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Osteoprotegerina como indicador diagnósticoy de progresión en cáncer de próstata

La osteoprotegerina es una proteína soluble perteneciente a la familia de los

factores de necrosis tumoral (TNF).que inhibe la diferenciación y activación de

osteoclastos y disminuye la resorción ósea.Nuevos estudios con muestras clínicas

mostraron que los niveles más altos de sRANKL y OPG se correlacionaron

significativamente con mayor agresividad y mayor probabilidad de metástasis del

Cáncer de próstata al hueso.

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Revista Bioanálisis I Abril 2020 l 100 ejemplares

AUTORES

Galvez P., Izaguirre A., Torres M. C., Zawada l.,

Varsavsky M., Kozak, A.

� CORRESPONDENCIA

Andrea Kozak

Correo: andrea.kozak@hospitalitaliano.org.ar

� RESUMEN

� El cáncer de próstata (PCa) se ha conver-

tido en un problema de salud pública, luego de

incrementar su incidencia hasta convertirse en el

segundo tipo de cáncer en hombres. Las células

del PCa tienen un especial osteotropismo, por lo

que el hueso constituye la localización metastásica

más frecuente de este tumor.

� Niveles más altos de sRANKL y OPG se

correlacionaron significativamente con mayor

agresividad y mayor probabilidad de metástasis

del PCa al hueso. Se sugiere que la expresión de

RANK, RANKL y OPG pueden ser utilizados como

marcadores diagnósticos para identificar a los

pacientes de alto riesgo para PCa agresivo. En

particular, niveles de OPG en el suero de pacientes

con PCa se asociaron positivamente con la

progresión de la enfermedad. Se demostró que

OPG se eleva en el suero de los pacientes con

metástasis ósea y PCa avanzado en comparación

con los niveles en pacientes en estadios anteriores

de la enfermedad prostática por lo que puede ser

un indicador de progresión temprana de la

enfermedad. OPG también promueve la super-

vivencia de las células tumorales al afectar la

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30 Revista Bioanálisis I Abril 2020 l 100 ejemplares

función del ligando citotóxico TRAIL.

� Se concluye que la medición de la OPG

sérica se puede utilizar para complementar los

métodos de diagnóstico existentes para la metás-

tasis ósea, aunque aún debe continuar el estudio

de esta proteína para develar su verdadera utilidad

clínica.

Palabras Clave: Cáncer de Próstata, metástasis

ósea, Rank Rankl osteoprotegerina,

� INTRODUCCIÓN

� El cáncer de próstata (PCa) se ha conver-

tido en un problema de salud pública, luego de

incrementar su incidencia hasta convertirse en el

segundo tipo de cáncer en hombres, superado

sólo por tumores de piel (1). Se estima que 1,1

millones de hombres en todo el mundo fueron

diagnosticados con cáncer de próstata en 2012, lo

que representa el 15% de los cánceres diagnos-

ticados en hombres, y casi el 70% de los casos

(759,000) ocurren en regiones más desarrolladas.

La incidencia de cáncer de próstata varía más de 25

veces en todo el mundo; las tasas son más altas en

Australia / Nueva Zelanda y América del Norte

(ASR 111.6 y 97.2 por 100,000, respectivamente), y

en Europa occidental y septentrional. Las tasas de

incidencia también son relativamente altas en

ciertas regiones menos desarrolladas, como el

Caribe (79.8), Áfr ica Meridional (61.8) y

Sudamérica (60.1) (2).La sobrevida calculada ha

sido de un 87% para 5 años, 67% para 10 años y 50%

para 15 años (3) .

� Etiológicamente, el PCa es considerado

una enfermedad multifactorial en la que participan

factores hormonales principalmente, además de

otros factores relacionados con la raza, la dieta y la

historia familiar. La edad es uno de los factores de

riesgos más importantes, especialmente después

de los 50 años.

� Existen dos tipos de adenocarcinomas

prostáticos. El adenocarcinoma prostático here-

ditario y racial, en el cual se han identificado

algunos genes que predisponen a este tipo de

presentación. Implica tres familiares en primer

grado de consanguinidad afectados y en tres

generaciones sucesivas o dos parientes afectados

antes de los 55 años de edad. Su incidencia es de un

14%. El otro tipo es el adenocarcinoma prostático

esporádico. El genoma es dañado por exposición a

carcinógenos. Su incidencia es del 80-90 %.

