Palliasjon i

Kongsberg kommune

Håndbok i palliasjon ved sykehjemmene

Kongsberg august 2019

Innholdsfortegnelse

Innledning………………………………………………………………………………………………4

FNs erklæring om den døendes rettigheter………………………………………………………...6

Del I: Den døende pasient

Diagnostikk av døende pasient………………………………………………………………………8

Forberedende samtale………………………………………………………………………………..9

Palliativ plan…………………………………………………………………………………….……11

Skjema for palliativ plan…………………………………………………………………….12

Det gode stellet………………………………………………………………………………………13

Sengeleie og forebygging av trykksår……………………………………………….……14

Munnstell………………………………………………………………………………..……16

Prosedyre for munnstell hos døende……………………………………………………..17

Oversikt over midler til bruk ved munnstell……………………………………………….19

Åndelig omsorg …………………….………...……………………………………………..21

Å være hos den døende……………………………………………………………………23

Plagsomme symptomer og lindrende behandling.…………………...…………………………..25

Kartleggingsverktøy…………………………………………………………………………25

Smerte………………………………………………………………………………………..27

Dyspnoe……………………………………………………………………………………...30

Surkling/dødsralling…………………………………………………………………………31

Uro…………………………………………………………………………………………….32

Delirium………………………………………………………………………………………33

Kvalme………………………………………………………………………………………..34

Obstipasjon…………………………………………………………………………………..35

Urinretensjon………………………………………………………………………………...36

Medikamentell behandling………………………………………………………………………….37

Skjema for medikamentell behandling……………………………………………………38

Butterfly……………………………………………………………………………………………….40

Prosedyre for innleggelse av butterfly…………………………………………………….41

Prosedyrer ved dødsfall……………………………………………………………………………..43

Etterlattesamtale……………………………………………………………………………………..45

Tilbud i Kongsberg kommune for alvorlig syke og etterlatte…………………………………....46

Del II: Andre faglige og etiske områder

O2-behandling………………………………………………………………………………………..49

Bruk av sug…………………………………………………………………………………………...50

Væskebehandling i terminal fase…………………………………………………………………..51

Ernæring i terminal fase…………………………………………………………………………….52

Referanser……………………………………………………………………………………………53

Vedlegg

Vedlegg 1.0. Oversikt over begravelsesbyrå i Kongsberg kommune

Innledning

Helse- og omsorgstjenesten i Kongsberg kommune har siden år 2000 arbeidet med å sikre

en helhetlig behandlingskjede for alvorlige syke og døende pasienter. Fagbegrepet palliasjon

benyttes om behandling, pleie og omsorg til pasienter med alvorlig sykdom og kort forventet

levetid.

For god ivaretakelse av døende pasienter og deres pårørende kreves trygge og kvalifiserte

fagpersoner. Alle pasienter på sykehjem i Kongsberg kommune skal sikres en kvalitativt god

medisinsk behandling og omsorg ved livets slutt uavhengig av hvilken institusjon de bor på.

For å oppnå dette har vi utarbeidet denne håndboken i palliasjon.

Hensikten med håndboken er å øke kunnskapen blant ansatte på sykehjemmene i omsorg,

pleie og behandling ved livets slutt. På denne måten søkes det at pasientene ved

sykehjemmene sikres en faglig standard i henhold til FNs rettigheter for døende

https://www.regjeringen.no/contentassets/30dbabb28fce4cbaa027317b4acb4918/no/pdfa/no

u199919990002000dddpdfa.pdf

Håndboken retter seg mot sykehjemmene, og det alminnelige, normale forløpet pasienter

opplever. Håndboken tar ikke for seg situasjoner som krever helt spesielle tiltak og

behandling, eller mot spesialenheter som Lindrende enhet. I disse situasjonene benyttes

spesialkompetansen ved disse enhetene eller sykehus. Håndboken er laget for

helsepersonell i helse- og omsorgstjenesten i Kongsberg, mandatet er gitt av helse- og

omsorgsledelsen. Ledelsen, kommunelegen og legen ved Lindrende enhet har godkjent

håndboken. Det vil si at det er denne standarden som gjelder i Kongsberg kommune.

Håndboken er lagt opp slik at det skal være enkelt å slå opp på temaene. Hvert tema er

beskrevet, begrunnet og det er laget slik at det skal være mulig å utføre oppgavene ved hjelp

av boken. Håndboken er delt inn i to deler. Del I er bygget opp som en logisk gang i

prosessen pasienten gjennomgår. Del II tar opp faglige og etiske områder som er relatert til

temaet.

Håndboken er utarbeidet i prosjektet ”Palliasjon ved sykehjemmene i Kongsberg kommune”.

Prosjektgruppen har bestått av:

Anne-Marthe Hydal som representerer Skavangertun alders- og sykehjem og Tislegård

sykehjem.

Vibeke Lislien som representerer for Hvittingfoss Bo- og behandlingssenter.

Elin Marie F. Weirud som representerer Solstad sykehjem og Skinnarberga Bo- og

rehabiliteringssenter.

Gunvor Hannisdal som representerer legetjenesten.

Elin Skalstad og Karin Aaker har vært prosjektledere og veiledere.

Prosjektet har hatt flere faser:

Fase 1: Delta på ”Lær for å lære videre” i regi av Verdighetssenteret i Bergen

Fase 2: Utarbeide håndboken

Fase 3: Utarbeide undervisningspakke

Fase 4: Undervise

Fase 5. Implementere kunnskap

Håndboken er revidert september 2016.

Vi håper at håndboken blir et nyttig verktøy i arbeidshverdagen ved sykehjemmene.

FNs erklæring om den døendes rettigheter

FN har utarbeidet en erklæring om den døendes rettigheter («The Bill of Rights»)

https://www.regjeringen.no/contentassets/30dbabb28fce4cbaa027317b4acb4918/no/nou-

1999.pdf. Disse rettighetene omhandler mange av de sentrale verdier i livets sluttfase.

Erklæringen gjengis i det følgende:

Jeg har rett til å bli behandlet som et levende menneske til jeg dør.

Jeg har rett til å beholde et håp selv om målet for det endrer seg.

Jeg har rett til å bli behandlet av slike som kan opprettholde et håp selv om målet for

det endrer seg.

Jeg har rett til å gi uttrykk for mine tanker og følelser omkring min forestående død på

min egen måte.

Jeg har rett til å delta i avgjørelser som gjelder behandling av meg.

Jeg har rett til å forvente kontinuerlig medisinsk behandling og omsorg selv om målet

endrer seg fra helbredelse til lindring.

Jeg har rett til å slippe å dø alene.

Jeg har rett til smertelindring.

Jeg har rett til å få ærlige svar på mine spørsmål.

Jeg har rett til å få hjelp av og for min familie til å akseptere min død.

Jeg har rett til å få dø i fred og med verdighet.

Jeg har rett til å bevare min individualitet og ikke dømmes for mine valg selv om de

går imot andres oppfatninger.

Jeg har rett til å drøfte og gi uttrykk for mine religiøse og/eller åndelige (eksistensielle)

opplevelser uansett hva de måtte bety for andre.

Jeg har rett til å forvente at menneskekroppen blir behandlet med verdighet etter

døden.

Jeg har rett til å bli behandlet av omsorgsfulle, medfølende, kyndige mennesker som

vil prøve å forstå mine behov og som vil oppleve det som givende å hjelpe meg å

møte min død.

Del I:

Den døende pasient

Diagnostikk av døende pasient

Det er viktig at sykehjemslegen stiller diagnosen ”pasienten er døende”, da dette får

konsekvenser for videre behandling. Når diagnosen er stilt, skal det avholdes en

forberedende samtale og opprettes en palliativ plan. Se egne kapitler.

Tegn på at pasienten er døende

Når døden nærmer seg, sees en del endringer hos pasienten:

- Tilstanden viser at pasienten lider av en irreversibel sykdom med dårlig prognose

- Økt søvnbehov

- Tiltagende fysisk svekkelse

- Økende behov for sengeleie

- Svekket orienteringsevne

- Periodevis forvirring

- Avtagende interesse for omgivelsene, mindre respons til de nærmeste

- Redusert interesse for å ta til seg mat og drikke

- Problemer med å ta tabletter

Tidsperspektivet i denne fasen er individuelt betinget, og kan strekke seg fra uker til

måneder. Gradvis vil pasienten bli mer svekket.

