Turvallisuuskulttuurin tutkimuksenkeskeiset havainnot ja opit

Turvallisuus ihmisten toimintana – seminaari5.6.2014 HelsinkiPia Oedewald, erikoistutkijaVTT

217/06/2014 2

Turvallisuuskulttuuri – mitä se on?

§ Organisaatiot (tai muut ryhmittymät, jotka toimivat yhdessä pidempään) tapaavatkehittää jossain määrin jaettuja tapoja ajatella toiminnan kannalta keskeisistäasioista (kuten turvallisuudesta). He myös jakavat tapoja tuntea ja toimia (Schein1985). Tätä jaettua merkitysjärjestelmää kutsutaan organisaation kulttuuriksi.§ Nämä ajattelutavat, tunteet ja toimintamallit juurtuvat rakenteisiin ja vaikuttavat

organisaatiossa koko ajan – myös turvallisuuden kannalta olennaisissakysymyksissä:§ Minkälaisia investointeja tehdään? Minkälaista teknologiaa otetaan käyttöön?§ Minkälaista osaamista rekrytoidaan tai kehitetään?§ Mikä on normaalia ja mikä poikkeavaa, mihin tarvitsee reagoida, mihin ei?§ Mikä on oikea tapa toimia riskialttiissa tilanteissa ja onko suotavaa nostaa epävarmuudet

ja riskit puheeksi?§ Turvallisuuskulttuurikäsite pyrkii kuvaamaan tätä ilmiötä:

organisaatioon kehittynyttä yleistä, jaettua, suurimmalta osaltatiedostamatonta logiikkaa, jonka mukaan organisaatio toimiisuhteessa turvallisuuteen.

317/06/2014 3

Turvallisuuskulttuurista

§ HUOM! Kulttuuri on siis ryhmä-/organisaatiotason ilmiö, ei yksilönominaisuus.§ Kulttuuri kuitenkin vaikuttaa yksilöiden toimintaan voimakkaasti.

Yleensä ihmiselle on epäluontevaa toimia ryhmän normeja vastaan taimuodostaa muista täysin riippumattomia mielipiteitä.§ Turvallisuuden kannalta haasteellisen ja tärkeän kulttuurista tekee juuri

se, että kulttuurin jäsenet harvoin ovat tietoisia siitä, miten kulttuuriheitä ohjaa – kulttuurin piirteille sokeudutaan, niitä ei kyseenalaisteta

“Organizations are defined by what they ignore – ignorance that is embodied inassumptions – and by the extent to which people in them neglect the same kinds of

considerations" (Weick, 1998).

417/06/2014 4

Turvallisuuskulttuuri – mistä se organisaatioon tulee?

§ Turvallisuuskulttuuri kehittyy organisaatioon pikku hiljaa huomaamatta organisaationjohdon ja henkilöstön ratkaistessa erilaisia sisäisiä ja ulkoiseen toimintaympäristöönliittyviä käytännön haasteita§ Turvallisuuskulttuuri ei kuitenkaan ole vain näkymätöntä, abstraktia tai “pään sisäistä”

asiaa. Ajattelutavat, tunteet ja toimintamallit juurtuvat konkreettisiin rakenteisiin jaorganisaation toimintaprosesseihin – jotka puolestaan raamittavat kulttuuria jatkossaselvästi:

§ Työprosessit§ Ohjeet§ Organisaatiorakenne§ Koulutukset…

§ Johdon rooli on, varsinkin nuoressa organisaatiossa, merkittävä§ Kuitenkin, aina kehittyy myös paikallisia alakulttuureja henkilöstön keskuuteen tai

voimakkaan mielipidevaikuttajan ohjauksesta. Paikalliset erilaiset käsitykset jatoimintamallit ovat väistämättömiä, eivätkä välttämättä huono asia turvallisuudenkannalta

517/06/2014 5

Turvallisuuskulttuuri – miksi siitä tuli keskeinen käsite?

Turvallisuuskulttuurikäsite omaksuttiin käyttöönTshernobylin 1986 onnettomuuden jälkeen IAEA:nerityisasiantuntijaryhmän (INSAG-1) toimesta.§ Ymmärrettiin, että kyseessä ei ollut puhtaasti tekninen vika

tai häiriö, vaan laitoksen suunnittelussa ja käytössä tehtiinsekä vahingossa että tietoisesti riskialttiita ratkaisuja

§ Samaan aikaan organisaatiotutkimuksessaorganisaatiokulttuurikäsitteestä oli tullut muodikasorganisaation menestyksen tai epäonnistumisen selittäjä§ INSAG 4(1991) määritteli turvallisuuskulttuurin

seuraavasti:§ “that assembly of characteristics and attitudes in organizations

and individuals which establishes that, as an overriding priority,nuclear plant safety issues receive the attention warranted bytheir significance”

Kuva BBC, lähde http://news.bbc.co.uk/2/shared/spl/hi/guides/456900/456957/html/nn1page1.stm

