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在長照服務法發展脈絡，談護理人員於機構之

進階角色功能與核心能力計畫之結案報告

摘要

一、背景。因應長照服務法的推動，台灣護理學會為了提升護理專業的進階護理角色在長照服務中

之扎根意識，且統整進階護理角色功能之圖像，作為未來護理專業發展資料的參考 二、研究目的：本研究將採用焦點團體研究法，邀請產、官、學專家學者，依照長照服務法脈絡，

分享護理專業在長照中的定位與未來發展的可能性。 三、研究方法：採用焦點團體研究法。資料收集分北、中、南、東四個團體進行，邀請產、官、學

專家學者，分享護理專業在長照中的定位與未來發展的可能性。共進行四組焦點團體，每組 8-12人。

四、研究結果：共 35 份有效資料。經分析後呈現長照個人角色與功能、群體個人角色與功能、政策面角色與功能。每一角色均包括：照護對象、照護重點、核心能力、教育準備、管理條例、

照護場所、服務的資金、控管和組織、與其他健康照顧專業或部門或社區的連結、參與個人/群體政策決定對長照護理專業發展或個案益處的衝擊，及整合知識科學及應用的能力對照顧品

質的衝擊等十個項度的內涵。 五、成果應用：期望經由產官學學者對法規中護理專業職業與發展的標的及重要性的掌握，並配合

在長期照護領域中進階護理角色與功能的創新與落實，能提出進階護理角色功能之圖像。

一、背景

1993年我國老年人口占總人口比率超過7%，成為高齡化（ageing）社會；我國內

政部統計處指出2011年6月底， 65歲以上老人人口計有249萬3,644人，占總人口比例達

10.76％，2018年老人人口比將超過14%，進入高齡（aged）社會；2015年底65歲以上老

人已上升至293萬8,579人，占總人口比12.51%，預估2025年老人人口比將超過20%，邁

入超高齡（super-aged）社會(內政部，2016)。長期照顧是指針對先天或後天喪失日常生

活功能的人們，提供長期的健康照顧（health care)、個人照顧（personal care)與社會服

務（social services)。長期照顧服務大分類為居家、社區照顧與機構照顧三大類。此三

種類型的照顧角色是環環相扣，且病患需要三者的統和照顧。

歐洲各國的長照發展各有特色，例如，芬蘭，重視預防性照顧，著重在老人健康

促進政策的制定與推動，尤其老人日常運動為重要的核心；瑞典，發展以人為本的照顧

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概念、提供以長者需求為主、生活自主的多元服務，因此，更重視生活空間與情境的營

造；荷蘭，在失智老人照顧上著重滿足失能老人的的心靈層次的需要，照顧目標著重在

讓老人快樂地自立生活。

我國的長期照顧發展，從早期的長期照顧 10 年計畫、長期照顧服務網計畫、及

104 年 6 月 3 日總統令公布，預計 106 年正式實施的《長期照顧服務法》，到未來規劃

的長期照顧保險，政府逐步努力建構一個完善的長期照顧服務體系。尤其為健全長照服

務體系之發展，長期照顧服務法（簡稱長照服務法）為我國長照發展重要之根本大法，

整合國內 70 多萬失能家庭的各類長照資源，內容涵蓋長照服務內容、人員管理、機構

管理、受照護者權益保障、服務發展獎勵措施五大要素，並包括以下重要制度：1.整合

各類長照服務基礎，包括：居家、社區及機構住宿之整合式服務，也為小規模多機能服

務取得法源依據；2.為外籍看護工由長照機構聘僱後派遣至家庭提供服務，或由雇主個

人聘雇之雙軌聘用方式訂立法令基礎，另外籍看護工入境後其雇主更可申請補充訓練；

3.明定照顧服務員之長照專業定位；4.以長照基金獎勵資源不足地區及型態，包括人力

及服務資源；5.家庭照顧者首次納入服務對象。

除了護理專業照顧角色外，以長照服務法之發展為主體，並結合其他長照設置法、

長照評鑑等脈絡，護理專業在長照中的定位與未來發展的可能性為何?台灣護理學會為

了提升護理專業的進階護理角色在長照服務中之扎根意識，且統整進階護理角色功能之

圖像，作為未來護理專業發展資料的參考，因此，於台灣護理學會之長期照護委員會的

今年計畫任務中，設計此專家焦點團體活動，以期能應用科學方法，邀請產、官、學長

照實務專家，由法規政策面、健康醫療系統面、機構組織面，及以病人為中心的主治護

理照顧面，分享其國內外累積之經驗，建構出進階護理專業角色與功能的核心能力與圖

像。

二、研究方法

1. 本研究採用焦點團體，分北、中、南、東四個團體進行，將由各區的負責委

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員邀請該區之產、官、學專家學者，以長照服務法之發展為主體，並結合其

