保医発0 4 2 8第 1 8号

平 成 2 8 年 4 月 2 8 日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長

都道府県民生主管部(局)

国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿

都道府県後期高齢者医療主管部(局)

後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長

厚 生労働省保険局医療課長

（ 公 印 省 略 ）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（ 公 印 省 略 ）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成28年５月１日から新たに保険適用とするので通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等

の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと

する。

１．医科 （別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21200BZZ00608000 ポケットカテ ポケットカテ 4987350304391 テルモ株式会社 間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル

4987350304438

4987350304476

4987350304513

4987350304551

4987350304599

4987350304636

4987350304674

21300BZG00029000 ＢＩＳモニタ Ａ－２０００ ＢＩＳモニタ Ａ－２０００ 4987742253979 コヴィディエンジャパン株式会社 脳波計

ＤＳＣ－ＸＰ デジタル信号変換器 4987742253986

21400BZY00048000 ペリフラックス システム ５０００ ペリフラックス システム ５０００ 4571317640457 株式会社インテグラル 体液量等測定装置（Ⅴ）

21400BZY00048000 経皮血中ガス分圧モニタ

21900BZI00006000 ＢＩＳモニタ Ｖｉｓｔａ Ａ－３０００ ＢＩＳ ＶＩＳＴＡ ＪＰモニタ 4987742253894 コヴィディエンジャパン株式会社 脳波計

ＢＩＳＸ プロセッサ 4987742253900

21900BZX00985000 ペリスキャンＰＩＭⅢ ペリスキャンＰＩＭⅢ 4571317640471 株式会社インテグラル 体液量等測定装置（Ⅴ）

21900BZX01248A01 ＡＰＤ装置 ＰＤ－ＭＩＮＩ ＳＯＬＡ ＡＰＤ装置 ＰＤ－ＭＩＮＩ ＳＯＬＡ 4987494269129 株式会社ジェイ・エム・エス 自動腹膜灌流装置

219ACBZX00025000 スピーディ カテ スピーディ カテ ネラトン 男性用 5708932333801 コロプラスト株式会社 間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル

5708932333825

5708932333849

5708932333863

5708932333887

5708932333900

スピーディ カテ ネラトン 女性用 5708932333948

5708932333962

5708932333986

5708932334006

5708932334020

スピーディ カテ ネラトン 小児用 5708932334082

5708932334105

5708932334129

スピーディ カテ ネラトン 男児用 5708932547123

5708932547154

5708932547185

219AHBZX00010000 無散瞳眼底カメラ ＶＩＳＵＣＡＭ ｐｒｏ ＮＭ 無散瞳眼底カメラ ＶＩＳＵＣＡＭ ｐｒｏ ＮＭ 4582279940097 カールツァイスメディテック株式会社 眼底カメラ（Ⅲ）

220ACBZX00051000 スピーディ カテ コンパクト スピーディ カテ コンパクト 5708932415798 コロプラスト株式会社 間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル

5708932415811

5708932415835

5708932415859

5708932627559

22100BZI00007000 ＢＩＳモニタ Ｖｉｅｗ Ａ－３００ ＢＩＳモニタ ＶＩＥＷ Ａ－３００ 4987742253993 コヴィディエンジャパン株式会社 脳波計

221AABZX00018000 フォース電気手術器 デンキシュジュツキホンタイＦＯＲＣＥ ＦＸ－８ＣＡＳ 0667085012016 コヴィディエンジャパン株式会社 高周波電流電気手術器

デンキシュジュツキホンタイＦＯＲＣＥ ＦＸ－ＣＳ 0667085012009

221AABZX00106000 サージスタット サージスタット 0884521517410 コヴィディエンジャパン株式会社 高周波電流電気手術器

22500BZX00024000 ＢｉＰＡＰ ａｕｔｏＳＶ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｓｙｓｔｅｍ Ｏｎｅ シリーズ

ＢｉＰＡＰ ａｕｔｏＳＶ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｓｙｓｔｅｍ Ｏｎｅ 4582214223803 フィリップス・レスピロニクス合同会社 在宅人工呼吸器（Ⅳ）

22500BZX00262000 ＢＩＳコンプリートモニタリングシステム ＢＩＳコンプリートモニタ 4987742283471 コヴィディエンジャパン株式会社 脳波計

ＢＩＳＸ ＬＯＣ ４チャンネル 4987742283464

22500BZX00348000 アバンシィ プリロード１Ｐ 別表１のとおり 興和株式会社 挿入器付後房レンズ

1

１．医科 （別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

22600BZX00073000 ＢｉＰＡＰ ａｕｔｏＳＶ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｓｙｓｔｅｍ Ｏｎｅ ６０シリーズ

ＢｉＰＡＰ ａｕｔｏＳＶ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｓｙｓｔｅｍ Ｏｎｅ ６０シリーズ

