Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta...
Transcript of Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta...
Jaminan Kesehatan NasionalJaminan Kesehatan NasionalPaham JKNPaham JKN
DJSN – Dewan Jaminan Sosial NasionalKementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat Lt. 4(Gedung Baru)Jl. Medan Merdeka Barat No. 3Jakarta 10110, IndonesiaTelp: (62-21) 3852165Fax: (62-21) 344356Email: [email protected]: www.djsn.go.id
Friedrich-Ebert-StiftungJl. Kemang Selatan II No. 2AJakarta 12730, IndonesiaP.O. Box 7952 JKSKMJakarta 12079, IndonesiaTelp: (62-21) 7193711 (hunting)Fax: (62-21) 71791358Email: [email protected]: www.fes.or.id
Buku PAHAM JKN mengulas dengan lengkap dan ringkas informasi tentang penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Program JKN). Buku ini disusun berdasarkan peraturan perundangan Sistem Jaminan Sosial Nasional. Informasi dilengkapi dengan ilustrasi sehingga memudahkan pembaca untuk memahami tata kelola JKN. Buku PAHAM JKN adalah kompendium untuk menuntun para pemangku kepentingan JKN dalam bergotong-royong membangun JKN.
PahamJKN0�
Seri Buku Saku - 4:Paham JKN Jaminan Kesehatan Nasional
Penulis :AsihEkaPutriDesainSampul :MalhafBudihartoLayout :KomunitasPejaten
Diterbitkan olehFriedrich-Ebert-StiftungKantorPerwakilanIndonesia
Bekerjasama denganDewanJaminanSosialNasional(DJSN)
Dicetak olehCVKomunitasPejatenMediatama(Isidiluartanggungjawabpercetakan)
CetakanI,September2014ISBN:978-602-8866-15-6
Dilarang memperbanyak buku ini dalam bentuk apapun, termasuk fotokopi tanpa ijin tertulis dari penerbit
Tidak untuk diperjualbelikan
PahamJKN0�
Kata Pengantar
Kebijakan pemerintah tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN),perludiketahuidandipahamiolehseluruhmasyarakatIndonesia.Untukituperludilakukanpenyebarluasaninformasimelaluisosialisasikepadasemuapemangkukepentingandanmasyarakatumum.
PenerbitanBukuSaku “SistemJaminanSosialNasional” inidimaksudkansebagaipeganganbagisemuapemangkukepentingandalammenyampaikaninformasitentangpelaksanaanProgramJaminanSosialsesuaidenganUUNo.40Tahun2004tentangSistemJaminanSosialNasionaldanUUNo.24Tahun2011tentangBadanPenyelenggaraJaminanSosial.
Dengan terbitnya Buku Saku “Sistem Jaminan Sosial Nasional” inidiharapkanmasyarakatakanmengetahuidanmemahamitentangSistemJaminan Sosial Nasional, sehingga masyarakat lebih sadar akan hak dankewajibannyasebagaipesertajaminansosial.
Sebagaisebuahkarya,bukuiniakanterusdikembangkansesuaikebutuhanpemangku kepentingan di Pusat dan Daerah dalam sosialisasi SistemJaminan Sosial Nasional ini kepada masyarakat luas. Masukan yangkonstruktifdariparapembacauntukpenyempurnaansangatdiharapkan.
Padakesempataninikamimenyampaikanpenghargaandanterimakasihkepada Friedrich Ebert Stiftung (FES) yang membantu penerbitan bukusakuini.
Jakarta,April2014
KetuaDewanJaminanSosialNasional,
Dr.ChazaliH.Situmorang,Apt,M.Sc,PH.
PahamJKN0�
DAFTAR ISIKataPengantar 03
DaftarIlustrasi 05
DaftarTabel 05
DaftarSingkatan 06
1. Pengertian 07
2. DasarHukum,PeraturanTerkait,Program&Kebijakan
Pemerintah,RujukanInternasional 10
3. Prinsip,Tujuan,danMekanismePenyelenggaraan 36
4. Kepesertaan 50
5. PesertadanPenerimaManfaat 54
6. ManfaatJKN 59
7. Pendaftaran 68
8. IuranJKNdanCaraMembayarnya 72
9. PenyelenggaraanPelayananKesehatan 78
10. KoordinasiManfaat 86
11. KendaliMutudanKendaliBiaya 88
12. MonitoringdanEvaluasiJKN 92
13. PengawasanBPJSKesehatan 93
14. PenangananPengaduan 94
15. PenyelesaianSengketa 99
16. MenujuCakupanSemesta2019 102
Lampiran 107
DaftarPustaka 114
TentangPenulis 117
PahamJKN0�
Daftar Ilustrasi 1. JaminanKesehatanNasional 09
2. HukumdanKebijakanJKN 11
3. DasarHukumJKN 12
4. PeraturanTerkaitJKN 21
5. ProgramdanKebijakan 27
6. RujukanInternasional 32
7. PrinsipPenyelenggaraan 46
8. PemangkuKepentingan 47
9. MekanismePenyelenggaraanJKN 49
10. PenahapanKepesertaanWajib 53
11. WajibBagiSeluruhPeserta 58
12. ManfaatJKN 67
13. PendaftaranJKN 71
14. MenghitungIuran 76
15. ProsedurPelayananKesehatandanKelasPerawatan 84
16. Istilah-istilahdalamJKN 85
17. AlurPenangananPengaduanolehPenyelenggara PelayananPublik 97
18. PenyelesaiandanJenisSengketa 101
19. MenujuCakupanSemestaJKN 106
Daftar Tabel 1. PenahapanKepersertaanWajib 51
2. PelayananYangDijamin 62
3. IuranJKN 75
4. SasaranPokokJKN 103
PahamJKN0�
Daftar SingkatanAsabri AsuransiSosialAngkatanBersenjataRepublikIndonesiaAskes AsuransiKesehatanIndonesiaAPBN AnggaranPendapatandanBelanjaNegaraBPK BadanPemeriksaKeuanganBUMN BadanUsahaMilikNegaraBPJS BadanPenyelenggaraJaminanSosialDJS DanaJaminanSosialDJSN DewanJaminanSosialNasionalJamkesmas JaminanKesehatanMasyarakatJamsostek JaminanSosialTenagaKerjaJHT JaminanHariTuaJKK JaminanKecelakaanKerjaJKm JaminanKematianJP JaminanPensiunJPK JaminanPemeliharaanKesehatanMabes TNI MarkasBesarTentaraNasionalIndonesiaMK MahkamahKonstitusiOJK OtoritasJasaKeuanganPBI PenerimaBantuanIuranPOLRI KepolisianRepublikIndonesiaPP PeraturanPemerintahPT PerseroanTerbatasRI RepublikIndonesiaSJSN SistemJaminanSosialNasionalTaspen TabungandanAsuransiPensiunUU BPJS Undang-UndangNo.24Tahun2011TentangBadan
PenyelenggaraJaminanSosialUU SJSN Undang-UndangNo.40Tahun2004TentangSistemJaminan
SosialNasional
PahamJKN0�
PENGERTIANDidalamNaskahAkademikUUSJSNtahun2004disebutkanbahwaProgramJaminanKesehatanNasional,disingkatProgramJKN,adalahsuatuprogrampemerintahdanmasyarakatdengantujuanmemberikankepastianjaminankesehatanyangmenyeluruhbagisetiaprakyat IndonesiaagarpendudukIndonesiadapathidupsehat,produktif,dansejahtera.
UUNo.40Tahun2004TentangSistemJaminanSosialNasional(UUSJSN)tidakmenetapkandefinisiataupengertianJKNdalamsalahsatuayatataupasalnya. Dengan merangkai beberapa pasal dan ayat yang mengaturtentangprogramjaminansosial,manfaat,tujuandantatalaksananya,dapatdirumuskan pengertian Program Jaminan Kesehatan Nasional sebagaiberikut:
“Program jaminan sosial yang menjamin biaya pemeliharaan kesehatan serta pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang diselenggarakan nasional secara bergotong-royong wajib oleh seluruh penduduk Indonesia dengan membayar iuran berkala atau iurannya dibayari oleh Pemerintah kepada badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan nirlaba - BPJS Kesehatan.”
Dua Peraturan Pelaksanaan UU SJSN, yaitu Peraturan Pemerintah No.101 Tahun 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan1danPeraturanPresidenNo.12Tahun2013TentangJaminanKesehatan2menetapkanbahwayangdimaksuddengan:
“Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya
1 Pasal1angka12 Pasal1angka1
01
PahamJKN0�
dibayar oleh Pemerintah.”
Manfaat yang dijamin oleh Program JKN berupa pelayanan kesehatanperseorangan yang komprehensif, mencakup pelayanan peningkatankesehatan(promotif),pencegahanpenyakit(preventif),pengobatan(kuratif)danpemulihan(rehabilitatif)termasukobatdanbahanmedis.Pemberianmanfaat tersebut dengan menggunakan teknik layanan terkendali mutudanbiaya(managed care).3
3 UUSJSNPasal22ayat1,2,Pasal23,Pasal24,Pasal25,Pasal26
PahamJKN0�
PahamJKN10
DASAR HUKUM, PERATURAN TERKAIT, PROGRAM & KEBIJAKAN PEMERINTAH, RUJUKAN INTERNASIONAL
ProgramJKNhadirdalampelayanankesehatankarenaperintahperaturanperundang-undangan. Peraturan perundangan mengatur dengan rincitujuan,prinsip,parapelaku,dantatakelolaJKNdalamsatukesatuansistempenyelenggaraan program jaminan sosial, yaitu Sistem Jaminan SosialNasional.Penetapanhal-haltersebutmelaluiprosespenetapankebijakanpublik.
Hal ini berbeda dengan penyelenggaraan program jaminan/asuransikesehatan privat/komersial. Asuransi kesehatan komersial berlangsungberdasarkan kesepakatan jual beli antara perusahaan asuransi denganpembeliprodukasuransi.Peraturanperundang-undanganhanyamengaturhal-hal berkaitan dengan perizinan usaha perasuransian dan tata caraperjanjianjual-beli.Manfaat,besariuran,dantatacarapengelolaandiaturolehmasing-masingperusahaanasuransi.Perusahaanasuransidanpesertamenegosiasikan hal-hal tersebut dan melaksanakannya sesuai denganperjanjiandankesepakatanyangtercantumdalampolisasuransi.
MencermatikarakteristikJKNtersebutdiatas,seluruhpemangkukepen-tingan JKN perlu memahami dasar hukum JKN, peraturan perundang-undanganyangterkaitJKN,kebijakanpemerintah,sertarujukaninternasio-nal.Daripemahamanyangbenardiharapkanakanterciptadukunganpubliksecaraberkelanjutandanberorientasipeningkatankualitas.
0�
PahamJKN11
PahamJKN1�
PahamJKN1�
2.1 DASAR HUKUM
Peraturan perundang-undangan yang memerintahkan dan memberikewenangan penyelenggaraan JKN terbentang luas, mulai dari UUDNRI 1945 hingga Peraturan Menteri dan Lembaga. Pemerintah telahmengundangkan22(duapuluhdua)PeraturanPerundang-undanganyangmenjadidasarhukumpenyelenggaraanprogramJKNdantatakelolaBPJSKesehatan.
HinggaakhirFebruari2014,dasarhukumpenyelenggaraanprogramJKNdantatakelolaBPJSKesehatandiaturdalam2(dua)PasalUUDNRI1945,2(dua)buahUU,6(enam)PeraturanPemerintah,5(lima)PeraturanPresiden,4(empat)PeraturanMenteri,dan1(satu)PeraturanBPJSKesehatan.
1. UUD NRI 1945Pasal28HdanPasal34UUDNRI1945adalahdasarhukumtertinggiyangmenjamin hak konstitusional warga negara atas pelayanan kesehatandan mewajibkan Pemerintah untuk membangun sistem dan tata kelolapenyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terintegrasi denganpenyelenggaraanprogramjaminansosial.
Pasal 28H
Ayat(1): Setiaporangberhakhidupsejahteralahirdanbatin,bertempattinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dansehatsertaberhakmemperolehpelayanankesehatan.
Ayat(2): Setiaporangberhakmendapatkankemudahandanperlakuankhusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yangsamagunamencapaipersamaandankeadilan.
Ayat(3): Setiaporangberhakatasjaminansosialyangmemungkinkanpengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yangbermartabat.
PahamJKN1�
Pasal 34
Ayat(1): Fakirmiskindananak-anakterlantardipeliharaolehnegara.
Ayat(2): Negaramengembangkansistemjaminansosialbagiseluruhrakyatdanmemberdayakanmasyarakatyanglemahdantidakmampusesuaidenganmartabatkemanusiaan.
Ayat(3): Negarabertanggungjawabataspenyediaanfasilitaspelayanankesehatandanfasilitaspelayananumumyanglayak.
2. UU NO. 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (UU SJSN)
UUSJSNmenetapkanprogramJKNsebagaisalahsatuprogram jaminansosialdalamsistem jaminansosialnasional.DidalamUU inidiaturasas,tujuan,prinsip,organisasi,dantatacarapenyelenggaraanprogramjaminankesehatannasional.
UU SJSN menetapkan asuransi sosial dan ekuitas sebagai prinsippenyelenggaraan JKN. Kedua prinsip dilaksanakan dengan menetapkankepesertaanwajibdanpenahapanimplementasinya, iuransesuaidenganbesaranpendapatan,manfaatJKNsesuaidengankebutuhanmedis,sertatatakeloladanaamanahPesertaolehbadanpenyelenggaranirlabadenganmengedepankankehati-hatian,akuntabilitasefisiensidanefektifitas.
UU SJSN membentuk dua organ yang bertanggung jawab dalampenyelenggaraanprogram jaminansosialnasional, yaituDewan JaminanSosialNasional(DJSN)danBadanPenyelenggaraJaminanSosial(BPJS).UUini mengatur secara umum fungsi, tugas, dan kewenangan kedua organtersebut.
UU SJSN mengintegrasikan program bantuan sosial dengan programjaminan sosial. Integrasi kedua program perlindungan sosial tersebutdiwujudkandenganmewajibkanPemerintahuntukmenyubsidi iuranJKNdankeempatprogramjaminansosiallainnyabagiorangmiskindanorangtidakmampu.KewajibaninidilaksanakansecarabertahapdandimulaidariprogramJKN.
UUSJSNmenetapkandasarhukumbagi transformasiPTAskes (Persero)danketigaPerserolainnyamenjadiBPJS.
PahamJKN1�
3. UU NO. 24 TAHUN 2011 TENTANG BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (UU BPJS)
UUBPJSadalahperaturanpelaksanaanUUSJSN.UUBPJSmelaksanakanPasal 5 UU SJSN pasca putusan Mahkamah Konstitusi dalam perkaraNo.007/PUU-III/2005.
UUBPJSmenetapkanpembentukanBPJSKesehatanuntukpenyelenggaraanprogramJKNdanBPJSKetenagakerjaanuntukpenyelenggaraanprogramjaminankecelakaankerja,jaminanharitua,jaminanpensiun,danjaminankematian.
UU BPJS mengatur proses transformasi badan penyelenggara jaminansosial dari badan usaha milik negara (BUMN) ke badan hukum publikotonom nirlaba (BPJS). Perubahan-perubahan kelembagaan tersebutmencakupperubahandasarhukum,bentukbadanhukum,organ,tatakerja,lingkungan, tanggung jawab, hubungan kelembagaan, serta mekanismepengawasandanpertanggungjawaban.
UUBPJSmenetapkanbahwaBPJSberhubunganlangsungdanbertanggungjawabkepadaPresiden.
4. PERATURAN PEMERINTAH NO. 101 TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN JAMINAN KESEHATAN (PP PBIJK)
PPPenerimaBantuanIuranJaminanKesehatan(PPPBIJK)adalahperaturanpelaksanaanUUSJSN.PPPBIJKmelaksanakanketentuanpasal14ayat(3)danPasal17ayat(6)UUSJSN.
PPPBIJKmengaturtatacarapengelolaansubsidiiuranjaminankesehatanbagiPenerimaBantuanIuran.PPPBIJKmemuatketentuan-ketentuanyangmengatur penetapan kriteria dan tata cara pendataan fakir miskin danorangtidakmampu,penetapanPBIJK,pendaftaranPBIJK,pendanaannya,pengelolaandataPBI,sertaperansertamasyarakat.
5. PERATURAN PEMERINTAH NO. 86 TAHUN 2013PPNo.86Tahun2013TentangTataCaraPengenaanSanksiAdministratifKepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang,Selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan Penerima Bantuan Iuran Dalam
PahamJKN1�
PenyelenggaraanJaminanSosialadalahperaturanpelaksanaanUUNo.24Tahun2011(UUBPJS).
PP86/2013melaksanakanketentuanUUBPJSPasal17ayat(5).
Peraturan ini mengatur ruang lingkup sanksi administratif, tata carapengenaannya kepada pemberi kerja dan perorangan, serta tata carapengawasandanpemeriksaankepatuhanpesertadalampenyelenggaraanprogramjaminansosial.
6. PERATURAN PRESIDEN NO. 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN (PERPRES JK)
PerPresJKadalahperaturanpelaksanaanUUSJSNdanUUBPJS.
PerPres JK melaksanakan ketentuan Pasal 13 ayat (2), Pasal 21 ayat (4),Pasal22ayat(3),Pasal23ayat(5),Pasal26,Pasal27ayat(5),danPasal28ayat(2)UUSJSN.
PerPresJKjugamelaksanakanketentuanPasal15ayat(3)danPasal19ayat(5)hurufaUUBPJS.
PerPres JK mengatur peserta dan kepesertaan JKN, pendaftaran, iurandantatakelolaiuran,manfaatJKN,koordinasimanfaat,penyelenggaraanpelayanan,fasilitaskesehatan,kendalimutudankendalibiaya,penanganankeluhan,danpenanganansengketa.
7. PERATURAN PRESIDEN NO. 111 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN PERATURAN PRESIDEN NO. 12 TAHUN 2013 (PERPRES PERUBAHAN PERPRES JK)
MenjelangpenyelenggaraanJKNpada1Januari2014,ditemukanbeberapaketentuan dalam PerPres JK yang perlu disesuaikan dengan kebutuhanpenyelenggaraanJKN.
Materi muatan Perpres Perubahan PerPres Jaminan Kesehatan adalahuntuk:
(1) mengubah ketentuan tentang peserta JKN dan penerima manfaatJKN;
(2) mengaturlebihrincipenahapankepesertaanwajibJKN;
PahamJKN1�
(3) menambahkanketentuantentangiuranJKN.Besaraniurandiaturrinciuntukmasing-masingkelompokpesertadandiaturpulatatacarapengelolaaniuranJKN;
(4) mengubahbatasanhakruangperawataninapdirumahsakit.
