1

彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法

第一條 本辦法依都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條

例）第四條規定訂定之

第二條 本辦法之主管機關為彰化縣政府（以下簡稱本府）

第三條 為審議依本辦法申請重建之案件得委請相關專業單位協助審

查

第四條 依本條例第三條第一項第二款第三款規定之案件得補助結

構安全性能評估費用

前項補助之申請要件及額度依中央主管機關補助結構安全性

能評估費用辦法規定辦理 第五條 依本條例申請重建時應檢附之文件重建計畫應載明之事項及

審核時程依本條例施行細則規定辦理

彰化縣都市危險及老舊建築物重建流程重建計畫書檢核表

都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件（範本）等詳如附

件

第六條 重建計畫範圍內之建築基地得視實際需要給予適度之建築容

積獎勵其獎勵之項目計算方式額度申請條件及其他應遵行事

項依都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法辦理 本條例施行後三年內申請之重建計畫得再給予各該建築基地

基準容積百分之十之獎勵不受本條例獎勵後之建築容積規定上限

之限制

第七條 依本條例申請重建之案件其建蔽率以住宅區之基地為限且

不得超過原建蔽率

第八條 依本條例施行後五年內申請之重建計畫其重建計畫範圍內之

土地及建築物得依本條例第八條第一項第一款至第三款規定減免稅

捐

依本辦法適用租稅減免者不得同時併用其他法律規定之同稅

目租稅減免但其他法律之規定較本條例更有利者適用最有利之

規定

2

第九條 本辦法未規定事項依本條例及其他相關法令規定辦理

第十條 本辦法自發布日施行

附件一-1

【附件一】彰化縣都市危險及老舊建築物重建流程-01危險及老舊建築物重建流程

確認適用本條例規定之危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物 2 非經指定具歷史 文化

藝術及紀念價值建築物 3 合法建築物 4 危險 瀕危或危險且已拆

但未完成重建之建築物 取得全體土地及建築物

所有權人同意

起造人向本府申請重建計畫核准

申請建築執照

領得使用執照

申請減徵地價稅 房屋稅

附件一-2

【附件一】彰化縣都市危險及老舊建築物重建流程-02申請危險及老舊建築物重建程序

附屬流程

必要流程

1經建築主管機關依建築法 災害防救法判定拆

除建築物 2已依建築法第81 82條

拆除 且未完成重建

未達30年 30年以上

向彰化縣政府或鄉鎮市公所申請合法房屋證明及確認屋齡

領有使用執照 未有使用執照

取得建築物所有權人12以上同意

合　法　建　築　物

① 判 ③

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請重建計畫核准

30年以上且有昇降設備

乙級未達乙級

可申請補助

30年以上且無昇降

設備

改善不具效益者

可申請補助

申請建築執照

領得使用執照

向主管稅捐稽徵機關申請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊提出申請

起造人申請本府認定無法使用

轉送主管稅捐稽徵機關

免徵地價稅

可申請補助

本府核准

附件一-3

【附件一】彰化縣都市危險及老舊建築物重建流程-03重建計畫審查流程

起造人擬具重建計畫向彰化縣政府建設處

申請核准

彰化縣政府建設處受理申請案件

30

日內完成審核 得延長1次

限期補正

未補正

審查15日

補正不完全

駁回 核准

（ ）重建計畫應載明事項 施行細則sect5 一 重建計畫範圍 二 土地使用分區 三 經依法登記開業建築師簽證之建築物配置及設計圖說 四 申請容積獎勵項目及額度 五 依本條例第六條第五項所定辦法應取得之證明文件及協議書 六 其他經本府規定應載明之事項

（ ）申請重建應檢附文件 施行細則sect4 一 申請書

二 符合本條例第三條第一項所定合法建築物之證明文件 或第三項

所定尚未完成重建之危險建築物證明文件 三 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊及同意書 四 重建計畫 五 其他經本府規定之文件

與本府簽訂協議書

申請建築執照180

日內申請 得延長1次

屆期未申請建照原核准失其效力 繳納保證金

開闢完成公共設施用地並登記為縣或

鄉鎮市有

領得使用執照二年內取得標章或通過評估者 保證

金無息退還 未取得或通過者 不予退還

領得使用執照

納入

重建

計畫

附屬流程

必要流程

補正完成

（ ） 容獎sect11

（ ） 容獎sect11

容積獎勵審查表一 3年內申請時程獎勵10二 原建築容積高於基準容積者給予10 三 符合本條例第三條第一項一至三款(1086) 四 建築基地退縮建築者(108) 五 建築物耐震設計(10642) 六 取得候選等級綠建築證書(108642) 七 取得候選等級智慧建築證書(108642) 八 建築物無障礙環境設計(543)

九 協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地 產權登記為公有者給予5 為上限 備註 1

容積上限 13倍基準容積或115倍原建築容積(109510以前時程獎勵10

不受前項獎勵

後之建築容積規定上限之限制) 2申請第3條至第6

條規定容積獎勵後 仍未達本條例第6條第1

項所定上限者 始得申請第

7條至第10 條之容積獎勵

申請使用執照

第 1 頁 - 共 3 頁

彰化縣 鄉（鎮市） 段 小段 地號等 筆土地重建計畫書檢核表 201803

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

一基本資料

報告書冊章節 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正本 1

冊影本 2 冊 已符合 已符合 未符合 有

(一)封面

(1)載明案名為「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段

小段地號(等)筆土地重建計畫案」(範例 1) 已符合 已符合 未符合 有

(2)以最小地號為代表號 已符合 已符合 未符合 有

(3)需註明為報核版補正版或核定版並載明年月日 已符合 已符合 未符合 有

(二)目錄 (1)目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計畫書內

文目錄附錄頁)表目錄圖目錄並檢核其正確性 已符合 已符合 未符合 有

(三)申請書切結

書委託書

(1)檢附重建計畫申請書(範例 2)

載明申請時間申請依據起造人設計人重建計畫

範圍內土地座落基地概要符合要件(擇一勾選)土

地及建築物所有權人數量檢附資料(依所附情形勾

選)並已簽章(法人公司大小章)

已符合 已符合 未符合 有

(2)申請書載明申請範圍面積且案名與計畫書相同 已符合 已符合 未符合 有

(3)切結書內容符合範本規範並已簽章(範例 3) 已檢附 已符合 未符合 有

(4)檢附重建計畫委託書載明起造人名稱(代表人)及受

託單位名稱(代表人)並已簽章(公司大小章) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(四)回應綜理表 (1)前次退補意見回應綜理表 已檢附 免附 已符合 未符合 有

二重建計畫書內容

( 一 ) 重

建計畫

範圍

1 基 地 位

置 (1)檢附申請重建位置示意圖

標註重建位置及其四周所臨道路 已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 及

合 法 建

築物

(2)檢附土地權屬清冊表(範本 P9)

清楚表達重建計畫範圍所涵蓋全部土地面積所有權及

其人數內容所載與謄本一致

已符合 已符合 未符合 有

(3)合法建物權屬清冊表(範本 P9)

清楚表達重建計畫範圍所涵蓋全部合法建築物之建

號門牌所有權人及其人數內容所載與謄本一致

已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫範圍地籍套繪圖(註 1)

以地籍圖為底圖清楚標明地號及重建計畫範圍 已符合 已符合 未符合 有

(5)重建計畫範圍內之建築物套繪圖(註 1)須彩印並標

示重建計畫範圍 已符合 已符合 未符合 有

(6)重建計畫範圍地形套繪圖(註 1)以地形圖為底圖清

楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍四鄰道路並

依門牌編列序號標示合法建物門牌座落位置

已符合 已符合 未符合 有

【附件二】

第 2 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

二重建計畫書內容

( 一 ) 重

建計畫

範圍

3 基 地 及

周 邊 使

用 發 展

現況

(1)說明重建計畫範圍周邊使用現況 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫範圍圖

範圍至少涵蓋重建計畫範圍周邊半徑 250 公尺之範圍

之地形圖為底圖標明半徑 250 公尺範圍線並有重建

計畫範圍內及周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰

通行道路

已符合 已符合 未符合 有

4 計 畫 範

圍 都 市

計 畫 現

況 示 意

圖

清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫書圖製作

要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍以列於同一頁

為原則

已符合 已符合 未符合 有

( 二 ) 土

地使用

規定

1 使 用 分

區

(1)檢附土地使用分區證明書並說明本重建計畫範圍最

近一次相關都市計畫名稱及日期 已符合 已符合 未符合 有

(2)載明重建基地土地使用分區及相關管制規定 已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附經核准建築線指示圖 已符合 已符合 未符合 有

2 現 行 規

定 之 建

蔽 率 及

容積率

(1)檢附土地使用分區面積表(加註說明是否涉及地籍分

割) 並清楚表達建蔽率及容積率 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 建

築物配

置及設

計圖說

1 建 築 興

建計畫

(1)基地建物配置圖

標示鄰地境界線臨路退縮線鄰地退縮線人行步道

寬度及位置且清楚標示獎勵項目設置位置並經建築師

簽證

已符合 已符合 未符合 有

(2)檢附建築面積檢討表

須含設計總樓地板面積法定容積率獎勵容積率及實

設容積率法定建蔽率建蔽率放寬標準及實設建蔽

率且進行相關法令檢討並經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附建築物各層高度及建築物高度比檢討示意圖並

經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(4)檢附各層平面圖說及面積檢核表並經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(5)剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設計與

鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公共設施用地

(無則免)並標明尺寸比例尺剖（立）面之索引圖

剖(立)面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭方向且經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

( 四 ) 申

請容積

獎勵項

目及額

度

1 擬 申 請

獎 勵 容

積 及 項

目

檢附容積獎勵項目表(範例 4)

填列申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度並檢

討無誤且註明「本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣

政府核准為準」

已符合 已符合 未符合 有

第 3 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

三附錄冊(

得另冊裝訂)

附錄冊章節目次 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正影本各

乙份 已符合 已符合 未符合 有

( 一 ) 土地權利

證明文

件

1 地 籍 圖

謄本 檢附申請報核日 3 個月內之地籍圖謄本（正本)檢附 年 月 日 筆地號地籍圖謄本

已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 登

記謄本 檢附申請報核日 3 個月內之土地登記簿謄本（正本）檢

附 年 月 日 筆土地登記謄本 已符合 已符合 未符合 有

3 建 物 登

記 謄 本

( 或合法

建 物 證

明)

(1)檢附申請報核日 3 個月內之建物登記簿謄本（正本）

檢附 年 月 日 筆謄本(或合法建物名稱) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)檢附合法建物證明文件建物保存登記證明或已領得

使用執照證明 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及紀念

價值證明） 已檢附 已符合 未符合 有

(4)為本條例施行(106510)前依建築法 8182 條已拆除

但未完成重建之建物並已檢附證明文件 已檢附 免附 已符合 未符合 有

4無涉法定空地重複使用檢討文件影本 已檢附 已符合 未符合 有

( 二 ) 重建計畫

同意書

(1)檢附重建計畫同意書(範例 5) 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫同意書內容與謄本登載資料相符 已符合 已符合 未符合 有

(3)重建計畫同意書內每一欄位均已填具(如案名起造人日期

土地及合法建築物權利範圍資料等) 已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫同意書所有權人已簽名及蓋章 已符合 已符合 未符合 有

(5)土地所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(6)合法建築物所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(7)同意書內容與謄本登載資料或證明文件相符若有塗改需加蓋

簽署人印章 已符合 已符合 未符合 有

(8)每一所有權人為一張同意書記載該所有權人所持有或持分之

土地及(或)建物部份之面積如超過二筆以上應予以合計持分面積 已符合 已符合 未符合 有

(9)如一張同意書不足以記載單一所有權人所持有之土地建物資

料另行加張之同意書應加蓋騎縫章 已符合 已符合 未符合 有

(10)所有權人無法親簽或不在國內應檢附經地方法院或民間公證

人公證或由外交部簽發之授權書影本並加蓋與正本相符的章 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 容積獎勵

證明文

件與協

議書

(1)原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說並經建築師簽證 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)彰化縣政府依建築法規或災害防救法規通知限期拆除逕予強

制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除之證明文件(函文) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)結構安全性能初步評估報告其評估結果

未達乙級

乙級未設置升降設備

乙級並檢附結構安全性能詳細評估報告

已檢附 免附 已符合 未符合 有

(4)申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書(範例 6) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(5)申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第 級容積獎勵協議書(範例 7) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(6)申請建築基地及建築物採 級綠建築容積獎勵協議書(範例 8) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(7)申請建築基地及建築物採 級智慧建築容積獎勵協議書(範例 9) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(8)申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書(範例 10) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(9)申請建築基地及建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第 級容積獎勵協議書(範例 11) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(10)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書(範例 12) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(11)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書及其土地登記簿謄本(範例 13) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

註 1(4)(5)(6)得合併繪製惟須清楚標示各套繪圖所須顯示內容 申請人(受委託人)用印確認 業務單位初審人員用印

都市危險及老舊建築物重建

流程及相關書表文件（範本） 【彰化縣修正版】

備註參考內政部範本修改部分內容

中華民國 107 年 3 月

【附件三】

目錄

壹危險及老舊建築物重建流程 2 貳申請危險及老舊建築物重建程序 3 參重建計畫審查流程 4 肆補助耐震能力初步評估作業流程 5 伍補助耐震能力詳細評估作業流程 6 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程 7 柒重建計畫書格式及內容 8 捌重建計畫相關文件範例 13

【範例 1】封面 13 【範例 2】申請書 14 【範例 3】切結書 16 【範例 4】申請重建容積獎勵項目表 17 【範例 5】申請重建同意書 19 【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章） 20 【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能） 24 【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章） 28 【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章） 32 【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章） 36 【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境） 40 【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書 44 【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書 46 【範例 14】重建計畫核准函範例 48

玖重建期間及重建後稅捐減免 49 【範例 1】重建期間稅捐減免申請函 49 【範例 2】重建後稅捐減免申請函 52

拾申請補助書表 55 【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書 55 【範例 2】請款明細表 57 【範例 3】補助案件清冊 58 【範例 4】執行進度考核管制表 61 【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書 63 【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據 64

2

壹危險及老舊建築物重建流程

起造人向直轄市縣（市）主

管機關申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物

所有權人同意

確認適用本條例規定之

危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物

2 非經指定具歷史文化藝術及紀念價值建築物

3 合法建築物 4 危險瀕危或危險且

已拆但未完成重建之建築物

申請

建造執照

領得

使用執照

申請減徵

地價稅房屋稅

內政部參考範本

3

貳申請危險及老舊建築物重建程序

內政部參考範本

轉送主管稅

捐稽徵機關

領有使用執照 未有使用執照

向直轄市縣(市)

政府申請合法房屋

證明及確認屋齡

取得建築物所有權人 12 以上同意

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請建築執照(建造執照)

30

年以上且無

昇降設備者

30 年以上 1 經建築主管

機關依建築

法災害防救

法判定拆除

建築物

2 已依建築法

第 8182條拆

除且未完成

重建者

領得使用執照

可申請

補助

可申請

補助

可申請

補助

起造人申請直轄市縣

(市)主管機關認定重建

期間土地無法使用

免徵地價稅

向主管稅捐稽徵機關申

請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊

提出申請

改善不具效益者

乙級

直轄市縣(市)

主管機關核准

合 法 建 築 物

必要流程

附屬流程

② ③

未達乙級

30年以上且有昇降設備

① 未達 30 年

4

參重建計畫審查流程

內政部參考範本

向直轄市縣（市）主管機關

申請核准

申請重建應檢附文件

一 申請書

二 符合本條例第 3 條第 1 項所定合

法建築物之證明文件或第 3 項

所定尚未完成重建之危險建築物

證明文件

三 重建計畫範圍內全體土地及合法

建築物所有權人名冊及同意書

四 重建計畫

五 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定之文件

核准 駁回

繳納保證金

重建計畫應載明事項

一 重建計畫範圍

二 土地使用分區

三 經依法登記開業建築師簽證之建

築物配置及設計圖說

四 申請容積獎勵項目及額度

五 依本條例第 6 條第 5 項所定都市

危險及老舊建築物建築容積獎勵

辦法應取得之證明文件及協議

書

六 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定應載明之事項

屆期未申

請建照原

核准失其

效力 領得使用執照二年內取得

標章或通過評估者保證

金無息退還未取得或通

過者不予退還

簽訂協議書

納入重建計畫

必要流程

附屬流程

起造人擬具重建計畫

補正不完全

未

補

正

領得使用執照

開闢完成公共設

施用地並登記為

直轄市縣（市）

或鄉鎮市有

申請使用執照

申請建造執照 180日內申請得延長 1次

限期補正

直轄市縣（市）主管機關

受理申請案件

審查 15日

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

2

第九條 本辦法未規定事項依本條例及其他相關法令規定辦理

第十條 本辦法自發布日施行

附件一-1

【附件一】彰化縣都市危險及老舊建築物重建流程-01危險及老舊建築物重建流程

確認適用本條例規定之危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物 2 非經指定具歷史 文化

藝術及紀念價值建築物 3 合法建築物 4 危險 瀕危或危險且已拆

但未完成重建之建築物 取得全體土地及建築物

所有權人同意

起造人向本府申請重建計畫核准

申請建築執照

領得使用執照

申請減徵地價稅 房屋稅

附件一-2

【附件一】彰化縣都市危險及老舊建築物重建流程-02申請危險及老舊建築物重建程序

附屬流程

必要流程

1經建築主管機關依建築法 災害防救法判定拆

除建築物 2已依建築法第81 82條

拆除 且未完成重建

未達30年 30年以上

向彰化縣政府或鄉鎮市公所申請合法房屋證明及確認屋齡

領有使用執照 未有使用執照

取得建築物所有權人12以上同意

合　法　建　築　物

① 判 ③

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請重建計畫核准

30年以上且有昇降設備

乙級未達乙級

可申請補助

30年以上且無昇降

設備

改善不具效益者

可申請補助

申請建築執照

領得使用執照

向主管稅捐稽徵機關申請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊提出申請

起造人申請本府認定無法使用

轉送主管稅捐稽徵機關

免徵地價稅

可申請補助

本府核准

附件一-3

【附件一】彰化縣都市危險及老舊建築物重建流程-03重建計畫審查流程

起造人擬具重建計畫向彰化縣政府建設處

申請核准

彰化縣政府建設處受理申請案件

30

日內完成審核 得延長1次

限期補正

未補正

審查15日

補正不完全

駁回 核准

（ ）重建計畫應載明事項 施行細則sect5 一 重建計畫範圍 二 土地使用分區 三 經依法登記開業建築師簽證之建築物配置及設計圖說 四 申請容積獎勵項目及額度 五 依本條例第六條第五項所定辦法應取得之證明文件及協議書 六 其他經本府規定應載明之事項

（ ）申請重建應檢附文件 施行細則sect4 一 申請書

二 符合本條例第三條第一項所定合法建築物之證明文件 或第三項

所定尚未完成重建之危險建築物證明文件 三 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊及同意書 四 重建計畫 五 其他經本府規定之文件

與本府簽訂協議書

申請建築執照180

日內申請 得延長1次

屆期未申請建照原核准失其效力 繳納保證金

開闢完成公共設施用地並登記為縣或

鄉鎮市有

領得使用執照二年內取得標章或通過評估者 保證

金無息退還 未取得或通過者 不予退還

領得使用執照

納入

重建

計畫

附屬流程

必要流程

補正完成

（ ） 容獎sect11

（ ） 容獎sect11

容積獎勵審查表一 3年內申請時程獎勵10二 原建築容積高於基準容積者給予10 三 符合本條例第三條第一項一至三款(1086) 四 建築基地退縮建築者(108) 五 建築物耐震設計(10642) 六 取得候選等級綠建築證書(108642) 七 取得候選等級智慧建築證書(108642) 八 建築物無障礙環境設計(543)