Terminal fase

Man definerer pasienten til å være i terminal fase når vedkommende har dager eller timer

igjen å leve. Det kliniske bildet vil da være preget av:

- Problemer med å svelge

- Pasienten slutter å ta til seg mat, drikke og ta tabletter

- Nedsatt og varierende respirasjon

- Nedsatt blodsirkulasjon: cyanose og marmoreringer i huden samt forandringer i

temperaturen

- Uregelmessig puls

- Bevisstløshet

Forberedende samtale

Når sykehjemslegen har stilt diagnosen ”pasient er døende”, skal det foretas en

forberedende samtale der pasient og pårørende skal få muligheten til å forberedes på at livet

går mot slutten.

Hensikt

Hensikten med en slik samtale er å snakke om den aktuelle situasjonen og veien videre.

Samtalen søker å bidra til trygghet, og forhindre belastende behandlinger eller unødige

sykehusinnleggelser i den siste fasen.

Gjennomføring

Sykepleier innkaller til forberedende samtale med informasjon om samtalens hensikt, innhold

og tidsramme (maksimalt 1 time).

Hvem bør være med på en forberedende samtale:

- Sykehjemslegen

- Sykepleier

- Primærkontakt

- Nærmeste pårørende

- Pasienten når dette er mulig

Den forberedende samtalen danner grunnlaget for å fylle ut Palliativ plan. Det skal

dokumenteres i Palliativ plan når forberedende samtale er holdt og hvem som var tilstede.

Det refereres også i Profil at forberedende samtale er gjennomført og at Palliativ plan er fylt

ut.

Innhold i forberedende samtale

Det som bør tas opp i den forberedende samtalen er:

Legens vurdering og beskrivelse av pasientens aktuelle situasjon

Sykdomsforløp – mulige symptomer i tiden fremover

Unngå uhensiktsmessige undersøkelser, utredninger og sykehusinnleggelser Seponering av uhensiktsmessig behandling

- antibiotikabehandling

- væskebehandling

- sondeernæring

Seponering av medikamenter

Plan for lindrende medisinsk behandling

Pasientens egne ønsker

Avklare hvem som er nærmeste pårørende

Når ønsker pårørende å bli kontaktet?

Annet (evt. kulturelle/religiøse ritualer)

Palliativ plan

Palliativ plan er en behandlingsplan for pasienter i palliativ fase. Planen inneholder de

viktigste områdene behandlingen omfatter i denne fasen.

Hensikt

Målet med å opprette en palliativ plan er å ha et arbeidsdokument for personalet når

pasienten kommer i terminal fase.

Utførelse

Palliativ plan opprettes ideelt sett når pasienten diagnostiseres som døende, senest når man

definerer pasienten til å være i terminal fase.

Sykehjemslege og sykepleier fyller ut og signerer palliativ plan (se neste side).

Dokumentet lagres under skjemadelen i Profil. Papirutskriften oppbevares i pasientens

papirjournal.

Iverksettelse av palliativ plan

Når pasienten får symptomer som krever medisinsk behandling i henhold til palliativ plan,

konfererer sykepleier med sykehjemslege eller legevaktslege for igangsetting av palliativ

plan.

Sykepleier dokumenterer igangsetting av palliativ plan i Profil.

Palliativ plan fungerer som medisinkort inntil sykehjemslege korrigerer dette i Profil ved neste

legevisitt.

Skjema for palliativ plan

Personopplysninger Plan for palliative tiltak Navn/fødselsdata Ved smerte og/eller dyspnoe

Diagnoser

Ved kvalme

Allmennfunksjon

Ved panikk, angst eller uro

Aktuelt

Ved deliriumium

Pasientens ønsker

Ved surkling/dødsralling

Pasientens formodete samtykke

Ved feber

Kontaktpersoner

Andre tiltak

Dato for forberedende samtale

Signatur lege og sykepleier

Dato og underskrift

Lege Sykepleier

Det gode stellet

Det gode stellet beskriver hvordan helsepersonell møter og hjelper pasienter. Gjennom vår

væremåte og vårt håndlag, gir vi pasienten fornemmelse av nærvær, tillit, omsorg, verdighet

eller det motsatte. Det gode håndlaget er ikke likegyldig. Det å bruke tid hos pasienten, bruke

sikre og rolige bevegelser i pleiesituasjoner er med på å skape velvære og gode opplevelser.

Et godt stell krever planlegging. Pleier skal være sikker på hvilke oppgaver som skal utføres

og hvilket utstyr som behøves. Pleier skal ta med seg alt som trengs til stellet som skal

utføres, slik at hun/han ikke må forlate rommet for å hente ting som mangler. I det gode

stellet skal pleier være tilstede i situasjonen både fysisk og åndelig. God omsorg er å være

nærværende.

I det gode stellet bruker helsepersonellet sine sanser for å observere pasienten. Hendene

kjenner på hud og registrerer endringer. Øynene ser pasientens kroppsspråk, mimikk og

endringer i sirkulasjon. Hørselen registrerer respirasjonsendringer, hører på pasientens

toneleie i samtalen. Det gode stellet er en god anledning for helsepersonellet å snakke med

pasienten om ønsker, tanker og verdier når livet går mot slutten.

Sengeleie og forebygging av trykksår

Et godt sengeleie kan lindre plagsomme symptomer, som er avgjørende for pasientens

velvære. Sykdom og funksjonstap gjør at pasienten ofte tilbringer mye tid i sengen. Risikoen

for sengeleiekomplikasjoner er stor. Komplikasjonene fra sengeleie kan være nedsatt energi,

søvnvansker, trombose, kontrakturer, pneumoni, obstipasjon og urinretensjon. Den

hyppigste komplikasjonen er utvikling av trykksår. Den døende pasient er sårbar og avhengig

av andres hjelp til stell og endring av sengeleie.

Årsaker

Årsaker til utvikling av trykksår skyldes immobilisering, nedsatt sirkulasjon, vekttap og

dehydrering. Utsatte steder for trykksår er: hæler, knær, hofter, ryggsøyle, albuer, ører og

halebenet.

Tiltak

- Sengeleie som gir best mulig hvile og avlastning

- Vandrende pute

- Avlastningsmadrasser

- Snuskjema

- God hudpleie

- Gode sårprosedyrer dersom sår oppstår

- Smertelindring

Det skal alltid være to pleiere tilstede når pasienten skal få hjelp til å endre liggestilling. Det

er det viktig at det foregår så skånsomt som mulig. Smertestillende kan gis før stell og

forflytning for å unngå å påføre pasienten større ubehag. Hjelpemidler brukes for å hindre

friksjon. Hjelpemidler kan være: silkelaken, slides, plast og stikklaken.

Det er ikke nødvendig å snu pasienten mye om gangen. Det kan være nok å strekke på ben

og armer, eller bruke en ”vandrende pute”. Med vandrende pute menes at helsepersonell

legger puter under ben, armer eller madrass for å hindre trykk på utsatte punkter.

Bruk av luft- og avlastningsmadrass er et godt hjelpemiddel. Et snuskjema med kvittering for

siste stillingsendring er et viktig verktøy for helsepersonell for å forhindre trykksår.

Husk å gi god informasjon til pasienten om det som skal skje. Det gir pasienten

forutsigbarhet og trygghet i situasjonen.

Munnstell

Godt munnstell er noe av det viktigste vi kan gjøre for døende pasienter. Når væske- og

ernæringsinntaket reduseres og allmenntilstanden blir dårligere er pasientene utsatt for å få

problemer i munnslimhinnen. Døende pasienter skifter ofte fra å puste med nesen til pusting

gjennom munnen, noe som tørrer ut slimhinnene. Pasienter i siste livsfase har behov for

hjelp til munnhygiene mange ganger daglig.

Symptomer på defekte munnslimhinner

Defekte munnslimhinner gjenkjennes ved at de er såre, tørre og røde. Det kan sees belegg

som seigt, tykt slim, sopp eller skorper på tungen eller i munnen og sprukne lepper.

