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PEACE

Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment

for Continuous medical Education

地域連携と治療・療養の場所の選択

2013年9月版

M-9

CopyrightⒸJapanese Society for Palliative Medicine

症例

42歳女性胃がん術後再発

家族は中学生の男子2名と夫の4人暮らし

あなたの施設で抗がん化学療法を受けていた

化学療法にもかかわらず病状は進行。病状の進行に伴いADL※が低下し、食事がとれなくな

り１週間前から入院中である。患者・家族ともに家に帰りたいと願っている

患者はトイレ歩行がやっとである※ ADL：Activities of Daily Living


課題

あなたなら、このようなときどのよう

に対処しますか？


目的

いつでも、どこでも、質の高い「切れ目

のない緩和ケア」を提供するために、

以下のことができるようになる

患者・家族の意向を聴く

地域の緩和ケアの資源（リソース）や制

度を知り、利用できる

地域で緩和ケアのネットワークを作る


解決方法


地域の医療資源（リソース）や制度を知る

相談窓口を知っている

地域で顔の見える関係をつくる

緩和ケアのネットワーク作り


9%


希望する療養場所は変化する⇒ いつでも、どこでも、切れ目のない緩和ケアが

提供できる体制を整備する必要がある

緩和ケア病棟

自宅

今まで通った病院

がんセンター

＜療養生活は最期までどこで送りたいですか＞

緩和ケア病棟

自宅

今まで通った病院

がんセンター

18%

63%

3%

47%

11%

32%

死期が迫っている（余命が半年以下）と告げられた場合一般集団2,527人（2008年）

厚生労働省. 平成20年終末期医療に関する調査



患者や家族それぞれの意向を聴く

これからの過ごし方

希望する療養場所

大切にしたいこと、気がかりなど

＊場合によっては、患者と家族に分けて意向を聴く必要がある

患者・家族の意向を聴く機会や場の調整を行う

診療時、面談時、カンファレンスの際に聴く


医療福祉介護

緩和ケアの地域（医療圏）連携

在宅療養

居宅介護支援事業所

訪問介護事業所

保険調剤薬局在宅療養

支援診療所

がん診療連携拠点病院

一般病院緩和ケア病棟

訪問看護ステーション


緩和ケアの地域リソース

在宅療養支援診療所



訪問介護事業所

保険調剤薬局

緩和ケアチーム

緩和ケア病棟など


在宅医療に関わる人的リソース

在宅医

介護支援専門員（ケアマネージャー）

訪問看護師

薬剤師

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士

介護福祉士・ヘルパー

訪問入浴業者

地域ボランティアなど


在宅医療で活用できる物的リソース

介護ベッド、マットレス、車いす、杖、簡易手すり、

点滴スタンドなどのレンタル

介護保険を利用した福祉用具購入：ポータブルト

イレ、シャワーチェアなど

介護保険を利用した住宅改修

吸入器、吸引器などの購入、レンタル

在宅酸素、人工呼吸器、輸液ポンプのレンタル


在宅医療を支える制度

医療保険在宅がん医療総合診療料：在宅療養支援診療所が週4回以上訪問看護や訪問診療を行った場合に算定可能

高額療養費制度

介護保険65歳以上がん末期の場合、40歳以上でも利用可能

社会福祉

身体障害者手帳の交付

手術により身体機能に障害が生じた場合に申請可能


末期がんと介護サービス

介護保険の特定疾病として末期がんが認め

られている（40歳以上）

主治医意見書の診断名の欄に末期がんであ

ることを明示

要介護認定事務局や介護保険認定審査会、

ケアプラン作成等での迅速な対応

患者家族の病状説明と理解に留意


相談窓口

がん診療連携拠点病院の相談支援センター

（地域医療連携室）

病院のMSW


地域の緩和ケア病棟

病院の緩和ケアチーム


顔の見える関係作りをする

紹介医や在宅医と連絡を取り合う

退院前カンファレンスを開く

地域の緩和ケアを含む、色々なカンフ

ァレンスに積極的に参加する


病院と在宅の連携を良くするために

入院中から在宅を視野に入れたケアを

行う

退院前共同指導、介護支援連携指導、

カンファレンスを行って連絡をとりやすく

する

顔の見える関係作りをする


病気の拡がりは可能な限り正確に記載

発症した時期や手術日の記載

治療歴（化学療法や放射線治療も）

判断した予後や起こり得る合併症

本人・家族への病状説明内容と理解の程度

本人・家族が大事にしたいこと、思いなど

「平素よりお世話になっております。肺癌末期で緩和ケアが必要です。訪問診療よろしくお願いします。」


入院から在宅に移行する際のポイント

患者・家族の意向を明らかにする

介護力の有無、家の構造・患者や家族の生活パ

ターンなどの情報をえる

入院中から在宅でも可能な医療を行う

家族を交えて必要な介護方法を指導する

ケアマネージャー・MSW・訪問看護師らと早期に

連絡をとり合い情報を共有する

退院前カンファレンスを実施する


退院前カンファレンス 1