九 協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地 產權登記為公有者給予5 為上限 備註 1

容積上限 13倍基準容積或115倍原建築容積(109510以前時程獎勵10

不受前項獎勵

後之建築容積規定上限之限制) 2申請第3條至第6

條規定容積獎勵後 仍未達本條例第6條第1

項所定上限者 始得申請第

7條至第10 條之容積獎勵

申請使用執照

第 1 頁 - 共 3 頁

彰化縣 鄉（鎮市） 段 小段 地號等 筆土地重建計畫書檢核表 201803

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

一基本資料

報告書冊章節 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正本 1

冊影本 2 冊 已符合 已符合 未符合 有

(一)封面

(1)載明案名為「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段

小段地號(等)筆土地重建計畫案」(範例 1) 已符合 已符合 未符合 有

(2)以最小地號為代表號 已符合 已符合 未符合 有

(3)需註明為報核版補正版或核定版並載明年月日 已符合 已符合 未符合 有

(二)目錄 (1)目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計畫書內

文目錄附錄頁)表目錄圖目錄並檢核其正確性 已符合 已符合 未符合 有

(三)申請書切結

書委託書

(1)檢附重建計畫申請書(範例 2)

載明申請時間申請依據起造人設計人重建計畫

範圍內土地座落基地概要符合要件(擇一勾選)土

地及建築物所有權人數量檢附資料(依所附情形勾

選)並已簽章(法人公司大小章)

已符合 已符合 未符合 有

(2)申請書載明申請範圍面積且案名與計畫書相同 已符合 已符合 未符合 有

(3)切結書內容符合範本規範並已簽章(範例 3) 已檢附 已符合 未符合 有

(4)檢附重建計畫委託書載明起造人名稱(代表人)及受

託單位名稱(代表人)並已簽章(公司大小章) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(四)回應綜理表 (1)前次退補意見回應綜理表 已檢附 免附 已符合 未符合 有

二重建計畫書內容

( 一 ) 重

建計畫

範圍

1 基 地 位

置 (1)檢附申請重建位置示意圖

標註重建位置及其四周所臨道路 已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 及

合 法 建

築物

(2)檢附土地權屬清冊表(範本 P9)

清楚表達重建計畫範圍所涵蓋全部土地面積所有權及

其人數內容所載與謄本一致

已符合 已符合 未符合 有

(3)合法建物權屬清冊表(範本 P9)

清楚表達重建計畫範圍所涵蓋全部合法建築物之建

號門牌所有權人及其人數內容所載與謄本一致

已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫範圍地籍套繪圖(註 1)

以地籍圖為底圖清楚標明地號及重建計畫範圍 已符合 已符合 未符合 有

(5)重建計畫範圍內之建築物套繪圖(註 1)須彩印並標

示重建計畫範圍 已符合 已符合 未符合 有

(6)重建計畫範圍地形套繪圖(註 1)以地形圖為底圖清

楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍四鄰道路並

依門牌編列序號標示合法建物門牌座落位置

已符合 已符合 未符合 有

【附件二】

第 2 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

二重建計畫書內容

( 一 ) 重

建計畫

範圍

3 基 地 及

周 邊 使

用 發 展

現況

(1)說明重建計畫範圍周邊使用現況 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫範圍圖

範圍至少涵蓋重建計畫範圍周邊半徑 250 公尺之範圍

之地形圖為底圖標明半徑 250 公尺範圍線並有重建

計畫範圍內及周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰

通行道路

已符合 已符合 未符合 有

4 計 畫 範

圍 都 市

計 畫 現

況 示 意

圖

清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫書圖製作

要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍以列於同一頁

為原則

已符合 已符合 未符合 有

( 二 ) 土

地使用

規定

1 使 用 分

區

(1)檢附土地使用分區證明書並說明本重建計畫範圍最

近一次相關都市計畫名稱及日期 已符合 已符合 未符合 有

(2)載明重建基地土地使用分區及相關管制規定 已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附經核准建築線指示圖 已符合 已符合 未符合 有

2 現 行 規

定 之 建

蔽 率 及

容積率

(1)檢附土地使用分區面積表(加註說明是否涉及地籍分

割) 並清楚表達建蔽率及容積率 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 建

築物配

置及設

計圖說

1 建 築 興

建計畫

(1)基地建物配置圖

標示鄰地境界線臨路退縮線鄰地退縮線人行步道

寬度及位置且清楚標示獎勵項目設置位置並經建築師

簽證

已符合 已符合 未符合 有

(2)檢附建築面積檢討表

須含設計總樓地板面積法定容積率獎勵容積率及實

設容積率法定建蔽率建蔽率放寬標準及實設建蔽

率且進行相關法令檢討並經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附建築物各層高度及建築物高度比檢討示意圖並

經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(4)檢附各層平面圖說及面積檢核表並經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(5)剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設計與

鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公共設施用地

(無則免)並標明尺寸比例尺剖（立）面之索引圖

剖(立)面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭方向且經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

( 四 ) 申

請容積

獎勵項

目及額

度

1 擬 申 請

獎 勵 容

積 及 項

目

檢附容積獎勵項目表(範例 4)

填列申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度並檢

討無誤且註明「本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣

政府核准為準」

已符合 已符合 未符合 有

第 3 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

三附錄冊(

得另冊裝訂)

附錄冊章節目次 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正影本各

乙份 已符合 已符合 未符合 有

( 一 ) 土地權利

證明文

件

1 地 籍 圖

謄本 檢附申請報核日 3 個月內之地籍圖謄本（正本)檢附 年 月 日 筆地號地籍圖謄本

已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 登

記謄本 檢附申請報核日 3 個月內之土地登記簿謄本（正本）檢

附 年 月 日 筆土地登記謄本 已符合 已符合 未符合 有

3 建 物 登

記 謄 本

( 或合法

建 物 證

明)

(1)檢附申請報核日 3 個月內之建物登記簿謄本（正本）

檢附 年 月 日 筆謄本(或合法建物名稱) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)檢附合法建物證明文件建物保存登記證明或已領得

使用執照證明 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及紀念

價值證明） 已檢附 已符合 未符合 有

(4)為本條例施行(106510)前依建築法 8182 條已拆除

但未完成重建之建物並已檢附證明文件 已檢附 免附 已符合 未符合 有

4無涉法定空地重複使用檢討文件影本 已檢附 已符合 未符合 有

( 二 ) 重建計畫

同意書

(1)檢附重建計畫同意書(範例 5) 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫同意書內容與謄本登載資料相符 已符合 已符合 未符合 有

(3)重建計畫同意書內每一欄位均已填具(如案名起造人日期

土地及合法建築物權利範圍資料等) 已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫同意書所有權人已簽名及蓋章 已符合 已符合 未符合 有

(5)土地所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(6)合法建築物所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(7)同意書內容與謄本登載資料或證明文件相符若有塗改需加蓋

簽署人印章 已符合 已符合 未符合 有

(8)每一所有權人為一張同意書記載該所有權人所持有或持分之

土地及(或)建物部份之面積如超過二筆以上應予以合計持分面積 已符合 已符合 未符合 有

(9)如一張同意書不足以記載單一所有權人所持有之土地建物資

料另行加張之同意書應加蓋騎縫章 已符合 已符合 未符合 有

(10)所有權人無法親簽或不在國內應檢附經地方法院或民間公證

人公證或由外交部簽發之授權書影本並加蓋與正本相符的章 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 容積獎勵

證明文

件與協

議書

(1)原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說並經建築師簽證 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)彰化縣政府依建築法規或災害防救法規通知限期拆除逕予強

制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除之證明文件(函文) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)結構安全性能初步評估報告其評估結果

未達乙級

乙級未設置升降設備

乙級並檢附結構安全性能詳細評估報告

已檢附 免附 已符合 未符合 有

(4)申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書(範例 6) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(5)申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第 級容積獎勵協議書(範例 7) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(6)申請建築基地及建築物採 級綠建築容積獎勵協議書(範例 8) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(7)申請建築基地及建築物採 級智慧建築容積獎勵協議書(範例 9) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(8)申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書(範例 10) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(9)申請建築基地及建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第 級容積獎勵協議書(範例 11) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(10)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書(範例 12) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(11)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書及其土地登記簿謄本(範例 13) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

註 1(4)(5)(6)得合併繪製惟須清楚標示各套繪圖所須顯示內容 申請人(受委託人)用印確認 業務單位初審人員用印

都市危險及老舊建築物重建

流程及相關書表文件（範本） 【彰化縣修正版】

備註參考內政部範本修改部分內容

中華民國 107 年 3 月

【附件三】

目錄

壹危險及老舊建築物重建流程 2 貳申請危險及老舊建築物重建程序 3 參重建計畫審查流程 4 肆補助耐震能力初步評估作業流程 5 伍補助耐震能力詳細評估作業流程 6 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程 7 柒重建計畫書格式及內容 8 捌重建計畫相關文件範例 13

【範例 1】封面 13 【範例 2】申請書 14 【範例 3】切結書 16 【範例 4】申請重建容積獎勵項目表 17 【範例 5】申請重建同意書 19 【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章） 20 【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能） 24 【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章） 28 【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章） 32 【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章） 36 【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境） 40 【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書 44 【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書 46 【範例 14】重建計畫核准函範例 48

玖重建期間及重建後稅捐減免 49 【範例 1】重建期間稅捐減免申請函 49 【範例 2】重建後稅捐減免申請函 52

拾申請補助書表 55 【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書 55 【範例 2】請款明細表 57 【範例 3】補助案件清冊 58 【範例 4】執行進度考核管制表 61 【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書 63 【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據 64

2

壹危險及老舊建築物重建流程

起造人向直轄市縣（市）主

管機關申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物

所有權人同意

確認適用本條例規定之

危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物

2 非經指定具歷史文化藝術及紀念價值建築物

3 合法建築物 4 危險瀕危或危險且

已拆但未完成重建之建築物

申請

建造執照

領得

使用執照

申請減徵

地價稅房屋稅

內政部參考範本

3

貳申請危險及老舊建築物重建程序

內政部參考範本

轉送主管稅

捐稽徵機關

領有使用執照 未有使用執照

向直轄市縣(市)

政府申請合法房屋

證明及確認屋齡

取得建築物所有權人 12 以上同意

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請建築執照(建造執照)

30

年以上且無

昇降設備者

30 年以上 1 經建築主管

機關依建築

法災害防救

法判定拆除

建築物

2 已依建築法

第 8182條拆

除且未完成

重建者

領得使用執照

可申請

補助

可申請

補助

可申請

補助

起造人申請直轄市縣

(市)主管機關認定重建

期間土地無法使用

免徵地價稅

向主管稅捐稽徵機關申

請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊

提出申請

改善不具效益者

乙級

直轄市縣(市)

主管機關核准

合 法 建 築 物

必要流程

附屬流程

② ③

未達乙級

30年以上且有昇降設備

① 未達 30 年

4

參重建計畫審查流程

內政部參考範本

向直轄市縣（市）主管機關

申請核准

申請重建應檢附文件

一 申請書

二 符合本條例第 3 條第 1 項所定合

法建築物之證明文件或第 3 項

所定尚未完成重建之危險建築物

證明文件

三 重建計畫範圍內全體土地及合法

建築物所有權人名冊及同意書

四 重建計畫

五 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定之文件

核准 駁回

繳納保證金

重建計畫應載明事項

一 重建計畫範圍

二 土地使用分區

三 經依法登記開業建築師簽證之建

築物配置及設計圖說

四 申請容積獎勵項目及額度

五 依本條例第 6 條第 5 項所定都市

危險及老舊建築物建築容積獎勵

辦法應取得之證明文件及協議

書

六 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定應載明之事項

屆期未申

請建照原

核准失其

效力 領得使用執照二年內取得

標章或通過評估者保證

金無息退還未取得或通

過者不予退還

簽訂協議書

納入重建計畫

必要流程

附屬流程

起造人擬具重建計畫

補正不完全

未

補

正

領得使用執照

開闢完成公共設

施用地並登記為

直轄市縣（市）

或鄉鎮市有

申請使用執照

申請建造執照 180日內申請得延長 1次

限期補正

直轄市縣（市）主管機關

受理申請案件

審查 15日

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

附件一-1

【附件一】彰化縣都市危險及老舊建築物重建流程-01危險及老舊建築物重建流程

確認適用本條例規定之危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物 2 非經指定具歷史 文化

藝術及紀念價值建築物 3 合法建築物 4 危險 瀕危或危險且已拆

但未完成重建之建築物 取得全體土地及建築物

所有權人同意

起造人向本府申請重建計畫核准

申請建築執照

領得使用執照

申請減徵地價稅 房屋稅

附件一-2

【附件一】彰化縣都市危險及老舊建築物重建流程-02申請危險及老舊建築物重建程序

附屬流程

必要流程

1經建築主管機關依建築法 災害防救法判定拆

除建築物 2已依建築法第81 82條

拆除 且未完成重建

未達30年 30年以上

向彰化縣政府或鄉鎮市公所申請合法房屋證明及確認屋齡

領有使用執照 未有使用執照

取得建築物所有權人12以上同意

合　法　建　築　物

① 判 ③

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請重建計畫核准

30年以上且有昇降設備

乙級未達乙級

可申請補助

30年以上且無昇降

設備

改善不具效益者

可申請補助

申請建築執照

領得使用執照

向主管稅捐稽徵機關申請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊提出申請

起造人申請本府認定無法使用

轉送主管稅捐稽徵機關

免徵地價稅

可申請補助

本府核准

附件一-3

【附件一】彰化縣都市危險及老舊建築物重建流程-03重建計畫審查流程

起造人擬具重建計畫向彰化縣政府建設處

申請核准

彰化縣政府建設處受理申請案件

30

日內完成審核 得延長1次

限期補正

未補正

審查15日

補正不完全

駁回 核准

（ ）重建計畫應載明事項 施行細則sect5 一 重建計畫範圍 二 土地使用分區 三 經依法登記開業建築師簽證之建築物配置及設計圖說 四 申請容積獎勵項目及額度 五 依本條例第六條第五項所定辦法應取得之證明文件及協議書 六 其他經本府規定應載明之事項

（ ）申請重建應檢附文件 施行細則sect4 一 申請書

二 符合本條例第三條第一項所定合法建築物之證明文件 或第三項

所定尚未完成重建之危險建築物證明文件 三 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊及同意書 四 重建計畫 五 其他經本府規定之文件

與本府簽訂協議書

申請建築執照180

日內申請 得延長1次

屆期未申請建照原核准失其效力 繳納保證金

開闢完成公共設施用地並登記為縣或

鄉鎮市有

領得使用執照二年內取得標章或通過評估者 保證

金無息退還 未取得或通過者 不予退還

領得使用執照

納入

重建

計畫

附屬流程

必要流程

補正完成

（ ） 容獎sect11

（ ） 容獎sect11

容積獎勵審查表一 3年內申請時程獎勵10二 原建築容積高於基準容積者給予10 三 符合本條例第三條第一項一至三款(1086) 四 建築基地退縮建築者(108) 五 建築物耐震設計(10642) 六 取得候選等級綠建築證書(108642) 七 取得候選等級智慧建築證書(108642) 八 建築物無障礙環境設計(543)

九 協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地 產權登記為公有者給予5 為上限 備註 1

容積上限 13倍基準容積或115倍原建築容積(109510以前時程獎勵10

不受前項獎勵

後之建築容積規定上限之限制) 2申請第3條至第6

條規定容積獎勵後 仍未達本條例第6條第1

項所定上限者 始得申請第

7條至第10 條之容積獎勵

申請使用執照

第 1 頁 - 共 3 頁

彰化縣 鄉（鎮市） 段 小段 地號等 筆土地重建計畫書檢核表 201803

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

一基本資料

報告書冊章節 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正本 1

冊影本 2 冊 已符合 已符合 未符合 有

(一)封面

(1)載明案名為「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段

小段地號(等)筆土地重建計畫案」(範例 1) 已符合 已符合 未符合 有

(2)以最小地號為代表號 已符合 已符合 未符合 有

(3)需註明為報核版補正版或核定版並載明年月日 已符合 已符合 未符合 有

(二)目錄 (1)目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計畫書內

文目錄附錄頁)表目錄圖目錄並檢核其正確性 已符合 已符合 未符合 有

(三)申請書切結

書委託書

(1)檢附重建計畫申請書(範例 2)

載明申請時間申請依據起造人設計人重建計畫

範圍內土地座落基地概要符合要件(擇一勾選)土

地及建築物所有權人數量檢附資料(依所附情形勾

選)並已簽章(法人公司大小章)

已符合 已符合 未符合 有

(2)申請書載明申請範圍面積且案名與計畫書相同 已符合 已符合 未符合 有

(3)切結書內容符合範本規範並已簽章(範例 3) 已檢附 已符合 未符合 有

(4)檢附重建計畫委託書載明起造人名稱(代表人)及受

託單位名稱(代表人)並已簽章(公司大小章) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(四)回應綜理表 (1)前次退補意見回應綜理表 已檢附 免附 已符合 未符合 有

二重建計畫書內容

( 一 ) 重

建計畫

範圍

1 基 地 位

置 (1)檢附申請重建位置示意圖

標註重建位置及其四周所臨道路 已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 及

合 法 建

築物

(2)檢附土地權屬清冊表(範本 P9)

清楚表達重建計畫範圍所涵蓋全部土地面積所有權及

其人數內容所載與謄本一致

已符合 已符合 未符合 有

(3)合法建物權屬清冊表(範本 P9)

清楚表達重建計畫範圍所涵蓋全部合法建築物之建

號門牌所有權人及其人數內容所載與謄本一致

已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫範圍地籍套繪圖(註 1)

以地籍圖為底圖清楚標明地號及重建計畫範圍 已符合 已符合 未符合 有

(5)重建計畫範圍內之建築物套繪圖(註 1)須彩印並標

示重建計畫範圍 已符合 已符合 未符合 有

(6)重建計畫範圍地形套繪圖(註 1)以地形圖為底圖清

楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍四鄰道路並

依門牌編列序號標示合法建物門牌座落位置

已符合 已符合 未符合 有

【附件二】

第 2 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

二重建計畫書內容

( 一 ) 重

建計畫

範圍

3 基 地 及

周 邊 使

用 發 展

現況

(1)說明重建計畫範圍周邊使用現況 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫範圍圖

範圍至少涵蓋重建計畫範圍周邊半徑 250 公尺之範圍

之地形圖為底圖標明半徑 250 公尺範圍線並有重建

計畫範圍內及周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰

通行道路

已符合 已符合 未符合 有

4 計 畫 範

圍 都 市

計 畫 現

況 示 意

圖

清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫書圖製作

要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍以列於同一頁

為原則

已符合 已符合 未符合 有

( 二 ) 土

地使用

規定

1 使 用 分

區

(1)檢附土地使用分區證明書並說明本重建計畫範圍最

近一次相關都市計畫名稱及日期 已符合 已符合 未符合 有

(2)載明重建基地土地使用分區及相關管制規定 已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附經核准建築線指示圖 已符合 已符合 未符合 有