617/06/2014 66

Samaan aikaan toisaalla

Hyvin samanlaiset (kuin Tshernobylissä) organisatoriset,sosiaaliset ja psykologiset ilmiöt vaikuttivat moneenkuuluisaan onnettomuuteen 1980-luvun puolivälin jälkeen

1986

1988 1987

=> turvallisuustutkimuksessa tapahtui selkeä siirtymäteknisestä turvallisuudesta ja inhimillisen virheenajasta ”turvallisuusjohtamisen” ja”turvallisuuskulttuurin” aikakauteen

717/06/2014 7

Käsitys siitä, mitä on turvallisuus, ja mihin turvallisuusjohtamisen tulisifokusoitua on muuttunut paljon 2000-luvulla

- negatiivisesta positiiviseen(Hollnagel, 2008)

- +Turvallisuus =

Kykyä onnistuavaihtelevissaolosuhteissa

Turvallisuus =

Virheiden / vaara-tilanteidenvähäisyys

Poista yksilöiden tai teknologianvirheitä ja toimintahäiriöitä niin

paljon kuin mahdollista

Rakenna barriereja, poistakäyttäytymisen vaihtelevuutta,seuraa onnettomuustilastoja

Paranna organisaation kykyäennakoida ja monitoroida

vaaroja, vastata niihin ja oppiatapahtuneesta

Ymmärrä organisaationnormaalia toimintaa

817/06/2014 8

Hyvän turvallisuuskulttuurin kriteerit VTT:n DISC-mallin (Design for Integrated Safety Culture) mukaan(Reiman & Oedewald 2009, Oedewald, Pietikäinen & Reiman 2011)

Organisaatiolla on hyvä potentiaali turvallisuuteen kun:1. Turvallisuus on organisaatiossa aito arvo, joka otetaan huomioon

päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa2. Turvallisuus ymmärretään monimutkaiseksi ja systeemiseksi ilmiöksi3. Vaarat ja perustehtävän vaatimukset ymmärretään hyvin4. Organisaatio on tietoinen toiminnan epävarmuuksista ja valpas riskejä

kohtaan (mindfulness)5. Vastuu kannetaan koko organisaation toiminnasta6. Toiminta on organisoitu hallittavalla tavalla.

Turvallisuuskulttuurissa on kysymys organisaatiossa vallitsevasta kyvystä ja tahdosta• ymmärtää turvallisuutta, vaaroja ja sitä, miten niitä voidaan ehkäistä sekä• toimia turvallisesti ja estää vaaroja toteutumasta

(Reiman ym., 2008; Pietikäinen ym., 2008)

9

Työprosessien hallinta

Turvallisuudenennakoiva

kehittäminen

Esimiestukiturvalliselletoiminnalle

Osaamisenhallinta

Muutoksenhallinta

Vahvaturvallisuus-

kulttuuri

Toiminta on organisoituhallittavalla tavalla

Turvallisuusymmärretään

monimutkaiseksi jasysteemiseksi

ilmiöksi

Vastuu kannetaankoko

organisaationtoiminnasta

Vaarat japerustehtävänvaatimuksetymmärretään

hyvin

Turvallisuus on organisaatiossaarvo, joka otetaan huomioon

päätöksenteossa ja päivittäisessätoiminnassa

Ulkopuolistentoimijoiden hallinta

Organisaatio ontietoinen toiminnanepävarmuuksista ja

valpas riskejä kohtaan

Vaarojenhallinta

Työnedellytysten

hallinta

Turvallisuus-johtaminen

Strateginenjohtaminen

Kehittämisessäoleellista:Ulkokehäntoimintojenjohdonmukaisuusja suuntaaminenkriteerejä kohti.

DISC-malli

1017/06/2014 10

Lisälukemista§ Hollnagel, E. (2008). Safety, Failures, Resilience, and Successes: Accentuate the Positive.

International Conference on Healthcare Systems Ergonomics and Patient Safety 2008 (HEPS).Strasbourg, France. 25-27 June 2008.

§ Oedewald, P., Pietikäinen, E. & Reiman, T. (2011). 3. 2011:20 A Guidebook for EvaluatingOrganizations in the Nuclear Industry - an example of safety culture evaluation. SwedishRadiation Safety Authority, Research Report 2011:20. Ladattavissa www.ssm.se

§ Reiman, T. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskriittiset organisaatiot – Onnettomuudet, kulttuurija johtaminen. Helsinki: Edita.

§ Reiman, T. & Oedewald, P. (2009). Evaluating safety critical organizations. Focus on the nuclearindustry. Swedish Radiation Safety Authority, Research Report 2009:12. . Ladattavissa:www.ssm.se

§ Reiman, T., Pietikäinen, E. & Oedewald, P. (2008). Turvallisuuskulttuuri. Teoria ja arviointi. VTTPublications 700. VTT, Espoo.

§ Schein, E. (1985). Organizational culture and leadership. 1. painos. San Francisco: Jossey-Bass.

§ Weick. K.E. (1998). Foresights of failure: an appreciation of Barry Turner. Journal ofContingencies and Crisis Management, 6, 72-75.

Kiitos!