduodenală – a. gastroduodenală– A. mezenterică superioarăA. mezenterică superioară– Arcadele pancreaticoduodenaleArcadele pancreaticoduodenale – o – o
variabilitate individuală extrem de marevariabilitate individuală extrem de mare Tipul ITipul I – o singură arcadă – o singură arcadă Tipul IITipul II – arcadă dublă – arcadă dublă Tipul IIITipul III – arcadă triplă – arcadă triplă Tipul IVTipul IV – arcadă cvadruplă – arcadă cvadruplă
Bulbul duodenalBulbul duodenal– A. supraduodenalăA. supraduodenală (origine variabilă, fie din a. (origine variabilă, fie din a.
hepatică, gastroduodenală sau gastrică hepatică, gastroduodenală sau gastrică dreaptă),dreaptă),
– A. infrapiloricăA. infrapilorică (origine variabilă, din a. (origine variabilă, din a. gastroduodenală sau gastroepiploică dreaptă gastroduodenală sau gastroepiploică dreaptă
VeneleVenele sunt tributare axului mezentericoportal sunt tributare axului mezentericoportal Vena anterosuperioara impreuna cu vena Vena anterosuperioara impreuna cu vena
gastroepiploica dreapta si vena colica dreapta gastroepiploica dreapta si vena colica dreapta formeaza formeaza trunchiul gastrocolic al lui Henle.trunchiul gastrocolic al lui Henle.
Drenajul limfatic este conectat de cel al Drenajul limfatic este conectat de cel al pancreasuluipancreasului
Nodulii limfaticiNodulii limfatici duodenopancreatici superiori si duodenopancreatici superiori si inferioriinferiori
Lantul principal al arterei hepaticeLantul principal al arterei hepatice Lantul principal al arterei mezenterice Lantul principal al arterei mezenterice
superioaresuperioare
INERVAŢIA DUODENULUIINERVAŢIA DUODENULUI Inervaţie mixtă şi mixatăInervaţie mixtă şi mixată
– Schimbul de fibre dintre cei Schimbul de fibre dintre cei doi nervi vagidoi nervi vagi (anterior şi posterior), (anterior şi posterior),
– ramificaţiile acestora ramificaţiile acestora (nervii lui Latarjet)(nervii lui Latarjet), , conexiunile şi conexiunile şi
– schimbul de fibre cu schimbul de fibre cu plexul celiacplexul celiac (simpatic), (simpatic), Aferenţele şi eferenţeleAferenţele şi eferenţele duodenale urmează duodenale urmează
calea plexurilor periarteriale – calea plexurilor periarteriale – vigilenţă vigilenţă sporită în abordările vasculare ale regiunii sporită în abordările vasculare ale regiunii duodenopancreaticeduodenopancreatice, cu precădere în cazul , cu precădere în cazul intervenţiilor ce urmăresc conservarea intervenţiilor ce urmăresc conservarea duodenului. duodenului.
PANCREASULPANCREASUL
““Programează-ţi mesele şi somnul Programează-ţi mesele şi somnul cum vrei, dar nu agresa cum vrei, dar nu agresa
pancreasul !”pancreasul !”
Vechi proverb al chirurgilorVechi proverb al chirurgilor
ISTORICISTORIC Trei studenţi (la vremea aceea) Trei studenţi (la vremea aceea)
ai secolului ai secolului XVIIXVII, sunt , sunt consideraţi întemeietorii consideraţi întemeietorii chirurgiei pancreatice:chirurgiei pancreatice:– Wirsüng care în 1642 descrie
ductul ce va primi numele său,– Graaf – 1663Graaf – 1663 primul care canulează primul care canulează
papila duodenală mare cu o pană papila duodenală mare cu o pană de gâscă.de gâscă.
– Brunner care în 1683 – realizează prima pancreatectomie totală atestată documentar la câine pt a determina “dacă pancreasul este sau nu un organ vital”.
ISTORICISTORIC Adevărata chirurgie pancreatică începe Adevărata chirurgie pancreatică începe în a II-în a II-
a jumătate a secolului XIXa jumătate a secolului XIX după descoperirea: după descoperirea: – Chirurgiei aseptice Chirurgiei aseptice (1870-1880), – Anesteziei generaleAnesteziei generale(1842),– Radiologiei (1895), – Grupelor sanguine (1901).
Langerhans – 1869 descrie insulele pancreasului endocrin.
Korte (1894) – rolul laparotomiei în drenarea sechestrelor în pancreatita acută necrotică.
Codivilla (1898) – prima duodenopancreatectomie la om – fără succes.
ISTORICISTORIC
Opie - 1901 introduce termenul de “pancreatită litiazică”,
1935 – Whipple – duodenopancreatectomia în doi timpi pentru tumori periampulare.
1937 – Brunschwig - duodenopancreatectomia într-un timp pentru cancer pancreatic cefalic.
George Emil Palade – studiile sale de biologie moleculară au avut un rol semnificativ în demararea experimentală a transplantului de celule pancreatice.
Mugurii pancreatici Mugurii pancreatici ventral şi dorsalventral şi dorsal – ziua – ziua 30.30.
Celulele endodermaleCelulele endodermale se diferenţiază în celule se diferenţiază în celule ß şi celule endocrine ß şi celule endocrine producătoare de producătoare de glucagon, insulină şi glucagon, insulină şi somatostatin, dar şi somatostatin, dar şi celule exocrine.celule exocrine.
Procesul este modulat Procesul este modulat de de celulele celulele mezenchimalemezenchimale care care limitează dezvoltarea limitează dezvoltarea celulelor endocrine şi o celulelor endocrine şi o stimulează pe cea a stimulează pe cea a celulelor exdocrine.celulelor exdocrine.
Anatomie - Anatomie - EmbriologieEmbriologie
Pancreasul Pancreasul –– organ secundar retroperitoneal organ secundar retroperitoneal acoperit de fascia Treitz.acoperit de fascia Treitz.
Pancreasul la câine – intraperitoneal.
Pancreasul la om – retroperitoneal.
Pancreasul Pancreasul Glanda mixta exocrina si endocrina, Glanda mixta exocrina si endocrina,
situata profund retroperitoneal, in situata profund retroperitoneal, in etajul abdominal superior in zona unor etajul abdominal superior in zona unor intersectii vasculare si nervoase intersectii vasculare si nervoase extrem de importante.extrem de importante.
