Pagina 1 van 3© Copyright 2014 Vektis CV KvK 30230118

Geachte heer / mevrouw, Op de volgende pagina's vindt u het formulier dat bedoeld is voor het aanvragen van een AGB-code voor een nieuwe onderneming. Het is niet mogelijk om als waarnemend zorgverlener een eigen onderneming te registreren in het AGB-register. Indien u als waarnemend zorgverlener actief werkzaam bent bij een onderneming, dient u wel een persoonlijke AGB-code aan te vragen (gebruik hiervoor een ander aanvraagformulier, te downloaden op www.agbcode.nl). Op deze eerste pagina staat een korte uitleg om u te ondersteunen bij het invullen van het formulier en een uitleg over wat wordt verstaan onder een onderneming, een vestiging en een zorgverlener. Een onderneming in AGB dient als onderneming of in het geval van maatschap als hoofdvestiging ingeschreven te staan in het Handels Register van de Kamer van Koophandel (KvK) en bezit daarmee een KvK nummer en een rechtsvorm (rechtspersoon, samenwerkingsverband of éénmanszaak). Een vestiging is een gebouw of complex van gebouwen waar duurzame uitoefening van zorgactiviteiten van een onderneming plaatsvindt. Een vestiging hoort altijd maar bij één onderneming en krijgt geen AGB-code toegekend. Een zorgverlener is een persoon die beroepsmatig zorg verleent aan een ander en kan op meerdere vestigingen werkzaam zijn. Voor het verlenen van een AGB-code dient u te voldoen aan de criteria zoals beschreven in het document Beheer en Onderhoud, te downloaden op www.agbcode.nl. Als u hieraan voldoet, kunnen wij u een AGB- code verstrekken. Wij vragen u om alle verplichte velden in het formulier in te vullen. In sommige gevallen kunnen wij een onvolledig ingevuld formulier niet verwerken en dat kan leiden tot afwijzing van de aanvraag en vertraging in de uitgifte van de AGB code(s). Zodra wij uw aanvraag hebben verwerkt, sturen wij u een e-mail met de bevestiging dat uw aanvraag is verwerkt en de vermelding van uw nieuwe AGB-code(s). Het formulier bestaat uit een aantal onderdelen. Op het formulier staat per onderdeel aan de linkerkant een korte toelichting. Vergeet u niet het formulier te dateren, te ondertekenen en te voorzien van de benodigde bijlagen (uittreksel KvK register, toelating ministerie van VWS etc.). Voor informatie over uw nieuw toegekende AGB-code kunt u bellen met 0900-agbcode (0900-2422633). Doordat de hoeveelheid nieuwe aanmeldingen per dag en per week sterk kan variëren is het lastig een nauwkeurige doorlooptijd aan te geven. Op onze website www.agbcode.nl geven wij de meest actuele doorlooptijd weer. Met vriendelijke groet, Het AGB-team

U HOEFT DEZE EERSTE PAGINA NIET MEE TE STUREN MET UW AANVRAAG

Pagina 2 van 3© Copyright 2014 Vektis CV KvK 30230118

1.0 Basisgegevens Onderneming

Naam van de onderneming

KvK nummer onderneming

NZA-code (Wlz)

