Osteoporoza ali metastaze v kosteh pri raku dojke? · PDF filespodnja prsna vretenca. V...
3
UVOD Osteoporoza je predvsem bolezen starej{ih `ensk. Zna~ilno je zmanj{anje kostne mase (po definiciji SZO za ve~ kot 2.5 standardni deviaciji od povpre~ne gostote kosti mladih odraslih belopoltih `ensk) in spremenjena mikroarhitektonika kosti. Rak dojke je v Sloveniji najpogostej{i rak pri `enskah. Leta 1999 je za njim zbolelo 999 `ensk (1), ve~ina po 50. letu starosti. Metastazira lahko v katerikoli organ v telesu, najpogosteje v kosti - v 73% (2). PRIKAZ PRIMERA 76-letna bolnica se zaradi raka dojke zdravi na Onkolo{kem in{titutu od leta 1982. Leta 1975 je bila na Ginekolo{ki kliniki v Ljubljani operirana zaradi in situ karcinoma materni~nega vratu. Napravljena je bila totalna transvaginalna ekstirpacija uterusa z adneksi. Leta 1982 je bila zaradi citolo{ko potrjenega karcinoma desne dojke napravljena modificirana radikalna mastektomija. Histolo{ko je {lo za infiltrativni duktalni karcinom, zmerno diferenciran, z zasevki v ipsilateralnih pazdu{nih bezgavkah (6/24), klini~ni stadij IIB-T2 N1 M0. Tumor je bil hormonsko odvisen glede na estrogenske receptorje, progesteronski receptorji so bili odsotni. Pooperativno je prejela 6 ciklusov adjuvantne sistemske kemoterapije po shemi CMF (ciklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracil), zadnjega septembra leta 1982. Do leta 1996 je hodila na redne preglede na Onkolo{ki in{titut - bolezen se do takrat ni ponovila. Marca 1999, sedemnjast let po primarnem zdravljenju, so se pojavile bole~ine v predelu prsno-ledvene hrbtenice in hude bole~ine v spodnji polovici prsnega ko{a. Zaradi teh te`av je ve~krat iskala zdravni{ko pomo~ pri le~e~em zdravniku, ortopedu in endokrinologu. Zdravili so jo zaradi osteoporoze, ki so jo potrdili z denzitometrijo kosti. Ugotavljali so tudi osteoporoti~ne frakture prsnih vretenc od Th6 do Th12. [ele septembra 2000, leto in pol po nastopu simptomov, je bila napotena na pregled na Onkolo{ki in{titut. Klini~no ni bilo znakov za ponovitev bolezni, prisotna je bila kifoza prsne hrbtenice, bole~ poklep na spodnja prsna vretenca. V biokemiji je bil nekoliko povi{an Ca 2+ (2.7 mmol/l). Alkalna fosfataza (AF), tumorski marker CA15-3 in hemogram so bili v mejah normale. Normalna je bila tudi imunoelektroforeza seruma in urina. Pri ponovni oceni rentgenskih slik prsne in ledvene hrbtenice, ki jih je bolnica prinesla s seboj, so bile ugotovljene jasne metastaze me{anega tipa, najbolj izrazite v telesih vretenc Th8 in Th10, ki sta bili komprimirani na polovico normalne vi{ine. Metastaze so bile vidne tudi v telesih vretenc Th7, Th9 in L1 (slika 1). Scintigrafija skeleta je pokazala jasno patolo{ko kopi~enje, vidno v kalvariji, Th3, Th4, Th6 do 12 in pripadajo~ih rebrih obojestransko, v L2 do 4, v medenici, levem femurju in levem humerusu (slika 2). Zaradi razsoja v kosti je bila pri 76-letni bolnici uvedena hormonska terapija s tamoxifenom, predvideno je bilo obsevanje prizadetih skeletnih lokalizacij. Tik pred tem je pri{lo do patolo{ke frakture leve nadlaktnice, narejena je bila osteosinteza. Novembra 2001 smo zaradi progresa bolezni v kosteh zamenjali hormonsko terapijo. Februarja 2002 je bolnica {e vedno na hormonski terapiji II. reda, je pokretna, v zadovoljivi splo{ni kondiciji. RAZPRAVA Rak dojke in osteoporoza se pojavljata ve~inoma pri starej{ih `enskah, obe bolezni prizadeneta skelet, najpogosteje aksialnega, prvi simptom je bole~ina v kosteh, mo`ni zapleti so patolo{ke frakture in nevrolo{ki izpadi. Diagnozo postavimo s pomo~jo ANAMNEZE, KLINI^NEGA PREGLEDA, LABORATORIJSKIH PREISKAV in SLIKOVNE DIAGNOSTIKE. ANAMNEZA: rak dojke v anamnezi ob pojavu bole~in v kosteh zahteva dodatne usmerjene preiskave za izklju~itev metastaz v kosteh. Oddaljene zasevke pri raku dojke lahko ugotovimo zelo dolgo po prvem zdravljenju, v 10% {ele po desetih letih (2). KLINI^NI PREGLED: v klini~nem pregledu pri `enskah z bole~inami v kosteh nikakor ne sme manjkati pregled dojk, v primeru nejasnosti si pomagamo z mamografijo. Pri 5%- 10% bolnic z rakom dojke `e ob postavitvi diagnoze ugotovimo oddaljene zasevke (2). ONKOLOGIJA / prikaz primerov Janka ¨arman, Branko Zakotnik Osteoporoza ali metastaze v kosteh pri raku dojke? 32 Slika 1. Rtg torakalne in lumbalne hrbtenice (7.11.2000): vidne metastaze me{anega tipa od korpusa Th5-L1. Patolo{ka kompresija korpusov Th7- Th10 in deloma Th11. Korpus Th8 je skoraj v celoti splo{~en.