Extirparea sa este compatibila cu viataExtirparea sa este compatibila cu viata Forma de prisma triunghiulara alungita Forma de prisma triunghiulara alungita
si ascensionata spre stanga coloanei si ascensionata spre stanga coloanei vertebralevertebrale
Contine trei segmente: capul, corpul, Contine trei segmente: capul, corpul, coada (peritonizata circumferential)coada (peritonizata circumferential)
Capul Pancreasulului Capul Pancreasulului Fixat in potcoava duodenala in Fixat in potcoava duodenala in
dreptul L2dreptul L2 2 portiuni: supra si submezocolica2 portiuni: supra si submezocolica Raporturi importante cu: arcadele Raporturi importante cu: arcadele
vasculare pancreaticoduodenale, vasculare pancreaticoduodenale, vena porta, trunchiul lui Henle, artera vena porta, trunchiul lui Henle, artera mezenterica superioara etc.mezenterica superioara etc.
Este traversat de treimea distala a Este traversat de treimea distala a coledocului.coledocului.
Corpul Pancreasulului Corpul Pancreasulului
Ascensionraza spre stanga pina Ascensionraza spre stanga pina in dreptul L1-T12.in dreptul L1-T12.
Raporturi cu: vena splenica, v. Raporturi cu: vena splenica, v. mezenterica inferioara si mezenterica inferioara si trunchiul splenomezenteric, trunchiul splenomezenteric, artera splenica, trunchiul celiac, artera splenica, trunchiul celiac, a. hepatica comuna, etc.a. hepatica comuna, etc.
Coada Pancreasulului Coada Pancreasulului
Relativ mobilaRelativ mobila Teaca in comun cu a Teaca in comun cu a
splenica si vena splenica.splenica si vena splenica. Poate fi lezata in cursul Poate fi lezata in cursul
splenectomiilorsplenectomiilor
Anatomie - vascularizaţiaAnatomie - vascularizaţia
Arterele pancreaticoduodenale superioare din a. gastroduodenală
Arterele pancreaticoduodenale inferioare din a. mezenterică superioară
Venele pancreaticoduodenale
Pancreasul Pancreasul exocrin exocrin
Produsul final al secreţiei exocrine pancreatice este Produsul final al secreţiei exocrine pancreatice este o o soluţie soluţie isotonicisotonică transparentăă transparentă cu cu pH-ul în jur de 8. pH-ul în jur de 8.
2 componente distincte2 componente distincte –– enzime enzime şi apă + şi apă + electroliţi.electroliţi.
CholecCholeciistokininstokininaa – este cel mai puternic stimulator – este cel mai puternic stimulator endogen al secreţiei enzimatice.endogen al secreţiei enzimatice.
SecretinSecretinaa este cel mai puternic stimulator endogen este cel mai puternic stimulator endogen al secreţiei al secreţiei pancreaticpancreatice electrolitice.e electrolitice.
Secreţie hidroelectrolitică Secreţie hidroelectrolitică (pompa de Na, pompa de (pompa de Na, pompa de HCO3 – de 4-5 ori mai mult decât în plasmă)HCO3 – de 4-5 ori mai mult decât în plasmă)
Secreţia enzimelor digestiveSecreţia enzimelor digestive Proteolitice: tripsină, chimotripsină, elastaza, colProteolitice: tripsină, chimotripsină, elastaza, colaagenaza, genaza,
carboxipeptidaze, nucleazecarboxipeptidaze, nucleaze Lipolitice: lipaza, colesterolesteraza, fosfolipaza A2.Lipolitice: lipaza, colesterolesteraza, fosfolipaza A2. Glicolitice: amilazaGlicolitice: amilaza
FiziologieFiziologie
EnterokinaEnterokinazăză
TrTriipsinogenpsinogen
ChCheemotrmotriipsinogenpsinogen
ProelastaProelastazăză
ProcarboxProcarboxiipeptidapeptidazăză
ProenzProenziimeme
TrTriipsinpsinăă
ChCheemotrmotriipsinpsinăă
ElastaElastazăză
CarboxypeptidaCarboxypeptidazăză
EnzEnziimeme
TrTriipsinpsinăă
ChCheemotrmotriipsinpsinăă
ElastaElastazăză
CarboxypeptidaCarboxypeptidazăză
EnzEnziimeme
TripsinăAlimente Alimente
solidesolide
TripsinogenTripsinogen
Pancreasul endocrinPancreasul endocrin– Celule alfa Celule alfa – glucagon– glucagon– Celule beta Celule beta – insulină– insulină– Celule delta Celule delta – somatostatin– somatostatin– Celule F Celule F – polipeptidul pancreatic– polipeptidul pancreatic
Polipeptidul Polipeptidul Pancreatic Pancreatic –– stimulează funcţia pancreasului stimulează funcţia pancreasului exocrin şi motilitatea tractului biliarexocrin şi motilitatea tractului biliar..
SomatostatinSomatostatinul –ul – principalul principalul inhibitor al secreţiilor digestive. inhibitor al secreţiilor digestive.
Pancreasul Pancreasul endocrin endocrin
Boli chirurgicale ale Boli chirurgicale ale pancreasuluipancreasului
Afectiuni inflamatorii acute:Afectiuni inflamatorii acute: pancreatita acuta.pancreatita acuta.
Afectiuni inflamatorii cronice:Afectiuni inflamatorii cronice: pancreatita cronica, chistele pancreatita cronica, chistele pancreatice.pancreatice.
Tumori pancreatice benigneTumori pancreatice benigne Tumori pancreatice maligneTumori pancreatice maligne
““Pancreatita acută este ca o explozie într-o Pancreatita acută este ca o explozie într-o
uzină de armament”.uzină de armament”.
Lucien LLucien Lééggéérr
Pancreatita acută…Pancreatita acută…
Marea dramMarea dramă abdominală.”ă abdominală.” DieulafoyDieulafoy Înainte de Înainte de 1896:1896: Pancreatita acută Pancreatita acută
este infecţia pancreasului.este infecţia pancreasului. 1896:1896: Pancreatita acută este Pancreatita acută este
autodigestia pancreasului.autodigestia pancreasului. 1996:1996: Pancreatita acută ereditară Pancreatita acută ereditară
este cauzată de mutaţii ale genei este cauzată de mutaţii ale genei tripsinogenului tripsinogenului ((gena gena PRSS1)PRSS1)..
Pancreatita acută este expresia anatomoclinică a Pancreatita acută este expresia anatomoclinică a sindromului acut de autodigestie pancreatică şi sindromului acut de autodigestie pancreatică şi
peripancreatică.peripancreatică.
Clasificarea clinică de la Atlanta, 1992.Clasificarea clinică de la Atlanta, 1992.
PA uşoară PA uşoară – disfuncţia de organe şi sisteme este uşoară şi – disfuncţia de organe şi sisteme este uşoară şi
complet reversibilă.complet reversibilă.