2 現 行 規

定 之 建

蔽 率 及

容積率

(1)檢附土地使用分區面積表(加註說明是否涉及地籍分

割) 並清楚表達建蔽率及容積率 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 建

築物配

置及設

計圖說

1 建 築 興

建計畫

(1)基地建物配置圖

標示鄰地境界線臨路退縮線鄰地退縮線人行步道

寬度及位置且清楚標示獎勵項目設置位置並經建築師

簽證

已符合 已符合 未符合 有

(2)檢附建築面積檢討表

須含設計總樓地板面積法定容積率獎勵容積率及實

設容積率法定建蔽率建蔽率放寬標準及實設建蔽

率且進行相關法令檢討並經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附建築物各層高度及建築物高度比檢討示意圖並

經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(4)檢附各層平面圖說及面積檢核表並經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(5)剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設計與

鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公共設施用地

(無則免)並標明尺寸比例尺剖（立）面之索引圖

剖(立)面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭方向且經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

( 四 ) 申

請容積

獎勵項

目及額

度

1 擬 申 請

獎 勵 容

積 及 項

目

檢附容積獎勵項目表(範例 4)

填列申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度並檢

討無誤且註明「本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣

政府核准為準」

已符合 已符合 未符合 有

第 3 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

三附錄冊(

得另冊裝訂)

附錄冊章節目次 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正影本各

乙份 已符合 已符合 未符合 有

( 一 ) 土地權利

證明文

件

1 地 籍 圖

謄本 檢附申請報核日 3 個月內之地籍圖謄本（正本)檢附 年 月 日 筆地號地籍圖謄本

已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 登

記謄本 檢附申請報核日 3 個月內之土地登記簿謄本（正本）檢

附 年 月 日 筆土地登記謄本 已符合 已符合 未符合 有

3 建 物 登

記 謄 本

( 或合法

建 物 證

明)

(1)檢附申請報核日 3 個月內之建物登記簿謄本（正本）

檢附 年 月 日 筆謄本(或合法建物名稱) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)檢附合法建物證明文件建物保存登記證明或已領得

使用執照證明 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及紀念

價值證明） 已檢附 已符合 未符合 有

(4)為本條例施行(106510)前依建築法 8182 條已拆除

但未完成重建之建物並已檢附證明文件 已檢附 免附 已符合 未符合 有

4無涉法定空地重複使用檢討文件影本 已檢附 已符合 未符合 有

( 二 ) 重建計畫

同意書

(1)檢附重建計畫同意書(範例 5) 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫同意書內容與謄本登載資料相符 已符合 已符合 未符合 有

(3)重建計畫同意書內每一欄位均已填具(如案名起造人日期

土地及合法建築物權利範圍資料等) 已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫同意書所有權人已簽名及蓋章 已符合 已符合 未符合 有

(5)土地所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(6)合法建築物所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(7)同意書內容與謄本登載資料或證明文件相符若有塗改需加蓋

簽署人印章 已符合 已符合 未符合 有

(8)每一所有權人為一張同意書記載該所有權人所持有或持分之

土地及(或)建物部份之面積如超過二筆以上應予以合計持分面積 已符合 已符合 未符合 有

(9)如一張同意書不足以記載單一所有權人所持有之土地建物資

料另行加張之同意書應加蓋騎縫章 已符合 已符合 未符合 有

(10)所有權人無法親簽或不在國內應檢附經地方法院或民間公證

人公證或由外交部簽發之授權書影本並加蓋與正本相符的章 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 容積獎勵

證明文

件與協

議書

(1)原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說並經建築師簽證 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)彰化縣政府依建築法規或災害防救法規通知限期拆除逕予強

制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除之證明文件(函文) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)結構安全性能初步評估報告其評估結果

未達乙級

乙級未設置升降設備

乙級並檢附結構安全性能詳細評估報告

已檢附 免附 已符合 未符合 有

(4)申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書(範例 6) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(5)申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第 級容積獎勵協議書(範例 7) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(6)申請建築基地及建築物採 級綠建築容積獎勵協議書(範例 8) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(7)申請建築基地及建築物採 級智慧建築容積獎勵協議書(範例 9) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(8)申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書(範例 10) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(9)申請建築基地及建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第 級容積獎勵協議書(範例 11) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(10)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書(範例 12) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(11)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書及其土地登記簿謄本(範例 13) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

註 1(4)(5)(6)得合併繪製惟須清楚標示各套繪圖所須顯示內容 申請人(受委託人)用印確認 業務單位初審人員用印

都市危險及老舊建築物重建

流程及相關書表文件（範本） 【彰化縣修正版】

備註參考內政部範本修改部分內容

中華民國 107 年 3 月

【附件三】

目錄

壹危險及老舊建築物重建流程 2 貳申請危險及老舊建築物重建程序 3 參重建計畫審查流程 4 肆補助耐震能力初步評估作業流程 5 伍補助耐震能力詳細評估作業流程 6 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程 7 柒重建計畫書格式及內容 8 捌重建計畫相關文件範例 13

【範例 1】封面 13 【範例 2】申請書 14 【範例 3】切結書 16 【範例 4】申請重建容積獎勵項目表 17 【範例 5】申請重建同意書 19 【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章） 20 【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能） 24 【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章） 28 【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章） 32 【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章） 36 【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境） 40 【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書 44 【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書 46 【範例 14】重建計畫核准函範例 48

玖重建期間及重建後稅捐減免 49 【範例 1】重建期間稅捐減免申請函 49 【範例 2】重建後稅捐減免申請函 52

拾申請補助書表 55 【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書 55 【範例 2】請款明細表 57 【範例 3】補助案件清冊 58 【範例 4】執行進度考核管制表 61 【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書 63 【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據 64

2

壹危險及老舊建築物重建流程

起造人向直轄市縣（市）主

管機關申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物

所有權人同意

確認適用本條例規定之

危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物

2 非經指定具歷史文化藝術及紀念價值建築物

3 合法建築物 4 危險瀕危或危險且

已拆但未完成重建之建築物

申請

建造執照

領得

使用執照

申請減徵

地價稅房屋稅

內政部參考範本

3

貳申請危險及老舊建築物重建程序

內政部參考範本

轉送主管稅

捐稽徵機關

領有使用執照 未有使用執照

向直轄市縣(市)

政府申請合法房屋

證明及確認屋齡

取得建築物所有權人 12 以上同意

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請建築執照(建造執照)

30

年以上且無

昇降設備者

30 年以上 1 經建築主管

機關依建築

法災害防救

法判定拆除

建築物

2 已依建築法

第 8182條拆

除且未完成

重建者

領得使用執照

可申請

補助

可申請

補助

可申請

補助

起造人申請直轄市縣

(市)主管機關認定重建

期間土地無法使用

免徵地價稅

向主管稅捐稽徵機關申

請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊

提出申請

改善不具效益者

乙級

直轄市縣(市)

主管機關核准

合 法 建 築 物

必要流程

附屬流程

② ③

未達乙級

30年以上且有昇降設備

① 未達 30 年

4

參重建計畫審查流程

內政部參考範本

向直轄市縣（市）主管機關

申請核准

申請重建應檢附文件

一 申請書

二 符合本條例第 3 條第 1 項所定合

法建築物之證明文件或第 3 項

所定尚未完成重建之危險建築物

證明文件

三 重建計畫範圍內全體土地及合法

建築物所有權人名冊及同意書

四 重建計畫

五 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定之文件

核准 駁回

繳納保證金

重建計畫應載明事項

一 重建計畫範圍

二 土地使用分區

三 經依法登記開業建築師簽證之建

築物配置及設計圖說

四 申請容積獎勵項目及額度

五 依本條例第 6 條第 5 項所定都市

危險及老舊建築物建築容積獎勵

辦法應取得之證明文件及協議

書

六 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定應載明之事項

屆期未申

請建照原

核准失其

效力 領得使用執照二年內取得

標章或通過評估者保證

金無息退還未取得或通

過者不予退還

簽訂協議書

納入重建計畫

必要流程

附屬流程

起造人擬具重建計畫

補正不完全

未

補

正

領得使用執照

開闢完成公共設

施用地並登記為

直轄市縣（市）

或鄉鎮市有

申請使用執照

申請建造執照 180日內申請得延長 1次

限期補正

直轄市縣（市）主管機關

受理申請案件

審查 15日

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

附件一-2

【附件一】彰化縣都市危險及老舊建築物重建流程-02申請危險及老舊建築物重建程序

附屬流程

必要流程

1經建築主管機關依建築法 災害防救法判定拆

除建築物 2已依建築法第81 82條

拆除 且未完成重建

未達30年 30年以上

向彰化縣政府或鄉鎮市公所申請合法房屋證明及確認屋齡

領有使用執照 未有使用執照

取得建築物所有權人12以上同意

合　法　建　築　物

① 判 ③

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請重建計畫核准

30年以上且有昇降設備

乙級未達乙級

可申請補助

30年以上且無昇降

設備

改善不具效益者

可申請補助

申請建築執照

領得使用執照

向主管稅捐稽徵機關申請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊提出申請

起造人申請本府認定無法使用

轉送主管稅捐稽徵機關

免徵地價稅

可申請補助

本府核准

附件一-3

【附件一】彰化縣都市危險及老舊建築物重建流程-03重建計畫審查流程

起造人擬具重建計畫向彰化縣政府建設處

申請核准

彰化縣政府建設處受理申請案件

30

日內完成審核 得延長1次

限期補正

未補正

審查15日

補正不完全

駁回 核准

（ ）重建計畫應載明事項 施行細則sect5 一 重建計畫範圍 二 土地使用分區 三 經依法登記開業建築師簽證之建築物配置及設計圖說 四 申請容積獎勵項目及額度 五 依本條例第六條第五項所定辦法應取得之證明文件及協議書 六 其他經本府規定應載明之事項

（ ）申請重建應檢附文件 施行細則sect4 一 申請書

二 符合本條例第三條第一項所定合法建築物之證明文件 或第三項

所定尚未完成重建之危險建築物證明文件 三 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊及同意書 四 重建計畫 五 其他經本府規定之文件

與本府簽訂協議書

申請建築執照180

日內申請 得延長1次

屆期未申請建照原核准失其效力 繳納保證金

開闢完成公共設施用地並登記為縣或

鄉鎮市有

領得使用執照二年內取得標章或通過評估者 保證

金無息退還 未取得或通過者 不予退還

領得使用執照

納入

重建

計畫

附屬流程

必要流程

補正完成

（ ） 容獎sect11

（ ） 容獎sect11

容積獎勵審查表一 3年內申請時程獎勵10二 原建築容積高於基準容積者給予10 三 符合本條例第三條第一項一至三款(1086) 四 建築基地退縮建築者(108) 五 建築物耐震設計(10642) 六 取得候選等級綠建築證書(108642) 七 取得候選等級智慧建築證書(108642) 八 建築物無障礙環境設計(543)

九 協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地 產權登記為公有者給予5 為上限 備註 1

容積上限 13倍基準容積或115倍原建築容積(109510以前時程獎勵10

不受前項獎勵

後之建築容積規定上限之限制) 2申請第3條至第6

條規定容積獎勵後 仍未達本條例第6條第1

項所定上限者 始得申請第

7條至第10 條之容積獎勵

申請使用執照

第 1 頁 - 共 3 頁

彰化縣 鄉（鎮市） 段 小段 地號等 筆土地重建計畫書檢核表 201803

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

一基本資料

報告書冊章節 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正本 1

冊影本 2 冊 已符合 已符合 未符合 有

(一)封面

(1)載明案名為「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段

小段地號(等)筆土地重建計畫案」(範例 1) 已符合 已符合 未符合 有

(2)以最小地號為代表號 已符合 已符合 未符合 有

(3)需註明為報核版補正版或核定版並載明年月日 已符合 已符合 未符合 有

(二)目錄 (1)目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計畫書內

文目錄附錄頁)表目錄圖目錄並檢核其正確性 已符合 已符合 未符合 有

(三)申請書切結

書委託書

(1)檢附重建計畫申請書(範例 2)

載明申請時間申請依據起造人設計人重建計畫

範圍內土地座落基地概要符合要件(擇一勾選)土

地及建築物所有權人數量檢附資料(依所附情形勾

選)並已簽章(法人公司大小章)

已符合 已符合 未符合 有

(2)申請書載明申請範圍面積且案名與計畫書相同 已符合 已符合 未符合 有

(3)切結書內容符合範本規範並已簽章(範例 3) 已檢附 已符合 未符合 有

(4)檢附重建計畫委託書載明起造人名稱(代表人)及受

託單位名稱(代表人)並已簽章(公司大小章) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(四)回應綜理表 (1)前次退補意見回應綜理表 已檢附 免附 已符合 未符合 有

二重建計畫書內容

( 一 ) 重

建計畫

範圍

1 基 地 位

置 (1)檢附申請重建位置示意圖

標註重建位置及其四周所臨道路 已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 及

合 法 建

築物

(2)檢附土地權屬清冊表(範本 P9)

清楚表達重建計畫範圍所涵蓋全部土地面積所有權及

其人數內容所載與謄本一致

已符合 已符合 未符合 有

(3)合法建物權屬清冊表(範本 P9)

清楚表達重建計畫範圍所涵蓋全部合法建築物之建

號門牌所有權人及其人數內容所載與謄本一致

已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫範圍地籍套繪圖(註 1)

以地籍圖為底圖清楚標明地號及重建計畫範圍 已符合 已符合 未符合 有

(5)重建計畫範圍內之建築物套繪圖(註 1)須彩印並標

示重建計畫範圍 已符合 已符合 未符合 有

(6)重建計畫範圍地形套繪圖(註 1)以地形圖為底圖清

楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍四鄰道路並

依門牌編列序號標示合法建物門牌座落位置

已符合 已符合 未符合 有

【附件二】

第 2 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

二重建計畫書內容

( 一 ) 重

建計畫

範圍

3 基 地 及

周 邊 使

用 發 展

現況

(1)說明重建計畫範圍周邊使用現況 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫範圍圖

範圍至少涵蓋重建計畫範圍周邊半徑 250 公尺之範圍

之地形圖為底圖標明半徑 250 公尺範圍線並有重建

計畫範圍內及周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰

通行道路

已符合 已符合 未符合 有

4 計 畫 範

圍 都 市

計 畫 現

況 示 意

圖

清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫書圖製作

要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍以列於同一頁

為原則

已符合 已符合 未符合 有

( 二 ) 土

地使用

規定

1 使 用 分

區

(1)檢附土地使用分區證明書並說明本重建計畫範圍最

近一次相關都市計畫名稱及日期 已符合 已符合 未符合 有

(2)載明重建基地土地使用分區及相關管制規定 已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附經核准建築線指示圖 已符合 已符合 未符合 有

2 現 行 規

定 之 建

蔽 率 及

容積率

(1)檢附土地使用分區面積表(加註說明是否涉及地籍分

割) 並清楚表達建蔽率及容積率 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 建

築物配

置及設

計圖說

1 建 築 興

建計畫

(1)基地建物配置圖

標示鄰地境界線臨路退縮線鄰地退縮線人行步道

寬度及位置且清楚標示獎勵項目設置位置並經建築師

簽證

已符合 已符合 未符合 有

(2)檢附建築面積檢討表

須含設計總樓地板面積法定容積率獎勵容積率及實

設容積率法定建蔽率建蔽率放寬標準及實設建蔽

率且進行相關法令檢討並經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附建築物各層高度及建築物高度比檢討示意圖並

經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(4)檢附各層平面圖說及面積檢核表並經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(5)剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設計與

鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公共設施用地

(無則免)並標明尺寸比例尺剖（立）面之索引圖

剖(立)面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭方向且經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

( 四 ) 申

請容積

獎勵項

目及額

度

1 擬 申 請

獎 勵 容

積 及 項

目

檢附容積獎勵項目表(範例 4)

填列申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度並檢

討無誤且註明「本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣

政府核准為準」

已符合 已符合 未符合 有

第 3 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

三附錄冊(

得另冊裝訂)

附錄冊章節目次 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正影本各

乙份 已符合 已符合 未符合 有

( 一 ) 土地權利

證明文

件

1 地 籍 圖

謄本 檢附申請報核日 3 個月內之地籍圖謄本（正本)檢附 年 月 日 筆地號地籍圖謄本

已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 登

記謄本 檢附申請報核日 3 個月內之土地登記簿謄本（正本）檢

附 年 月 日 筆土地登記謄本 已符合 已符合 未符合 有

3 建 物 登

記 謄 本

( 或合法

建 物 證

明)

(1)檢附申請報核日 3 個月內之建物登記簿謄本（正本）

檢附 年 月 日 筆謄本(或合法建物名稱) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)檢附合法建物證明文件建物保存登記證明或已領得

使用執照證明 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及紀念

價值證明） 已檢附 已符合 未符合 有

(4)為本條例施行(106510)前依建築法 8182 條已拆除

但未完成重建之建物並已檢附證明文件 已檢附 免附 已符合 未符合 有

4無涉法定空地重複使用檢討文件影本 已檢附 已符合 未符合 有

( 二 ) 重建計畫

同意書

(1)檢附重建計畫同意書(範例 5) 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫同意書內容與謄本登載資料相符 已符合 已符合 未符合 有

(3)重建計畫同意書內每一欄位均已填具(如案名起造人日期

土地及合法建築物權利範圍資料等) 已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫同意書所有權人已簽名及蓋章 已符合 已符合 未符合 有

(5)土地所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(6)合法建築物所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(7)同意書內容與謄本登載資料或證明文件相符若有塗改需加蓋

簽署人印章 已符合 已符合 未符合 有

(8)每一所有權人為一張同意書記載該所有權人所持有或持分之

土地及(或)建物部份之面積如超過二筆以上應予以合計持分面積 已符合 已符合 未符合 有

(9)如一張同意書不足以記載單一所有權人所持有之土地建物資

料另行加張之同意書應加蓋騎縫章 已符合 已符合 未符合 有

(10)所有權人無法親簽或不在國內應檢附經地方法院或民間公證

人公證或由外交部簽發之授權書影本並加蓋與正本相符的章 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 容積獎勵

證明文

件與協

議書

(1)原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說並經建築師簽證 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)彰化縣政府依建築法規或災害防救法規通知限期拆除逕予強

制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除之證明文件(函文) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)結構安全性能初步評估報告其評估結果

未達乙級

乙級未設置升降設備

乙級並檢附結構安全性能詳細評估報告

已檢附 免附 已符合 未符合 有

(4)申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書(範例 6) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(5)申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第 級容積獎勵協議書(範例 7) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(6)申請建築基地及建築物採 級綠建築容積獎勵協議書(範例 8) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(7)申請建築基地及建築物採 級智慧建築容積獎勵協議書(範例 9) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(8)申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書(範例 10) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(9)申請建築基地及建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第 級容積獎勵協議書(範例 11) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(10)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書(範例 12) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(11)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書及其土地登記簿謄本(範例 13) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

註 1(4)(5)(6)得合併繪製惟須清楚標示各套繪圖所須顯示內容 申請人(受委託人)用印確認 業務單位初審人員用印

都市危險及老舊建築物重建

流程及相關書表文件（範本） 【彰化縣修正版】

備註參考內政部範本修改部分內容

中華民國 107 年 3 月

【附件三】

目錄

壹危險及老舊建築物重建流程 2 貳申請危險及老舊建築物重建程序 3 參重建計畫審查流程 4 肆補助耐震能力初步評估作業流程 5 伍補助耐震能力詳細評估作業流程 6 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程 7 柒重建計畫書格式及內容 8 捌重建計畫相關文件範例 13

