合同カンファレンス

PGY1 山﨑  大輔

HPI

2weeks ago , 53 year-old man presented to our ER department with fever and headache. ER doctor suspected meningitis and took lumber puncture , and it showed pleocytosis (especially mononuclear cell) and elevation of CSF protein. The CSF culture and blood culture were negative .

Then he was diagnosed aseptic meningitis and hospitalized.

HPI

Admisson period : 7days #aciclovir 1,500mg/day 6days #ABCP 8g/day 5days #CTX 8g/day 5days ⇒Then fever and headache disappeared. BUT…. 　systemic lymphadenopathy persisted. Elevation of

implamation reaction(CRP) and hypoalbuminemia persisted.

So we followed him after discharge.

PMH,SH and FH

PMH:none

SH #smoking:1pack/day *30yeas #alcohol：some glass of beer 1time/month #occupation : lunch vendor #home : lives with wife,three children and his

mother #no pet

FH:unremarkable

PE

(vital sign) BP:110/70mmHg HR:80bpm RR:16bpm BT:36.8℃ (general) good (eye) not pale not icteric (oral) np (chest) no crackle no wheeze (heart) regular no murmur (abd) obesity no tenderness no hepatosplenomegaly

PE

(ext) no edema (skin) no rash (lymph node) no pain of ・1-2 palpable L/N of both sides of submandibular (both sides:2cm not so hard) ・1 palpable L/N of both sides of inguinal (right side:5cm left side:3cm hard elastic) (etc) no weight loss

現病歴・身体所見

追加で聞きたいことありますか？

PE

(ext) no edema (skin) no rash (lymph node) no pain of ・1-2 palpable L/N of both sides of submandibular (both sides:2cm not so hard) ・1 palpable L/N of both sides of inguinal (right side:5cm left side:3cm hard elastic) (etc) no weight loss

リンパ節腫脹で考えること    

大分類

u 限局性リンパ節腫脹

u 全身性リンパ節腫脹

大分類

u 限局性リンパ節腫脹

u 全身性リンパ節腫脹

一つのリンパ節領域に限られたリンパ節領域が腫脹。局所の感染症、腫瘍など局所の疾患が原因

大分類

u 限局性リンパ節腫脹

u 全身性リンパ節腫脹

複数のリンパ節の領域に腫脹があり、特に隣接しない領域にも認められるもの（連続しない2ヵ所以上のリンパ節の腫脹）。全身性疾患に起因し、急性・慢性感染症、慢性炎症性疾患、血液学的悪性腫瘍、薬剤などに起因

リンパ節の分布

もちろん全身にありますが、身体所見上触れることが出来て重要なのは・・・

u 頭頚部リンパ節

u 鎖骨上リンパ節

u 腋窩リンパ節

u 鼡径リンパ節

頭頚部リンパ節

u 上気道炎

u 扁桃炎

u 口腔内疾患（咽頭癌など）

u 壊死性リンパ節炎

u 伝染性単核球症

u 風疹

u 結核

u 非Hodgkinリンパ腫

u  Hodgkinリンパ腫

頭頚部リンパ節～特に考慮すべき疾患～

部位 疾患

後頭リンパ節 頭皮の感染

耳介前リンパ節 眼の感染（流行性角結膜炎）

耳介後リンパ節 風疹、EBVなどのウイルス感染症

顎下リンパ節 口腔内疾患、連鎖球菌咽頭炎

左鎖骨上リンパ節 結核、肺癌、消化器癌（食道癌、胃癌、膵癌、大腸癌）、泌尿生殖器癌（腎癌、精巣・卵巣腫瘍、前立腺癌）

右鎖骨上リンパ節 肺癌、食道癌

鎖骨上・腋窩リンパ節

u 胸腹部の悪性腫瘍

u 上肢の感染

u 乳癌　　　など

鼡径リンパ節

u 外陰部癌

u 肛門疾患

u 直腸癌　　　

u 下肢の感染

　　　　　