PA severă PA severă – formele asociate complicaţii sistemice şi – formele asociate complicaţii sistemice şi
peripancreatice cu risc vital.peripancreatice cu risc vital.
PaPancrencreasasGeneralitatGeneralitati i
Incidenta variaza intre 4,8 si 78,9 la Incidenta variaza intre 4,8 si 78,9 la 100.000 loc.100.000 loc.
Incidenta reala - greu de stabilit. Unele Incidenta reala - greu de stabilit. Unele forme usoare scapa diagnosticului.forme usoare scapa diagnosticului.
Poate aparea la orice varsta.Poate aparea la orice varsta. Maximum de incidenta intre 40 si 60 de Maximum de incidenta intre 40 si 60 de
ani.ani. Nu exista determinism sezonier.Nu exista determinism sezonier.
Startul si gravitatea PA Startul si gravitatea PA sunt date de sunt date de hiperpresiunea canalara hiperpresiunea canalara si durata acesteia !si durata acesteia !
PaPancrencreasasETIOLOGIEETIOLOGIE
Consumul de alcool Consumul de alcool – tineri, mediul urban, frecvent bărbaţi– tineri, mediul urban, frecvent bărbaţi Litiaza biliară Litiaza biliară – vârstnici, mediul rural, frecvent femei– vârstnici, mediul rural, frecvent femei Alte cauze:Alte cauze:
– PostoperatoriePostoperatorie– După explorări invazive (ERCP)După explorări invazive (ERCP)– După traumatismeDupă traumatisme– Boli metabolice (hiperlipemia familială)Boli metabolice (hiperlipemia familială)– Boli endocrine (hiperparatiroidismul)Boli endocrine (hiperparatiroidismul)– Ereditară, alergică Ereditară, alergică – Infecţii virale (V. urlian, V. Coxsackie), etc.Infecţii virale (V. urlian, V. Coxsackie), etc.
PATOGENEZPATOGENEZĂĂ
PA biliarăPA biliară
Pasajul coledocian al Pasajul coledocian al calculilor biliari.calculilor biliari.
Teoria canalului comun Teoria canalului comun biliopancreatic (Opie).biliopancreatic (Opie).
Refluxul duodenal în Refluxul duodenal în pancreas cu enzime activate.pancreas cu enzime activate.
PA alcoolicăPA alcoolică
Gastroduodenită cronică.Gastroduodenită cronică.
Dischinezii duodenale.Dischinezii duodenale.
Spasm oddian cu eliberare de Spasm oddian cu eliberare de secretină şi stimulare secretină şi stimulare pancreatică în duct închis.pancreatică în duct închis.
Hipervâscozitatea secreţiei Hipervâscozitatea secreţiei pancreatice – obstrucţie pancreatice – obstrucţie canalară.canalară.
Insuficienţă oddiană cu reflux Insuficienţă oddiană cu reflux duodenopancreatic accentuat.duodenopancreatic accentuat.
PA postop. şi PA postop. şi
posttraumatice:posttraumatice:
- Factorul vascular - Factorul vascular – –
extinderea necrozei prin extinderea necrozei prin
microtromboze şi eliberare microtromboze şi eliberare
de amine vasoactivede amine vasoactive
Săptămâna 1 Săptămâna 2ORE Săpt. 3-4
PRECOCE MEDIUINIŢIAL TARDIV
Activarea necorespunză-
toare aproteazelor
Necroză
Tulburări alemicrocirculaţiei
Progresianecrozei
Bacteriemie deorigine biliară şienterală
Infectareanecrozelor
Alterarea transportu-lui proteic intraacinar
Acumularea de tripsinogen interstiţial Activarea
macrofagelor
FAZĂ
TIPM
EVENI-MENTEMAJORE
? 19% 37%32% 12%DECESE??
0 012% 28%
26%0%
0%5%
M.S.O.F.
InfecţieCauze
R. Pezzilli, et al. Ospedali Italiani Chirurgia 2004; 10: 314-23. [1]
Fiziopatologie şi faze Fiziopatologie şi faze clinice în PAclinice în PA
Norman J. Am J Surg 1998; 175:76-83. (modified) [2]
0 12 24 36 48 60 72 84 90 96ore
Durere Cascada citochinelor
Disfuncia organelor şi sistemelor
Fereastra terapeutică
FEREASTRA TERAPEUTICĂFEREASTRA TERAPEUTICĂ
CASCADA ENZIMATICĂCASCADA ENZIMATICĂ
Enzimele proteolitice şi lipolitice eliberare, Enzimele proteolitice şi lipolitice eliberare,
produc:produc:• edem, hemoragii, necroze – pancreatice şi edem, hemoragii, necroze – pancreatice şi
peripancreaticeperipancreatice• fuzee enzimatice retroperitoneale – rădăcina fuzee enzimatice retroperitoneale – rădăcina
mezourilor, până în scrot (hidrocel)mezourilor, până în scrot (hidrocel)• pseudochisturi pancreaticepseudochisturi pancreatice (pot aparea (pot aparea
oriunde)oriunde)• ascită pancreaticăascită pancreatică•Encefalopatia pancreaticăEncefalopatia pancreatică• “ “septicemia enzimaticotoxică”septicemia enzimaticotoxic㔕 CIDCID
MORFOPATOLOGIEMORFOPATOLOGIE
3 forme anatomopatologice:3 forme anatomopatologice:1.1. Forma edematoasă.Forma edematoasă.
Edem gelatinosEdem gelatinos Citosteatonecroză miliară, microlezionalăCitosteatonecroză miliară, microlezională
2.2. Forma necrotică.Forma necrotică. Zone hemoragiceZone hemoragice Zone necroticeZone necrotice sechestresechestre
3.3. Forma supuratăForma supurată (complicatie a formei (complicatie a formei
anterioare)anterioare). . Abcese pancreatice şi peripancreaticeAbcese pancreatice şi peripancreatice
CLINIC CLINIC MAREA DRAMA ABOMINALĂMAREA DRAMA ABOMINALĂ
Semne de peritonită fara Semne de peritonită fara peritonită !peritonită !
Semne de ocluzie fără Semne de ocluzie fără ocluzie !ocluzie !
Semne de hemoragie, fără Semne de hemoragie, fără hemoragie !hemoragie !
DIAGNOSTIC CLINICDIAGNOSTIC CLINIC Sindrom durerosSindrom dureros – în abdomenul superior– în abdomenul superior
de la foarte intens – la absent.de la foarte intens – la absent. SPONTANASPONTANA in “ in “barăbară””, sau centură, sau centură Provocată (semne peritoneale)Provocată (semne peritoneale) Iradiere posterioaraIradiere posterioara Se calmeaza partial la administrarea de Se calmeaza partial la administrarea de
analgezice majoreanalgezice majore Insotita de agitatie psihomotorieInsotita de agitatie psihomotorie
Sindrom dispeptic: Sindrom dispeptic: greţuri, vărsăturigreţuri, vărsături incoercibileincoercibile,, distensie abdominala distensie abdominala, absenta , absenta tranzituluitranzitului..
