Btk : traitement endovasculaire des lésions infra poplitées
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Transcript of Btk : traitement endovasculaire des lésions infra poplitées
Traitement endovasculaire en infra-poplité
Dr LHOEST Nicolas
Clinique de l’orangerie STRASBOURG
Hôpital Albert Schweitzer COLMAR
2ème rencontre paramédicale en cardiologie interventionnelle de la région
nord-est
n Urgence de positionnement diabétologique
n Urgence de prise en charge épidémiologique
Selon les prédictions de l’OMS
Principes
n stade 3 (ischémie critique) ou 4
n Sauvetage de membre uniquement
n Patient souvent fragile
n Attention aux autres comorbidités 3
Ischémie critique des membres inférieurs
n Il s’agit de plus en plus souvent la 1ère manifestation d’une artériopathie périphérique
n Vieillissement de la population/ Prévalence du diabète
n Ce n’est pas une population de claudiquants
n Lésions infrapoplitées : traitement endovasculaire
n Perméabilité décevante des pontages distaux
n Patients agés avec forte co-morbidité
n En complément d’une prise en charge multi-disciplinaire
Toujours traiter de l’amont vers l’avaln Aorto-iliaque
n Trépied fémoral (conditionne la voie d’abord)
n Fémorale superficielle et poplitée
n Occlusion ++, souvent anciennes et pauçi-symptomatiques (collatéralité via la profonde)
n Le traitement des lésions visant à améliorer la collatéralité (PTA iliaque, profondoplastie) seront suffisante chez le claudiquant .. Mais insuffisante pour cicatriser un stade IV(« straight line flow to the foot»)
n Recanalisation nécessaire pour accéder aux lésions d’aval
n Axes jambiers infrapoplités dites lésions BTK (« below the knee »)
ETUDES
Etude DESTINY : 12 months data
BMS Vision
DES Xience V p-value
12 month primary patency 54.4% 85.2% 0.0001
Mean LLL (±SD), mm 1.41 (±0.89) 0.78 (±0.63) 0.001
Late loss Index 46.00 26.59 0.001
Dr BOSIERS
COMMENT
HbA1cStaphylocoque ?
Angioplastie
Les acteursInfirmières spécialisées en cicatrisation, Médecins
vasculaires, Diabiétologues, Cardiologue interventionel, chirurgien orthopédiste, plasticien, vasculaires, radiologue, microbiologiste, podologue, podo-orthésiste, éducateurs ,
pharmacien
CAT
VITE !!!
n Pas de bilan ou peu de bilan( echodoppler si rapide)
n Clinique prépondérante : stade clinique + pouls poplité et absence de pouls distaux + patient diabétique : 100 % de Pb jambier
n angioTDM + angioIRM n =
n Inefficace pour la prise de décision technique n Inefficace dans le diagnostic (calcification….) n Et perte de temps + risque iodé (TDM)
VITE !!!
ANGIOGRAPHIE DISTALE et VITE À visée diagnostique et surtout thérapeutique
Il faut savoir choisir le bon matériel de sauvetage
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Techniques
n Voie antérograde 4F+++
n Matériels et techniques coronaires
n Guide 0.014
n Parfois 0.018
n Ballon+++long ou court
n Stent -
Stratégie dans BTK
n Lésion courte lésion longue
ballon
Stent en bail out
Lésion ostiale ou calcifié autres
Stent sur ballon Stent autoexpansifStent sur ballon
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Lésion courte (1)
Lésion courte (1)
Occlusion tronc tibio-peronier D
-Passage d’un guide Miracle 12g
-Echec de franchissement d’un ballon coronaire
-Passage d’un micro-catheter Finecross
-Prédilatation de la lésion avec un ballon coronaire Pantera 2.0/20, puis 2.5/30
-Stenting final avec un stent periphérique Astron Pulsar
Résultat final après recanalisation
Lésion courte (1)M6
Lésion courte (2)
Guide ASAHI FIELDER XT
FIELDER XT
-Guide souple, hydrophile et fragile!
-1er guide polymérique effilé (extrémité à 0.009 inch), intérêt pour franchir via les micros canaux
-A utiliser dans le franchissement des CTO par la technique de glisse « sliding technique »
PASSEO18 2.5/40mm
PULSAR18 4/100mm
Ballon 2.5/100mm
Ballon 2.5/150mm
Les lésions de bifurcationn Périphérique
n Même technique : lésion BTK
Guide coronaire Asahi Prowater
Guide coronaire Whisper MS
Les lésions de bifurcation
Mise en place du stent et provisional T-stenting
Lésion longue (1)
Résultat sans stent
Lésion longue (2)
Cypher 3./28mm
Ballon 2.5/150mm
Mr Z
Mr Z
Résultat final après angioplastie au ballon et stent
Le rotablator « périphérique »
Le rotablator « périphérique »
BOLIARECANALISATION PAR VOIE SOUS INTIMALE
Bolia Mini-Cath 4F 20 cm, guide TERUMO ANGLED
BOLIA/BTK
Pseudo voie rétrograde
Rétrograde approche
n Uniquement si échec antérograde
Occlusion tibiale postérieure
Occlusion péronière
Cas cliniques
48
Cas clinique 1
n Homme de 85 ans n Diabétique type 2
insulino-requérant n Insuffisant rénal en
pré-dialyse (FAV déjà réalisée)
n Dénutrition sévère n Infection sévère de
l’avant pied
Dr Eric Weiss - GHCA
Artériographie pré OP
Dr Eric Weiss - GHCA
Dilatation endoluminale per- cutanée (accès fémoral controlatéral) + endoprothèse
Dr Eric Weiss - GHCA
Résultat final
Dr Eric Weiss - GHCA
Cas clinique 2
n M.Schae. , né en 1943 n diabète 2 insulino-requérant + obésité n 2005 :
nNécrose avant pied G + sténose serrée CIG nMise à plat nécrose avant pied G nEndartériectomie carotide G nSténose 80% jonction fémoro- poplité G nPouls poplité bien perçu nAmputation transmétatarsienne G nCicatrisation en 5 mois.
Dr Eric Weiss - GHCA
n Réadmission en mars 2010 n infection aigüe de l’avant pied D avec
lymphangite n Mise à plat + Tt ATB n Bilan invasif artériographique MID
nSténose serrée jonction fémoro- poplité D nAxe tibial antérieur avec occlusions
segmentaires nOcclusion pédieuse
Dr Eric Weiss - GHCA
Bilan invasif initial
Dr Eric Weiss - GHCA
Dilatation + endoprothèse AFSD 29/O3/2010
Dr Eric Weiss - GHCA
Suite du traitement…
n Amputation ouverte avant pied D n Plusieurs exérèses complémentaires n Pst VAC n 3 séries de greffes cutanées + pst VAC n Contrôle artério : complément de
dilatation recanalisation tibiale antérieur vu l’état et l’évolution locale
Dr Eric Weiss - GHCA
Etat clinique à 2 mois de la dilatation + endoprothèse AFS + greffes
Dr Eric Weiss - GHCA
Contrôle artériographique à 2 mois
Dr Eric Weiss - GHCA
Procédure
Avant la procédure Après la procédureDr Eric Weiss - GHCA
Résultat à 1 mois après dilatation complémentaire étagée
Dr Eric Weiss - GHCA
Résultat à 18 mois
Dr Eric Weiss - GHCA
Au final
Pied diabétique =
Urgence
Coro: 2.30 h Ballon: 2.40 h
Conclusions
n Matériels et techniques spécifiques
n Techniques coronaires et matériels coronaires intéressants
n Team
n Au cas par cas