Tiltak

- Tenner, proteser, slimhinner og lepper skal inspiseres regelmessig

- Når pasientene ikke lenger kan eller vil drikke, skal munnstell og fukting av lepper og

munn settes i regelmessig system

- Munnstell skal gjennomføres minst 2 ganger pr dag, oftere ved behov

- Fukting av munnen skal gjennomføres minst 4 ganger hver time gjennom hele døgnet

Prosedyre for munnstell hos døende

Utstyr

- Pussbekken

- Hansker

- Håndkle

- Tupfere

- Arterieklemme

- Oral swab

- Bomullspinner

- Tannglass med lunket vann

- Ulike midler til munnstell (se eget kapittel)

- Eventuelt myk tannbørste

Utførelse av munnstell

Ved utførelse av munnstell, bør pasienten sitte med forhøyet hjertebrett eller ligge på siden.

Ikke rens langt bak mot svelget, da dette kan utløse brekninger. Ikke bruk for våte tupfere, da

dette kan medføre opphopning av væske i svelget. Munnstell utføres minst morgen og kveld,

oftere ved behov.

- Dekk til under haken med et håndkle

- Fukt og smør leppene

- Ta ut proteser

- Puss og rens proteser

- Rens munnslimhinnen systematisk med fuktede tupfere eller bomullspinner

- Ved rens av tungen, begynn stellet fra tungespissen og fortsett bakover

- Bruk myk tannbørste til å fjerne belegg fra tennene

- Smør munnslimhinnene med egnet middel (se eget kapittel)

- Tupfere og Oral swab kastes etter å ha blitt brukt èn gang

- Vann skiftes ut for hver gang

Utførelse av fukting av munnen

Fukting av munnen utføres minst 4 ganger i timen gjennom hele døgnet. Kan gjennomføres i

alle stillinger, men lett hevet hjertebrett eller sideleie kan forhindre at væske renner bakover

til svelget. Ikke rens for langt bak mot svelget da det kan utløse brekninger. For våte tupfere

kan føre til opphopning av væske i svelget.

- Dekk til under haken med et håndkle

- Fukt og smør lepper

- Bruk Oral swab eller tupfer vætet i vann

- Velg egnet middel til smøring av munnen (se eget kapittel)

- Tupfere og Oral swab kastes etter engangsbruk.

- Vann skiftes ut for hver gang

Oversikt over midler til bruk ved munnstell hos døende

Midler til lindring av såre og/eller tørre slimhinner

Zendium saliva gel

Stimulerer munnens egen spyttproduksjon. Inneholder Xylitol som hemmer bakterievekst og

proteiner som fremmer munnens eget forsvarssystem. En liten mengde fordeles i munnen.

Stryk på et tykkere lag der det er ekstra sårt. Kan brukes flere ganger om dagen.

OBS! Inneholder melkeproteiner.

Biotene Oralbalance

Gele som fukter tørre og følsomme slimhinner. Klinisk bevist å gi langvarig lindring av

munntørrhetssymptomer. Fordeles i munnen. Kan brukes ved behov.

Andre typer gel med lignende effekt

Xerogel, Gum gel og Proxident gel.

Glycerol

Motvirker uttørking og beleggdannelse. Danner et beskyttende lag. Brukes til pensling.

Ren Glycerol kan blandes med jordnøttolje eller solsikkeolje, noe som gir bedre smøring og

gir redusert glycerolsmak. Blandingsforhold: olje:glycerol = 6:1.

Artisal munnspray

Spytterstatningsmiddel med kortvarig effekt.

Lunket springvann

Slurker, dråper, penslinger eller spraying med vann.

Andre midler

Kamillete

Virker betennelseshemmende. Uttrekk lages av 2-3 teskjeer i 0,5 liter vann. Trekkes i 5

minutter. Kan drikkes og kan ha en beroligende og avslappende effekt.

Salviete

Virker antiseptisk, betennelseshemmende og sammentrekkende på munnslimhinnene.

Brukes til opprensing og fukting av slimhinner. Kan brukes hyppig.

Blandingsforhold er 1 teskje til 1 liter vann. Trekkes i 3 minutter. Bør oppbevares kaldt.

Holdbart 2-3 dager.

Xylocain viskøs fløtemikstur

Brukes ved alvorlige sår og smerte i munnhulen. 5 ml fløte blandes med 5 ml Xylocain viskøs

og 5 ml Paracet. Blandingen kan svelges

Dusseldorfblanding

Betennelsesdempende og soppdrepende blanding. Pasient skyller munnhulen 4-6 x daglig

med blandingen. Pasienten må ikke spise eller drikke de neste 20 min ellers ødelegges

effekten.

Blanding: 250 ml NaCl, 3g Natron, 12 ml Mycostatin, 30 ml Corsodyl.

Holdbar 1 mnd i kjøleskap.

Corsodyl

Antimikrobisk og noe soppforebyggende effekt. Langvarig effekt. Klorhexidin absorberes av

slimhinnene og frigjøres deretter i løpet av ca 24 timer. Doseringen daglig bør ikke

overskride 10 ml av en 1 % løsning. Skal ikke brukes ved allergi mot Klorhexidin. Bruk av

tannkrem påvirker effekten av Corsodyl.

Hydrogenperoxyd 3%

Egnet til desinfeksjon av munnhule og for å løsne sår og skorper. Preparatet fortynnes til en

brukskonsentrasjon på 0,1%. En teskje (5 ml) tynnes i et glass vann (150ml).

Midler til bruk på leppene

Vaselin, Lypsyl og Blistex leppesalve

Lindrer tørrhet og sårhet.

De mest brukte midlene

- Lunkent springvann

- Zendium saliva gel

- Artisal munnspray

- Glyserolblanding

Åndelig omsorg

Når en pasient er i terminal fase, må omsorgen tilstrebe lindring av plagsomme symptomer.

Pasienten skal få en verdig avslutning på livet. Personalet skal legge til rette for trygghet,

nærhet og tilstedeværelse hos den døende.

Alle mennesker har spørsmål og tanker til meningen med livet og døden. Når livet går mot

slutten vil mange oppleve en krise. Da dukker det opp åndelige og eksistensielle spørsmål

om livet som er levd og døden som venter.

Vi som pleiere må våge å gå i dialog om pasientens tanker om døden. Dette er viktig for å

lære å kjenne pasientens verdier og ønsker, og vite hvordan vi kan legge til rette for

pasienten når han er døende. Dersom den døende ikke er i stand til å gi uttrykk for

bekymringer, ønsker og behov er det viktig å ha dialog med de pårørende. Noen som

kjenner godt til pasientens tidligere liv og tro.

Noen viktige spørsmål å ta stilling til i møte med den

døende

- Hva er viktig for pasienten den siste tiden?

- Hva er verdighet for pasienten i livets sluttfase?

- Har pasienten håp? Hvordan bevare håpet?

- Er det noe som er uoppgjort?

- Er det personer den døende ønsker å prate med?

- Hvem ønsker pasienten å ha rundt seg den siste tiden?

- Hva liker pasienten å snakke om?

- Er pasienten redd for å dø?

- Er pasienten redd for plagsomme symptomer?

- Hvilken tro har pasienten og er det ønskelig at pleiere leser fra religiøse tekster?

- Er det kulturelle/religiøse ritualer som skal følges?

Å være hos den døende

Det er vår oppgave som pleiere at pasienten føler seg trygg og rolig, og har noen rundt seg.

Det kan være pårørende eller pleiere som sitter hos den døende.

Dersom pleier fra avdelingen skal sitte hos en pasient, må det være en som kjenner den

døende. Hvis det må leies inn ekstra hjelp, skal ekstrahjelpen være ute i avdelingen. Den

som sitter hos den døende må være tilstede i situasjonen og ha kunnskap nok til å kunne

vurdere pasientens behov.

Når pårørende sitter hos pasienten, er det fremdeles avdelingens ansvar å ha tilsyn og

observasjon av pasientens symptomer og gi pleie. Pleiepersonalet må derfor gå hyppig inn til

pasienten selv om pårørende er til stede. Minst en gang i timen eller etter avtale med

pårørende. Husk at det vil være individuelle ønsker fra de pårørende og pasient.

Innleie for å sitte ”fastvakt” hos døende vurderes ut i fra de symptomer som observeres og

situasjon. Pasienter som ikke har pårørende, vil ha en høyere indikasjon for ”fastvakt”. Det

står i FNs erklæring at pasienten har rett til å slippe å dø alene.

