АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ …AGB. Ввиду того, что...

31
ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ Отдел инспекции по безопасности полетов АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ В АВИАПРЕДПРИЯТИЯХ И ЭКСПЛУАТАНТАХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ, В I КВАРТАЛЕ 2016 ГОДА НОВОСИБИРСК 2016

Transcript of АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ …AGB. Ввиду того, что...

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

АНАЛИЗ

СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ

В АВИАПРЕДПРИЯТИЯХ И ЭКСПЛУАТАНТАХ,

ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ,

В I КВАРТАЛЕ 2016 ГОДА

НОВОСИБИРСК

2016

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

2

СОДЕРЖАНИЕ

Наименование раздела

Стр.

1. Обобщенная характеристика состояния безопасности полѐтов

гражданских воздушных судов авиапредприятий и эксплуатантов,

подведомственных ЗС МТУ Росавиации, в I квартале 2016 года

4

1.1. Общие сведения о состоянии безопасности полѐтов в гражданской

авиации, осуществляющей коммерческие воздушные перевозки и

выполняющей авиационные работы

5

1.2. Общие сведения о состоянии безопасности полѐтов в авиации

общего назначения

6

2. Безопасность полѐтов при выполнении коммерческих воздушных

перевозок

6

2.1. Авиационные инциденты с воздушными судами эксплуатантов,

подведомственных ЗС МТУ Росавиации

7

2.1.1. Причины возникновения инцидентов, связанные с отказами

авиационной техники

7

2.1.2. Причины возникновения инцидентов, связанные с недостатками в

работе лѐтного экипажа

10

2.1.3. Причины возникновения инцидентов, связанные с недостатками в

работе сторонних организаций

11

2.2. Повреждения воздушных судов эксплуатантов, подведомственных

ЗС МТУ Росавиации, происшедших на аэродромах, расположенных на

территории деятельности других МТУ Росавиации или других

государств и связанных с инфраструктурой и эксплуатацией аэродрома

12

3. Безопасность полѐтов при выполнении авиационных работ 15

4. Безопасность полѐтов воздушных судов авиации общего назначения 15

4.1. Авиационные события с зарегистрированными воздушными судами

авиации общего назначения

15

4.2. Авиационные события с незарегистрированными воздушными

судами авиации общего назначения

17

5. Безопасность полѐтов на аэродромах, расположенных на территории

деятельности ЗС МТУ Росавиации

17

6. Анализ данных «Системы комплексного анализа результатов

проверок воздушных судов российских и иностранных авиакомпаний»

о проведенном инспектировании воздушных судов на аэродромах

Западно-Сибирского региона и базы данных «SAFA Ramp Inspection»

по авиакомпаниям, подведомственным ЗС МТУ Росавиации и

выполняющим полѐты в страны Евросоюза

22

6.1. Несоответствия, выявленные при проведении инспектирования

воздушных судов на аэродромах и меры для их устранения

22

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

3

6.2. Риски и угрозы безопасности полѐтов 24

7. Выводы 26

8. Рекомендации 27

Приложение №1. Общие данные об абсолютных и относительных

показателях безопасности полѐтов авиапредприятий и эксплуатантов

ЗС МТУ Росавиации в I квартале 2015-2016 годах

29

Приложение №2. Основные показатели работы организаций

гражданской авиации, подведомственных ЗС МТУ Росавиации в I

квартале 2015-2016 годах

30

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

4

Раздел 1. Обобщенная характеристика состояния безопасности полѐтов

гражданских воздушных судов авиапредприятий и эксплуатантов,

подведомственных ЗС МТУ Росавиации, в I квартале 2016 года

По состоянию на 01.04.2016 ЗС МТУ Росавиации подведомственны 5

эксплуатантов, осуществляющих деятельность по выполнению коммерческих

воздушных перевозок, сертифицированных в соответствии с ФАП-2461.

Действующие сертификаты на выполнение авиационных работ, в

соответствии с ФАП-2492, имеют 12 эксплуатантов.

В соответствии с требованиями ФАП-1473 в ЗС МТУ Росавиации

зарегистрировано 9 эксплуатантов авиации общего назначения.

11.03.2016, в связи с окончанием срока действия Свидетельства

эксплуатанта авиации общего назначения ООО «Сибирская база авиационной

охраны лесов», ЗС МТУ Росавиации принято решение об аннулировании

Свидетельства №АОН0411012.

Гражданская авиация, осуществляющая коммерческие воздушные

перевозки и выполняющая авиационные работы

На всем парке воздушных судов в I квартале 2016 года произошло 8

авиационных событий, из них 6 авиационных инцидентов и 2 повреждения

воздушных судов (далее – ПВС). В I квартале 2015 года произошло 9

авиационных событий, из них 6 авиационных инцидентов и 3 ПВС (сведения

приведены в таблицах №1.1, 1.2).

Авиация общего назначения

В I квартале 2016 года с воздушными судами авиации общего назначения

(далее – АОН) произошло одно авиационное происшествие без человеческих

жертв (авария). В I квартале 2015 года с воздушными судами АОН произошло 5

авиационных событий, из них 3 авиационных происшествия и 2 серьезных

авиационных инцидента (сведения приведены в таблице №1.3).

_______________ 1

ФАП-246 - Федеральные авиационные правила «Требования к юридическим лицам,

индивидуальным предпринимателям, осуществляющим коммерческие воздушные перевозки.

Форма и порядок выдачи документа…..», утвержденные приказом Минтранса России от

13.08.2015 №246. 2

ФАП-249 - Федеральные авиационные правила «Требования к проведению обязательной

сертификации физических лиц, юридических лиц, выполняющих авиационные работы.

Порядок проведения сертификации», утвержденные приказом Минтранса России от 23.12.2009

№ 249. 3

ФАП-147 – Федеральные авиационные правила «Эксплуатанты авиации общего назначения.

Требования к эксплуатанту авиации общего назначения, процедуры регистрации и контроля

деятельности эксплуатантов авиации общего назначения», утвержденные приказом Минтранса

России от 18.06.2003 №147.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

5

Подробная информация о безопасности полѐтов воздушных судов АОН

приведена в Разделе 4.

Раздел 1.1. Общие сведения о состоянии безопасности полѐтов в

гражданской авиации, осуществляющей коммерческие воздушные перевозки

и выполняющей авиационные работы

Сведения о распределении авиационных событий с воздушными судами

эксплуатантов гражданской авиации, осуществляющих коммерческие воздушные

перевозки и выполняющих авиационные работы приведены в таблице №1.1 и

№1.2.