1.1 Kwalificatie en erkenning van de onderneming

Soort erkenning

Datum aanvang

Kwalificatie

Zorgsoort onderneming

Website

E-mail

Faxnummer

ten behoeve

ten behoeve

ten behoeve

Telefoonnummer

ten behoeve

1.5 Gerelateerde onderneming

AGB-code onderneming

Naam van de onderneming

Postcode Huisnummer en toevoeging

Datum aanvang relatie Relatietype

KvK nummer onderneming

Registratie van een nieuwe onderneming en vestiging

1.3 Contactpersonen bij de ondernemingSoort contactpersoon Naam Geslacht

1.4 Eigenaar van de onderneming

AGB code eigenaar Status van de zorgverlener

Naam Vestiging

2.0 Basisgegevens van de vestiging Aan vestigingen wordt geen AGB-code toegekend.

Vestigingsnummer KvK

1.0 De basisgegevens hebben alleen betrekking op de onderneming, niet op de vestiging. LET OP! U dient een uittreksel van de KvK mee te sturen. In het geval van een overname dient u ook hiervan een schriftelijk bewijs mee te sturen. 1.1 Hier maakt u de keuze voor de beroepsgroep of de zorgsoort waarin de onderneming actief is. NZA-code is alleen verplicht voor Wlz ondernemingen die onder een beheerstichting vallen. 1.2 De communicatiegegevens van de onderneming kunt u hier invullen. 1.3 Hier kan worden aangegeven welke contactperso(o)n(en) u bij de onderneming geregistreerd wilt hebben. 1.4 Bent u als actief zorgverlener eigenaar van de onderneming? Geef dan hier uw AGB-code op. LET OP! Indien de eigenaar van de onderneming een rechtspersoon betreft , dient u van betreffende onderneming (ook) een uittreksel van de KvK mee te sturen. 1.5 Indien sprake is van een franchise-, keten-, factoring- of andere relatie dienen hier de gegevens van de gerelateerde onderneming te worden ingevuld. LET OP! U dient een uittreksel van de KvK van deze onderneming mee te sturen. 2.0 Een onderneming dient altijd minimaal één (hoofd)vestiging te hebben. Mocht u meer dan één vestiging willen toevoegen, dan dient u voor de overige vestigingen naast dit formulier ook het formulier "Registratie van een nieuwe vestiging" in te sturen. LET OP! U dient een uittreksel van de KvK met daarop de vestigingsgegevens mee te sturen. 2.1 De communicatiegegevens van de vestiging kunt u hier invullen.

Eigenaar onderneming

1.2 Communicatiegegevens van de onderneming

Website

E-mail

Faxnummer

ten behoeve

ten behoeve

ten behoeve

Telefoonnummer

ten behoeve

2.1 Communicatiegegevens van de vestiging

Pagina 3 van 3© Copyright 2014 Vektis CV KvK 30230118

2.2 Contactpersonen bij de vestiging

Soort contactpersoon Naam Geslacht

AGB-code Naam Geslacht Werkrelatierol Datum aanvang

2.3 Werkrelatiegegevens bestaande zorgverlener(s) met de vestiging

2.2 Hier kan worden aangegeven welke contactperso(o)n(en) u bij de vestiging geregistreerd wilt hebben. Bij "soort contactpersoon" kiest u de hoedanigheid van de betreffende contactpersoon. 2.3 Hier dient u minimaal één zorgverlener die in het bezit is van een AGB code en werkzaam is in deze vestiging te vermelden. Uitgezonderd zijn de WLZ - 76 -85 en 98 ondernemingen/vestigingen. Hierbij is het niet verplicht om een zorgverlener op te geven. LET OP! Wij kunnen uw aanvraag zonder akkoord op de Algemene Voorwaarden niet in behandeling nemen. U kunt de Algemene voorwaarden op www.agbcode.nl nalezen. LET OP! Zonder handtekeningen kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.

Opmerkingen / aanvullende informatie (vul hier eventuele aanvullende informatie m.b.t. uw aanvraag in)

Bij het ondertekenen van de formulieren dient u uit te gaan van het volgende: Verwerking Persoongegevens en Algemene Voorwaarden AGB - Zorgpartij Op deze aanvraag en het gebruik van de AGB-code zijn de Algemene Voorwaarden AGB - Zorgpartij van toepassing. Door het formulier te ondertekenen gaat u ermee akkoord dat uw (persoons)gegevens worden opgeslagen, en gepubliceerd in de AGB Webzoeker (www.agbcode.nl). Uw (persoons)gegevens worden onder meer beschikbaar gesteld aan organisaties binnen de zorg ter ondersteuning van hun interne bedrijfsprocessen. Vektis verwerkt de door u verstrekte (persoons)gegevens conform de doeleinden zoals deze bepaald zijn in de Algemene Voorwaarden AGB -Zorgpartij. Een beperkt deel van uw (persoons)gegevens zijn online voor een ieder te raadplegen. Door dit formulier te ondertekenen verklaart u kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden AGB -Zorgpartij.

Aldus naar waarheid ingevuld:

Handtekening

Handtekening

Handtekening van de zorgverlener

Plaats Plaats

Datum Datum

NaamNaam

Handtekening van de onderneming

Het ondergetekende aanvraagformulier met de vereiste bijlage(n) kunt u scannen en in PDF via de mail sturen naar aanvraag@agbcode.nl. U ontvangt dan direct een bevestiging van ontvangst. Mocht u niet in staat zijn om het ingevulde aanvraagformulier met de vereiste bijlage(n) te scannen en via de mail te sturen dan kunt u er ook voor kiezen uw aanvraag op te sturen naar Vektis cv Postbus 123 3700 AC Zeist U dient er rekening mee te houden dat wanneer u ervoor kiest het aanvraagformulier via de post in te sturen u geen ontvangstbevestiging van ons ontvangt.

Ik verklaar hierbij kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden AGB -Zorgpartij.