Det er avdelingsleder i samarbeid med ansvarlig sykepleier på avdelingen, som har ansvar

for å vurdere situasjonen og å leie inn etter behov.

Hvordan sitte hos den døende?

- Pleier skal hele tiden ha oppmerksomheten rettet mot pasienten

- Vurder pasienten i forhold til behov, slik at trygghet og velvære blir ivaretatt

- Hørselen er den siste sansen som tapes. Informer alltid pasienten om de oppgaver

du utfører. Vær oppmerksom på hvordan du snakker rundt den døende

- Sørg for at pasienten har et godt sengeleie

- Snu pasienten regelmessig (se kapittel ”Sengeleie og forebygging av trykksår”)

- Hold det rent og tørt under pasienten, skift sengetøy etter behov

- Gi hyppig munnstell for å lindre følelse av tørste og hindre tørre og såre slimhinner

- Vær to pleiere ved behov for større stell og skift

- Varier høyde på hjertebrettet etter hva pasienten har behov for i forhold til respirasjon

og behagelig sengeleie

- Sørg for god luft og behagelig temperatur i rommet. Lufting i 2-3 minutter holder

- Demp belysningen i rommet

- Sengehest bør være nede når pleier/ pårørende er til stede, men må vurderes i

enkelte tilfeller

- Kjennskap til den døende vil gi retningslinjer for å imøtekomme pasientens ønsker

- Ivareta de åndelige behovene

Plagsomme symptomer og lindrende behandling

Døende pasienter opplever i varierende grad ulike plagsomme symptomer knyttet til høy

alder, langtkommen sykdom og selve dødsprosessen. Pasienten kan også ha mange plager

samtidig. Når pasienten er diagnostisert som døende endres behandlingsintensjonen fra å

være kurativ og livsforlengende til palliativ og symptomlindrende.

Palliasjon defineres som aktiv behandling, pleie og omsorg for pasienter med uhelbredelig

sykdom og kort forventet levetid. Lindring av pasientens fysiske smerter og andre

plagsomme symptomer står sentralt, samt tiltak rettet mot psykiske, sosiale og

åndelige/eksistensielle problemer. Målet med all behandling, pleie og omsorg er å gi

pasientene og pårørende best mulig livskvalitet.

Kartleggings-verktøy

Det finnes flere gode kartleggingsverktøy av pasientens symptombilde. Vi har valgt å

benytte:

ESAS-r

Standard kartlegging, registreres ved 1. gangs besøk

Ved endring/forverring av symptombilde

Før kontakt med lege

Registreringer gjøres på papir og legges i papirjournal

http://www.vestreviken.no/omoss_/avdelinger_/palliativt-team_/nettverk-for-

ressurssykepleiere-innen-palliasjon-og-kreftomsorg_/Documents/ESAS-

kartlegging/ESAS-r.pdf.

Smerteregistrering; Kroppskart

Standard kartlegging, registreres ved 1 gangs besøk

Ved endring/forverring av symptombilde

Før kontakt med lege

http://www.vestreviken.no/omoss_/avdelinger_/palliativt-team_/nettverk-for-

ressurssykepleiere-innen-palliasjon-og-kreftomsorg_/Documents/ESAS-

kartlegging/Smertekart.pdf.

ESAS-r grafisk

Registreringer av målinger samles i ESAS-r grafisk, i profil.

http://www.vestreviken.no/omoss_/avdelinger_/palliativt-team_/nettverk-for-

ressurssykepleiere-innen-palliasjon-og-kreftomsorg_/Documents/ESAS-

kartlegging/ESAS-r%20forløpsskjema.pdf.

Sekundærobservasjon

http://www.vestreviken.no/omoss_/avdelinger_/palliativt-team_/nettverk-for-

ressurssykepleiere-innen-palliasjon-og-kreftomsorg_/Documents/ESAS-

kartlegging/Forløpsskjema,%20sekundær.pdf

MOBID 2

Benyttes til å registrere smerter hos pasienter med nedsatt kognitiv evne til å formidle

smerte.

http://legeforeningen.no/fagmed/norsk-geriatrisk-forening/geriatrisk-test--og-

undervisningsmateriell/tester-og-registreringsskjemaer/

MDAS The Memorial Deliriumium Assessment Scale

Når legen har diagnostisert deliriumium, benyttes MDAS for å måle graden av

deliriumium.

http://legeforeningen.no/fagmed/norsk-geriatrisk-forening/geriatrisk-test--og-

undervisningsmateriell/tester-og-registreringsskjemaer/

Det er ikke til hinder for å benytte andre kartleggingsverktøy der en ser at det er

hensiktsmessig.

Smerte

Lindring av plagsomme symptomer er sentralt i behandlingen av døende. Mange døende er

plaget av smerter den siste tiden. Hensikten med god smertelindring er å sikre at den

døende opplever velvære og får en verdig avslutning på livet.

Årsaker

Årsaker til smerte hos den døende kan være sammensatt av fysiske, psykiske, sosiale og

åndelige faktorer. Hos den døende foregår det en rekke patofysiologiske prosesser i kroppen

som kan bidra til opplevelse av smerte. Kommunikasjonsvansker og kognitiv svikt er årsak til

at mange eldre er underbehandlet når det gjelder smerter.

Symptomer

Symptomer på smerte kan være: økt uro, agitasjon, svette, grimaser, ansiktsuttrykk,

tilbaketrekking fra omgivelsene, verbale utrykk og roping. Ubehandlet smerte kan gi mange

sekundære problemer som: angst, depresjon, immobilitet, søvnvansker og kvalme.

Ikke-medikamentell smertelindring

Dette dreier seg om ytre stimuli av ulike nervefibre, som kan være med på å dempe smerte

for en kort periode. De ulike metodene er med på å øke kroppens egenproduksjon av

endorfiner, og bidrar til avspenning og avslapping. Ikke-medikamentell smertelindring brukes

som et supplement til den medikamentelle lindringen.

De vanligste metodene er:

Massasje

Massasje er en kjent teknikk og de fleste liker det godt. Det virker avslappende, beroligende

og øker blodsirkulasjonen til området som masseres. Selve massasjen utføres i retning mot

hjertet med lange rolige bevegelser. Det å massere hender og føtter er akseptert av de

fleste. Massasjen kan kombineres med bruk av kremer eller oljer.

Det er viktig at massasjen utføres med et godt håndlag. Det innebærer at helsepersonell

utfører metoden med sikre og presise bevegelser. Et trygt håndlag er med på å formidle

trygghet til pasienten og gjør berøringen behagelig.

Temperatur

Varme har vært brukt i mange hundre år for å lindre smerte. Den er med på å redusere

spenninger i muskulatur og øke blodgjennomstrømning. Varme virker avslappende og

reduserer smertefølsomhet. Det er behagelig og lett tilgjengelig. For å tilføre varme kan

helsepersonell tilby varmepute, varmeteppe, varmeflaske og karbad. Ved bruk av varmepute

eller varmeflaske må helsepersonell se til at hjelpemidlene ikke blir for varme slik at

pasienten brenner seg. Dette kan løses ved å pakke puten eller teppet inn i håndklær.

Ulempene med bruk av varme er at det kan redusere tarmaktiviteten om det brukes hyppig

over magen. Varme skal heller ikke benyttes over områder med inflammasjon, infeksjon eller

svulster. I terminalfasen gjøres de tiltak som pasienten selv synes er behagelig uavhengig av

ulempene.

Kalde gjenstander som is og kald klut kan også med fordel brukes for lindring. Kulde har vist

at tarmaktivitet økes og kan ha gunstig effekt på abdominale smerter forårsaket av

obstipasjonsproblematikk. Kulde demper også ødemer, muskeltonus og spastisitet.

Ulempene ved bruk av is er faren for forfrysning av hud. Isbiter må pakkes inn i håndklær slik

at pasienten ikke får frostskader.

Musikk

Musikk har dokumentert positiv effekt på mange symptomer hos døende pasienter. Bruk av

musikk kan skape trygghet i en utrygg situasjon. Musikk er med på å trigge emosjonelle

prosesser i kroppen. Den frigjør endorfiner, avleder oppmerksomhet og bidrar til avspenning.