臍～骨盤

全身性リンパ節腫脹をきたす疾患

原因 疾患

急性ウイルス感染症 伝染性単核球症、麻疹、風疹、HIV感染症

慢性感染症 結核、HIV、梅毒

慢性炎症性疾患 SLE、関節リウマチ、サルコイドーシス

血液疾患 急性白血病、非Hodgkinリンパ腫、Hodgkinリンパ腫、Castleman病

薬剤 アロプリノール、アテノロール、セファロスポリン、ペニシリン、キニジンなど

Time course of labo data

Admission Follow 1 Follow 2 Follow 3 Follow 4 Follow 5 Follow 6

WBC 13,400 12,400 5,300 8,800 8,100 8,800 9,200RCB 433 427 453 461 441 435 429Hgb 13.0 12.4 13.2 13.5 12.9 13.0 12.9Hct 38.2 37.6 39.6 41.2 39.2 39.2 38.4MCV 88 88 87 89 89 90 90Plt 33.4 29.5 36.8 43.3 42.8 32.2 34.7Na 125 125 132 136 133 138 136K 4.8 4.2 4.5 4.8 4.2 4.0 3.7Ca - - 7.7 8.2 8.5 8.4 8.7

During hospitalization Outpatient department

Time course of labo data

Admission Follow 1 Follow 2 Follow 3 Follow 4 Follow 5 Follow 6

TP - 9.1 - - 10.1 10.4 -Alb - 2.4 - - 2.9 2.9 -BUN 11 11 8 8 13 11 8Cre 0.8 0.7 0.7 0.7 0.7 0.8 0.8AST 46 35 49 57 75 47 50ALT 13 12 24 37 63 21 20CRP 11.86 12.15 9.25 6.64 6.26 7.08 7.34ESR - - - - - 117.0 -

During hospitalization Outpatient department

Prolonged inflammation reaction on labo data

0

2

4

6

8

10

12

14

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

Admission Follow 1 Follow 2 Follow 3 Follow 4 Follow 5 Follow 6

WBC CRP

WBC CRP

★ 117

ESR

Outpatient departmentDuring hospitalization

CT scan

#lymphadenopathy :axillary(1cm), para aorta(5cm) ,para pancreas head(3cm),inguinal(5cm)

#No space-occupying lesion of lung, no hepatosplenomegaly

Problem  listを挙げて下さい！

Problem List

# systemic lymphadenopathy # post aseptic meningitis # elevation of inflamation reaction (WBC,CRP,ESR)

on labo data without subjective symptom # hypoalbuminemia(low A/G)

鑑別診断は？

Differential diagnosis

#Viral illness(ex.CMV EBV) #HIV #ATL #Lymphoma #Castleman disease #Sarcoidosis #TB #Toxoplasma

How to diagnose?

#Viral illness(ex.CMV EBV) :IgG,IgM antibody #HIV: HIV1/2 #ATL: HTLV-1 #Lymphoma :biopsy #Castleman disease: biopsy ,IL-6 #Sarcoidosis : ACE #TB: non-specific TB IFN-γ #Toxoplasma: IgG,IgM antibody

Additional Exam 1 Electrophoresis

1.Alb:33.7%(↓) 2.α1-glb:2.2%(→) 3.α2-glb:7.4%(→) 4.β-glb:6.2%(↓) 5.γ-glb:50.5%(↑) A/G:0.5(↓)

#no BJP #no M-protein

Hyper γ-globulinemia with a polyclonal pattern

Additional Exam 2

HIV1/2:(-) HTLV-1:(-) CMV IgM(EIA):0.79(-) CMV IgG(EIA):30.6(+) EBV VCA IgM(EIA):0(-) EBV VCA IgG(EIA):9.3(+) EBV EBNA IgG(EIA):3.6(+) Toxoplasma IgG ab:(+) Toxoplasma IgM ab:(-)

ANA:×160 (< 40) IgG:5,046mg/dl (880-1,800) IgM:700mg/dl (52-270) IgA:464mg/dl (126-517) IgG4:176 (4.8-105) IL-2R:1,270 (145-519) IL-6:13.8 (< 4.0) ACE:13.2 (8.3-21.4) non-specific TB IFN-γ:(+)

Past infection

Past infection

summary

53 year-old Japanese man post aseptic meningitis , he showed

1.Systemic lymphadenopathy 2.Elevated serum CRP , ESR levels 3.Hyper γ-globulinemia with a polyclonal pattern 4.Additional exam showed abnormal ( IgG,IgM,IL-6 etc)

Differential diagnosis

#Viral illness(ex.CMV EBV) #HIV #ATL #Lymphoma #Castleman disease #Sarcoidosis #TB #Toxoplasma

Biopsy

From right side of inguinal (5cm)

Biopsy (right inguinal lymphnode)

# IgG4 stain showed no findings

#Lymphnode biopsy showed infiltrate plasma cell around a lymph follicle

Definite Diagnosis

Multicentric Castleman disease plasma cell type

We plan to use prednisolone on department of hematology.