Таблица 1.1

Авиапредприятия/

эксплуатанты

Авиационные

происшествия Инциденты

ЧП ПВС Всего Кат АПбЧЖ Всего СИ

2016

2015

201

6

201

5

201

6

201

5

201

6

201

5

201

6

201

5

201

6

201

5

201

6

201

5

ПАО «Авиакомпания

«Сибирь» - - - - - - 3 2 - - - - 1 2

ООО «Глобус» - - - - - - 3 4 - - - - 1 1

ИТОГО: - - - - - - 6 6 - - - - 2 3

Таблица 1.2

КЛАССИФИКАЦИЯ ГОДЫ ВСЕГО В том числе на

самолетах вертолетах

АВИАЦИОННЫЕ

ПРОИСШЕСТВИЯ 2015 - - -

2016 - - -

Аварии 2015 - - -

2016 - - -

ИНЦИДЕНТЫ 2015 6/1 6/1 -

2016 6/1 6/1 -

В том

числе: серьезные

2015 - - -

2016 - - -

ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ

ПРОИСШЕСТВИЯ

2015 - - -

2016 - - -

ПВС 2015 3/0 3/0 -

2016 2/1 2/1 -

_________________ - через дробь указано количество авиационных событий, связанных с недостатками в работе

авиационного персонала организаций гражданской авиации Западно-Сибирского региона.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

6

Раздел 1.2. Общие сведения о состоянии безопасности полѐтов в

авиации общего назначения

Распределение авиационных событий с воздушными судами АОН

приведено в таблице 1.3.

Таблица 1.3

Состояние

безопасности полѐтов в авиации общего назначения

Эксплуатанты и частные

владельцы воздушных судов годы

Авиационные

происшествия Инциденты

Всего из них

катастрофы

Эксплуатанты авиации общего

назначения,

2015 2 0 2

2016 1 0 0

имеющие свидетельство

эксплуатанта АОН 2015 0 0 1

2016 0 0 0

не имеющие свидетельство

эксплуатанта АОН 2015 2 0 1

2016 1 0 0

Незарегистрированные

воздушные суда АОН4

2015 1 1 0

2016 0 0 0

__________ 4

Авиационные происшествия и инциденты с эксплуатантами и частными владельцами

гражданских воздушных судов, которые в нарушение требований Воздушного кодекса

Российской Федерации не прошли процедуры государственной регистрации и получения

необходимых разрешений на право выполнения полѐтов.

Раздел 2. Безопасность полѐтов при выполнении коммерческих

воздушных перевозок

В данном разделе рассматриваются авиационные происшествия,

инциденты и производственные происшествия с самолѐтами и вертолѐтами

эксплуатантов, подведомственных ЗС МТУ Росавиации, происшедшие при

выполнении коммерческих воздушных перевозок пассажиров и грузов. Обзор абсолютных показателей безопасности полѐтов при выполнении

коммерческих воздушных перевозок пассажиров и грузов в I квартале 2016 года, в

сравнении с I кварталом 2015 года, приведены в таблицах 2.1-2.2.

Самолѐты

В I квартале 2016 года с самолѐтами авиационных происшествий не

зафиксировано. При выполнении коммерческих воздушных перевозок

пассажиров и грузов произошло 6 авиационных инцидентов и 2 ПВС.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

7

В I квартале 2015 года с самолѐтами также авиационных происшествий

зафиксировано не было, произошло 6 авиационных инцидентов и 3 ПВС.

Вертолѐты

В I квартале 2016 года, как и в аналогичном периоде 2015 года с

вертолѐтами авиационных происшествий, инцидентов и производственных

происшествий не зафиксировано.

Раздел 2.1. Авиационные инциденты с воздушными судами

эксплуатантов, подведомственных ЗС МТУ Росавиации

Обобщенные группы причинных факторов, обусловивших авиационные

инциденты с воздушными судами эксплуатантов, выполняющих коммерческие

воздушные перевозки пассажиров и грузов приведены на рисунке 2.1.

0

2

4

6

8

10

2016 4 1 1

2015 4 1 1

отказы авиационной техники недостатки в работе лѐтного экипажанедостатки в работе сторонних

организаций

Рис. 2.1. Типы событий, определившие авиационные инциденты с воздушными судами

эксплуатантов, выполняющих коммерческие воздушные перевозки пассажиров и грузов в I

квартале 2015 и I квартале 2016 годов.

Раздел 2.1.1. Причины возникновения инцидентов, связанные с

отказами авиационной техники

В I квартале 2016 года отказы авиационной техники, вследствие

конструктивных и производственных недостатков, привели к 4 инцидентам, так

же как и в I квартале 2015 года.

Распределение числа событий по системам ВС и типам приведены в

таблице 2.1.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

8

Таблица 2.1

Распределение числа событий,

связанных с отказами авиационной техники по типам самолѐтов

Тип ВС

Система ВС

А-3

19

А-3

20

А-3

21

В-7

37-8

00

В-7

67-3

00

отказы силовой установки ВС 1

отказ масляной системы 1

отказы гидравлических систем ВС 1

отказ системы управления ВС 1

ОТКАЗ/НЕИСПРАВНОСТЬ СИСТЕМ, ОБОРУДОВАНИЯ ВС

В I квартале 2016 года, из-за отказов систем, оборудования ВС произошел

один инцидент, в аналогичном периоде 2015 года подобных инцидентов не было.

03.02.2016 при выполнении рейса S7861 по маршруту Новосибирск

(Толмачѐво) – Бангкок (Таиланд) на ВС В-767-300 VP-BVH ПАО «Авиакомпания

«Сибирь», в процессе взлѐта, в простых метеоусловиях, при уборке механизации

крыла, сработала сигнализация о рассинхронизации закрылков и остановка

механизации крыла в промежуточном положении «5 – 1». После выполнения

процедур QRH, КВС принял решение о выработке топлива до допустимой

посадочной массы и посадке ВС с механизацией в промежуточном положении в

аэропорту вылета.

В результате выполненных работ на ВС, согласно руководству по поиску и

устранению неисправностей, обнаружена разница показаний напряжения между

датчиками 1 и 8 положения внешних закрылков, которая не должна превышать

0.7 вольт переменного тока. Фактическая разница по контрольным точкам

составила от 1 до 9 вольт. Выявлен неисправный датчик положения внешнего

закрылка (М489), установленный на приводе №8 выпуска/уборки закрылка

правой плоскости крыла.

По заключению комиссии событие классифицировано как инцидент,

причиной которого, явилась неисправность датчика TRANSMITTER FLAP

POSITION #8 (М489), с выдачей сигнализации «рассинхронизация». Данный

отказ привел к не уборке закрылков в полѐтное положение.

Рекомендациями комиссии по расследованию явились:

1. Материалы расследования изучить с лѐтным составом ДЛЭ и

инженерным персоналом ДТЭ ПАО «Авиакомпания «Сибирь».

2. Материалы расследования довести до ИТП контрактных организаций.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

9

ОТКАЗ/НЕИСПРАВНОСТЬ ДВИГАТЕЛЯ

В I квартале 2016 года, из-за отказа силовых установок произошло 2

инцидента, в аналогичном периоде 2015 года подобных инцидентов не было.

10.02.2016 при выполнении рейса GLP176 по маршруту Новосибирск

(Толмачѐво) – Москва (Домодедово) на ВС В-737-800 VP-BDF ООО «Глобус»

после посадки в аэропорту Домодедово невключение реверса СУ №1.

Расследование не завершено.