Participan factores genotípicos y epigenéticos (1).

� Las células del PCa tienen un especial

osteotropismo. Es por ello que el hueso constituye

la localización metastásica más frecuente de este

tumor, junto con el hígado y el pulmón, en la

mayoría de los tumores sólidos. Este osteo-

tropismo se debe a factores anatómicos, como el

plexo paravertebral de Batson que conecta la

próstata con el esqueleto axial, a factores biológi-

cos, como la proteína relacionada con la hormona

paratiroidea (PTHRP) y el Factor de Crecimiento

Transformante β (TGF-β). Estos factores estable-

cen un bucle de retroalimentación entre las células

del PCa y el microambiente óseo, que favorece el

establecimiento y el crecimiento de localizaciones

metastásicas El análisis histológico de las .

metástasis óseas osteolíticas indica que la destru-

cción ósea está mediada por los osteoclastos en

lugar de directamente por las células tumorales. La

interacción entre las células tumorales, los

factores humorales derivados del tumor y el

hueso, y el microambiente medular es crucial para

la iniciación y la promoción de las neoplasias

esqueléticas (4).

� La localización metastásica ósea del PCa

condiciona en parte la sintomatología, la calidad

de vida y el pronóstico del paciente. Aunque las

metástasis pueden aparecer en cualquier paciente

en fase avanzada, algunos tumores presentan

mayor riesgo, entre ellos los cánceres de mama,

próstata, pulmón, riñón y tiroides. Aproximada-

mente un 70% de los pacientes con PCa avanzado

llega a desarrollar metástasis óseas. Cuando el

paciente con PCa desarrolla metástasis disminuye

mucho la sobrevida y los tratamientos terapéuti-

cos adoptan un objetivo paliativo (5).Una vez que

aparece la metástasis, el PCa se considera

incurable y el tratamiento de elección de primera

línea es la terapia de deprivacion androgénica

(TDA), reservándose la quimioterapia antineo-

plásica para la segunda línea de tratamiento.

� La TDA ha mostrado aportar beneficio

>>>

clínico en términos de aumento de la superviven-

cia, en pacientes con PCa no metastásico, en 2

ámbitos concretos como cuando se administra

asociada a radioterapia en pacientes con PCa

localizado con alto riesgo de recidiva y cuando se

usa como tratamiento adyuvante a la prostatecto-

mía radical en pacientes con afectación ganglionar

demostrada en el espécimen de linfadenectomía

pélvica. Así, las indicaciones de la TDA se han

expandido y ya se usa, como tratamiento neoadyu-

vante o adyuvante, en algunos pacientes con

tumores no metastásicos al diagnóstico. En los

últimos años se ha podido apreciar que el número

de pacientes tratados con TDA va en progresivo

aumento, especialmente en pacientes que antes

se trataban exclusivamente con radioterapia.

Además, en la actualidad, muchos de estos

pacientes tienen intervalos libres de enfermedad

largos e incluso posibilidad de curarse definitiva-

mente (4).

� La fisiopatogenia de la metástasis, con

aumento del recambio oseo y alteración del

equilibrio entre la osteogénesis y osteolisis,

proporciona una justificación creciente para el uso

de agentes dirigidos al hueso en su prevención y

tratamiento. Entre dichos agentes el ácido

zoledrónico ha demostrado su eficacia en la

disminución y retraso de eventos relacionados con

el esqueleto (ERE) como fracturas, necesidad de

radioterapia ósea, necesidad de cirugía ósea para

el control del dolor y/o prevención de fracturas

inminentes y compresión de la medula espinal, en

pacientes con metástasis óseas.

� El denosumab es un inhibidor del ligando

del receptor activador del factor nuclear κappa-β

(RANKL) que se expresa en la membrana de los

osteoblastos que ha demostrado superioridad

frente al ácido zoledrónico en la prevención de

ERE y tiene un posible potencial para retrasar la

aparición de metástasis en pacientes con PCa (5) .

� El denosumab es un anticuerpo mono-

31

32 Revista Bioanálisis I Abril 2020 l 100 ejemplares

clonal totalmente humano que se une al RANKL;

así inhibe la formación de los osteoclastos

mediada por el RANKL y la resorción ósea. El

denosumab es específico para el RANKL humano.