Hipotensiune, tHipotensiune, tahicardie, transpiratii ahicardie, transpiratii profuze, uneori confuzie, delir, coma, etc.profuze, uneori confuzie, delir, coma, etc.
Sindrom febrilSindrom febril
Examenul obiectivExamenul obiectiv Semne localeSemne locale::
Durere la palparea epigastruluiDurere la palparea epigastrului Apărare epigastrică sau distensie abdominalăApărare epigastrică sau distensie abdominală
generalizatageneralizata Formaţiune tumorală palpabilăFormaţiune tumorală palpabilă Pot apăreaPot apărea in formele grave in formele grave:: echimoza echimoza
periombilicalăperiombilicală (s. Cullen), (s. Cullen), echimoze inghinaleechimoze inghinale (s. Fox), (s. Fox), echimoze în flancuriechimoze în flancuri (s. Gray-Turner) (s. Gray-Turner)
Semne Semne generale generale de insuficienţă organică:de insuficienţă organică: cardiocirculatorie, respiratorie, renală, cardiocirculatorie, respiratorie, renală, hematologică, metabolică.hematologică, metabolică.
Forme clinice:Forme clinice: pseudodispeptică, pseudoocluzivă, pseudodispeptică, pseudoocluzivă, pseudoperitonitică, pseudohemoragică.pseudoperitonitică, pseudohemoragică.
DIAGNOSTIC BIOLOGICDIAGNOSTIC BIOLOGIC
Hiperamilazemie Hiperamilazemie (la 2-12 h de la debutul (la 2-12 h de la debutul PA şi nu este specifică PA),PA şi nu este specifică PA), hiperamilazurie, hiperlipazemie.hiperamilazurie, hiperlipazemie.
lipaza, tripsina şi elastaza.lipaza, tripsina şi elastaza. Asociat:Asociat: leucocitoza, leucocitoza, hematocrit hematocrit , ,
hiperglicemie, hipocalcemiehiperglicemie, hipocalcemie, semne de , semne de hepatita satelita (cresteri ale hepatita satelita (cresteri ale transaminazelor)transaminazelor)..
DatDatee etiologice: sindrom de colestaza etiologice: sindrom de colestaza intra si/sau extrahepatica.intra si/sau extrahepatica.
Colonizarea bacterianăColonizarea bacteriană
Risc de infecţie a ţesuturilor necroticeRisc de infecţie a ţesuturilor necrotice 60% 60% din cazurile confirmate de PA din cazurile confirmate de PA
necroticohemoragicănecroticohemoragică Riscul în SRiscul în Sapt 1 =apt 1 = 25%25% Riscul în SRiscul în Sapt apt 22 = 35-40% = 35-40% Riscul în SRiscul în Sapt apt 33 = = 60%60% MicroorMicroorganismganismele suntele sunt Gram negative Gram negative: :
E-coli,E-coli, Proteus,Proteus, Pseudomonas,Pseudomonas, stastafifilococcilococci, etc., etc.
COMPLICAŢII SISTEMICE în PA COMPLICAŢII SISTEMICE în PA severesevere
o RespiratorRespiratoriiii –– edem interstiţial – alterarea edem interstiţial – alterarea transportului de gaze – ventilaţie asistată transportului de gaze – ventilaţie asistată necesară necesară
o RenalRenale e –– oligurioligurie e –– necesită suport volemic necesită suport volemic susţinut – uneori hemodializăsusţinut – uneori hemodializă
CardiovascularCardiovascularee –– hipotensiune, edeme, pierderi hipotensiune, edeme, pierderi mari volemice în spaţiul III – necesită agenţi mari volemice în spaţiul III – necesită agenţi inotropi +, suport volemic (6-10 l/24 ore)inotropi +, suport volemic (6-10 l/24 ore)
Alterări ale:Alterări ale: HemopoeHemopoezeizei, , CoagulăriiCoagulării, , Sistemului Sistemului EndocrinEndocrin..
DIAGNOSTIC IMAGISTICDIAGNOSTIC IMAGISTIC
Radiografia abdominală simplăRadiografia abdominală simplă – “ansa – “ansa santinelă”, “semnul colonului amputat”.santinelă”, “semnul colonului amputat”.
Radiografia toracică:Radiografia toracică: atelectazie bazală atelectazie bazală stângă, pleurezie bazală stângă.stângă, pleurezie bazală stângă.
Ecografia Ecografia – pancreasul ecranat de – pancreasul ecranat de suprapuneri gazoasesuprapuneri gazoase
CT cu contrastCT cu contrast – poate diferenţia o PA – poate diferenţia o PA edematoasă de PA necroticohemoragică.edematoasă de PA necroticohemoragică.
ERCP – diagnostic şi terapeutic.ERCP – diagnostic şi terapeutic. Laparoscopia diagnostică şi terapeutică.Laparoscopia diagnostică şi terapeutică.
Pancreatită acută edematoasă de etiologie Pancreatită acută edematoasă de etiologie litiazicălitiazică
Pacienta MM în vârstă de 36 de ani. Pacienta MM în vârstă de 36 de ani.
CT la internare. CT la 6 zile de la internare (preoperator).Aspect îmbunătăţit faţă de precedentul.
Pancreatită acută necroticohemoragică de Pancreatită acută necroticohemoragică de etiologie alcoolică.etiologie alcoolică.
Pacientul IG în vârstă de 60 de ani. Pacientul IG în vârstă de 60 de ani.
Pancreatită acută necrotică de etiologie Pancreatită acută necrotică de etiologie litiazică.litiazică.
PacientPacientaa MF în vârstă de 28 de ani (lăuză). MF în vârstă de 28 de ani (lăuză). Aspect CT preoperator.Aspect CT preoperator.
Pancreatită acută de etiologie litiazică. Pacient MG în vârstă de 32 de ani.
Instilaţie de xilină în bursa omentală, vagoliză cu cateter periesofagian, laparoscopic.
Colecistostomie laparoscopică.
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIFERENŢIAL
Peritonite generalizatePeritonite generalizate Ocluzii intestinale (Infarctul Ocluzii intestinale (Infarctul
enteromezenteric)enteromezenteric) Anevrismul aortic ruptAnevrismul aortic rupt Infarctul miocardicInfarctul miocardic Embolia pulmonarăEmbolia pulmonară Delirium tremens, Delirium tremens, Şocul septic, hipovolemic, Şocul septic, hipovolemic,
etc.etc.