28.03.2016 при выполнении рейса GLP43 по маршруту Москва

(Домодедово) – Санкт-Петербург на ВС В-737-800 VP-BDH ООО «Глобус», во

время набора высоты на эшелоне FL200-220 произошло срабатывание индикации

OIL QTY LО (низкий уровень масла) двигателя №1 в кабине пилотов. После

занятия эшелона FL320 давление масла по индикатору снизилось до жѐлтого

сектора на указателе давления масла. КВС доложил о неполадках левого

двигателя и падении уровня масла, и произвел возврат на аэродром вылета

Домодедово.

Во время снижения сработала индикация низкого давления масла в

двигателе №1. После снижения ниже FL100 давление масла по индикатору

снизилось до красного сектора. Экипаж выполнил действия согласно QRH.

Двигатель №1 был выключен.

На ВС были выполнены работы по поиску и устранению неисправности в

соответствии с Руководством по устранению неисправности (FIM). В процессе

выполнения работ был установлен факт разгерметизации системы смазки

двигателя вследствие неустановленной крышки привода ручной прокрутки ротора

компрессора высокого давления на коробке приводов вспомогательных агрегатов

AGB.

Ввиду того, что корпус AGB является частью системы смазки двигателя

CFM56-7B, неустановленная крышка привода ручной прокрутки ротора

компрессора высокого давления явилась причиной разгерметизации системы

смазки. При работе двигателя на полѐтных режимах высокое давление в системе,

поддерживаемое масляным насосом, привело к выбросу масла через окно

привода.

В результате расследования установлено, что крышка привода ручной

прокрутки не была установлена по причине нарушения объѐмов работ по ТО АТ

техническим составом ООО «С7 ИНЖИНИРИНГ».

Рекомендации комиссии по расследованию:

1. Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с лѐтным

и инженерным составом ООО «Глобус».

2. Материалы расследования причин авиационного инцидента направить в

ООО «С7 ИНЖИНИРИНГ» и в ООО «Сибирь Техник» для изучения с ИТС.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

10

ОТКАЗЫ ГИДРАВЛИЧЕСКИХ СИСТЕМ ВС

В I квартале 2016 года, из-за отказа гидравлической системы, произошел

один инцидент, в аналогичном периоде 2015 года произошло 2 инцидента.

09.02.2016 при выполнении рейса S71148 по маршруту Краснодар – Москва

(Домодедово) на ВС А-320 VQ-BCI ПАО «Авиакомпания «Сибирь» на эшелоне

360, на ECAM появилось сообщение «HYD BLUE SYSTEM LOW PRESSURE»

(НИЗКОЕ ДАВЛЕНИЕ В ГОЛУБОЙ ГИДРОСИСТЕМЕ). Экипаж выполнил

процедуры согласно ECAM и принял решение о продолжении полѐта до

аэродрома назначения.

В ходе поиска неисправности в соответствии с Руководством по

технической эксплуатации ВС А-320 был выявлен отказ работы насоса p/n 974540

«голубой» гидросистемы.

По заключению комиссии событие классифицировано как инцидент,

причиной падения давления в «голубой» гидросистеме явился отказ

электрогидравлического насоса системы.

Рекомендации комиссии по расследованию:

1. Материалы расследования изучить с лѐтным составом ДЛЭ и

инженерным персоналом ДТЭ ПАО «Авиакомпания «Сибирь».

2. Материалы расследования довести до ИТП контрактных организаций.

Раздел 2.1.2. Причины возникновения инцидентов, связанные с

недостатками в работе лѐтного экипажа

В I квартале 2016 года, как и в аналогичном периоде 2015 года, вследствие

ошибок и нарушений лѐтного экипажа, произошел 1 инцидент.

Таблица 2.2

Распределение числа событий,

связанных с недостатками в работе лѐтного экипажа по типам самолѐтов

Тип ВС

Тип события

А-3

19

А-3

20

В-7

37-8

00

Отклонение от плана полѐта 1

06.01.2016 при выполнении рейса S7965 по маршруту Москва (Домодедово)

– Ургенч (Республика Узбекистан) на ВС А-319 VP-BHK ПАО «Авиакомпания

«Сибирь» произведена посадка на аэродроме Ургенч при значении ниже границы

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

11

облачности (НГО)/вертикальной видимости, не соответствующей установленному

эксплуатационному минимуму аэродрома.

Причиной посадки ВС А-319 при значении нижней границы облачности

(НГО)/вертикальной видимости, не соответствующей установленному

эксплуатационному минимуму аэродрома Ургенч, явилось отсутствие

информации об ограничении в правилах полѐтов Республики Узбекистан, когда

фактическая вертикальная видимость или ВНГО, при количестве облаков BKN,

OVC становится ниже опубликованного значения ВПР, МВС или ВНГО

(отсутствие публикации ограничения в сборнике АНИ издания фирмы Jeppesen) и

невыполнение экипажем требований пункта 3.90 ФАП-128 о необходимости

выполнения прерванного захода (ухода на второй круг) при отсутствии

разрешения на посадку на контролируемый аэродром при достижении 60м над

аэродромом, но не ниже DA/H или MDA/H.

По заключению комиссии событие классифицировано как инцидент.

Рекомендации комиссии по расследованию:

1. Изучить материалы расследования с лѐтным составом.

2. Разместить в РПП ПАО «Авиакомпания «Сибирь» информацию из AIP

Республики Узбекистан о том, что взлѐты и посадки воздушных судов не

разрешаются, когда фактическая вертикальная видимость или ВНГО, при

количестве облаков BKN, OVC, становится ниже опубликованного значения ВПР,

МВС или ВНГО и/или фактическая видимость становится ниже

опубликованного значения видимости.

3. Сообщить ответственным лицам фирмы Jeppesen об отсутствии в

издаваемых сборниках АНИ особенностей выполнения взлѐтов и посадок ВС, при

несоответствии фактических значений вертикальной видимости/ВНГО и

метеорологической видимости/дальности, видимости на ВПП, установленному

эксплуатационному минимуму аэродрома, указанных в AIP Республики

Узбекистан.

4. С лѐтным составом повторно изучить пункт 3.90 ФАП-128.

Раздел 2.1.3. Причины возникновения инцидентов, связанные с

недостатками в работе сторонних организаций

В I квартале 2016 года, как и в аналогичном периоде 2015 года, имел место

один инцидент, связанный с недостатками в работе сторонних организаций.

26.03.2016 после выполнения рейса GLP166 по маршруту Симферополь –

Москва (Домодедово), на послеполѐтном осмотре ВС В-737-800 VP-BDH ООО

«Глобус» обнаружены повреждения акустической панели правой створки реверса

двигателя №1 и закрылка левого полукрыла.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

12

При проведении детального осмотра ВС и двигателя №1 дополнительно

обнаружено:

- повреждение в виде царапин на внутренней стенке правой створки

реверса;

- царапины на нижней отражающей лопатке правой створке реверса;

- повреждение в виде царапины на нижней правой части пилона;

- повреждение в виде двух царапин в задней части правого реверса;

- значительное повреждение одной панели перепуска воздуха;

- многочисленные повреждения в виде пробоин и царапин на акустической

панели правой створки реверса;

- повреждение в виде пробоины обшивки левого внутреннего закрылка

крыла.