他長照設置法、長照評鑑等脈絡，分享護理專業在長照中的定位與未來發展

的可能性。

2. 進行過程。經陽明大學人體研究暨倫理委員會通過得免審人體研究案件後，

開始進行研究。共進行四組焦點團體，每組 8-12 人。

3. 資料分析。錄音文本轉譯，並進行內容分析，分析結果將作為長照領域之護

理人員的進階角色功能與核心能力的圖像。

三、研究結果

(一)與會人員基本資料

本次焦點團體座談共邀請 38 位專家，有效問卷 35 份。各區與會人數如下：北區 12 位(20.0%)、

中區 11 位(31.4%)、南區 10 位(28.6%)、東區 7 位(20.0%)，參與者皆為女性，共 35 位(100%)，平

均年齡為 48.06 歲。已婚 32 位(91.4%)，未婚 3 位(8.6%)。教育程度以碩士居多，專科 2 位(5.7%)、

大學 8 位(22.9%)、碩士 19 位(54.3%)、博士 6 位(17.1%)；平均工作年資為 23.3 年。35 位有效問

卷中的工作經歷分別如下所述：服務於醫院病房 22 位(62.9%)、加護病房 7 位(20.0%)、居家護理

29 位(82.9%)；獲得職業相關執照分別如下所述：護理師執照 32 位(91.4%)、社區護理師執照 5 位

(14.3%)、教育部部定講師 7 位(20.0%)。特殊專業訓練項目如下所述:台灣長期照護專業協會輔導

員 5 位(14.3%)、台灣長期照護專業協會種子師資 3 位(8.6%)、長期照護 Level 課程 15 位(42.9%)、

安寧基礎及進階訓練 7 位(20.0%)。

共 35 份有效資料。經分析後呈現長照個人角色與功能、群體個人角色與功能、政策面角色

與功能。每一角色均包括：照護對象、照護重點、核心能力、教育準備、管理條例、照護場所、

服務的資金、控管和組織、與其他健康照顧專業或部門或社區的連結、參與個人/群體政策決定對

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長照護理專業發展或個案益處的衝擊，及整合知識科學及應用的能力對照顧品質的衝擊等十個項

度的內涵。

(二) 長照個人角色與功能

1.照護對象

1.長期照護機構或居家或日間照顧機構之身體失能(失智)(身心障礙)的老人(不限年紀) 2.老年住院個案：身體失能者、慢性健康問題或需求者、持身心障礙手冊或重大傷病 3.社區民眾因疾病經地方診所或衛生所留置侵入性管路(如：鼻胃管、尿管、有傷口、造瘻口、3 級以上的壓瘡傷口、結腸造口周圍皮膚的嚴重浸潤)，有明確之醫療及以上護理服務項目需求者。 4.主要照顧者需求及健康 5. 家庭健康與福祉 6. 無行為能力的獨居老人 7.需使用輔具的失能老人 8.緩和安寧療護個案 9.偏鄉高齡長者 10.有淺在高危險問題者

2.照護重點

1. 個案照護需求評估 1.1. 個人評估；評估個案身心靈健康問題及居家安全環境。及家庭問題 1.2. 評估家庭照護技能及互動狀況。 1.3. 評估機構或居家設備完整性與安全性。 1.4. 確認家庭支持功能 1.5. 機構式:個別住民照護需求評求評估。個案機構的適應問題(包括環境、人員及心理調適等)。 1. 6. 相關醫療及照顧資源之連結與評估(例如：居家護理轉介或十年長照計畫資源連結)。 2. 照護計畫制定及個案健康管理 2.1. 直接照護技能；規劃及執行促進個案身心靈健康的照護活動；恢復或維持身體功能；維持身體舒適及疾病的穩定照護。包括：身體照顧服務、日常生活照顧服務、

餐飲及營養服務、住宿服務、醫事照護服務、輔具服務、心理支持服務、緊急送醫

服務。 2.2. 護理必須做到指導居服員在居家發生的難雜症。 2.3. 預防引發其他失能或加重失能之服務。延緩失能的措施。

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2.4. 執行即時照護與緊急應變 2.5. 急、慢性的照顧連結。 2.6.高危險問題的預防 2.7 社會參與服務。 2.8.幫助個案運用自身能力，參與生活，包括日常起居自我照顧、居家活動的執行、簡單外出活動、與人互動溝通 2.9. 跨專業合作跨專業服務。整合相關專業人員的意見，進行整合計畫與執行。督導其他專業團隊(照服員等)執行照護服務 3. 主要照顧者及家庭照顧 3.1. 主要照顧者的適應問題(包括環境、人員及心理調適等)。 3.2. 確認個案及家庭所需的資源；資源轉介 3.2. 家屬教育服務。提供個案及家屬相關衛教；家庭疾病認知及照護技巧。 3.3.使家庭不因疾病而產生危機 3.4.預期性哀傷輔導 4. 成效評量 4.1. 個案照護管理 4.2. 監測照護品質指標及提供改善措施 4.3.評值過程，修正照護目標 4.4.持續追蹤，維持照護品質

3.核心能力

1. 身體、心理、靈性、社會與文化之整體評估能力。 2. 失能狀態評估能力。例如：ADL、IADL 評估。MMSE、AD-8 等失智量表評估。

肌力評估、活動度。MMSE、高齡周全性等失智量表評估。 3. 居家安全環境評估能力：跌倒高危險評估、居家環境衛生(物理環境建構/充分照

明/防滑/扶手)(個案居家動線與家屬照顧能力)(居家環境危險因素對個案的影響)(居家無障礙環境改善需求評估) 。

4. 具有基礎護理能力及危急狀況處理能力。 5. 具有社會功能評估。 6. 緩減失能或失能照護技術能力，例如：身上管路之照顧技巧及更換、老人用藥概

論/老人用藥安全、營養與膳食、輔具應用與復健指導、失能及失智照護知識及技能。

7. 維持或改善提升其身體功能的增進，減緩退化進程的照顧理念與目標設定。 8. 支持照顧者及提供照顧需求的能力 9. 提供具實證基礎的護理計畫，訂定執行策略。能運用實證資料與個案文化背景，

提供合宜的全人及全家之健康照護。 10. 具實證能力(搜尋文獻的能力、應用實證結果在臨床照護及標準制定、制定照護

指引

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11. 長照機構經營與管理，例如：資源開發與連結能力 12. 領導能力及跨團隊整合性照顧：與個案、醫護專業團隊有效性溝通、協調與合作

的能力，提供整合性照護 13. 能運用邏輯推理和思辨之批判性思考能力處理個案照護問題 14. 長照政策與長期照護法規與政策資源利用 15. 安寧療護評估及處理能力 16. 品質管理與改善能力 例如：照護個案分級管理的原則、環境安全的判斷力與敏

