1. TEMA : PALUDISMO DR. JONATHAN ORTEGA CALDERON. UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL MEDICO RESIDENTE DE PRIMER AO DE AO De POSGRADO DE MEDICINA INTERNA INSTITUTO ONCOLOGICO NACIONAL

2. Malaria o Paludismo Malaria del italiano mediaval.- mala aria .-mal aire. Paludismo del latn palus .- pantano..- 3. Infeccin malaria mas de 100 especies plasmodium- solo 4 son patgenas. Protozoarios del gnero Plasmodium Picadura de la hembra del mosquitoAnopheles Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae 4. Plasmodium falciparum 90 % frica Hait , repblica dominicana , P malaria distribucin mundial , pero mayor en frica P. vivax y Falciparum Mxico , centro y Sudamrica ,Asia y Oceana P. Ovale se encuentra en frica occidental y Asia 5. Existen 700.000 y 2.7 millones de personas mueren al ao por causa de la malaria , mas del 75 % son nios en zonas endmicas de frica. En frica el 25 de abril se estipulo como da africano del paludismo. 6. Evolucin de la Morbilidad Paldica por Aos Ecuador 2002-2008 INDICADOR Ao 2002 Ao 2003 Ao 2004 Ao 2005 Ao 2006 Ao 2007 Ao 2008 Poblacin 7.681.000 7.956.965 7.984.8 20 7.964.725 7934.320 7996.000 7746.000 Muestras examinadas 442.243 433.244 357.633 358.361 323.952 359.953 373.149 P. falciparum 21.021 10.724 6.005 2.127 1.627 1.044 372 P vivax 66.359 41.341 22.693 14.360 7.813 6.935 3814 Total positivas 87.380 52.065 28.698 16.487 9.440 7.979 4186 I.L.P 19.7 12.01 8.02 4.6 2.91 2,21 1,12 % de P. Falciparum. 24.0 20.59 20.92 12.90 17.23 13,08 8,8 7. Ciclo Biolgico Plasmodium. Ciclo asexual o esquizogonia, HOMBRE ,husped intermediario. Ciclo sexual o esporogonia, MOSQUITO husped definitivo. 8. Hembra anopheles pica persona parasitada Gametocitos que fecundan ,dan al huevo o cigote , este pasa a ocineto u oquineto Atravieza la pared digestiva y oquiste va a las glndulas salivales esporozoito Mosquito infectante capaz de transmitir La duracin de este ciclo depende de la especie parasitaria Ciclo Esporogonic o 9. Ciclo Exeritrocitico El mosquito inocula los esporozoitos al hombre Pasan al hgado transformndose en esquizonte heptico o exoeritroctico. Una vez maduro el esquizonte, se rompe, liberando , merozoitos los cuales van a invadir glbulos rojos. Este ciclo exoeritroctico tiene una duracin de 8 das para P. vivax; 5.5 para P. falciparum y 14 para P. malariae. Plasmodium vivax, una poblacin , hipnozoitos los latencia hasta aos. 10. Ciclo Eritrocitico Consiste en la invasin, crecimiento y multiplicacin asexuada del parsito en el interior de los glbulos rojos. Trofozoito ,esquizonte maduro. Al romperse el esquizonte maduro, libera los merozoitos (momento en que se produce el acceso febril); Unos merozoitos van a invadir nuevos glbulos rojos para repetir el ciclo y otros van a dar origen a los gametocitos. El ciclo eritroctico 48 horas para Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum y 72 para Plasmodium malariae. 11. MALARIA CLINICA : Plasmodium falcparum ( fiebre terciana maligna) Plasmodio vivax (fiebre terciana benigna) Plasmodium ovale (fiebre terciana benigna) Plasmodium malariae (fiebre cuartana) 12. CARACTERISTICAS P.FALCIPARUM P.VIVAX Y OVALE P.MALARIAE Duracin del ciclo preeritrocitico (das) 5 7 6 8 12 16 Periodo prepatente (das) 9 10 11 23 15 16 Periodo de incubacin (d) 9 14 12 17 18 40 Ciclo esquizognico en hemates (h) 48 48 72 Parasitemia (mm3) Prom. 20.000 500.000 20.000 6000 Gravedad del ataque 1rio Grave, a veces Benigno Benigno Duracin crisis febril (h) 16 36 8 12 8 10 Recurrencias (cantidad) nulas o escasas Medianas Abundantes Lapsos entre una y otra Cortos Largos Muy largos Hipnozoitos No S No Caractersticas de las infecciones por los diferentes Plasmodium 13. Plasmodium Falciparum FORMA COMPLICADA hiperparasitemia mayor a 100000/mm o mas del 5% de eritrocitos Afectacin hemodinmica Anemia severa , htco 20 ,hb 7 mg . Hipotensin , ictericia, hematuria ,coluria. Malaria Cerebral ENCEFALOPATIA Obnubilacin, somnolencia y coma. Hemorragias retinianas. 