Oligohidramnion Status
-
Upload
giyanti-anshela -
Category
Documents
-
view
4 -
download
0
description
Transcript of Oligohidramnion Status
Oligohidramnion
Pembimbing
dr. Wahyu Jatmika, SpOG
disusun oleh
Giyanti Anshela
11 – 2014 – 297
KEPANITERAN KLINIK
ILMU PENYAKIT OBSTETRI GINEKOLOGI
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RS MARDI RAHAYU KUDUS
PERIODE 7 SEPTEMBER 2015 – 14 NOVEMBER 2015
LAPORAN KASUS
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Obstetri Ginekologi
Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus
________________________________________________________________________
Nama : Giyanti Anshela Tanda tangan :
NIM : 11.2014.297
Dr pembimbing / penguji : dr. Wahyu Jatmika,Sp.OG
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny.PA Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin (GIIIP0AII) Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMP
Alamat : Sidomulyo RT 01 RW 02, Jekulo,
Kudus.
Masuk Rumah Sakit : 4 Oktober 2015
Pukul 23.30 WIB
Nama suami : Tn. D
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Sidomulyo RT 01 RW 02, Jekulo, Kudus.
Anamnesis
Dilakukan autoanamnesis tanggal 04 Oktober 2015 Pukul 23.30 WIB
Keluhan utama
Pasien mengaku keluar cairan seperti air secara tiba-tiba dari jalan lahir sejak 3 jam
SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien berumur 30 tahun, hamil 34 minggu, mengatakan keluar cairan seperti air dari
jalan lahir sejak 3 jam yang lalu SMRS, cairan yang keluar sedikit merembes kemudian menjadi
banyak, tidak dapat ditahan, berwarna bening, tidak ada darah dan tidak berlendir serta tidak
berbau. Setelah beberapa jam merasakan rembesan air, pasien merasakan perut mulai kenceng-
kenceng dan terasa nyeri pada perut bagian bawah. Pasien tidak ada nyeri kepala, mual dan
muntah, demam. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi sebelum dan selama
pemeriksaan kehamilan. Pasien merasakan gerakan janin lebih sering.
Pasien pergi ke bidan untuk memeriksakan kandungannya, dan dirujuk oleh bidan ke
RSMR. Ini merupakan kehamilan ketiga dan pernah mengalami keguguran sebanyak 2 kali.
Pasien mengaku tidak ada alergi, riwayat operasi, riwayat trauma, tidak ada riwayat minum obat
– obatan untuk penyakit tertentu. BAK dan BAB lancar. Pasien memeriksakan kehamilannya
secara teratur di bidan. Pasien tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya. Pasien memiliki
riwayat menstruasi teratur . OS mengatakan HPHT 10 Febuari 2015, dengan HPL 17 November
2015.
Riwayat Kehamilan
Hari pertama Haid Terakhir adalah 10 febuari 2015, ANC rutin diperiksakan di bidan,
pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.
Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Dismenorrhea : (-)
Leukorrhea : (-)
Menopause : (-)
HPHT : 10 Febuari 2015
HPL : 17 November 2015
- Perkawinan 1 kali
- Menikah usia : 22 tahun
- Lama menikah : 8 tahun
- Riwayat KB : tidak ada
- ANC teratur ke bidan
Riwayat Kehamilan Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Hamil
ke
Usia
kehamilan
Jenis
persalinan
Penyulit Penolong Jenis
kelamin
BB/TB
lahir
Umur
sekarang
1 Abortus kuret
2 Abortus kuret
3 Hamil Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami abortus 2 kali
Os tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi.
Tidak pernah menderita penyakit jantung, kencing manis, asma dan alergi.
