PAE de Trauma Vertebro Medular
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VALORACIÓN
Diagnostico medico: trauma vertebro medular cervicalServicio: emergencia
Paciente: C. B. V.Edad: 64 años
DATOS RELEVANTES DOMINIO BASE TEÓRICA PROBLEMAFACTOR
RELACIONADO
DATOS SUBJETIVOS:El paciente refiere sentir dolor intenso en todo el cuerpo en especial el tórax
DATOS OBJETIVOS:A la observación paciente se muestra con facies de dolor y angustia.
Dominio 12: confort
Clase 1: Confort físico
El dolor es una experiencia sensorial y emocional, desagradable que obedece a una lesión real o potencial, es la causa que con mayor frecuencia ocasiona que las personas solicitan servicios asistenciales.
Dolor agudo Caída propiciada dos días atrás
DATOS SUBJETIVOS: El paciente refiere no poder mover sus piernas.
DATOS OBJETIVOS: A la observación paciente se muestra insensible a estímulos en miembros inferiores
Dominio 4:Actividad y reposo
Clase 2:Actividad / ejercicio
Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
Deterioro de la movilidad
física
Traumatismo vertebral -
cervical
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere no recibir alimento alguno desde que llego al establecimiento
DATOS OBJETIVOS: Se observa al paciente en mal estado nutricional, su IMC es de 16.
Dominio 2:Nutrición
Clase 1:Ingestión
Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
Desequilibrio nutricional por
defecto.
Mala alimentación y prescripción
dietaria
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere no sentir miembros inferiores, pero manifiesta sentirse incomodo sin moverse.
DATOS OBJETIVOS: Se observa al paciente incomodo y con ganas de movilizarse.
Dominio 11:Seguridad / protección
Clase 2:Lesión física
Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
Estabilidad física corporal (falta de
movimiento)
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere no completar sueño durante la noche.
DATOS OBJETIVOS: Se observa al paciente somnoliento, y con periodos cortos de sueño.
Dominio 4:Actividad / reposo
Clase 1:Reposo / sueño
Trastorno de la cantidad y calidad del sueño (suspensión de la conciencia periódica, natural) limitado en el tiempo.
Deterioro del patrón sueño
Dolor en tórax, incomodidad y
ambiente hospitalario.
DATOS SUBJETIVOS: Paciente refiere sentirse incomodo dentro del hospital, y que le preocupa su estado actual.
DATOS OBJETIVOS: Se observa al paciente constantemente incomodo, con facies de angustia y con ganas de irse a su casa.
Dominio 9:Afrontamiento / tolerancia al estrés
Clase 2:Respuestas de afrontamiento
Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo
Ansiedad Estancia hospitalaria.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
Diagnostico medico: trauma vertebro medular cervical
Servicio: emergenciaPaciente: C. B. V.
Edad: 64 años
PROBLEMA FACTOR RELACIONADODIAGNOSTICO
REAL POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONANTE
Dolor agudo Dolor crónico Caída propiciada dos días atrás
Inadecuado manejo del dolor
Dolor agudo R/C caída propiciada dos días atrás E/P:
Facies de dolor Incomodidad Trastorno del sueño
Deterioro de la movilidad física
Inmovilidad permanente de
miembros inferiores
Traumatismo vertebral - cervical
Inadecuado manejo quirúrgico y terapéutico
del trauma
Deterioro de la movilidad física R/C traumatismo vertebral – cervical E/P:
Posición estable Nulo movimiento de
miembros inferiores
Desequilibrio nutricional por
defecto.
Desnutrición – anemia
Mala alimentación y prescripción dietaria
Mala prescripción dietética suplementaria
del paciente.
Desequilibrio nutricional por defecto R/C mala alimentación y prescripción dietaria E/P:
IMC= 16 Dieta liquida Mal estado de nutrición
Riesgo de deterioro de la
Presencia de lesiones cutáneas
Estabilidad física corporal (falta de
Deficiente toma de decisiones en cuanto a
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C estabilidad
integridad cutánea
y/o musculares movimiento) confort y movilidad corporal
física corporal (falta de movimiento) E/P:
Posición corporal: decúbito dorsal
Falta de colchon antiescaras
Falta de movilidad Edad del paciente Visibilidad de prominencia
osea Falta de masa muscular
Deterioro del patrón sueño
Insomnio Dolor en tórax, incomodidad y
ambiente hospitalario.