Det å lytte til musikk ledsages ofte av indre bilder og er derfor et godt verktøy sammen med

tankereiser.

Den døende pasienten er svært svekket, derfor må helsepersonell gå varsomt frem etter

individuelle vurderinger. Kjennskap til pasientens tidligere musikkpreferanse er viktig. Bruk

musikk målrettet. Dersom musikk ikke brukes målrettet, men tilfeldig blir satt på og brukt over

tid, kan det oppleves som støy. Denne støyen, overstimulering og bruk av høy voldsom

musikk kan gi uhensiktsmessig effekt og økt smerteopplevelse.

Avledning

Hensikten er å fokusere oppmerksomheten på andre stimuli enn selve følelsen av smerte.

Metoden er hyppigst brukt ved akutte eller periodiske smerter. Ved avledning hjelper

helsepersonell pasienten å rette oppmerksomheten bort fra smerten ved å benytte ulike

sanser. Bruk av flere sanser samtidig vil gi et bedre resultat. Helsepersonellet må få tak i

pasientens oppmerksomhet. Be pasienten puste rolig og dypt og bruke visuelle stimuli fra

pasientens omgivelser eller musikk. Be pasienten beskrive fra bilder i rommet, se i album og

beskrive hendelser i ulike bilder. Sørg for at rommet gir stimuli til sansene.

Tankereise

Hensikten er å avlede oppmerksomheten fra selve følelsen av smerte. Tankereise har vært i

bruk lenge og kan være en god måte å lindre smerte for en kort stund. Pasienten får hjelp til

å danne indre bilder og fantasier for å drømme seg bort fra smerten. Metoden kan brukes

hos alle pasienter som kan greie å konsentrere seg om indre bilder. God kommunikasjon og

tillit er viktige faktorer for at tankereiser skal lykkes, og pasienten må være villig til å forsøke.

Helsepersonell som skal hjelpe pasienter med tankereiser må sørge for å få tak i pasientens

oppmerksomhet. Videre bruker helsepersonellet formuleringer som Tenk deg at…. Forestill

deg… for å hjelpe pasienten til å danne indre bilder. Snakk med rolig og behagelig stemme.

Ta pauser slik at pasienten får tid til å danne bildene. La pasienten bli delaktig i tankereisen

ved å formulere spørsmålene personlig rettet Kanskje du ønsker… Dersom du vil…

Kjennskap til pasientens bakgrunn er nyttige ved tankereiser. Hendelser i barne- og

ungdomsår kan brukes eller et sted som betyr mye for pasienten. I tillegg til å danne indre

bilder kan også lukter knyttes til tankereisen, for eksempel: Trekk pusten dypt… Kjenn lukten

av…

Ulemper med tankereise er at den hos noen kan frembringe vonde minner og kan også hos

psykiatriske pasienter kunne frembringe psykoser. Tankereiser skal ikke utføres overfor

pasienter med alvorlig psykisk lidelse. Dersom helsepersonell ikke føler seg sikre på

utførelsen av tankereise eller har et dårlig tillitsforhold hos pasienten bør de ikke utføre

metoden.

Medikamentell behandling

Se kapittel om medikamentell behandling.

Dyspnoe

Dyspnoe er en subjektiv opplevelse av åndenød. Pasienten opplever en følelse av ikke å få

tilstrekkelig med luft. Denne følelsen er angstskapende, og kan være opphav til dødsangst.

Årsaker

Dyspnoe er en vanlig plage i terminalfasen. Årsaken skyldes som oftest terminal hjertesvikt,

men kan også skyldes opphopning av slim i luftveiene, KOLS, pneumoni, pleuravæske og

lungeødem.

Symptomer

De karakteristiske symptomene på dyspnoe er kortpustethet og kvelningsfølelse. Angst, uro

og tretthetsfølelse kan være tilleggssymptomer. Helsepersonell kan observere at pasienten

hiver etter pusten og bruker hjelpemuskler.

Tiltak

- Pasienter som ikke ønsker å være alene skal slippe det. Det er viktig at

helsepersonell beroliger pasienten med sitt nærvær

- Leieendring

Thorax-leie kan lette respirasjonen ved at lungene får bedre volum ved inspirasjon.

Det å sitte lett forhøyet i sengen kan lette dyspnoe.

Sideleie er også egnet for å la slimet renne ut, og hindre oppsamling av løst slim bak i

svelg og øvre luftveier

- Løsne på klær

- Frisk luft i rommet kan subjektivt hjelpe på dyspnoe

- Bruk av vifte

Medikamentell behandling

Se kapittel om medikamentell behandling.

Surkling/dødsralling

Surkling/dødsralling beskrives som en støyende respirasjon som ofte oppstår hos

bevisstløse eller bevissthetsreduserte pasienter.

Årsaker

Årsaken til surkling/dødsralling er at pasienter med nedsatt bevissthet har vansker, eller ikke

er i stand til å hoste opp slim fra luftveiene. Surklingen/rallingen er oftest mer plagsomt for

pårørende og personale enn pasientene selv.

Symptomer

Surkling/dødsralling kan forekomme i varierende grad, fra svak til kraftig. Høres som en

gurglende eller boblende lyd fra øvre luftveier.

Tiltak

- Leieendring - Stillingsendring kan bidra til å lette ralling. Sideleie medfører at slimet

renner ut og ikke blir liggende bak i svelget

Medikamentell behandling

Se kapittel om medikamentell behandling.

Uro

Uro i terminal fase beskrives som en naturlig del av dødsprosessen. Dette er en subjektiv

opplevelse av indre uro som kan gi utslag i motorisk uro.

Årsaker

Uro kan skyldes: smerter, dyspnoe, urinretensjon, hyppig vannlatingstrang, angst/panikk,

eksistensiell krise, psykisk belastning og bivirkning av legemidler.

Symptomer

Den indre uroen pasienten opplever, kan være vanskelig å gjenkjenne. Angst kan uttrykke

seg i store, stirrende øyne, muskulær spenning, gråt, fortvilelse, apati, sinne og frykt for å

være alene. Ved motorisk uro kan personalet observere at pasienten er rastløs, roper og

”fikler” med gjenstander.

Tiltak

Behandle bakenforliggende årsak

- God lindring av smerter og andre symptomer

- Kateterisere ved urinretensjon og hyppig vannlatningstrang

Miljøtiltak

- Være tilgjengelig og støtte pasienten og pårørende

- Skjerme pasienten mot ytre påkjenning

- Individuelt tilpasset musikk

- Sjelesorg etter pasientens ønske

- Sikre pasienten nærvær helt til døden har funnet sted

Medikamentell behandling

Se kapittel om medikamentell behandling.

Delirium

Delirium betegnes som en akutt forvirringstilstand med raske endringer i bevissthetsnivået.

Hos de aller fleste døende observeres deliriøse symptomer som en naturlig del av

dødsprosessen. Risiko for delirium i terminal fase øker med alderen. Pasienter i terminal

fase med delirium skal ikke utredes.

Årsaker

Utløsende årsaker til delirium kan være elektrolyttforstyrrelser, dehydrering, oksygenmangel i

hjernen, organsvikt og bruk av opioider.

Symptomer

Delirium karakteriseres av vrangforestillinger, synshallusinasjoner, psykomotorisk uro,

søvnforstyrrelser og forstyrret døgnrytme samt redusert evne til å fokusere, fastholde og

skifte oppmerksomhet. Pasienten fremstår tidvis som adekvat for senere å presentere uttalte

symptomer.

Tiltak

- Stimulusbegrensning

- Sørge for mest mulig ro rundt pasienten

- Være tilgjengelig for og støtte pasienten og pårørende

- Sikre pasienten nærvær helt til døden har funnet sted

Medikamentell behandling

Se kapittel om medikamentell behandling.

Kvalme

Kvalme er en ubehagsfornemmelse som kjennes i øvre del av magen og av og til opp i

svelget. Den blir ofte ledsaget av en følelse av at pasienten vil kaste opp. Blir kvalmen kraftig

fører dette nesten alltid til oppkast, noe som gjerne bedrer kvalmen forbigående.

Årsaker

Årsaker til kvalme i terminal fase er vanligvis organsvikt, grunnsykdom, legemidler og

obstipasjon.

Symptomer

Kvalme, brekninger og dårlig appetitt.