(5) menambahkan dua manfaat yang tidak dijamin oleh JKN, yaitupelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminankecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yangditanggungolehprogramjaminankecelakaanlalulintasdanbiayapelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapatdicegah;
(6) menambahkanketentuantentangkoordinasimanfaatantaraJKNdan program jaminan kecelakaan kerja dan program jaminankecelakaanlalulintaswajib;
(7) mengubahketentuanpelayananobat,alatmedishabispakaidanalatkesehatan;
(8) mengubahketentuantentangpemberiankompensasi;
(9) mengubahprosedurpembayaranfasilitaskesehatan;
(10)mengubahketentuankendalimutudankendalibiaya.
8. PERATURAN PRESIDEN NO. 107 TAHUN 2013Peraturan Presiden No. 107 Tahun 2013 Tentang Pelayanan KesehatanTertentuBerkaitanDenganKegiatanOperasionalKementerianPertahanan,Tentara Nasional Indonesia, Dan Kepolisian Negara Republik IndonesiaadalahperaturanpelaksanaanUUBPJS.
PrePres No. 107/2013 melaksanakan ketentuan Pasal 57 dan Pasal 60Undang-UndangNomor24Tahun2011.
PerPres ini mengatur jenis pelayanan kesehatan bagi KementerianPertahanan,TentaraNasional Indonesia,danKepolisianNegaraRepublikIndonesia yang tidak didanai oleh JKN. Pelayanan kesehatan tersebutdiselenggarakan di fasilitas kesehatan milik Kementerian Pertahanandan Kepolisian RI, serta didanai oleh Anggaran Pendapatan dan BelanjaNegara.
PahamJKN1�
9. PERATURAN MENTERI KESEHATAN NO. 59 TAHUN 2014Peraturan Menteri Kesehatan No. 59 Tahun 2014 Tentang Standar TarifPelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama DanFasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan ProgramJaminanKesehatan(PermenkesStandarTarifPelayananKesehatan)adalahperaturanpelaksanaanPerPresNo.12Tahun2013.
Permenkes Standar Tarif Pelayanan Kesehatan melaksanakan ketentuanPasal37ayat(1)PeraturanPresidenNomor12Tahun2013.
Standartarifyangdiaturdalamperaturaninimencakuptarifbagifasilitaskesehatantingkatpertamadanfasilitaskesehatantingkatlanjutan.StandartarifmemuattarifINA-CBGs,tarifkapitasi,dantarifnon-kapitasi.
10. PERATURAN MENTERI KESEHATAN NO. 71 TAHUN 2013Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 Tentang PelayananKesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Permenkes PelayananKesehatanJKN)adalahperaturanpelaksanaanPeraturanPresidenNo.12Tahun2013.
PermenkesPelayananKesehatanJKNmelaksanakanketentuanPasal21ayat(7),Pasal22ayat(1)hurufc,Pasal26ayat(2),Pasal29ayat(6),Pasal31,Pasal34ayat(4),Pasal36ayat(5),Pasal37ayat(3),danPasal44PeraturanPresidenNomor12Tahun2013.
Permenkesinimengaturtatacarapenyelenggaraanpelayanankesehatanoleh program JKN, tata cara kerjasama fasilitas kesehatan dengan BPJSKesehatan,sistempembayaranfasilitaskesehatan,sistemkendalimutudankendali biaya, pelaporan dan kajian pemanfaatan pelayanan (utilization review),sertaperaturanperalihanbagipemberlakuanketentuan-ketentuanwajibdifasilitaskesehatan.
11. PERATURAN BPJS KESEHATAN NO. 1 TAHUN 2014Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014 Tentang PenyelenggaraanJaminan Kesehatan (PerBPJS Penyelenggaraan JK) adalah peraturanpelaksanaanPerPresNo.12Tahun2013danPerPresNo.111Tahun2013.
PerBPJSPenyelenggaraanJKmelaksanakanketentuanPerPresNo.12Tahun
PahamJKN1�
2013Pasal15,Pasal17ayat(7),Pasal26ayat(3),Pasal31,Pasal40ayat(5),danPasal42ayat(3)danPerPresNo.111Tahun2013Pasal17Aayat(6).
Peraturan BPJS Kesehatan tersebut mengatur tata cara pendaftaran danpemutahirandataPesertaJKN,identitasPesertaJKN,tatacarapembayaraniuran,tatacarapengenaansanksiadministratif,tatacarapenggunaanhasilpenilaian teknologi kesehatan, prosedur pelayanan kesehatan, prosedurpelayanan gawat darurat, tata cara penerapan sistem kendali mutupelayananJKN.
12. PERATURAN MENTERI KEUANGAN NO. 205 TAHUN 2013PeraturanMenteriKeuanganNo.205Tahun2013(Permenkeu205/2013)mengaturtatacarapenyediaan,pencairan,danpertanggungjawabandanaiuranjaminankesehatanpenerimapenghasilandaripemerintah.
13. PERATURAN MENTERI KEUANGAN NO. 206 TAHUN 2013PeraturanMenteriKeuanganNo.205Tahun2013(Permenkeu206/2013)mengaturtatacarapenyediaan,pencairan,danpertanggungjawabandanaiuranjaminankesehatanpenerimabantuaniuran.
14. PERATURAN PELAKSANAAN UU SJSN DAN UU BPJS YANG MENGATUR TATA KELOLA BPJS KESEHATAN
UUSJSNdanUUBPJSmendelegasikanberbagaiketentuankelembagaanBPJS untuk diatur dalam Peraturan Pemerintah atau Peraturan Presiden.Peraturantersebutadalah:
(1) Peraturan Pemerintah No. 82 Tahun 2013 Tentang Modal AwalBPJSKesehatan.
(2) Peraturan Pemerintah No. 85 Tahunn 2013 Tentang HubunganAntarLembagaBPJS.
(3) Peraturan Pemerintah No. 87 Tahun 2013 Tentang PengelolaanAsetJaminanSosialKesehatan.
PahamJKN�0
(4) Peraturan Pemerintah No. 88 Tahun 2013 Tentang Tata CaraPengenaan Sanksi Administratif Bagi Anggota Dewan PengawasDanAnggotaDireksiBadanPenyelenggaraJaminanSosial.
(5) PeraturanPresidenNo. 108Tahun2013TentangBentukdan IsiLaporanPengelolaanProgramJaminanSosial.
(6) PeraturanPresidenNo.110Tahun2013TentangGajiAtauUpahDan Manfaat Tambahan Lainnya Serta Insentif Bagi AnggotaDewan Pengawas Dan Anggota Direksi Badan PenyelenggaraJaminanSosial.
Keenamperaturantersebutdiulasdalambuku“PahamBPJS.”
2.2 PERATURAN TERKAIT
Terdapat berbagai ayat, pasal atau bagian dari peraturan perundang-undangan lain yang memiliki keterkaitan materi dengan peraturanperundang-undanganyangmengaturpenyelenggaraanSJSNdanJKN.
1. PERATURAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN 1a. UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (UU Kesehatan) mengaturpembangunan kesehatan dan tata kelola penyelenggaraan pelayanankesehatan.KeterkaitanUUKesehatandenganpenyelenggaraanprogramJKNdiaturdalamketentuanantaralainsebagaiberikut:
(1) Kewajibansetiaporanguntukturutsertadalamprogramjaminankesehatansosial(Pasal13ayat(1)dan(2)).
(2) Pemerintahbertanggungjawabataspelaksanaanprogramjaminankesehatansosialbagipelayanankesehatanperorangan(Pasal20).
(3) Sistem jaminan sosial nasional berfungsi untuk memobilisasidana masyarakat bagi pembiayaan kesehatan bersumber danamasyarakat(Pasal173).
(4) Pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitaskesehatan,danupayakesehatanyangbermutu,aman,efisien,dan
PahamJKN�1
PahamJKN��
terjangkau(Pasal17dan19).
(5) Pemerintahmengaturperencanaan,pengadaan,pendayagunaan,pembinaan,danpengawasanmututenagakesehatan(Pasal21).
(6) Pemerintahmenyusundaftardanjenisobatyangsecaraesensialharustersediabagikepentinganmasyarakat(Pasal40).
(7) Pemerintahmembentuk lembagayangbertugasdanberwenangmelakukanpenapisan,pengaturan,pemanfaatan,sertapengawasanterhadappenggunaanteknologidanprodukteknologi(Pasal43).
(8) Ketentuan mengenai penyelenggaraan upaya kesehatan danpelayanankesehatan(Pasal46-162).
1b. UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (UU Rumah Sakit) adalahlandasanhukumbagipenyelenggaraanrumahsakit.KontrakantaraBPJSKesehatandenganFasilitasKesehatanmengacupadanorma,standardankriteriayangditetapkandalamUURumahSakit.
1c. UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
UUNo.29Tahun2004TentangPraktekKedokteran(UUPraktekKedokteran)mengaturpenyelenggaraanpraktekkedokteran,yaitupraktekdokterdandokter gigi. Kontrak antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatanmerujukpadastandarpelayanan,standarprofesidanstandarmutuyangditetapkandalamUUPraktekKedokteran.
1d. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Klinis Praktek Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer
PanduanPraktikKlinisBagiDokterdiFasilitasPelayananKesehatanPrimerbertujuan untuk memberikan acuan bagi dokter dalam memberikanpelayanandiFasilitasPelayananKesehatanPrimerbaikmilikpemerintahmaupun swasta dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan sekaligusmenurunkanangkarujukan.
PanduanPraktikKlinisBagiDokterdiFasilitasPelayananKesehatanPrimer
PahamJKN��
meliputi pedoman penatalaksanaan terhadap penyakit yang dijumpai dilayananprimerberdasarkankriteria:
(1) penyakityangprevalensinyacukuptinggi;
(2) penyakitdenganrisikotinggi;dan
(3) penyakityangmembutuhkanpembiayaantinggi.
1e. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 5 Tahun 2014 Tentang Klinik
Peraturan ini adalah perubahan terhadap Peraturan Menteri KesehatanNomor028/MENKES/PER/I/2011tentangKlinik.Peraturaninimengaturjenisklinik,persyaratanklinik,ketenagaan,peralatan,kefarmasian,laboratorium,perizinan,penyelenggaraan,pembinaandanpengawasan.
2. PERATURAN TENTANG HAK WARGA NEGARA ATAS PELAYANAN KESEHATAN DAN JAMINAN SOSIAL
2a. UU No. 39 Tahun 1999 Tentang Hak Asasi Manusia (UU HAM)
Jaminansosialdanpelayanankesehatanadalahhakasasimanusia.Pasal41ayat(1):“Setiapwarganegaraberhakatasjaminansosialyangdibutuhkanuntuk hidup layak serta untuk perkembangan pribadinya secara utuh.”Yangdimaksuddengan“berhakatasjaminansosial”adalahbahwasetiapwarganegaramendapatjaminansosialsesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangandankemampuannegara.
UUHAMmenegaskanbahwaanakberhakataspelayanankesehatandanjaminansosial.Pasal62:“Setiapanakberhakuntukmemperolehpelayanankesehatandanjaminansosialsecaralayak,sesuaidengankebutuhanfisikdanmentalspiritualnya.”
UU HAM mempertimbangkan Deklarasi Universal tentang Hak AsasiManusia (HAM) yang ditetapkan oleh Perserikatan Bangsa-bangsa atauUniversal Independent of Human Right.KonsideranmenimbangUUHAMsalah satu diantaranya menguraikan pokok pertimbangan dan alasanpembentukanUUHAM:
PahamJKN��
“bahwa bangsa Indonesia sebagai anggota Perserikatan Bangsa-Bangsa mengemban tanggung jawab moral dan hukum untuk menjunjung tinggi dan melaksanakan Deklarasi Universal tentang Hak Asasi Manusia yang ditetapkan oleh Perserikatan Bangsa-Bangsa, serta berbagai instrumen internasional lainnya mengenai hak asasi manusia yang telah diterima oleh negara Republik Indonesia.”
2b. UU No. 13 Tahun 2011 Tentang Penanganan Fakir Miskin
UUPenangananFakirMiskinmenjaminhakfakirmiskinuntukmemperolehpelayanan kesehatan (Pasal 3b) dan pelayanan sosial yang terdiri darijaminansosial,pemberdayaansosial,danrehabilitasisosial(Pasal3e).
2c. UU No. 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan
UUKetenagakerjaanmenjaminhaksetiappekerja/buruhdankeluarganyauntukmemperolehjaminansosialtenagakerja(Pasal99ayat1).
2d. UU No. 34 Tahun 2004 Tentang Tentara Republik Indonesia
UUTNImenjaminprajuritTNIuntukmemperolehasuransikesehatandanpelayanankesehatan,sedangkankeluarganyaberhakuntukmendapatkanpelayanankesehatan(Pasal50ayat2danayat3).
2e. UU No. 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara
UU No. 5 Tahun 2014 menjamin pegawai negeri sipil dan pegawaipemerintahdenganperjanjiankerjauntukmendapatkanjaminankesehatanyangdiselenggarakanolehsistemjaminansosialnasional(Pasal92ayat1adanPasal106ayat1b).
2f. PP No. 42 Tahun 2010 Tentang Hak-Hak Anggota Kepolisian Negara RI
PPNo.42Tahun2010sebagaiperaturanpelaksanaanUUNo.2Tahun2002TentangKepolisianNegaraRImenjaminAnggotaPOLRIdankeluarganyauntukmendapatkanpelayanankesehatan(Pasal5ayat1danPasal6).
PahamJKN��
3. PERATURAN TENTANG PEMERINTAH DAERAH3a. UU No. 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah
UUNo.23Tahun2004TentangPemerintahanDaerah(UUPemerintahanDaerah) mengatur penyelenggaraan pemerintahan daerah danpenyelenggaraanotonomidaerah. UUPemerintahanDaerahmengaturpembagian urusan dalam penyediaan fasilitas pelayanan kesehatandan pengembangan sistem jaminan sosial (lampiran pembagian urusanbidangkesehatandanbidangsosial).Olehkarenanya,PemerintahDaerahadalahpemangkukepentinganutamapenyelenggaraanJKN.Tatakelolapenyelenggaraan JKN wajib mengikutsertakan peran aktif PemerintahDaerah.
4. PERATURAN TENTANG PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA
Penyelenggaraan Program JKN mengikusertakan pendanaan bersumberAnggaran dan Pendapatan Belanja Negara (APBN) dan Anggaran danPendapatanBelanjaDaerah(APBD).Olehkarenaitu,peraturanperundang-undangan yang mengatur tata kelola keuangan negara menjadi dasarhukumdalampendanaanJKNyangbersumberAPBN/APBD.
Paketperaturantentangpengelolaankeuangannegarayaitu:
(1) UUNo.17Tahun2003TentangKeuanganNegara;
(2) UUNo.1Tahun2004TentangPerbendaharaanNegara;
(3) UU No. 15 Tahun 2004 Tentang Pemeriksaan Pengelolaan danTanggungJawabKeuanganNegara;
(4) UUNo.33Tahun2004TentangPerimbanganKeuanganPusatdanDaerah.
5. PERATURAN TENTANG PENYELESAIAN SENGKETAPenyelenggaraan Program JKN berdasarkan pada pemenuhan hak dankewajiban tiga pelaku utama sesuai dengan ketetapan dalam peraturanperundang-undangan SJSN dan JKN. Sengketa yang mungkin terjadidi antara Peserta, Fasilitas Kesehatan, dan BPJS Kesehatan diatur untuk
PahamJKN��
diselesaikansecaraberjenjangmelaluimusyawarah,penyelesaiansengketadi luar pengadilan dengan cara mediasi dan penyelesaian sengketa didalampengadilan.
Peraturan Perundang-undangan yang mengatur penyelesaian sengketaadalah:
(1) UUNo.30Tahun1999TentangArbitrasedanAlternatifPenyele-saianSengketa;
(2) RegelmenAcaraPerdata;
(3) RegelmenAcaraHukumUntukDaerahLuarJawadanMadura.
6. PERATURAN TENTANG PELAYANAN PUBLIKProgramJKNtermasukpelayananpublik.UUNo.25Tahun2009TentangPelayananPublikPasal 5ayat (2)mengaturbahwapelayanankesehatandan penyelenggaraan program jaminan sosial termasuk dalam ruanglingkuppelayananpublik. Selanjutnya,Pasal5ayat (3)mengaturbahwaJKN termasuk pelayanan atas jasa publik karena didanai oleh danapemerintahdandanamasyarakatdalamrangkamenjalankanmisinegarauntukmenjaminkehidupanyanglayak.
Dengandemikian,penyelenggaraanprogramJKNdibinamenteri-menteriterkaitpenyelenggaraanJKNdanSJSNpadatingkatpusat,gubernurpadatingkatprovinsi,bupatipadatingkatkabupaten,danwalikotapadatingkatkota. Selanjutnya,penyelenggaraanJKNdiawasipulaolehOmbudsman,yaitu lembaga negara yang mempunyai kewenangan mengawasipenyelenggaraanpelayananpublikberdasarkanUUini.
PahamJKN��
PahamJKN��
2.3 PROGRAM & KEBIJAKAN
PenyelenggaraanJaminanKesehatanNasionalmenjadiprogramprioritasPemerintah, yaitu Program Kementerian Kesehatan dan Program DewanJaminanSosialNasional.
1. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NO. HK.03.01/60/I/2010 TENTANG RENCANA STRATEGIS KEMENTERIAN KESEHATAN RI TAHUN 2010-2014
KeputusanMenteriKesehatanRINo.HK.03.01/60/I/2010TentangRencanaStrategisKementerianKesehatanRITahun2010-2014(KMKRenstra2010-2014) menetapkan tema prioritas pembangunan kesehatan tahun 2010-2014adalah“PeningkatanAksesdanKualitasPelayananKesehatan.”
JKNtelahmasukdalamstrategiutamaprogrampembangunankesehatanKementerian Kesehatan dengan dimulai dari penyelenggaraan programjaminankesehatanbagimasyarakatmiskindantidakmampu.Selengkapnya,kelima strategi utama untuk pencapaian tema prioritas pembangunankesehatan,yaitu:
(1) Program kesehatan masyarakat yang mencakup pelaksanaanprogramkesehatanpreventifterpadudenganpemberianimunisasidasarkepadabalita,penyediaanaksessumberairbersih,perluasanakses terhadap sanitasi dasar berkualitas, penurunan tingkatkematianibusaatmelahirkandantingkatkematianbayi.