CriteriiCriterii Scor RansonScor RansonPA alcoolicăPA alcoolică
Scor RansonScor RansonPA biliarăPA biliară
Scor GlasgowScor Glasgow
La La internareinternare
VârstaVârstaLeucociteLeucociteGlicemieGlicemieLDHLDHTGOTGO
55 ani55 ani 16.000/mm16.000/mm33
200 mg/dl200 mg/dl 1,5 x N1,5 x N 6 x N6 x N
70 ani70 ani18.000/mm18.000/mm33
12 mmol/l12 mmol/l 1,7 x N1,7 x N 9 x N9 x N
55 ani55 ani 15.000/mm15.000/mm33
10 mmol/l10 mmol/l1,5 x N1,5 x N
UreeUreePaO2PaO2CalcemieCalcemieAlbuminăAlbumină
16 mmol/l16 mmol/l 60 mmHg60 mmHg 2 mmol/l2 mmol/l 32 g/l32 g/l
După 48 de După 48 de oreore
hematocrithematocrit uree sg.uree sg.CalcemieCalcemiePaO2PaO2Deficit de Deficit de bazebazeSechestrare Sechestrare lichidianălichidiană
10%10% 1,8 mmol/l1,8 mmol/l 2 mmol/l2 mmol/l 60 mmHg60 mmHg 4 mEq/l4 mEq/l 6 l6 l
10%10% 0,7 mmol/l0,7 mmol/l 2 mmol/l2 mmol/l 60 mmHg60 mmHg 5 mEq/l5 mEq/l 4 l4 l
VârstaVârsta 55 ani55 ani
LeucocitozaLeucocitoza 15000/mmc15000/mmc
GlicemiaGlicemia 10 mmol/l10 mmol/l
Ureea sangvinăUreea sangvină 16 mmol/l16 mmol/l
PaO2PaO2 60 mmHg60 mmHg
CalcemiaCalcemia 2 mmol/l2 mmol/l
AlbuminemiaAlbuminemia 32 g/l32 g/l
LDHLDH 600 U/l600 U/l
TGO-TGPTGO-TGP 100 U/l100 U/l
Scorul ImrieScorul Imrie
AA Pancreas normalPancreas normal
BB Creşterea în volum a pancreasului cu Creşterea în volum a pancreasului cu conservarea conturului glandei.conservarea conturului glandei.
CC Inflamarea pancreasului şi a grăsimii Inflamarea pancreasului şi a grăsimii peripancreatice cu pierderea conturului.peripancreatice cu pierderea conturului.
DD Prezenţa unei colecţii peripancreatice.Prezenţa unei colecţii peripancreatice.
EE Prezenţa mai multor colecţii peripancreatice Prezenţa mai multor colecţii peripancreatice şi la distanţă de pancreas.şi la distanţă de pancreas.
Scorul imagistic Ranson-Scorul imagistic Ranson-BaltazarBaltazar
Pancreatită acută necrotică de etiologie Pancreatită acută necrotică de etiologie litiazică.litiazică.
PacientPacientaa MF în vârstă de 28 de ani (lăuză). MF în vârstă de 28 de ani (lăuză). Aspect CT preoperatorAspect CT preoperator stadiul D stadiul D
BaltazarBaltazar..
COMPLICAŢII EVOLUTIVE COMPLICAŢII EVOLUTIVE ale PAale PA
AbAbcese pancreatice şi peripancreaticecese pancreatice şi peripancreatice PseudocPseudochihistste (local locoregional, la e (local locoregional, la
distanţă de pancreas – mediastin, distanţă de pancreas – mediastin, pleură, etc.)pleură, etc.)
Ascita pAscita pancreaticancreaticăă Pleurezie enzimaticăPleurezie enzimatică Hemoragii digestive prin eroziuni Hemoragii digestive prin eroziuni
vasculare enzimaticevasculare enzimatice Tromboza venei splenice +/- pileflebităTromboza venei splenice +/- pileflebită Pancreatita cronicăPancreatita cronică
Complicații evolutive.Complicații evolutive.
Pleurezie masivă Pleurezie masivă stângă enzimatică stângă enzimatică (1200 ml)(1200 ml)
Insuficiență renală Insuficiență renală acutăacută
Insuficiență hepaticăInsuficiență hepatică Insuficienţă cardiacăInsuficienţă cardiacă
Trebuie adaptat Trebuie adaptat fiecărui caz în parte, fiecărui caz în parte, concordant cu noile concordant cu noile
reglementări în reglementări în vigoare şi cu vigoare şi cu
posibilităţile tehnice posibilităţile tehnice ale fiecărei Clinici. ale fiecărei Clinici.
Tratamentul Pancreatitei Tratamentul Pancreatitei AcuteAcute
Întreruperea lanţului patogenic prin Întreruperea lanţului patogenic prin decompresie biliopancreatică precoce decompresie biliopancreatică precoce
Cuparea Cuparea simptomatologiei : simptomatologiei : dureriidurerii, , greţurilor, vărsăturilor, ileusuluigreţurilor, vărsăturilor, ileusului
Prevenirea complicaţiilor locale şi Prevenirea complicaţiilor locale şi sistemicesistemice
OBIECTIVE OBIECTIVE TERAPEUTICE TERAPEUTICE
PATOGENICE ŞI PATOGENICE ŞI SIMPTOMATICESIMPTOMATICE
Terapie medicochirurgicală Terapie medicochirurgicală complexăcomplexă - protocol al Clinicii - protocol al Clinicii CChirurgie 2hirurgie 2, FACULTATEA DE , FACULTATEA DE
MEDICINĂ MEDICINĂ “VICTOR PAPILIAN”,“VICTOR PAPILIAN”, ULB SIBIUULB SIBIU îîncnceeppâând cu 2006nd cu 2006
Terapie medicală:Terapie medicală: Liză spasm oddian (coronarodilatatoare, anestezie locală cu Xilină 1%). Antisecretorii (Somatostatin) Antienzimatice (Trasylol, Gordox, Aprotimbin, Contrikal, Protosol, etc.) Vagoliză medicamentoasă secretomotorie. Analgezice (uneori analgezie peridurală) Coloizi, cristaloizi, Antibioterapie Decompresie digestivă - sonda nazogastrică, dieta - 0. Refrigeraţie locală.
TRATAMENT TRATAMENT CHIRURGICAL CHIRURGICAL
LAPAROSCOPICLAPAROSCOPIC• Evaluare vizuală a “dramei”. • Decompresie - drenaj biliar
(colecistostomă, drenaj transcistic, Kehr).