Наиболее вероятной причиной вышеперечисленных повреждений ВС, стало

попадание постороннего предмета, приведшее к повреждению панели системы

перепуска воздуха, расположенной во внешнем контуре двигателя на 4 ч 30 мин,

если смотреть по полѐту, и последующему ее частичному разрушению.

Частицами постороннего предмета и панели, образовавшимися в результате

соударения, нанесено повреждение акустической панели створки реверса и

закрылку.

Однозначно установить, где произошло повреждение, не представилось

возможным.

Рекомендации комиссии по расследованию:

1. Обстоятельства и причины авиационного инцидента изучить с лѐтными

экипажами ООО «Глобус».

2. Материалы расследования причины авиационного инцидента с ВС В-737-

800 VP-BDH направить в ООО «С7 ИНЖИНИРИНГ» и в ООО «Сибирь Техник»

для изучения с ИТС.

Раздел 2.2. Повреждения воздушных судов эксплуатантов,

подведомственных ЗС МТУ Росавиации, происшедших на аэродромах,

расположенных на территории деятельности других МТУ Росавиации или

других государств

В I квартале 2016 года имело место 2 ПВС, в аналогичном периоде 2015

года 3 ПВС.

05.01.2016 при подготовке ВС В-737-800 VP-BUG ООО «Глобус» к

выполнению рейса GLP1022 по маршруту Сочи – Москва (Домодедово) в

аэропорту Сочи, в процессе уборки телетрапа №6 на МС 27, с не отключенным от

ВС кабелем наземного источника электропитания АХА-2300, произошел разрыв

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

13

тяги управления правой створкой передней опоры шасси в месте подсоединения к

створке.

Разъѐм наземного электропитания был подсоединен к бортовому разъѐму

ВС, но наземное питание экипажем не использовалось, ввиду отсутствия его

подачи на борт, табло «GRD Power Available» не горело.

Уборка телетрапа производилась диспетчером по контролю за подготовкой

ВС к вылету АО «Международный аэропорт Сочи».

В нарушение требований пунктов 3.1.4.2 и 3.1.4.3 «Руководства по

наземному обслуживанию воздушных судов ОАО «Международный аэропорт

Сочи» и пункта 4.5. «Руководства по наземному обслуживанию воздушного судна

ООО «Глобус», диспетчер по контролю за подготовкой ВС к вылету не

убедившись, что кабель наземного источника электропитания АХА-2300

отключен от ВС, произвел отгон телетрапа, в результате чего кабелем

электропитания была повреждена тяга управления правой створкой передней

опоры шасси (фото 2.1, 2.2).

Фото 2.2

Фото 2.1

Рекомендации комиссии по расследованию:

1. Внести дополнения в программу тренинга (технологию работы) по

управлению телетрапом – порядок действий диспетчера по контролю за

подготовкой ВС к вылету при подключении (отключении) кабеля наземного

источника электропитания к/от борта ВС при подгоне/отгоне телетрапа.

2. При подключении/отключении кабеля наземного источника

электропитания к/от борта ВС, диспетчер по контролю за подготовкой ВС к

вылету должен иметь надежную двухстороннюю связь с экипажем.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

14

25.01.2016 на послеполѐтном наземном обслуживании ВС А-320 VP-BOJ

ПАО «Авиакомпания «Сибирь» в аэропорту Толмачѐво на МС 27, во время

закрытия двери переднего грузового отсека допущено повреждение задней

кромки панели (фото 2.3, 2.4). Повреждение (трещина длинной 22 мм)

произошло в результате соприкосновения кромки панели двери с бортом

спецавтомобиля АСТ-1,5.01 №83 ОАО «Аэропорт Толмачѐво» из-за

некорректного принятия решения авиатехником АиРЭО смены №4 ЦОТО ООО

«Сибирь Техник» о закрытии двери переднего грузового отсека, до завершения

обслуживания водяной системы ВС, без должной оценки безопасности

предстоящего действия. Авиатехник АиРЭО смены №4, без информирования

начальника смены №4 ЦОТО ООО «Сибирь Техник», допустил отъезд

спецавтомобиля АСТ-1,5.01 №83, усугубивший последствия зацепления кромки

двери с машиной и приведший к повреждению панели. Водитель ССТ ОАО

«Аэропорт Толмачѐво» произвел отъезд от ВС по сигналу ИТП ООО «Сибирь

Техник», не оценив риск повреждения двери.

Фото 2.3 Фото 2.4

Данное событие стало возможным вследствие сочетания следующих

факторов:

- несоответствия спецавтомобиля АСТ-1,5.01 №83 требованиям положения

АММ А-320 (задача 12-24-38-680-001-А) и пункта 4.9.3 Руководства по

наземному обслуживанию ВС S7GRH2-004 ПАО «Авиакомпания «Сибирь» в

части слива воды из системы водоснабжения. Данное несоответствие явилось

причиной постановки ИТП спецавтомобиля в районе двери переднего грузового

отсека на самолѐтах данного типа;

- назначение начальником смены №4 на работы по наземному

обслуживанию авиатехника ПиД смены №4 (стажер), не имевшего полномочий на

руководство подъездом (отъездом) спецавтомобилей согласно инструкции по

организации движения спецтранспорта и средств механизации на гражданских

аэродромах Российской Федерации;

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

15

- решение авиатехника ПиД смены №4 об открытии двери переднего

грузового отсека для доступа к оружейному ящику работника САБ ОАО

«Аэропорт Толмачѐво» во время обслуживания водяной системы ВС, и

нахождения в непосредственной близости к двери спецавтомобиля.

Рекомендации комиссии по расследованию (корректирующие

мероприятия):

1. С ИТП ЦОТО повторно изучить главы 1, 4 и п. 2.1.3 f-g) Руководства по

наземному обслуживанию ВС ПАО «Авиакомпания «Сибирь» S7GRH2-004.

2. С ИТП ЦОТО, ЦПТО, ОКК повторно изучить Инструкцию по

организации движения спецтранспорта и средств механизации на гражданских

аэродромах Российской Федерации, утвержденную приказом Минтранса России

от 13.07.2006.

3. С ИТП ЦОТО, ЦПТО, обладающими полномочиями слива воды из

системы водоснабжения изучить под роспись раздел 12-24-38-680-001-А

«Draining of the Portable Water System» Руководства по ТО А-320.

4. ОАО «Аэропорт Толмачѐво» рекомендовать рассмотреть вопрос

приведения организации обслуживания спецтранспортом воздушных судов

западного производства в соответствии с требованиями положений

эксплуатационной документации разработчиков воздушных судов и требований

заказчиков.

Раздел 3. Безопасность полѐтов при выполнении авиационных работ

Вертолѐты

В I квартале 2016 года, как и в аналогичном периоде 2015 года, с

вертолѐтами, при выполнении авиационных работ, авиационных событий не

зафиксировано.

Раздел 4. Безопасность полѐтов воздушных судов авиации общего

назначения

В данном разделе рассматриваются авиационные события с воздушными

судами авиации общего назначения (организаций, имеющих свидетельство

эксплуатанта АОН, зарегистрированных как субъекты АОН и частных владельцев

воздушных судов), а также авиационные события с незарегистрированными в

установленном порядке гражданскими воздушными судами, произошедшими на

территории Западно-Сибирского региона.

