P4P標竿學習研討會資料收集、整理、分析、與呈現的基本概念

成功大學附設醫院

外科部/品管中心 賴吾為 醫師

日期：11/Sep/2014

時間：14:30~15:00 /PM

地點：第三講堂

資料收集、整理、分析、與呈現

大綱•核心價值核心價值核心價值核心價值：–做事和做學問的道理是相通的。–是醫院整體戰力的表現之一。

•願景願景願景願景：：：：– CARE。

•策略目標策略目標策略目標策略目標：：：：–建立互信基礎。–至少分子或分母收集全面資訊化。–主管的心態與觀念。

•中長期發展計畫中長期發展計畫中長期發展計畫中長期發展計畫：：：：–無感收案。–討論平台。

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一理通、萬理通、得無量智慧。~核心思想：做事和做學問的道理是相通的~

•做學問流程：資料的

–收集、整理、分析、文獻查閱、運用、和結論。

•做事流程：運作一個研究或行政團隊流程：

–組成團隊、現況分析、繪製流程圖、危害分析、擬定行動與量測指標。

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是醫院整體戰力的表現之一~沒有量測，就沒有管理~

• 為了對流程進行有效的管理，

• 應該建立相關的衡量標準

– 通常稱之為關鍵績效指標(KPI, Key Performance Indicator)〕，然後根據這些衡量標準來進行監督和量測。

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資料收集的願景：CARE。

• C:

– clinical care,

– communication

• A: administration

• R: Research

• E:

– Education,

– Evaluation

• C:使臨床照護順暢

• A:使行政管理順暢

• R:使研究順暢

• E:使教育/評估順暢

– 於流程監測中就帶有評估功能。

– SQE: staff quality evaluation。

5

資料收集的策略之資料收集的策略之資料收集的策略之資料收集的策略之一一一一：：：：建立互信建立互信建立互信建立互信。。。。

從前端資料的收集、整理到末端的使用者，要建立彼此對資料的互信。

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互信基礎的例子：股票無紙化和PPF。我們對電子病歷或指標系統有無相同的態度。

從股票無紙化談電子病歷從股票無紙化談電子病歷從股票無紙化談電子病歷從股票無紙化談電子病歷

2012年底年底年底年底，，，，我國正式進入有價證券我國正式進入有價證券我國正式進入有價證券我國正式進入有價證券

全面無紙化時代全面無紙化時代全面無紙化時代全面無紙化時代。。。。

PPF: （（（（proportional physician fee））））

醫師福利津貼醫師福利津貼醫師福利津貼醫師福利津貼。。。。

• 當你收到PPF通知單時，你對該通知單的信賴程度就等於你對電子病歷或指標系統的信賴程度。

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互信基礎的建立，在於欄位的完整性和正確性。再談細項如：欄位的定義、完整性、正確性、追蹤結果。

•欄位定義要清楚。

–有工具書，方便使用者查閱，如

•操作手冊、標準作業流程、治療指引。

•欄位的完整性。

•資料的正確性。

–詳後。

•追蹤系統：

–與預後相關的欄位，要有追蹤機制，紀錄其預後。

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要建立互信要建立互信要建立互信要建立互信，，，，需有需有需有需有

內內內內、、、、外部稽核制度外部稽核制度外部稽核制度外部稽核制度。。。。

當作短期運動，同心協力，列出清單，校正清楚，註解明白。

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內部稽核：急診就診人次遺漏了24小時內相關性返診人次

• 相關指標

– 急診病人72小時再返診比率

– 兒童急診病人72小時再返診比率

• 指標定義

– 急診就診人次急診就診人次急診就診人次急診就診人次為於急診完成掛號總人次急診完成掛號總人次急診完成掛號總人次急診完成掛號總人次，故須包含須包含須包含須包含24小時內相關性返診人次小時內相關性返診人次小時內相關性返診人次小時內相關性返診人次