Transcript of Osteoporoza ali metastaze v kosteh pri raku dojke? · PDF filespodnja prsna vretenca. V...
UVOD
Osteoporoza je predvsem bolezenstarej{ih `ensk. Zna~ilno je zmanj{anjekostne mase (po definiciji SZO za ve~ kot2.5 standardni deviaciji od povpre~negostote kosti mladih odraslih belopoltih`ensk) in spremenjenamikroarhitektonika kosti. Rak dojke je vSloveniji najpogostej{i rak pri `enskah.Leta 1999 je za njim zbolelo 999 `ensk(1), ve~ina po 50. letu starosti.Metastazira lahko v katerikoli organ vtelesu, najpogosteje v kosti - v 73% (2).
PRIKAZ PRIMERA
76-letna bolnica se zaradi raka dojkezdravi na Onkolo{kem in{titutu od leta1982. Leta 1975 je bila na Ginekolo{kikliniki v Ljubljani operirana zaradi in situkarcinoma materni~nega vratu.Napravljena je bila totalna transvaginalnaekstirpacija uterusa z adneksi. Leta 1982je bila zaradi citolo{ko potrjenegakarcinoma desne dojke napravljenamodificirana radikalna mastektomija.Histolo{ko je {lo za infiltrativni duktalni karcinom, zmernodiferenciran, z zasevki v ipsilateralnih pazdu{nih bezgavkah(6/24), klini~ni stadij IIB-T2 N1 M0. Tumor je bil hormonskoodvisen glede na estrogenske receptorje, progesteronskireceptorji so bili odsotni. Pooperativno je prejela 6 ciklusovadjuvantne sistemske kemoterapije po shemi CMF(ciklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracil), zadnjegaseptembra leta 1982. Do leta 1996 je hodila na rednepreglede na Onkolo{ki in{titut - bolezen se do takrat niponovila.
Marca 1999, sedemnjast let po primarnem zdravljenju, sose pojavile bole~ine v predelu prsno-ledvene hrbtenice inhude bole~ine v spodnji polovici prsnega ko{a. Zaradi tehte`av je ve~krat iskala zdravni{ko pomo~ pri le~e~emzdravniku, ortopedu in endokrinologu. Zdravili so jo zaradiosteoporoze, ki so jo potrdili z denzitometrijo kosti.Ugotavljali so tudi osteoporoti~ne frakture prsnih vretenc odTh6 do Th12. [ele septembra 2000, leto in pol po nastopusimptomov, je bila napotena na pregled na Onkolo{kiin{titut. Klini~no ni bilo znakov za ponovitev bolezni,prisotna je bila kifoza prsne hrbtenice, bole~ poklep naspodnja prsna vretenca. V biokemiji je bil nekoliko povi{anCa2+ (2.7 mmol/l). Alkalna fosfataza (AF), tumorski marker
CA15-3 in hemogram so bili v mejahnormale. Normalna je bila tudiimunoelektroforeza seruma in urina. Priponovni oceni rentgenskih slik prsne inledvene hrbtenice, ki jih je bolnicaprinesla s seboj, so bile ugotovljene jasnemetastaze me{anega tipa, najbolj izrazitev telesih vretenc Th8 in Th10, ki sta bilikomprimirani na polovico normalnevi{ine. Metastaze so bile vidne tudi vtelesih vretenc Th7, Th9 in L1 (slika 1).Scintigrafija skeleta je pokazala jasnopatolo{ko kopi~enje, vidno v kalvariji,Th3, Th4, Th6 do 12 in pripadajo~ihrebrih obojestransko, v L2 do 4, vmedenici, levem femurju in levemhumerusu (slika 2). Zaradi razsoja v kostije bila pri 76-letni bolnici uvedenahormonska terapija s tamoxifenom,predvideno je bilo obsevanje prizadetihskeletnih lokalizacij. Tik pred tem je pri{lodo patolo{ke frakture leve nadlaktnice,narejena je bila osteosinteza. Novembra2001 smo zaradi progresa bolezni vkosteh zamenjali hormonsko terapijo.Februarja 2002 je bolnica {e vedno na
hormonski terapiji II. reda, je pokretna, v zadovoljivi splo{nikondiciji.