(2) Peningkatan jangkauan dan kualitas Program KeluargaBerencana.
(3) KetersediaandanKualitasSaranaKesehatan.
(4) Pemberlakuan Daftar Obat Esensial Nasional sebagai dasarpengadaan obat nasional dan pembatasan harga obat generikberlogopada2010.
(5) Penerapan asuransi kesehatan nasional bagi seluruh masyarakatmiskinpadatahun2011danperluasannyasecarabertahappadatahun2012-2014.
PahamJKN��
Prioritas Program Pembangunan Kesehatan pada tahun 2010-2014difokuskanpadadelapanfokusprioritas,yaitu:
(1) Peningkatankesehatan ibu,bayi,balita,danKeluargaBerencana(KB);
(2) Perbaikanstatusgizimasyarakat;
(3) Pengendalian penyakit menular serta penyakit tidak menulardiikutipenyehatanlingkungan;
(4) Pemenuhan,pengembangan,danpemberdayaanSDMkesehatan;
(5) Peningkatan ketersediaan, keterjangkauan, pemerataan,keamanan, mutu dan penggunaan obat serta pengawasan obatdanmakanan;
(6) Pengembangan sistem Jaminan Kesehatan Masyarakat(Jamkesmas);
(7) Pemberdayaan masyarakat dan penanggulangan bencana dankrisiskesehatan;
(8) Peningkatanpelayanankesehatanprimer,sekunderdantersier.
ArahdankebijakanKementerianKesehatanpadatahun2010-2014bersifatreformatif dan akseleratif. Kementerian Kesehatan menetapkan 7 (tujuh)prioritasreformasikesehatan,yaitu:
(1) pengembanganJaminanKesehatanNasional;
(2) peningkatanpelayanankesehatandiDTPK;
(3) ketersediaan,keterjangkauanobatdiseluruhfasilitaskesehatan;
(4) pelaksanaanreformasibirokrasi;
(5) pemenuhanbantuanoperasionalkesehatan(BOK);
(6) penanganandaerahbermasalahkesehatan(PDBK);
(7) pengembangan pelayanan untuk Rumah Sakit Indonesia KelasDunia(World Class Hospital).
PahamJKN�0
2. PETA JALAN JAMINAN KESEHATAN 2012-2019Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) bersama 14 (empat belas)Kementerian, PT Askes (Persero), dan PT Jamsostek (Persero) menyusunbukuberjudul“PetaJalanJaminanKesehatan2012-2019”.
Buku Peta Jalan Jaminan Kesehatan 2012-2019 ditandatangani olehKetua DJSN, Menteri Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat, MenteriKesehatan, Menteri Perencanaan Pembangunan Nasional, dan WakilMenteriKesehatan.
Peta Jalan Jaminan Kesehatan 2012-2019 merupakan pegangan bagisemua pihak untuk memahami dan mempersiapkan diri berperan aktifmempersiapkan berdirinya BPJS Kesehatan pada 1 Januari 2014 danmencapai cakupan universal satu jaminan kesehatan untuk seluruhpendudukIndonesiapadatahun2019.
Petainimemuatenamaspekyangakandibangunsecarabertahap,yaitu:
(1) Peraturanperundang-undangan
(2) Perluasankepesertaan
(3) Manfaatdaniuran
(4) Pelayanankesehatan
(5) Keuangan
(6) Kelembagaandanorganisasi
3. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NO. 328/2013KeputusanMenteriKesehatanNo.328Tahun2013TentangFormulariumNasionalmengaturdaftarobatterpilihyangdibutuhkandanharustersediadi fasilitas kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN. Peraturanini mengatur pula pelayanan obat di luar Formularium Nasional, tatacara pemutahiran Formularium Nasional, serta tata cara pembinaan danpengawasanpelaksanaannya.
PahamJKN�1
4. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NO. 455/2013KeputusanMenteriKesehatanNo.455Tahun2013TentangAsosiasiFasilitasKesehatan(KMKAsosiasiFaskes)adalahperaturanpelaksanaanPeraturanPresidenNo.12Tahun2013.
KMKAsosiasiFaskesmelaksanakanketentuanPasal37ayat(3)PeraturanPresidenNomor12Tahun2013.PeraturaninimenetapkanAsosiasiFasilitasKesehatan yang diberi kewenangan untuk bernegosiasi tarif pelayanandenganBPJSKesehatan.
5. SURAT EDARAN MENTERI KESEHATAN NO. 31/2014Surat Edaran Menkes No. 31/2014 Tentang Pelaksanaan Standar TarifPelayananKesehatanPadaFasilitasKesehatanTingkatPertamadanFasilitasKesehatanTingkatLanjutanDalamPenyelenggaraanJKN,bertujuanuntukmemperjelas dan melengkapi ketentuan standar tarif yang diatur dalamPeraturanMenteriKesehatanNo.69Tahun2013.
6. SURAT EDARAN MENTERI KESEHATAN NO. 32/2014Surat Edaran Menkes No. 32/2014 Tentang Pelaksanaan PelayananKesehatan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas KesehatanTingkatLanjutanDalamPenyelenggaraanJKNbertujuanuntukmemperjelaspenyelenggaraan JKN agar berjalan dengan efektif dan efisien dalampemberianpelayanankesehatanpadafasilitaskesehatantingkatpertamadanfasilitaskesehatantingkatlanjutan.
7. SURAT EDARAN MENTERI KESEHATAN NO. 50/2014Surat Edaran Menteri Kesehatan No. 50/2014 ditujukan kepada DirekturUtamaBPJSKesehatanuntukmengatasihambatandalampenjaminanobatrujukbalikdanpaketbahanmedishabispakaiuntukpelayanan continous ambulatory peritoneal dialysis. Surat edaran ini memerintahkan DirekturBPJS Kesehatan untuk merujuk E-katalog obat tahun 2013 atau DaftarPlafondanHargaObattahun2013danPeraturanDireksiPTAskestahun2013.
PahamJKN��
PahamJKN��
2.4 RUJUKAN INTERNASIONAL
Deklarasi,konvensi,ataurekomendasiBadanPerserikatanBangsa-BangsamenjadirujukandalampenyelenggaraanJKNdanSJSN.SepanjangbelumdiratifikasidalamUUatauKeputusanPresiden4,konvensiataurekomendasiberlaku sebagai rujukandalampenyusunankebijakandan tidakmenjadidasarhukumyangmengikat.
1. DEKLARASI UNIVERSAL TENTANG HAK ASASI MANUSIA (HAM) – PBB TAHUN 1948
DeklarasiUniversaltentangHAMPerserikatanBangsa-BangsaTahun1948Pasal25ayat1menetapkanbahwa,
“Setiap orang berhak atas tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya, termasuk hak atas pangan, pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan, serta pelayanan sosial yang diperlukan, dan berhak atas jaminan pada saat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkan kekurangan nafkah, yang berada di luar kekuasaannya.”
DeklarasiUniversaltentangHAMdipertimbangkandalampenyusunanUUNo. 39Tahun1999TentangHakAsasiManusia (UUHAM).Deklarasi inidisebutkandalamkonsideranUUHAM.
2. KONVENSI ILO NO. 102 TAHUN 1952 (C.102)KonvensiILONo.102Tahun1952,The Social Security (Minimum Standards) Convention, 1952 (C.102),mengatur standarminimumpenyelenggaraanprogramjaminansosialdisuatunegara.
Konvensi 102 adalah pedoman bagi semua konvensi dan rekomendasiILO di bidang perlindungan sosial. Konvensi 102 menetapkan sembilanprogramjaminansosialyaitu,pelayanankesehatan,santunansakit,jaminankecelakaan kerja, jaminan hari tua, santunan pengangguran, santunan
4 UUNo.24Tahun2000TentangPerjanjianInternasionalPasal9ayat(2)
PahamJKN��
keluarga,pelayanankesehatankehamilandanpersalinan,santunancacat,dansantunanbagiahliwaris.Negara-negarameratifikasipalingsedikittigadari sembilan program tersebut. Indonesia belum meratifikasi Konvensiini.
Konvensi102meletakkanprinsip-prinsipbagikeberlanjutandantatakelolapenyelenggaraan jaminan sosial. Indikator yang digunakan mencakuppersentase minimal penduduk yang mengikuti program, batas terendahmanfaatyangakandisediakan,sertakondisiuntukmemperolehmanfaatjaminansosial.
3. KONVENSI ILO NO. 130 TAHUN 1969 (C.130)Konvensi ILO No. 130 Tahun 1969 tentang Pelayanan Kesehatan danSantunan Sakit (Medical Care and Sickness Benefits Convension), 1969(C.130), mengatur prinsip-prinsip perlindungan kesehatan. Konvensi 130menentukan cakupan minimal kepesertaan, manfaat dasar, dan fasilitaskesehatan.
4. REKOMENDASI ILO NO. 202 TAHUN 2012 (R.202)Rekomendasi ILO No. 202 Tahun 2012 tentang batasan dasar nasionalprogram perlindungan sosial (National Floors of Social Protection).RekomendasiNo.202/2012yangpopulerdengansebutanSocial Protection Floor (SPF) 2012 merekomendasikan negara-negara anggota ILO untukmenjaminperlindungandasardalamsistem jaminansosialnasional,danmeningkatkanmanfaatnyasecaraprogresifhinggamenjangkausebanyak-banyaknya penduduk. SPF 2012 menetapkan 18 (delapan belas) prinsippenyelenggaraanperlindungansosial.
5. RESOLUSI WHA KE-58 TAHUN 2005 ON SUSTAINABLE FINANCING, UNIVERSAL HEALTH COVERAGE, AND SOCIAL HEALTH INSURANCE
Resolusi World Health Assembly ke-58 tahun 2005 merekomendasikankepada seluruh negara-negara anggota untuk membangun sistempembiayaan kesehatan yang berkelanjutan guna menjamin pelayanan
PahamJKN��
kesehatanbagiseluruhpenduduk,dengancara:
(1) Menjaminbahwasistempembiayaankesehatanmengikutsertakanmetode pembiayaan pelayanan kesehatan oleh iuran yangdibayarkan di muka, dengan tujuan untuk berbagi risiko diantara penduduk, serta mencegah belanja pelayanan kesehatanyang menimbulkan bencana dan pemiskinan individu karenapengobatandanperawatankesehatan;
(2) Menjaminketercukupandankeadilandistribusi infrastrukturdansumber daya pelayanan kesehatan yang berkualitas, sehinggaPesertadapatmemperolehpelayanankesehatanyangberkualitasdanberkeadilan;
(3) Menjaminpembiayaaneksternalkegiatanatauprogrampelayanankesehatan akan dikelola dan diorganisasikan dengan cara yangmendukungpembangunanpembiayaankesehatanberkelanjutanuntukkeseluruhansistemkesehatan;
(4) Merencanakantransisimenujucakupansemestakesehatanwargasehingga mampu memenuhi kebutuhan warga akan pelayanankesehatan dan peningkatan kualitas pelayanan, menurunkankemiskinan, mencapai tujuan bersama internasional termasuktujuandeklarasipembangunanmilenium,danmencapaikesehatanbagisemua.
(5) Di masa peralihan menuju cakupan kesehatan semesta, pilihan-pilihankebijakanpembiayaanpelayanankesehatanperludibangunsesuai dengan kondisi makroekonomi, sosiokultur, dan politikmasing-masingnegara;
(6) Berbagi pengalaman tentang berbagai metode pembiayaankesehatan, termasuk pembiayaan oleh publik, privat, jaminankesehatansosial,ataumodelcampuran,denganperhatianutamapadatatakelolayangdibangununtukmenjalankanfungsi-fungsipokoksistempembiayaankesehatan.
PahamJKN��
PRINSIP, TUJUAN, DAN MEKANISME PENYELENGGARAAN
Prinisip,tujuandanmekanismepenyelenggaraanJKNdiaturdalam:
(1) UUNo.40Tahun2004BabVdanBabVI;
(2) UUNo.24Tahun2011Pasal9-18;
(3) PeraturanPemerintahNo.101Tahun2012;
(4) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013;
(5) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013.
3.1 PRINSIP JKNJKN diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosialdanprinsipekuitas.5
Prinsipasuransisosialmeliputi:6
(1) kegotongroyonganantarapesertakayadanmiskin,yangsehatdansakit,yangtuadanmuda,sertayangberesikotinggidanrendah;
(2) kepesertaanbersifatwajibdantidakselektif;
(3) iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan untuk pekerjayangmenerimaupahatau suatu jumlahnominal tertentuuntukpekerjayangtidakmenerimaupah;
5 UUSJSNPasal19ayat16 UUSJSNPenjelasanPasal19ayat1
0�
PahamJKN��
(4) dikeloladenganprisipnirlaba,artinyapengelolaandanadigunakansebesar-besarnya untuk kepentingan peserta dan setiap surplusakan disimpan sebagai dana cadangan dan untuk peningkatanmanfaatdankualitaslayanan.
Prinsip ekuitas, yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuaidengan kebutuhan medis yang tidak terkait dengan besaran iuran yangtelah dibayarkan. Prinsip ini diwujudkan dengan pembayaran iuransebesarpersentasetertentudariupahbagiyangmemilikipenghasilandanpemerintahmembayarkaniuranbagimerekayangtidakmampu.7
Kepesertaanwajibberlakupulabagipekerjaasingyangbekerjasekurang-kurangnya6(enam)bulandiIndonesia.
3.2 TUJUAN JKN
Jaminankesehatandiselenggarakandengantujuanmenjaminagarpesertamemperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalammemenuhikebutuhandasarkesehatan.8
3.3 PELAKU JKN
Penyelenggaraan JKN dilaksanakan oleh 4 (empat) pelaku utama, yaituPeserta, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, FasilitasKesehatan,danPemerintah9.
1. PESERTA JKNPeserta JKN adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja diIndonesiapalingsingkat6(enam)bulandiIndonesia,yangtelahmembayariuran.PesertaberhakatasmanfaatJKN.Untuktetapmemperolehjaminanpelayanankesehatan,PesertawajibmembayariuranJKNsecarateraturdanterus-menerushinggaakhirhayat.
7 UUSJSNPasal17ayat1danayat4,PenjelasanPasal19ayat18 UUSJSNPasal19ayat29 UUSJSNBabVIbagiankedua,PPNo.101/2013,PerPresNo.12/2013,PerPres111/2013
PahamJKN��
PesertaJKNterbagiatasduakelompokutama,yaituPenerimaBantuanIurandanBukanPenerimaBantuanIuran.PenerimaBantuanIuranmendapatkansubsidi iuran JKN dari Pemerintah. Bukan Penerima Bantuan Iuran wajibmembayar iuran JKN oleh dirinya sendiri atau bersama-sama denganmajikannya.InformasilebihlanjuttentangPesertadanPenerimaManfaatJKNdiulasdalamBabV.
2. BPJS KESEHATANBPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyeleng-garakan program jaminan sosial kesehatan.10 BPJS Kesehatan dibentukdenganUUNo.40Tahun2004TentangSJSNdanUUNo.24Tahun2011TentangBPJS.
Kedua UU ini mengatur pembubaran PT Askes Persero dan mentrans-formasikan PT Askes Persero menjadi BPJS Kesehatan. Pembubaran PTAskesPerserodilaksanakantanpaproseslikuidasidandilaksanakandenganpengalihanasetdanliabilitas,hak,dankewajibanhukumPTAskesPerseromenjadi aset dan liabilitas, hak, dan kewajiban hukum BPJS KesehatanseluruhpegawaiPTAskesPerseromenjadipegawaiBPJSKesehatan.11
BPJSKesehatanberbadanhukumpublikyangbertanggungjawablangsungkepadaPresiden.12BPJSKesehatanberkedudukandanberkantorpusatdiibukotaNegaraRI.BPJSKesehatanmemilikikantorperwakilandiprovinsidankantorcabangdikabupaten/kota.
Dalam rangka melaksanakan fungsi sebagai penyelenggara programjaminankesehatansosialbagiseluruhpendudukIndonesia,BPJSKesehatanbertugas:13
(1) menerimapendaftaranPesertaJKN;
(2) mengumpulkan iuran JKN dari Peserta, Pemberi Kerja, danPemerintah;
(3) mengeloladanaJKN;
10 UUNo.24Tahun2011Pasal1angka1danPasal6ayat(1)11 UUNo.24Tahun2011Pasal60ayat3adan3b12 UUNo.24Tahun2011Pasal713 UUNo.24Tahun2011Pasal11
PahamJKN��
(4) membiayaipelayanankesehatandanmembayarkanmanfaatJKN;
(5) mengumpulkandanmengeloladataPesertaJKN;
(6) memberiinformasimengenaipenyelenggaraanJKN.
Untuk melaksanakan tugas-tugas tersebut, BPJS Kesehatan diberikewenanganuntuk:
(1) menagihpembayaraniuran;
(2) menempatkandanajaminansosialuntukinvestasijangkapendekdanjangkapanjangdenganmempertimbangkanaspeklikuiditas,solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yangmemadai;
(3) melakukanpengawasandanpemeriksaanataskepatuhanPesertadanPemberiKerjadalammemenuhikewajibannya;
(4) membuatkesepakatandenganfasilitaskesehatanmengenaibesarpembayaranfasilitaskesehatanyangmengacupadastandartarifyangditetapkanolehPemerintah.
3. FASILITAS KESEHATANBPJS Kesehatan membangun jaringan fasilitas kesehatan dengan carabekerja sama dengan Fasilitas Kesehatan milik pemerintah atau swastauntuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi Peserta JKN dankeluarganya. Jaringan fasilitas kesehatan ini terbagi atas tiga kelompokutama,yaitufasilitaskesehatantingkatpertama,fasilitaskesehatantingkatlanjutan,danfasilitaskesehatanpendukung.
Fasilitas kesehatan tingkat pertama menyelenggarakan pelayanankesehatannonspesialistik,sedangkanfasilitaskesehatantingkat lanjutanmenyelenggarakan pelayanan kesehatan spesialistik dan subspesialistik.Fasilits kesehatan pendukung melayani pelayanan obat, optik, dandukunganmedislainnya.InformasilebihlanjutdiulasdalamBabVI.
PahamJKN�0
4. PEMERINTAHPemerintahberperandalampenentuankebijakan(regulator),pembinaan,danpengawasanpenyelenggaraanprogramJKN.
4A. REGULATOR
Terdapattigaaktorutamayangberperansebagairegulator,yaituDewanJaminan Sosial Nasional (DJSN), Pemerintah Pusat, dan PemerintahDaerah.