Раздел 4.1. Авиационные события с зарегистрированными воздушными

судами авиации общего назначения

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

16

В I квартале 2016 года произошло одно авиационное происшествие

(авария), в аналогичном периоде 2015 года с зарегистрированными воздушными

судами АОН произошло 2 авиационных происшествия без человеческих жертв

(аварии) и 2 авиационных инцидента, в том числе один серьезный.

14.03.2016 при выполнении учебно-тренировочных полетов КВС произвел

взлѐт в 03:00 UTC (09:00 м.в.) с п.п. Барантал на вертолѐте R-66 RA-05796. По

предварительной информации, произошло столкновение ВС с кабельной линией

связи в процессе захода на посадку на площадку ограниченных размеров. КВС

произвел грубую посадку в 06:40 UTC на правом берегу реки Катунь, между

населенными пунктами Чемал и Элекмонар (фото 4.1 - 4.3).

Рис. 4.1. Выдержка из последующего донесения МАК об авиационном происшествии с

вертолетом R-66 RA-05796.

Фото 4.1 Фото 4.2

В соответствии с п. 2.1.1 «Правил

расследования авиационных

происшествий и инцидентов с

гражданскими воздушными судами в

Российской Федерации», утвержденными

Постановлением Правительства

Российской Федерации от 18.06.1998

№609, расследованием авиационного

происшествия занимается

Межгосударственный авиационный

комитет. Расследование не завершено.

Фото 4.3

Оперативные рекомендации комиссии по расследованию МАК приведены

на рисунке 4.1.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

17

Раздел 4.2. Авиационные события с незарегистрированными

воздушными судами авиации общего назначения

В I квартале 2016 года авиационных событий с незарегистрированными ВС

не зафиксировано. В аналогичном периоде 2015 года зафиксировано одно

авиационное происшествие (катастрофа) с воздушным судном АОН, владелец

(эксплуатант) которого в нарушение требований Воздушного кодекса Российской

Федерации не прошел процедуру государственной регистрации воздушного судна

и получения необходимых разрешений на право выполнения полѐтов.

Раздел 5. Безопасность полѐтов на аэродроме

В данном разделе приведены сведения об инцидентах и производственных

происшествиях с воздушными судами эксплуатантов, не подведомственных ЗС

МТУ Росавиации, но происшедших на аэродромах, расположенных на территории

деятельности ЗС МТУ Росавиации и связанных с наземным обеспечением

полѐтов, инфраструктурой и эксплуатацией аэродромов.

В I квартале 2016 года зафиксировано два авиационных события,

связанных с наземным обеспечением полѐтов, инфраструктурой и эксплуатацией

аэродромов Западно-Сибирского региона. В I квартале 2015 года аналогичных

событий не было.

23.01.2016 на МС 14 в аэропорту Толмачѐво проводилось наземное

обслуживание по подготовке ВС В-757-200 EI-EWT ООО «АЙ ФЛАЙ» к

выполнению рейса RSY9516 по маршруту Тяньцзинь – Новосибирск – Москва

(фото 5.1, 5.2).

Фото 5.1 Фото 5.2

Наземное обслуживание ВС осуществлял инженер по АиРЭО ИАС ОАО

«Аэропорт Толмачѐво». По запросу экипажа, для запуска маршевых двигателей, с

левой стороны ВС была установлена установка воздушного запуска TLD270 №48

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

18

в сцепке с трактором МТЗ-82. Подгон УВЗ к ВС осуществлял начальник смены

№2, инженер по ПиД ИАС ОАО «Аэропорт Толмачѐво».

Рукав на приемном штуцере не фиксировался из-за несоосной установки и

не полного обжатия замка наконечника рукава. Начальник смены принял решение

переставить УВЗ ближе, о чем попросил инженера по АиРЭО ИАС, который дал

указание водителю трактора подъехать ближе.

После подачи сигнала на отъезд от инженера по АиРЭО, водитель трактора

воспринял его как разрешение на начало движения для повторного маневра. При

этом начальник смены ИАС не успел отсоединить рукав от приемного штуцера

ВС из-за перекоса фиксирующего замка. Трактор проехал вперед, и после сброса

рукава с места укладки и «выборки» всей его длины, произошел его «вырыв», с

повреждением панели доступа к приемным штуцерам наземного запуска

маршевых двигателей и левого приемного штуцера.

Причиной повреждения воздушного судна явилось сочетание следующих

факторов:

- не согласованные действия персонала ИАС и водителя трактора при

отъезде с подсоединенным рукавом УВЗ к приемному штуцеру ВС (не

выполнение требований п. 5.3.9 РОНО ОАО «Аэропорт Толмачѐво»,

утвержденного генеральным директором от 21.12.2015 №1771);

- не выполнение полной раскладки рукава УВЗ персоналом ОАО «Аэропорт

Толмачѐво» перед подсоединением к приемному штуцеру ВС;

- не выполнения персоналом ИАС ОАО «Аэропорт Толмачѐво» требований

п. 30, 32 приказа Минтранса России от 13.07.2006 №82 «Об утверждении

Инструкции по организации движения спецтранспорта и средств механизации на

гражданских аэродромах Российской Федерации» и п. 3.4.11 Технологии Т-7.2-03-

01, утвержденной генеральным директором ОАО «Аэропорт Толмачѐво» от

27.05.2013 №752.

Рекомендации комиссии по расследованию:

1. Результаты расследования ПВС изучить с персоналом служб ИАС и ССТ

ОАО «Аэропорт Толмачѐво», и аэропортов, подведомственных ЗС МТУ

Росавиации.

2. Менеджменту ОАО «Аэропорт Толмачѐво» переработать технологии

(инструкции), регламентирующие подъезд/отъезд средств наземного

обслуживания к/от ВС с учѐтом факторов опасности (рисков).

3. Руководящему составу ИАС, ССТ ОАО «Аэропорт Толмачѐво» обратить

особое внимание на исполнительскую дисциплину персонала, выполняющего

наземное обслуживание ВС.

4. В сменах ИАС, ССТ ОАО «Аэропорт Толмачѐво» провести целевые

разборы на тему соблюдения требований руководящих документов по наземному

обслуживанию.

5. Лицам, имеющим допуск на руководство подъездом/отъездом повторно

изучить Раздел «Сигналы для руководства подъездом/отъездом спецмашин к

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

19

ВС», приказа Минтранса России от 13.07.2006 №82 «Об утверждении

Инструкции по организации движения спецтранспорта…..», и строго

руководствоваться правильными сигналами и жестами при обслуживании ВС.

07.02.2016 на МС 1 в аэропорту Толмачѐво, после выполнения наземного

обслуживания по подготовке к рейсу AFL1549 по маршруту Новосибирск –

Москва ВС А-320 VQ-BRV ПАО «Аэрофлот», выполнялась буксировка ВС с

правым, запущенным от УВЗ двигателем, на режиме «МГ». Буксировка

выполнялась в направлении на осевую линию руления перрона носовой частью

ВС на РД-А. Для буксировки использовался тягач F-369 №109 ССТ ОАО

«Аэропорт Толмачѐво». Буксировкой руководил авиатехник по ПиД службы ИАС

ОАО «Аэропорт Толмачѐво». В состав буксировочной бригады входили инженер

ОТК по ПиД и водитель ССТ ОАО «Аэропорт Толмачѐво».