【範例 1】封面 13 【範例 2】申請書 14 【範例 3】切結書 16 【範例 4】申請重建容積獎勵項目表 17 【範例 5】申請重建同意書 19 【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章） 20 【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能） 24 【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章） 28 【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章） 32 【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章） 36 【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境） 40 【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書 44 【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書 46 【範例 14】重建計畫核准函範例 48

玖重建期間及重建後稅捐減免 49 【範例 1】重建期間稅捐減免申請函 49 【範例 2】重建後稅捐減免申請函 52

拾申請補助書表 55 【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書 55 【範例 2】請款明細表 57 【範例 3】補助案件清冊 58 【範例 4】執行進度考核管制表 61 【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書 63 【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據 64

2

壹危險及老舊建築物重建流程

起造人向直轄市縣（市）主

管機關申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物

所有權人同意

確認適用本條例規定之

危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物

2 非經指定具歷史文化藝術及紀念價值建築物

3 合法建築物 4 危險瀕危或危險且

已拆但未完成重建之建築物

申請

建造執照

領得

使用執照

申請減徵

地價稅房屋稅

內政部參考範本

3

貳申請危險及老舊建築物重建程序

內政部參考範本

轉送主管稅

捐稽徵機關

領有使用執照 未有使用執照

向直轄市縣(市)

政府申請合法房屋

證明及確認屋齡

取得建築物所有權人 12 以上同意

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請建築執照(建造執照)

30

年以上且無

昇降設備者

30 年以上 1 經建築主管

機關依建築

法災害防救

法判定拆除

建築物

2 已依建築法

第 8182條拆

除且未完成

重建者

領得使用執照

可申請

補助

可申請

補助

可申請

補助

起造人申請直轄市縣

(市)主管機關認定重建

期間土地無法使用

免徵地價稅

向主管稅捐稽徵機關申

請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊

提出申請

改善不具效益者

乙級

直轄市縣(市)

主管機關核准

合 法 建 築 物

必要流程

附屬流程

② ③

未達乙級

30年以上且有昇降設備

① 未達 30 年

4

參重建計畫審查流程

內政部參考範本

向直轄市縣（市）主管機關

申請核准

申請重建應檢附文件

一 申請書

二 符合本條例第 3 條第 1 項所定合

法建築物之證明文件或第 3 項

所定尚未完成重建之危險建築物

證明文件

三 重建計畫範圍內全體土地及合法

建築物所有權人名冊及同意書

四 重建計畫

五 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定之文件

核准 駁回

繳納保證金

重建計畫應載明事項

一 重建計畫範圍

二 土地使用分區

三 經依法登記開業建築師簽證之建

築物配置及設計圖說

四 申請容積獎勵項目及額度

五 依本條例第 6 條第 5 項所定都市

危險及老舊建築物建築容積獎勵

辦法應取得之證明文件及協議

書

六 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定應載明之事項

屆期未申

請建照原

核准失其

效力 領得使用執照二年內取得

標章或通過評估者保證

金無息退還未取得或通

過者不予退還

簽訂協議書

納入重建計畫

必要流程

附屬流程

起造人擬具重建計畫

補正不完全

未

補

正

領得使用執照

開闢完成公共設

施用地並登記為

直轄市縣（市）

或鄉鎮市有

申請使用執照

申請建造執照 180日內申請得延長 1次

限期補正

直轄市縣（市）主管機關

受理申請案件

審查 15日

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

附件一-3

【附件一】彰化縣都市危險及老舊建築物重建流程-03重建計畫審查流程

起造人擬具重建計畫向彰化縣政府建設處

申請核准

彰化縣政府建設處受理申請案件

30

日內完成審核 得延長1次

限期補正

未補正

審查15日

補正不完全

駁回 核准

（ ）重建計畫應載明事項 施行細則sect5 一 重建計畫範圍 二 土地使用分區 三 經依法登記開業建築師簽證之建築物配置及設計圖說 四 申請容積獎勵項目及額度 五 依本條例第六條第五項所定辦法應取得之證明文件及協議書 六 其他經本府規定應載明之事項

（ ）申請重建應檢附文件 施行細則sect4 一 申請書

二 符合本條例第三條第一項所定合法建築物之證明文件 或第三項

所定尚未完成重建之危險建築物證明文件 三 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊及同意書 四 重建計畫 五 其他經本府規定之文件

與本府簽訂協議書

申請建築執照180

日內申請 得延長1次

屆期未申請建照原核准失其效力 繳納保證金

開闢完成公共設施用地並登記為縣或

鄉鎮市有

領得使用執照二年內取得標章或通過評估者 保證

金無息退還 未取得或通過者 不予退還

領得使用執照

納入

重建

計畫

附屬流程

必要流程

補正完成

（ ） 容獎sect11

（ ） 容獎sect11

容積獎勵審查表一 3年內申請時程獎勵10二 原建築容積高於基準容積者給予10 三 符合本條例第三條第一項一至三款(1086) 四 建築基地退縮建築者(108) 五 建築物耐震設計(10642) 六 取得候選等級綠建築證書(108642) 七 取得候選等級智慧建築證書(108642) 八 建築物無障礙環境設計(543)

九 協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地 產權登記為公有者給予5 為上限 備註 1

容積上限 13倍基準容積或115倍原建築容積(109510以前時程獎勵10

不受前項獎勵

後之建築容積規定上限之限制) 2申請第3條至第6

條規定容積獎勵後 仍未達本條例第6條第1

項所定上限者 始得申請第

7條至第10 條之容積獎勵

申請使用執照

第 1 頁 - 共 3 頁

彰化縣 鄉（鎮市） 段 小段 地號等 筆土地重建計畫書檢核表 201803

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

一基本資料

報告書冊章節 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正本 1

冊影本 2 冊 已符合 已符合 未符合 有

(一)封面

(1)載明案名為「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段

小段地號(等)筆土地重建計畫案」(範例 1) 已符合 已符合 未符合 有

(2)以最小地號為代表號 已符合 已符合 未符合 有

(3)需註明為報核版補正版或核定版並載明年月日 已符合 已符合 未符合 有

(二)目錄 (1)目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計畫書內

文目錄附錄頁)表目錄圖目錄並檢核其正確性 已符合 已符合 未符合 有

(三)申請書切結

書委託書

(1)檢附重建計畫申請書(範例 2)

載明申請時間申請依據起造人設計人重建計畫

範圍內土地座落基地概要符合要件(擇一勾選)土

地及建築物所有權人數量檢附資料(依所附情形勾

選)並已簽章(法人公司大小章)

已符合 已符合 未符合 有

(2)申請書載明申請範圍面積且案名與計畫書相同 已符合 已符合 未符合 有

(3)切結書內容符合範本規範並已簽章(範例 3) 已檢附 已符合 未符合 有

(4)檢附重建計畫委託書載明起造人名稱(代表人)及受

託單位名稱(代表人)並已簽章(公司大小章) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(四)回應綜理表 (1)前次退補意見回應綜理表 已檢附 免附 已符合 未符合 有

二重建計畫書內容

( 一 ) 重

建計畫

範圍

1 基 地 位

置 (1)檢附申請重建位置示意圖

標註重建位置及其四周所臨道路 已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 及

合 法 建

築物

(2)檢附土地權屬清冊表(範本 P9)

清楚表達重建計畫範圍所涵蓋全部土地面積所有權及

其人數內容所載與謄本一致

已符合 已符合 未符合 有

(3)合法建物權屬清冊表(範本 P9)

清楚表達重建計畫範圍所涵蓋全部合法建築物之建

號門牌所有權人及其人數內容所載與謄本一致

已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫範圍地籍套繪圖(註 1)

以地籍圖為底圖清楚標明地號及重建計畫範圍 已符合 已符合 未符合 有

(5)重建計畫範圍內之建築物套繪圖(註 1)須彩印並標

示重建計畫範圍 已符合 已符合 未符合 有

(6)重建計畫範圍地形套繪圖(註 1)以地形圖為底圖清

楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍四鄰道路並

依門牌編列序號標示合法建物門牌座落位置

已符合 已符合 未符合 有

【附件二】

第 2 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

二重建計畫書內容

( 一 ) 重

建計畫

範圍

3 基 地 及

周 邊 使

用 發 展

現況

(1)說明重建計畫範圍周邊使用現況 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫範圍圖

範圍至少涵蓋重建計畫範圍周邊半徑 250 公尺之範圍

之地形圖為底圖標明半徑 250 公尺範圍線並有重建

計畫範圍內及周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰

通行道路

已符合 已符合 未符合 有

4 計 畫 範

圍 都 市

計 畫 現

況 示 意

圖

清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫書圖製作

要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍以列於同一頁

為原則

已符合 已符合 未符合 有

( 二 ) 土

地使用

規定

1 使 用 分

區

(1)檢附土地使用分區證明書並說明本重建計畫範圍最

近一次相關都市計畫名稱及日期 已符合 已符合 未符合 有

(2)載明重建基地土地使用分區及相關管制規定 已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附經核准建築線指示圖 已符合 已符合 未符合 有

2 現 行 規

定 之 建

蔽 率 及

容積率

(1)檢附土地使用分區面積表(加註說明是否涉及地籍分

割) 並清楚表達建蔽率及容積率 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 建

築物配

置及設

計圖說

1 建 築 興

建計畫

(1)基地建物配置圖

標示鄰地境界線臨路退縮線鄰地退縮線人行步道

寬度及位置且清楚標示獎勵項目設置位置並經建築師

簽證

已符合 已符合 未符合 有

(2)檢附建築面積檢討表

須含設計總樓地板面積法定容積率獎勵容積率及實

設容積率法定建蔽率建蔽率放寬標準及實設建蔽

率且進行相關法令檢討並經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附建築物各層高度及建築物高度比檢討示意圖並

經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(4)檢附各層平面圖說及面積檢核表並經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(5)剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設計與

鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公共設施用地

(無則免)並標明尺寸比例尺剖（立）面之索引圖

剖(立)面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭方向且經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

( 四 ) 申

請容積

獎勵項

目及額

度

1 擬 申 請

獎 勵 容

積 及 項

目

檢附容積獎勵項目表(範例 4)

填列申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度並檢

討無誤且註明「本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣

政府核准為準」

已符合 已符合 未符合 有

第 3 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

三附錄冊(

得另冊裝訂)

附錄冊章節目次 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正影本各

乙份 已符合 已符合 未符合 有

( 一 ) 土地權利

證明文

件

1 地 籍 圖

謄本 檢附申請報核日 3 個月內之地籍圖謄本（正本)檢附 年 月 日 筆地號地籍圖謄本

已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 登

記謄本 檢附申請報核日 3 個月內之土地登記簿謄本（正本）檢

附 年 月 日 筆土地登記謄本 已符合 已符合 未符合 有

3 建 物 登

記 謄 本

( 或合法

建 物 證

明)

(1)檢附申請報核日 3 個月內之建物登記簿謄本（正本）

檢附 年 月 日 筆謄本(或合法建物名稱) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)檢附合法建物證明文件建物保存登記證明或已領得

使用執照證明 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及紀念

價值證明） 已檢附 已符合 未符合 有

(4)為本條例施行(106510)前依建築法 8182 條已拆除

但未完成重建之建物並已檢附證明文件 已檢附 免附 已符合 未符合 有

4無涉法定空地重複使用檢討文件影本 已檢附 已符合 未符合 有

( 二 ) 重建計畫

同意書

(1)檢附重建計畫同意書(範例 5) 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫同意書內容與謄本登載資料相符 已符合 已符合 未符合 有

(3)重建計畫同意書內每一欄位均已填具(如案名起造人日期

土地及合法建築物權利範圍資料等) 已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫同意書所有權人已簽名及蓋章 已符合 已符合 未符合 有

(5)土地所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(6)合法建築物所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(7)同意書內容與謄本登載資料或證明文件相符若有塗改需加蓋

簽署人印章 已符合 已符合 未符合 有

(8)每一所有權人為一張同意書記載該所有權人所持有或持分之

土地及(或)建物部份之面積如超過二筆以上應予以合計持分面積 已符合 已符合 未符合 有

(9)如一張同意書不足以記載單一所有權人所持有之土地建物資

料另行加張之同意書應加蓋騎縫章 已符合 已符合 未符合 有

(10)所有權人無法親簽或不在國內應檢附經地方法院或民間公證

人公證或由外交部簽發之授權書影本並加蓋與正本相符的章 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 容積獎勵

證明文

件與協

議書

(1)原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說並經建築師簽證 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)彰化縣政府依建築法規或災害防救法規通知限期拆除逕予強

制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除之證明文件(函文) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)結構安全性能初步評估報告其評估結果

未達乙級

乙級未設置升降設備

乙級並檢附結構安全性能詳細評估報告

已檢附 免附 已符合 未符合 有

(4)申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書(範例 6) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(5)申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第 級容積獎勵協議書(範例 7) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(6)申請建築基地及建築物採 級綠建築容積獎勵協議書(範例 8) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(7)申請建築基地及建築物採 級智慧建築容積獎勵協議書(範例 9) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(8)申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書(範例 10) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(9)申請建築基地及建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第 級容積獎勵協議書(範例 11) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(10)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書(範例 12) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(11)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書及其土地登記簿謄本(範例 13) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

註 1(4)(5)(6)得合併繪製惟須清楚標示各套繪圖所須顯示內容 申請人(受委託人)用印確認 業務單位初審人員用印

都市危險及老舊建築物重建

流程及相關書表文件（範本） 【彰化縣修正版】

備註參考內政部範本修改部分內容

中華民國 107 年 3 月

【附件三】

目錄

壹危險及老舊建築物重建流程 2 貳申請危險及老舊建築物重建程序 3 參重建計畫審查流程 4 肆補助耐震能力初步評估作業流程 5 伍補助耐震能力詳細評估作業流程 6 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程 7 柒重建計畫書格式及內容 8 捌重建計畫相關文件範例 13

【範例 1】封面 13 【範例 2】申請書 14 【範例 3】切結書 16 【範例 4】申請重建容積獎勵項目表 17 【範例 5】申請重建同意書 19 【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章） 20 【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能） 24 【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章） 28 【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章） 32 【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章） 36 【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境） 40 【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書 44 【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書 46 【範例 14】重建計畫核准函範例 48

玖重建期間及重建後稅捐減免 49 【範例 1】重建期間稅捐減免申請函 49 【範例 2】重建後稅捐減免申請函 52

拾申請補助書表 55 【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書 55 【範例 2】請款明細表 57 【範例 3】補助案件清冊 58 【範例 4】執行進度考核管制表 61 【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書 63 【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據 64

2

壹危險及老舊建築物重建流程

起造人向直轄市縣（市）主

管機關申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物

所有權人同意

確認適用本條例規定之

危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物

2 非經指定具歷史文化藝術及紀念價值建築物

3 合法建築物 4 危險瀕危或危險且

已拆但未完成重建之建築物

申請

建造執照

領得

使用執照

申請減徵

地價稅房屋稅

內政部參考範本

3

貳申請危險及老舊建築物重建程序

內政部參考範本

轉送主管稅

捐稽徵機關

領有使用執照 未有使用執照

向直轄市縣(市)

政府申請合法房屋

證明及確認屋齡

取得建築物所有權人 12 以上同意

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請建築執照(建造執照)

30

年以上且無

昇降設備者

30 年以上 1 經建築主管

機關依建築

法災害防救

法判定拆除

建築物

2 已依建築法

第 8182條拆

除且未完成

重建者

領得使用執照

可申請

補助

可申請

補助

可申請

補助

起造人申請直轄市縣

(市)主管機關認定重建

期間土地無法使用

免徵地價稅

向主管稅捐稽徵機關申

請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊

提出申請

改善不具效益者

乙級

直轄市縣(市)

主管機關核准

合 法 建 築 物

必要流程

附屬流程

② ③

未達乙級

30年以上且有昇降設備

① 未達 30 年

4

參重建計畫審查流程

內政部參考範本

向直轄市縣（市）主管機關

申請核准

申請重建應檢附文件

一 申請書

二 符合本條例第 3 條第 1 項所定合

法建築物之證明文件或第 3 項

所定尚未完成重建之危險建築物

證明文件

三 重建計畫範圍內全體土地及合法

建築物所有權人名冊及同意書

四 重建計畫

五 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定之文件

核准 駁回

繳納保證金

重建計畫應載明事項

一 重建計畫範圍

二 土地使用分區

三 經依法登記開業建築師簽證之建

築物配置及設計圖說

四 申請容積獎勵項目及額度

五 依本條例第 6 條第 5 項所定都市

危險及老舊建築物建築容積獎勵

辦法應取得之證明文件及協議

書

六 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定應載明之事項

屆期未申

請建照原

核准失其

效力 領得使用執照二年內取得

標章或通過評估者保證

金無息退還未取得或通

過者不予退還

簽訂協議書

納入重建計畫

必要流程

附屬流程

起造人擬具重建計畫

補正不完全

未

補

正

領得使用執照

開闢完成公共設

施用地並登記為

直轄市縣（市）

或鄉鎮市有

申請使用執照

申請建造執照 180日內申請得延長 1次

限期補正

直轄市縣（市）主管機關

受理申請案件

審查 15日

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

第 1 頁 - 共 3 頁

彰化縣 鄉（鎮市） 段 小段 地號等 筆土地重建計畫書檢核表 201803

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

一基本資料

報告書冊章節 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正本 1

冊影本 2 冊 已符合 已符合 未符合 有

(一)封面

(1)載明案名為「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段

小段地號(等)筆土地重建計畫案」(範例 1) 已符合 已符合 未符合 有

(2)以最小地號為代表號 已符合 已符合 未符合 有

(3)需註明為報核版補正版或核定版並載明年月日 已符合 已符合 未符合 有

(二)目錄 (1)目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計畫書內

文目錄附錄頁)表目錄圖目錄並檢核其正確性 已符合 已符合 未符合 有

(三)申請書切結

書委託書

(1)檢附重建計畫申請書(範例 2)

載明申請時間申請依據起造人設計人重建計畫

範圍內土地座落基地概要符合要件(擇一勾選)土

地及建築物所有權人數量檢附資料(依所附情形勾

選)並已簽章(法人公司大小章)

已符合 已符合 未符合 有

(2)申請書載明申請範圍面積且案名與計畫書相同 已符合 已符合 未符合 有

(3)切結書內容符合範本規範並已簽章(範例 3) 已檢附 已符合 未符合 有

(4)檢附重建計畫委託書載明起造人名稱(代表人)及受

託單位名稱(代表人)並已簽章(公司大小章) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(四)回應綜理表 (1)前次退補意見回應綜理表 已檢附 免附 已符合 未符合 有

二重建計畫書內容

( 一 ) 重

建計畫

範圍

1 基 地 位

置 (1)檢附申請重建位置示意圖

標註重建位置及其四周所臨道路 已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 及

合 法 建

築物

(2)檢附土地權屬清冊表(範本 P9)

清楚表達重建計畫範圍所涵蓋全部土地面積所有權及

其人數內容所載與謄本一致

已符合 已符合 未符合 有

(3)合法建物權屬清冊表(範本 P9)

清楚表達重建計畫範圍所涵蓋全部合法建築物之建

號門牌所有權人及其人數內容所載與謄本一致

已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫範圍地籍套繪圖(註 1)