Inefectivo manejo del patrón sueño.
Deterioro del patrón sueño R/C dolor en tórax, incomodidad y ambiente hospitalario E/P:
Facies de agotamiento Somnolencia Falta de energía Ganas de dormir
constantemente.
Ansiedad Depresión Estancia hospitalaria. Inadecuado manejo y estimulo por mejora
anímica
Ansiedad R/C estancia hospitalaria E/P:
Preocupación Incomodidad
PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Diagnostico medico: trauma vertebro medular cervicalServicio: emergencia
Paciente: C. B. V.Edad: 64 años
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN FUNDAMENTO RESULTADO ESPERADO
Dolor agudo R/C caída propiciada dos días atrás E/P:
Facies de dolor Incomodidad Trastorno del
sueño
Disminuir sensación de dolor general.
Administración de medicación
Administración de analgésicos
Manejo ambiental: confort
Manejo del dolor Distracción Fomentar el
sueño
Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación
Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad optima
Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Enfoque intencionado de la atención para alejarla de sensaciones indeseables
Facilitar ciclos regulares de sueño / vigilia
Paciente será capaz de manejar y afrontar su dolor físico.
Deterioro de la movilidad física R/C traumatismo vertebral – cervical E/P:
Posición estable Nulo
movimiento de miembros inferiores
Aumentar progresivamente la movilidad
corporal.
Cuidados del paciente
encamado Manejo
ambiental Manejo del dolor Distracción
Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos
Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Enfoque intencionado de la atención para alejarla de sensaciones indeseables
Paciente irá incrementando
movilidad según sus
limitaciones.
Desequilibrio Incrementar Ayuda con los Ayudar a una persona a comer Paciente seguirá
nutricional por defecto R/C mala alimentación y prescripción dietaria E/P:
IMC= 16 Dieta liquida Mal estado de
nutrición
masa corporal. auto cuidados: alimentación
Ayuda para ganar peso
Manejo de la nutrición
Monitorización nutricional
Terapia nutricional
Facilitar el aumento de peso corporal Ayudar a proporcionar una dieta
equilibrada de sólidos y líquidos Recogida y análisis de los datos del
paciente para evitar o minimizar la malnutrición.
Administración de alimentos y líquidos para apoyar los procesos metabólicos en un paciente que esta malnutrido o con alto riesgo de malnutrición
dieta adecuada a su estado e irá mejorando tono y estado
muscular.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C estabilidad física corporal (falta de movimiento) E/P:
Posición corporal: decúbito dorsal
Falta de colchón anti escaras
Falta de movilidad
Edad del paciente
Visibilidad de prominencia ósea
Falta de masa muscular
Prevenir presencia de escaras por decúbito.
Cuidados de la piel
Cuidados de los pies
Prevención de las ulceras por presión
Vigilancia de la piel
Cuidados del paciente encamado
Manejo de la nutrición
Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la perdida de la solución de continuidad
Limpieza e inspección de los pies con el objeto de conseguir la relajación limpieza y salud en la piel.
Prevención de la formación de las ulceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarías
Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
Ayudar a proporcionar una dieta equilibrada de sólidos y líquidos
Paciente disminuirá riesgo de
padecer ulceras por decúbito en prominencias
óseas.
Deterioro del patrón sueño R/C dolor en
Aumentar progresivament
Administración de medicación
Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos
Paciente incrementara
tórax, incomodidad y ambiente hospitalario E/P:
Facies de agotamiento
Somnolencia Falta de energía Ganas de dormir
constantemente.
e horas de descanso.
Fomentar el sueño
Manejo ambiental: confort
Potenciación de la seguridad
Terapia de relajación simple
prescritos y de libre dispensación Facilitar ciclos regulares de sueño /
vigilia Manipulación del entorno del
paciente para facilitar una comodidad optima
Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un paciente.
Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular simple o ansiedad
horas de descanso para
aumentar estado de vigilia
y atención.
Ansiedad R/C estancia hospitalaria E/P:
Preocupación Incomodidad
Disminuir sensación de
angustia.
Aumentar el afrontamiento
Disminución de la ansiedad
Técnica de relajación
Asesoramiento
Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Minimizar la presión, temor, presagio relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
Disminución de la ansiedad del paciente que experimenta distrés agudo
Utilización de un proceso de ayuda interactiva, centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales.
Paciente manejara
progresiva y óptimamente estado actual
de salud
EVALUACIÓN:
Diagnostico medico: trauma vertebro medular cervicalServicio: emergencia
Paciente: C. B. V.Edad: 64 años
OBJETIVOS ORDENADOS POR DIAGNÓSTICOS
EXITOSO EN PROCESO SIN ÉXITO
Disminuir sensación de dolor general. X
Aumentar progresivamente la movilidad corporal.
X
Incrementar masa corporal. X
Prevenir presencia de escaras por decúbito. X
Aumentar progresivamente
horas de descanso.X
Disminuir sensación de angustia. X
TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR
EPIDEMIOLOGIA.-
La estimación de la incidencia del daño vertebro medular en el mundo, está alrededor de 50 a 60 personas por un millón que son los hospitalizados cada año.Las lesiones de la medula espinal son devastadoras, son más frecuentes en los pacientes con edades comprendidas entre los 20 y 30 años, los agentes en orden de frecuencia son: accidentes de transito, caídas y los deportes. Aproximadamente el 60% de estas lesiones compromete la región cervical.
LESIONES PRIMARIAS DE MEDULA ESPINAL
Las lesiones de medula espinal pueden ser: Primarias, por rupturas mecánicas,
compresión, contusión, rotación o avulsión de los elementos neurales. Estas lesiones usualmente ocurren con fracturas y/o dislocación de las vértebras. Las lesiones penetrantes debido a proyectiles por arma de fuego, arma blanca, y más frecuentemente el desplazamiento de los huesos fracturados causan lesiones primarias en la medula espinal
HIPEREXTENCION:Movimiento posterior excesivo de la cabeza o cuello
HIPERFLEXIÓN:Movimiento anterior excesivo de la cabeza sobre el tórax
COMPRESIÓN:El peso de la cabeza o pelvis, son trasladado hacia el cuello o pelvis
ROTACIÓN:Excesiva rotación del torso o cabeza y cuello, moviéndose de un lado contra el otro
FLEXION LATERAL:Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral
LESIONES SECUNDARIAS DE MEDULA ESPINAL
Las lesiones vasculares a la medula espinal, causados por ruptura de la arteria, trombosis o hipo perfusión debido a estado de shock, son las mayores causas de lesiones secundarias a la medula espinal. Puede haber lesión medular sin daño de la columna
SÍNDROMES DE LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL
El síndrome medular puede ser completo o incompleto:El síndrome medular completo está caracterizado clínicamente por la pérdida completa de sensibilidad y motricidad por debajo de la lesiónEl síndrome incompleto tiene hallazgos neurológicos variables como pérdida parcial de la sensibilidad y/o motricidad por debajo de la lesión:
Síndrome central Síndrome anterior Síndrome de Brown-Sequard
El déficit neurológico inmediato es el resultado de la lesión neural directa o de estructuras vasculares asociadas.
SÍNDROME DE CORDÓN ANTERIOR:
Hay una parálisis motora completa Perdida de las sensaciones de dolor y
temperatura en el plano inferior de la lesión Se preserva la sensación de la columna posterior: Sentido de vibración Sentido de posición Sentido de tacto
SINDROME DE CORDON CENTRAL:
Existe un trastorno motor más acentuado en las extremidades superiores que en las inferiores
Siempre se encuentra una retención de orina Se presentan disestesias (sensación de
quemadura en las manos o brazos) Los trastornos sensitivos están relacionados con
la severidad de la lesión
SÍNDROME DE BROWN-SEQUARD:
Se trata de una hemisección de la médula, y se caracteriza por:-ipsolateral: pérdida de función motora
y de sensación de vibración y posicional.-controlateral: pérdida de sensación de dolor y temperatura por debajo de lesión.