Tiltak

- Ro og hvile

- Kjølig, luftig miljø uten sjenerende lukt og synsinntrykk

- Godt og regelmessig munnstell

- Kald klut på pannen

- Unngå kvalmeprovoserende stimuli

- God lindring av andre symptomer

Medikamentell behandling

Se kapittel om medikamentell behandling.

Obstipasjon

Obstipasjon kan gi alvorlige følger for en pasients subjektive velvære i terminal fase.

Årsaker

Når døden er nært forestående vil det naturlig skje endringer i kroppen. Avføringsmønsteret

endres fordi den naturlige tarmfunksjonen svekkes, samt at pasienten spiser og drikker

mindre. Peristaltikken påvirkes også av medikamenter som gis i siste livsfase.

Symptomer

De vanligste symptomene på obstipasjon er sjeldne tarmtømminger, diaré, luftplager,

magesmerter og kvalme.

Tiltak

Generelt heter det at all behandling med opioider skal supplementeres med

laxantiabehandling. Dette ser vi bort fra når pasienten har uker til dager igjen å leve.

Behandling av obstipasjon gjøres ut i fra pasientens symptombilde. Vurderingen gjøres i

samarbeid med sykehjemslege. Det er viktig å tenke på pasientens velvære og verdighet

den siste levetiden, og ikke utsette pasienten for unødige belastninger.

Bruk av laxantia krever ofte at pasienten må kunne innta rikelig med drikke for at middelet

skal gi effekt. Dette gjelder spesielt volumøkende midler som Linfrø, loppefrø og hvetekli,

men det gjelder også for osmotiske midler som Laktulose og Makrofager. Dersom pasienten

ikke greier å drikke tilstrekkelig kan midlene bidra til økt obstipasjon.

For pasienter i terminal fase som har et minimalt inntak av væske/ernæring kan bløtgjørende

lakserende midler som Parafin være et godt alternativ. Parafin virker lokalt smørende og er

stort sett godt tolerert. Dersom pasientens tilstand tilsier det kan behandling med

klystermidler være aktuelt.

Urinretensjon

Når døden nærmer seg er det naturlig at urinproduksjonen avtar.

Årsaker

Urinretensjon skyldes som oftest terminal nyresvikt, sengeleiekomplikasjoner, overstrukket

blære, infeksjon eller at pasienten ikke kjenner vannlatningstrang.

Symptomer

Vanlige symptomer på urinretensjon er sparsom diurese, magesmerter, full blære og uro.

Tiltak

- Legge inn kateter ved urinretensjon eller ved hyppig vannlatningstrang

Medikamentell behandling

Når pasienten er døende eller i terminal fase må legen vurdere medikamenter og andre

behandlingstiltak med tanke på seponering av unødig behandling. Dette må gjøres i

forståelse med pasient og pårørende.

Det anbefales å bruke noen få utvalgte medikamenter for å sikre adekvat symptomlindring.

Medikamentene har god effekt, få og velkjente bivirkninger, er vannløselige (det vil si god

effekt ved subcutan eller intramuskulær administrasjon) og kan kombineres.

http://www.vestreviken.no/omoss_/avdelinger_/palliativt-team_/nettverk-for-

ressurssykepleiere-innen-palliasjon-og-

kreftomsorg_/Documents/Medikamentskrin%20retningslinjer%2015.12.2015.pdf.

Skjema for medikamentell behandling

Lindrende medikamentell behandling

Indikasjon Medikament Dosering Max døgndose Adm.

måte

Smerter/dyspnoe

Morfin

(Opeoidanalgetikum)

2.5 – 5 mg eller 1/6

av peroral dose.

Kan titreres hvert 30

min til effekt.

(PO:SC= 3-1)1

Ubegrenset

Avhengig av effekt

> 400 mg

sjelden

nødvendig

SC

Surkling/ ralling Robinul

(Glycopyrrolat/

antikolinergikum)

0,4 mg

Ved effekt etter 2 t

kan Robinul gis evt

0,2 mg x 4

1,8 mg SC

Angst/ uro/ panikk

Muskelrykninger

Midazolam

(benzodiasepin/

sedetivum)

2,5 – 5 mg

Start med 1 mg til

gamle/

skrøpelige

Kan titreres hver 30

min til effekt

> 20 mg

sjelden

nødvendig

SC

Kvalme/brekninger

Uro/agitasjon/delirium

Haldol

(Haloperidol/

lavdosenevroleptikum)

0,5 – 2 mg mot kvalme

0,5-5 mg mot uro/

agitasjon/ delirium

10 mg SC

1) Se konverteringstabell for legemidler

Medikamentell behandling av akutte symptomer

INDIKASJON MEDIKAMENT ENKELTDOSE MAKS. DØGNDOSE ALTERNATIV/

ANNET

Kramper

Stesolid, rektalt

28 - 50 kg: 10mg

51 - 75 kg: 15 mg

76 - 110 kg: 20

mg

Dosen gjentas etter

20 – 30 min om

fornyede kramper

Akutt dyspnoe

Morfin 5 - 10 mg Ubegrenset

Akutt blødning Morfin

+

Stesolid

helst i.v.

2,5 - 5 mg

2,5 mg

Ubegrenset Samle blod

opp i mørke

håndklær

Patologisk fraktur Morfin 2,5 - 10 mg Ubegrenset Stabilisering av

fraktur - om

mulig

Butterfly

Butterfly er en liten kanyle med slange for administrering av medikamenter og væske

subcutant. Det er en enkel administrasjonsform for sykepleierne og til lite ubehag for

pasienten. Når pasienten ikke lenger greier svelge medikamenter er det indikasjon for

sykepleier å legge inn en butterfly.

På et tidligere tidspunkt skal det vært tatt opp med lege medikamentforordning til livets siste

fase. Sykepleier administrerer så disse medikamentene gjennom butterflyen enten som fast

eller behovsmedikasjon.

De fleste medikamenter kan gis via butterfly. De vanligste i livets sluttfase er: Morfin, Haldol,

Stesolid og Skopolamin.

Ved bruk av subkutan kanyle til administrering av flere typer medikamenter, skal

kanylen/slangen skylles med 0,3 ml Na-Cl 9 mg/ml etter hver injeksjon (eller til du ser at det

som ligger i slangen går inn).

Prosedyre for innleggelse av butterfly

Utstyr

- Butterfly. Det er en fordel å benytte en så tynn kanyle som mulig da det skaper

mindre irritasjon i vevet.

- Gjennomsiktig bandasje/Opsite

- 2,5 ml sprøyte

- NaCl 0,9 %

- Teip

- Desinfeksjonspad

- Eventuelt fikseringsbandasje

Alternative innstikksteder

- Mageregionen (mest vanlig fordi det er mest praktisk)

- Brystveggen

- Området under kragebenet

- Overarmen

- Bak skuldre

- Øvre del av lår

Hensyn å ta ved valg av innstikksted

- Kanylen plasseres slik at det ikke hemmer pasientens bevegelsesmuligheter

- Ascites, generelle ødemer og dårlig sirkulasjon gir nedsatt absorpsjon

Innleggelse av kanylen

- Desinfiser innstikkstedet

- Fyll slangen med Na-Cl

- Infusjonskanylen settes i underhuden i 45 graders vinkel, knip en hudfold og stikk

kanylen helt inn

- Ved innleggelse i mageregionen legges kanylen på tvers av magen, slik at nålen ikke

blir pekende oppover eller nedover

Tildekking av innstikkstedet

- Dekk til innstikkstedet med Opsite

- Lag en løs slynge på slangen og fest med tape

- Dato og klokkeslett noteres på tapen

- Ved fare for trykksår legges en kompress under butterflyen

- Eventuelt legg fikseringsbandasje rundt armen for å holde slangen bedre på plass

Observasjoner

- Lekkasje

- Tegn på infiltrat er hoven og hard hud, på inflammasjon er hard og rødflammet hud

- Kjenn med en finger over den gjennomsiktige bandasjen om underhuden er hard,

eller om det er noen inflammasjonstegn i hud/underhud som rødhet, hevelse,

varmeøkning eller smerter/ubehag

Skifte av innstikksted

- Innstikkstedet skiftes hver 7. dag. For pasienter i terminal fase kan det vurderes om

nålen kan sitte lengre enn 7 dager

Ved tegn på inflammasjon eller infiltrat skiftes innstikkstedet oftere. Enkelte

medikamenter og høyere konsentrasjoner/volum kan kreve hyppigere bytte av

innstikksted, eller flere butterflyer av gangen

- Løsne bandasjen og trekk ut nålen

- Komprimer i et halvt minutt

- Ikke nødvendig med bandasje dersom huden er intakt

- Dokumenter alle tiltak etter gjeldene retningslinjer

Prosedyre ved dødsfall

Det er viktig at det legges til rette for ritualer som føles riktig og nødvendig. Mange vil ønske

tid til høytid og ro sammen med den døde, andre vil ønske å delta i det siste stellet. En

verdig død innbefatter også tiden etter at døden er inntrådt.