以地籍圖為底圖清楚標明地號及重建計畫範圍 已符合 已符合 未符合 有

(5)重建計畫範圍內之建築物套繪圖(註 1)須彩印並標

示重建計畫範圍 已符合 已符合 未符合 有

(6)重建計畫範圍地形套繪圖(註 1)以地形圖為底圖清

楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍四鄰道路並

依門牌編列序號標示合法建物門牌座落位置

已符合 已符合 未符合 有

【附件二】

第 2 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

二重建計畫書內容

( 一 ) 重

建計畫

範圍

3 基 地 及

周 邊 使

用 發 展

現況

(1)說明重建計畫範圍周邊使用現況 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫範圍圖

範圍至少涵蓋重建計畫範圍周邊半徑 250 公尺之範圍

之地形圖為底圖標明半徑 250 公尺範圍線並有重建

計畫範圍內及周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰

通行道路

已符合 已符合 未符合 有

4 計 畫 範

圍 都 市

計 畫 現

況 示 意

圖

清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫書圖製作

要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍以列於同一頁

為原則

已符合 已符合 未符合 有

( 二 ) 土

地使用

規定

1 使 用 分

區

(1)檢附土地使用分區證明書並說明本重建計畫範圍最

近一次相關都市計畫名稱及日期 已符合 已符合 未符合 有

(2)載明重建基地土地使用分區及相關管制規定 已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附經核准建築線指示圖 已符合 已符合 未符合 有

2 現 行 規

定 之 建

蔽 率 及

容積率

(1)檢附土地使用分區面積表(加註說明是否涉及地籍分

割) 並清楚表達建蔽率及容積率 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 建

築物配

置及設

計圖說

1 建 築 興

建計畫

(1)基地建物配置圖

標示鄰地境界線臨路退縮線鄰地退縮線人行步道

寬度及位置且清楚標示獎勵項目設置位置並經建築師

簽證

已符合 已符合 未符合 有

(2)檢附建築面積檢討表

須含設計總樓地板面積法定容積率獎勵容積率及實

設容積率法定建蔽率建蔽率放寬標準及實設建蔽

率且進行相關法令檢討並經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附建築物各層高度及建築物高度比檢討示意圖並

經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(4)檢附各層平面圖說及面積檢核表並經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(5)剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設計與

鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公共設施用地

(無則免)並標明尺寸比例尺剖（立）面之索引圖

剖(立)面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭方向且經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

( 四 ) 申

請容積

獎勵項

目及額

度

1 擬 申 請

獎 勵 容

積 及 項

目

檢附容積獎勵項目表(範例 4)

填列申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度並檢

討無誤且註明「本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣

政府核准為準」

已符合 已符合 未符合 有

第 3 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

三附錄冊(

得另冊裝訂)

附錄冊章節目次 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正影本各

乙份 已符合 已符合 未符合 有

( 一 ) 土地權利

證明文

件

1 地 籍 圖

謄本 檢附申請報核日 3 個月內之地籍圖謄本（正本)檢附 年 月 日 筆地號地籍圖謄本

已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 登

記謄本 檢附申請報核日 3 個月內之土地登記簿謄本（正本）檢

附 年 月 日 筆土地登記謄本 已符合 已符合 未符合 有

3 建 物 登

記 謄 本

( 或合法

建 物 證

明)

(1)檢附申請報核日 3 個月內之建物登記簿謄本（正本）

檢附 年 月 日 筆謄本(或合法建物名稱) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)檢附合法建物證明文件建物保存登記證明或已領得

使用執照證明 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及紀念

價值證明） 已檢附 已符合 未符合 有

(4)為本條例施行(106510)前依建築法 8182 條已拆除

但未完成重建之建物並已檢附證明文件 已檢附 免附 已符合 未符合 有

4無涉法定空地重複使用檢討文件影本 已檢附 已符合 未符合 有

( 二 ) 重建計畫

同意書

(1)檢附重建計畫同意書(範例 5) 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫同意書內容與謄本登載資料相符 已符合 已符合 未符合 有

(3)重建計畫同意書內每一欄位均已填具(如案名起造人日期

土地及合法建築物權利範圍資料等) 已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫同意書所有權人已簽名及蓋章 已符合 已符合 未符合 有

(5)土地所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(6)合法建築物所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(7)同意書內容與謄本登載資料或證明文件相符若有塗改需加蓋

簽署人印章 已符合 已符合 未符合 有

(8)每一所有權人為一張同意書記載該所有權人所持有或持分之

土地及(或)建物部份之面積如超過二筆以上應予以合計持分面積 已符合 已符合 未符合 有

(9)如一張同意書不足以記載單一所有權人所持有之土地建物資

料另行加張之同意書應加蓋騎縫章 已符合 已符合 未符合 有

(10)所有權人無法親簽或不在國內應檢附經地方法院或民間公證

人公證或由外交部簽發之授權書影本並加蓋與正本相符的章 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 容積獎勵

證明文

件與協

議書

(1)原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說並經建築師簽證 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)彰化縣政府依建築法規或災害防救法規通知限期拆除逕予強

制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除之證明文件(函文) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)結構安全性能初步評估報告其評估結果

未達乙級

乙級未設置升降設備

乙級並檢附結構安全性能詳細評估報告

已檢附 免附 已符合 未符合 有

(4)申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書(範例 6) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(5)申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第 級容積獎勵協議書(範例 7) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(6)申請建築基地及建築物採 級綠建築容積獎勵協議書(範例 8) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(7)申請建築基地及建築物採 級智慧建築容積獎勵協議書(範例 9) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(8)申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書(範例 10) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(9)申請建築基地及建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第 級容積獎勵協議書(範例 11) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(10)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書(範例 12) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(11)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書及其土地登記簿謄本(範例 13) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

註 1(4)(5)(6)得合併繪製惟須清楚標示各套繪圖所須顯示內容 申請人(受委託人)用印確認 業務單位初審人員用印

都市危險及老舊建築物重建

流程及相關書表文件（範本） 【彰化縣修正版】

備註參考內政部範本修改部分內容

中華民國 107 年 3 月

【附件三】

目錄

壹危險及老舊建築物重建流程 2 貳申請危險及老舊建築物重建程序 3 參重建計畫審查流程 4 肆補助耐震能力初步評估作業流程 5 伍補助耐震能力詳細評估作業流程 6 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程 7 柒重建計畫書格式及內容 8 捌重建計畫相關文件範例 13

【範例 1】封面 13 【範例 2】申請書 14 【範例 3】切結書 16 【範例 4】申請重建容積獎勵項目表 17 【範例 5】申請重建同意書 19 【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章） 20 【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能） 24 【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章） 28 【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章） 32 【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章） 36 【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境） 40 【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書 44 【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書 46 【範例 14】重建計畫核准函範例 48

玖重建期間及重建後稅捐減免 49 【範例 1】重建期間稅捐減免申請函 49 【範例 2】重建後稅捐減免申請函 52

拾申請補助書表 55 【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書 55 【範例 2】請款明細表 57 【範例 3】補助案件清冊 58 【範例 4】執行進度考核管制表 61 【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書 63 【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據 64

2

壹危險及老舊建築物重建流程

起造人向直轄市縣（市）主

管機關申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物

所有權人同意

確認適用本條例規定之

危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物

2 非經指定具歷史文化藝術及紀念價值建築物

3 合法建築物 4 危險瀕危或危險且

已拆但未完成重建之建築物

申請

建造執照

領得

使用執照

申請減徵

地價稅房屋稅

內政部參考範本

3

貳申請危險及老舊建築物重建程序

內政部參考範本

轉送主管稅

捐稽徵機關

領有使用執照 未有使用執照

向直轄市縣(市)

政府申請合法房屋

證明及確認屋齡

取得建築物所有權人 12 以上同意

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請建築執照(建造執照)

30

年以上且無

昇降設備者

30 年以上 1 經建築主管

機關依建築

法災害防救

法判定拆除

建築物

2 已依建築法

第 8182條拆

除且未完成

重建者

領得使用執照

可申請

補助

可申請

補助

可申請

補助

起造人申請直轄市縣

(市)主管機關認定重建

期間土地無法使用

免徵地價稅

向主管稅捐稽徵機關申

請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊

提出申請

改善不具效益者

乙級

直轄市縣(市)

主管機關核准

合 法 建 築 物

必要流程

附屬流程

② ③

未達乙級

30年以上且有昇降設備

① 未達 30 年

4

參重建計畫審查流程

內政部參考範本

向直轄市縣（市）主管機關

申請核准

申請重建應檢附文件

一 申請書

二 符合本條例第 3 條第 1 項所定合

法建築物之證明文件或第 3 項

所定尚未完成重建之危險建築物

證明文件

三 重建計畫範圍內全體土地及合法

建築物所有權人名冊及同意書

四 重建計畫

五 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定之文件

核准 駁回

繳納保證金

重建計畫應載明事項

一 重建計畫範圍

二 土地使用分區

三 經依法登記開業建築師簽證之建

築物配置及設計圖說

四 申請容積獎勵項目及額度

五 依本條例第 6 條第 5 項所定都市

危險及老舊建築物建築容積獎勵

辦法應取得之證明文件及協議

書

六 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定應載明之事項

屆期未申

請建照原

核准失其

效力 領得使用執照二年內取得

標章或通過評估者保證

金無息退還未取得或通

過者不予退還

簽訂協議書

納入重建計畫

必要流程

附屬流程

起造人擬具重建計畫

補正不完全

未

補

正

領得使用執照

開闢完成公共設

施用地並登記為

直轄市縣（市）

或鄉鎮市有

申請使用執照

申請建造執照 180日內申請得延長 1次

限期補正

直轄市縣（市）主管機關

受理申請案件

審查 15日

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

第 2 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

二重建計畫書內容

( 一 ) 重

建計畫

範圍

3 基 地 及

周 邊 使

用 發 展

現況

(1)說明重建計畫範圍周邊使用現況 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫範圍圖

範圍至少涵蓋重建計畫範圍周邊半徑 250 公尺之範圍

之地形圖為底圖標明半徑 250 公尺範圍線並有重建

計畫範圍內及周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰

通行道路

已符合 已符合 未符合 有

4 計 畫 範

圍 都 市

計 畫 現

況 示 意

圖

清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫書圖製作

要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍以列於同一頁

為原則

已符合 已符合 未符合 有

( 二 ) 土

地使用

規定

1 使 用 分

區

(1)檢附土地使用分區證明書並說明本重建計畫範圍最

近一次相關都市計畫名稱及日期 已符合 已符合 未符合 有

(2)載明重建基地土地使用分區及相關管制規定 已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附經核准建築線指示圖 已符合 已符合 未符合 有

2 現 行 規

定 之 建

蔽 率 及

容積率

(1)檢附土地使用分區面積表(加註說明是否涉及地籍分

割) 並清楚表達建蔽率及容積率 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 建

築物配

置及設

計圖說

1 建 築 興

建計畫

(1)基地建物配置圖

標示鄰地境界線臨路退縮線鄰地退縮線人行步道

寬度及位置且清楚標示獎勵項目設置位置並經建築師

簽證

已符合 已符合 未符合 有

(2)檢附建築面積檢討表

須含設計總樓地板面積法定容積率獎勵容積率及實

設容積率法定建蔽率建蔽率放寬標準及實設建蔽

率且進行相關法令檢討並經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

(3)檢附建築物各層高度及建築物高度比檢討示意圖並

經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(4)檢附各層平面圖說及面積檢核表並經建築師簽證 已符合 已符合 未符合 有

(5)剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設計與

鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公共設施用地

(無則免)並標明尺寸比例尺剖（立）面之索引圖

剖(立)面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭方向且經建築師簽證

已符合 已符合 未符合 有

( 四 ) 申

請容積

獎勵項

目及額

度

1 擬 申 請

獎 勵 容

積 及 項

目

檢附容積獎勵項目表(範例 4)

填列申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度並檢

討無誤且註明「本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣

政府核准為準」

已符合 已符合 未符合 有

第 3 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

三附錄冊(

得另冊裝訂)

附錄冊章節目次 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正影本各

乙份 已符合 已符合 未符合 有

( 一 ) 土地權利

證明文

件

1 地 籍 圖

謄本 檢附申請報核日 3 個月內之地籍圖謄本（正本)檢附 年 月 日 筆地號地籍圖謄本

已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 登

記謄本 檢附申請報核日 3 個月內之土地登記簿謄本（正本）檢

附 年 月 日 筆土地登記謄本 已符合 已符合 未符合 有

3 建 物 登

記 謄 本

( 或合法

建 物 證

明)

(1)檢附申請報核日 3 個月內之建物登記簿謄本（正本）

檢附 年 月 日 筆謄本(或合法建物名稱) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)檢附合法建物證明文件建物保存登記證明或已領得

使用執照證明 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及紀念

價值證明） 已檢附 已符合 未符合 有

(4)為本條例施行(106510)前依建築法 8182 條已拆除

但未完成重建之建物並已檢附證明文件 已檢附 免附 已符合 未符合 有

4無涉法定空地重複使用檢討文件影本 已檢附 已符合 未符合 有

( 二 ) 重建計畫

同意書

(1)檢附重建計畫同意書(範例 5) 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫同意書內容與謄本登載資料相符 已符合 已符合 未符合 有

(3)重建計畫同意書內每一欄位均已填具(如案名起造人日期

土地及合法建築物權利範圍資料等) 已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫同意書所有權人已簽名及蓋章 已符合 已符合 未符合 有

(5)土地所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(6)合法建築物所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(7)同意書內容與謄本登載資料或證明文件相符若有塗改需加蓋

簽署人印章 已符合 已符合 未符合 有

(8)每一所有權人為一張同意書記載該所有權人所持有或持分之

土地及(或)建物部份之面積如超過二筆以上應予以合計持分面積 已符合 已符合 未符合 有

(9)如一張同意書不足以記載單一所有權人所持有之土地建物資

料另行加張之同意書應加蓋騎縫章 已符合 已符合 未符合 有

(10)所有權人無法親簽或不在國內應檢附經地方法院或民間公證

人公證或由外交部簽發之授權書影本並加蓋與正本相符的章 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 容積獎勵

證明文

件與協

議書

(1)原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說並經建築師簽證 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)彰化縣政府依建築法規或災害防救法規通知限期拆除逕予強

制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除之證明文件(函文) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)結構安全性能初步評估報告其評估結果

未達乙級

乙級未設置升降設備

乙級並檢附結構安全性能詳細評估報告

已檢附 免附 已符合 未符合 有

(4)申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書(範例 6) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(5)申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第 級容積獎勵協議書(範例 7) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(6)申請建築基地及建築物採 級綠建築容積獎勵協議書(範例 8) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(7)申請建築基地及建築物採 級智慧建築容積獎勵協議書(範例 9) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(8)申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書(範例 10) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(9)申請建築基地及建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第 級容積獎勵協議書(範例 11) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(10)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書(範例 12) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(11)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書及其土地登記簿謄本(範例 13) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

註 1(4)(5)(6)得合併繪製惟須清楚標示各套繪圖所須顯示內容 申請人(受委託人)用印確認 業務單位初審人員用印

都市危險及老舊建築物重建

流程及相關書表文件（範本） 【彰化縣修正版】

備註參考內政部範本修改部分內容

中華民國 107 年 3 月

【附件三】

目錄

壹危險及老舊建築物重建流程 2 貳申請危險及老舊建築物重建程序 3 參重建計畫審查流程 4 肆補助耐震能力初步評估作業流程 5 伍補助耐震能力詳細評估作業流程 6 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程 7 柒重建計畫書格式及內容 8 捌重建計畫相關文件範例 13

【範例 1】封面 13 【範例 2】申請書 14 【範例 3】切結書 16 【範例 4】申請重建容積獎勵項目表 17 【範例 5】申請重建同意書 19 【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章） 20 【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能） 24 【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章） 28 【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章） 32 【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章） 36 【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境） 40 【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書 44 【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書 46 【範例 14】重建計畫核准函範例 48

玖重建期間及重建後稅捐減免 49 【範例 1】重建期間稅捐減免申請函 49 【範例 2】重建後稅捐減免申請函 52

拾申請補助書表 55 【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書 55 【範例 2】請款明細表 57 【範例 3】補助案件清冊 58 【範例 4】執行進度考核管制表 61 【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書 63 【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據 64

2

壹危險及老舊建築物重建流程

起造人向直轄市縣（市）主

管機關申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物

所有權人同意

確認適用本條例規定之

危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物

2 非經指定具歷史文化藝術及紀念價值建築物

3 合法建築物 4 危險瀕危或危險且

已拆但未完成重建之建築物

申請

建造執照

領得

使用執照

申請減徵

地價稅房屋稅

內政部參考範本

3

貳申請危險及老舊建築物重建程序

內政部參考範本

轉送主管稅

捐稽徵機關

領有使用執照 未有使用執照

向直轄市縣(市)

政府申請合法房屋

證明及確認屋齡

取得建築物所有權人 12 以上同意

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請建築執照(建造執照)

30

年以上且無

昇降設備者

30 年以上 1 經建築主管

機關依建築

法災害防救

法判定拆除

建築物

2 已依建築法

第 8182條拆

除且未完成

重建者

領得使用執照

可申請

補助

可申請

補助

可申請

補助

起造人申請直轄市縣

(市)主管機關認定重建

期間土地無法使用

免徵地價稅

向主管稅捐稽徵機關申

請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊

提出申請

改善不具效益者

乙級

直轄市縣(市)

主管機關核准

合 法 建 築 物

必要流程

附屬流程

② ③

未達乙級

30年以上且有昇降設備

① 未達 30 年

4

參重建計畫審查流程

內政部參考範本

向直轄市縣（市）主管機關

申請核准

申請重建應檢附文件

一 申請書

二 符合本條例第 3 條第 1 項所定合

法建築物之證明文件或第 3 項

所定尚未完成重建之危險建築物

證明文件

三 重建計畫範圍內全體土地及合法

建築物所有權人名冊及同意書

四 重建計畫

五 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定之文件

核准 駁回

繳納保證金

重建計畫應載明事項

一 重建計畫範圍

二 土地使用分區

三 經依法登記開業建築師簽證之建

築物配置及設計圖說

四 申請容積獎勵項目及額度

五 依本條例第 6 條第 5 項所定都市

危險及老舊建築物建築容積獎勵

辦法應取得之證明文件及協議

書

六 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定應載明之事項

屆期未申

請建照原

核准失其

效力 領得使用執照二年內取得

標章或通過評估者保證

金無息退還未取得或通

過者不予退還

簽訂協議書

納入重建計畫

必要流程

附屬流程

起造人擬具重建計畫

補正不完全

未

補

正

領得使用執照

開闢完成公共設

施用地並登記為

直轄市縣（市）

或鄉鎮市有

申請使用執照

申請建造執照 180日內申請得延長 1次

限期補正

直轄市縣（市）主管機關

受理申請案件

審查 15日

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

第 3 頁 - 共 3 頁

審查項目 說 明 申請人

自行檢核結果

頁

碼 初步查對結果

查對

補充

意見 (如附件)

三附錄冊(

得另冊裝訂)

附錄冊章節目次 是否已符合本檢核表內容並依順序排列正影本各

乙份 已符合 已符合 未符合 有

( 一 ) 土地權利

證明文

件

1 地 籍 圖

謄本 檢附申請報核日 3 個月內之地籍圖謄本（正本)檢附 年 月 日 筆地號地籍圖謄本

已符合 已符合 未符合 有

2 土 地 登

記謄本 檢附申請報核日 3 個月內之土地登記簿謄本（正本）檢

附 年 月 日 筆土地登記謄本 已符合 已符合 未符合 有

3 建 物 登

記 謄 本

( 或合法

建 物 證

明)

(1)檢附申請報核日 3 個月內之建物登記簿謄本（正本）

檢附 年 月 日 筆謄本(或合法建物名稱) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)檢附合法建物證明文件建物保存登記證明或已領得