Перед началом буксировки экипаж ВС и авиатехник по ПиД согласовали

порядок запуска двигателей. Экипаж не проинформировал руководителя

буксировки о необходимости увеличения режима работы двигателя, от которого

будет осуществляться запуск.

В процессе буксировки, при развороте и выводе ВС на осевую линию

руления, руководитель буксировки доложил экипажу: «Аэрофлот, зона для

запуска готов».

Положение тягача по отношению к ВС в этот момент составляло примерно

400. После доклада, примерно через 1 секунду, из объяснительной руководителя

буксировки, послышалось увеличение оборотов двигателя №2. ВС начало

двигаться поступательно вперед вместе с тягачом, разворачиваясь влево. В

процессе движения ВС, тягач в сцепке с водилом и передней опорой шасси ВС

начал разворачиваться вправо и сближаться с воздухозаборником работающего

двигателя №2, после чего произошло столкновение задней части тягача с внешней

стороной обтекателя воздухозаборника двигателя №2 (фото 5.3-5.6).

Фото 5.3 Фото 5.4

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

20

В результате поступательных движений, ВС переместилось вперед

примерно на 8-10 метров. После команды руководителя буксировки на

выключение двигателей, экипаж вначале прекратил запуск двигателя №1, а затем,

после повторной связи с руководителем буксировки, выключил двигатель №2.

Повреждение воздушного судна произошло в процессе буксировки, в

результате поступательного движения ВС вперед и влево, в сцепке с тягачом, при

увеличении режима работающего двигателя №2 для выполнения процедуры

«crossbleed engine start», и столкновения ВС с тягачом по причине следующих

факторов:

- необоснованное решение экипажа о выполнении процедуры «crossbleed

engine start» в процессе буксировки, так как она требует увеличения режима

работающего двигателя выше малого газа;

Фото 5.5 Фото 5.6

- действия руководителя буксировки, связанные с невыполнением

требований «Инструкции И-7.2-03-01 по буксировке воздушных судов на

аэродроме Новосибирск (Толмачѐво)», утвержденной приказом генерального

директора ОАО «Аэропорт Толмачѐво» от 20.02.2013 №229;

- несоответствия состояния лѐтного поля по записи в Журнале «Учѐт

состояния лѐтного поля» и фактическому состоянию по ответам членов

буксировочной бригады. Отсутствие информации о состоянии покрытия лѐтного

поля по секторам. Отсутствие информации о состоянии перрона у персонала

служб аэропорта Новосибирск (Толмачѐво).

Пониженный коэффициент сцепления на перроне является сопутствующим

фактором данного авиационного события.

Рекомендации комиссии по расследованию:

1. Результаты расследования повреждения на земле ВС А-320 VQ-BRV

изучить с персоналом служб ИАС, ССТ ОАО «Аэропорт Толмачѐво», лѐтному и

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

21

инженерно-техническому персоналу ПАО «Аэрофлот» и в аэропортах,

подведомственных ЗС МТУ Росавиации.

2. Директору ДПП ПАО «Аэрофлот» внести в РПП (часть В) дополнение о

запрещении выполнения процедуры «CROSSBLEED ENGINE START» до окончания

буксировки.

3. Директору ДПП ПАО «Аэрофлот» внести в РПП (часть В) требование,

что при выполнении процедур, отличных от стандартных по управлению

системами ВС (или запуске двигателей) на стоянке или в процессе буксировки,

экипажам необходимо предварительно оговаривать эти процедуры с наземным

персоналом,

определять порядок взаимодействия, и приступать к их выполнению

только после

разрешительных команд от наземного персонала.

4. Менеджменту ОАО «Аэропорт Толмачѐво» внести изменения в

«Инструкцию И-7.2-03-01 по буксировке воздушных судов на аэродроме

Новосибирск (Толмачѐво)», утвержденную приказом генерального директора

ОАО «Аэропорт Толмачѐво» от 20.02.2013 № 229: - о недопустимости запуска на ВС двигателя (двигателей) в процессе

буксировки от работающего двигателя, не зависимо от погодных условий, т.к.

это требует увеличение режима работающего двигателя выше «МГ».

5. Службе ИАС ОАО «Аэропорт Толмачѐво» провести целевой разбор по

выполнению требований «Инструкции И-7.2-03-01 по буксировке воздушных

судов на аэродроме Новосибирск (Толмачѐво)», утвержденной приказом

генерального директора ОАО «Аэропорт Толмачѐво» от 20.02.2013 № 229,

уделив особое внимание взаимодействию «Руководитель буксировки - Экипаж».

6. Руководству ОАО «Аэропорт Толмачѐво» рассмотреть вопрос об

официальном статусе радиочастоты взаимодействия 118,8.

7. Начальнику ИБП ОАО «Аэропорт Толмачѐво» провести занятия с

полевыми инспекторами по первоначальным действиям при авиационном

событии по вопросам своевременности составления актов состояния места

авиационного события, составления информативных кроки места авиационного

события.

8. Руководителю службы ИАС ОАО «Аэропорт Толмачѐво» при

оформлении допуска наземного персонала к буксировке конкретизировать виды

работ, к которым допущен работник.

9. Руководителю Аэродромной службы ОАО «Аэропорт Толмачѐво»

разработать способ отражения более детального состояния РД, МС, перрона в

Журнале «Учѐт состояния лѐтного поля» и конкретизировать записи при

отражении состояния лѐтного поля, а также способы доведения информации,

отражающей фактическое состояние лѐтного поля до соответствующих служб

ОАО «Аэропорт Толмачѐво».

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

22

Раздел 6. Анализ данных «Системы комплексного анализа результатов

проверок воздушных судов российских и иностранных авиакомпаний» о

проведенном инспектировании воздушных судов на аэродромах Западно-

Сибирского региона и базы данных «SAFA Ramp Inspection» по

авиакомпаниям, выполняющим полѐты в страны Евросоюза

Раздел 6.1. Несоответствия, выявленные при проведении

инспектирования воздушных судов на аэродромах и меры для их устранения

В I квартале 2016 года в аэропортах Западно-Сибирского региона проведено

249 проверок воздушных судов на перроне, из них 13 проверок воздушных судов

иностранных авиакомпаний. Выявлено 22 несоответствия (категории 1 – 17,

категории 2 – 4, категории 3 – 1).

Для сравнения, в I квартале 2015 года 275 проверок воздушных судов на

перроне, из них 12 проверок воздушных судов иностранных авиакомпаний.

Выявлено 54 несоответствия (категории 1 – 41, категории 2 – 10, категории 3 – 3).

3

5

9

1

3

1

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

январь февраль март

ко

л-в

о н

есо

отв

етст

ви

й

категория 3

категория 2

категория 1

Рис. 6.1. Распределение числа выявленных несоответствий при проведении

инспектирования воздушных судов на аэродромах Западно-Сибирского региона в I квартале

2016 года.