DJSN adalah lembaga penunjang eksekutif yang dibentuk denganUUNo.40Tahun2004untukmenyelenggarakanSJSN.DJSNbertanggungjawab kepada Presiden. DJSN berfungsi merumuskan kebijakan umumdansinkronisasipenyelenggaraanSJSN.DJSNbertugasmelakukankajiandan penelitian, mengusulkan kebijakan investasi dana jaminan sosial,mengusulkananggaranjaminansosialbagipenerimabantuaniuran,sertamelakukanpengawasanterhadapBPJS.
Pemerintah Pusat yang berurusan langsung dalam penyelenggaraanpelayanan kesehatan adalah Kementerian Kesehatan. KementerianKesehatanmengaturberbagaihalteknispenyelenggaraanJKN,antaralainprosedur pelayanan kesehatan, standar fasilitas kesehatan, standar tarifpelayanan,formulariumobat,danasosiasifasilitaskesehatan.
Pemerintah Daerah mengatur penyelenggaraan JKN di wilayahadministratifnya.BerdasarkanUUNo.32Tahun2004TentangPemerintahDaerah,PemerintahDaerahberkewajibanmembangunsistemjaminansosialnasional. Kewajiban ini diimplementasikan antara lain dengan menjaminketersediaan fasilitas kesehatan, turut menyubsidi iuran JKN, mengawasipenyelenggaraanJKNdiwilayahkerjanya,membangundukunganpublikterhadapJKN-SJSN.
4B. PENGAWAS
DJSN berwewenang melakukan monitoring dan evaluasi SJSN. UU BPJSmenetapkanpengawaseksternalBPJSadalahDJSN,OtoritasJasaKeuangan(OJK)danBadanPemeriksaKeuangan(BPK).
PahamJKN�1
3.4 MEKANISME PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan Program JKN mengintegrasikan fungsi pembiayaanpelayanankesehatandanfungsipenyelenggaraanpelayanankesehatanbagipelayanan kesehatan perorangan. Ilustrasi mekanisme penyelenggaraanJKNdiuraikandibawahini.
1. FUNGSI PEMBIAYAANFungsi pembiayaan pelayanan kesehatan perorangan dalam ProgramJKN dilaksanakan oleh Peserta, BPJS Kesehatan, dan Pemerintah. Fungsipembiayaanmencakuppendaftarandanpembayaraniuran,pengumpulaniuran, penggabungan seluruh iuran di BPJS Kesehatan, dan pengelolaandanayangterkumpuluntukpembeliandanpembayaranFasilitasKesehatan,pencadangandana,sertapengembanganasetdaninvestasi.
BPJSKesehatansecaraaktifmengumpulkaniurandariPeserta(collecting) kemudianmenggabungkanseluruhiuranPeserta (pooling)danmengelo-lanya (purchasing and investing) dengan cermat, hati-hati, transparan,efisien dan efektif untuk sebesar-besarnya kepentingan perlindungankesehatanPeserta.
1A. PENGUMPULAN IURAN DAN PEMUSATAN DANA
Program JKN mewajibkan seluruh penduduk untuk mendaftar menjadiPesertaJKNdanmembayariuranberkalasepanjangtahunkepadabadanpenyelenggara yang bernama BPJS Kesehatan. Kepesertaan wajib danbesaran iurandiaturdalamperaturanperundangan jaminan sosial, yaituUUSJSNdanperaturanpelaksanaannya,antaralainPerPresJK.
BPJSKesehatanwajibmenerimapendaftaranpenduduktanpakecuali,dania tidak diperbolehkan bersikap diskriminatif. BPJS Kesehatan wajib pulamenerima pendaftaran orang miskin dan tidak mampu. BPJS KesehatanmenerbitkanidentitastunggaluntuksetiappendudukdanmengeloladatakepesertaanpesertasepanjangusiaPeserta.
Khususuntukpendudukmiskindantidakmampu,Pemerintahmengambilalihkewajibanmendaftarkan,mengiurdanmembayarkaniuranJKNyang
PahamJKN��
menjadi beban orang miskin dan tidak mampu kepada BPJS Kesehatan.SumberdanasubsidiiniberasaldaripendapatanNegara,yangsalahsatudiantaranyabersumberdaripajakpenghasilanpendudukmampu.
Dengancaraini,ProgramJKNmewajibkanpendudukuntukmengalihkanrisiko finansial yang akan terjadi akibat sakit kepada BPJS Kesehatansepanjang mereka terdaftar sebagai Peserta dan memenuhi kewajibanmembayariuran.
Bagi pekerja yang menerima upah, besaran iuran dihitung berdasarkanbesaran pendapatan dan tidak tergantung pada risiko sakit seseorang.Pesertayangberpendapatantinggiakanmembayarlebihbesardaripadamerekayangberpendapatanrendah.Pesertayangsakitakanmemanfaatkanpelayananyanglebihbanyakdaripadamerekayangsehat,tanpadibebanikewajibanmembayariuranlebihbesar.
Bagi pekerja yang tidak menerima upah, terdapat tiga pilihan besaraniuran sesuai dengan kelas perawatan di rumah sakit. Para pekerja inibebas memilih besaran iuran JKN. Ketentuan ini bersifat transisional. Dimasayangakandatang,besaraniurankelompokpekerjainiakandihitungsesuaidenganbesaranpendapatandanruangperawatanrumahsakitakandiberlakukansamabagiseluruhPeserta.
Besaran iuran wajib yang sesuai dengan besaran pendapatan dan tidakdipengaruhi oleh risiko sakit, menciptakan redistribusi pendapatan darimerekayangberpendapatan tinggikepadamerekayangberpendapatanrendah,sertadarimerekayangsehatkepadamerekayangsakit.Denganketentuan iuran tersebut, tercipta gotong-royong di antara Peserta JKN,yangmerupakansalahsatuprinsiputamaSJSNdanJKN.
BPJSKesehatanbertanggungjawabatasketersediaandanaJKN,sehinggaUUSJSNmemberikewenangankepadaBPJSKesehatanuntukmenegakkankepatuhanPesertasupayamerekamembayar iurandengantepat jumlahdantepatwaktu.UntukmenegakkankepatuhanPeserta,BPJSKesehatanberwewenanguntuk:
(1) menagihpembayaraniuran;
(2) melakukanpengawasandanpemeriksaan;
PahamJKN��
(3) mengenakan sanksi administratif kepada Pekerja atau PemberiKerjayanglalai;
(4) melaporkan Pemberi Kerja yang lalai kepada instansi yangberwewenang.
Selanjutnya, BPJS Kesehatan mengelola seluruh pendapatan iuran yangterkumpuldariPesertadanPemerintahsertasumberlainnyauntukmembelidan membayar pelayanan kesehatan bagi Peserta JKN. BPJS KesehatanberhakmendapatkandanaoperasionaldariiuranyangdikumpulkanuntukpengelolaandanaJKN.
UntukkeberlangsunganprogramJKNdalamjangkapanjang,BPJSKesehatanmencadangkan, menginvestasikan, dan mengembangkan sebagian danasesuaidenganketentuanperaturanperundanganSJSN.Pemerintahdapatmelakukan tindakan-tindakanpenyehatankeuanganBPJSKesehatanbilaterjadiancamanterhadapkesinambunganpenyelenggaraanProgramJKN.
1B. PEMBELIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN PENGELOLAAN ASET
BPJSKesehatanmembelipelayanankesehatansecaraaktif, tidaksekedarmenggantikwitansibelanjapengobatanPeserta.Artinya,BPJSKesehatanmerencanakan kebutuhan belanja kesehatan seluruh Peserta per tahunsesuai dengan asumsi risiko, menegosiasikan tarif pelayanan di suatuwilayahdenganAsosiasiFasilitasKesehatan,membayarfasilitaskesehatansesuaikinerja,danmenyelenggarakankendalimutudankendalibiaya.
BPJSKesehatanmembayarFasilitasKesehatandenganprinsipberbagirisikofinansial dengan Fasilitas Kesehatan secara prospektif. BPJS KesehatanmembayarFasilitasKesehatantingkatpertamadimukauntuksatupopulasiPesertayangterdaftar,yangdikenaldenganpembayaran model kapitasi.Sedangkan untuk Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatanmembayar tagihandenganmengacupada tarif INA-CBGs.KementerianKesehatanmenetapkanbesarantertinggikapitasidantarifINA-CBGs.Untukkasus-kasusyangbelumdapatdibayardengankeduamodelpembayarantersebut, BPJS Kesehatan diberi kewenangan untuk membayar FasilitasKesehatandenganmekanismelain.
PahamJKN��
2. FUNGSI PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN FungsipenyelenggaraanpelayanankesehatanbagiPesertaJKNdilaksanakanoleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan, serta Pemerintah. Fungsiini mencakup seleksi fasilitas kesehatan, penyediaan jaringan fasilitaskesehatan, pemberian pelayanan kesehatan secara terstandarisasi,terstruktur,berjenjang,danterintegrasi.
2A. PENYEDIAAN FASILITAS KESEHATAN
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab untukmenyediakanfasilitaspelayanankesehatandanmembukapeluangkepadapihak swasta untuk membangun fasilitas kesehatan swasta. Pemerintahmenetapkanregulasi-regulasiyangmengaturstandarinfrastrukturpelayanankesehatan, standar pelayanan kesehatan, standar tenaga kesehatan, tarifpelayanan,daftarsediaanobatdantarifobat,sertastandardantarifalatmedis.Selanjutnya, regulasi-regulasi tersebutmenjadidasarhukumbagikontrak kerjasama antara BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan untukpemberian pelayanan kepada Peserta. Di masa transisi, BPJS Kesehatanmemberlakukanstandardankriteriaseleksisecarabertahap.
BPJSKesehatanmembangunjaringanFasilitasKesehatanyangakanbekerjasama dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Untuk menjaminketersediaan dan kualitas pelayanan kesehatan bagi Peserta, BPJSmenetapkan kriteria seleksi Fasilitas Kesehatan dan menyeleksi FasilitasKesehatanyanglayakuntukbekerjasama.
FasilitasKesehatanmilikPemerintahyangmemenuhipersyaratandiwajibkanuntukbekerjasamadenganBPJSKesehatan.SedangkanFasilitasKesehatanmilik swasta yang memenuhi persyaratan dapat bekerjasama denganBPJSKesehatan.TidakadapaksaanbagiFasilitasKesehatanmilik swastayang telah memenuhi persyaratan untuk menjadi mitra BPJS Kesehatan.FasilitasKesehatanmilikswastamemilikiruanguntukmempertimbangkankelayakanbekerjasamadenganBPJSKesehatan.
PahamJKN��
2B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanankesehatandiselenggarakan secara terstruktur,berjenjang,danterintegrasi.Hirarkipelayanankesehatanterdiridaripelayanankesehatannonspesialistikdifasilitaskesehatantingkatpertama,kemudianberjenjangkepelayanankesehatanspesialistikdansubspesialistikdifasilitaskesehatantingkatlanjutan.
Setiap Peserta JKN terdaftar di satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama,yaitudiKlinikatauPuskesmas.Pesertamendapatkanpelayanankesehatankomprehensifyangmencakuppelayananpeningkatankesehatan(promotif),pelayanan pencegahan sakit (preventif), serta pelayanan penyembuhan(kuratif)danpemulihan(rehabilitatif)olehdokterkeluargadandoktergigiuntukkasus-kasusnonspesialistik.
Selanjutnya, bila terdapat indikasi medis untuk penanganan spesialistikatausubspesialistik,DokteratauDokterGigiakanmerujukPesertauntukditangani di Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan, yaitu di Rumah Sakit.Setelah penanganan di Fasilitas Kesehatan tingkat lanjut selesai, Pesertaakan dirujuk kembali ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Tata carapelayanankesehatanyangterstruktur,berjenjangdanterintegrasitersebutbertujuan untuk memberikan kesinambungan pelayanan kesehatan bagiPesertaJKNsecaraefisiendanefektif.
BPJS Kesehatan memantau dan memelihara jaringan fasilitas kesehatandengan cara memonitor dan mengevaluasi implementasi perjanjiankerjasama/kontrak, melaksanakan kajian pemanfaatan pelayanan(utilization review), melakukan seleksi ulang saat perpanjangan kontrak(recredentialing).
PahamJKN��
PahamJKN��
PahamJKN��
PahamJKN��©
Asi
hEk
aPu
tri,
dari
UU
No.
40/
2004
,UU
24/
2011
,Per
Pres
12/
2013
,Per
Pres
111
/201
3
PahamJKN�0
KEPESERTAAN
KepesertaanJKNdiaturdalam:
(1) UUSJSNBabV;
(2) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013BabIIbagiankedua;
(3) PeraturanBPJSKesehatanNo.1Tahun2013BabII.
4.1 KETENTUAN UMUM KEPESERTAAN
(1) Kepesertaan bersifat wajib dan mengikat dengan membayar iuranberkalaseumurhidup.14
(2) KepesertaanwajibdilaksanakansecarabertahaphinggamenjangkauseluruhpendudukIndonesia.15
(3) Kepesertaan mengacu pada konsep penduduk dengan mewajibkanwarga negara asing yang bekerja paling singkat enam bulan diIndonesiauntukikutserta.16
(4) Kepesertaan berkesinambungan sesuai prinsip portabilitas denganmemberlakukanprogramdiseluruhwilayahIndonesiadanmenjaminkeberlangsunganmanfaatbagipesertadankeluarganyahinggaenambulan pasca pemutusan hubungan kerja (PHK). Selanjutnya, pekerjayangtidakmemilikipekerjaansetelahenambulanPHKataumengalamicacattetaptotaldantidakmemilikikemampuanekonomitetapmenjadipeserta dan iurannya dibayar oleh Pemerintah.17 Kesinambungan
14 UUSJSNBabV15 UUSJSNBabV16 UUSJSNPasal1angka817 UUSJSNPasal21ayat1,2,3
0�
PahamJKN�1
kepesertaan bagi pensiunan dan ahli warisnya akan dapat dipenuhidengan melanjutkan pembayaran iuran jaminan kesehatan olehmanfaatprogramjaminanpensiun.
(5) Setiap Peserta yang telah terdaftar di BPJS Kesehatan berhakmendapatkan identitas Peserta yang merupakan identitas tunggalyangberlakuuntuksemuaprogramjaminansosial.
(6) Pemutahiran data kepesertaan menjadi kewajiban Peserta untukmelaporkannyakepadaBPJSKesehatan.
4.2 MASA BERLAKU
Kepesertaan berlaku selama peserta membayar iuran. Bila Peserta tidakmembayarataumeninggaldunia,makakepesertaanhilang.
Bagi Peserta yang menunggak iuran, pemulihan kepesertaan dilakukandenganmembayar iuranbulanberjalandisertai seluruh tunggakan iuranbesertaseluruhdenda.
4.3 PENAHAPAN KEPESERTAAN WAJIB
JadwalImplementasiKepesertaanWajibJKN18:
Penahapan Kepesertaan WajibSasaran
Tenggat awal Tenggat akhir1Januari2014 1Januari2014 • PBIJaminanKesehatan;
• AnggotaTNI/PegawaiNegeriSipildilingkunganKementerianPertahanandananggotakeluarganya;
• AnggotaPolri/PegawaiNegeriSipildilingkunganPolridananggotakeluarganya;
18 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal6ayat(2)danayat(3)
PahamJKN��
• PesertaasuransikesehatanASKESdananggotakeluarganya;
• PesertaJaminanPemeliharaanJAMSOSTEKdananggotakeluarganya.
1Januari2014 1Januari2015 • BadanUsahaMilikNegara• UsahaBesar• UsahaMenengah• UsahaKecil
1Januari2014 1Januari2016 UsahaMikro1Januari2014 1Januari2019 • PekerjaBukanPenerimaUpah
• BukanPekerja
Bagi perusahaan yang telah menyelenggarakan pelayanan kesehatanberdasarkan perjanjian kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatansebelum berlakunya Peraturan Presiden ini, kewajiban pemberi kerjamendaftarkandirinyadanpekerjanyamulaiberlakupadasaatberakhirnyaperjanjiankerjasama.
PendudukyangbelumtermasuksebagaiPesertaJaminanKesehatandapatdiikutsertakan dalam program Jaminan Kesehatan pada BPJS KesehatanolehPemerintahDaerah.
PahamJKN��
PahamJKN��
PESERTA DAN PENERIMA MANFAAT
KetentuanmengenaiPesertadanPenerimaManfaatJKNdiaturdalam:
(1) UUNo.40Tahun2011Pasal20;
(2) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal2,3;
(3) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal4,5;
(4) SuratEdaranMenteriKesehatanNo.31Tahun2014.
5.1 PESERTA
Peserta adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannyadibayarolehpemerintah.19
PesertaJKNterbagidalamduagolonganutama,yaituPenerimaBantuanIuranJKNdanBukanPenerimaBantuanIuranJKN.20
1. PENERIMA BANTUAN IURAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (PBI-JKN)
Adalah fakir miskin dan orang tidak mampu yang termasuk dalamdaftarpenerimabantuan iuran JKN.MerujukpadaPeraturanPemerintahNo. 101 Tahun 2011, fakir miskin adalah orang yang sama sekali tidakmempunyaisumberpencaharianataumemilikisumberpencahariannamuntidakmampumemenuhikebutuhanhidupdasaryanglayakbagidirinyadankeluarganya.Sedangkanorangtidakmampuadalahorangyangmemiliki
19 UUSJSNPasal20ayat120 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal2,3danPeraturanPresidenNo.111Tahun2013
Pasal4,5
0�
PahamJKN��
sumbermatapencaharian,gaji,atauupahdanhanyamampumemenuhikebutuhanhidupdasaryanglayak,namuntidakmampumembayariuranJKN.
2. BUKAN PBI-JKNPesertaJKNyangtergolongBukanPBIJaminanKesehatanadalahpendudukyang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu, yang terdiriatas:
(1) PekerjaPenerimaUpahdananggotakeluarganya
a. PegawaiNegeriSipil;
b. AnggotaTNI;
c. AnggotaPolri;
d. PejabatNegara;
e. PegawaiPemerintahnonPegawaiNegeri;
f. Pegawaiswasta;dan
g. Pekerjayangtidaktermasukhurufasampaidenganhuruffyangmenerimaupah.
(2) PekerjaBukanPenerimaUpahdananggotakeluarganya
a. PekerjadiluarhubungankerjaatauPekerjamandiri;dan
b. Pekerjayangtidaktermasukhurufayangbukanpenerimaupah.