使用執照證明 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及紀念

價值證明） 已檢附 已符合 未符合 有

(4)為本條例施行(106510)前依建築法 8182 條已拆除

但未完成重建之建物並已檢附證明文件 已檢附 免附 已符合 未符合 有

4無涉法定空地重複使用檢討文件影本 已檢附 已符合 未符合 有

( 二 ) 重建計畫

同意書

(1)檢附重建計畫同意書(範例 5) 已符合 已符合 未符合 有

(2)重建計畫同意書內容與謄本登載資料相符 已符合 已符合 未符合 有

(3)重建計畫同意書內每一欄位均已填具(如案名起造人日期

土地及合法建築物權利範圍資料等) 已符合 已符合 未符合 有

(4)重建計畫同意書所有權人已簽名及蓋章 已符合 已符合 未符合 有

(5)土地所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(6)合法建築物所有權人同意比例達 100 已符合 已符合 未符合 有

(7)同意書內容與謄本登載資料或證明文件相符若有塗改需加蓋

簽署人印章 已符合 已符合 未符合 有

(8)每一所有權人為一張同意書記載該所有權人所持有或持分之

土地及(或)建物部份之面積如超過二筆以上應予以合計持分面積 已符合 已符合 未符合 有

(9)如一張同意書不足以記載單一所有權人所持有之土地建物資

料另行加張之同意書應加蓋騎縫章 已符合 已符合 未符合 有

(10)所有權人無法親簽或不在國內應檢附經地方法院或民間公證

人公證或由外交部簽發之授權書影本並加蓋與正本相符的章 已符合 已符合 未符合 有

( 三 ) 容積獎勵

證明文

件與協

議書

(1)原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說並經建築師簽證 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(2)彰化縣政府依建築法規或災害防救法規通知限期拆除逕予強

制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除之證明文件(函文) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(3)結構安全性能初步評估報告其評估結果

未達乙級

乙級未設置升降設備

乙級並檢附結構安全性能詳細評估報告

已檢附 免附 已符合 未符合 有

(4)申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書(範例 6) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(5)申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第 級容積獎勵協議書(範例 7) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(6)申請建築基地及建築物採 級綠建築容積獎勵協議書(範例 8) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(7)申請建築基地及建築物採 級智慧建築容積獎勵協議書(範例 9) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(8)申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書(範例 10) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(9)申請建築基地及建築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第 級容積獎勵協議書(範例 11) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(10)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書(範例 12) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

(11)協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書及其土地登記簿謄本(範例 13) 已檢附 免附 已符合 未符合 有

註 1(4)(5)(6)得合併繪製惟須清楚標示各套繪圖所須顯示內容 申請人(受委託人)用印確認 業務單位初審人員用印

都市危險及老舊建築物重建

流程及相關書表文件（範本） 【彰化縣修正版】

備註參考內政部範本修改部分內容

中華民國 107 年 3 月

【附件三】

目錄

壹危險及老舊建築物重建流程 2 貳申請危險及老舊建築物重建程序 3 參重建計畫審查流程 4 肆補助耐震能力初步評估作業流程 5 伍補助耐震能力詳細評估作業流程 6 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程 7 柒重建計畫書格式及內容 8 捌重建計畫相關文件範例 13

【範例 1】封面 13 【範例 2】申請書 14 【範例 3】切結書 16 【範例 4】申請重建容積獎勵項目表 17 【範例 5】申請重建同意書 19 【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章） 20 【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能） 24 【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章） 28 【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章） 32 【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章） 36 【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境） 40 【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書 44 【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書 46 【範例 14】重建計畫核准函範例 48

玖重建期間及重建後稅捐減免 49 【範例 1】重建期間稅捐減免申請函 49 【範例 2】重建後稅捐減免申請函 52

拾申請補助書表 55 【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書 55 【範例 2】請款明細表 57 【範例 3】補助案件清冊 58 【範例 4】執行進度考核管制表 61 【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書 63 【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據 64

2

壹危險及老舊建築物重建流程

起造人向直轄市縣（市）主

管機關申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物

所有權人同意

確認適用本條例規定之

危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物

2 非經指定具歷史文化藝術及紀念價值建築物

3 合法建築物 4 危險瀕危或危險且

已拆但未完成重建之建築物

申請

建造執照

領得

使用執照

申請減徵

地價稅房屋稅

內政部參考範本

3

貳申請危險及老舊建築物重建程序

內政部參考範本

轉送主管稅

捐稽徵機關

領有使用執照 未有使用執照

向直轄市縣(市)

政府申請合法房屋

證明及確認屋齡

取得建築物所有權人 12 以上同意

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請建築執照(建造執照)

30

年以上且無

昇降設備者

30 年以上 1 經建築主管

機關依建築

法災害防救

法判定拆除

建築物

2 已依建築法

第 8182條拆

除且未完成

重建者

領得使用執照

可申請

補助

可申請

補助

可申請

補助

起造人申請直轄市縣

(市)主管機關認定重建

期間土地無法使用

免徵地價稅

向主管稅捐稽徵機關申

請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊

提出申請

改善不具效益者

乙級

直轄市縣(市)

主管機關核准

合 法 建 築 物

必要流程

附屬流程

② ③

未達乙級

30年以上且有昇降設備

① 未達 30 年

4

參重建計畫審查流程

內政部參考範本

向直轄市縣（市）主管機關

申請核准

申請重建應檢附文件

一 申請書

二 符合本條例第 3 條第 1 項所定合

法建築物之證明文件或第 3 項

所定尚未完成重建之危險建築物

證明文件

三 重建計畫範圍內全體土地及合法

建築物所有權人名冊及同意書

四 重建計畫

五 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定之文件

核准 駁回

繳納保證金

重建計畫應載明事項

一 重建計畫範圍

二 土地使用分區

三 經依法登記開業建築師簽證之建

築物配置及設計圖說

四 申請容積獎勵項目及額度

五 依本條例第 6 條第 5 項所定都市

危險及老舊建築物建築容積獎勵

辦法應取得之證明文件及協議

書

六 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定應載明之事項

屆期未申

請建照原

核准失其

效力 領得使用執照二年內取得

標章或通過評估者保證

金無息退還未取得或通

過者不予退還

簽訂協議書

納入重建計畫

必要流程

附屬流程

起造人擬具重建計畫

補正不完全

未

補

正

領得使用執照

開闢完成公共設

施用地並登記為

直轄市縣（市）

或鄉鎮市有

申請使用執照

申請建造執照 180日內申請得延長 1次

限期補正

直轄市縣（市）主管機關

受理申請案件

審查 15日

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

都市危險及老舊建築物重建

流程及相關書表文件（範本） 【彰化縣修正版】

備註參考內政部範本修改部分內容

中華民國 107 年 3 月

【附件三】

目錄

壹危險及老舊建築物重建流程 2 貳申請危險及老舊建築物重建程序 3 參重建計畫審查流程 4 肆補助耐震能力初步評估作業流程 5 伍補助耐震能力詳細評估作業流程 6 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程 7 柒重建計畫書格式及內容 8 捌重建計畫相關文件範例 13

【範例 1】封面 13 【範例 2】申請書 14 【範例 3】切結書 16 【範例 4】申請重建容積獎勵項目表 17 【範例 5】申請重建同意書 19 【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章） 20 【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能） 24 【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章） 28 【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章） 32 【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章） 36 【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境） 40 【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書 44 【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書 46 【範例 14】重建計畫核准函範例 48

玖重建期間及重建後稅捐減免 49 【範例 1】重建期間稅捐減免申請函 49 【範例 2】重建後稅捐減免申請函 52

拾申請補助書表 55 【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書 55 【範例 2】請款明細表 57 【範例 3】補助案件清冊 58 【範例 4】執行進度考核管制表 61 【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書 63 【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據 64

2

壹危險及老舊建築物重建流程

起造人向直轄市縣（市）主

管機關申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物

所有權人同意

確認適用本條例規定之

危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物

2 非經指定具歷史文化藝術及紀念價值建築物

3 合法建築物 4 危險瀕危或危險且

已拆但未完成重建之建築物

申請

建造執照

領得

使用執照

申請減徵

地價稅房屋稅

內政部參考範本

3

貳申請危險及老舊建築物重建程序

內政部參考範本

轉送主管稅

捐稽徵機關

領有使用執照 未有使用執照

向直轄市縣(市)

政府申請合法房屋

證明及確認屋齡

取得建築物所有權人 12 以上同意

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請建築執照(建造執照)

30

年以上且無

昇降設備者

30 年以上 1 經建築主管

機關依建築

法災害防救

法判定拆除

建築物

2 已依建築法

第 8182條拆

除且未完成

重建者

領得使用執照

可申請

補助

可申請

補助

可申請

補助

起造人申請直轄市縣

(市)主管機關認定重建

期間土地無法使用

免徵地價稅

向主管稅捐稽徵機關申

請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊

提出申請

改善不具效益者

乙級

直轄市縣(市)

主管機關核准

合 法 建 築 物

必要流程

附屬流程

② ③

未達乙級

30年以上且有昇降設備

① 未達 30 年

4

參重建計畫審查流程

內政部參考範本

向直轄市縣（市）主管機關

申請核准

申請重建應檢附文件

一 申請書

二 符合本條例第 3 條第 1 項所定合

法建築物之證明文件或第 3 項

所定尚未完成重建之危險建築物

證明文件

三 重建計畫範圍內全體土地及合法

建築物所有權人名冊及同意書

四 重建計畫

五 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定之文件

核准 駁回

繳納保證金

重建計畫應載明事項

一 重建計畫範圍

二 土地使用分區

三 經依法登記開業建築師簽證之建

築物配置及設計圖說

四 申請容積獎勵項目及額度

五 依本條例第 6 條第 5 項所定都市

危險及老舊建築物建築容積獎勵

辦法應取得之證明文件及協議

書

六 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定應載明之事項

屆期未申

請建照原

核准失其

效力 領得使用執照二年內取得

標章或通過評估者保證

金無息退還未取得或通

過者不予退還

簽訂協議書

納入重建計畫

必要流程

附屬流程

起造人擬具重建計畫

補正不完全

未

補

正

領得使用執照

開闢完成公共設

施用地並登記為

直轄市縣（市）

或鄉鎮市有

申請使用執照

申請建造執照 180日內申請得延長 1次

限期補正

直轄市縣（市）主管機關

受理申請案件

審查 15日

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

目錄

壹危險及老舊建築物重建流程 2 貳申請危險及老舊建築物重建程序 3 參重建計畫審查流程 4 肆補助耐震能力初步評估作業流程 5 伍補助耐震能力詳細評估作業流程 6 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程 7 柒重建計畫書格式及內容 8 捌重建計畫相關文件範例 13

【範例 1】封面 13 【範例 2】申請書 14 【範例 3】切結書 16 【範例 4】申請重建容積獎勵項目表 17 【範例 5】申請重建同意書 19 【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章） 20 【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能） 24 【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章） 28 【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章） 32 【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章） 36 【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境） 40 【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉

登記切結書 44 【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有

權人移轉登記同意書 46 【範例 14】重建計畫核准函範例 48

玖重建期間及重建後稅捐減免 49 【範例 1】重建期間稅捐減免申請函 49 【範例 2】重建後稅捐減免申請函 52

拾申請補助書表 55 【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書 55 【範例 2】請款明細表 57 【範例 3】補助案件清冊 58 【範例 4】執行進度考核管制表 61 【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書 63 【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據 64

2

壹危險及老舊建築物重建流程

起造人向直轄市縣（市）主

管機關申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物

所有權人同意

確認適用本條例規定之

危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物

2 非經指定具歷史文化藝術及紀念價值建築物

3 合法建築物 4 危險瀕危或危險且

已拆但未完成重建之建築物

申請

建造執照

領得

使用執照

申請減徵

地價稅房屋稅

內政部參考範本

3

貳申請危險及老舊建築物重建程序

內政部參考範本

轉送主管稅

捐稽徵機關

領有使用執照 未有使用執照

向直轄市縣(市)

政府申請合法房屋

證明及確認屋齡

取得建築物所有權人 12 以上同意

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請建築執照(建造執照)

30

年以上且無

昇降設備者

30 年以上 1 經建築主管

機關依建築

法災害防救

法判定拆除

建築物

2 已依建築法

第 8182條拆

除且未完成

重建者

領得使用執照

可申請

補助

可申請

補助

可申請

補助

起造人申請直轄市縣

(市)主管機關認定重建

期間土地無法使用

免徵地價稅

向主管稅捐稽徵機關申

請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊

提出申請

改善不具效益者

乙級

直轄市縣(市)

主管機關核准

合 法 建 築 物

必要流程

附屬流程

② ③

未達乙級

30年以上且有昇降設備

① 未達 30 年

4

參重建計畫審查流程

內政部參考範本

向直轄市縣（市）主管機關

申請核准

申請重建應檢附文件

一 申請書

二 符合本條例第 3 條第 1 項所定合

法建築物之證明文件或第 3 項

所定尚未完成重建之危險建築物

證明文件

三 重建計畫範圍內全體土地及合法

建築物所有權人名冊及同意書

四 重建計畫

五 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定之文件

核准 駁回

繳納保證金

重建計畫應載明事項

一 重建計畫範圍

二 土地使用分區

三 經依法登記開業建築師簽證之建

築物配置及設計圖說

四 申請容積獎勵項目及額度

五 依本條例第 6 條第 5 項所定都市

危險及老舊建築物建築容積獎勵

辦法應取得之證明文件及協議

書

六 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定應載明之事項

屆期未申

請建照原

核准失其

效力 領得使用執照二年內取得

標章或通過評估者保證

金無息退還未取得或通

過者不予退還

簽訂協議書

納入重建計畫

必要流程

附屬流程

起造人擬具重建計畫

補正不完全

未

補

正

領得使用執照

開闢完成公共設

施用地並登記為

直轄市縣（市）

或鄉鎮市有

申請使用執照

申請建造執照 180日內申請得延長 1次

限期補正

直轄市縣（市）主管機關

受理申請案件

審查 15日

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

2

壹危險及老舊建築物重建流程

起造人向直轄市縣（市）主

管機關申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物

所有權人同意

確認適用本條例規定之

危險及老舊建築物

1 都市計畫範圍內建築物

2 非經指定具歷史文化藝術及紀念價值建築物

3 合法建築物 4 危險瀕危或危險且

已拆但未完成重建之建築物

申請

建造執照

領得

使用執照

申請減徵

地價稅房屋稅

內政部參考範本

3

貳申請危險及老舊建築物重建程序

內政部參考範本

轉送主管稅

捐稽徵機關

領有使用執照 未有使用執照

向直轄市縣(市)

政府申請合法房屋

證明及確認屋齡

取得建築物所有權人 12 以上同意

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請建築執照(建造執照)

30

年以上且無

昇降設備者

30 年以上 1 經建築主管

機關依建築

法災害防救

法判定拆除

建築物

2 已依建築法

第 8182條拆

除且未完成

重建者

領得使用執照

可申請

補助

可申請

補助

可申請

補助

起造人申請直轄市縣

(市)主管機關認定重建

期間土地無法使用

免徵地價稅

向主管稅捐稽徵機關申

請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊

提出申請

改善不具效益者

乙級

直轄市縣(市)

主管機關核准

合 法 建 築 物

必要流程

附屬流程

② ③

未達乙級

30年以上且有昇降設備

① 未達 30 年

4

參重建計畫審查流程

內政部參考範本

向直轄市縣（市）主管機關

申請核准

申請重建應檢附文件

一 申請書

二 符合本條例第 3 條第 1 項所定合

法建築物之證明文件或第 3 項

所定尚未完成重建之危險建築物

證明文件

三 重建計畫範圍內全體土地及合法

建築物所有權人名冊及同意書

四 重建計畫

五 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定之文件

核准 駁回

繳納保證金

重建計畫應載明事項

一 重建計畫範圍

二 土地使用分區

三 經依法登記開業建築師簽證之建

築物配置及設計圖說

四 申請容積獎勵項目及額度

五 依本條例第 6 條第 5 項所定都市

危險及老舊建築物建築容積獎勵

辦法應取得之證明文件及協議

書

六 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定應載明之事項

屆期未申

請建照原

核准失其

效力 領得使用執照二年內取得

標章或通過評估者保證

金無息退還未取得或通

過者不予退還

簽訂協議書

納入重建計畫

必要流程

附屬流程

起造人擬具重建計畫

補正不完全

未

補

正

領得使用執照

開闢完成公共設

施用地並登記為

直轄市縣（市）

或鄉鎮市有

申請使用執照

申請建造執照 180日內申請得延長 1次

限期補正

直轄市縣（市）主管機關

受理申請案件

審查 15日

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

3

貳申請危險及老舊建築物重建程序

內政部參考範本

轉送主管稅

捐稽徵機關

領有使用執照 未有使用執照

向直轄市縣(市)

政府申請合法房屋

證明及確認屋齡

取得建築物所有權人 12 以上同意

辦理結構安全性能初步評估

辦理結構安全性能詳細評估

申請重建計畫核准

取得全體土地及建築物所有權人同意

申請建築執照(建造執照)

30

年以上且無

昇降設備者

30 年以上 1 經建築主管

機關依建築

法災害防救

法判定拆除

建築物

2 已依建築法

第 8182條拆

除且未完成

重建者

領得使用執照

可申請

補助

可申請

補助

可申請

補助

起造人申請直轄市縣

(市)主管機關認定重建

期間土地無法使用

免徵地價稅

向主管稅捐稽徵機關申

請減徵房屋稅及地價稅

起造人檢附名冊

提出申請

改善不具效益者

乙級

直轄市縣(市)

主管機關核准

合 法 建 築 物

必要流程

附屬流程

② ③

未達乙級

30年以上且有昇降設備

① 未達 30 年

4

參重建計畫審查流程

內政部參考範本

向直轄市縣（市）主管機關

申請核准

申請重建應檢附文件

一 申請書

二 符合本條例第 3 條第 1 項所定合

法建築物之證明文件或第 3 項

所定尚未完成重建之危險建築物

證明文件

三 重建計畫範圍內全體土地及合法

建築物所有權人名冊及同意書

四 重建計畫

五 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定之文件

核准 駁回

繳納保證金

重建計畫應載明事項

一 重建計畫範圍

二 土地使用分區

三 經依法登記開業建築師簽證之建

築物配置及設計圖說

四 申請容積獎勵項目及額度

五 依本條例第 6 條第 5 項所定都市

危險及老舊建築物建築容積獎勵

辦法應取得之證明文件及協議

書

六 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定應載明之事項

屆期未申

請建照原

核准失其

效力 領得使用執照二年內取得

標章或通過評估者保證

金無息退還未取得或通

過者不予退還

簽訂協議書

納入重建計畫

必要流程

附屬流程

起造人擬具重建計畫

補正不完全

未

補

正

領得使用執照

開闢完成公共設

施用地並登記為

直轄市縣（市）

或鄉鎮市有

申請使用執照

申請建造執照 180日內申請得延長 1次

限期補正

直轄市縣（市）主管機關

受理申請案件

審查 15日

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

4

參重建計畫審查流程

內政部參考範本

向直轄市縣（市）主管機關

申請核准

申請重建應檢附文件

一 申請書

二 符合本條例第 3 條第 1 項所定合

法建築物之證明文件或第 3 項

所定尚未完成重建之危險建築物

證明文件

三 重建計畫範圍內全體土地及合法

建築物所有權人名冊及同意書

四 重建計畫

五 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定之文件

核准 駁回

繳納保證金

重建計畫應載明事項

一 重建計畫範圍

二 土地使用分區

三 經依法登記開業建築師簽證之建

築物配置及設計圖說

四 申請容積獎勵項目及額度

五 依本條例第 6 條第 5 項所定都市

危險及老舊建築物建築容積獎勵

辦法應取得之證明文件及協議

書

六 其他經直轄市縣(市)主管機關

規定應載明之事項

屆期未申

請建照原

核准失其

效力 領得使用執照二年內取得

標章或通過評估者保證

金無息退還未取得或通

過者不予退還

簽訂協議書

納入重建計畫

必要流程

附屬流程

起造人擬具重建計畫

補正不完全

未

補

正

領得使用執照

開闢完成公共設

施用地並登記為

直轄市縣（市）

或鄉鎮市有

申請使用執照

申請建造執照 180日內申請得延長 1次

限期補正

直轄市縣（市）主管機關

受理申請案件

審查 15日

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

5

肆補助耐震能力初步評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核定補

助案件

合格

評估機構完成查核評估報告書後

辦理請款

直轄市縣（市）主管機關撥付

評估及審查費用

直轄市縣（市）主管機關公告受理補助

不合格

評估機構派員辦理初步評估

內政部參考範本

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

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中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