14. Citoadherencia del glbulo rojo parasitado Formacin de osetas y aglutinacin de GRP Produccin de citoquinas y segundos mensajeros Apertura de la barrera hematoenceflica. Plasmodium falcparum ( fiebre terciana maligna) MALARIA CEREBRAL 15. Plasmodium falcparum , malaria cerebral 16. Histologa malaria. 17. Malaria complicada falciparum Insuficiencia renal. Volumen e orina menor a 400 ml en 24 horas ,Cr mayor a 3 mg . Dao heptico e ictericia Tp y tpt prolongados ,albuminemia , bilirrubinas aumentadas, acidosis lctica, hipoglicemia Fiebre biliosa hemoglobinuria (Causada por reinfecciones) hemolisis intravascular aguda. Anemia severa con un hematocrito menor al 15% y una hemoglobina menor de 5g/d 18. Edema agudo de pulmn Lesin pulmonar aguda Disminucion de la po2 , cambios en el flujo sanguneo pulmonar, bronco constriccin Aumento de la permeabilidad vascular Aumento de la presin venosa , capilar, oncotica ,disminucin del drenaje linftico. 19. Complicaciones pulmonares 20. Sntomas gastrointestinales Hepatomegalia , esplenomegalia, nauseas, vmitos, diarrea. . Anormalidades metablicas Hiponatremia , hipoalbuminemia,hipocalcemia. Cambios de temperatura fiebre de 39 hasta de 42 C. sobreviene el coma. Hemorragia Coagulacin intravascular diseminada Encas sangrantes ,epixtasis,hemor ragia subconjuntival , petequias. 21. Pigmento malarico. 22. Malaria por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale(Fiebre terciaria benigna) Su periodo de incubacin vara cada 5 y 15 das. El ataque agudo se repite cada 48 horas y despus de varios ataques es comn encontrar esplenomegalia. Por lo general la ruptura de eritrocitos con liberacin de merozoitos es ms frecuente. La malaria por P. vivax tiende a la cronicidad, despus del primer ataque agudo de 2 a4 semanas duracin. 23. La sintomatologa de P. ovale es similar a la de P. vivax junto con sus caractersticas. Estas dos se consideran graves cuando hay: ruptura esplnica en pacientes con esplenomegalia, con un porcentaje del 80% y la causa de muerte es; dao heptico hepatitis inespecfica, trombocitopenia y anemia severa. Malaria por Plasmodium vivax y Plasmodium ovale(Fiebre terciaria benigna) 24. Malaria por Plasmodium Malariae(Fiebre cuartana) Causa menor dao al husped haciendo que su sintomatologa sea ms benigna, ms crnica con recrudescencias despus de muchos aos. Esta es menos frecuente, su periodo de incubacin es ms prolongado y pasa de 4semanas. Sus paroxismos ocurren cada 72 horas. Con alguna frecuencia podemos encontrar sndrome nefrtico. 25. MALARIA EN EMBARAZADAS La embarazada no inmune puede desarrollar todas las manifestaciones de malaria severa y tiene riesgo alto de aborto, parto prematuro, mortinato y nios de bajo peso. Hay una mayor posibilidad de hipoglicemia aun con enfermedad no complicada. Cuando se presenta edema de pulmn hay una alta mortalidad. En reas endmicas las manifestaciones severas son raras y hay mayor predisposicin en la primigrvida. La transmisin al feto es comn. 26. Diagnostico CRITERIOS EPIDEMIOLGICOS: Antecedentes de exposicin, en los ltimos 30 das, en reas endmicas de la enfermedad (ocupacin, turismo, etc.); Nexo epidemiolgico en tiempo y lugar con personas que hayan sufrido malaria; Antecedentes de hospitalizacin y transfusin sangunea; 27. Criterios clnicos Historia de un episodio paldico Fiebre actual o reciente. Paroxismos de escalofri, fiebre , sudoracin profusa , anemia esplenomegalia. Manifestaciones graves de P. Falciparum. 