(3) BukanPekerjadananggotakeluarganya
a. Investor;
b. PemberiKerja;
c. Penerimapensiun;
i. PegawaiNegeriSipilyangberhentidenganhakpensiun
ii. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hakpensiun
iii.PejabatNegarayangberhentidenganhakpensiun
PahamJKN��
iv.penerimapensiunselaindiataspensiunTNI/POLRI/PNS
v. janda,duda,atauanakyatimpiatudaripenerimapensiun
d. Veteran;
e. PerintisKemerdekaan;
f. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau PerintisKemerdekaan;dan
g. bukanPekerjayangtidaktermasukhurufasampaidenganhurufeyangmampumembayariuran.
PekerjasebagaimanadimaksuddiatastermasukwarganegaraasingyangbekerjadiIndonesiapalingsingkat6(enam)bulan.
Jaminan Kesehatan bagi Pekerja warga negara Indonesia yang bekerjadi luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundang-undangantersendiri.
5.2 PENERIMA MANFAAT
1. KELUARGA PEKERJA PENERIMA UPAHPenerimamanfaatJKNbagiPekerjaPenerimaupahadalahanggotakeluargayangmeliputiistri/suamiyangsah,anakkandung,anaktiridariperkawinanyangsah,dananakangkatyangsah,sebanyak-banyaknya5(lima)orang.
Anakkandung,anaktiridariperkawinanyangsah,dananakangkatyangsahdengankriteria:
(1) tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyaipenghasilansendiri;dan
(2) belumberusia21(duapuluhsatu)tahunatau
(3) belumberusia25(duapuluhlima)tahunyang
(4) masihmelanjutkanpendidikanformal.
Peserta yang Bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikutsertakananggotakeluargayanglain.Anggotakeluargayanglainmeliputianakke4(empat)danseterusnya,ayah,ibu,danmertuadenganmembayariuran
PahamJKN��
tambahan.
2. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN PENERIMA BANTUAN IURAN JKN
PenerimamanfaatJKNbagiPekerjaBukanPenerimaupahdanPenerimaBantuanIuranJKNadalahanggotakeluargayangdidaftarkandandibayariurannya.KetentuaninikarenaiuranJKNbagikelompokpekerjatersebutdihitungperindividu.
3. PENJAMINAN TERHADAP BAYI BARU LAHIR21 Bayibarulahiryangotomatisdijaminadalah:
(1) bayibaru lahirdaripesertayangmenerimabantuan iuran JKN (PBI-JKN). Fasilitas kesehatan mencatat dan melaporkan bayi tersebutkepadaBPJSKesehatanuntukkepentinganrekonsiliasidataPBI-JKN.
(2) bayianakpertamahinggaketigadaripesertaJKNyangbekerjadenganmenerimaupah.
OtomatisdijaminhinggahariketujuhpascakelahirandanuntukpenjaminanselanjutnyaorangtuabayiharusmendaftarkannyakepadaBPJSKesehatan,adalah:
(1) bayibarulahirdaripesertaJKNyangbekerjatidakmenerimaupah;
(2) bayibarulahirdaripesertaJKNyangbukanpekerja;
(3) anak pertama hingga ketiga dari peserta JKN yang bekerja tidakmenerimaupah.
21 SuratEdaranMenteriKesehatanNo.31Tahun2014
PahamJKN��
PahamJKN��
MANFAAT JKNManfaatJKNdiaturdalam:
(1) UUSJSNPasal22dan23;
(2) PeraturanPresidenTentang JaminanKesehatanPasal 20, 21, 24, 25,dan26;
(3) Peraturan Presiden Tentang Perubahan PerPres Jaminan KesehatanPasal22,23,25,26,27A,27B,28;
(4) Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 Pasal 13 sampaidenganPasal21.
6.1 KETENTUAN UMUM MANFAAT JKN
Manfaat JKN adalah pelayanan kesehatan perorangan menyeluruh yangmencakup pelayanan peningkatan kesehatan (promotif), pelayananpencegahanpenyakit,(preventif),pengobatandanperawatan(kuratif)danpemulihankesehatan(rehabilitatif),termasukobatdanbahanmedishabispakaisesuaidengankebutuhanmedisyangdiperlukan.22
Pelayanankesehatanperorangantersebutterdiriatasmanfaatmedisdanmanfaat non medis. Klasifikasi pelayanan didasari atas perbedaan hakpesertakarenaadanyaperbedaanbesaraniuranyangdibayarkan.
1. MANFAAT MEDISManfaatmedistidakterikatbesaraniuran.SeluruhPesertaJKNberhakatasmanfaatmedisyangsamasesuaidengankebutuhanmedisnya.23Manfaatmedismencakuppenyuluhankesehatan,konsultasi,pemeriksaanpenunjang
22 UUNo.40Tahun2004Pasal22ayat(1)danPerPresNo.12Tahun2013Pasal2023 PerPresNo.12Tahun2013Pasal20ayat3
0�
PahamJKN�0
diagnostik, tindakanmedisdanperawatan,transfusi,obat-obatan,bahanmedishabispakai,rehabilitasimedis,pelayanankedokteranforensiksertapelayananjenasah.
Manfaatmedisdiberikansecaraberjenjang,yaitupelayanankesehatannonspesialistikdiberikandifasilitaskesehatantingkatpertamadanpelayanankesehatanspesialistikdansub-spesialistikdiberikandi fasilitaskesehatantingkatlanjutan.
JKNmembagiduatingkatanfasilitaskesehatansebagaiberikut:
(1) Fasilitaskesehatantingkatpertama,terdiridari:
a. Puskesmasatauyangsetara
b. Praktikdokter
c. Praktikdoktergigi
d. KlinikPratamaatauyangsetara
e. RumahSakitKelasDatauyangsetara
(2) Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatanspesialistikdansubspesialistik,terdiridari:
a. KlinikUtamaatauyangsetara
b. RumahSakitUmum
c. RumahSakitKhusus
Fasilitas kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan didukung olehfasilitaskesehatanpenunjang,yaitu:24
a. Laboratorium
b. Instalasifarmasirumahsakit
c. Apotek
d. Optik
e. Unittransfusidarah/PalangMerahIndonesia
24 PeraturanBPJSNo.1Tahun2014
PahamJKN�1
f. Pemberi pelayanan Consumable Ambulatory Peritonial Dialisis (CAPD)
g. Praktekbidan/perawatyangsetara
Di luar kedua kelompok pelayanan kesehatan tersebut di atas, MenteriKesehatandapatmenetapkanpelayanankesehatanlainnyauntukdijaminolehJKN.
2. MANFAAT NON MEDIS – RUANG RAWAT INAPSebaliknya,manfaatnonmedisterikatbesaraniuran.Manfaatnonmedismeliputiakomodasilayananrawatinapdanambulans.25
Akomodasi layanan rawat inap terbagi atas tiga kelas ruang perawatan,darikelastertinggikekelasterendah,yaitukelas1,kelas2,dankelas3.
Pesertayangmenginginkankelasperawatanyang lebih tinggidaripadahaknya,dapatmeningkatkanhaknyadenganmengikutiasuransikesehatantambahan,ataumembayarsendiri selisihantarabiayayangdijaminolehBPJSKesehatandenganbiayayangharusdibayarakibatpeningkatankelasperawatan.
PesertaPenerimaBantuan IuranJaminanKesehatantidakdiperkenankanmemilihkelasyanglebihtinggidarihaknya.
DalamhalruangrawatinapyangmenjadihakPesertapenuh,Pesertadapatdirawatdikelasperawatansatutingkat lebihtinggipalinglamatigahariperawatan.BPJSKesehatanmembayarkelasperawatanPesertasesuaihakPeserta.Bilaruangrawatinapyangmenjadihaknyatelahtersedia,Pesertawajibmenempatiruangrawatinapyangmenjadihaknya.
Bila setelah tiga hari ruang rawat inap yang menjadi hak Peserta tidaktersedia,makaselisihbiayamenjadi tanggung jawabFasilitasKesehatan.FasilitaskesehatandapatmerujukPeserta tersebutke fasilitaskesehatanyangsetaraataspersetujuanPeserta.
3. MANFAAT NON MEDIS - AMBULANSAmbulansdiberikanuntukpasienrujukandarifasilitaskesehatandengan
25 PerPresNo.12Tahun2013Pasal20ayat(4)dan(5)
PahamJKN��
kondisitertentuyangditentukanolehBPJSKesehatan.
Tidak seluruh pelayanan kesehatan dijamin oleh JKN. Peserta perlumengenalpelayananyangdijamindanpelayananyangtidakdijamin,sertasyaratdanketentuanyangberlakupadapenyelenggaraanJKN.
6.2 PELAYANAN YANG DIJAMIN
Pelayanan-pelayanankesehatanyangdijaminolehJKNterteradalamtabeldibawahini.26
MANFAAT
PELAYANANKESEHATAN
TINGKATPERTAMA
PELAYANANKESEHATAN
RUJUKANTINGKAT
LANJUTAN
ADMINISTRASIPELAYANAN
PELAYANANPROMOTIFDANPREVENTIF
PEMERIKSAAN,PENGOBATAN
KONSULTASIMEDISOLEHDOKTERUMUMTINDAKANMEDISNONSPESIALISTIK(NONOPERATIFDANOPERATIF)PEMERIKSAANPENUNJANGDIAGNOSTIKTINGKATPERTAMAPEMERIKSAAN,PENGOBATAN,DANTINDAKANPELAYANANKESEHATANGIGITINGKATPERTAMA
26 PerPresNo.12Tahun2013Pasal20,21,22danPeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal16,17,18,19,20
PahamJKN��
PELAYANANRUJUKBALIK
REHABILITASIMEDISDASAR
PEMERIKSAANIBUHAMIL,IBUNIFAS,IBUMENYUSUI,BAYIDANANAKBALITAOLEHDOKTERDANBIDANKONSULTASIMEDISOLEHDOKTERSPESIALISDANSUBSPESIALIS
TINDAKANMEDISSPESIALISTIK
PEMERIKSAANPENUNJANGDIAGNOSTIKTINGKATLANJUTANOBAT,BAHANMEDISHABISPAKAI,ALATKESEHATAN
PELAYANANDARAH
RAWATINAPTINGKATPERTAMA
RAWATINAPNONINTENSIF
RAWATINAPDIRUANGINTENSIF
PELAYANANKEDOKTERANFORENSIKKLINIKPELAYANANJENAZAHBAGIPASENYANGMENINGGALPASCAPERAWATANDIFASILITASKESEHATANYANGBEKERJASAMADENGANBPJSKESEHATAN
Pelayananpromotifdanpreventifterdiridari27:
(1) Penyuluhankesehatanperorangan,yangsekurang-kurangnyaberupapenyuluhan tentang pengelolaan risiko penyakit dan perilaku hidupbersihdansehat;
27 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal21danPeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal28
PahamJKN��
(2) Pelayananimunisasidasar,mencakupimunisasibaccile calmet guerin (BCG),difteri pertusis tentatus(DPT),hepatitisB,polio,dancampak;
(3) Pelayanankeluargaberencana,mencakupkonseling,kontrasepsidasar,vasektomi,dantubektomi;
(4) Pelayanan skrining kesehatan, diberikan secara selektif untukmendeteksirisikopenyakitdanmencegahdampaklanjutandaririsikopenyakittertentu,terdiridaridiabetesmelitustipe2,hipertensi,kankerleherrahim,kankerpayudara,danpenyakitlainyangditetapkanolehMenteriKesehatan.
6.3 PELAYANAN YANG DIJAMIN TERBATAS
JKNmenjaminbeberapamanfaatsecaraterbatas,yaitu:28
(1) Kacamatauntukpalingrendahsferis0,5Ddansilindris0,25D,diberikanpalingcepatduatahunsekali,sejumlahRp150.000,00(untukpesertadenganhakrawatkelas3),Rp200.000,00(untukpesertadenganhakrawat kelas 2), dan Rp300.000,00 (untuk peserta dengan hak rawatkelas1);
(2) Alat bantu dengar sejumlah paling tinggi Rp1.000.000,00, diberikanpalingcepatlimatahunsekalidanatasindikasimedis;
(3) Protesa alat gerak (kaki palsu, tangan palsu) sejumlah paling tinggiRp2.500.000,00, diberikan paling cepat lima tahun sekali dan atasindiksimedis;
(4) Protesa gigi senilai paling tinggi sejumlah Rp1.000.000,00 (semuarahang)atausenilaipalingtinggiRp500.000,00(saturahang),diberikanpaling cepatdua tahun sekali danatas indikasimedisuntuk rahangyangsama;
(5) KorsettulangbelakangpalingtinggisejumlahRp350.000,00,diberikanpalingcepatduatahunsekalidanatasindikasimedis;
(6) CollarneckpalingtinggisejumlahRp150.000,00,diberikanpalingcepatduatahunsekalidanatasindikasimedis;
28 SuratEdaranMenteriKesehatanNo.31Tahun2014
PahamJKN��
(7) KrukpalingtinggisejumlahRp350.000,00,diberikanpalingcepatlimatahunsekalidanatasindikasimedis.
6.4 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
Terdapat 19 (Sembilan belas) katagori pelayanan/manfaat yang tidakdijaminolehJKN,yaitu29:
(1) pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedursebagaimanadiaturdalamperaturanyangberlaku;
(2) pelayanankesehatanyangdilakukandiFasilitasKesehatanyangtidakbekerjasamadenganBPJSKesehatan,kecualidalamkeadaandarurat;
(3) pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminankecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaankerjaatauhubungankerja;
(4) pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminankecelakaanlalulintasyangbersifatwajibsampainilaiyangditanggungolehprogramjaminankecelakaanlalulintas;
(5) pelayanankesehatanyangdilakukandiluarnegeri;
(6) pelayanankesehatanuntuktujuanestetik;
(7) pelayananuntukmengatasiinfertilitas;
(8) pelayananmeratakangigi(ortodonsi);
(9) pelayanankesehatanuntukmengatasigangguankesehatan/penyakitakibatketergantunganobatdan/ataualkohol;
(10)pelayanan kesehatan untuk mengatasi gangguan kesehatan akibatsengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yangmembahayakandirisendiri;
(11)pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
29 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal25danPeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal19
PahamJKN��
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);
(12)pengobatandantindakanmedisyangdikategorikansebagaipercobaan(eksperimen);
(13)pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,kejadianluarbiasa/wabah;
(14)biayapelayanankesehatanpadakejadiantakdiharapkanyangdapatdicegah(preventable adverse events),dan
(15)biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan ManfaatJaminanKesehatanyangdiberikan.
(16)obatdanalatkesehatanProgramNasionalyangtelahditanggungolehPemerintahdan/atauPemerintahDaerah,yaitualatkontrasepsidasar,vaksinuntukimunisasidasar,danobatprogrampemerintah;
(17)kosmetik,makananbayi,dansusu;
(18)perbekalankesehatanrumahtangga;
(19)petijenazah.
PahamJKN��
PahamJKN��
PENDAFTARANPendaftarankepesertaanJKNadalahkewajibanPesertadanPemberiKerja.Khusus bagi orang miskin dan tidak mampu, Pemerintah berkewajibanmendaftarkanmerekadanmenyubsidiiuran,sertamembayarkaniuranJKNkepadaBPJSKesehatan.
7.1 KETENTUAN UMUM
UUBPJSmengaturpendaftaranpesertasebagaiberikut:
(1) Pemberi kerja secara bertahap wajib mendaftarkan dirinya danpekerjanya sebagai peserta kepada BPJS sesuai dengan programjaminansosialyangdiikuti,sertawajibmemberikandatadirinyadanPekerjanyasecaralengkapdanbenarkepadaBPJS.30
(2) SetiaporangyangmemenuhipersyaratankepesertaandalamProgramJaminanSosialwajibmendaftarkandirinyadananggotakeluarganyasebagaipesertakepadaBPJS.31
(3) Pemerintah mendaftarkan penerima bantuan iuran dan anggotakeluarganyasebagaiPesertakepadaBPJS.32
(4) PemberiKerjawajibmemberidatadirinyadandataPekerjanyaberikutanggotakeluarganyasecaralengkapdanbenarkepadaBPJS.33
(5) SetiaporangwajibmemberikandatamengenaidirinyadananggotakeluarganyasecaralengkapdanbenarkepadaBPJS.34
30 UUNo.24Tahun2011Pasal14ayat(1)dan(2)31 UUNo.24Tahun2011Pasal16ayat(1)32 UUNo.24Tahun2011Pasal18ayat(1)33 UUNo.24Tahun2011Pasal15ayat(2)34 UUNo.24Tahun2011Pasal16ayat(2)
0�
PahamJKN��
(6) Penerimabantuaniuranwajibmemberikandatamengenaidirinyadananggota keluarganya secara lengkap dan benar kepada PemerintahuntukdisampaikankepadaBPJS.35
Putusan Mahkamah Konstitusi atas Perkara No. 82/PUU-X/2012 yangdibacakan pada 15 Oktober 2012 memberi hak kepada Pekerja untukmendaftarkan dirinya sebagai peserta progam jaminan sosial atastanggunganpemberikerjaapabilapemberikerja telahnyata-nyatatidakmendaftarkanpekerjanyakepadaBPJS.
7.2 PROSEDUR PENDAFTARAN
ProsedurpendaftaranpesertaJKNpadaawalbulanJanuari2014terdiriataspendaftaranotomatis,pendaftaranulang,danpendaftaranpesertabaru.
1. PENDAFTARAN OTOMATIS (DENGAN SENDIRINYA MENJADI PESERTA)
Kepesertaanprogramjaminankesehatan/pelayanankesehatanberpindahdengansendirinyatanpaperlumendaftarulangkeBPJSKesehatan,bagi:
(1) Peserta Askes Sosial (Pegawai Negeri Sipil (PNS), Pensiunan PNS,PensiunanTNI/POLRI,PerintisKemerdekaan,AnggotaLegiumVeteran,besertakeluarganya.
KartuAskesSosialtetapberlakuuntukpelayanankesehatansepanjangBPJSKesehatanbelummenerbitkankartuJKN.
(2) AnggotaPOLRIdanPrajuritTNIbesertakeluarganya.
Kartu Tanda Anggota POLRI atau Nomor Registrasi Pokok TNIberlaku sebagai kartupeserta JKNsepanjangBPJSKesehatanbelummenerbitkankartuJKN.
(3) PesertaProgramJaminanKesehatanMasyarakat(JAMKESMAS).
KartuJAMKESMAStetapberlakuuntukpelayanankesehatansepanjangBPJSKesehatanbelummenerbitkankartuJKN.