En los estudios clínicos, el denosumab se asoció

con reducciones de los marcadores de resorción

ósea (N-telopéptido, C-telopéptido y fosfatasa

ácida 5b resistente al tartrato). La mayor concen-

tración de dichos marcadores se asocia con

resorción ósea excesiva, con mayor riesgo de ERE,

con progresión de la enfermedad y con menor

sobrevida, en los enfermos con metástasis óseas.

Sin embargo, el tratamiento con denosumab se

asocia con efectos sostenidos y beneficiosos sobre

los niveles de los marcadores óseos (6)

Sistema RANK/RANKL/OPG

� La salud ósea es consecuencia de los

procesos de remodelado que en ellos se suceden a

lo largo de toda la vida, encabezados por una

controlada y permanente etapa de resorción

llevada a cabo por los osteoclastos, y seguida en un

perfecto equilibrio por una etapa de formación

protagonizada por los osteoblastos. Cualquier

desequilibrio en este balance resorción – forma-

ción conduce a una pérdida de tejido óseo. Si la

resorción excede a la formación puede llevar a

osteoporosis; si es la formación la que supera en

gran medida a la resorción puede llevar a una

osteopetrosis. El control de esta homeostasis

parece estar influenciado por un gran número de

citoquinas, hormonas y factores de crecimiento

(7).

� La remodelación ósea está a cargo de la

acción combinada de los osteoclastos y los

osteoblastos en una acción secuencial y anta-

gónica, aunque independiente, ambos esti-

mulados y modulados por diferentes factores. Los

efectores finales de todo este proceso son:

RANKL, receptor activador del factor nuclear

κappa-β (RANK) y osteoprotegerina (OPG), todos

ellos pertenecientes a la familia de los factores de

necrosis tumoral (TNF).

� El RANKL es una proteína expresada por

los osteoblastos y sus precursores bajo el control

de hormonas, citoquinas y factores de crecimiento

pro-resortivos. La unión de RANKL a su receptor

natural en la superficie celular de osteoclastos y

sus precursores, el RANK, estimula la fusión de los

preosteoclastos, promueve la adherencia de los

osteoclastos al hueso, activa su función y aumenta

su supervivencia al evitar la apoptosis. La OPG es

una proteína sintetizada por los osteoblastos y las

células estromales, que actúa como un receptor

señuelo impidiendo la unión de RANKL con su

receptor natural RANK. De este modo, la OPG

impide cada una de las acciones del RANKL,

produciendo una disminución del número de

osteoclastos y aumentando así su apoptosis

(Figura I ) (14)(8).

El principal papel fisiológico del sistema

RANK/RANKL/OPG es la regulación del remo-

delado óseo, interviniendo en un amplio rango de

enfermedades óseas en las que se produce un

desequilibrio entre la formación y resorción (8) .

� El RANKL incluye dos tipos de ligandos

que son el de la superficie de la membrana de las

células y la forma soluble de RANKL (sRANKL),

mientras que RANK es una proteína unida a la

membrana de la superficie de las células. La OPG

actúa como receptor señuelo que existe sólo

como una forma soluble para prevenir la unión de

RANKL a RANK. Estudios recientes revelaron que

el sistema RANKL / RANK / OPG está desregulado

en varios tipos de tumor como PCa, mieloma

múltiple, cáncer de mama y tumores óseos mali-

gnos (9).

� Los resultados de los estudios con

muestras clínicas mostraron que los niveles más

altos de sRANKL y OPG se correlacionaron

significativamente con mayor agresividad y mayor

probabilidad de metástasis del PCa al hueso. Sin

embargo, queda por determinar si y cómo RANKL

/ RANK / OPG regula en el PCa la invasión a la

médula ósea (9).

� El RANK, RANKL y OPG, como ya se dijo,

son reguladores claves del metabolismo óseo bajo

condiciones normales y patológicas incluyendo

metástasis óseas de PCa. Sin embargo, poco se

sabe sobre la expresión y la función de estos

reguladores en muestras de tumor de próstata

tanto benigno como no benigno y PCa y su

correlación con la invasión y las metástasis óseas.