銳度。緊急應變與處置能力、長照人力資源管理安全防護及管理(感控+人身+交通)、長期照護品質監控之能力。

17. 連結整合衛政與社政資源之能力。 18. 急重症處理能力 19. 護理督導員必須具備長照機構式服務的護理角色及照顧轉銜的角色與能力 20. 個案管理。 21. 職業倫理。 22. 自我與專業成長能力 23. 創新改良設備的能力。

4.教育準備

一、學歷 1. 護理專科或大學畢業醫管相關科 2. 其他科系但具長照臨床照護工作至作五年以上者認證 3. 有領具專科護理師 二、 經歷

1. 內外科臨床經驗的護理人員臨床工作兩年 2. 具有急診或 CU 及 RCW 的臨床經驗的護理人員

三、證照 1. 基本救命術證照 2. 居家護理常見技術考試通過證明。 3. L1~L3，須接受長期照護專業進階認證

(1)長期照護護理人員進階一級：完成 Level ~ III Ⅰ 課程、長照護理實務資力證明 (2)長期照護護理人員進階二級：輔導員訓練結業、進階一級期滿 1 年提出長照相關課程 24 小時/2 年內(含模組課程 12 小時)、居家護理師訪視管案量≧300人次/3 年內 (3)長期照護護理人員進階三級：長期照護個案報告通過(TWNA/LTCPA)、進階二級期滿 3 年提出長照相關課程 24 小時/2 年內(含模組課程 12 小時)、居家護理師訪視管案量≧300 人次/3 年內

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4. 應有急救相關證(明)書(例如 CPCR、BLS、ACLS 等) 5. 居家理師訓練證書 6. 社區護理師認證 四、訓練 1. 長期照護專業課程結業(例如:50 小時課程) 2. 具備居家護理實務訓練 3. 具備實證概念 4. 具備法律常識及條例訓練課程 5. 跨專業合作實務操作訓練 6. 溝通協調能力訓練 7. 失智症進階照護訓練 8. 安寧舒適照護訓練 9. 經營管理與創業訓練。 10. 參與傷口造口師訓練課程，以得知最新臨床照護經驗 11. 長照行政管理訓練時數 12. 案例(個案)分析課程 13. 完成台灣長期照護協會居家護理實務訓練 14. 健康促進與個案管理之專業知識。 15. 體制內的教育：研擬規劃長照學程之基本內容架構供各大專院校參考。 16. 醫療相關科系畢業之學士後長照教育訓練班 17. 設置長期照護專科護理師 18. 若規教育速度比不上現實需求，可由衛福部委託校辦理「長照示範中心」或「長

照人員訓練班」。 19. 實際參與社區照護運作、相關法規、保險給付、社區資源之經驗技能培訓系 20. Problem-Based Learning 21. UCAN（現有教育部設計大專校園就業職能平臺），目前無照顧服務產業專屬平

台依照需求做評估設計職能評鑑的模組；選才的階段適用 5.管理條例

1. 具專業教育訓練與認證之醫事人員，如：護理師證書 2. 長照人員管理條例 3. 長照人員訓練規則 4. 長期照顧服務法 5. 長照保險法。 6. 護理人員法 7. 老人福利法 8. 身心障礙者權益保障法相關法規、 9. 照顧服務員丙級技術士考試 10. 其他職類醫職業規範須領有該職類之專業證照。

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11. 需有護理師執業證照執行居家護理業務及申報 12. 清楚制定執行業務項目，例如：經醫師指示執行管路更換(除胃造廔管、困難置

入之氣切)、家庭功能及資源評估並給予適切的轉介社會資源、提供照顧者技能指導及諮詢、抽血檢驗及代採送檢體

13. 設有機構負責人(亦為資深護理師)，並具有法律關之訓練 14. 需有執照的護理人員需有執照的照服人員需有碩士級行政管理的相關證照 15. 可發展不同次專業證照，如機構行政管理，安寧療護護理師， 居家護理師等 16. 應整合目前相關特殊對象法規與長期照顧服務法接軌，如: 老人福利法，身心障

礙者保護法，安寧療護緩和條例及各醫療專業人員管理法規等 17. 長期照顧專業培訓訓練課程 (證明) 、感控相關課程(證明)、應有急救相關證(明)

書(例如 CPCR、BLS、ACLS 等) 。 18. 照護證照的取得與分級 19. 建置高中長照技職體系 20. 照護者工作規範-例如不可徒手搬運個案 21. 外籍照服員培訓班及教學模式的建立

6.照護場所

1. 醫院附設型護理機構(居家護理、護理之家) 2. 獨立型態護理機構(居家護理、護理之家) 3. 法人大型老人福利機構(長期照護中心、養護中心、安養中心) 4. 小型獨立老人福利機構(長期照護中心、養護中心、安養中心) 5. 公私立身心障礙機構 6. 獨立居家護理所 7. 日間照護中心 8. 失智症專責照護機構 9. 託老機構 10. 安養及護理之家 11. 醫院特別護理師獨立營業 12. 家庭護理師獨立營業 13. 臨時性住宿機構 14. 關懷服務據點。 15. 多元中心 16. 老人會館 17. 社區式服務 18. 居家安寧療護 19. 居家復健 20. 志工

7.服務的資金、控

1. 需由政府機構或醫療院所統籌設計規劃政府資源輔助費用(身障、喘息、菸捐等)，部分自由市場機制

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管和組

織 2. 提供個人助理服務支援身心障礙者以使用者付費方式，協助建立自立生活模式 3. 辦理長期照護保險 4. 個案自費負擔 5. 公費全額負擔或地方縣府補助(低收入戶、中低收入戶等)。 6. 社會部分補助 7. 依法規或政策人員規劃及組織 8. 依據法規、健保制定收費標準 9. 捐款。慈善居家補助。親、鄰間資助。