Castleman病

Castleman病とは

Castleman病は限局性あるいは多発性にリンパ節腫脹をきたすリンパ増殖性疾患

u 硝子様血管型（Hyaline vascular variant)　限局性が多い u 形質細胞型（Plasma cell variant)　限局性・多発性

【身体所見】 食思不振、体重減少、倦怠感、微熱、咳嗽、皮疹、浮腫、胃腸症状、胸水・腹水など

【検査所見】 貧血、低Alb血症、高γ-グロブリン血症、CRP↑、ESR↑、血小板増加、蛋白尿、さまざまな自己抗体の出現など

Castleman病　IL-6の作用

これら異常所見は腫大リンパ節からのIL-6の過剰産生と関連が見られる

IL-6の作用 検査異常

抗体産生の誘導 高γグロブリン血症

接着因子の誘導 臓器へのリンパ球浸潤

急性期蛋白の産生 ESRの亢進 CRP高値 低Alb血症 アミロイドーシス

巨核球の成熟 血小板増加

血管新生の増強 リンパ節の血管新生

Castleman病　分類

病理分類 硝子様血管型 形質細胞型

臨床分類 限局型 全身型（MCD）

年齢 若年～中年 中年～高年

病変の数、大きさ 単発性、大 多発性、小～大

全身症状 まれ あり

肝脾腫 なし あり

異常検査値 なし 貧血、CRP↑、γ-globlin↑、IL-6↑

治療 リンパ節切除 ステロイド、免疫抑制、抗ヒト化IL-6受容体抗体

診察で確認すること～表在リンパ節が触れたとき～

u どこまで拡がっているか？

u 性状（大きさ、硬さ、圧痛の有無、癒着）

u リンパ節の指針（発赤、潰瘍、感染創）

u 他のリンパ節は大丈夫か？

u 脾腫（最大のリンパ器官）はないか？

一般に重篤な疾患の際のリンパ節は

大きく、硬く（弾性硬（悪性リンパ腫）、石様硬（癌転移））、圧痛がなく、周囲と癒着、リンパ節の集簇している

問診で確認すること～表在リンパ節が触れたとき～

u 上気道症状の有無　（あれば良性反応性の腫脹で可能性高い）

頚部リンパ節腫脹

u 呼吸器症状

u 消化器症状

u 泌尿器症状　　　　の有無を確認

鎖骨上リンパ節腫脹

局所

局所

問診で確認すること～表在リンパ節が触れたとき～

u 乳房の変化

u 手の変化

u 手を使う職業や趣味

u ペット飼育歴

腋窩リンパ節腫脹

u 泌尿生殖器の症状

u 性行為感染症

鼡径リンパ節腫脹

局所

局所

問診で確認すること～表在リンパ節が触れたとき～

u 発熱（38℃以上）

u 発疹

u 盗汗（パジャマを取り換える必要があるくらいの明瞭な発汗）

u 体重減少（6ｶ月で10%以上の減少）

全身症状 全身

検査

u 抗体価

u ツベルクリン反応

u 梅毒反応

u HIVスクリーニング

u 可溶性IL-2受容体

u 自己抗体（抗核抗体、RFなど）

u ACE　　　　　　　　　　　　　　　　　　　など

生検の判断

良性と判断  →  経過観察（急性ウイルス感染症であれば時間とともに縮小する）

悪性と判断  →  生検施行（4週間経っても改善せず急激な増大、発熱、盗汗、体重減少）

　

ESR亢進の病態

原因 病態

技術的間違い ー

赤血球の減少 ・血液希釈状態 ・循環血液量の増加（妊娠） ・貧血

フィブリノゲン、α-グロブリンの増加

・妊娠 ・炎症性疾患（感染症、膠原病活動期、悪性腫瘍、膿瘍、骨髄炎など） ・ストレス（手術、外傷など）

免疫グロブリンの増加 ・多クローン性増加（肝疾患、慢性感染症、膠原病、悪性腫瘍、Castleman病など） ・単クローン性増加（Bence Jones蛋白除く）  骨髄腫、マクログロブリン血症、良性M蛋白血症など

Take  Home  Message

u  リンパ節腫脹を見たときの診察、問診を覚えよう！

u 限局性？  全身性？

u 良性、悪性の判断ができるように！

u 大まかに出す検査を覚える！