33

Algunos hallazgos indican que la expresión de

RANK, RANKL y OPG pueden ser utilizados como

marcadores diagnósticos para identificar a los

pacientes de alto riesgo para PCa agresivo y que la

supresión efectiva de células de migración de PCa

por OPG a través del bloqueo de la actividad

RANKL representa una estrategia terapéutica

potencial para interferir en la metástasis del tumor

de próstata y la consecuente progresión al hueso

(9).

� Un desafío importante en la biología del

PCa es la metástasis ósea y el desarrollo de las

lesiones osteoblásticas en el hueso.

� Sin embargo, los mecanismos mole-

culares subyacentes de invasión del PCa y su

metástasis en el esqueleto siguen siendo poco

comprendidos y ha sido difícil desarrollar

modalidades de tratamiento efectivas (9) .

� Se ha demostrado un nivel generalmente

alto de RANK / RANKL / OPG en el tumor

metastásico de próstata. Estos resultados

sugieren que la alta concentración del sistema

RANK/ RANKL / OPG puede facilitar la metástasis

del PCa, una idea consistente con lo que se

informó en estudios anteriores, que la señalización

a través del eje RANK / RANKL / OPG está

relacionado con metástasis óseas de tumores

sólidos. En particular, se ha demostrado que los

niveles de OPG en el suero de pacientes con PCa se

asociaron positivamente con la progresión de la

enfermedad. Además, los niveles de OPG en el

tejido y en suero se correlacionaron positivamente

con la progresión de la enfermedad (r: 0.62,

p<0.01), y ambos mostraron un aumento de 10

veces en PCa sobre hiperplasia benigna de

próstata (p<0.01) con niveles más altos en PCa

agresivos que los no agresivos (p<0.05). Estos

datos sugieren que OPG puede ser producido por

células del PCa, que es luego liberada al suero. De

acuerdo con datos obtenidos, se demostró

previamente que OPG, vinculada a RANKL, inhibe

la osteoclastogénesis necesaria para que las

células del PCa se asienten en el medio óseo y, por

lo tanto, el desarrollo de metástasis (9).

� Las células del PCa inducen producción de

matriz ósea a nivel de las metástasis a través de un

proceso de aumento global, aunque desequili-

brado, de remodelación ósea. Sin embargo, en su

fase inicial, las células tumorales inducen aumento

de la actividad osteoclástica y la consiguiente

resorción ósea en un proceso que está mediado

por el sistema RANKL-OPG. Se ha demostrado

experimentalmente que las células del PCa

pueden incrementar la síntesis de RANKL en los

osteoblastos. Por todo ello, los fármacos que

ejercen su acción sobre el sistema RANK cobran

cada vez más importancia como armas terapéu-

ticas en pacientes con metástasis óseas. Asimis-

mo, la posibilidad de que las vías de transducción

de señales asociadas a RANK y a RANKL puedan

ser dianas terapéuticas de agentes antineo-

plásicos es una hipótesis de trabajo que, aunque

aún se encuentra en estadio inicial, está siendo

desarrollada en la actualidad (10)

Osteoprotegerina como marcador de metástasis

oseas

� El balance entre OPG y RANKL determi-

naría el grado de resorción ósea. Un aumento

relativo de OPG inhibiría la resorción y se ha

demostrado en varios estudios que esta glico-

proteína es secretada por las células del PCa

presentes en el hueso con metástasis. Una mayor

concentración de OPG puede considerarse como

una liberación directa de esta proteína por dichas

células. Diversos estudios han evaluado la utilidad

diagnóstica de la OPG como potencial marcador

de metástasis óseas, en diferentes grupos de

pacientes, en los que se incluyó pacientes con

hiperplasia prostática benigna (HBP), cáncer de

próstata clínicamente localizado, cáncer de

próstata avanzado con evidencia de metástasis y

recurrencia temprana de cáncer de próstata.