8.與其他健康照

顧專業

或部門

或社區

的連結

1. 熟悉國家長照政策與資源運用，進行跨專業團隊整合照護服務 (醫師、營養師、治療師、社工師等)

2. 醫院附設居家護理，各部門支援進行跨團隊的整合照顧。 3. 能結合地區性健康專業照護的網絡連 4. 與照顧服務員合作 5. 社政、衛政、民政相關單位等連結(身心障礙辦理) 6. 連接非正式照顧者家人、親屬朋友、志工團體、學會協會、基金會 7. 應以長照管理中心以個案需求為中心進行需求評估及安排社區資源或跨專業團

隊成員介入服務 8. 我國將朝向長期照護保險制度，因此應確認長照中心與其他部門或資源之斷

層，能及時處理並形成網絡，以期未來能在預防失能與提供失能者更完善與全

面性的照顧服務。 9. 區域性整合:整合各項服務模式，建構連續性照顧網。 10. 以個案管理為導向之長期照護之優勢，老年慢性病患和無自顧能力老人的健康

醫療問題是多重的，包括生理、心理和社會等多種因素的交互影響，因此需要

有老年科醫師、老年問題專家(如社工員)、社會福利政策多方面的配合，才能有完整妥善的長期照護服務。一般社區中均擁有既存的專業人力、機構和物質資

源，和處理老年健康照護的社區經驗，如何協調整合這些資源，使對老人的服

務效果可以達到最大化 11. 基層醫療院所結盟 12. 連結社區關懷站與出服個管師、共照個管師合作個案轉介，或與長照單位合作

資源提供-喘息服務、居家服務 13. 建立轉介指標 14. 失能者以回歸家庭為目標的照顧時，建立復健訓練的照顧機制以健康促進時，

則以維持個案功能為主的服務機制，並結合非機構的一般活動如健身房社區活

動中心，社團等 9.參與個人/群體政策決

1. 提供個案(病患及家屬)主觀需求導向的照顧建議 2. 護理師照護之服務量設定，提供個案充足的服務時數與內涵。 3. 提供最新資訊及照護模式

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定對長

照護理

專業發

展或個

案益處

的衝擊

4. 由實務經驗提出照護需求與政策間的困境或障礙 (例如：病患及家屬常抱怨居護的訪視每月 2 次太少，且間隔 2 週的時間 1 次的訪視太長，執行端若中間個案有變化常考量訪視時間太密集，健保局會核刪訪視費

5. 反應護理專業的角色與職責 6. 提供各服務場域服務個案之服務流程與考量及限制 7. 護理專業知識可以發展新興/創新的照顧模式以服務更多的客戶 8. 應能持續進行多元角色的對話機會，形成對照護品質看法的一致性(包括產，官，

學，個案，家屬等) 9. 護理人員若能參與個人或政策面的決定，將可提升自我的信心，並且可自我成

長，提升照顧能力護理人員參與政策面的決定，可將新的照顧概念導入實務工作

中護理人員參與決定，可提升個人對長期照顧領域的認同感 10. 護理專業照護多元化，建立照顧服務產業化。 11. 提升優質長照的示範打破一般人對長照服務的主觀印象 12. 監督政府護理法規訂定 13. 長照護理專業倡議 14. 可以建立務實的照顧系統 15. 各專業人員介入評估及服務，都必須要有定期的評估及再評估機制且落實執行，

以免只是口號的呼喊。 10.整合知識科

學及應

用的能

力對照

顧品質

的衝擊

1. 提供以臨床實際需求的問題解決的護理介入措施 2. 提供具有理論依據的護理模式是必要的，但整合了老人照護知識就真的能對於

老人護理面面俱到嗎？基層護理人員可要有個概念….每一位長輩的人生歷練都是有他個人的獨特故事，急性後期的照護就是「生活照護」，依著他要的生活

來照顧他，才是最優質的照護品質。 3. 提供以臨床實際需求的問題解決的護理介入措施 4. 提供具有理論依據的護理照顧臨床指引或照顧模式 5. 照護實證應用：能參考實證資料並以實證技巧擬定及執行具有實證基礎之照護

計畫(例如:失能程度的不同，對於照護程度不同，會以實際問題採取適當的護理及其他專業介入)

6. 各種照護技術能具實證性及一致性 7. 整合資源理論與實務 8. 有效評值個案照護計畫 成效與修正 9. 能應用科學新知及專業照顧能力，正確客觀領導照顧服務員提供生活輔助照護

措施 10. 具機警敏感度，能有效發覺與解決個案問題或臨床異常事件 11. 執行實證為基礎的照顧時，須了解推動照顧模式的障礙，例如: 護理人員給予

個案及案家的護理措施及處置，常因主要照顧者的積極度及配合度減少而成效

不彰，如：翻身、營養、換藥次數。另外如:家訪時建議個案回診某專科，家屬及個案常因縣內該醫療資源選擇少而作罷，導致個案問題沒有在期限被解決

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12. 持續發展標準化的品管指標，各居家機構能有共通的平台，相互學習發展標竿。此品管指標也是有實證根據。

13. 2.品管工作標準能建立全國性的標準，以收集資料，進而做國際比較(刺激自我向前邁進)

14. 有效評值個案照護計畫成效與修正 15. 正確客觀領導照顧服務員提供生活輔助照護措施

(三) 群體個人角色與功能

1.照護對象

1. 依照群體特性及特別之需求來提供照顧 2. 長期照護機構、整體住民照護、居家個案及其家屬、日照中心整體需求(個案群體

可包括: 居家、社區,機構失能者、身心障礙者、失智症個案、需要安寧療護個案、多重慢性病個案、及老年住院個案)

3. 社區中或老人會館中需要協助生活功能者(例如:定期指導服藥者、需要有人陪伴協助者、需要醫療諮詢者)