• 現況

– 急診就診人次遺漏急診就診人次遺漏急診就診人次遺漏急診就診人次遺漏24小時內相關性返診人次小時內相關性返診人次小時內相關性返診人次小時內相關性返診人次

– 因未收掛號費，掛號檔無資料，故分母遺漏計算

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外部稽核外部稽核外部稽核外部稽核：期別不詳率(完整性) / 存活率的運用(正確性)國民健康局公布成大醫院第一、二期肺癌治療存活率與期別不詳率

(與全國成績互比)

癌別

期別

人數

(A)

成大醫院存活率

成大存活率

95%信賴下限

成大存活率

95%信賴上限

全國存活率

95%信賴下限

全國存活率

95%信賴上限

成大醫院肺癌申報總數

成大醫院肺癌期別不詳總數

成大醫院肺癌期別不詳率

全國肺癌期別不詳率

存活率得分

(B)

期別不詳率加權數

(C)

肺癌期別加權值

(D)

=

(A)

x(C)

肺癌期別點數

(B)

x

(D)

肺癌

I 161 72.56 58.99 82.29 58.81 63.56 1311 28 2.14 3.6 1 1 161 161

肺癌

II 52 47.52 30.45 62.77 31.16 38.45 1311 28 2.14 3.6 1 1 52 52

期別不詳總數/率：考核這家醫療機構收案分期的完整性。不詳率越低，表示越完整越好。存活率：考核這家醫院分期的正確性，因為橋歸橋，路歸路。只有正確的分期才會有

相對應的存活率。

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談資料的正確性（1）~確保資料正確性的機制~

•自動擷取：–盡量選取日常作業流程中（如：批價/檢驗系統）的資料。

–制定各種網路型式的格式化報告單。直接帶入資料庫。

–電子查檢表。

•教育：–晉用訓練有素的人員。將人為因素降低，第一次就做對。

–定期實施指標一致性問卷調查。確保人員素質齊一。

–定期將內部或外部稽核結果回饋給收案人員。

–當資料是決策的依據時，要讓收案人員有使命感、榮譽感。

•勘誤邏輯：–欄位要盡量設有勘誤邏輯。針對鍵入的資料，自動偵錯。

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資料收集的常規化(自動擷取)與醫療資訊數位化

從流程著手，最好有批價碼，若沒有批價碼，就設立一個虛擬批價碼。而虛擬碼的推行需要長官的支持和教育宣導。

制定各種網路型式的格式化報告單，直接帶入資料庫。

電子查檢表。

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過程面的指標治療時間短，有時間壓力的治療可運用電子查檢表

• 指實際上執行或接受的照護動作有無落實和

• 做得有多好。

• 要運用電子查檢表(治療時間短治療時間短治療時間短治療時間短，，，，有有有有時間壓力的治療可行時間壓力的治療可行時間壓力的治療可行時間壓力的治療可行。。。。D to B,)。

–平板電腦跟著病人走。流程未完成，則出現奪命連環叩的警示訊號。

–無線傳輸環境建立，數字型資料或完成的檢查時間自動載入。

–各個流程完成時，就是查檢表完成時。甚至是病歷完成時。

–會形成一資料庫。

• 心肌梗塞：STEMI病患door to balloon的時間。

• 腦中風病患接受血栓溶劑治療的比例(door to needle)。

• 轉診病患24小時內醫師看診的比例。

• 糖尿病患定期足部照護的比例。

• 符合治療指引的病患比例。

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談資料的正確性（2）~確保資料正確性的機制~

• 欄位再輸入：– 要求第二次輸入欄位資料，藉此校正先前疏失。

• 如聯考招生作業：成績輸入。• 備血：病患自述血型，採檢雙人核對。

• 病歷再閱：– 病歷再閱的數目要達到收案數的10%以上。– 針對填寫錯誤的欄位要做歸因分類。– 並定期回饋給收案人員，達到在職教育的目的。

• 信任專家：– 當方法都用盡，還是有疑義時，要信任專家的意見。

• 外部監督機制，到院訪視與輔導。– on-site visit，抽查至少50本病歷。

• 要用大型運動來驗證資料。

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用大型運動來驗證資料生活品質資料庫 http://140.116.59.47/WHOQOL/