RAZPRAVA
Rak dojke in osteoporoza se pojavljata ve~inoma pristarej{ih `enskah, obe bolezni prizadeneta skelet,najpogosteje aksialnega, prvi simptom je bole~ina v kosteh,mo`ni zapleti so patolo{ke frakture in nevrolo{ki izpadi.Diagnozo postavimo s pomo~jo ANAMNEZE, KLINI^NEGAPREGLEDA, LABORATORIJSKIH PREISKAV in SLIKOVNEDIAGNOSTIKE.
ANAMNEZA: rak dojke v anamnezi ob pojavu bole~in vkosteh zahteva dodatne usmerjene preiskave za izklju~itevmetastaz v kosteh. Oddaljene zasevke pri raku dojke lahkougotovimo zelo dolgo po prvem zdravljenju, v 10% {ele podesetih letih (2).
KLINI^NI PREGLED: v klini~nem pregledu pri `enskah zbole~inami v kosteh nikakor ne sme manjkati pregled dojk,v primeru nejasnosti si pomagamo z mamografijo. Pri 5%-10% bolnic z rakom dojke `e ob postavitvi diagnozeugotovimo oddaljene zasevke (2).
ONKOLOGIJA / prikaz primerov
Janka Èarman, Branko Zakotnik
Osteoporoza ali metastaze v kosteh pri raku dojke?
32
Slika 1. Rtg torakalne in lumbalnehrbtenice (7.11.2000): vidne metastazeme{anega tipa od korpusa Th5-L1.Patolo{ka kompresija korpusov Th7-Th10 in deloma Th11. Korpus Th8 jeskoraj v celoti splo{~en.
zasevke, zlasti ~e so prisotni znaki`ari{~ne destrukcije kostnine, kar nizna~ilno za osteoporozo.
CT in MR: praviloma prika`eta prisotnostkostnih metastaz pred pojavom nanativni rentgenski sliki. Sta koristnipreiskavi za natan~no diagnostiko zlastiaksialnega skeleta v nejasnih primerih.
DENZITOMETRIJA KOSTI: je neinvazivnametoda za merjenje mineralne kostnegostote, s katero postavimo diagnozoza~etne osteoporoze (potem ko smo zostalimi preiskavami izklju~ili drugebolezni). Preiskava ne lo~i medosteoporozo in metastazami v kosteh.[tudije ka`ejo, da bi denzitometrijo kostilahko uporabljali za evaluacijo u~inkasistemske kemoterapije na kostnemetastaze (7).
Tabeli 1 in 2 prikazujeta nekaj skupnihzna~ilnosti in razlik med metastazami vkosteh pri raku dojke in osteoporozo.
SKLEP
Zdravljenje kostnih metastaz pri rakudojke je s specifi~nim zdravljenjem lahko
zelo uspe{no. Zato je pomembno, da z zdravljenjempri~nemo dovolj zgodaj, pred nastopom patolo{kih fraktur
in nevrolo{kih izpadov (parapareze). Pomagamo si najbolj zanamnezo, klini~nim pregledom, scintigrafijo okostja inrentgenogramom. Denzitometrija pa lahko zdravnikazavede, kot se je to zgodilo v na{em primeru, saj je izvidlahko patolo{ki zaradi metastaz, velikokrat pa imajo `enskev tej starosti tudi osteoporozo.
Literatura:1. Incidenca raka v Sloveniji 1999. Ljubljana: Onkolo{ki in{titut,
Register raka za Slovenijo, 2002.
2. Snoj M. Rak dojke. Onkolo{ki in{titut Ljubljana, Ljubljana 1998.
LABORATORIJSKE PREISKAVE:hemogram, biokemi~na analiza krvi(alkalna fosfataza, Ca2+!), dolo~itevtumorskega markerja CA15-3; vsi na{tetikazalci so pri osteoporozi v mejahnormalnih vrednosti.