4. 經由資源轉介之個案。 1.各鄉鎮市衛生所護理人員轉介 2.區域級教學醫院或地區醫院出院準備個案管理師轉介 3.案家經電話諮詢屬自行尋求居護資源 4. 長照管理中心專員經訪查評估有衛教需求時轉介長照居家護理

2.照護重點

1. 注重群體問題及所在環境之評估 2. 居家照護監測及紀錄。 3. 規章的制定與建立。 4. 提供安全環境。 5. 居家或部門與相關單位之溝通與聯繫 6. 制定社區式、機構住宿式、家庭照顧者支持服務的角色功能。單位在社區中之功

能、角色定位 7. 市場供需調查、機構成本計算、機構營運之收支平衡。 8. 不同類別照護技術訓練、評估及督導居家護理師之養成 9. 跨專業服務。例如: 機構或部門與相關單位之溝通與聯繫。做適當轉介，與長期

照顧專業團隊成員互相溝通和合作，於各持續性照顧機構中提供個案家庭的健康

服務。 10. 照護品質之管理。.例如: 居服督導：評估與擬定居服個案照顧計畫、指導居服員

照顧技巧、申請費用、派案及排班。督導照護品質指標改善。服務提供之成效評

估：品質指標之資料收集、解釋分析、計畫/執行/評價。複審資料，確立照顧問題、審核目標，調整照顧方向、協助執行，解決照顧困難、從旁輔導，達成照顧目標、

持續追蹤，穩定照顧品質機構營運之管理。例如: 機構照護規章的制定與建立。機

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構住民照護方向之擬訂。提供機構住民安全環境。資料庫建立分析: 人口學、入住原因與家庭支持系統、設施設備與環境安全的強化。

11. 機構人員之管理。例如: 人員招募與留任、薪資福利、管理考核。評估長期照護機構照護服務及人力問題及資源、經營居服中心，年度標計畫，招募管理員工。擬

定並且建立照護對象所需之照顧層面，團隊成員，項目與頻率。包括照護的成員

及居服人員，技術，評估資料系統與工具等 12. 人員素質提升、人才培養：護理師身心靈健康之關心、輔導。機構人員之教育訓

練。定期辦理跨專業團隊個案研討會 13. 照護資源整合及資源連結 14. 服務創新服務品質檢討、改善、維持 15. 規劃與執行長期照護服務改善方案 16. 建立機構組織架構、管理規章、人員職責職掌，機構照顧流程，建立上下游轉介

資源。 17. 居家或部門計劃與政策之擬訂。 18. 工作流程及照護指引制定。 19. 年度參與標委託計畫，完成評鑑相關事宜，固定時間完成費用申請。 20. 建立日照中心經營特色，與完整管理制度，財務管理 21. 輔具資源中心進行租借/媒合/補助，期望每 30 公里能設置復健職能治療站，使個

案的復健不因距離遙遠而中斷復健計畫 22. 凡已收案居護個案提供服務單位均留有『居家護理家屬連絡簿』，請家屬連同健保

卡攜帶就近入急診室處理，期望未來讀取健保卡卡號時能查詢提供服務單位及醫

護人員姓名等功能。 23. 民眾可逕至所屬鄉鎮市衛生所、鄉鎮市公所、或洽長照管理中心專員

3.核心能力

1. 群體評估能力 2. 機構及社區長照資源的評估及運用資源能力 3. 與個案、家屬及醫護專業團隊有效溝通、協調與合作的能力，轉介相關照護資源 4. 規劃與執行長期照護改善方案 5. 組織運作 6. 運用實證資料、個案需求及機構資源訂定臨床照護指引 7. 機構管理經營能力 8. 品質活動與管理 9. 經營分析，財務規劃經營績效、資源統合分配 10. 業務行銷能力 11. 風險與危機管理 12. 人員與行政管理 13. 倡議能力 14. 教學與督導 15. 資訊科技應用能力 16. 溝通與合作能力 17. 應用實證結果訂定臨床照顧指引，定期審核照護指引 18. 應用臨床照顧經驗發展出長期照顧教學指引。

13  

19. 管理者須規劃所屬護理人員完成進階制度甚至長照 NP 的制度也需建立。 20. 結合公共衛生、護理、管理之領域的理念與知能。 21. 洞悉國內外醫療政策之趨勢與差異。 22. 社會資源種類與分配資訊轉介流程與承接單位能力、評估 23. 期望加入護理創新(為改進護理技術、用品或照護模式等，增加工作績效與成本效

益，進而提昇病人服務品質，並促進各院際間學術交流) 4.教育準備

1. (1)護理大學畢業以上，且具內外科護理臨床工作兩年及長期照護相關臨床工作兩年 或

(2)醫護管理碩士畢業，及長期照護相關臨床工作兩年 2.受過長期照護專業課程結業(例如:50 小時課程) 3.經營管理訓練 4.規劃長照管理相關之課程(韓經營管理) 5.參與現行長照專業訓練規劃，如:

(1)長期照護護理人員進階一級：完成 Level ~IIIⅠ 課程、長照護理實務資力證明 (2)長期照護護理人員進階二級：輔導員訓練結業、進階一級期滿 1 年提出長照相關課程 24 小時/2 年內(含模組課程 12 小時)、居家護理師訪視管案量≧300 人次/3 年內 (3)長期照護護理人員進階三級：長期照護個案報告通過(TWNA/LTCPA)、進階二級期滿 3 年提出長照相關課程 24 小時/2 年內(含模組課程 12 小時)、居家護理師訪視管案量≧300 人次/3 年內