癌症病患癌症病患癌症病患癌症病患

世界衛生組織生活品質問卷世界衛生組織生活品質問卷世界衛生組織生活品質問卷世界衛生組織生活品質問卷WHOQOL

歐盟生活品質問卷歐盟生活品質問卷歐盟生活品質問卷歐盟生活品質問卷EQ5D

巴氏量表巴氏量表巴氏量表巴氏量表（（（（BARTHEL’S SCORE））））

非癌症病患非癌症病患非癌症病患非癌症病患：：：：腎臟科腎臟科腎臟科腎臟科、、、、家醫科家醫科家醫科家醫科(糖尿病照護糖尿病照護糖尿病照護糖尿病照護)、、、、

疼痛科疼痛科疼痛科疼痛科。。。。建議建議建議建議：：：：慢性病慢性病慢性病慢性病和和和和器官移植可以加入器官移植可以加入器官移植可以加入器官移植可以加入。。。。

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用大型運動來驗證資料醫院評鑑持續性監測項目

量性指標，共12大類，40 項試辦指標項目。

• 1. 服務量。

• 2. 重返治療。

• 3. 病歷完成率。

• 4. 滿意度調查。

• 5. 異常事件管理。

• 6. 急診作業。

• 7. 麻醉及手術照護。

• 8. 加護病房照護。

• 9. 洗腎服務。

• 10. 急性心肌梗塞。

• 11. 急性缺血性腦中風。

• 12. 其他業務量。

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用大型運動來驗證資料用大型運動來驗證資料用大型運動來驗證資料用大型運動來驗證資料P4P時代時代時代時代

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住院病人手術數

• 相關指標

– 所有手術病人住院期間非計劃重返手術室

– 所有住院病人手術部位感染

• 指標定義

– 病人同時進行多項術式，依主要術式應僅算一次依主要術式應僅算一次依主要術式應僅算一次依主要術式應僅算一次

• 現況

– 因應院內統計需求，報表為「 by科別」、「by傷口別」

• 非計劃重返手術室：「 by科別」

• 手術部位感染：「 by科別」、「by傷口別」

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P4P時代實務作法除確保資料的正確性之外，還要歸因分類

• 指標雖沒有及時性，但討論要及時

– 出現收案的分子時，要有討論平台和主責人員。• 最好當下記錄清楚並做到歸因分類。

• 不然，最好每週討論，不得已也要每月討論。

– 利用人工收案和電腦收案的病患清單交互比對。– 虛發警報與漏網之魚

» 確認分子沒有遺漏，印證收案系統的正確性

– 順便做歸因分類。

• 一旦穩定，有些例行業務性的指標可改為季報。

• 收案人員要參加討論，

– 藉此更了解指標背後的涵義，在收案苦悶之於，可用使命感自我激勵。

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惟有單位確實歸因分類惟有單位確實歸因分類惟有單位確實歸因分類惟有單位確實歸因分類，，，，才有機才有機才有機才有機會從可改善的原因中挑選出單位會從可改善的原因中挑選出單位會從可改善的原因中挑選出單位會從可改善的原因中挑選出單位

PDCA的題材的題材的題材的題材。。。。

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資料收集的策略資料收集的策略資料收集的策略資料收集的策略之之之之二二二二：：：：至少至少至少至少分子或分母收集全面資訊化分子或分母收集全面資訊化分子或分母收集全面資訊化分子或分母收集全面資訊化。。。。