11

1614

6

4

1

2

0

5

10

15

20

25

январь февраль март

ко

л-в

о н

есо

отв

етст

ви

й

категория 3

категория 2

категория 1

Рис. 6.2. Распределение числа выявленных несоответствий при проведении

инспектирования воздушных судов на аэродромах Западно-Сибирского региона в I квартале

2015 года.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

23

Отчѐты об инспекциях воздушных судов в аэропортах Западно-Сибирского

региона внесены в «Систему комплексного анализа результатов проверок

воздушных судов российских и иностранных авиакомпаний» и переданы

эксплуатантам (через КВС) для проведения корректирующих мероприятий по

устранению выявленных несоответствий.

Распределение числа выявленных несоответствий при проведении

инспектирования воздушных судов на аэродромах Западно-Сибирского региона в

I квартале 2016 года приведено на рисунке 6.1. Распределение числа выявленных

несоответствий в I квартале 2015 года приведено на рисунке 6.2.

В аэропортах Европейского Союза в I квартале 2016 года проведено 10

проверок воздушных судов по программе SAFA5:

1. ПАО «Авиакомпания «Сибирь»: проведено 7 проверок, выявлено 5

несоответствий различных категорий.

Name SIBERIA AIRLINES (S7)

State Russian Federation (U)

Ratio 0,26

Individual Aircrafts inspected 20

Individual Types inspected 4

Inspections / Last 12 months 27

Findings Cat. 1 / 2 / 3 7 / 6 / 0

Last Inspecting State Bulgaria (LB)

Last Inspection Date 2016-03-27 (30 days)

Last Inspection Place VARNA (LBWN)

Last Inspection Object A319, registration VP-BHG

Own Inspections / Last 12 months 0

Own Findings Cat. 1 / 2 / 3 0 / 0 / 0

_______________ 5 Источник получения информации: https://safa.easa.europa.eu/report/avail

(Информация приведена по состоянию на 25.04.2016).

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

24

2. ООО «Глобус»: проведено 3 проверки, выявлено 2 несоответствия

различных категорий.

Name GLOBUS AIRLINES (dba S7 AIRLINES)

State Russian Federation (U)

Ratio 0,43

Individual Aircrafts inspected 10

Individual Types inspected 1

Inspections / Last 12 months 13

Findings Cat. 1 / 2 / 3 1 / 2 / 1

Last Inspecting State Cyprus (LC)

Last Inspection Date 2016-01-30 (87 days)

Last Inspection Place LARNAKA/INTL (LCLK)

Last Inspection Object B738, registration VP-BDH

Own Inspections / Last 12 months 0

Own Findings Cat. 1 / 2 / 3 0 / 0 / 0

Для сравнения в I квартале 2015 года проведено 11 проверок воздушных

судов по программе SAFA: ПАО «Авиакомпания «Сибирь»: проведено 9

проверок, выявлено 2 несоответствия различных категорий, ООО «Глобус» 2

проверки, выявлено 1 несоответствие 1 категории.

По выявленным замечаниям проводятся корректирующие мероприятия.

Раздел 6.2. Риски и угрозы безопасности полѐтов

По данным базы данных «SAFA Ramp Inspection» по авиакомпаниям,

выполняющим полѐты в страны Евросоюза, коэффициент риска составил:

- ПАО «Авиакомпания «Сибирь» - 0,26;

- ООО «Глобус» - 0,43.

По данным «Системы комплексного анализа результатов проверок

воздушных судов российских и иностранных авиакомпаний» коэффициент риска

в авиакомпаниях, зарегистрированных в ЗС МТУ Росавиации, в I квартале 2016

года не превысил предупредительный уровень 2,00.

- ПАО «Авиакомпания «Сибирь» - 0,021;

- ООО «Глобус» - 0,019;

Для сравнения, в I квартале 2015 года коэффициенты риска в

авиакомпаниях были следующие:

- ОАО «Авиакомпания «Сибирь» - 0,029;

- ООО «Глобус» - 0,070.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

25

Ниже приведены отчеты по проверкам воздушных судов ПАО

«Авиакомпания «Сибирь» и ООО «Глобус» на территории Российской Федерации

специалистами межрегиональных территориальных управлений воздушного

транспорта Росавиации с указанием количества проверок, выявленных замечаний

по категориям и коэффициенту риска, в том числе по типам воздушных судов и

по каждому воздушному судну в отдельности.

Информация о проведенных проверках воздушных судов приведена на

рисунках 6.3-6.4.

Рис. 6.3. Отчет по проверкам воздушных судов ПАО «Авиакомпания «Сибирь» в I

квартале 2016 года, в аэропортах Российской Федерации специалистами МТУ Росавиации.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

26

Рис. 6.4. Отчет по проверкам воздушных судов ООО «Глобус» в I квартале 2016 году, в

аэропортах Российской Федерации специалистами МТУ Росавиации.

Общий комплексный (интегральный) показатель безопасности полѐтов в I

квартале 2016 года по сравнению с I кварталом 2015 года сохранился на прежнем

уровне и составил 99,989%, что является высоким уровнем безопасности полѐтов.

Раздел 7. Выводы

Сравнительный анализ состояния безопасности полѐтов в I квартале 2016

года, в сравнении с I кварталом 2015 года с воздушными судами эксплуатантов,

подведомственных ЗС МТУ Росавиации и осуществляющих коммерческие

воздушные перевозки и выполняющих авиационные работы, показывает:

1. Авиационных происшествий с воздушными судами эксплуатантов

гражданской авиации, осуществляющих коммерческие воздушные перевозки и

выполняющих авиационные работы в I квартале 2016 года, как и в I квартале 2015

года не зафиксировано.

2. Количество авиационных инцидентов осталось на прежнем уровне, по 6

инцидентов соответственно.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

27

3. Инциденты, связанные с недостатками в работе лѐтных экипажей,

остались на прежнем уровне, по одному инциденту соответственно.

4. Инциденты, связанные с отказами авиационной техники, остались на

прежнем уровне, по 4 инцидента соответственно.

В двух инцидентах 03.02.2016 и 09.02.2016 отказ систем был связан с

отказом, установленных на воздушные суда компонентов (датчик положения

внешнего закрылка (М489) и насос «голубой» гидросистемы p/n 974540),

эксплуатирующихся по техническому состоянию.

Инцидент, произошедший 28.03.2016, связанный с разгерметизацией

масляной системы, приведшей к выключению двигателя №1 воздушного судна В-

737-800, явился следствием не установки крышки привода ручной прокрутки

ротора компрессора высокого давления на коробке приводов вспомогательных

агрегатов. В результате расследования было выявлено, что крышка привода не

была установлена по причине нарушения объѐмов работ по ТО АТ техническим

составом ООО «С7 ИНЖИНИРИНГ».

5. Инцидентов, связанных с активным воздействием внешней среды в I

квартале 2016 года, как и в аналогичном периоде 2015 года не зафиксировано.

6. Произошло снижение числа авиационных событий, связанных с

повреждением воздушных судов с 3 в I квартале 2015 года до 2 в I квартале 2016

года.