6.特殊職類受訓與認證︰照管專員、機構負責人、品質管理專員 7.次專業課程(如非醫療模式治療,藝術治療,音樂治療等) 8.IT 領域的認識與應用 9.研討會：舉辦/參與國內外長照長照相關研討會。 10.最好有國外長照參訪或短期訓練的經驗 11.對長照政策法規清楚 12.應從長期照護的整體觀及未來趨勢。相關理論、臨床實務工作情形與護理人員之角色 功能外，並從行政、政策面來檢視長期照護的需要/需求、財政、品質、倫 理上之考量。能培養獨立思考判斷，進而能具備長期照護 執業之知能。 13.應從長期照護的整體觀及未來趨勢。相關理論、臨床實務工作情形與護理人員之角色 功能外，並從行政、政策面來檢視長期照護的需要/需求、財政、品質、倫 理上之考量。能培養獨立思考判斷，進而能具備長期照護 執業之知能。 14.衛福部委託學校辦理「長照示範中心」或「長照人員訓練班」。 15.舉辦相關的在職教育:長期照護跨專業領域工作坊、相關福利與義務/法規、長期照護護理認知學習 16.Train-the-Trainer 種子師資培訓 17.社區衛生護理 18.產學合作

14  

5.管理條例

1. 管理者須具有相關證照：護理師執照或碩士級醫護管理或行政管理的相關證照、具備管理或公共政策碩士等為優、具有經營管理訓練證明、其他職類醫職業規範

須領有該職類之專業證照。長照專業訓練及執照、長照機構行政管理證照 2. 長期照顧服務法。 3. 長照保險法。 4. 健保法。 5. 身心障礙服務法。 6. 護理人員法。 7. 相關醫事人員，報請主管機關核定後即可執業、服務。 8. 需有品質監測相關訓練。 9. 需有感染管制相關訓練 10. 行政管理課程 11. 長照機構評鑑辦法 12. 需有地方或國家考試

6.照護場

所

1.附設型護理機構(居家護理、護理之家、日間照顧中心) 2.獨立型態護理機構(居家護理、護理之家、長照機構、日間照顧中心) 3.法人大型老人福利機構(長期照護中心、養護中心、安養中心) 4.小型獨立老人福利機構(長期照護中心、養護中心、安養中心) 5.公私立身心障礙機構 6.經營醫院附設居家護理 7.醫院附設護理之家、居家護理、 8.管理居家服務 9.關懷服務據點。

7.服務的

資

金、控

管和

組織

1.需由政府機構或醫療院所統籌設計規劃政府資源輔助費用(身障、喘息、菸捐等)，部分自由市場機制 2.提供個人助理服務支援身心障礙者以使用者付費方式，協助建立自立生活模式 3.辦理長期照護保險 4.個案自費負擔 5.公費全額負擔或地方縣府補助(低收入戶、中低收入戶等)。 6.社會部分補助 7.依法規或政策人員規劃及組織 8.依據法規、健保制定收費標準 9.捐款。慈善居家補助。親、鄰間資助。

8.與其他

健康

照顧

1. 熟悉國家長照政策與資源運用 2. 能結合地區性健康專業照護的網絡連結 3. 進行跨團隊及政府民間部門長照資源整合 4. 能與專業跨團隊衝分溝通合作提供整合照護，並定期檢討改善。

15  

專業

或部

門或

社區

的連

結

5. 其他資源連結(社區醫院、基層衛生單位、社區關懷、協會、慈善居家、基金會、村鄰里、幹事關係、機構與醫院結盟)

6. 就現有工作體制及政策進行社區健康營照 7. 開發建置新的照護資源網絡 8. 積極促使與老人照護產業的業界接軌與合作，可以有一些積極的鼓勵方案，例

如提供公費及實習薪資，讓學生在實習期間，就接觸到真實的實務環境，畢業

後順利進入老年相關或長期照護的場域服務，服務過程中也能降低其不適應或

是工作壓力，甚至離職的意圖與行為。 9. 各區域設置亞健康專區

9.參與個

人/群體政

策決

定對

長照

護理

專業

發展

或個

案益

處的

衝擊

1. 提供個案及主要照顧者主客觀需求導向的照護建議 2. 提供各服務場域服務個案之服務流程與考量及限制 3. 提供各職類人員專科知識與技能之養成建議 4. 提供跨團隊合作模式之建議 5. 提供各類群組照護管理指標與執行基準制定之建議 6. 提供長期照護執業環境與照顧負荷(派班人力)之建議 7. 為護理專業法規與定位的一致性與發展性倡言 8. 能運用不同專業職類提供個案健康需求照護指導與建議。 9. 定期審閱照護契約並依據最新法條修訂 10. 發展新興/創新的照顧模式 11. 增進護理人員之護理專業品質 12. 建立長照人員專業形象 13. 提供實務臨床經驗建議，共同解決實際營運問題 14. 訓練批判性思考，挑戰政策決定面向 15. 為護理專業法規與定位的一致性與發展性倡言 16. 建立有效的資源系統

10.整合知

識科

學及

應用

的能

力對

照顧

品質

的衝

擊

1. 整合資源理論與實務 2. 經營管理理論與實務 3. 照護實證研發與應用 4. 依據臨床實際需求定期審閱照護作業規範 5. 依據法源及醫療照護理論定期檢視標準作業流程 6. 建置臨床實務需求的照護措施執行標準 7. 建置具有理論依據的護理照顧臨床指引，並能定期檢討修正 8. 運用實證、創新手法，提出臨床照護管理之新策略 9. 有效執行臨床照護措施與品質之監控 10. 有效評量臨床照護成果與分析改善 11. 具機警敏感度，能有效發覺與解決機構潛在相關風險，並能有效監控管理杜絕 12. 持續發展標準化的品管指標，各居家機構能有共通的平台，相互學習發展標竿

16  

此品管指標也是有實證根據 13. 品管工作標準能建立全國性的標準，以收集資料，進而做國際比較(刺激自我向

前邁進) 14. 管理者當然要規劃具照護理論及臨床實際需求的 SOP 來執行照護過程，但是也

必須要有一份柔軟的心來作為個案與員工間的橋樑，整合所有的知識最終還是

需要尊重個案所選擇的照護方式，達到三贏的獨特性照護模式 15. 發展長照工作相關理論與假說 16. 以在地資源為主軸,介紹與長期照顧相關資源及產業,包含:居家服 務,福祉科技

與遠距居家照顧,兩岸養老服務,樂齡學習,人力資源與志工連 結,銀髮族的消費型態與市場發展,寵物市場,休閒產業,太極拳等主題,加強與目前社會現況結合,更貼切更深入了解目 前長期照護資源的現況.