35 UUNo.24Tahun2011Pasal18ayat(2)
PahamJKN�0
2. PENDAFTARAN ULANG DAN PERUBAHAN KEPESERTAANKepesertaan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) JamsostekberpindahdengansendirinyamenjadikepesertaanJKNdisertaipersyaratanwajib daftar ulang kepada BPJS Kesehatan. Kartu JPK Jamsostek tetapberlaku untuk pelayanan kesehatan sepanjang peserta membayar iurandanBPJSKesehatanbelummenerbitkankartuJKN.
PerusahaanmendaftarkanulangpekerjadanperusahaannyakepadaBPJSKesehatandenganmengisiformulirpendaftaranperusahaandanformulirdatapekerja,sertamembayariuran.
3. PENDAFTARAN PESERTA BARUPerusahaan atau penduduk yang belum mengikuti program jaminankesehatan,diwajibkanuntuksegeramendaftarkeKantorBPJSKesehatanterdekatdenganmelengkapiadministrasipendaftaran.
Dokumenpendukunguntukpendaftaranperusahaandanpekerjanya:
(1) Mengisiformulirpendaftaran
(2) Mengisidatacalonpeserta
(3) NPWPPerusahaan
(4) SuratIzinUsahaPerdaganganPerusahaan
(5) FotokopiKTPPekerja
(6) FotokopiKartuKeluargaPekerja
(7) Pasfoto3x4berwarna2lembar(masing-masingpeserta)
Dokumenpendukunguntukpendaftaranperorangan,adalah:
(1) Mengisiformulirpendaftaran
(2) FotokopiKTP
(3) FotokopiKartuKeluarga
(4) Pasfoto3x4berwarna2lembar(masing-masingpeserta)
PahamJKN�1
PahamJKN��
IURAN JKN & CARA MEMBAYARNYA
Iuran JKN adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur olehPeserta,PemberiKerjadan/atauPemerintahuntukProgramJKN.
KetentuaniuranJKNdiaturdalam:
(1) UUSJSNPasal17,27,dan28
(2) UUBPJSPasal19
(3) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal16,17,dan18.
8.1 KEWAJIBAN MENGIUR
KewajibanmembayariuranJKNdiatursebagaiberikut:
(1) SetiapPesertawajibmembayariuran.
(2) Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya,menambahkan iuran yang menjadi kewajibannya dan membayarkaniurantersebutkepadaBPJSsecaraberkala.
(3) Iuranprogramjaminansosialbagifakirmiskindanorangyangtidakmampu dibayar oleh Pemerintah. Pada tahap pertama iuran yangdibayarolehPemerintahadalahuntukprogramjaminankesehatan.
8.2 BESARAN IURAN
BesaranIuranditampilkandalamtabeliuran.36Ketentuanumummengenai
36 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013TentangPerubahanAtasPerPresNo.12Tahun2013
0�
PahamJKN��
besaraniuranadalahsebagaiberikut:
(1) Besaran iuran dihitung berdasarkan persentase upah/penghasilanuntukpesertapenerimaupahatauberdasarkansuatujumlahnominaltertentuuntukpesertayangtidakmenerimaupah(lihattabeliuran).
(2) Besarnya iuran yang ditanggung oleh pekerja dan pemberi kerjaditetapkanuntuk setiap jenisprogramsecaraberkala sesuaidenganperkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yanglayak.
(3) Iuran tambahan dikenakan kepada peserta yang mengikutsertakananggotakeluargayanglain,yaituanakkeempatdanseterusnya,ayah,ibu,mertua.
(4) IuranJKNbagianggotakeluargayanglaindibayarolehPeserta:
a. sebesar1%(satupersen)darigaji/upahPesertaPekerjaPenerimaUpahperorangperbulan.
b. sesuaimanfaatyangdipilihPesertaPekerjaBukanPenerimaUpahdanPesertabukanPekerja.
Definisi gaji/upah adalah hak pekerja yang diterima dan dinyatakandalam bentuk uang sebagai imbalan dari pemberi kerja kepada pekerjayangditetapkandandibayarmenurutsuatuperjanjiankerja,kesepakatanatau peraturan perundang-undangan, termasuk tunjangan bagi pekerjadankeluarganyaatassuatupekerjaandan/ataujasayangtelahatauakandilakukan.37
8.3 TATA CARA PEMBAYARAN IURAN
Ketentuan mengenai tata cara pembayaran iuran JKN adalah sebagaiberikut:
(1) Iuran jaminan kesehatan bagi Peserta PBI-JKN dibayar olehPemerintah.
TentangJaminanKesehatanPasal16A,16B,16C,16D,16E,16F,16G,16H,16I.37 UUSJSNPasal1angka13.
PahamJKN��
(2) IuranjaminankesehatanbagiPesertaPekerjaPenerimaUpahdibayarolehPemberiKerjadanPekerja.
(3) Iuran jaminan kesehatan bagi Peserta Bukan Penerima Upah danPesertaBukanPekerjadibayarolehPesertayangbersangkutan.
(4) Pembayaran iuran setiap bulan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)setiapbulankepadaBPJSKesehatan.
(5) Apabilatanggl10(sepuluh)jatuhpadaharilibur,makaiurandibayarkanpadaharikerjaberikutnya.
(6) Keterlambatanpembayaraniuranjaminankesehatandikenakandendaadministratifsebesar2%(duapersen)perbulandaritotaliuranyangtertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, dibayarkanbersamaandengantotaliuranyangtertunggak.
(7) Bilaketerlambatanpembayaraniuranlebihdaritigabulan,penjaminandapatdihentikansementara.
(8) Pembayaran iuran jaminankesehatandapatdilakukandiawaluntuk3(tiga)bulan,6(enam)bulandan1(satutahun).
(9) Pengelolaankelebihanataukekuranganiuran:
a. BPJSKesehatanmenghitungkelebihan/kekuranganiuranjaminankesehatansesuaidengangajiatauupahPeserta.
b. Dalamhal terjadi kelebihanataukekuranganpembayaran iuran,BPJSkesehatanmemberitahukan secara tertulis kepadaPemberiKerjadan/atauPesertapalinglambat14(empatbelas)harikerjasejakditerimanyaiuran.
c. Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkandenganpembayaraniuranbulanberikutnya.
PahamJKN��
Tabe
l IU
RAN
JKN
Pese
rta
Iura
nD
asar
Per
hitu
ngan
Iura
n
Buka
nPe
nerim
aBa
ntua
nIu
ran
(Buk
anP
BI)
Peke
rja
Pene
rima
Upa
h
PNS,
Ang
gota
TN
I,An
ggot
aPO
LRI,
Peja
batN
egar
a,
Pega
wai
Pem
erin
tah
Non
PN
S
Pem
beri
Kerja
3%%
dar
igaj
i/upa
hda
ntu
njan
gan
kelu
arga
per
bu
lan
Khus
usu
ntuk
Peg
awai
Pem
erin
tah
Non
PN
Sdi
hitu
ngb
erda
sark
anp
engh
asila
nte
tap.
Peke
rja2%
Peke
rjaS
was
tad
an
Peke
rjaP
ener
ima
Upa
hla
inny
a
Pem
beri
Kerja
4%%
dar
igaj
iata
uup
ahp
erb
ulan
ber
ikut
tu
njan
gan
teta
pde
ngan
bat
asm
aksi
mum
ga
ji/up
ahu
ntuk
pen
ghitu
ngan
iura
nad
alah
2(
dua)
kal
iPen
ghas
ilan
Tida
kKe
naP
ajak
(P
TKP)
den
gan
stat
usk
awin
den
gan
1or
ang
anak
Peke
rja0,
5%
(201
4)1%
(pas
ca
1Ju
li20
15)
Peke
rjaB
ukan
Pen
erim
aU
pah
Rp5
9.50
0Ra
wat
Inap
Kel
asI,
iura
npe
rjiw
ape
rbul
an
Rp4
2.50
0Ra
wat
Inap
Kel
asII
,iur
anp
erji
wa
perb
ulan
Rp2
5.50
0Ra
wat
Inap
Kel
asII
I,iu
ran
perj
iwa
perb
ulan
Buka
nPe
kerja
Inve
stor
,pem
beri
kerja
,pen
dudu
kus
iap
ensi
uns
elai
npe
nerim
ape
nsiu
npe
mer
inta
h.
Rp5
9.50
0Ra
wat
Inap
Kel
asI,
iura
npe
rjiw
ape
rbul
an
Rp4
2.50
0Ra
wat
Inap
Kel
asII
,iur
anp
erji
wa
perb
ulan
Rp2
5.50
0Ra
wat
Inap
Kel
asII
I,iu
ran
perj
iwa
perb
ulan
Pene
rima
Pens
iun
Pem
erin
tah
term
asuk
ahl
iw
aris
nya
exP
NS,
TN
I,PO
LRId
an
Peja
batN
egar
a
Pem
erin
tah
3%%
dar
ibes
aran
pen
siun
pok
okd
antu
njan
gan
kelu
arga
Pene
rima
Pens
iun
2%
Vete
ran,
Per
intis
Ke
mer
deka
an,d
an
ahli
war
isny
a
Pem
erin
tah
5%%
dar
i45%
gaj
ipok
okP
NS
golI
IIad
enga
nm
asa
kerja
14
tahu
npe
rbul
an
Pene
rima
Bant
uan
Iura
n(P
BI)
Rp1
9.22
5Ra
wat
Inap
Kel
asII
I,iu
ran
perj
iwa
perb
ulan
PahamJKN��
PahamJKN��
PahamJKN��
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PenyelenggaraanpelayanankesehatanJKNdiaturdalam:
(1) UUSJSNPasal23
(2) Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan KesehatanPasal29hingga31,Pasal33,Pasal34ayat(1),(2)
(3) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013TentangPerubahanPerPresNo.12Tahun2013Pasal32danPasal34ayat(3),38
(4) Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 Pasal 13 sampaidenganPasal31
(5) SuratEdaranMenteriKesehatanNo.32Tahun2014TentangPelaksanaanPelayananKesehatanBagiPesertaBPJSKesehatan
(6) PeraturanBPJSKesehatanNo.1Tahun2014TentangPenyelenggaraanJaminanKesehatan
9.1 KETERSEDIAAN PELAYANAN KESEHATAN
Penyelenggaraan JKNmembutuhkanketersediaaanpelayanankesehatanyangbermutu,terjangkau,danaman.PemerintahdanPemerintahDaerahbertanggung jawab atas ketersediaan pelayanan kesehatan. Pemerintahdan Pemerintah Daerah dapat memberikan kesempatan kepada swastauntuk berperan serta memenuhi ketersediaan fasilitas kesehatan dan
0�
PahamJKN��
penyelenggaraanpelayanankesehatan.38
Fasilitas Kesehatan wajib menjamin Peserta yang dirawat inap untukmendapatkanobatdanbahanmedishabispakaiyangdibutuhkansesuaidenganindikasimedis.FasilitasKesehatanrawatjalanyangtidakmemilikisaranapenunjangwajibmembangunjaringandenganFasilitasKesehatanpenunjanguntukmenjaminketersediaanobat,bahanmedishabispakai,danpemeriksaanpenunjangyangdibutuhkan39.
Dalam hal di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yangmemenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta,BPJSKesehatanwajibmemberikankompensasi.Kompensasidapatberupapenggantianuang tunai,pengiriman tenagakesehatan,ataupenyediaanfasilitaskesehatantertentu.Penggantianuangtunaidibatasiuntukbiayapelayanan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan yang tidakbekerjasamadenganBPJSKesehatan.40
9.2 PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
Prosedur penyelenggaraan pelayanan kesehatan dalam Program JKNadalahsebagaiberikut:
(1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjangdenganmewajibkanpesertauntukmemperolehpelayanankesehatandi fasilitaskesehatan tingkatpertama tempatpeserta terdaftar;bilaterdapatindikasimedispesertaberhakuntukdirujukkefasilitastingkatlanjutterdekatsesuaidengansistemrujukan;41
(2) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatanpada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan olehBPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi Dinas KesehatanKabupaten/Kotasetempat.Setelahpalingsedikittigabulanselanjutnya,Peserta berhak memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang
38 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal3539 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal3040 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal34,PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun
2013Pasal30ayat(1)danayat(3)41 PerPresNo.12Tahun2013Pasal29ayat(3),(5)
PahamJKN�0
diinginkannya.42
(3) PelayanankesehatandiberikandifasilitaskesehatanmilikPemerintahatau swasta yang menjalin kerjasama dengan badan penyelenggarajaminansosial;43
(4) Pelayanankesehatangawatdaruratdapatdiberikandisetiapfasilitaskesehatantermasukfasilitaskesehatanyangtidakmenjalinkerjasamadenganbadanpenyelenggarajaminansosial;44
(5) PesertayangmenerimapelayanangawatdaruratdifasilitaskesehatanyangtidakbekerjasamadenganBPJSKesehatan,harussegeradirujukke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatansetelah keadaangawatdaruratnya teratasi danpasendalamkondisidapatdipindahkan.45
(6) Pelayananrawatinapdirumahsakitdiberikandikelasstandardanruangperawatandiberikanberdasarkanbesaraniuranyangdibayarkan;46
(7) Program JKN wajib memberikan kompensasi untuk memenuhikebutuhanmedikpesertayangberadadidaerahyangbelumtersediafasilitaskesehatanyangmemenuhisyarat.Kompensasidapatdiberikandalambentukuangtunai;47
(8) Program JKN menjamin obat-obatan dan bahan medis habis pakaidenganmempertimbangkankebutuhanmedik,ketersediaan,efektifitasdanefisiensiobatataubahanmedishabispakaidenganberpedomankepada daftar dan harga obat dan bahan medis habis pakai dalamFormularium Nasional, serta Kompendium Alat Kesehatan, yangditetapkanolehMenteriKesehatan;48
(9) Program JKN menjamin pelayanan obat-obatan yang sesuai indikasimedis namun tidak tersedia dalam Formulasi Nasional, oleh fasilitaskesehatantingkatlanjutanberdasarkanpersetujuanKomiteMedikdan
42 PerPresNo.12Tahun2013Pasal29ayat(1),(2)43 UUSJSNPasal23ayat(1)44 UUSJSNPasal23ayat2,danPerPresNo.12Tahun2013Pasal33ayat(1)45 PerPresNo.12Tahun2013Pasal33ayat(2)46 UUSJSNPasal23ayat4danPeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal20ayat(5)47 UUSJSNPasal23ayat3danpenjelasannya48 UUSJSNPasal25danpenjelasannya
PahamJKN�1
kepala/direkturrumahsakit;49
(10)ProgramJKNmenjaminpelayananambulanuntuktransportasipasenrujukan antar fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJSKesehatan,yangdisertaidenganupayamenjagakeselamatanpasen.Dalam kondisi gawat darurat, pelayanan ambulan dapat diberikanuntuk rujukanke fasilitaskesehatanyang tidakbekerjasamadenganBPJSKesehatandengantujuanuntukpenyelamatannyawapasen;
(11)Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatanmenerapkan sistem kendali mutu, sistem kendali biaya dan sistempembayaran untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi jaminankesehatan serta untuk mencegah penyalahgunaan pelayanankesehatan;50
(12)Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaanpelayanan,pesertadikenakanurunbiaya;51
(13)Program rujukbalikdiselenggarakanoleh fasilitas kesehatan tingkatpertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis atau doktersubspesialis untuk peserta dengan penyakit kronis dengan kondisistabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan perawatanjangka panjang.52 Saat ini program rujuk balik dibatasi pada kasushipertensidandibetesmelitustipe2,ataubilaadaketentuanlaindariMenteriKesehatan.
9.3 PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN
(1) Besar pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk setiap wilayahditetapkan berdasarkan kesepakatan antara badan penyelenggarajaminan kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayahtersebut;53
(2) Standar tarif pelayanan kesehatan, harga obat dan alat kesehatan
49 PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal24ayat(2)50 UUSJSNPasal24ayat3danpenjelasannya51 UUSJSNPasal22ayat2danPeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal32ayat(1)52 PeraturanBPJSKesehatanNo.1Tahun2014Pasal7053 UUSJSNPasal24ayat1
PahamJKN��
ditetapkanolehMenteriKesehatan;54
(3) BPJS Kesehatan wajib membayar fasilitas kesehatan tingkat pertamapada tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan, membayar fasilitaskesehatan tingkat lanjut atas pelayanan yang diberikan kepadapeserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaimditerimalengkap,danmembayargantirugikepadafasilitaskesehatansebesar1%darijumlahyangharusdibayarkanuntuksetiapsatubulanketerlambatan;55
(4) BPJSKesehatandapatmemberikananggarandimukakepadarumahsakituntukmelayanipeserta,mencakupjasamedis,biayaperawatan,biayapenunjangdanbiayaobat-obatanyangpenggunaannyadiatursendiriolehpemimpin rumahsakit (metodapembayaranprospektif)dengantujuanuntukmemberikeleluasaankepadarumahsakituntukmenggunakandanatersebutseefektifdanseefisienmungkin.56
(5) Carapembayaranpelayanankesehatanadalahsebagaiberikut:57
a. BPJS Kesehatan membayar fasilitas kesehatan tingkat pertamasecarapraupayaberdasarkanatasjumlahpesertayangterdaftardifasilitaskesehatantingkatpertamatersebut.
b. Bila pembayaran kapitasi fasilitas kesehatan tingkat pertamatidak memungkinkan, BPJS Kesehatan diberikan kewenanganuntukmembayarfasilitaskesehatandenganmekanismelainyangberhasilguna.
c. BPJSKesehatanmembayarpelayananyangdilakukanolehfasilitaskesehatantingkatlanjutanberdasarkancaraIndonesian Case Based Groups(INA-CBGs).
d. Komponen-komponen biaya yang dibayarkan dalam kapitasimencakup jasadokter,doktergigi,dan tenagamedis,obat,alatmedis,bahanmedishabispakai,danadministrasi.
e. Komponen biaya yang dibayarkan dalam INA-CBGs mencakup
54 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal32ayat(2)danPasal37ayat(1)55 UUSJSNPasal24ayat2danPerPresNo.111Tahun2013Pasal3856 UUSJSNPenjelasanPasal24ayat257 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal39,40,danPeraturanBPJSKesehatanNo.1Tahun
2014Pasa68,69,70.
PahamJKN��
jasadokterdantenagamedis,akomodasirawatinap,bahanmedishabispakai,alatkesehatan,prosedur/tindakan,administrasi.
f. BPJSKesehatanmembayartagihanfasilitaskesehatanyangbekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan-pelayanan yangtidaktermasukdalamkapitasiatauINA-CBGs,yaitu:
i. Pelayananskrining
ii. Pelayanan rujuk balik mencakup obat dan pemeriksaanpenunjang
iii.Pelayananambulans
iv.Alat kesehatandi luardaftar INA-CBGs yangditetapkanolehMenteriKesehatan
g. BPJSKesehatanmembayartagihanpelayanangawatdaruratyangdilakukanolehfasilitaskesehatanyangtidakbekerjasamadenganBPJSKesehatansesuaidenganbesarantarifINA-CBGsyangberlakudiwilayahdomisilifasilitaskesehatantersebut.