28. Diagnstico parasitolgico Examen microscpico de gota gruesa y extendido de sangre, con recuento parasitario. El Plasmodium puede ser detectado en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de 5 a 10 parsitos/ul de sangre. El recuento parasitario es necesario para la evaluacin clnica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia. 29. Diagnstico inmunolgico Una variedad de mtodos serolgicos han sido evaluados para el diagnstico de la malaria tales como : Inmunofluorescencia Indirecta (IFI), Inmunoensayo enzimtico (ELISA), Hemaglutinacin Indirecta (HAI) Radioinmunoensayo (RIA) 30. LABORATORIO DE APOYO Hematolgico Hemograma ,plasmodium ,tp,tpt,gasometria. Examen de orina. Bioqumicos Glucosa ,urea,creatinina,acido urico,proteinas totales,bilirrubinas,got,gpt,ggt,fosfatasa alcalina. Sodio,potasio,cloro,calcio . 31. MAL PRONOSTICO GLUCOSA < 60 MG UREA > 60 , Cr > 3 mg Acido Lctico > 5 mg , aminotransferasas mas de tres veces el valor normal ,antitrombina III baja , FNT elevado. HIPERPARASITEMIA > 250 MIL ESQUIZOTEMIA PERIFERICA LEUCOCITOS > 12 MIL PARASITOS MADUROS PIGMENTADOS > 20 % POLIMORFONUCLEARE S CON PIGMENTO MALARICO HTCO 15% HB 5 % Indicadores clnicos pronsticos en malaria grave y complicada 32. Indicadores clnicos pronsticos en malaria grave y complicada Menor de tres aos ,coma profundo, shock, convulsiones Ausencia de reflejos cornales, signos clnicos de alteraciones funcionales, hemorragias retinianas. Malaria grave. 33. NUEVOS MEDICAMENTOS Y ESQUEMAS TERAPUTICOS QUE SE UTILIZAN PARA EL TRATAMIENTO DE LA MALARIA EN EL ECUADOR Ecuador adopta nuevos esquemas de tratamiento para la primera y segunda lnea de tratamiento de la Malaria, a partir de datos proporcionados por la Red Amaznica de Vigilancia de la Resistencia a las Drogas Antimalaricas (RAVREDA-AMI), que indicaban la presencia de un alto porcentaje de fallas teraputicas en la aplicacin de los esquemas tradicionalmente utilizados en el Pasado desde la dcada de los 50. 34. Acuerdo Ministerial del 5 de Enero del 2005, el seor Doctor Tefilo Lama Pico, Ministro de Salud, aplica el siguiente esquema : TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM Primera lnea de eleccin: Administracin de Artesunato 4mg/Kg/Peso por 3 das + Sulfadoxina Pirimetamina (25mg/Kg. / 1.25mg en dosis nica). Presentacin: artesunato tabletas de 100 mg Presentacin: pirimetamida + sulfadoxina tableta de 500/25 mg 35. TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM Segunda lnea de eleccin: Administracin de Coartem (Artemetero + Lumefantrina), dosificado segn el peso del paciente. Tabletas: Coartem Atemether: 20 mg. + Lumefantrine 120 mg. INDICACIONES: No usar en embarazadas o pacientes con malaria complicada En materia por P. falciparum en EMBARAZADAS utilizar: Quinina Oral 10mg. /kg. C/8h x 7 das + Clindamicina Oral 300 a 600 mg C/12 horas por 5 das. Menores de 6 meses: Quinina Oral 8mg/kg C/8h x 7 das +Clindamicina Oral x 5 das (10g/kg/dia) PRESENTACION: Frasco x 80 ml. Cada 5 ml .-Equivalen a 75 mg de Clindamicina Base. 36. TRATAMIENTO DE LA MALARIA NO COMPLICADA POR P. FALCIPARUM 37. TRATAMIENTO DE LA MALARIA POR P. VIVAX 38. MALARIA NO COMPLICADA CAUSADA POR PLASMODIUM VIVAX El tratamiento recomendado para la MALARIA POR P. VIVAX en el Ecuador es: Cloroquina Tabletas x 150 mg. Adultos: 25 mg/kg dosis total . 10 mg/kg o 600 mg dosis inicial 7.5 mg/kg o 450 mg a las 24 horas 7.5 mg/kg o 450 mg a las 48 horas Primaquina .- Tabletas peditricas x 7,5 mg y 15 mg 0,50 mg diarios por 7 das Dosis Total No administrar en menores de 6 meses 39. MALARIA NO COMPLICADA CAUSADA POR PLASMODIUM VIVAX 40. TRATAMIENTO DE LA MALARIA COMPLICADA Y GRAVE 41. TRATAMIENTO DE LA MALARIA COMPLICADA Y GRAVE DOSIS. 10 mg /kg / peso diluida en 300cc. Mximo 3 dosis con intervalo de 8 horas. 42. PRIMERA VACUNA CONTRA LA MALARIA DR .MANUEL ELKIN PATARROYO .- SPf 66. ao 1987. .-creador de primera vacuna sinttica. .- Proteccin de 30 %. .-Venezuela,Ecuador,Brazil. Se probo en frica el grado de proteccin fue de 31%. DR .- PEDRO ALONSO. .- RTSS para 2014 - 2015. Las pruebas aseguran una eficacia del 50% durante 42 meses Ao 2015 primera generacin de vacunas. 43. Gracias 44. VIDEO DE MALARIA EN ECUADOR ( 9 minutos).