Os tidak memiliki riwayat operasi sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit jantung, darah tinggi, kencing
manis, asma dan alergi.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 86x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36.5oC
Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera ikterik -/-
Telinga : Tidak tampak kelainan
Hidung : Tidak tampak kelainan
Mulut/gigi : Tidak tampak kelainan
Leher : Tidak tampak pembesaran KGB dan tiroid
Jantung : BJ I-II reguler murni, gallop (-), murmur (-)
Thorak : Suara napas dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen :
Tampak membuncit memanjang sesuai masa kehamilan, linea nigra (+),
dan striae gravidarum (+), bekas operasi laparatomi (-), BU (+)
Ekstremitas : Edema -/-
Pemeriksaan Obsetri
Pemeriksaan Luar
Inspeksi
Wajah : Chloasma gravidarum (-)
Payudara : pembesaran payudara (+), puting susu menonjol (+), cairan mammae (-)
Abdomen : Membesar, letak memanjang, linea nigra (+), striae gravidarum (+),
bekas luka operasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), TFU = Fundus teraba pada pertengahan antara processus
xyphoideus dan pusat (30 cm)
TBJ = (30-12) x 155 = 2790 gram
Leopold I : Bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Leopold II : Keras memanjang pada bagian kanan (PUKA)
Leopold III : Bulat,keras, melenting (Kepala) ,
Leopold IV : Konvergen (belum masuk pintu atas panggul)
DJJ : 12-12-13 = 148x/menit
His : 1x dalam 10 menit (10 detik), kekuatan his ringan
PPV : (+) air ketuban
Leukorae : (-)
Pemeriksaan Dalam
Pembukaan : 0 cm
KK : -
Effacement : 0 %
Hodge : belum masuk PAP
Point of direction : UUK letak lintang kanan
Presentasi : Kepala
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 04 Oktober 2015
Hemoglobin 11.2 g/dL (L) (N: 11,7 – 15,5)
Leukosit 11,75 10^3 (H) (N: 3.600 – 11.000)
Eosinofil% 1,50 % (N: 1-3)
Basofil% 0,10 % (N: 0-1)
Neutrofil % 73,30 % (H) (N: 50-70)
Limfosit% 17,60 % (L) (N: 25-40)
Monosit% 5,40 % (N: 2-8)
Luc% 0,70% (L) (N: 1-4)
MCV 83fL (80-100)
MCH 29 pg (26-34)
MCHC 35g/dL (32-36)
Hematokrit 32,20 % (L) (N: 36-46)
Trombosit 279.000 (N: 150.000-440.000)
Eritrosit 4,2 juta (N: 3,8 – 5,2)
RDW 13,8 % (N: 11,5 - 14,5)
PDW 50.7 fL (N: 10-18)
(N: 25-65)
MPV 9.0 fL (H) (N: 6.8-10)
Golongan darah/Rh B/+
Waktu perdarahan/BT 1.00 menit (N: 1-3)
Waktu pembekuan/CT 4.00 (N: 3-6)
HbsAg stik negatif
Pemeriksaan USG Kandungan
Janin tunggal hidup intrauterin letak kepala punggung kanan sesuai 32 minggu 5 hari
Gambaran oligohidramnion
Tak tampak gambaran gawat janin saat ini.
Ringkasan/Resume
Anamnesis
Pasien berumur 30 tahun, hamil 34 minggu, mengatakan keluar cairan seperti air dari
jalan lahir sejak 3 jam yang lalu SMRS, cairan yang keluar sedikit merembes kemudian menjadi
banyak, tidak dapat ditahan, berwarna bening. Setelah beberapa jam merasakan rembesan air,
pasien merasakan perut mulai kenceng-kenceng dan terasa nyeri pada perut bagian bawah.
Pasien merasakan gerakan janin lebih sering. Pasien pergi ke bidan untuk memeriksakan
kandungannya, dan dirujuk oleh bidan ke RSMR. Ini merupakan kehamilan ketiga dan pernah
mengalami keguguran sebanyak 2 kali. OS mengatakan HPHT 10 Febuari 2015, dengan HPL 17
November 2015.
