27/04/16  

1  

Melek Çivi

CBÜTF

Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Yoğun Bakım Bilim Dalı

omega-3 yağ asitlerinin klinik nütrisyonda rolü

LİPİDLER �  Metabolik yakıt �  Biyolojik membranda fonksiyonel ve yapısal bileşikleri �  Gen ekspresyonu düzenlenmesi �  Sinyal iletim yolakları �  Hormonların öncü maddeleri (steroid ve prostaglandin)

YAĞ ASİTLERİ Serbest yağ acil esterleri

Trigliserid

Fosfolipid

Glikolipid

Sfingolipid

Prostoglandinler

Kolesterol esterleri

Karboksil uç

Metil uç

TRİGLİSERİD FOSFOLİPİD

27/04/16  

2  

Yağ asitleri Sınıflandırması � C atomunun sayısına göre (zincir uzunluğu)

•  Kısa zincirli yağ asitleri (SCT) 2-4- C •  Orta zincirli yağ asitleri (MCT) 6-12 C •  Uzun zincirli yağ asitleri (LCT) 14≥ C

� Çift bağ varlığı ve sayısına göre •  Doymuş – Çift bağ yok

•  Tekli doymamış- tek çift bağ (MUFA)

•  Çoklu doymamış– 2 yada daha fazla çift bağ içerir (PUFA) � Çift bağın yerine göre isimlendirilirler

CH3 COOH 3

α-Linolenik asit 18:3 n-3 (ω-3)

esansiyel yağ asitİ

Omega-3 yağ asitleri �  PUFA (poliansatüre yağ asitleri)

�  Enerji

�  Esansiyel yağ asiti

� Anti-inflamatuar

� İmmünmodülatör

� Rezolüsyon!

Wachira et al. British J Nutrition 2014 Buckley CD et al, Immunity, http://dx.doi.org/10.1016/j.immuni.2014.02.009

27/04/16  

3  

Omega-3-PUFAs in SIRS & CARS

Grimminger et al, Clin Nutrition 2002

Akut İnflamasyonun Rezolüsyonu Travma Enfeksiyon

Nötrofil

Proinflamatuar mediatörler Klasik Lökotrienler Prostoglandinler

Koruyucu lipid mediatörler Rezolvinler(Rv) Protektinler(PD) Lipoksinler(LX)

Kronik inflamasyon Prorezolüsyon programı

Akut inflamasyon

Konak yanıtı

PRO REZOLÜSYON MEDİATÖRLERLE DENEYSEL ÇALIŞMALAR

ETKİLER

� Anti-inflamatuar

�  İmmünmodülatuar

�  Pro-rezolüsyon

KLİNİK SONUÇLAR �  Mortalite �  Morbidite

�  Enfeksiyon � Organ disfonksiyonu �  ....

�  Maliyet � YBÜ kalış süresi � Hastane kalış süresi

OMEGA 3

27/04/16  

4  

ARDS

Sepsis/Septik Şok

Travma

ÇOYS

Stroke

...................

.........

ENTERAL OMEGA -3

ARDS li hastalara omega- 3’ten zengin EN verilmelidir (B) İmmünonütrisyon Ilımlı sepsis(APACHE II<15) (B) Travma (A) Elektif üst Gİ cerrahi (A)

ARDS li hastalarda balık yağı, boraj(hodan) yağı ve antioksidan içeren Enteral Ürün kullanımı düşünülmelidir

27/04/16  

5  

From: Enteral Omega-3 Fatty Acid, γ-Linolenic Acid, and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury

JAMA. 2011;306(14):1574-1581. doi:10.1001/jama.2011.1435

R, ÇK, PK, Çok merkezli ALI gelişen, 48 saat içinde YBÜ ye alınan MV gerektiren 272 hasta Günde iki kez Omega-3, AOX/ izokalorik kontrol 143 ve 129 hasta olduğunda yararsız olduğu için çalışma durduruldu

Kontrol grubunda 5 kat fazla protein

Sürekli infüzyon şeklinde verilen enteral omega -3 kritik hastada, özellikle ARDShastalarında, sonucu iyileştirir Bolus şeklinde enteral omega-3 verilmesi bu noktada önerilemez

Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014, 17:116–123 DOI:10.1097/MCO.0000000000000039

ARDS li hastalarda antiinflamatuar lipid içeren enteral ürün için bir öneride bulunmuyor İmmünnütrientler Medikal YBÜ de rutin kullanılmamalı Bu formüller travma,TBI, perioperatif dönem ve cerrahi YBÜ için rezerve edilmelidir

PARENTERAL OMEGA -3

27/04/16  

6  

Referans Çalışma sayısı Hasta popülasyonu

Çalışma grubu

Bulgular

Mayer et al. Am J Respir Crit Care Med. 2003

21 Sepsis P,R,K

PN (FO yok) PN(FO var)