• Analgezia capsulară continuă: anestezice de contact (Xilină, Lidocaină)
• Simpaticoliza, Vagoliză (cateter periesofagian - opţional).
• Necrectomie în fazele avansate• Drenaj dublu al bursei omentale:
tuburi largi în ţeavă de puşcă sau tuburi coaxiale.
• Monitorizare complexă.
ROLUL ANTIBIOTERAPIEI ÎN ROLUL ANTIBIOTERAPIEI ÎN PAPA
Opiniile diferite – antibioterapia Opiniile diferite – antibioterapia profilactică profilactică amelioreazăameliorează formarea formarea abceselor.abceselor.
MezlocilinMezlocilinaa, Metronidazol, Metronidazolulul, Imip, Imipeenemnem--ulul realizează realizează concentraţii ridicateconcentraţii ridicate în în sucul pancreatic.sucul pancreatic.
Cefotaxime, CeftazidimeCefotaxime, Ceftazidime,, Clindamycin, Clindamycin, CiprofloCiprofloxacinxacin – concentraţii – concentraţii satisfăcătoare în sucul pancreatic.satisfăcătoare în sucul pancreatic.
TRATAMENT TRATAMENT CHIRURGICALCHIRURGICAL
Intervenţia chirugicală laparoscopică (a 7-a zi):
colecistectomie laparoscopică drenaj transcistic
POSTOPERATORPOSTOPERATOR
Lavaj cu acid lactic, Lavaj cu acid lactic, alternativ pe tuburile din alternativ pe tuburile din lojălojă Rol de neutralizare a Rol de neutralizare a
alcalinităţii secreţiei alcalinităţii secreţiei pancreaticepancreatice
Rol mecanic de mobilizare Rol mecanic de mobilizare a sfacelurilor – drenate a sfacelurilor – drenate prin Pezzerprin Pezzer
Colecistostoma Colecistostoma – debit 400 – debit 400 ml, iniţial, apoi 200 ml, 100 ml, iniţial, apoi 200 ml, 100 ml.ml.
La externare 50 ml La externare 50 ml (Foley (Foley suprimat, pungă de suprimat, pungă de contenţie cu evacuare, contenţie cu evacuare, aplicată pe orificiu).aplicată pe orificiu).
La 2 luni de la extrenareLa 2 luni de la extrenare La două luni de la externare, pacientul dezvoltă un La două luni de la externare, pacientul dezvoltă un
abces în loja restantă (exteriorizat prin orificiul abces în loja restantă (exteriorizat prin orificiul epigastric)epigastric)
Abces drenat prin introducerea percutană a unui Abces drenat prin introducerea percutană a unui tub de dren coaxial (drenaj-lavaj), pe vechiul tub de dren coaxial (drenaj-lavaj), pe vechiul traiect al drenurilor anterioare.traiect al drenurilor anterioare.
Variatia nr. de pancreatite severe raportat la numerul total de pancreatitea/an in paralel cu introducerea de rutina a
decompresiei laparoscopice a arborelui biliopancreatic
0
5
10
15
20
25
2004 2005 2006 2007 2008
Nr total de pancreatite
Nr de pancreatitesevere
Pseudochistul Pseudochistul PancreaticPancreatic
Pseudochist Pseudochist == absenţa unei capsule absenţa unei capsule epitelialeepiteliale
Colecţii fluide încapsulate cu un conţinut Colecţii fluide încapsulate cu un conţinut ridicat de enzime pancreatice activate ridicat de enzime pancreatice activate provenite din pancreas.provenite din pancreas.
Frecvent sunt localizate în sau lângă pancreas, Frecvent sunt localizate în sau lângă pancreas, în bursa omentală sau micul epiplon. în bursa omentală sau micul epiplon.
Peretele pseudochistuluiPeretele pseudochistului este format din ţesut este format din ţesut fibros inflamator cu originea în fibrinogenul fibros inflamator cu originea în fibrinogenul secretat de peritoneu, cu scopul de a limita secretat de peritoneu, cu scopul de a limita disiparea sucului digestiv pancreatic. disiparea sucului digestiv pancreatic.
Pseudochistul Pseudochistul PancreaticPancreatic Pot apărea precoce sau tardivPot apărea precoce sau tardiv Durerea Durerea este cel mai constat simptomeste cel mai constat simptom Mai apar: febra, pierderea ponderală Mai apar: febra, pierderea ponderală
(uneori până la caşexie pancreatică)(uneori până la caşexie pancreatică), , astenieastenie, , masă tumorală palpabilă, masă tumorală palpabilă, rareori icter.rareori icter.
~ 50%~ 50% din cazuri Amilaze şi Leucocite din cazuri Amilaze şi Leucocite ..
CT CT – investigaţie de elecţie.– investigaţie de elecţie. Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial: abcesabces, ,
fflegmon, legmon, chist chist neoplaneoplazic.zic.
Complicaţii ale Complicaţii ale pseudochistelor pseudochistelor
pancreaticepancreatice InfecInfecţieţie
– > Abc> Abceseese RupturRupturăă
– Peritonită chimică severăPeritonită chimică severă HHemoragii (uneori fulminante)emoragii (uneori fulminante)
Tratamentul pseudochistului Tratamentul pseudochistului pancreaticpancreatic
Drenaj extern – laparoscopic Drenaj extern – laparoscopic Drenaj intern – anastomoze Drenaj intern – anastomoze
chisto-digestivechisto-digestive Drenaj percutan ghidat CT – Drenaj percutan ghidat CT –
riscant şi relativ ineficient, riscant şi relativ ineficient, recurenţă recurenţă 50%50%
Neoplasmul pancreatic - o maladie
practic incurabilă.
Chirurgia de exereză radicală -
majoritatea pacienţilor, frecvent mor
datorită extinderii şi complicaţiilor bolii.
În absenţa tratamentului supravieţuirea
la un an – 20%, iar la 5 ani tinde spre 0%.
• Până în secolulPână în secolul XIX XIX nu au existat nu au existat
rapoarte privind chirurgia cancerului rapoarte privind chirurgia cancerului
pancreatic.pancreatic.• 1882 – Trendelenburg realizează
prima pancreatectomie corporeocaudală.
• 1889 – Halsted – ampulectomii pentru tumori maligne.
• 1898 – Codivilla – prima rezecţie a capului pancreatic, urmat de Kausch în 1912.
• 1935 – Whipple – duodenopancreatectomia în doi timpi pentru tumori periampulare.
• 1937 – Brunschwig - duodenopancreatectomia într-un timp pentru cancer pancreatic cefalic.
ISTORICISTORICULUL CHIRURGIEI CHIRURGIEI CANCERULUI PANCREATICCANCERULUI PANCREATIC
Allan Whipple – şef al Allan Whipple – şef al Departamentului de Departamentului de
Chirurgie al Presbyterian Chirurgie al Presbyterian Hospital, Columbia Hospital, Columbia
University, 1921-1946.University, 1921-1946.