今已進入P4P時代，指標數據的呈報會涉及金錢，惟有分子或分母其中一項全面自動化，才能免於操弄的嫌疑。也方便第一線的收案人員。

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病人安全

急性、長期醫療照護

品質指標

品管工具

外部評鑑

醫療資訊數位化

醫療從業人員的品管教育

領導統御與願景

談全面資料收集：虛擬碼電子查檢表數位化

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資料收集的策略資料收集的策略資料收集的策略資料收集的策略之三之三之三之三：：：：主管的心態與觀念主管的心態與觀念主管的心態與觀念主管的心態與觀念。。。。

關愛眼神的重要，薪水是生存的必要條件，但不是生存的理由。成就感與自我實踐是重要的驅動力。有時候長官拍個肩膀，勝過千言萬語。

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一旦承諾投資品質一旦承諾投資品質一旦承諾投資品質一旦承諾投資品質，，，，長官要做那些事情長官要做那些事情長官要做那些事情長官要做那些事情？？？？講故事講故事講故事講故事、、、、找錢找錢找錢找錢、、、、找人找人找人找人、、、、布置環境布置環境布置環境布置環境。。。。

•說服臨床醫師重視品質/品管。參與討論。

–單位文化的建立最重要，但

–如何讓單位內意見不同的人朝同一目標前進。是領導人功力之所在。

•要營造一個舒服的收案環境。

•建立單位內討論平台。

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機構領導人應有的觀念(CCI)

• Change

– 亞里斯多德：世界上唯一不變的事就是『變』！

– 文廷式(1856～1904)：變則存，不變則亡

– 歐巴馬競選口號：change.

• CSR, (Corporate Social Responsibility):

– 企業社會責任：公益考量。歡喜心。

• 統一商店：蔬菜沙拉；食品安全。

• 醫院是社會公器。尤其公立醫院更是責無旁貸。

• IT, intelligence technology.

– 良好的資訊系統，可以協助領導人實現單位內的公平性和維持紀律

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26

中長期發展計畫：

如何寓資料蒐集於日常流程中?

~談無感收案~

以成大醫院成人加護病房推行

三管Bundle care為例

利用ICIP(臨床資訊系統)進行整合，創造加值的系統。

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從看不見的彈痕最致命談誰來分析

• 1941年，第二次世界大戰正打得如火如荼

•沃德的研究發現，

–機翼是最容易被擊中的部位，

–座艙與機尾，則是最少被擊中的部位。

•但僅能局部加強，否則機體會過重，導致起飛困難及操控遲鈍，請問應加強何處？

2012/09/07

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非計劃性重返手術室原因落實到每個分科品管會議

• 單一醫師負責時之重返歸因– 出血– 感染– 血管阻塞– 氣切– 滲漏– 植入物失敗– 植皮或皮瓣部份壞死– 異物存留– 引流管斷裂或滑脫– 其它

•各科醫師參與分析新增之重返歸因– 判斷錯誤– 組織壞死– 不良結果– 傷口癒合不好– 步驟不合適– 泌尿問題– 腹腔外膿瘍– 其它地方出血– 人工水晶體脫位– 植入V-P shunt – 顱骨成形術– 另ㄧ個血管瘤– 腦水腫– 殘留血管瘤– Posifive resection mayin – 植入物突出皮膚造成不適– 鬆脫– 神經受損

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討論平台建立加護病房每周死亡病例討論會

•死亡原因：

–甲：

–乙：

–丙：

–丁：

–總結：

•病情使然

•併發症：–手術併發症、藥物導致併發症、侵襲性治療導致併發症等。

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醫療健康照護業資料的特性

~ skew 偏斜~Skewed to right。P 中位數>眾數若分佈太偏斜會導致控制圖失真。即數值落到上下控制線外，有可能是偏斜本身所致，而不是發生了特殊變異。

僅有下控制線而缺上控制線。記住：健康照護業的資料多是此類型健康照護業的資料多是此類型健康照護業的資料多是此類型健康照護業的資料多是此類型。。。。

Skewed to left。P > 0.5長長的尾巴拖向左邊。算術平均值

資料呈現建議用控制圖資料呈現建議用控制圖資料呈現建議用控制圖資料呈現建議用控制圖

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成人加護病房中心導管相關之血流感染 (2001Q1~2007Q4)季感染密度(季感染人次/季導管使用人日) 控制圖