SHOCK MEDULAR:
Se define shock medular como una completa pérdida de toda la función neurológica, incluyendo reflejos y tono rectal, por debajo de un nivel especifico asociado con una disfunción autonómica. En el shock neurogénico se presenta la triada de:
Hipotensión Bradicardia vasodilatación periférica
Esto usualmente no ocurre en lesiones de la medula espinal por debajo del nivel D6.
CASO CLÍNICO(07 – 12 - 11)
1. RECOLECCIÓN DE DATOS
A. DATOS DEL CASO
DATOS DE FILIACIÓN Nombre: C. B. V. Edad: 64 años Sexo: masculino Raza: MestizaReligión: Católica
Fecha de Nacimiento: 16/08/1947Lugar de Nacimiento: Chinchero Grado de instrucción: secundaria completa Ocupación: agricultor Estado civil: convivienteIdioma: Quechua - CastellanoFecha y forma de ingreso: 05/12/11 Emergencia
ENFERMEDAD ACTUAL:TE: 4 díasFI: BruscoCURSO: ProgresivoSIGNOS Y SÍNTOMAS
Dolor abdominal intenso Nauseas Convulsiones Insensibilidad de miembros inferiores
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTESNo refiere alergias a ningún medicamento
RELATO DE LA ENFERMEDADPaciente relata que mientras estaba en su casa se cayó de una altura de aproximadamente 2 metros y que estuvo 2 días sin recibir ayuda alguna tirado el el piso debido a que no podía levantarse ni caminar, fue encontrado por uno de sus hijos y traído al hospital regional por emergencia.
FUNCIONES BIOLÓGICAS Apetito aumentado Dolor prolongado Sudor Sed aumentada Sueño escaso
HÁBITOS NOCIVOS: TE: frecuentemente ALCOHOL: seguido DROGAS: Niega CAFÉ: siempre TABACO: Niega OTROS: Niega
ANTECEDENTES PERSONALES: ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
Nacido de parto normal. Inmunizaciones aparentemente completa Desarrollo psicomotor aparentemente normal
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Alergias, traumatismos, enfermedades: niega Hospitalización: parto normal
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre: falleció Madre: falleció Hermanos: 2 varones aparentemente sanos. Conyugue: vive.
Hijos: 1 mujer y 3 varones aparentemente sanos.
EXAMEN FÍSICO1. GENERAL: Paciente se encuentra en regular estado general, en mal
estado de nutrición, y mal estado de higiene.
2. PIEL: ligeramente húmeda, tibia, a febril, no muestra cicatrices de importancia, tiene magulladuras en miembros inferiores.
3. OJOS: Simétricos de color negro. Con las pupilas centrales, presencia de secreciones secas por la mañana.
4. OÍDOS: Pabellones auriculares bien implantados, sin deformaciones, conductos auditivos externos permeables y en mal estado de higiene.
5. NARIZ: Central, simétrica, sin deformaciones; fosas nasales casi permeables
6. BOCA: Central, simétrica, sin deformaciones; No cianosis, Labios de grosor normal, secos. Lengua central, mucosa oral seca, con dentición incompleta
7. CUELLO: Cuello central, inmóvil, con collarín puesto.
8. TÓRAX: Simétrico, no se observan deformaciones, ni cicatrices, muestra dolor al tacto.
9. CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos.
10. ABDOMEN: Simétrico, blando, ruidos hidro aéreos presentes y normales.
11. GENITALES: Característicos normales de su edad y sexo
12. LOCOMOTOR: falta de movilidad e insensibilidad en miembros inferiores, solo existe respuesta limitada en miembros superiores
13. EXTREMIDADES: Simétricas; sin presencia de deformaciones, ni cicatrices, con presencia de lesiones en miembros inferiores y nula movilidad y sensibilidad.
14. NEUROLÓGICO: Paciente despierto, pero con cierto grado de quejumbres y aletargamiento.