• Tehnicile luiTehnicile lui Whipple Whipple şişi Brunschwig au suferit
numeroase modificări, dar
• Rata mortalităţii şi morbidităţii a rămas în
continuare foarte creascută.
• În anii “70, Crile introduce paliaţia ca alternativă
la chirurgia radicală – creşte rata supravieţuirilor.
• Traverso şi Longmire – duodenopancreatectomia
cu conservarea pilorului.
• Flautner şi Tihanyi – pancreaticogastro-
anastomoza.
ISTORICISTORICULUL CHIRURGIEI CHIRURGIEI CANCERULUI PANCREATICCANCERULUI PANCREATIC
Definiţie : reprezintă neoplasmul cu punct de plecare
în ţesutul pancreatic.
DEFINIDEFINIŢIE – GENERALITĂŢI ŢIE – GENERALITĂŢI
• Frecvenţă de 2 X mai mare la bărbaţi.Frecvenţă de 2 X mai mare la bărbaţi.
• Frecvenţa creşte progresiv Frecvenţa creşte progresiv >> 40 ani – 40 ani –
maxim 70-80 ani.maxim 70-80 ani.
• Mai frecvent în mediul urban, în ţările Mai frecvent în mediul urban, în ţările
dezvoltate.dezvoltate.
• Din cauzele de deces – locul 4 la B şi 5 la Din cauzele de deces – locul 4 la B şi 5 la
F.F.
EXOGENIEXOGENI– FUMATUL – FUMATUL – sursa de sursa de nitrozamine nitrozamine
carcinogenecarcinogene– Regimul alimentar Regimul alimentar – Mediul Mediul poluat poluat (industria chimică – benzen, (industria chimică – benzen,
pesticide, nitrozamine, etc.).pesticide, nitrozamine, etc.). ENDOGENIENDOGENI
– Vârsta – mai frecvent la bărbaţi Vârsta – mai frecvent la bărbaţi – Sexul Sexul – ObezitateaObezitatea– Diabetul zaharat – mai ales cel juvenilDiabetul zaharat – mai ales cel juvenil– Antecedentele familiale oncologiceAntecedentele familiale oncologice
FACTORI DE RISCFACTORI DE RISC
““Suntem ceea ce mâncăm!”Suntem ceea ce mâncăm!”
SpuneaSpunea
Hipocrate acum 2500 de aniHipocrate acum 2500 de ani
Factori nocivi:Factori nocivi:– Regimul alimentar hiperlipidicRegimul alimentar hiperlipidic– Făinoase rafinateFăinoase rafinate– Consumul excesiv de carneConsumul excesiv de carne
Factori protectori:Factori protectori:– Consumul de fibre vegetaleConsumul de fibre vegetale– Consumul de legume şi fructe proaspete Consumul de legume şi fructe proaspete
(antioxidanţi)(antioxidanţi)– Şofranul – proprietăţi anticanceroase Şofranul – proprietăţi anticanceroase
dovedite în numeroase studii clinice.dovedite în numeroase studii clinice.
Regimul alimentarRegimul alimentar
ANATOMIE ANATOMIE PATOLOGICĂPATOLOGICĂ
Tumori primare pancreatice – 93%Tumori primare pancreatice – 93%
Cu celule ductale – 90% (prezenţa Cu celule ductale – 90% (prezenţa
mucinei)mucinei)
Cu celule acinare - Cu celule acinare - << 1% (prezenţa 1% (prezenţa
granulelor de zimogen)granulelor de zimogen)
Cu origine neclară – cca. 9%Cu origine neclară – cca. 9%
Cu origine în ţesutul conjunctiv - Cu origine în ţesutul conjunctiv - <<
1%1%
Metastatice - Metastatice - << 7% 7%
CefalopancreaticCefalopancreatic 60% 60% corp, coadăcorp, coadă 40%40%
20% 20% rezecabilrezecabil <5% <5% rezecabilrezecabil
20% 20% supravieţuire supravieţuire <15% <15% supravieţuiresupravieţuire
la 5 ani la 5 ani la 5 ani la 5 ani
<<22% % supravieţuire la 5 anisupravieţuire la 5 ani în absenţa în absenţa tratamentuluitratamentului
TOPOGRAFIE - TOPOGRAFIE - PROGNOSTICPROGNOSTIC
Extensie localăExtensie locală
LimfaticăLimfatică
Perineurală Perineurală
Peritoneală Peritoneală
Sanguină Sanguină
Căi de Căi de diseminarediseminare
Nu există teste de screening ! Nu există teste de screening !
Simptomele apar tardiv !Simptomele apar tardiv !
Creşte şi diseminează rapid !Creşte şi diseminează rapid !
1.1. Perioada latentă Perioada latentă – asimptomatică (descoperire – asimptomatică (descoperire întâmplătoare)întâmplătoare)
2.2. Perioada de debut Perioada de debut – manifestări digestive şi de – manifestări digestive şi de ordin generalordin general
1.1. Digestiv:Digestiv: scăderea poftei de mâncare, jenă scăderea poftei de mâncare, jenă epigastrică, sindoame dispeptice nesistematizate, epigastrică, sindoame dispeptice nesistematizate, alterarea tranzitului.alterarea tranzitului.
2.2. General:General: astenie fizică şi psihică, pierdere astenie fizică şi psihică, pierdere ponderală, tromboflebite migratorii (s. Trousseau).ponderală, tromboflebite migratorii (s. Trousseau).
3.3. Perioada de starePerioada de stare1.1. Digestiv:Digestiv: anorexie, intoleranţă pentru unele anorexie, intoleranţă pentru unele
alimente, diaree grăsoasă, intoleranţă pentru alimente, diaree grăsoasă, intoleranţă pentru unele alimente.unele alimente.
2.2. General:General: emaciere, astenie fizică şi psihică emaciere, astenie fizică şi psihică marcată, fatigabilitate.marcată, fatigabilitate.
