HTA Le traitement électif endovasculaire de lÊanévrysme de lÊaorte
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L’Aorte op�r�e
H Kovacsik, S Bommart, A Micheau, V Monnin-Bares, F Klein
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SFR Languedoc Roussillon
Aorte thoraciqueAorte abdominale
Chirurgie conventionnelleChirurgie endovasculaire
Techniques
R�sultats post-op�ratoires normaux
Complications sp�cifiques
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Techniques chirurgicales• Remplacement d’un
segment Aortique• Aorte ascendante
+/- Valve Ao+/- r�implantation
coronaire
CEC
Bentall
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Crosse aortique-Aorte descendante
Sundaram B et al. Radiographics 2007;27:1583-1594
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Les complications de la chirurgie � conventionnelle �
• Le site op�ratoire– H�matomes (>1 mois)– Collections-m�diastinites-
Abc�s-osteites• Dtic difficile (sternotomie)
– Lachage de suture• H�matome croissant ou rehauss�
(tps tardifs en TDM)• Faux an�vrysme circulant
– Fausses images pathologiques: � t�tons � post cannulation pour CEC
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Remplacement aorte ascendante+valve+r�implantation
coronairesContr�le TDM apr�s chirurgie
MIP-MPVR 6 cm sagittal et coronalFaux an�vrysme circulant localis�:
-sous la valve aortique- p�riproth�tique
Et contenu dans la sac an�vrysmal en place
MIP-MPVR 2 cm montrant L’alimentation par le site der�-implantation coronaire Get l’anneau sous valvulaire
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Contr�le apr�s 2 �me temps chirurgical
1. Faux an�vrysme circulant persistant2. Proth�se en anneau de revascularisationcoronaires
(1) , (2)
Origine de l’opacification: anneau aortique
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Contr�le TDM syst�matique J8 post remplacement aortique
Normal Pathologique
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Mr P. Post-op imm�diat d’une chirurgie d’un an�vrysme de la crosse aortique: disparition des pouls p�riph�riques
DC4 h plus tard
Tps portal
Tps art�riel
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Homme de 58 ans, h�moptysie massiveATCD de remplacement aortique compliqu� d’endocardite aspergillaire
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Tout saignement (h�moptysie, h�mom�diastin, h�mothorax) chez un
patient porteur d’une proth�se Aortique thoracique est, jusqu’� preuve du
contraire, li� � une fistule � point de d�part aortique
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Ne pas oublier aussi…• Regarder le site op�ratoire…mais aussi• Complications sp�cifiques de la chirurgie de
thoracique: – Dissections
• R�veils � difficiles �– AVC– Hypod�bits per-op, FA
• Complications du patient de � r�a-chir �– Ulc�re de stress
• Les complications � distance:– Evolutivit� de la maladie
• Evolution an�vrysmale• Nouvelles localisations
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Aorte thoracique descendante
• Probl�matique• Le risque m�dullaire
– Chirurgie conventionnelle: 20-40%• Occlusion A. Spinale ant?• Clampages+++• Tps de r�implantation des art�res intercostales• Malgr�s CEC, protection m�dullaire…
– Endoproth�ses: <3%• ↑ si ATCD chirurgical aortique abdominal
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Les stents-graft
• Maillage m�tallique+ dacron ou PTFE
• Tubes ou corolles couverts en totalit� ou avec extr�mit�s libres– Ancrage devant des
collat�rales sans occlusion
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Les complications sp�cifiques• La proth�se:
– Positionnement inadapt�:• Couverture non voulue de collat�rales par la
zone couverte (TSA)• Couverture insuffisante de part et d’autre de la
l�sion– Plicatures– D�faut d’apposition: fuites
• Les points de ponction• Les abords (traumatismes iliaques)
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• Mr B• AAT post traumatique TT par stent graft (Mise en place d’un
stent-graft � Talent � TF 130-32-28 apr�s transposition sous-clavi�re gauche-carotide gauche)
• Tableau de coarctation aortique @ 3 mois
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� Fuites �: endoleaks
• Importance du probl�me:
– Factors Portending Endoleak Formation After Thoracic Aortic Stent-Graft Repair of Complicated Aortic Dissection. Sze. Circulation 2010
• 59% des patients• Facteurs favorisants:
– Angulation arche prononc�e– Couverture des collat�rales
– D�faut d’apposition proximal = � bird-beak � configuration risque de fuites (Ueda Radiology 2010)
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Pathophysiologie des fuites au cours du traitementpar stent-graft des dissections
Sze D Y et al. Circ Cardiovasc Interv 2009;2:105-112
Type ID�faut apposition
Type IIR�-entr�es ds FX chenalOrifices, collat�rales
Mixte
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L’appr�ciation du r�sultat en TDM
• Technique: – Tps art�riel et tardif
• Fonction de la pathologie– TT d’un an�vrysme
– R�traction du sac– Pas de rehaussement
– TT d’une dissection• Pas d’�volution an�vrysmale• Diminution du diam�tre externe
aortique (faux chenal)• Thrombose du faux chenal
Tol�rance � 0 �
Le possibleet l’id�al
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MME G.syndrome f�brile @3 semaines apr�s TT par stent-graft d’un AATS. Inflammatoire et polynucl�ose
Tps art�riel Tps tardif
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Chirurgies
Conventionnelle
• Agressive– Laparotomie, etc…
• Lourd chez sujets � risque
• Long recul
• Faible mortalit�– Dysfonction g�nitale chez
l’homme
Endovasculaire
• Peu agressif– Mini-invasive
• +++ chez sujets � risque
• Recul faible
• Tr�s faible mortalit�
• Surveillance r�guli�re
• Risque d’endofuites
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Chirurgie laparoscopique de l’aorte
• Y a t’il moins de complications?– Dur�e
hospitalisation: 4-10j
– Conversion: 8%
• Y a t’il des complications sp�cifiques?– Hernies aux
points d’entr�e des trocards
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TT chirurgical: complications• Site op�ratoire
– H�matome– Faux an�vrysme– Infection: abc�s collections– Fistules surtout aorto-digestives
• Isch�mies– Membres-inf�rieurs (branche de pontage)– R�nales : art�res polaires+++– Digestives: NÄ1++++ SigmoÅde
• Complications de la chirurgie– Plaies (v r�nale r�tro-aortique)
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Mr Z: m�l�nas r�p�t�s, an�mieATCD de mise � plat greffe pour AAA il y a 2
ans
• Fistule aorto-ent�rique• 0,6 � 2,5%• Diagnostic difficile+++ en
TDM:– Collection entre TD et
proth�se• R�le de l’endoscopie
Toute h�morragie digestive chez un patient porteur d’une proth�se aortique est jusqu’� preuve ducontraire due � une fistule aorto-digestive
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Le traitement endovasculaire des AAA
• Tube• Tube + branche
iliaque• Abord bif�moral
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Traitement chirurgical conventionnel ou endovasculaire: Quelles indications ?