� Se encontró que los niveles séricos de

OPG variaron significativamente entre los diferen-

tes grupos de pacientes. Específicamente, los

niveles de OPG en plasma medidos con dos

ensayos ELISA en sándwich de diferentes

formatos, demostraron que en pacientes con PCa

avanzado aumentaron significativamente en

comparación con cualquiera de los otros grupos

de pacientes. Excluyendo al grupo avanzado del

análisis, se compararon los niveles de OPG sérico

entre los controles normales, los pacientes con

34 Revista Bioanálisis I Abril 2020 l 100 ejemplares

HBP, PCa primaria y PCa recurrente temprana y se

encontró que los niveles de OPG en pacientes con

PCa primaria eran significativamente más bajos

que los pacientes con HBP (ensayo 1: P< 0,0062;

ensayo 2: P< 0,0004) o PCa recurrente temprana

(ensayo 1: P< 0,0037; ensayo 2: P< 0,0022). Los

resultados muestran que OPG se eleva en el suero

de los pacientes con metástasis ósea y PCa

avanzado en comparación con los niveles en

paciente en estadios anteriores de la enfermedad

prostática por lo que puede ser un indicador de

progresión temprana de la enfermedad (11).

� Los niveles de OPG circulante en pacien-

tes que recibieron TDA pero que presen-taban

recidivas bioquímicas y/o clínicas fueron significa-

tivamente mayores (p<0.01) que los pacientes que

respondieron al tratamiento. Por otro lado, la

concentración de OPG sérica en los pacientes que

respondieron a TDA no fue significativamente

mayor de los pacientes no tratados con enferme-

dad no localizada y los jóvenes controles (p<0.01)

(12). Por lo que la situación hormonal no obstaculi-

zaría el uso de esta proteína sérica como marcador

diagnóstico y pronóstico, como sí sucede con

otros marcadores óseos que sí son afectados por

la terapia hormonal, como por ejemplo el Pro-

colágeno Tipo I.

� A pesar de su potencial para inhibir la

activación de los osteoclastos, OPG también se

une al ligando inductor de apoptosis relacionado

con el factor de necrosis tumoral (TNFSF10 /

TRAIL), actuando como un receptor, lo que podría

proteger las células tumorales de la muerte celular

a través de su capacidad para inhibir al ligando

inductor de apoptosis TRAIL (ligando inductor de

apoptosis), haciendo que las células tumorales

resistan a la apoptosis. De este modo, mientras

que la OPG puede bloquear eficazmente la

osteoclastogénesis, también promueve la super-

vivencia de las células tumorales al afectar la

función del ligando citotóxico TRAIL (13).

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11

36 Revista Bioanálisis I Abril 2020 l 100 ejemplares

� Esto es una actividad importante en el

contexto del desarrollo y la progresión de

tumores, ya que identificaría a OPG como un factor

directamente en la supervivencia de tumores y

potencialmente en la progresión tumoral,

indicando la presencia de cáncer más agresivo, con

una mayor capacidad de sobrevivir después de la

supresión o ablación androgénica.

� Por lo que a partir de esto podría inferirse

que los niveles de OPG circulantes pueden ser una

medida adicional útil en la actividad tumoral en el

momento del diagnóstico y luego de la deprivación

androgénica pudiendo indicar a la OPG como

mejor indicador de actividad tumoral que el PSA,

dado que se ha documentado niveles séricos

relativamente altos de OPG en pacientes con PSA

entre 1-10 ng/ml en comparación con los PSA

menor a 1 ng/ml (8) .

� CONCLUSIÓN

� El PCa es uno de los tumores malignos que

tienen gran avidez por los huesos. La OPG ha

demostrado ser secretada por las células de PCa, y

su vinculación con RANKL puede prevenir la

osteoclastogénesis.

� También se estima que la OPG in vitro

puede proteger a las células tumorales de la

apoptosis, a través de su capacidad para inhibir

TRAIL y los mecanismos apoptóticos que este

activa.

� Sin embargo, aún no está claro si esta

capacidad de OPG de inhibir el desarrollo de

lesiones óseas podría tener implicancia clínica en el

tratamiento de pacientes con enfermedad ósea

relacionada con el tumor.

� La OPG parecería ser un nuevo marcador

que está presente en elevadas concentraciones en

el suero de pacientes con cáncer de próstata

avanzado y puede ser una medida directa de la

capacidad de supervivencia actuando como

predictor del fracaso del tratamiento en pacientes

con bajos niveles de PSA en suero. Esto indicaría

que la medición de la OPG sérica se puede utilizar

para complementar los métodos de diagnóstico

existentes para la metástasis ósea. Aún debe

continuar el estudio de esta proteína para develar

su verdadera utilidad clínica.

� AGRADECIMIENTOS

A la doctora Mariela Varsavsky por su dedicación

y permanente apoyo, y al doctor Pablo

Knoblovits por su colaboración.

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