6

伍補助耐震能力詳細評估作業流程

申請人檢具申請相關文件

直轄市縣（市）主管機關受理申

書面審查

直轄市縣（市）主管機關核發補

助同意函予申請人

合格

評估機構辦理詳細評估作業

評估機構檢送詳細評估報告書

撥付評估費用予申請人審查費用予審查機構

通過

未通過

不合格

申請人洽評估機構簽訂契約

直轄市縣（市）主管機關

進行審查

內政部參考範本

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

7

陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程

直轄市縣(市)政府於內政部規定期

限前提報補助費用需求計畫書

內政部(營建署)受理

審查

內政部核定補助額度並函復

直轄市縣(市)政府

合格

行政院主計總處核復直轄市縣(市)

政府該期撥款額度

未通過

不合格

直轄市縣(市)政府檢具文件請撥

款(第一期核定額度 50第二

期累計執行達核定額度 40請

撥餘核定補助款 50)

內政部審查通過直轄市縣(市)政

府請款後函請行政院主計總處

核定

直轄市縣(市)政府檢具文件函請財政

部國庫署辦理撥款作業

直轄市縣(市)政府

定期將辦理情形造冊

送內政部

內政部參考範本

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

8

柒重建計畫書格式及內容

一 書圖製作規範

針對書圖製作進行原則性規範若可更清楚表達者

得逕自再區分小節或擬定圖表說明

表 4-1 書圖製作規範

項目 規範內容

版面設定 A4格式橫式書寫

字體 中文英文及阿拉伯數字之字型以標楷體大小 16pt編撰

清晰表達為原則

標題 標題序號為第壹章一（一）1a（a）

其中第章之標題採 18pt粗體

頁碼 計畫書及附錄每頁頁尾均需插入頁碼置中對齊以「-」

表示附錄之頁碼以「附件-」表示如計畫書中頁碼 1-1

代表為第壹章第 1頁以此類推

圖表編號 書中附圖應包含圖名圖例指北及比例尺指北以正北朝

上為原則計畫書中圖名以圖-表示附錄以附圖-

表示如圖 1-1 代表計畫書第壹章第 1 個圖以此類推表

名亦同

數字表示 表格內數字應靠右

引用來源 計畫書中各項統計圖表照片文字等有引用者應註明「資

料來源（網址或書報等名稱）」並瞭解著作權智慧財

產權引用規定

裝訂 雙面印刷加封面及附錄裝訂成冊封面請勿以塑膠封膜或銅

板紙類裝訂

其他 貼附資料應加蓋騎縫章附件影本則應加蓋與正本相符章

二 重建計畫書

第一部份基本資料

(一) 封面

(二) 目錄目錄順序包括總目錄(相關證明書件目錄計

畫書內文目錄附錄頁)表目錄圖目錄

並檢核其正確性

內政部參考範本

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

9

(三) 申請書切結書

第二部份重建計畫書內容

(一) 重建計畫範圍

1 基地位置

檢附申請重建位置示意圖並標註重建位置及其四

周所臨道路

2 土地及合法建築物

(1) 檢附土地權屬清冊表清楚表達重建計畫範圍所

涵蓋全部土地面積所有權及其人數內容所載

與謄本一致

全體土地所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

地

段

小

段

地

號

面積

（m2）

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

(2) 檢附合法建物權屬清冊表清楚表達重建計畫範

圍所涵蓋全部合法建築物之建號門牌所有權

人及其人數內容所載與謄本一致

全體合法建築物所有權人清冊表

序

號

標示部 所有權部 他項權利部

備

註

行

政

區

建

號

建物

門牌

號碼

面積

（m2）

座落

地號

登記

次序

所有

權人

管理人

委

託

人

權利

範圍

持分

面積

（）

權利

種類

他項

權利

人

債務

人

設定

義務

人

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

10

(3) 檢附重建計畫範圍地籍套繪圖以地籍圖為底

圖清楚標明地號及重建計畫範圍

(4) 檢附彩印之重建計畫範圍內之建築物套繪圖應

標示重建計畫範圍

(5) 檢附重建計畫範圍地形套繪圖以地形圖為底

圖清楚標明重建計畫範圍載明重建計畫範圍

四鄰道路並依門牌編列序號標示合法建物門

牌座落位置

3 基地及周邊使用發展現況

(1) 說明重建計畫範圍周邊使用現況

(2) 檢附重建計畫範圍圖範圍至少涵蓋重建計畫範

圍周邊半徑 250 公尺之範圍之地形圖為底圖標

明半徑 250 公尺範圍線並有重建計畫範圍內及

周邊使用現況照片並標明視角標明四鄰通行道

路

4 計畫範圍都市計畫現況示意圖

檢附清晰彩印土地使用分區圖圖例應依都市計畫

書圖製作要點所訂之統一圖例表示重建計畫範圍

以列於同一頁為原則

(二) 土地使用規定

1 使用分區

(1) 說明本重建計畫範圍最近一次相關都市計畫名稱

及日期

(2) 說明重建計畫範圍內土地使用分區並檢附土地

使用分區證明（清楚表達建蔽率及容積率）

2 現行規定之建蔽率及容積率

檢附土地使用分區面積表（加註說明是否涉及地籍

分割）並清楚表達建蔽率及容積率

(三) 建築物配置及設計圖說經建築師簽證之基地建物配

置圖且依擬申請獎勵項目清楚標示設置位置

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

11

1 設計總樓地板面積法定容積率及實設容積率製表

清楚表達設計總樓地板面積法定容積率及實設容

積率

2 法定建蔽率及實設建蔽率

製表清楚表達法定建蔽率及實設建蔽率

3 建築物高度及建築物高度檢討示意圖

檢附建築物高度及建築物高度檢討示意圖

4 經核准建築線指示圖

檢附經核准建築線指示圖

5 基地建物配置圖

（1）鄰地境界線

（2）臨路退縮線

（3）鄰地退縮線

（4）人行步道寬度及位置

（5）其他

6 剖面圖及立面圖

清楚表達建築基地退縮部分之人行道及其淨空設

計與鄰地境界線間之淨空設計協助周邊開闢公

共設施用地（無則免）並標明尺寸比例尺剖（立）

面之索引圖剖（立）面圖以 A-Arsquo表示並有箭頭

方向

(四) 申請容積獎勵項目及額度

1 擬申請獎勵容積及項目

說明申請建築容積獎勵項目額度及總申請額度

2 容積獎勵試算表

檢附容積獎勵試算表並檢討無誤且註明「本表所

列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準」

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

12

3 申請建築基地及建築物採容積獎勵協議書

（得以附錄呈現）

(五) 其他

其他主管機關規定應載明事項

第三部份附錄冊（應檢附文件）

1 合法建築物證明文件

2 符合本條例第三條第一項及各款之一所定之證明文

件（如結構鑑定函及非具有歷史文化藝術及

紀念價值證明）或第三項所定未完成重建之危險建

築物證明文件（如已依建築法第八十一條第八

十二條拆除之危險建築物）

3 證明屋齡之文件

4 重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人清

冊表同意書（內容所載與謄本一致）

5 重建計畫範圍內土地及建物登記謄本（謄本以報核

日前 3個月內為準）

6 無涉法定空地重複使用檢討文件影本

7 申請建築容積獎勵應檢附文件

原建築容積高於基準容積之建築物計算圖說標

章候選證書或通過評估之證明文件

8 土地捐贈同意書及切結書（視個案需要檢附）

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

13

捌重建計畫相關文件範例

【範例 1】封面

擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案

【報核版】【補正版】【核准版】

起造人等人

聯絡電話

聯絡地址

年 月 月

關防 (請留 88 公分空白以

利未來核准用印)

內政部參考範本

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

14

【範例 2】申請書

申 請 書 申請時間 年 月 日

一依據都市危險及老舊建築物加速重建條例（以下簡稱本條例）第五條申

請重建計畫核准

二申請內容概要

【1起造人】

【姓名】等人 【出生年月日】民國 年 月 日

【國民身分證統一編號】

【電話】

【住址】

【通訊處】

【2設計人】

【姓名】

【開業證書字號】

【事務所名稱】

【電話】

【事務所地址】 簽章

【3重建計畫範圍內土地座落】

【所屬行政區】 縣（市）

【地號】 鄉（鎮市） 段 小段 號（等） 筆

【4基地概要】

【建築線指定】 年 月 日 字第 號

【法定建蔽率】 【法定容積率】

【基地面積合計】 【土地使用分區】

【5符合要件】（擇一勾選）

本條例第三條第一項第一款

本條例第三條第一項第二款

本條例第三條第一項第三款

本條例第三條第三項

【6土地及建築物所有權利人】

【土地所有權人】 人 【建築物所有權人】 人

【7檢附資料】

切結書

重建計畫同意書

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

15

合法建築物證明文件

符合本條例第三條第一項序文及各款之一所定之證明文件或第三項所

定未完成重建之危險建築物證明文件

證明屋齡之文件使用執照或直轄市縣（市）主管機關認定建築物

興建完工日之文件（符合本條例第三條第一項第三款者）

重建計畫範圍內全體土地及合法建築物所有權人名冊同意書

無涉畸零地及法定空地重複使用檢討文件影本

重建計畫範圍內土地及建物登記謄本

申請建築容積獎勵應檢附文件

協議書（無則免）

重建計畫書

【8其他政府規定事項】

土地使用分區證明書

委託書（無則免）

此致 彰化縣政府

申請人

年月日

申請人

簽章

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

16

【範例 3】切結書

切 結 書

一 立切結書人統一編號為起造人依都市

危險及老舊建築物加速重建條例第五條申請重建茲切結

檢附「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」之重建計畫書及其應

檢附文件均正確且屬實其相關法律責任均由立切結書

人自行承擔與貴府無關

二 上開重建計畫書及其應檢附文件如有不實或經貴府審

核未符合都市危險及老舊建築物加速重建條例都市危險

及老舊建築物加速重建條例施行細則都市危險及老舊建

築物建築容積獎勵辦法都市危險老舊建築物結構安全性

能評估辦法彰化縣政府自治條例或自治規則之規定者

同意由貴府撤銷原授予之行政處分不得異議亦不得要

求任何賠償或補償恐口說無憑特立此書

此致 彰化縣政府

立切結書人

統一編號

聯絡地址

聯絡電話

立切結

書人 簽章

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

17

【範例 4】申請重建容積獎勵項目表

「彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法」申請容積獎勵項目表

重建計畫申請日期 年 月 日 案名 起造人 使用分區

基地地號 基地面積 或合併後開發基地面積

基 本 資 料 法定建蔽率（） 法定容積率（） 實設建蔽率（） 實設建築面積（）

申 請 項 目 容積獎勵 申請容積 原建築容積高於基準容積者獎勵 10或依原建築容積建築【第三條】 原容積__________

符合本條例第三條第一項一至三款 【第四條】

經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者 10

經結構性能評估結果未達最低等級者 8 屋齡三十年以上經結構安全性能評估結果之建築物耐震能力未達一定標準且改善不具效益或未設置昇降設備者 6

建築基地 退縮建築者 【第五條】

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬四公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

10

建築基地自計畫道路及現有巷道退縮淨寬二公尺以上建築退縮部分以淨空設計及設置無遮簷人行步道且與鄰地境界線淨寬不得小於二公尺並以淨空設計

8

建築物 耐震設計 【第六條】

取得耐震設計標章 10

依住宅性能評估實施辦法辦理新建住宅性能評估之結構安全性能者

第一級 6 第二級 4

第三級 2 小 計

申請第三條至第六條規定容積獎勵後仍未達本條例第六條第一項（13 倍基準容積或 115 倍原建築容積）所定上限者始得申請第七條至第十條之容積獎勵 取得候選等級綠建築證書 【第七條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

取得候選等級智慧建築證書 【第八條】

鑽石級10黃金級8銀級6銅級4

合格級2

建築物無障礙環境設計 【第九條】

取得無障礙住宅建築標章 5 依住宅性能評估實施辦法辦

理新建住宅性能評估之無障礙環境者

第一級 4 第二級 3

協助取得及開闢重建計畫範圍周邊之公共設施用地產權登記為公有者 【第十條】 5

申請重建計畫時程獎勵（10959 以前受理） 10

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

18

本案依「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」合計容積獎勵值（）達上限規定（10959 以前時程獎勵 10不受前項獎勵後之建築容積規定上限之限制） 13 倍基準容積 13 倍基準容積另申請時程獎勵 10 115 倍原建築容積 115 倍原建築容積另申請時程獎勵 10 備註依本條例申請建築容積獎勵者不得同時適用其他法令規定之建築容積獎勵項

目本表所列實際容積獎勵額度以彰化縣政府核准為準

合計 ______

建築師簽證

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

19

【範例 5】申請重建同意書

擬訂 （縣市） （鄉鎮市） 段 小段

地號等 筆土地重建計畫案同意書 本人 同意參與由 為起造人所提之「（縣市）（鄉

鎮市）段小段地號等筆土地重建計畫案」同意之土地及合法建

築物權利範圍如後所列

一土地

鄉鎮市區

地段

小段

地號

土地面積（m2）

權利範圍

持分面積（m2）

二合法建築物

建號

建物門牌

基地 地段

小段

地號

樓地

板面

積

（m2）

主建物總面積（A）

附屬建物面積（B）

共同

使用

部分

面積（C）

權利範圍

（D）

持分面積

E=CD

權利範圍（F）

持分面積（m2）

（A+B+E）F

立同意書人

國民身分證統一編號

聯絡地址

聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

簽署

(簽名並蓋章)

(如係未成年需有法定代理人共同出

具如係法人應有其統一編號等資料)

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

20

【範例 6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物採耐

震設計標章及耐震標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

21

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物採耐震設計標章及耐震標章容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請耐

震設計標章及耐震標章獎勵容積並經彰化縣局

（處室）審核通過乙方保證取得耐震設計標章及耐震標章

經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲

遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得耐震設計標章及乙方

應於本案使用執照核發後二年內取得耐震標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請耐震設計標章及耐震標章之

獎勵容積乘以（土地當期公告現值045）

計算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

22

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得耐震標章併檢具耐震設計標章及核准重建計

畫書圖文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得耐震標章後應告知該建築物之所有權人

使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員會

管理負責人管理服務人等確實進行後續管理維護

事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得耐震標

章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不得

提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

23

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得耐震標章甲方得將乙方未依本協議書承諾事項

之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

24

【範例 7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築物通過

住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

25

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

中 華 民 國 年 月 日

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築物通過住宅性能評估實施辦法新

建住宅性能評估之結構安全性能第級容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第六條規定申請通

過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能

第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核通過

乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議

書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦法

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

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二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

26

新建住宅性能評估之結構安全性能第級之獎勵容

積乘以（土地當期公告現值045）計算

應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級併檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之

結構安全性能第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委員

會管理負責人管理服務人等確實進行後續管理

維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之結構安全性能第

級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還亦不

得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

27

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之結

構安全性能第級甲方得將乙方未依本協議書承諾

事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

28

【範例 8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級綠建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

29

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級綠建築容

積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第七條規定申請

級綠建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審核

通過乙方保證取得候選級綠建築證書及級綠建築標

章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后

以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級綠建築證

書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級綠建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級綠建築之獎勵容積乘

以（土地當期公告現值045）計算應繳

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

30

納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級綠建築標章併檢具候選級綠建築

證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息退還

保證金

第五條 乙方取得級綠建築標章後應告知該建築物之所

有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理

委員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

綠建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

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銀行別（含分行） 銀行 分行

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中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

31

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級綠建築標章甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

32

【範例 9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採級智慧建築容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

33

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採級智慧建築

容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第八條規定申請

級智慧建築獎勵容積並經彰化縣局（處室）審

核通過乙方保證取得候選級智慧建築證書及級智慧

建築標章經雙方同意訂立協議書（以下簡稱本協議書）條款

如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案申報開工前取得候選級智慧建築

證書及乙方應於本案使用執照核發後二年內取得

級智慧建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請級智慧建築之獎勵容積

乘以（土地當期公告現值045）計算應

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

34

繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得級智慧建築標章併檢具候選級智慧

建築證書及核准重建計畫書圖文件向甲方申請無息

退還保證金

第五條 乙方取得級智慧建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得級

智慧建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

35

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得級智慧建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

36

【範例 10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及

建築物採無障礙住宅建築標章容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

37

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）筆

土地重建計畫案」申請建築基地及建築物採無障礙住宅建築

標章容積獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依「都

市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定申請無

障礙住宅建築標章獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證取得無障礙住宅建築標章經雙方同意訂

立協議書（以下簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地板

面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內取得無障礙住

宅建築標章

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式退

還時間及方式說明如下

一保證金數額以本案申請無障礙住宅建築標章之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重建

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

38

計畫案申請使用執照時繳納新臺幣 萬元

整並以現金或等值之無記名政府公債定期存款單

或銀行開立之本行支票繳納等書面保證方式（以書面

保證應以該金融機構營業執照登記有保證業務者為

限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二年

內取得無障礙住宅建築標章檢具核准重建計畫書圖

文件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方取得無障礙住宅建築標章後應告知該建築物之

所有權人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管

理委員會管理負責人管理服務人等確實進行後

續管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內取得無障礙

住宅建築標章乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸

還亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行政

程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定契約

內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均經

雙方協議同意並以書面為之

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

39

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人經

雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予第三

人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年內

取得無障礙住宅建築標章甲方得將乙方未依本協議

書承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各執

正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

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匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

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中 華 民 國 年 月 日

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• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

40

【範例 11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號

（等）筆土地重建計畫案」申請建築基地及建

築物通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能

評估之無障礙環境第級容積獎勵協議書

甲方立協議書人彰化縣政府

乙方立協議書人

中 華 民 國 年 月 日

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

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銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

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銀行別（含分行） 銀行 分行

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中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

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中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