Повреждения воздушных судов стали возможными в связи с

неправильными действиями или плохой подготовкой персонала, связанного с

наземным обслуживанием воздушных судов, несогласованности действий с

экипажем и между собой, а также несоответствием требованиям нормативных

документов оборудования спецтранспорта.

7. Налѐт парка воздушных судов эксплуатантов вырос на 4,0% по

сравнению с I кварталом 2015 года.

8. С самолѐтами гражданской авиации, осуществляющими коммерческие

воздушные перевозки, произошло 6 инцидентов (100% от общего количества).

9. 100% авиационных инцидентов произошли с воздушными судами

иностранного производства.

10. Средний налѐт на один инцидент составил 9 272,5 часа, что на 4,0%

больше чем в I квартале 2015 года.

Раздел 8. Рекомендации

Руководителям организаций гражданской авиации, частных владельцев и

пилотов воздушных судов АОН:

1. Организовать изучение анализа состояния безопасности полѐтов с

авиационным персоналом, задействованным в подготовке, организации,

обеспечении и выполнении полѐтов.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

28

2. Для предотвращения повторения авиационных событий, обеспечить

исполнение рекомендаций комиссий по результатам расследований и

мероприятий по обеспечению безопасности полѐтов, разрабатываемых

Федеральным агентством воздушного транспорта (приказы по результатам

расследований и информаций по безопасности полѐтов).

3. Об исполнении рекомендаций комиссий по результатам расследования

авиационных инцидентов и производственных происшествий докладывать в

отдел инспекции по безопасности полѐтов ЗС МТУ Росавиации.

4. В целях поддержания приемлемого уровня безопасности полѐтов

своевременно разрабатывать профилактические, а в случае необходимости,

корректирующие мероприятия.

5. Для получения информации в области обеспечения безопасности полѐтов

с целью осуществления профилактических мероприятий, в том числе по

разработке и осуществлению мероприятий по предотвращению авиационных

происшествий, в рамках системы управления безопасностью полѐтов

использовать доступ к электронному информационному ресурсу «Архив

материалов расследований инцидентов и производственных происшествий

Росавиации (АМРИПП Росавиации)».

6. В целях недопущения случаев неоправданных задержек при организации

первоначальных действий по расследованию авиационных событий, предлагаю

работы по оценке технического состояния воздушного судна и допуска его к

дальнейшей эксплуатации, проводимые персоналом эксплуатанта (контрактной

организации), допущенным к техническому обслуживанию данного типа,

обязательно оформлять техническим актом.

7. В случае авиационного события незамедлительно оповещать

соответствующих должностных лиц, согласно утвержденной схеме оповещения,

приведенной в инструкции по первоначальным действиям должностных лиц в

аэропорту (авиакомпании).

Начальник ОИБП

А.А. Балкин

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

29

Приложение №1

Общие данные об абсолютных и относительных показателях безопасности

полѐтов авиапредприятий и эксплуатантов ЗС МТУ Росавиации

в I квартале 2015-2016 годов

Таблица №П1.1

Распределение авиационных событий по типам воздушных судов эксплуатантов

гражданской авиации, осуществляющих коммерческие воздушные перевозки и

выполняющих авиационные работы, подведомственных ЗС МТУ Росавиации,

происшедших в I квартале 2015-2016 годах

Тип воздушного

судна

Авиационные происшествия Инциденты ЧП ПВС

Всего Кат АПбЧЖ Всего СИ

20

16

20

15

20

16

20

15

20

16

20

15

20

16

20

15

20

16

20

15

20

16

20

15

20

16

20

15

А-319 - - - - - - 1/1 2/0 - - - - - 1/0

А-320 - - - - - - 1/0 - - - - - 1/0 1/0

А-321 - - - - - - - - - - - - - -

В-737-800 - - - - - - 3/0 2/1 - - - - 1/0 1/0

В-737-400 - - - - - - - 2/0 - - - - - -

В-767-300 - - - - - - 1/0 - - - - - - -

ВСЕГО Самолеты - - - - - - 6/1 6/1 - - - - 2/0 3/0

Ми-171 - - - - - - - - - - - - - -

Ми-8 - - - - - - - - - - - - - -

Ми-2 - - - - - - - - - - - - - -

R-44 - - - - - - - - - - - - - -

МD-900 - - - - - - - - - - - - - -

AS-350 - - - - - - - - - - - - - -

ВСЕГО Вертолѐты - - - - - - - - - - - - - -

ИТОГО: - - - - - - 6/1 6/1 - - - - 2/0 3/0

________________ - через дробь указано количество авиационных событий, связанных с недостатками в работе

авиационного персонала организаций гражданской авиации, подведомственных ЗС МТУ

Росавиации.

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

30

Приложение №2

Основные показатели работы организаций гражданской авиации,

подведомственных ЗС МТУ Росавиации в I квартале 2015-2016 годов

Таблица №П2.1

Сравнительные характеристики объѐмов перевозок эксплуатантов гражданской

авиации, осуществляющих коммерческие воздушные перевозки и выполняющих

авиационные работы в I квартале 2016 года, по сравнению с аналогичным

периодом 2015 года (по налету воздушных судов)

п/п Эксплуатанты

Увеличение

(снижение)

в %

% от

общего

объема

Налет

2016 2015

1. ПАО «Авиакомпания «Сибирь» + 3,5 70,9 39 443 38 106

2. ООО «Глобус» + 11,3 25,83 14 373 13 779

3. ЗАО «Авиапредприятие «Ельцовка» + 46,7 3,0 1 669 1 138

4. ООО «Авиакомпания «Томск Авиа» - - - 269

5. АКГУП «Алтайские авиалинии» - 26,5 0,19 103 140

6. ООО «Аэрокузбасс» + 4,4 0,08 47 45

ИТОГО: + 4,0 100 55 635 53 477

ЗС МТУ РОСАВИАЦИИ

Отдел инспекции по безопасности полетов

31

Таблица №П2.2

Налѐт часов эксплуатантов воздушных судов гражданской авиации,

осуществляющих коммерческие воздушные перевозки и выполняющих

авиационные работы за I квартал 2016 года, в сравнении с I кварталом 2015 года

п/п Эксплуатанты

Общий налет, час

2016 2015 %

1. ПАО «Авиакомпания «Сибирь», всего 39 443 38 106 103,5

А-319 15 102 16 023 94,2

А-320 19 298 17 705 109,0

А-321 3 741 3 197 117,0

В-767-300 1 302 1 181 110,2

2. ООО «Глобус», всего 14 373 13 779 111,3

В-737-400 - 844 -

В-737-800 14 373 12 918 111,3

Як-42 - 17 -

3. ЗАО «Авиапредприятие «Ельцовка», всего 1 669 1 138 157,3

Ми-8 1 636 1 061 154,2

AS-350 33 77 42,9

4. ООО «Авиакомпания «Томск Авиа», всего - 269 -

Ан-24 - 233 -

Cessna-208B - 36 -

5. АКГУП «Алтайские авиалинии», всего 103 140 73,5

Ми-8 103 140 73,5

6. ООО «Аэрокузбасс», всего 47 45 104,4

Ми-8 47 45 104,4

ИТОГО: 55 635 53 477 104,0