MANIFESTĂRI CLINICEMANIFESTĂRI CLINICE
Obstrucţie progresivă a segmentului terminal al CBPObstrucţie progresivă a segmentului terminal al CBP Triada clinică clasică:Triada clinică clasică:
– IcterIcter obstructiv:obstructiv: afebril, indolor, precedat/însoţit de prurit afebril, indolor, precedat/însoţit de prurit– Durere epigastricăDurere epigastrică: surdă, profundă, în bară, permanentă, : surdă, profundă, în bară, permanentă,
rezistentă la antialgicerezistentă la antialgice– Scădere ponderală severăScădere ponderală severă
Diabetul zaharat recent apărutDiabetul zaharat recent apărut Ocluzie înaltă – invazia duodenului (vărsături de Ocluzie înaltă – invazia duodenului (vărsături de
stază fără bilă)stază fără bilă) Puseuri recurente de PAPuseuri recurente de PA
CANCERUL CANCERUL CEFALOPANCREATICCEFALOPANCREATIC
Hepatomegalie prin stază sau Hepatomegalie prin stază sau metastazemetastaze
Semnul Courvoisier-Terrier – vezicula Semnul Courvoisier-Terrier – vezicula biliară destinsăbiliară destinsă– Lipseşte:Lipseşte:
Colecist scleroatroficColecist scleroatrofic Obezi (dificil de palpat)Obezi (dificil de palpat) Colecistectomizaţi Colecistectomizaţi
CANCERUL CANCERUL CEFALOPANCREATICCEFALOPANCREATIC
Diagnostic mai tardiv decât în cel Diagnostic mai tardiv decât în cel
cefalopancreatic (lipseşte icterul)cefalopancreatic (lipseşte icterul)
Emaciere, caşexieEmaciere, caşexie
Dureri epigastrice profunde extrem de intense Dureri epigastrice profunde extrem de intense
(invazia plexurilor nervoase posterioare)(invazia plexurilor nervoase posterioare)– Cedează parţial şi tranzitor sub efectul aspirineiCedează parţial şi tranzitor sub efectul aspirinei
– Ameliorare în procubit, ortostatism, “cocoş de puşcă”Ameliorare în procubit, ortostatism, “cocoş de puşcă”
– Intensificare în decubit dorsalIntensificare în decubit dorsal
CANCERUL CORPOREOCAUDALCANCERUL CORPOREOCAUDAL
Aspecte comune celor două Aspecte comune celor două localizări:localizări: tumoare palpabilătumoare palpabilă metastaze: hepatice, peritoneale, etc.metastaze: hepatice, peritoneale, etc. ascită neoplazicăascită neoplazică adenopatie supraclaviculară (s. adenopatie supraclaviculară (s.
Virchow-Troisier)Virchow-Troisier) metastaze ombilicale – s. Josephmetastaze ombilicale – s. Joseph hemoragie digestivă superioarăhemoragie digestivă superioară sindroame paraneoplazice: cutanate, sindroame paraneoplazice: cutanate,
hematologice, endocrine.hematologice, endocrine.
STĂRILE TERMINALE
retenţie biliarăretenţie biliară
anemieanemie
insuficienţă pancreatică exocrinăinsuficienţă pancreatică exocrină
hiperglicemie, DZhiperglicemie, DZ
alterări ale parametrilor biologici hepatici şi alterări ale parametrilor biologici hepatici şi
renalirenali
markeri tumorali – utili în dinamicămarkeri tumorali – utili în dinamică
CA – 19-9CA – 19-9
alfa-fetoproteinaalfa-fetoproteina
galactoziltransferaza II galactoziltransferaza II
DIAGNOSTIC BIOLOGIC
DIAGNOSTIC IMAGISTICDIAGNOSTIC IMAGISTIC noninvaziv - invazivnoninvaziv - invaziv
Ecografia – externă, endoluminală, Ecografia – externă, endoluminală,
laparoscopicălaparoscopică CTCT RMN – informaţii de fineţeRMN – informaţii de fineţe Scintigrafia – nu are valoare în tumorile Scintigrafia – nu are valoare în tumorile
pancreaticepancreatice Colangiografii:Colangiografii:
ERCPERCP Percutană transhepaticăPercutană transhepatică intraoperatorieintraoperatorie i.v. – la anicterici sau subictericii.v. – la anicterici sau subicterici
DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFERENŢIALDIFERENŢIAL
Icterele mecaniceIcterele mecanice
Toate neoplasmele Toate neoplasmele
digestive sau cu digestive sau cu
răsunet digestivrăsunet digestiv
OBIECTIVE TERAPEUTICEOBIECTIVE TERAPEUTICE
Oncologic Oncologic extirparea tumoriiextirparea tumorii şi a şi a
ganglionilorganglionilor locoregionali locoregionali Funcţional Funcţional
soluţionarea complicaţiilor: soluţionarea complicaţiilor:
biliare, stenozele digestive, etc.biliare, stenozele digestive, etc.
MIJLOACE TERAPEUTICEMIJLOACE TERAPEUTICE
chirurgicale - rezecţii radicale sau chirurgicale - rezecţii radicale sau chirurgie paliativăchirurgie paliativă
endoscopia intervenţională - endoscopia intervenţională - dezobstrucţii, stentăridezobstrucţii, stentări
oncologice adjuvante sau oncologice adjuvante sau neoadjuvante neoadjuvante
chimioterapiachimioterapia radioterapiaradioterapia imunoterapiaimunoterapia hormonoterapiahormonoterapia
Variante de rezecţie Variante de rezecţie pancreaticăpancreatică
Neoplasm cefalicNeoplasm cefalic– Duodenopancreatectomie (variante)Duodenopancreatectomie (variante)
Neoplasm corporealNeoplasm corporeal– Pancreatectomie centrală sau Pancreatectomie centrală sau
corporeocaudalăcorporeocaudală Neoplasm caudal sau Neoplasm caudal sau
corporeocaudalcorporeocaudal– Pancreatectomie corporeocaudalăPancreatectomie corporeocaudală
Pancreatectomia totală – amploare Pancreatectomia totală – amploare mare – rezultate minimemare – rezultate minime
PALIAŢIA PALIAŢIA
Unicul tratament posibil în Unicul tratament posibil în majoritatea cazurilor ! majoritatea cazurilor !
Tratamentul paliativTratamentul paliativ Are ca obiectiv principal soluţionarea conplicaţiilor Are ca obiectiv principal soluţionarea conplicaţiilor
obstructive (icter, ocluzie).obstructive (icter, ocluzie). Derivaţii interneDerivaţii interne (biliodigestive sau asociate cu (biliodigestive sau asociate cu
derivaţii digestive)derivaţii digestive) – ColedocoduodenaleColedocoduodenale– Colecistogastrice, colecistoduodenaleColecistogastrice, colecistoduodenale– Colecistojejunale, coledocojejunale, etc.Colecistojejunale, coledocojejunale, etc.
Foraje transtumorale cu stentări endoscopice sau Foraje transtumorale cu stentări endoscopice sau laparoscopice.laparoscopice.
Drenaje externe (mai rar)Drenaje externe (mai rar)– ColecistostomăColecistostomă– Drenaj transcisticDrenaj transcistic– Drenaj KehrDrenaj Kehr