(6) Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan menarik biaya pelayanankesehatankepadapesertaJKNuntuk:
a. manfaatmedisyangdijaminolehJKNdifasilitaskesehatantingkatpertamadantingkatlanjutan;
b. pelayanangawatdaruratyangdilakukanoleh fasilitaskesehatanyang bekerjasama atau yang tidak bekerjasama dengan BPJSKesehatan;58
c. pelayananambulansesuaidenganketentuan.
(7) Fasilitas kesehatan diperkenankan menarik iur biaya pelayanankesehatan kepada peserta JKN untuk membayar biaya yangditimbulkan oleh peningkatan hak akomodasi perawatan di fasilitastingkatlanjutan.Iurbiayadapatdibayarsendiriolehpesertaatauolehasuransikesehatanindividu.IurbiayaadalahselisihantarabiayayangdijaminolehJKNdenganbiayayangharusdibayarakibatpeningkatankelasperawatan.
58 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal40ayat(4)
PahamJKN��
PahamJKN��
PahamJKN��
KOORDINASI MANFAAT
KoordinasimanfaatJKNdiaturdalam:
(1) UUSJSNPasal23ayat(4)danpejelasannya
(2) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal27
(3) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal27A,27B,28
(4) PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal21ayat(2)
1. KETENTUAN UMUMKoordinasimanfaatJKNdenganasuransi lainadalahpenggabungandanpenyelarasanpemberianmanfaatJKNdenganmanfaatpelayanankesehatanyangdijaminolehasuransilainnyayangdimilikiolehPesertaJKN.
Penjaminan manfaat dalam koordinasi manfaat dilaksanakan berurutanoleh pihak penjamin pertama (primary payer) yang membayar klaimpertamakali,laludilanjutkanolehpihakpenjaminkedua(secondary payer) yangmembayarsisaklaim.Koordinasimanfaatmemungkinkanpenjaminketiga(third payer).
Koordinasimanfaat,sebagaimanadiaturdalamUUSJSNPasal23ayat(4)dan penjelasannya, terbatas untuk penjaminan bagi peningkatan kelasrawatinap:
“Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar.”
“Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi
10
PahamJKN��
kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. “
PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013mengecualikankoordinasimanfaatbagiPenerimaBantuanIuranJKN.PenerimaBantuanIuranJKNinitidakdiperkenankanmemilihkelasrawatyanglebihtinggidarihaknya.
2. TATA CARA KOORDINASI MANFAATKetentuanmengenaitatacarakoordinasimanfaatdiaturdalamperjanjiankerjasamaantaraBPJSKesehatandenganpenyelenggaraprogramjaminansosialbidangkecelakaankerjadankecelakaanlalulintas,ataupenyelenggaraprogramasuransikesehatantambahan,ataubadanpenjaminlainnya.
PahamJKN��
11 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA
Ketentuantentangkendalimutudankendalibiayadiaturdalam:
(1) UUSJSNPasal24ayat(3)
(2) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal41,42,43
(3) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43A
(4) PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal33,34,35,36,37,38,39.
(5) PeraturanBPJSKesehatanNo.1Tahun2014Pasal80,81,82,83,84,85,86,87,88,89.
Pelayanan kesehatan kepada Peserta JKN harus memerhatikan mutupelayanan,berorientasipadaaspekkeamananpasen,efektifitastindakan,kesesuaiandengankebutuhanpasen,sertaefisiensibiaya.59
KendalimutudankendalibiayadilakukanuntukmenjaminagarpelayanankesehatankepadaPesertaJKNsesuaidenganstandarmutuyangditetapkandandiselenggarakandenganefisien.
PenerapansistemkendalimutupelayananJKNdilakukansecaramenyeluruh,melalui60:
(1) pemenuhanstandarmutufasilitaskesehatan,
(2) memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai denganstandaryangditetapkan,serta
59 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal42ayat(1).60 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal42ayat(2)danKeputusanMenteriKesehatanNo
71Tahun2013Pasal
PahamJKN��
(3) pemantauanterhadapluarankesehatanPeserta.
Pemerintah bersama BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan berbagikewenangan dan tugas pengendalian mutu dan pengendalian biayapelayanan kesehatan. Pembagian kewenangan dan tugas tersebutdilaksanakan secara terintegrasi, yang mencakup penyusunan kebijakandanstandar,pelaksanaankendalibiayadankendalimutu,sertapemantauan,pengawasan,danevaluasi.
11.1 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA OLEH PEMERINTAH
Pemerintah,dalamhaliniadalahMenteriKesehatan,menetapkanberbagaikebijakanyangbertujuanuntukpengendalianmutudanbiaya.Kebijakantersebutmencakup:
(1) Standarpelayananmedis61
(2) Standartarifpelayanankesehatan62
(3) FormulariumNasional63
(4) KompendiumAlatKesehatan64
(5) Penjaminanpelayanankesehatanberdasarkanhasilpenilaianteknologikesehatan(Health Technology Assessment) untukpelayanan-pelayananyang dikatagorikan dalam teknologi baru, metoda baru, obat baru,keahliankhusus,atauberbiayatinggi65
(6) Hasilpertimbanganklinis66
(7) HasilmonitoringdanevaluasipenyelenggaraanJKN67.
MenteriKesehatanberwewenanguntukmelakukanserangkaiankegiatandalam rangka penetapan kebijakan tersebut di atas. Untuk penyusunan
61 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal33ayat(2)62 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal4163 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal23ayat(4)64 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal23ayat(4)65 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43ayat(1a)danPeraturanBPJSKesehatanNo.1
Tahun2014Pasal74ayat(5)dan(6)66 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43ayat(1b)67 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43ayat(1d)
PahamJKN�0
masing-masing kebijakan tersebut, Menteri membentuk Tim yangberanggotakan perwakilan organisasi profesi kesehatan, asosiasi fasilitaskesehatan, dan BPJS kesehatan, organisasi profesi, dan akademisikedokteran68.
MenteriberkoordinasidenganDJSNuntukmemantaudanmengevaluasipenyelenggaraanJKN.69
11.2 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA OLEH BPJS KESEHATAN
BPJSKesehatanmembentuktimkendalimutudankendalibiayayangterdiridariunsurorganisasiprofesi,akademisi,danpakarklinis.
PengendalianmutudanbiayapelayanankesehatanolehBPJSKesehatandilaksanakandengancara:
(1) mengembangkansistemkendalimutupelayanandenganberkoordinasidengankementeriandanlembagaterkait.70
(2) sosialisasikewenangantenagakesehatandalammenjalankanpraktikprofesisesuaikompetensi,71
(3) menerapkanutilization reviewsecaraberkaladanberkesinambungan,dengan cara mengukur pelayanan berdasarkan indikator rate, rasio, unit cost72
(4) melakukanauditmedis73
(5) pembinaanetikadandisiplinprofesitenagakesehatan74.
(6) memberikan umpan balik hasil utilization review kepada FasilitasKesehatan75.
68 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal34dan3569 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal43ayat(2)70 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43A71 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal38ayat(3a)72 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal39ayat(2),danPeraturanBPJSKese-
hatanNo.1Tahun2014Pasal89ayat(3)73 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal38ayat(3b)74 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal39ayat(3c)75 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal39ayat(2)
PahamJKN�1
(7) melaporkanhasilutilization reviewkepadaMenteridanDJSN76.
(8) melakukan analisa dampak finansial dan analisa resiko terhadapimplementasihasilPenilaianTeknologiKesehatan(Health Technology Assessment) dan menyampaikan rekomendasi terkait hasil analisatersebutkepadaMenteriKesehatan.77
11.3 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA OLEH FASILITAS KESEHATAN
Fasilitas kesehatanmengendalikanmutudanbiayapelayanankesehatandengancarasebagaiberikut78:
(1) mengaturkewenangantenagakesehatandalammenjalankanpraktikprofesisesuaikompetensi;
(2) melaksanakanutilization review danauditmedis;
(3) membinaetikadandisiplinprofesikepadatenagakesehatan;
(4) memantaudanmengevaluasipenggunaanobat,alatkesehatan,danbahanmedishabispakaidalampelayanankesehatan secaraberkalayangdilaksanakanmelaluipemanfaatansisteminformasikesehatan.
76 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal39ayat(3)77 PeraturanBPJSKesehatanNo.1Pasal74ayat(7)78 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal37
PahamJKN��
MONITORING DAN EVALUASI JKN
Ketentuan mengenai pengawasan, monitoring, dan evaluasi JKN diaturdalamperaturansebagaiberikut:
(1) UUNo.40Tahun2004Pasal7ayat(4)
(2) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43ayat(1d)dan(2)
Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan JKN adalah tanggung jawabMenteriKesehatan79danwewenangDewanJaminanSosialNasional.80
MenteriKesehatanbertanggungjawabmelakukanmonitoringdanevaluasipenyelenggaraanJKNsebagaibagiandaripenyelenggaraansistemkendalimutudankendalibiayaJKN.DalampelaksanaanmonitoringdanevaluasiJKN,MenteriKesehatanberkoordinasidenganDJSN81.
KewenanganDJSNmelakukanmonitoringdanevaluasipenyelenggaraanJKNbertujuanuntukmenjagakeberlangsunganpenyelenggaraanprogramJKNdankesinambungansistemjaminansosialnasional.KewenanganDJSNdalam memonitor dan mengevaluasi penyelenggaraan JKN mencakuphinggapemantauandanpenilaiankesehatankeuanganBPJSKesehatan82.
79 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43ayat(1d)80 UUNo.40Tahun2004Pasal7ayat(4)81 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43ayat(1d)dan(2)82 UUNo.40Tahun2004PenjelasanPasal7ayat(4)
1�
PahamJKN��
PENGAWASAN BPJS KESEHATAN
KetentuanmengenaipengawasanBPJSKesehatandiaturdalamUUNo.24Tahun2011Pasal39.
Pengawasan terhadap BPJS Kesehatan dilakukan secara internal daneksternal.83
PengawasaninternaldilaksanakanolehorganpengawasdidalamorganisasiBPJSKesehatan.TerdapatduaorganpengawasandalamorganisasiBPJSKesehatan,yaituDewanPengawasdanSatuanPengawasInternal.
Pengawasan eksternal dilaksanakan oleh lembaga yang berwewenangmelakukan pengawasan terhadap BPJS Kesehatan. Lembaga yangberwewenang mengawasi BPJS Kesehatan adalah Dewan Jaminan SosialNasional dan lembaga pengawas independen. UU BPJS menetapkanlembagapengawasindependenadalahOtoritasJasaKeuangan.Dalamhaltertentusesuaidengankewenangannya,BadanPemeriksaKeuangandapatmelakukanpemeriksaanBPJSKesehatan.
83 UUNo.24Tahun2011Pasal39danpenjelasannya
1�
PahamJKN��
PENANGANAN PENGADUAN
Penanganan pengaduan terhadap ketidakpuasan penyelenggaran JKNdiaturdalam:
(1) UUNo.24Tahun2011Pasal48
(2) UUNo.29Tahun2009TentangPelayananPublikPasal36,Pasal37,Pasal40sampaidenganPasal50
(3) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal45
(4) PeraturanBPJSKesehatan(belumditerbitkan)
Penyelenggaraan program JKN termasuk ke dalam pelayanan publik84.Oleh karenanya, ketentuan dan tata cara pengaduan masyarakat terkaitpenyelenggaraan JKN merujuk pada ketentuan pengaduan pelayananpublikyangdiaturdalamUUNo.29Tahun2009 (UUPelayananPublik),disampingmerujukpadaperaturanperundang-undanganjaminansosial/jaminankesehatannasional.
Ketentuan ini diperkuat dengan Perpres JKN, yang mendelegasikanpengaturan tentang tata cara penanganan pengaduan sesuai denganperaturanperundang-undanganyangberlaku.Dalamhalini,peraturanyangdirujukadalahUUPelayananPublikbesertaperaturanpelaksanaannya.85
84 Pelayananpublikadalahkegiatanataurangkaiankegiatandalamrangkapemenuhankebutuh-anpelayanan sesuai denganperaturanperundang-undanganbagi setiapwarganegaradanpendudukatasbarang,jasa,dan/ataupelayananadministratifyangdisediakanolehpenye-lenggarapelayananpublik(UUNo.25Tahun2009Pasal1ayat(1).
85 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal45ayat(4)
1�
PahamJKN��
14.1 BERDASARKAN UU PELAYANAN PUBLIK
UU Pelayanan Publik mewajibkan penyelenggara pelayanan publikuntuk:86
(1) menyediakan sarana pengaduan dan menugaskan pelaksana yangkompetendalampengelolaanpengaduan,
(2) mengelola pengaduan yang berasal dari penerima pelayanan,rekomendasi Ombudsman, Dewan Perwakilan Rakyat, DewanPerwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan Dewan Perwakilan RakyatDaerahKabupaten/Kotadalambataswaktutertentu,
(3) menindaklanjutihasilpengelolaanpengaduan,
(4) mengumumkan nama dan alamat penanggung jawab pengelolapengaduansertasaranapengaduanyangdisediakan,
(5) menyusun mekanisme pengelolaan pengaduan dari penerimapelayanandenganmengedepankanasaspenyelesaianyangcepatdantuntas.
Masyarakat berhak mengadukan penyelenggaraan pelayanan publikkepadaPenyelenggarapelayananpublik,Ombudsman,DewanPerwakilanRakyat,DewanPerwakilanRakyatDaerahProvinsi,danDewanPerwakilanRakyatDaerahKabupaten/Kota.Masyarakatyangmelakukanpengaduantersebut,dijaminhak-haknyaolehperaturanperundangan.87
Alasanterjadinyapengaduanadalahkarena:88
(1) Penyelenggara tidak melaksanakan kewajiban dan/atau melanggarlarangan,
(2) Pelaksana memberi pelayanan yang tidak sesuai dengan standarpelayanan.
Pengaduandiajukanolehsetiaporangyangdirugikanatauolehpihaklainyang menerima kuasa untuk mewakilinya, paling lambat 30 (tiga puluh)hari sejak pengadu menerima pelayanan. Surat pengaduan ditujukan
86 UUNo.25Tahun2009Pasal36danPasal37ayat(1)87 UUNo.25Tahun2009Pasal40ayat(1)88 UUNo.25Tahun2009Pasal40ayat(3)
PahamJKN��
kepadaatasanpelaksana/atasansatuankerjapenyelenggara/pejabatyangbertanggung jawab memberikan misi atau penugasan kepada lembagaindependen/korporasi. Pengaduan disampaikan secara tertulis denganmemuat:89
(1) namadanalamatpengadu,
(2) uraianpelayananyangtidaksesuaidanuraiankerugianyangdiderita(kerugianmaterialdanbukanmaterial),
(3) permintaanpenyelesaianyangdiajukan,
(4) tempat,waktupenyampaian,dantandatangan.
Dalamkeadaantertentu,namadanidentitaspengadudapatdirahasiakan.90Pengadu dapat memasukkan tuntutan ganti rugi dalam suratpengaduannya.91
Pengajuanpengaduandapatdisertaidenganbukti-buktipendukung.Bilapengadu memerlukan bukti pendukung dari penyelenggara pelayananpublik,makapenyelenggarawajibmemberikannya.92
14.2 BERDASARKAN PERATURAN JKN
Penanganan pengaduan dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013dikenalsebagaipenanganankeluhan.
Ruang lingkup pengaduan Peserta atau Fasilitas Kesehatan terhadappenyelenggaraanJKNmencakup:93
(1) ketidakpuasan Peserta terhadap pelayanan jaminan kesehatan yangdiberikan oleh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJSKesehatan;
(2) ketidakpuasanPesertaterhadappelayananBPJSKesehatan;
89 UUNo.25Tahun2009Pasal4290 UUNo.25Tahun2009Pasal42ayat(5)91 UUNo.25Tahun2009Pasal42ayat(4)92 UUNo.25Tahun2009Pasal4393 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal45ayat(1)danayat(2)
PahamJKN��
PahamJKN��
(3) ketidakpuasan Fasilitas Kesehatan terhadap pelayanan BPJSKesehatan;
(4) ketidakpuasan Asosiasi Fasilitas Kesehatan terhadap pelayanan BPJSKesehatan.
PengaduandisampaikankepadaBPJSKesehatan,FasilitasKesehatan,atauMenteri Kesehatan. Penyampaian pengaduan kepada Menteri Kesehatandapat dilakukan jika Peserta, Asosiasi Fasilitas Kesehatan, atau FasilitasKesehatantelahmenyampaikanpengaduankepadaBPJSKesehatannamuntidakmendapatkanpenangananyangbaik.94
DenganmerujukpadaUUPelayananPublik,makapenerimapengaduanJKN menjadi lebih luas daripada ketentuan di atas. Peserta JKN berhakmengadukanpenyelenggaraanJKNkepadaPenyelenggara,Ombudsman,Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi,DewanPerwakilanRakyatDaerahKabupaten/Kota.95
BPJSKesehatandiwajibkanuntukmembentuk“UnitPengaduanPeserta”.BPJSKesehatandanFasilitasKesehatanwajibmenangani,menyelesaikanpengaduan secara memadai dan dalam waktu yang singkat sertamemberikanumpanbalikkepadapengadu.96
94 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal45ayat(1)dan(2)95 UUNo.29Tahun2009Pasal40ayat(1)96 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal45ayat(3)
PahamJKN��
PENYELESAIAN SENGKETA
PenyelesaiansengketadalampenyelenggaraanJKNdiaturdalam:
(1) UUNo.30Tahun1999TentangArbitrasedanAlternatifPenyelesaianSengketa
(2) UUNo.24Tahun2011Pasal49,50
(3) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal46
(4) PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal26ayat(3)
Sengketadapatterjadiantara:
(1) PesertadenganFasilitasKesehatan;
(2) PesertadenganBPJSKesehatan;
(3) BPJSKesehatandenganFasilitasKesehatan;
(4) BPJSKesehatandenganasosiasiFasilitasKesehatan.