全面防護實施前後比較

2002Q1 2003Q2 2004Q3 2005Q4 2007Q1

0.001

0.003

0.005

0.007

0.009

年年年年 季季季季季季季季季季季季季季季季季季季季

Summary

LCL = 0.0000LWL (varies)

CL = 0.0031

UCL (varies)

UWL (varies)

Sep 15, 2004 03:00:54

成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成成2001~2007 u chart

Statit Express QC Evaluation

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控制圖的功能與限制

功能功能功能功能：：：：給懶人用的給懶人用的給懶人用的給懶人用的

•一種篩選工具：–容忍一般變異，

•避免不必要的調整。

–察覺特殊變異，

•提醒主管要追問。

限制限制限制限制

• 僅止於察覺：–只能查覺特殊變異，無法單靠控制圖就告訴你特殊變異的原因和解決方法。

• 沒有即時性：–在工業界生產線上，控制圖有即時效果，因為隨時監控。但在醫療健康照護業，卻大部分沒有即時效果

–但感控除外，因為感控是每週監控，其他部門都是每月、每季、甚至每半年才看一次。

• 沒有統計功能，– 需藉助統計軟體來驗證確實有統計學上的差異。

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TCPI指標屬於二項分佈，適用於 p chart

• 感染率

– ([感染人次/入(出)院人數] ×100%)

• 手術傷口感染率。

– 有感染或沒有感染。

• 手術預防性抗生素使用率。– 有或沒有用預防性抗生素。

• 手術死亡率。– 存或歿。

– 外科醫師某項術式的死亡率（非TQIP）

• 剖腹產管理

– Total C-section

frequency

• Primary C-sections

• Repeat C-sections

• Vaginal births after C-

section (VBAC)

• 非計畫性的– 重返加護病房率– 重返開刀房– 出院15 天內因相同或相關病情再住院

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U chart

單位缺點數(u)管制圖• 屬possion 分布，應用於醫療罕見事件。

– 病患:• 給錯藥、打錯針、開錯邊。

• 手術或侵襲性檢查的併發症。

• 影像學檢查判讀疏失。

• 院內感染（MRSA）。• 抱怨電話次數。

– 醫護人員• 針扎、暴露於未被告知的感染性疾病等。

• U chart：– U表示Unit，可以是每一呎管子、每一本病歷、每一批貨、每1000病人日。– 有紀錄的病人跌倒（每1000病人日），有將時間因素考慮進來。– 病歷缺點（每一本病歷）。– 健檢紀錄（每一位受檢人）– ICU三管感染密度

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結論（1）：文王一怒而安天下~長官的決心、堅定的目標與領導~

• 孟子：

– 梁惠王章句下：• 今王一怒而安天下之民，民惟恐王之不好勇也！

• 曾國藩：

– 風俗之厚薄，繫乎一二人心之所嚮。

• 機構文化的改變是由上而下的。

• （各級）長官要

– 確認自己的機構或單位內部有持續性尋求自我改善的動力。

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結論（2）：挑選出適當的人選~熱心努力的改革團隊，醫師要投入~

• 問：

– 如何挑選出適當人選？

• 答：

– 長官的注意力+ 7E

• 長官的注意力就像陽光一

樣

– 注意什麼，什麼就會成長。

– 忽略什麼，什麼就會枯萎。• Ken Blanchard ~鯨魚哲學

• 7E

– enforced（被強迫）、

– educated（被教育）、

– enlightened（被啟發）、

– empowered（被授權）、

– enriched（被豐富）、

– enjoy（享受）、

– endow（出錢）。

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感謝聆聽感謝聆聽感謝聆聽感謝聆聽

敬請指教敬請指教敬請指教敬請指教