Varsling

Ved dødsfall varsler personalet

Pårørende:

- Ring kun en person. Hvem du skal ringe skal være avklart på et tidligere tidspunkt. Be

den du ringer gi beskjed videre til andre pårørende

- Gi de tilbud om å komme for å se den avdøde

- Spør om de ønsker å delta i stell av den døde. Hvis de ikke ønsker å være med i

stellet, spør hva de ønsker den avdøde skal ha på seg

- Ved forventet dødsfall, kan dette være klarlagt på forhånd

- Gi oversikt over ulike begravelsesbyrå, avklar med pårørende hvilket byrå de velger

(se vedlegg)

Lege:

I henhold til rutiner ved de forskjellige sykehjemmene i kommunen varsles sykehjemslege

eventuelt legevaktslege. Lege konstaterer dødsfallet og fyller ut dødsattesten.

Stell av den døde

Når pasienten dør

- Rydd rommet og fjern alt utstyr

- Rengjør og klipp negler, gre håret, eventuelt barbere og sett inn tannproteser

-

- Legg den døde til rette med pute under hodet, støtte opp haken, løft hjertebrett litt

opp, lukk øynene, hendene legges samlet (ikke foldet)

- Rommet pyntes med hvit duk, hvitt stearinlys i lysestake og eventuelt blomster

-

Stell av den døde

- Vær alltid 2 personer ved stell av den døde

- Ta med utstyr/morspakke til stell av den døde

- Vask og stell på vanlig måte

- Det skal tamponeres

- Ta på bleie

- Ta på klær etter ønske

Etter stellet

- Den døde skal ligge på rommet/bårerommet til begravelsesbyrået henter

- Den døde hentes i kiste

- Dødsattesten leveres begravelsesbyrå ved henting av avdøde. Det skal tas kopi av

attesten. Kopien legges i pasientens journal. Kopi av dødsattest skal ikke utleveres til

pårørende. Pårørende må ta kontakt med politiet for eventuell kopi

Når den døde blir hentet skal personalet følge kista ut til bårebilen og blir stående til den

døde er kjørt ut av gården.

Dokumentasjon

- Dokumenter i Profil hendelsesforløpet og hvem som var til stede ved dødsfallet.

- Sikre at vi har telefonnummeret til den pårørende som skal kontaktes for

etterlattesamtale

- Skriv opp i «dagboken» en måned frem i tid at pårørende skal kontaktes for tilbud om

etterlattesamtale

Begravelsesdagen

Personalets deltagelse i begravelsen samt flagging på begravelsesdagen gjøres i henhold til

rutiner ved hvert enkelt sykehjem.

Etterlattesamtale

Mange pårørende har problemer med å finne mening i tilværelsen etter en nærståendes død.

Flere vil ønske en samtale og en gjennomgang av hendelsesforløpet, og kanskje også en

anledning til å snakke om den døde og dele noen av minnene. God informasjon, kontakt og

omsorg fra helsepersonell gir lindring etter dødsfall.

Etter 1 måned

- Kontakte etterlatte og gi tilbud om etterlattesamale

- Dersom etterlattesamtale ønskes, noter dato og klokkeslett for samtalen i «dagboka»

- Noter spesielle ønsker for hvem etterlatte vil snakke med og hva som skal tas opp

under samtalen

Under etterlattesamtalen

- Informer hvor lang tid dere har til rådighet (ca. 1 time)

- Sett fram kaffe/te og tenn et lys. Noen har ofte med et bilde av den avdøde

- Samtalen bør ikke ha et fast opplegg. Det er likevel nyttig å ha noen spørsmål til

hjelp:

o Hvordan har de etterlatte hatt det siden dødsfallet?

o Hvordan opplevde de oppholdet ved avdelingen?

o Hvordan er det å komme tilbake til avdelingen?

o Er det noe de etterlatte ønsker å ta opp?

o Hva tenker de om fremtiden?

- Gi informasjon om sorggrupper og fastlegens rolle i forhold til spesiell komplisert

sorgreaksjon

Tilbud i Kongsberg kommune for alvorlig syke og

etterlatte

Det finnes ulike tilbud for etterlatte når det gjelder sorgoppfølging. Under finner du litt

informasjon om de ulike gruppene:

Treffpunkt for barn

En møteplass for barn i alder 6-16 år som er pårørende eller etterlatte. Treffpunkt arrangeres

i regi av Kongsberg sykehus og Kongsberg kommune. Møtetid er 1. mandag hver måned

unntatt i skoleferien. Oppmøtested Kongsberg helsestasjon.

http://www.kongsberg.kommune.no/Documents/Helse-

%20og%20omsorgstjenesten/Treffpunkt3.pdf

Treffpunkt for ungdom

Enn møteplass for ungdom over 16 år som er pårørende eller etterlatte. Arrangeres i regi av

Kongsberg sykehus og Kongsberg kommune.

https://www.facebook.com/groups/1642719215995883/

Pårørendegruppe

Pårørende til alvorlig syke møtes 2. tirsdag i måneden kl 18.30-20.00 på Skinnarberga

helsehus.

https://www.facebook.com/Pårørendegruppe-ved-alvorlig-sykdom-1706832056260251/

Møteplass for de som har eller har hatt kreft

Hver mandag i lik uke møtes gruppen for samvær og samtale fra kl 11.30 – 13.00 på

Skinnarberga helsehus. Noen dager har vi tema, følg med på facebook gruppen. Enkel

servering. Møteplassen er et sted å møte andre i liknende situasjon. Deltagere på

Møteplassen kan benytte varmtvannsbassenget på Skinnarberga fra kl 10.00 – 11.30 hver

mandag. Bassenget bemannes av frivillige.

https://www.facebook.com/Møteplass-for-de-som-har-eller-har-hatt-kreft-Kongsberg-

456195094575689/

For mer informasjon om disse tre gruppene og eventuell påmelding ta kontakt med Karin

Aaker på telefon: 481 6 6216 eller mail: karin.aaker@kongsberg.kommune.no

Sorggruppe

I regi av Kongsberg menighet og Lindrende enhet arrangeres det 1-2 ganger i året

sorggruppetilbud/etterlattekurs for dem som har opplevd det å miste en av sine nærmeste.

Sorggrupper er et samtaletilbud der etterlatte kan møte andre i samme situasjon og hvor en

kan dele tanker og opplevelser.

Ta kontakt med Kirkekontoret i Kongsberg på tlf: 32 86 60 30 eller på

mail: kirkekontoret@kongsberg.kommune.no for mer informasjon og påmelding

Del II:

Andre faglige og etiske områder

Når livsforlengende behandling bedømmes til ikke å være til pasientens beste, blir fokuset

endret. God symptomlindring er målet

http://legemiddelhandboka.no/Terapi/23416?expand=1.

Med et slikt mål vil vi ikke sette i gang tiltak eller fokusere på noe som ikke får en

konsekvens for behandlingen pasientene får. Vi vil ikke ta blodprøver, når det ikke er aktuelt

å behandle den lave blodprosenten. Vi vil ikke ta blodtrykk, når endringer i blodtrykket ikke

skal reguleres.

O2-behandling hos døende

Bruk av O2-behandling hos døende har vært mye diskutert. Dyspnoe er et sammensatt

problem av angst og forhøyet CO2 i blodet. Reseptorer i hjernen registrerer CO2-økning og

forhøyer dermed respirasjonsfrekvensen, men O2-konsentrasjonen i blodet er tilnærmet lik.