• Donn�es actuelles– DC post-op�ratoires
• TT endoluminal = 2,1 %• TT conventionnel = 5,7 %
– A 2 ans:• Taux de survie sans
complication mod�r�e ou s�v�re identique: 65 %
– ( Blankensteijn N Engl J Med 2005 )
– Risque de rupture secondaire � 4 ans plus �lev� pour les AAA de plus de 6,5 cm de diam�tre: 10 % ( Ouriel JVS 2003 )
Patients
� haut risque chirurgical
Red�finition des crit�resanatomiques
Evolution des proth�ses
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But et modalit�s du traitement endovasculaire
• Exclure le sac an�vrysmal par la mise en place d’un stent ( proth�se grillag�e ) recouverte d’un tissu imperm�able
• Obtenir au moins 15 mm d’accolement parfait de la zone couverte sur le collet sup�rieur et inf�rieur de l’an�vrysme
• Le maillage sup�rieur de la proth�se est non couvert pour permettre un ancrage en regard/ au dessus des art�res r�nales
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Le suivi en TDM des stents grafts aortiques
abdominaux:technique• Diagnostic des fuites
– Passage art�riel+ tardif (phase veineuse @ 1 mn)
– Apport de la � double �nergie �• Acquisition 80Kv et tps veineux
plus sensible [Chandarana Radiology 2008]
• But: diminuer irradiation• Diagnostic des
� d�bricolages et migrations– 3D: MIP, MPVR, SSD
Phase Art
Phase 1 mnImage moyenn�e
Phase 1 mn80kv
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Le suivi en TDM des stents grafts aortiques abdominaux:
• S�miologie• Mesure du plus grand diam�tre externe du sac
an�vrysmal + comparaison avec TDM pr�-th�rapeutique
• Recherche d’un rehaussement du thrombus• Analyse des causes possibles:
– Architecture: d�bricolage, migrations– Collat�rales
• Occlusion- stenoses-plicatures• Fistules Arterio-veineuses
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Le suivi en TDM des stents grafts aortiques abdominaux
• Significant sac retraction after endovascular aneurysm repair is a robust indicator of durable treatment success. Houbballah R, Majewski M, Becquemin JP. JVS 2010 (371 patients)
• Comment?– Mesure du plus grand diam�tre
aortique:D– Mesure du diam�tre du stent en
regard:D1– Sur TDM post-th�rapeutique
imm�diate et les suivantes– r�traction>75% = r�traction
significative• Implications
– Pas de rupture secondaire, pas de conversion
• NB: autres facteurs pr�dictifs ind�pendants: collet sup long et AAA<55 mm
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Les Diff�rents types de fuite• Type I
• Fuite � une extr�mit� (proximale) par passage direct du sang entre proth�se et paroi– D�faut de placement– D�faut d’application (collet
court ou angul�)– Solutions pour les anatomies
difficiles: ancrage sus-r�nal par proth�se non couverte sur sonpremier segment de maillage
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La probl�matique des fuites de type 2 (re-injection par collat�rales)
• Incidence des type II – <30j: 6-17%, – 6 mois: 4.5-8%, – 1 an: 1-5% %.
• Indication de TT sp�cifique:– diam�tre du sac @ 6 mois – persistence � plus de12 mois sans diam�tre du sac – Pression dans le sac >20% of Pas
• TT– Thrombose du sac par ponction et injection translombaire
d’un scl�rosant– Occlusion par cath�t�risme des art�res alimentant le sac
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Traitement des endofuites de type II
Embolisation
Injection percutan�e de thrombine [van den Berg AJR 2000] ou Onyx
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Type III: d�bricolage, defaut de jonction, fracture…
TT: r�-application (PTA) ou stent suppl�mentaire
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Conclusion• Aorte thoracique
– Ascendante = chirurgie conventionnelle
– Crosse et descendante = stents-grafts et TT mixtes
• Aorte abdominale– Chir
conventionelle/stents-grafts
Stents-graftsSuivi � vieAcquisitions tardivesDtic des endo-fuitesComplications des acc�s
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