Pada pemeriksaan fisik obstetrik didapatkan inspeksi: perut membuncit memanjang, striae
gravidarum (+), linea nigra (+). Palpasi: tinggi fundus uteri 30 cm, Leopold I: teraba bagian
bulat, lunak, tidak melenting (bokong), Leopold II: teraba bagian memanjang dan keras di
sebelah kanan dan teraba bagian kecil di sebelah kiri (puka), Leopold III: teraba bagian bulat,
keras, dan melenting (kepala), Leopold IV: kepala belum masuk PAP. Pada pemeriksaan dalam
tidak ada pembukaan, penipisan cerviks, dan penurunan kepala, KK (-). DJJ 148x/menit, tidak
teratur. His 1x dalam 10 menit selama 10 detik, kekuatan ringan.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan jumlah Hemoglobin: 11.2 g/dL (L), Leukosit
11,75 10^3 (H), Neutrofil % 73,30 % (H), Limfosit% 17,60 %, Hematokrit 32,20 %, MPV 9.0 fL
A. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
GIII P0 AII , Usia 30 tahun, Hamil 34 minggu
Janin I hidup intrauterin
Belum inpartu
Oligohidramnion
B. RENCANA PENGELOLAAN
1. VT: tidak dilakukan
2. Bagian bawah janin kepala
3. UUK kanan
4. Pengawasan tanda-tanda inpartu
5. Pengawasan tanda-tanda infeksi
6. Beri pasien suasana nyaman
7. Anjurkan dan ajarkan pasien untuk menarik nafas dalam saat his timbul
8. Infuse RL 20 tpm
9. Antibiotik (Amoxan 3x 1gr)
10. Kortikosteroid (dexametason)
11. Cek laboratorium darah rutin
C. PROGNOSIS :
Passage : dubia ad bonam
Passanger : dubia ad bonam
Power : dubia ad bonam
D. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 tetes per menit
Antibiotik (Amoxan 3x 1gr)
Kortikosteroid (dexametason)
Pengawasan tanda-tanda inpartu
Pengawasan tanda-tanda infeksi
FOLLOW UP
Tanggal 5 Oktober 2015
S : keluar cairan dari jalan lahir (+), perut kencang-kencang (-)
O : KU : Tampak sakit ringan
TD : 120 / 80 mmHg RR: 20 x/menit
HR : 86 x/menit T : 36,7°C
DJJ: 12 – 12 – 12 = 144 x/menit
HIS : -
PPV : (+) cairan jernih
VT: tidak dilakukan
A : GIII PO AII Umur 30 tahun, Hamil 34 minggu
Anak I hidup intrauterine
Presentasi kepala, Belum masuk PAP, Punggung kiri
Belum inpartu
Ketuban pecah dini prematur (oligohidramnion)
P :
IVFD RL 20 tetes per menit
Antibiotik (Amoxan 3x 1gr)
Kortikosteroid (dexametason)
Pengawasan tanda-tanda inpartu
Pengawasan tanda-tanda infeksi
Tanggal 6 Oktober 2015
S : keluar cairan dari jalan lahir (+), perut terasa kencang-kencang (-)
O : KU : Tampak sakit ringan
TD : 110 / 80 mmHg RR: 20 x/menit
HR : 80 x/menit T : 36,7°C
DJJ: 11 – 11 – 12 = 136 x/menit
HIS : -
PPV : (+) cairan jernih
Belum inpartu
VT : tidak dilakukan
A : GIII P0 AII Umur 30 tahun, Hamil 34 minggu
Anak I hidup intrauterine
Presentasi Kepala, belum masuk PAP , Punggung kiri
Belum inpartu
KPD prematur, oligohidramnion
P :
IVFD RL 20 tetes per menit
Antibiotik (Amoxan 3x 1gr)
Kortikosteroid (dexametason)
Pengawasan tanda-tanda inpartu
Pengawasan tanda-tanda infeksi
Tanggal 7 Oktober 2015
S : keluar cairan dari jalan lahir (+), perut terasa kencang-kencang (-)