FO grubunda Lökosit membranında artan EPA ve DHA Serum sitokin düzeyinde fark yok

Mayer et al. Intensive Care Med. 2003

10 Septik şok P,R,K,ÇK

PN (FO yok) PN(FO var)

FO grubunda CRP ve lökosit düzeyleri düşük LTB5 düzeyi yüksek

Heller et al. Crit Care Med. 2006

661 Kritik hasta P

Farklı dozlarda FO

Yüksek doz FO alan grupta YBÜ ve Hastane YG düşük; antibiyotik kullanımı daha az Tanı ile ilişkili olarak mortalitede azalma

Referans Çalışma sayısı Hasta popülasyonu

Çalışma grubu Bulgular

Wang et al. JPEN 2008

40 Ciddi Akut pankreatit R,K,ÇK

PN (FO yok) PN(FO var)

FO grubunda Serum EPA düzeyi yüksek CRP düzeyi düşük Daha iyi oksijenasyon Organ disfonksiyonu ve YBÜ YG nünde fark yok

Friesecke S Intensive Care Med 2008

166 Kritik hasta R,K,ÇK

PN (FO yok) PN(FO var)

Mortalite Enfeksiyon MV süresi YBÜ YG Kanama olaylarında fark yok

p = 0.004

N = 25 septik hasta

PN + Balık yağı vs. PN + soya yağı

282 245 248

331

0

50

100

150

200

250

300

350

Day 1 Day 6

MCT / LCT

MCT / LCT / FO

p = 0.047

PaO2/FiO2

Barbosa et al, Critical Care 2010

60% 70%

0%

36%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

PO2 /FiO2 < 200 PO2 /FiO2 < 300

MCT / LCT

MCT / LCT / FO

p = 0.001 p = 0.015

6. günde PaO2 /FiO2 < 200 ve < 300

olan hastalar

Barbosa et al, Critical Care 2010

q  N= 28 ciddi sepsis q  Suplemental balık yağı 100 ml/gün X 5 gün vs. Plasebo (saline)

q  APACHE 3 skorunda azalma: •  Balık yağı grubunda daha fazla iyileşme 3, 5 & 7. günde (p =0.03-0.004)

27/04/16  

7  

Prokalsitonin düzeyi

Hastanede kalış gününde fark yok

Khor Asian J Surg 2011

1502 hasta; karışık Mortalitede fark yok Enfeksiyon oranı Hastane YG, YBÜ YG ; Gaz değişimi Karaciğer fonksiyonları daha iyi

6 Parenteral FO subgrup analizi Güvenli Mortalitede fark yok

�  Parenteral ω-3 ile yeni organ disfonksiyonu daha az (P=.005)

�  Yoğun bakımda kalış süresinde fark yok

�  Başvurudaki APACHE II skoruna göre tahmini mortalite < %40 olanlarda

ω-3 ile mortalite daha düşük (P=.042)

Grau-Carmona et al. Crit Care Med 2015; 43:31–39

n=159

TPN > 5 gün

MORTALİTE ve ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYONLAR DAHA DÜŞÜK

27/04/16  

8  

MORTALİTE DAHA DÜŞÜK ENFEKSİYÖZ KOMPLİKASYON ORANI DAHA DÜŞÜK

1980-2013 RKÇ

51 RKÇ 12 RKÇ 806 hasta

VENTİLASYON GÜNÜ

YBÜ KALIŞ GÜNÜ

•  Balık yağı içeren lipid emülsiyonları infeksiyon riskinde azalma oluşturur

•  Mekanik ventilasyon süresi ve hastane kalış süresi kısalma eğilimindedir

27/04/16  

9  

PARENTERAL NÜTRİSYON-İLİŞKİLİ KARACİĞER HASTALIĞI

4 yıl 1555 hasta

40 hasta

27/04/16  

10  

§  Lipid emülsiyonlarına EPA ve DHA eklenmesinin hücre membranı ve inflamatuar süreçler üzerinde kanıtlanmış olumlu etkileri vardır (B)

§  Balık yağından zengin lipid emülsiyonları kritik hastalarda yatış sürelerini kısaltır (B)

Lipid emülsiyonlarına EPA ve DHA eklenmesi inflamasyon, morbidite, mortalite üzerine etki yapar mı ?

2009 PN alan kritik hastalarda lipid tipi önermek için yeterli kanıt yoktur.

2013 PN da lipidler endike olduğunda omega 6 oranının azaltılması düşünülmelidir

Antiinflamatuar etkiye sahip lipid kaynakları(omega-3) lokal veya sistemik inflamasyonu olan hastalarda klinik sonucu iyileştirir

27/04/16  

11  

Proresolving mediyatörler Kafa travması/stroke PICS