17. 帶領團隊以務實的照顧過程追求個案個別化的目標並且將護理的核心融入團隊，整合各方面照顧專業，重新建立護理臨床指引，讓從業者以及其他專業人

員建立共識，提供有效的標準，依據標準執行且可以更能彈性的運用各種非醫

療資源達到回歸家庭或快樂終老的目標

(四) 政策面角色與功能

1.照護對象 1. 推估失能人口及家庭照顧者人口及趨勢，被照顧群組屬性、失能分級與需求評估

2. 照顧資源評估分析(人、事、物) 例如:分析失能者及家庭照顧者長照服務使用現況

3. 群組照顧特性分析(國際/同儕)長期照護機構及社區長照資源 4. 制定照護對象、三段五及概念的整理觀點，照護內容及制定照護作業規範。例

如: 前端預防保健、活力老化等減緩失能之預防性措施闕如，且後端在宅安寧照顧、在宅醫療等在地老化服務措施亦顯不足

5. 應整合現有不同服務對象法令與長期照顧服務法能互相接軌 6. 制定照護評估工具(例如柯巴氏量表及環境安全評估) 7. 財政預算並制定照護給付標準(例如:依照家庭功能與給付分級補助) 8. 建立中央與地方職責 9. 確保護理服務者的權益及安全受到保護 10. 開發服務的功能。 11. 建立產、官、學合作模式，提供完整長期照顧產業供應鏈。 12. 培育相關長期照顧人才，健全長期照顧系統。 13. 建立長期照顧假說、理論或文獻之參考 14. 持續追蹤，修正內容 15. 輔導改善，強化自立

17  

16. 提供符合老人需求的健康照護體系。 17. 建立社區整合型服務中心為主軸。 18. 單一窗口提供服務諮詢、需求評估、與案家共同擬定照護計畫、連結所需服務

資源、服務效能監測與評值等。 19. 建立資料庫，能掌握需要照顧的對象 20. 政策制定者專業面向及處理機制 21. 照護的資源及提供項目 22. 照護所花費的時間成本 23. 技術面的分級分類與合適的組合

2.照護重點 1. 依提供長照服務，制定全國性長照政策、法規及長照體系之規劃、訂定及宣導。2. 對直轄市、縣（市）政府執行長照之監督及協調事項。 3. 長照服務使用者權益保障之規劃。 4. 長照機構之發展、獎勵及依第三十九條第三項之辦法所定應由中央主管機關辦

理之評鑑。 5. 跨縣市長照機構之輔導及監督。 6. 長照人員之管理、培育及訓練之規劃。 7. 資源建置與整合長照財源之規劃、籌措與長照經費之分配及補助。 8. 長照服務資訊系統、服務品質等之研發及監測。 9. 長照服務之國際合作、交流與創新服務之規劃及推動。 10. 應協調提供資源不足地區之長照服務。 11. 其他全國性長照服務之策劃及督導。規劃及推動長期照護個案多元照護服務及

資源 12. 規劃及執行機構或居家護理之評鑑制度 13. 鼓勵跨專業照護團隊運作 14. 制定照顧服務員知識與技能之訓練規範 15. 長照課程的開課師資成立不同區域之講師資料庫，課程的開課也彈性視機構需

求申請學分審核，以達到訓練專才為目的，提供長照服務能順利接軌 16. 明訂各分類群組之照護重點與品質基準品質指標制定。品質監測稽核制定。 17. 明定職掌範圍和照護重點 18. 確認護理角色的發揮，有獲得相對的給付 19. 發展各類評估工具能確切評估及篩檢出個案問題 20. 發展出實證性有效照護 sop 21. 發展老年或專科護理師能發揮部分醫師角色功能於機構照護服務

3.核心能力 1.社區長期照護資源評估能力 2.政府福利資源及社區長照資源整合能力 3.國際觀 4.制訂政策能力 5.決策能力

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6.研究發展能力 7.人員資源財務配置管理。 8.機構管理(硬體、軟體) 9.長照人員持續教育訓練及規範制定 10.長照人員常用技術及知識使用平台 11.法律與政策分析 12.代言行銷、溝通整合 13.實證轉譯之臨床實務 14.發展長期照護之分級制度(例如進階護理師、專科護理師)(可區分護理師急、慢性、社區、安寧及長照等，符合實務趨勢。) 15.跨專業團隊或跨域合作、溝通及協調 16.批判性思考與論證技巧 17.熟悉國內長照服務發展脈絡 18.瞭解長照領域中各專業之互動與競合。 19.資訊統合能力

4.教育準備

1. 醫護碩士或行政管理碩士畢業 2. 專科或大學畢業且具長照實務工作兩年 3. 長期照護相關臨床工作兩年-5 年 4. 建立培訓制度：受過長期照護專業課程結業(例如:50 小時課程、感染管制訓練

課程至少 42 學分。勞、健保相關法令至少 8 小時。對外演講(或授課)至少 8 小時(每場至少 30 人以上)。每年至少參加國家(際)政策相關研習營或講座至少 8小時。Train-the-Trainer 種子師資培訓