在宅での療養が円滑に行えるように、患者

・家族・主治医・訪問看護師・MSWなどが

集まり、情報の共有や緊急時の対応などを

話し合うこと


退院前カンファレンス 2退院時共同指導料（2012年4月改定）

在宅医や訪問看護師が退院前に、入院先に赴き病院スタッフと情報交換を行う入院施設（2,300点/回、医師・看護師・薬剤師・ケアマネージャーのうち3者以上参加の場

合）

在宅療養支援診療所医師又は指示を受けた看護師（1,000点/回）

上記以外の医師又は指示を受けた看護師（600点/回）

終末期の悪性腫瘍の患者は2回まで算定可能


まとめ

いつでも、どこでも、質の高い「切れ目

のない緩和ケア」を提供するために、

以下のことができるようになる


地域の緩和ケアの資源（リソース）や制

度を知り、利用できる

地域で緩和ケアのネットワークを作る


緩和ケアの地域連携の問題点

これから在宅移行における問題点に

ついて小グループでグループワークを

行います

小グループ内で、司会者、書記、発表

者を決めてください

全体発表は、書画カメラを用いて行い

ます


グループワークについて

司会

グループ内の全員が参加できるように配慮する

書記

ホワイトボードに討議内容をまとめながら書く

発表

内容をまとめて、全体討議で発表する


緩和ケアの地域連携の問題点

在宅移行における、あなたの施設での問題

点（バリア）を挙げてください

その後グループで問題点を共有し、今後１

年間でどう解決するか具体案を立ててくだ

さい

（1）個人レベル

（2）地域のシステムレベル


参考資料


訪問介護事業所居宅介護

支援事業所

緩和ケアの地域（医療圏）連携

がん診療連携拠点病院

保険調剤薬局訪問看護

ステーション在宅療養支援診療所

在宅療養

介護

医療

連携連携

緩和ケア病棟一般病院

福祉


参考資料：緩和ケアの医療資源（地域リソース）

在宅療養支援診療所

病院、他の診療所、訪問看護ステーション、

介護サービスなどと連携して、がん患者の

緩和ケアを含む、自宅での治療を支援する

ことのできる診療所

往診および訪問看護が24時間可能な体制

ができている

在宅療養支援診療所の届出数

2011年7月1日現在、全国で12,841カ所（厚生労働省）



強化型在宅療養支援診療所

以下の要件を満たす場合に加算が高い

所属する常勤医師が3人以上

過去1年間に緊急往診5件以上

看取り2件以上の実績を持つ

複数の医療機関が連携しても同様の算定可能

患者からの緊急時の連絡先を一元化

患者の診療情報の共有を図るため月1回以上の定期

的なカンファレンスを実施

連携する医療機関数が10未満

病院が連携に入る場合は200床未満の病院に限る




小児から高齢者まで年齢に関らず、介護予

防から在宅での看取りまでを含む幅広い在

宅療養者に応じた看護を提供する事業所

介護保険・医療保険によって、利用料が定

められる

緩和ケアへの対応には２４時間体制の事業

所が望ましい2011年10月1日現在、全国で6,047カ所

介護サービス施設・事業所調査結果（厚生労働省）


参考資料：緩和ケアの資源（地域リソース）


在宅での介護サービスを調整し、円滑な在宅療養を援助する

介護保険の申請手続き、支援

介護認定に沿って、ケアマネージャーがケアプランを作成し、介護サービスを計画する

介護保険を利用したサービスの調整：福祉用具のレンタルや購入、ヘルパー、訪問入浴、介護タクシーなど介護サービス、介護施設の利用調整

2011年10月1日現在 33,517カ所（厚生労働省）



緩和ケア病棟

対象：主に苦痛緩和を必要とするがん患者

目的：入院の上での緩和ケアを行うとともに、外来や在宅への円滑な移行を支援する

緩和ケア病棟で症状を緩和し、自宅に退院することも可能（施設によるが、単なる看取りのための場ではない）

→ 緩和ケア病棟の条件：在宅支援

医療費：定額制（30日以内4,791点/日、31〜60日4,291点/日、61日以上3,291点）

高度療養費制度を適用した場合、室料差額を除けば通常の入院と同様

2011年7月1日現在、全国で231カ所（厚生労働省）



緩和ケアチーム

対象：一般病棟の患者

チーム医療によって苦痛やつらさの緩和を行う

終末期のみではなく、化学療法などの治療中からかかわることができる

緩和ケアを必要とする患者の退院支援を行う

がん診療連携拠点病院では、チームによる緩和医療の提供体制の整備が義務づけられている

一定の基準を満たした緩和ケアチームは、緩和ケア診療加算（400点/日）が適用される

緩和ケア診療加算届出医療機関数2011年7月1日現在、全国で159カ所（厚生労働省）


入院中からの介護サービスとの連携

介護支援連携指導料（300点、入院中2回

まで算定可能）

入院中の医療機関の医師等とケアマネージャ

ーが共同して、退院後に利用可能な介護サー

ビス等について指導する


症例

42歳女性胃がん術後再発

家族は中学生の男子２名と夫の４人暮らし

近くの病院で抗がん化学療法を受けていた

抗がん効果はPD。患者はADLが低下し、

通院困難となっている

あなたの外来に家族が相談に来た

患者はトイレ歩行がやっとであるが、入院はしたくないと話しているとのことである

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