O : KU : Tampak sakit ringan
TD : 110 / 80 mmHg RR: 20 x/menit
HR : 80 x/menit T : 36,7°C
DJJ: 12 – 12 – 12 = 144 x/menit
HIS : -
PPV : (+) cairan jernih
Belum inpartu
VT : tidak dilakukan
A : GIII P0 AII Umur 30 tahun, Hamil 34 minggu
Anak I hidup intrauterine
Presentasi Kepala, belum masuk PAP , Punggung kiri
Belum inpartu
KPD prematur, oligohidramnion
P : Pro SCTP atas indikasi oligohidramnion
LAPORAN OPERASI SECTIO CAESARIA
Tanggal 08 Oktober 2015, pukul 22.40 WIB
1. Insisi linea mediana ± 10 cm di atas symphysis pubis
2. Insisi diperdalam lapis demi lapis hingga peritoneum terbuka
3. Tampak uterus sesuai usia kehamilan
4. Buka plica vesico-uterina semilunar
5. Insisi Segmen Bawah Rahim ± 10 cm
6. Air ketuban sedikit, warna keruh
7. Kepala bayi diluksir, dilahirkan kepala, bahu, dan badan janin
8. Bayi laki-laki, BB 2170 gr, PB 41 cm, APGAR SCORE 9-9-10
9. Plasenta dilahirkan secara manual, kotiledon lengkap, infark 10%, hematom (-)
10. Jahit Segmen Bawah Rahim dengan Chromic catgut no. 2.0. secara jelujur terkait
11. Overhecting dengan Chromic catgut no. 2.0
12. Kontrol perdarahan, perdarahan berhenti.
13. Kedua adnexa dalam batas normal
14. Jahit peritoneum dengan Plain catgut no. 0
15. Jahit otot dengan Plain catgut no. 0
16. Jahit fascia dengan polisorb no. 2.0
17. Jahit lemak subkutan dengan plain catgut no 0.
18. Jahit kulit dengan nilon no 2.0 secara diskontinuitas
19. Perdarahan selama operasi ± 200 cc
20. Tindakan selesai
Instruksi Tindakan Post Operasi
IVFD D5/RL 30 tpm
Ceftriaxone 2x1
Alinamin 2x1 IV
Vitamin C 1x1
Ketorolac 2x1
Cek Hb
FOLLOW UP POST OPERASI
Tanggal 09 Oktober 2015
Hasil Laboratorium Hemoglobin (11,7 gr/dL)
Ph (7.5)
S : terasa nyeri ditempat jahitan, belum bisa buang angin, ASI (+).
O : KU = baik
Kesadaran = compos mentis
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit
HR : 84 x/menit T : 36,5°C
Mata : CA-/- SI -/-
C/P : dbn
ASI ( - ), Puting menonjol
Abdomen : supel, nyeri tekan (+), BU (-)
TFU = 2 jari dibawah pusat
PPV : lochia (+)
Extremitas : Akral hangat, edema -/-
A : PIAII Post Sectio Caesar Hari ke 1 a/i Oligohidramnion
Bayi laki-laki, BB 2170 gr, PB: 41 cm APGAR SCORE : 9-9-10
P : - IVFD D5/RL 30 tpm
- Amoxan 3x1 gr
- Alinamin 2x1 IV
- Vitamin C 1x1
- Ketorolac 2x1
- Mobilisasi
- Tirah baring
Tanggal 10 Oktober 2015
S : terasa nyeri ditempat jahitan, buang angin (-), ASI (+).
O : KU = baik
Kes = CM
TD : 110/80 mmHg RR : 22 x/menit
HR : 80 x/menit T : 36,5°C
Mata : CA-/- SI -/-
C/P : dbn
ASI ( + ), Puting menonjol
Abdomen : supel, nyeri tekan (+), BU (-)
TFU = 2 jari dibawah pusat
PPV : lochea (+)
Extremitas : Akral hangat, edema -/-
A : PIAII Post Sectio Caesar Hari ke 2 a/i oligohidramnion
P : Terapi Lanjutkan
aff DC
Tanggal 11 Oktober 2015
S : nyeri daerah operasi sudah minimal, buang angin (+), ASI (+)
O : KU = baik
Kes = CM
TD : 100/70 mmHg RR : 22 x/menit
HR : 89 x/menit T : 36,5°C
Mata : CA-/- SI -/-
C/P : dbn
ASI ( + ), Puting menonjol
Abdomen : supel, nyeri tekan (+), BU (+)
TFU = 2 jari dibawah pusat
PPV : lochea (+)
Extremitas : Akral hangat, edema -/-
A : PI AII Post Sectio Caesar Hari ke 3 a/i Oligohidramnion
P : diperbolehkan pulang
Edukasi: makan protein tinggi, kalori, vitamin, dan mineral yang cukup, jaga kebersihan
diri, ASI eksklusif 6 bulan, kontrol di poliklinik obgyn 1 minggu. Di perbolehkan
pulang.