5. 參與國際訓練 6. 政府治理與公共政策培訓 7. 老年專科護理師或長期照護專科護理師角色 8. 建立長期照護跨專業領域(非急性醫療領域) 9. 學界講師制度建立(例如：現有實務能力、管理能力、教育能力)

5.管理條例

1. 護理人員法 2. 碩士級醫護管理或行政管理的相關證照 3. 機構作業規範 4. 制定工作人員權利義務 5. 制定照護契約 6. 制定照護生活公約 7. 長期照顧服務法制化、偏遠地區(含山地離島)社區化長照服務體系、長期照顧

機構品質管理、長期照護專業人力資源發展、身心障礙者照護、老人福利法、

身心障礙者保護法 8. 長照服務法：子法依照目前規劃請貼近現狀與民意 9. 長照人員管理條例

19  

10. 長照人員訓練規則 11. 相關專業認證之管理法則 12. 長期照顧服務法(設置標準與補助標準) 13. 消基會/公平會 14. 學校教育的養成機制 15. 國家級專業證照的取得與分級 16. 相關長照人員給付立法保障-護理師、藥師、營養師、復健師、心理師 17. 重新思考 LEVEL1-2 的課程內容 18. 設計屬於長期照顧專業照顧人員責任險

6.照護場所

1. 地方政府衛生行政單位 2.地方政府社會行政單位 3.中央衛生行政與社會行政，如衛生福利部中央健康保險署 4.醫療相關單位 5.醫療相關研究單位 6.長期照護專業協會

7.服務的資金、控

管和組織

1. 由政府統籌設計規劃 2. 社會福利 3. 社會保險 4. 國家經濟健保規定 5. 政策制定與推展 6. 使用者付費之觀念 7. 社福制度應該是提供弱勢者，不應該一體適用(朝此方向爭取) 以市場經濟分

級分類設計資金弱勢，低收國家照顧 8. 相關長照計畫專案補助基金。依長期照顧服務法，中央主管機關掌理全國長

照財源之規劃、籌措與長照經費之分配及補助。地方主管機關掌理地方長照

財源之規劃、籌措與長照經費之分配及補助。主管機關應以首長為召集人，

邀集長期照顧相關學者專家、民間相關機構、團體代表、服務使用者代表及

各目的事業主管機關代表，協調、研究、審議及諮詢長照服務、本國長照人

力資源之開發、收退費、人員薪資、監督考核等長期照顧相關事宜。 9. 長期照顧保險專款專用

8.與其他健康照顧

專業或部

門或社區

的連結

1. 依現有照護團隊進行機構照護 2. 社會處及長照中心之照顧資源 3. 政府、民間部門及社區長照資源整合(衛政單位：衛福部照護處、醫政處、國

民健康局、疾管局、社會處、衛生局、長期照護管理中心) 4. 跨專業照護團隊運作 5. 制定社區連結辦法 6. 整合運用社政衛政等長照服務及家庭照顧者支持相關資源體系。結合地方政府

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與民間力量。 7. 訂立轉介流程 8. 以分類分級的概念建立照顧的系統。

9.參與個人/群體政策決定對

長照護理

專業發展

或個案益

處的衝擊

1. 為護理專業法規與定位的一致性與發展性倡言 2. 依據地方人口、地理背景，授權地方政府發展多元照護模式 3. 以護理專業發展各種社區照護模式 4. 探究現況與需求/缺失脈絡 5. 為個案及家屬的代言制定護理教育，如何將學理、實證與實務結合 6. 提供個案主觀需求導向的建議 7. 國家政策與主管機關機能與運作/協調整合 8. 參與長照政策規劃討論，經跨域或跨專業團隊對話後，提出護理專業相關具體

可行建言。 9. 提供具實證或理論為依據的長照政策建言。 10. 參與長期照顧服務法子法制定討論會，為護理專業倡言。 11. 提供長照相關資料與證據，以利政府未來政策實施之參考。 12. 傳承良好的長照照護模式，嘉惠相關服務對象。 13. 建立產、官、學合作模式，提供完整長期照顧產業供應鏈。 14. 培育相關長期照顧人才，健全長期照顧系統。 15. 建立長期照顧假說、理論或文獻之參考 16. 制定護理教育，如何將學理、實證與實務結合 17. 提供個案主觀需求導向的建議 18. 為護理專業法規與定位的一致性與發展性倡言 19. 提供相關窗口與管道

10.整合知識科學及

應用的能

力對照顧

品質的衝

擊

1. 運用實證資料、個案需求、機構資源及政府相關資源訂定長照服務發展方向以提升照護品質

2. 實證研究與發展 3. 依據醫策會公告長照(護理之家)指標，需監測營養、跌倒、壓瘡、約束、管路

使用、感染、轉出/出院至急性照護、多重藥物使用、及日常活(行)動功能改善等九大指標。台灣長期照護專業協會繼續增加指標項目中（含：疼痛、憂鬱、

管路移除、多重藥物監測）。 4. 更新法源知識。法源運用衝擊評估 5. 提供具有理論依據的整合式連續性長期照顧服務方案或政策建言。 6. 提供統整跨專業照護知能於整合性照護方案。 7. 統整管理知能、資源及政策於照護計畫擬定。 8. 提供以臨床實際需求的問題解決的護理介入措施 9. 提供具有理論依據的護理照顧臨床指引

21  

10. 社會資源整合、區域性照護資源需求分配 11. 降低重複性服務資源 12. 應用社會模式為照顧理念 例如:1.家提供安全感和掌控 2.家是個人觀點與價值

之鏡子 3.家是發揮影響力和改變的場所 4.家提供永恆和連續 5.家是家庭關係和友誼 交流的中心 6.家是活動的中心 7.家是個人可脫離外面世界的壓力或從外在世界撤退的庇護所 8.家是個人社會地位的指標 9.家是一個實質的空間結構 10.家是個人擁有的地方