Pri kostnih metastazah je alkalnafosfataza, ki je merilo za aktivnostosteoblastov, obi~ajno povi{ana. Vendarpa je njena aktivnost v plazmi vsoodvisnosti s kostnimi spremembami lepri hitro potekajo~ih procesih na kosti,slabo pa odseva dogajanje v kosti pripo~asneje in manj intenzivnopotekajo~ih procesih, kot je osteoporoza.
Prav tako je pogosto vrednost Ca2+ vplazmi pri metastazah v kosteh povi{ana.
Vrednost tumorskega markerja CA 15-3 jelahko zvi{ana pribli`no 9 mesecev predklini~no ugotovitvijo zasevkov, a le vslabih 50% (2).
SCINTIGRAFIJA OKOSTJA: zazna kostnemetastaze, preden so le-te vidne nanativni rentgenski sliki. Je senzitivna, aslabo specifi~na metoda. Povi{anokopi~enje izotopov ka`e le na zve~anometabolno aktivnost kosti. Kopi~enjeizotopa je vidno samo pri osteoblasti~nih in me{anihzasevkih, ~isti osteoliti~ni zasevki, ki so sicer redki pri rakudojke, pa ne kopi~ijo izotopa. Kerje privzem izotopov odvisenpredvsem od krvnega pretoka, jekopi~anje lahko tudi posledicatravme, infekcije, artritisa,Pagetove bolezni kosti. Zazasevke so zna~ilna multipla,asimetri~no razporejena mestapovi{anega kopi~enja izotopov(6). Pri osteoporozi scintigrafijaskeleta poka`e jasno povi{anokopi~enje {ele, ko pride dopatolo{kih fraktur. O etiologijizloma lahko sklepamo glede narazporeditev in {tevilo mest spovi{anim kopi~enjem (simetrija,difuznost).
RENTGENSKO SLIKANJE hrbtenice: zanesljiva rentgenskadiagnoza osteoporoze je mo`na {ele, ko je kostna masazmanj{ana za najmanj 30% (4). Prvi znak je difuznozmanj{ana kostna gostota, predvsem teles vretenc, sleditanj{anje in izginotje kostnih trabekul, tanj{anje korteksa,bikonkavna oblika teles vretenc in nazadnje patolo{kekompresijske frakture.
Tumorski zasevki v kosteh se v 75% pojavljajo na ve~mestih. Medsebojno lo~ena multipla `ari{~a so obi~ajnozasevki (5). Kostni zasevki pri karcinomu dojke so lahkoosteoliti~ni, osteoskleroti~ni ali me{ani (6). Kompresijskefrakture vretenc pri starej{ih `enskah so vedno suspektne za
ONKOLOGIJA / prikaz primerov
33
Slika 2. Scintigrafija skeleta (28.9.2000):jasno patolo{ko kopi~enje v kalvariji, vTh3, Th4, Th6-12 s pripadajo~imi rebriobojestransko, v L2-4, v levi sednici,levem acetabulumu, v levem femurju, vdesnem femurju in v levem humerusu -sum na razsoj.
`enski spol starost aksialni bole~ina patolo{ki nevrolo{kiskelet zlomi izpadi
metastazev kosteh +++ ++ ++ +++ +++ ++
osteoporoza +++ +++ ++ ++ ++ +
Tabela 1. Skupne zna~ilnosti metastaz v kosteh pri raku dojke in osteoporoze.
anamneza klini~ni laboratorijske rentgensko scintigrafija denzitometrijapregled preiskave slikanje okostja skeleta
rak dojke pregled dojk zvi{ane vrednosti `ari{~na multiple lezije, povsodv anamnezi (tumor v dojki)! AF, Ca2+, Ca15-3 destrukcija asimetri~no zmanj{ana
kostnine razporejene kostna gostota
Tabela 2. Pomembne ugotovitve, ki ka`ejo na metastaze v kosteh pri raku dojke, in ne naosteoporozo.
3. Novelline R A. Squire’s fundamentals of Radiology. Fifth edition.Harvard University Press, 1997: 392-97.
4. Kocijan~i~ A, Mrevlje F. Interna medicina. Ljubljana, EWO, DZS,1998.
5. Paul and Juhl’s. Essentials of Radiologic imaging. 6th edition.J.B.Lippincott company, 1993: 164-69.
6. Tabor L, Jevti~ V, Pav~nik D. Radiologija. Ljubljana, Medicinskirazgledi, 1996: 345-47.
7. Berruti A. Evaluation by dual energy X-ray absorptiometry ofchanged bone density in metastatic bone sites as a consequenceof systemic treatment. Oncol Rep 2000; 7: 777-81.
■
ONKOLOGIJA / prikaz primerov
34