41

彰化縣政府 （以下簡稱甲方）

（以下簡稱乙方）

「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地重建計畫案」申請建築基地及建築物通過住宅性能

評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第級容積

獎勵協議書

立協議書人

茲就乙方擔

任起造人擬具之「擬訂彰化縣鄉（鎮市）段小段

地號（等）筆土地重建計畫案」（以下簡稱本案）依

「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第九條規定

申請通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障

礙環境第級獎勵容積並經彰化縣局（處室）

審核通過乙方保證通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性

能評估之無障礙環境第級經雙方同意訂立協議書（以下

簡稱本協議書）條款如后以茲遵守

第一條 本案重建計畫範圍

包括彰化縣 鄉（鎮市）段小段地號（等）

筆土地面積平方公尺（詳附件）

第二條 甲方核准之獎勵容積額度合計為建築物樓地

板面積平方公尺（佔基準容積之）

第三條 乙方應於本案使用執照核發後二年內通過住宅性

能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境第

級

第四條 乙方應自願繳交保證金之數額繳納時間及方式

退還時間及方式說明如下

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

42

一保證金數額以本案申請通過住宅性能評估實施辦

法新建住宅性能評估之無障礙環境第級之獎勵

容積乘以（土地當期公告現值045）計

算應繳納保證金合計新臺幣____萬元整

二保證金繳納時間及方式乙方應繳之保證金於本重

建 計 畫 案 申 請 使 用 執 照 時 繳 納 新 臺 幣

萬元整並以現金或等值之無記名政府公債

定期存款單或銀行開立之本行支票繳納等書面保

證方式（以書面保證應以該金融機構營業執照登記

有保證業務者為限）繳交甲方

三保證金退還時間及方式乙方應於領得使用執照二

年內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評

估之無障礙環境第級檢具核准重建計畫書圖文

件向甲方申請無息退還保證金

第五條 乙方通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級後應告知該建築物之所有權

人使用人或依公寓大廈管理條例規定之管理委

員會管理負責人管理服務人等確實進行後續

管理維護事宜

第六條 保證金處理

乙方如未能於本案使用執照核發後二年內通過住宅

性能評估實施辦法新建住宅性能評估之無障礙環境

第級乙方同意所繳納保證金全額不得請求歸還

亦不得提出異議

第七條 不可歸責任何一方時之處理方式

因不可歸責於任何一方之事故影響本協議書之進行

者應由雙方另行協議之

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

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銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

43

第八條 爭議管轄法院

本協議書為行政契約其內容如有未盡事宜適用行

政程序法等有關法令之規定並準用民法相關規定

契約內容如生疑義由甲方依公平合理原則解釋之

如因本協議書之履行產生爭議或糾紛時雙方同意以

高等行政法院為第一審管轄法院

第九條 其他約定

一協議書修正本協議書簽訂後之任何修正及補充均

經雙方協議同意並以書面為之

二權利義務轉讓之禁止非經雙方之事先書面同意

任何一方均不得將其權利義務轉讓任何第三人

經雙方之事先書面同意乙方將其權利義務轉讓予

第三人時第三人須與甲方重新簽訂本協議書

三乙方未依第三條規定於本案使用執照核發後二年

內通過住宅性能評估實施辦法新建住宅性能評估

之無障礙環境第級甲方得將乙方未依本協議書

承諾事項之情形公布周知乙方不得異議

第十條 協議書份數

本協議書正本份副本份由甲方及乙方各

執正本份副本份

立合約書人

甲 方彰化縣政府

代 表 人

地 址

乙 方等人

統 一 編 號

負 責 人

地 址

立協議書

人簽章

機關印鑑

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

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    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

44

【範例 12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地移轉登記切結書

切 結 書

一立切結書人茲對彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號等筆土地依都市危險及老舊

建築物建築容積獎勵辦法第十條規定申請建築獎勵容

積並移轉登記為公有切結承諾下列事項

(一) 移轉登記之土地經審慎查證未曾直接或以抵繳等其

他相當方式受領政府核發之徵收補償費或協議價購

費

(二) 移轉登記之土地均經查證並無重複申請或參與其

他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉之情

事

(三) 移轉登記之土地權利義務關係均已清理完畢無任何

租賃契約他項權利及限制登記等法律關係

二如有違背上開切結承諾事項之情事願無條件承擔下列

事項與義務絕無異議

(一) 得由貴府撤銷核准重建計畫之行政處分立切結書人

應回復原狀並不得要求任何賠償或補償若未撤銷原

處分時立切結書人應連帶返還移轉登記土地之不當

得利及以代金繳納本項建築容積獎勵所獲得之不當得

利

(二) 與本案關係人間之所有法律關係糾紛由立切結書人

自行處理概與貴府（或公所）無涉如因此造成貴

府遭受損害（包括但不限於國家賠償責任）願對貴府

負賠償責任

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

45

此致

彰化縣政府

立切結書人

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

中 華 民 國 年 月 日

填寫說明如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號

負責人姓名（併請簽章）國民身分證統一編號

負責人出生年月日公司行號地址負責人戶籍

地址及聯絡電話

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

46

【範例 13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地

之土地所有權人移轉登記同意書

土地所有權人移轉登記同意書

為依照「都市危險及老舊建築物建築容積獎勵辦法」第十

條規定申請建築容積獎勵及辦理移轉登記作業立同意

書人（即土地所有權人）所有之彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號（等）筆土地同意辦理移轉登記為

彰化縣（或鄉鎮市）所有

移轉登記土地標示及面積如下

地段 小段 地號 土地面積

（m2） 權利範圍

（持分） 所有權人 備註

立同意書人

彰化縣鄉（鎮市）段小段地號之土地所有

權人－1（如所有權人眾多請依序編號）

姓名或公司名稱 （簽名暨蓋章）

國民身分證統一編號（或公司統一編號）

出生年月日（公司則免填）民國 年 月 日

通 訊 住 址

戶 籍 住 址

聯 絡 電 話

負責人姓名 （簽名暨蓋章）

負責人國民身分證統一編號

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

47

負責人出生年月日民國 年 月 日

公司行號地址

負責人戶籍地址

負責人聯絡電話

填寫說明

1如為公司行號請填入公司名稱公司統一編號負責人姓名（併請簽

章）國民身分證統一編號負責人出生年月日公司行號地址負責人

戶籍地址及聯絡電話

2如土地建物所有權人數眾多請依序填入

3所有權人如為未成年人應由法定代理人為之

4土地及建物若已完成信託程序者則以受託人名義為之

5如基地內現無建築物之情形可免填基地建築物標示及面積

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

48

【範例 14】重建計畫核准函範例

彰化縣政府 函 受文者起造人

發文日期年月日

發文字號

附件重建計畫

主旨核准「擬訂 彰化縣 （鄉鎮市區） 段

小段 地號等 筆土地重建計畫案」請查

照

說明

一 依據台端（貴公司）年月日申請書及都

市危險及老舊建築物加速重建條例第 5條規定辦理

二 依據都市危險及老舊建築物加速重建條例施行細則第

7 條規定台端（貴公司） 應自核准重建之次日起 180

日內申請建造執照屆期未申請者本核准之重建計

畫失其效力

三 請將本函轉知同意參與重建之土地及合法建築物所有

權人

四 受處分人對本處分如有不服者請依訴願法第 14條第

1 項第 3 項及第 58 條第 1 項規定自本件行政處分

書到達之次日起 30 日內（以實際收受訴願書之日期為

準而非投遞日）繕具訴願書經由本府向內政部提起

訴願並將副本抄送內政部

正本起造人

副本內政部營建署（含計畫書及光碟）彰化縣建築管理單位

縣長

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

49

玖重建期間及重建後稅捐減免

【範例 1】重建期間稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣政府

發文日期中華民國年月日

附 件如說明四

主 旨檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊暨有關資料請貴府主管機關認定重

建期間土地無法使用期間轉送主管稅捐稽

徵機關依法辦理免徵地價稅請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8

條第 1 項第 1款及都市危險及老舊建築物加

速重建條例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦

理

二 本重建計畫範圍為彰化縣鄉（鎮市）

段小段地號筆土地面積

平方公尺

三 本重建計畫業經貴府年月日

字第號函核准工程亦已完成開工

內政部參考範本

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

50

勘驗准予備查在案爰請准如旨揭之請求

四 檢送本重建計畫範圍重建期間地價稅減免土

地清冊地籍圖土地登記謄本重建計畫

核准函影本建造執照（含開工勘驗紀錄）

影本及准予開工備查函影本各 2 份

正本彰化縣政府

副本

起造人

簽章

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

51

表 1 重建期間地價稅減免土地清冊

序

號

鄉鎮

市區

段 小

段

地

號

標示面

積（m2）

土地所

有權人

國民身

分證統

一編號

權利

範圍

持分面

積（m2）

減免

原因

查證結果（主管機

關填寫）

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

52

【範例 2】重建後稅捐減免申請函

起造人 函

受 文 者彰化縣稅捐稽徵處分處

發文日期中華民國年月日

附 件如說明

主 旨檢送本重建計畫範圍重建後稅捐減免土地清冊及

重建後稅捐減免建物清冊暨有關資料請貴處

分處辦理本重建計畫範圍重建後地價稅及

房屋稅減徵請查照

說明

一 依都市危險及老舊建築物加速重建條例第 8條第

1 項第 1 款及都市危險及老舊建築物加速重建條

例施行細則第 8 條及第 9 條規定辦理

二 本重建計畫範圍建物新建工程於年月

日竣工復於年月日經彰化縣

政府核發字第號建物使用執照土地及

建物已完成登記爰請准如主旨之請求

三 檢送本重建計畫範圍重建後全體土地及建築物

所有權人名冊（並註明是否為重建前合法建築物

所有權人）申請重建計畫檢附之重建計畫範圍內

全體土地及合法建築物所有權人名冊重建後地

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

53

價稅減免土地清冊重建後房屋稅減免建物清冊

及使用執照影本各 2 份敬請協助重建後稅捐減

免

正本彰化縣稅捐稽徵處分處

副本彰化縣政府

起造人

簽章

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

54

表 2 重建後地價稅減免土地清冊

序

號

土地標示 所有權人 管理者 權利

範圍 減徵

原因 查證認定結果（主

管機關填寫） 鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

面積

（m2）

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

表 3 重建後房屋稅減免建物清冊

序

號 建

號

建物

門牌

座落基地 所有權人 管理者

權利

範圍

減徵

原因

查證認定結果

（主管機關填

寫）

鄉鎮

市區 段

小

段

地

號

姓名或

名稱

國民身

分證統

一編號

地

址

姓名或

名稱

統一

編號

住

址

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

55

拾申請補助書表

【範例 1】彰化縣政府補助費用需求計畫書

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用需求計畫書

壹計畫製作規範格式以 14字元本文內容 10頁為限（附件不計）A4

直式橫書（由左至右）得雙面影印左邊膠裝紙

本一式一份

貳計畫目標具體說明本計畫辦理之目標

參計畫內容

一耐震能力初步評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行方式及宣傳策略（含自治法規）

二耐震能力詳細評估

（ㄧ）計畫執行範圍（優先補助範圍）

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式（含自治法規）

（五）宣傳策略

內政部參考範本

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

56

三擬具重建計畫

（ㄧ）計畫執行範圍

（二）辦理期程

（三）執行人力

（四）執行及審查方式

（五）宣傳策略

肆經費預估 新臺幣元

彰化縣

政府 需求件數

評估擬具計畫費用

（A）

審查費

（B）

行政作業費

（C）

所需總經費

（D=A+B+C）

初步

評估

詳細

評估

重建

計畫

合計

註上開補助費用依本部訂定發布之相關法令為準

伍預期成效說明辦理本案可達成之預期成效

陸其他

柒辦理機關人員（請至少填列（處科室課隊）長及承辦人各一位）

單位 姓名 職稱 電子信箱 連絡電話 傳真

局（處科室課隊）

捌附件

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

57

【範例 2】請款明細表

「年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府補助費用」請款明細表

補助經費依據內政部年月日台內營字第號函

核定金額 單位新臺幣元

機

關

初步評估（A） 詳細評估（B） 重建計畫（C）

本次

請款

總金額

累計請款

總金額

D=A3+B3+C3

備註

第一期

A1=（A）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（A3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（B3）

第一期

B1=（B）50

第二期

撥付經費

累計支用

經費（C3） 評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

評

估

費

用

審

查

費

行

政

作

業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

擬具

計畫

行政

作業

費

彰

化

縣

政

府

請說明

本次請

款工作

項目

填表人 業務主管 主辦會計 機關首長

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

58

【範例 3】補助案件清冊

耐震能力初步評估補助清冊 1

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力初步評估申請補助案件

項

次

案件

編號

使用執照

號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日

建築物地址

總樓地板

面積

（）

樓層數

初評結果

補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A0001 字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區

里鄰

路段巷弄

號樓之

樓 樓

1

2

填表人 業務主管

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

59

耐震能力詳細評估補助清冊 2

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理耐震能力詳細評估申請補助案件

項

次

案件

編號 使用執照號碼

申請人

（單位）

同意補助

發文日 建築物地址

總樓地板面積

（）

樓層數 詳評

結果

補助

金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

所有權人

年月日

第

號

市區里

鄰路段巷弄

號樓之

樓 樓

不需補強

需補強

拆除重建

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

60

擬具重建計畫補助清冊 3

年度都市危險及老舊建築物彰化縣政府辦理擬具重建計畫申請補助案件

項

次

案件

編號

重建計畫審查

核准函文號

申請人

（單位）

同意補助

發文日 重建計畫案名

基地面積

（）

新建樓層數 補助金額

（新臺幣） 地上 地下

範

例

0

A000

1

字第

號

建築物

起造人

年月日

第

號

市區段

小段地號等

筆土地重建計畫案

樓 樓

1

2

3

4

5

填表人 業務主管

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

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匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

61

【範例 4】執行進度考核管制表

一 縣市彰化縣

二 核定總經費 初步評估總件數

重建計畫總件數

三 已請款經費

四 執行期程

月份 工作項目 受理申請數

（案）

同意補助數

（案）

已完成數

（案） 備註說明

一

初步評估

詳細評估

重建計畫

二

初步評估

詳細評估

重建計畫

三

初步評估

詳細評估

重建計畫

四

初步評估

詳細評估

重建計畫

五

初步評估

詳細評估

重建計畫

六

初步評估

詳細評估

重建計畫

七

初步評估

詳細評估

重建計畫

八

初步評估

詳細評估

重建計畫

九

初步評估

詳細評估

重建計畫

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

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匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

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匯款戶名

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中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

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匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

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中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

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中 華 民 國 年 月 日

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• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

62

十

初步評估

詳細評估

重建計畫

十一

初步評估

詳細評估

重建計畫

十二

初步評估

詳細評估

重建計畫

總計

初步評估

詳細評估

重建計畫

備註

一請直轄市縣（市）政府按月填報本進度表於每月 10日前函送本部如有進

度落後務請於備註欄說明原因

二初步評估及詳細評估已完成案件數以棟數計算

填表日期

填表人 業務主管

連絡電話

電子信箱

63

【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

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資 料

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國民身分證統一編號統一編號

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中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

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事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

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資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

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中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

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資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

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銀行別（含分行） 銀行 分行

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中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

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事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

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• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
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• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
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• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
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    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

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【範例 5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書

彰化縣政府補助都市危險及老舊建築物結構安全性能評估費用申請書 申請案件編號 （彰化縣政府填列） 申請時間

一申請人資料 備 註

申請項目 耐震能力初步評估 耐震能力詳細評估（初步評估案件編號 ）

申請評估地址

建築物 所有權人

連絡電話

通訊地址

二建築物基本資料及評估機構指定

建 築 物 主體用途

建築物原核准用途供作住宅使用占比例達三分之二以上

檢附資料

檢附領有 使字第 號使用執照或其他經彰化縣政府認定之合法建築物證明文件（ ）及逾半數建築物所有權人同意文件

須 勾 選符 合 其中 一 欄之規定

限制條件

申請結構安全性能評估補助時有下列情形之一者不予補助 1經建築主管機關依建築法規災害防救法規通知限期拆

除逕予強制拆除或評估有危險之虞應限期補強或拆除者

2已獲內政部補助耐震能力評估項目 3建築物所有權人僅一人且非自然人 4建築物住宅使用樓地板面積比例未達三分之二 5已申請建造執照 6已申請報核都市更新事業計畫 7其他經中央主管機關規定不予補助情形

務 必 符合 全 部規定

結構安全性能評估機構

（須為內政部評定之共同供應契約機構參閱評估機構表）

務 必 填列一家

其他注意

事項 1申請人受政府補助款項需依據所得申報相關規定辦理 2申請詳細評估者由申請人另洽評估機構簽訂詳細評估契約

本建築物為符合都市危險及老舊建築物結構安全性能評估之補助對象以上資料如有不實願自負一切法律責任此致 彰化縣政府

申請人簽章 （申請者請蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

初審結果符合補助金額 棟數 不符合（彰化縣政府填列）

64

【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

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銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

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匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

65

領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

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銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

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具領人（簽章）（起造人資料）

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• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

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【範例 6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

領據 第 1聯機關核銷聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安全

性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日 備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物結構安

全性能評估

（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

聯絡電話

匯款戶名

銀行別（含分行） 銀行 分行

帳號

中 華 民 國 年 月 日

備註粗框內務必填寫資料切勿修正塗改俾利匯款作業

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領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 巷 弄 號 樓

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中 華 民 國 年 月 日

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領據 第 2聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

具領人

資 料

具領人（簽章）（起造人資料）

國民身分證統一編號統一編號

地址 市 區 路 段 弄 號 樓

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銀行別（含分行） 銀行 分行

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中 華 民 國 年 月 日

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• 1070727_____彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 107年7月27日發布令彰化縣都市危險及老舊建築物重建作業辦法
• 附件一__申請重建流程及審查流程__
• 附件二__彰化縣重建計畫書檢核表
• 附件三__都市危險及老舊建築物重建流程及相關書表文件(彰化縣修正版)　(20180228)1070730
• • 壹危險及老舊建築物重建流程
  • 貳申請危險及老舊建築物重建程序
  • 參重建計畫審查流程
  • 肆補助耐震能力初步評估作業流程
  • 伍補助耐震能力詳細評估作業流程
  • 陸直轄市縣（市）政府申請補助作業流程
  • 柒重建計畫書格式及內容
  • 捌重建計畫相關文件範例
  • • 【範例1】封面
    • 【範例2】申請書
    • 【範例3】切結書
    • 【範例4】申請重建容積獎勵項目表
    • 【範例5】申請重建同意書
    • 【範例6】協議書（取得耐震設計標章及耐震標章）
    • 【範例7】協議書（通過新建住宅性能評估結構安全性能）
    • 【範例8】協議書（取得候選綠建築證書及綠建築標章）
    • 【範例9】協議書（取得候選智慧建築證書及智慧建築標章）
    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
    • 【範例12】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地移轉登記切結書
    • 【範例13】協助取得及開闢重建計畫範圍周邊公共設施用地之土地所有權人移轉登記同意書
    • 【範例14】重建計畫核准函範例
    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
        • 【範例2】重建後稅捐減免申請函
        • • 拾申請補助書表
          • • 【範例1】彰化縣政府補助費用需求計畫書
            • 【範例2】請款明細表
            • 【範例3】補助案件清冊
            • 【範例4】執行進度考核管制表
            • 【範例5】彰化縣政府補助結構安全性能評估費用申請書
            • 【範例6】彰化縣補助結構安全性能評估重建計畫領據

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領據 第 1聯機關存查聯

申請人 等人

受 領

事 由

茲受領內政部補助彰化縣辦理都市危險及老舊建築物擬具重

建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

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事 由

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建計畫（序號 ）補助費用

金 額 新臺幣 元 整

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    • 【範例10】協議書（取得無障礙住宅建築標章）
    • 【範例11】協議書（通過新建住宅性能評估無障礙環境）
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    • • 玖重建期間及重建後稅捐減免
      • • 【範例1】重建期間稅捐減免申請函
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