Derfor har ikke pasientene behov for O2-tilførsel. For døende pasienter som ikke tidligere har

brukt O2 vil O2-behandling ikke være til nytte. O2-behandling kan derimot skape en psykisk

avhengighet hos pasienten.

O2 gitt på nesegrime har liten betydning for opplevelsen av dyspnoe eller hjelpe på ralling.

Hos døende med nedsatt bevissthet, vil det kreves en tett maske for at O2-behandling skal

ha effekt, da den døende som oftest puster med åpen munn. Behandlingen er ofte best

medikamentell, se s 38.

O2 er å regne som et medikament og det er sykehjemslegen som skal ta stilling til om

pasienten skal ha O2-behandling.

Bruk av sug

Bruk av sug frarådes hos pasienter i terminal fase av følgende grunner:

- Bruk av sug i munnhule og svelg stimulerer reseptorer som er med på å øke

slimproduksjonen

- Sykepleiere kan bare bruke sug i munnhule. Ofte sitter slimet lengre bak i svelg og

øvre luftveier

- Bruk av sug kan medføre blødning i luftveiene

- Å aspirere med sug kan i noen tilfeller hjelpe, men som oftest er virkningen svært

kortvarig

- Følgelig er det bedre å bruke medikamenter i behandlingen av dødsralling. Se

”Skjema for medikamentell behandling”

http://legemiddelhandboka.no/Terapi/24109?expand=1

Væskebehandling i terminal fase

Når livsforlengende behandling bedømmes til ikke å være til pasientens beste, bør lege

avstå fra væskebehandling.

Bakgrunn

Døende pasienter opplever sjelden tørste. Gradvis inntreffer nedsatt behov for drikke som en

naturlig del av dødsprosessen. Hovedårsaken til tørste hos pasienter i terminal fase er tørre

lepper, munn og svelg, ofte fordi de puster med åpen munn.

Ingen studier viser at infusjon til døende kan lindre tørste eller forbedre livskvaliteten.

Infusjon kan derimot øke problemene for pasienten ved økt sekretproduksjon, lungeødem og

forlengelse av dødsprosessen.

Tiltak

- Dersom pasienten allerede får væskebehandling, skal det vurderes

nedtrapping/seponering når døden nærmer seg

- Fukting av lepper og svelg lindrer tørste og andre plager mer enn noe (se kapittel om

munnstell)

- God informasjon til pasient og pårørende

Ernæring i terminal fase

Når livsforlengende behandling bedømmes til ikke å være til pasientens beste, bør en avstå

fra kunstig ernæring.

Bakgrunn

Angående ernæring i terminal fase

Mange pasienter opplever liten eller ingen sult i terminal fase, og det er naturlig å spise

mindre/slutte å spise når livet går mot slutten. Matens næringsmessige betydning er forbi,

siden den døende ikke vil nyttiggjøre seg ernæring i denne fasen. Kroppen klarer ikke å

fordøye/omsette den ernæringen den tar til seg. Når døden nærmer seg vil ikke manglende

inntak av mat og drikke påvirke livslengden.

Noen pasienter kan likevel klare å ta til seg mat helt fram til dødsdagen så lenge maten

tilpasses pasientens tilstand. Pasientene klarer seg ofte med et minimalt matinntak for å

redusere sult i terminalfasen.

Målet med mat i livets siste dager har ikke næringsmessig betydning, men det kan være et

sosialt samlingspunkt og ha en symbolsk rolle. Det er viktig å huske at:

Pasientene dør ikke fordi de slutter å spise. De slutter å spise fordi de er døende.

Angående sondeernæring:

Ved forventet levetid under 2-3 måneder er sondeernæring eller intravenøs ernæring

vanligvis ikke indisert.

Tiltak

- I terminal fase skal det ikke fokuseres på vekt og dekning av ernæringsbehov

- Pasienter i terminal fase skal ikke gis sondeernæring eller annen kunstig ernæring

- Allerede pågående ernæringsbehandling seponeres i terminal fase

- Pasientens ønsker må alltid respekteres og vektlegges i beslutninger

- God informasjon til pasienten og pårørende

Referanser

Ferrel, B. R. og Coyle N. (2006). Oxford textbook of palliative nursing. Oxford collage

Gjerdeberg, E. og Bjørndal A. (2007). Hva er en god død i sykehjem? Sykepleien

Forskning nr 4, 2007; 2(3): 174 – 180.

Helsedirektoratet (2009). Nasjonal veileder for beslutningsprosesser for begrensning av

livsforlengende behandling hos alvorlig syke og døende.

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/beslutningsprosesser-ved-begrensning-av-

livsforlengende-behandling

Helsediretoratet (2015). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i

kreftomsorgen. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/nasjonalt-handlingsprogram-

med-retningslinjer-for-palliasjon-i-kreftomsorgen

Hjort, P. F. (2001). God dødspleie. Omsorg nr 2, 2001: 64 – 67.

Husebø, B. S. og Husebø, S. (2003). De siste dager og timer – behandling, pleie og

omsorg ved livets slutt. Lex forlag

Husebø, B. S. og Husebø, S. (2005). Sykehjemmene som arena for terminal omsorg –

hvordan gjør vi det i praksis? Tidsskrift for Den norske legeforening nr 10, 2005; 125:

1352 – 4.

Husebø, S. (2006). De døende gamle: Retningslinjer for etiske avgjørelser om avslutning

av livsforlengende behandlingstiltak. Omsorg nr 4, 2006: 43 – 45

Jordhøy M.S., Aass N., Svensen R., Ervik B. og Mohr, W. (2006) Kvalme, oppkast og

obstipasjon i palliasjonsfasen. Tidsskrift for Den norsk legeforening nr 5, 2006; 126: 620

– 3.

Kaasa, S. (red.) (2007). Palliasjon. Nordisk lærebok. Gyldendal Norsk Forlag, Oslo.

McCaffery, M. og Beebe, A. (1998). Smerter – lærebok for helsepersonell. Notam

Gyldendal Forlag, Oslo.

Medikamentskrin Rutine; http://www.vestreviken.no/omoss_/avdelinger_/palliativt-

team_/nettverk-for-ressurssykepleiere-innen-palliasjon-og-

kreftomsorg_/Documents/Medikamentskrin%20retningslinjer%2015.12.2015.pdf

Myskja, A. (2006). Bruk av sang og musikk i palliativ behandling. Omsorg nr 3, 2006: 31

– 39

Norsk forening for palliativ medisin (2004). Standard for palliasjon. Den norske

lægeforeningen. http://legeforeningen.no/PageFiles/26901/standardforpalliasjon.pdf

Norsk legemiddelhåndbok, T21 Palliativ behandling;

http://legemiddelhandboka.no/Terapi/23416?expand=1

NOU (1999:2). Livshjelp. Behandling, pleie og omsorg for uhelbredelig syke og døende.

Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning.

https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-1999-2/id141460/?ch=1&q=

Relis. no http://relis.no/content/3630/Riktig-bruk-av-avforingsmidler

Rosland, J. H., Hofacker, S. og Paulsen, Ø. (2006). Den døende pasient. Tidsskrift

Norske Legeforening nr 4, 2006; 126: 460 – 70.

Seksjonsleder ved Skinnarberga bo- og rehabiliteringssenter (2009). Kvalitetsprosedyrer

for lindrende enhet i Kongsberg kommune.

Søbstad undervisningssykehjem (utgivelsesår ikke kjent). Omsorg og behandling for

sykehjemspasienten i livets sluttfase. Trondheim kommune

Aaker, K. og Skalstad, E. (under utarbeidelse). Terminalpleie. Omsorg for alvorlig syke

og døende. Et studieopplegg i omsorgen for alvorlig syke og døende. Tilrettelagt for

personell i pleie- og omsorgstjenesten i Kongsberg kommune.

VEDLEGG

Oversikt over begravelsesbyråer i Kongsberg kommune

Kongsberg Begravelsesbyrå AS

Hermann Fossgate 10

3616 Kongsberg vakttelefon: 32770070

https://jolstad.no/

Borgersens Begravelsesbyrå

Drammensveien 8 a

3612 Kongsberg: 32735940

borgersenbegravelse.no

Eiker begravelsesbyrå

Hokksund: 32751866

Mjøndalen: 32877890

https://www.eikerbegravelse.no/