Penyelesaian sengketa dilakukan secara berjenjang mulai penyelesaiansecaramusyawaraholehpihakyangbersengketa.Biladengancarainitidakdapatdiselesaikan,makasengketadiselesaikandengancaramediasi,ataumelaluipengadilan.97
Bila terdapatsengketa indikasimedisantaraPeserta,FasilitasKesehatan,dan BPJS Kesehatan, diselesaikan oleh dewan pertimbangan klinis yangdibentukolehMenteri.98
97 UUNo.24Tahun2011Pasal46ayat(1)dan(2)98 PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal26ayat(3)
1�
PahamJKN
100
Penyelesaiansengketadengancaramediasiadalahsebagaiberikut:99
(1) Mekanisme mediasi dilakukan melalui bantuan mediator yangdisepakatiolehkeduabelahpihaksecaratertulis,
(2) Penyelesaiansengketamelaluimediasidilakukanpalinglama30harikerjasejakpenandatangankesepakatanolehkeduabelahpihak,
(3) Penyelesaian sengketa melalui mekanisme mediasi, setelah adakesepakatan kedua belah pihak secara tertulis, bersifat final danmengikat
(4) Tata cara penyelesaian sengketa melalui mediasi dilakukan sesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan,yaituUUArbitrasedanAlternatifPenyelesaianSengketa.
Bila pengaduan tidak dapat diselesaikan oleh unit pengendali mutupelayanan dan mediasi tidak berhasil menangani pengaduan Peserta,makaPesertadapatmengajukanpenyelesaiannyakepengadilannegeridiwilayahtempattinggalpemohon.
99 UUNo.24Tahun2011Pasal49,50
PahamJKN
101
PahamJKN
10�
MENUJU CAKUPAN SEMESTA 2019
Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) bersama 13 Kementerian danLembaga,telahmenyusun“PetaJalanMenujuCakupanSemestaJKNtahun2012–2019”.Petajalantersebutmemuatsasaranpokokbesertakegiatan-kegiatanyangakandilaksanakanyangakandicapaiolehpenyelenggaraanJKNpadatahun2019.100
Dalamjangkawaktu8(delapan)tahun,fokuspenyelenggaraanJKNterbagiatasduaperhatianutama.Pada tahun2012-2014,penyelenggaraan JKNdiutamakan pada penyiapan beroperasinya BPJS Kesehatan. Pada limatahun selanjutnya (2015-2019), fokus penyelenggaraan JKN tertuju padaperluasan kepesertaan menuju cakupan semesta, yang populer dikenalsebagai‘universal coverage’.
16.1 DELAPAN SASARAN POKOK
Terdapat delapan sasaran pokok yang akan dicapai pada tahun 2019denganbertolakdarikondisipadatahun2014,yaitu:
100PetaJalanMenujuJaminanKesehatanNasional2012-2019
1�
PahamJKN
10�
SASARAN 1 JANUARI 2014 SASARAN 20191. BPJSKesehatanmulaiberoperasi. 1. BPJSKesehatanberoperasi
denganbaik.2. BPJSKesehatanmengelola
jaminankesehatansetidaknyabagi121,6jutapeserta(sekitar50jutamasihdikelolaolehbadanlain).
2. SeluruhpendudukIndonesia(yangpada2019diperkirakansekitar257,5jutajiwa)mendapatjaminankesehatanmelaluiBPJSKesehatan.
3. Paketmanfaatmedisyangdijaminadalahseluruhpengobatanuntukseluruhpenyakit.NamunmasihadaperbedaankelasperawatandirumahsakitbagiyangmengiursendiridanbagiPenerimaBantuanIuran(PBI)yangiurannyadibayarolehPemerintah.
3. Paketmanfaatmedisdannonmedis(kelasperawatan)sudahsama,tidakadaperbedaan,untukmewujudkankeadilansosialbagiseluruhrakyat.
4. Rencanaaksipengembanganfasilitaskesehatantersusundanmulaidilaksanakan.
4. Jumlahdansebaranfasilitaspelayanankesehatan(termasuktenagadanalat-alat)sudahmemadaiuntukmenjaminseluruhpendudukmemenuhikebutuhanmedismereka.
5. SeluruhperaturanpelaksanaanyangmerupakanturunanUUSJSNdanUUBPJStelahdiundangkandanditerbitkan.
5. Semuaperaturanpelaksanaantelahdisesuaikansecaraberkalauntukmenjaminkualitaslayananyangmemadaidenganhargakeekonomianyanglayak.
6. Palingsedikit75%pesertamenyatakanpuas,baikdalamlayanandiBPJSmaupundalamlayanandifasilitaskesehatanyangdikontrakBPJS.
6. Palingsedikit85%pesertamenyatakanpuas,baikdalamlayanandiBPJSmaupundalamlayanandifasilitaskesehatanyangdikontrakBPJS.
7. Palingsedikit65%tenagadanfasilitaskesehatanmenyatakanpuasataumendapatpembayaranyanglayakdariBPJS.
7. Palingsedikit80%tenagadanfasilitaskesehatanmenyatakanpuasataumendapatpembayaranyanglayakdariBPJS.
8. BPJSdikelolasecaraterbuka,efisien,danakuntabel.
8. BPJSdikelolasecaraterbuka,efisien,danakuntabel.
PahamJKN
10�
16.2 KEGIATAN-KEGIATAN POKOK 2014-2019
Pemerintah menetapkan enam aspek yang akan dilaksanakan secarasimultan selama lima tahunkedepanuntukmencapai cakupan semestaJKNyangberkeadilandanberkualitas.Dalam lima tahunkedepanakandilaksanakanberbagaikegiatansebagaimanadiuraikandibawahini.
Aspek pertama dan utama adalah peraturan perundang-undanganyang mengatur penyelenggaraan JKN. Pencapaian konsensus di antarapara pemangku kepentingan tentang pokok-pokok pengaturan seluruhaspek penyelenggaraan JKN menjadi syarat keberhasilan pengundanganseluruhperaturanpelaksanaanUUSJSNdanUUBPJS.Selanjutnyaadalahmembangun pemahaman dan dukungan publik. Dibutuhkan sekurang-kurangnyaenambulanuntukpendidikanpubliktentangJKNdanPeraturanPresiden tentang Jaminan Kesehatan beserta peraturan pelaksanaannya.Penyesuaiandanpenyempurnaanperaturanakandilaksanakansepanjanglimatahunkedepan.
Aspekkeduaadalahperluasankepesertaan.PelaksanaankepesertaanwajibakandilaksanakansecarabertahapdisertaidenganpenyetaraanmanfaatJKNbagiseluruhpenduduk.Penegakanhukumakandilaksanakansecarasistemikdandiberlakukansecarabertahap.PelaksanaankepesertaanwajibdimulaidaripengalihanPesertaJPKJamsostek,Jamkesmas,AskesPNS,TNIPolrikeBPJSKesehatanpada1Januari2014.PemerintahmerincitahapanperluasankepesertaanJKNdalamPerPresNo.111Tahun2013Pasal6ayat(2)danayat(3).KetentuaninilebihcepatdaripadajadwalyangditetapkandalamPetaJalanJKN.
Aspekketigaadalahpenetapanmanfaatlayananyangdijamindanbesaraniuran.Berbagaikegiatanakandilaksanakanuntukmenjaminmanfaatyangsama bagi seluruh penduduk. Penyesuaian Perpres JKN akan dilakukandengan memerhatikan hasil-hasil kajian berkala tahunan tentang upah,iuran, efektifitas manfaat, dan pembayaran antar wilayah, serta telaahutilisasikontinuuntukmenjaminefisiensi,menurunkanmoralhazard,dankepuasanpesertadantenaga/fasilitaskesehatan.
Aspek keempat adalah peningkatan kualitas dan distribusi pelayanankesehatan. Dalam lima tahun akan diupayakan kecukupan jumlah dan
PahamJKN
10�
pemerataandistribusifasilitaskesehatandisertaioptimalisasisistemrujukan,pembayarandengancaraprospektifdanhargakeekonomianuntuksemuapenduduk. Pemerintah beserta organisasi profesi diagendakan untuksegeramerumuskandanmenerapkanstandarkualitaspelayanan,termasukstandarkompetensifasilitaskesehatandantenagakesehatan.PenyesuaianperaturanJKNakandilakukanuntukmemberikeleluasaankepadaPesertadalammemilihfasilitaskesehatanprimer,sekunder,dantersier.
Aspek kelima adalah pengelolaan keuangan JKN oleh BPJS Kesehatan.Kegiatan-kegiatan yangakandilaksanakanbertujuanuntukmembangunprofil keuangan BPJS Kesehatan yang sehat dan kuat untuk membiayaipelayanankesehatanPeserta,sertamembangundukungandankepercayaanpublik kepada JKN dan BPJS Kesehatan. Diagendakan pula penyusunandan publikasi akuntabilitas dan kecukupan dana tiap semester sebagaiindikatorefisiensidanakuntabilitaspublik.
Aspek keenam adalah aspek organisasi dan kelembagaan untukmemperkokohBPJSKesehatanagarmampumengelolaseluruhpendudukdenganindikatorefisiendanmemuaskan.Dalamlimatahunkedepanakandilaksanakan
(1) Pemantapanorganisasidanmanajemen;
(2) Pengembanganjumlahkantorperwakilandancabang;
(3) PengembangankompetensidankinerjaSDMBPJSdanFaskes;
(4) Implementasitatakelola(good governance)yangbaikdanpelaporanpublik;
(5) Pengembangan kebijakan berbasis data, information warehouse,jaringandaninfrastruktursisteminformasi;
(6) PengembanganAplikasi;
PahamJKN
10�
PahamJKN
10�
LAMPIRAN
Sum
ber:
Peta
Jala
nM
enuj
uJa
min
anK
eseh
atan
Nas
iona
l201
2-20
19,h
al3
2,33
PahamJKN
10�
Sum
ber:
Pet
aJa
lan
Men
uju
Jam
inan
Kes
ehat
anN
asio
nal2
012-
2019
,hal
44,
45
PahamJKN
10�
Sum
ber:
Pet
aJa
lan
Men
uju
Jam
inan
Kes
ehat
anN
asio
nal2
012-
2019
,hal
76,
77
PahamJKN
110
Sum
ber:
Pet
aJa
lan
Men
uju
Jam
inan
Kes
ehat
anN
asio
nal2
012-
2019
,hal
90,
91
PahamJKN111
Sum
ber:
Pet
aJa
lan
Men
uju
Jam
inan
Kes
ehat
anN
asio
nal2
012-
2019
,hal
106
,107
PahamJKN
11�
Sum
ber:
Pet
aJa
lan
Men
uju
Jam
inan
Kes
ehat
anN
asio
nal2
012-
2019
,hal
122
-123
PahamJKN
11�
Sum
ber:
Pet
aJa
lan
Men
uju
Jam
inan
Kes
ehat
anN
asio
nal2
012-
2019
,hal
124
,125
PahamJKN
11�
Daftar Pustaka
________,UUDNRI1945
________,UUNo.30Tahun1999TentangAbritasedanAlternatifPenyelesaianSengketa,
________,UUNo.39Tahun1999TentangHakAsasiManusia
________,UUNo.17Tahun2003TentangKeuanganNegara
________,UUNo.13Tahun2003TentangKetenagakerjaan
________,UUNo.1Tahun2004TentangPerbendaharaanNegara
________, UU No. 15 Tahun 2004 Tentang Pemeriksaan Pengelolaan danTanggungJawabKeuanganNegara.
________,UUNo.29Tahun2004TentangPraktekKedokteran
________,UUNo.32Tahun2004TentangPemerintahanDaerah
________, UUNo. 33Tahun2004TentangPerimbanganKeuanganPusatdanDaerah.
________,UUNo.34Tahun2004TentangTentaraRepublikIndonesia
________,UUNo.40Tahun2004TentangSistemJaminanSosialNasional
________,UUNo.36Tahun2009TentangKesehatan
________,UUNo.44Tahun2009TentangRumahSakit
________,UUNo.13Tahun2011TentangPenangananFakirMiskin
________, UUNo.24Tahun2011TentangBadanPenyelenggara JaminanSosial
________,UUNo.5Tahun2014TentangAparaturSipilNegara
________, PPNo.38Tahun2007TentangPembagianKewenanganPusatdanDaerah
________, PP No. 42 Tahun 2010 Tentang Hak-Hak Anggota KepolisianNegaraRI
________, Peraturan Pemerintah No. 101 Tahun 2012 Tentang Penerima
PahamJKN
11�
BantuanIuranJaminanKesehatan
________, PeraturanPemerintahNo.82Tahun2013TentangModalAwalBPJSKesehatan
________, PeraturanPemerintahNo.85Tahunn2013TentangHubunganAntarLembagaBPJS
________, Peraturan Pemerintah No. 86 Tahun 2013 Tentang Tata CaraPengenaan Sanksi Administratif Kepada Pemberi Kerja SelainPenyelenggaraNegaraDanSetiapOrang,SelainPemberiKerja,Pekerja,DanPenerimaBantuanIuranDalamPenyelenggaraanJaminanSosial
________, PeraturanPemerintahNo.87Tahun2013TentangPengelolaanAsetJaminanSosialKesehatan,
________, Peraturan Pemerintah No. 88 Tahun 2013 Tentang Tata CaraPengenaanSanksiAdministratifBagiAnggotaDewanPengawasDanAnggotaDireksiBadanPenyelenggaraJaminanSosial,
________, Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 Tentang JaminanKesehatan
________,PeraturanPresidenNo.108Tahun2013TentangBentukdanIsiLaporanPengelolaanProgramJaminanSosial.
________,PeraturanPresidenNo.110Tahun2013TentangGajiAtauUpahDanManfaat Tambahan LainnyaSerta Insentif BagiAnggotaDewanPengawasDanAnggotaDireksiBadanPenyelenggaraJaminanSosial.
________,PeraturanMenteriKesehatanNo.69Tahun2013TentangStandarTarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat PertamaDan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam PenyelenggaraanProgramJaminanKesehatan
________, Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 TentangPelayananKesehatanpadaJaminanKesehatanNasional
________, Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 5 Tahun 2014 TentangPanduanKlinisPraktekDokterdiFasilitasKesehatanPrimer
________,PeraturanMenteriKesehatanRINo.5Tahun2014TentangKlinik
________,PeraturanBPJSKesehatanNo.1Tahun2014
________,PeraturanMenteriKeuanganNo.205Tahun2013
PahamJKN
11�
________,PeraturanMenteriKeuanganNo.206Tahun2013
________,RegelmenAcaraPerdata
________,RegelmenAcaraHukumUntukDaerahLuarJawadanMadura
________,KeputusanMenteriKesehatanRINo.HK.03.01/60/I/2010TentangRencanaStrategisKementerianKesehatanRITahun2010-2014
________, Keputusan Menteri Kesehatan No. 328 Tahun 2013 TentangFormulariumNasional
________, Keputusan Menteri Kesehatan No. 455 Tahun 2013 TentangAsosiasiFasilitasKesehatan
________,SuratEdaranMenkesNo.31/2014TentangPelaksanaanStandarTarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat PertamadanFasilitasKesehatanTingkatLanjutanDalamPenyelenggaraanJKN
________,SuratEdaranMenkesNo.32/2014TentangPelaksanaanPelayananKesehatanFasilitasKesehatanTingkatPertamadanFasilitasKesehatanTingkatLanjutanDalamPenyelenggaraanJKN
________,SuratEdaranMenteriKesehatanNo.50/2014
DewanJaminanSosialNasional,PetaJalanJaminanKesehatan2012-2019
International LaborOrganization,ConventionNo.102of1952 regardingTheSocialSecurityMinimumStandards
International Labor Organization, Recommendation No. 202 of 2012regardingtheNationalFloorsofSocialProtection
International LaborOrganization,ConventionNo.130of1969 regardingMedicalCareandSicknessBenefits
United Nation, Deklarasi Universal tentang HAM Perserikatan Bangsa-BangsaTahun1948
World Health Organization, the 58th World Health Assembly of 2005regardingSustainableFinancing,UniversalHealthCoverage,andSocialHealthInsurance.
PahamJKN11�
Tentang PenulisAsihEkaPutrimenekunijaminansosialdanterlibataktifdalampenyiapanreformasijaminansosialIndonesiasejakpenyusunanUUSJSNpadatahun2004. IamendirikanKonsultanMartabat, sebuahKonsultanHukumdanManajemen Jaminan Sosial dan Pelayanan Kesehatan pada tahun 2009.Sebelumnya, ia menjadi konsultan dan deputi Team Leader GVG ExpertTeam, sebuah konsultan jaminan sosial yang berkedudukan di KolnJerman,untukmendukungpenyiapanimplementasiSistemJaminanSosialNasional (SJSN). Saat ini, penulis aktif sebagai anggota tim penasihanDewan Jaminan Sosial Nasional (SJSN) untuk penyusunan “Road MapNasional BPJS Ketenagakerjaan 2014-2020” dan juga sebagai penasihatuntuk transformasi program dan kelembagaan PT Askes (Persero) danpengoperasianBPJSKesehatan.Untukberbagiinformasidanpengetahuanjaminansosialkepadapublik,Penulismendirikanduawebsiteyaituwww.jamsosindonesia.comdanwww.jamkesindonesia.comPenulismengenyampendidikanformaldiFakultasKedokteranUniversitasPadjadjarandanlulussebagaidokterumumpadatahun1992danmemperolehgelarMaster of Public Policy and ManagementdariUniversity of Southern California,USA,padatahun2001.Berbagaipengamatandankajianjaminansosialdinegara-negaratransisimenjadiminatpenulisdanmemperkayapemahamanpenulisakanpenyelenggaraansistemjaminansosialdinegara-negarayangtengahbertransformasimenujunegaramaju.
PahamJKN
11�
Jaminan Kesehatan NasionalJaminan Kesehatan NasionalPaham JKNPaham JKN
DJSN – Dewan Jaminan Sosial NasionalKementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat Lt. 4(Gedung Baru)Jl. Medan Merdeka Barat No. 3Jakarta 10110, IndonesiaTelp: (62-21) 3852165Fax: (62-21) 344356Email: [email protected]: www.djsn.go.id
Friedrich-Ebert-StiftungJl. Kemang Selatan II No. 2AJakarta 12730, IndonesiaP.O. Box 7952 JKSKMJakarta 12079, IndonesiaTelp: (62-21) 7193711 (hunting)Fax: (62-21) 71791358Email: [email protected]: www.fes.or.id
Buku PAHAM JKN mengulas dengan lengkap dan ringkas informasi tentang penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Program JKN). Buku ini disusun berdasarkan peraturan perundangan Sistem Jaminan Sosial Nasional. Informasi dilengkapi dengan ilustrasi sehingga memudahkan pembaca untuk memahami tata kelola JKN. Buku PAHAM JKN adalah kompendium untuk menuntun para pemangku kepentingan JKN dalam bergotong-royong membangun JKN.