4582214224114 フィリップス・レスピロニクス合同会社 在宅人工呼吸器（Ⅳ）

227AIBZX00037000 ＶＳエンドスコープ ＶＳエンドスコープ 株式会社平和医療器械 内視鏡

22800BZI00012000 Ｑ－プラス－Ｒ Ｑ－プラス－Ｒ 8033945933845 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社 皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）

22800BZX00096000 重粒子線治療装置 ＣＩ－１０００Ｓ 重粒子線治療装置 ＣＩ－１０００Ｓ 株式会社東芝 重粒子線照射装置

22800BZX00100000 ＥａｓｙＯｎｅ シリーズ ＥａｓｙＯｎｅ Ｐｒｏ アイ・エム・アイ株式会社 電子スパイロメータ

ＥａｓｙＯｎｅ Ｐｒｏ ＬＡＢ

22800BZX00103000 セラストランド－ＳＬ セラストランド－ＳＬ 4987489514067 日本メジフィジックス株式会社 組織内照射線源

4987489514081

4987489514104

22800BZX00104000 セラＡｇＸ１００ セラＡｇＸ１００ 4987489513060 日本メジフィジックス株式会社 組織内照射線源

4987489513084

4987489513107

22800BZX00106000 乳房用ポジトロンＣＴ装置 ＭＡＭＭＩ 乳房用ポジトロンＣＴ装置 ＭＡＭＭＩ 株式会社メディテックファーイースト ポジトロンＣＴ装置（Ⅲ）

22800BZX00108000 スフィンクス・ジュニア ホルミウムレーザシステム Ｓｐｈｉｎｘ Ｊｒ． 4562132658932 タカイ医科工業株式会社 レーザー手術用装置（Ⅲ）

22800BZX00108000 レーザー手術用装置（Ⅰ）

22800BZX00124000 プレシジョン モンタージュ ＭＲＩ ＳＣＳ システム Ｆｒｅｅｌｉｎｋ Ｒｅｍｏｔｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ 8714729905387 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器

87147299３1775

Ｆｒｅｅｌｉｎｋ Ｒｅｍｏｔｅ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｋｉｔ 87147299３2086

22800BZX00129000 Ｒｈｙｔｈｍｉａ マッピングシステム Ｒｈｙｔｈｍｉａ Ｇｌｏｂａｌ Ｉnｓｔａｌｌ Ｂｕｎｄｌｅ 8714729863199 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

心臓カテーテル検査装置

Ｓｉｇｎａｌ Ｓｔａｔｉｏｎ （ＰＩＵ） Ｋｉｔ (PIU, power supplyand Fiber Ethernet Cables)

8714729841975

Ｍａｇｎｅｔｉｃ Ｔｒａｃｋｉｎｇ Ｓｙｓｔｅｍ Ｋｉｔ （Ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ Ｇｅｎerator，ＳＩＵ，ＬＵ Ｐｏｗｅｒ Ｃａｂｌｅ）

8714729880318

22800BZX00157000 Ｖａｌｌｅｙｌａｂ ＦＴ１０エネルギープラットフォーム Ｖａｌｌｅｙｌａｂ ＦＴ１０エネルギープラットフォーム 0884521516321 コヴィディエンジャパン株式会社 電気手術器

228AABZX00026000 電気刺激装置 ＥＦ－１６０ 電気刺激装置 ＥＦ－１６０ 4571292660938 オージー技研株式会社 低周波治療器

228AABZX00027000 電気刺激装置 ＥＦ－２６０ 電気刺激装置 ＥＦ－２６０ 4571292660945 オージー技研株式会社 低周波治療器

228AABZX00030000 アリス ＮｉｇｈｔＯｎｅ アリス ＮｉｇｈｔＯｎｅ フィリップス・レスピロニクス合同会社 終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

228AABZX00040000 超音波観測装置 ＳＰ－９００ ＳＰ－９００ 4547410327434 富士フィルム株式会社 超音波検査装置（Ⅰ）

228ABBZX00009000 Ｘ線骨密度測定装置 Ｃｈｏｒａｌｅ Ｘ線骨密度測定装置 Ｃｈｏｒａｌｅ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 Ｘ線骨密度測定装置（Ⅱ）

228ABBZX00049000 汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ ｅ Ｖ２ 汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ ｅ Ｖ２ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）

228AFBZX00032000 ファイバー鼻内視鏡 ファイバー鼻内視鏡 4526833001442 ファイバーテック株式会社 内視鏡

228AFBZX00033000 酸素飽和度メータ 酸素飽和度メータ 4983621801019 株式会社カスタム パルスオキシメータ

4983621801026

4983621801033

228AFBZX00036000 カプノアイ ＭＣ－６００ パルスオキシ・カプノメータ 4931140130011 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ

228AFBZX00036000 モニタ

228AHBZX00009000 筋トーヌス筋電計 筋トーヌス筋電計 4589544930012 株式会社メディカルニクス 筋電計（Ⅰ）

筋トーヌス計測装置用電極 4589544930029

筋トーヌス筋電計計測結果解析用データベースサーバー

4589544930036

228AHBZX00010000 ポケットエコー ｍｉｒｕｃｏ ポケットエコー ｍｉｒｕｃｏ 4946452056218 日本シグマックス株式会社 超音波検査装置（Ⅰ）

228AIBZX00011000 デジタル脳波計 ＧＥＳ４００シリーズ クリニカル ＧＥＳ４００ 4571326310280 株式会社ミユキ技研 脳波計

4571326310297

4571326310303

4571326310310

ＧＥＳ４０５ 4571326310327

4571326310334

2

１．医科 （別紙）新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

228AIBZX00012000 ソムノタッチ ＲＥＳＰ ソムノタッチ ＲＥＳＰ 4560165535718 株式会社フクダ産業 終夜睡眠診断装置（Ⅱ）

228AIBZX00012000 パルスオキシメータ

228AIBZX00012000 終夜睡眠診断装置（Ⅰ）

228AIBZX00012000 筋電計（Ⅰ）

228AIBZX00013000 超音波診断装置 ＭＵＳ－Ｐ０３０１ 超音波診断装置 ＭＵＳ－Ｐ０３０１ Ｃ３５ 4562421770079 株式会社フジキン 超音波検査装置（Ⅰ）

超音波診断装置 ＭＵＳ－Ｐ０３０１ Ｌ７５ 4562421770086

超音波診断装置 ＭＵＳ－Ｐ０３０１ Ｃ３５Ｌ７５ 4562421770093

3

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21900BZI00003000 ＶＰＡＰ アダプト ＳＶ ＶＰＡＰ アダプト ＳＶ 4560348415011 レスメド株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅳ）

21900BZI00004000 オートセット ＣＳ オートセット ＣＳ 4560348415028 レスメド株式会社 在宅人工呼吸器（Ⅳ）

21900BZI00004000 在宅人工呼吸器（Ⅰ）

21900BZI00004000 在宅人工呼吸器（Ⅲ）

21900BZI00004000 人工呼吸器

224ABBZX00053000 血管撮影システム Ｔｒｉｎｉａｓ 別表２のとおり 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置

225ABBZX00080000 回診用Ｘ線撮影装置 ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ 4540217053445 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置

4540217053452

4540217053469

225ABBZX00080000 ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ 4540217053445 デジタル撮影装置

4540217053452

4540217053469

225ABBZX00105000 外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＯＰＥＳＣＯＰＥ ＡＣＴＥＮＯ

別表３のとおり 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置

225ABBZX00105000 デジタル撮影装置

22600BZX00348000 ＦＣＬ－２０００ ポリグラフシステム ＦＣＬ－２０００ ポリグラフシステム ＣＬ－２０００Ｌ 4538612437168 フクダ電子株式会社 心臓カテーテル検査装置

226ABBZX00051000 超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ＨＳ１ 超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ＨＳ１ 4560141944268 コニカミノルタ株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）

4560141944527

4560141945227

4560141945234

226ABBZX00085000 デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １２００ デジタルラジオグラフィ ＤＲ－ＩＤ １２００ 4547410288865 富士フイルム株式会社 デジタル撮影装置

4547410288919

4547410305074

4547410309256

4547410309300

4547410331769

4547410331776

4547410331783

4547410331790

226AHBZX00030000 Ｏ２フレッシュ－５Ｇ 酸素濃縮装置ＷＥＳＴＥＬＬＡ－５Ｔ （リモコンなし） 4964336905193 日本特殊陶業株式会社 酸素供給装置（Ⅰ）

酸素濃縮装置ＷＥＳＴＥＬＬＡ－５Ｔ （リモコンあり） 4964336905209

228AFBZX00003000 パルスフィット ＭＰ－１０００ パルスオキシメータ 4931140080439 日本精密測器株式会社 パルスオキシメータ

4931140080422

4

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15800BZZ00385000 ＰＴＣ－ＤセットＴ型 ＰＴＣ－ＤセットＴ型 4526737221151 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材

料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型¥5,600

4526737221168

4526737221328

4526737220949

4526737220956

4526737223285

4526737223292

4526737223308

4526737223315

ハナコ・ディスポーザブル長針 ＰＥＤ－６０－１７０ 4543043029639 ハナコメディカル株式会社

ＰＥＤ－５０－１７０ 4543043073199

16000BZZ00855000 ＰＥＤ－１２－２００－Ｋ 4543043073168 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし

¥2,100

ＰＥＤ－１４－２００－Ｋ 4543043073175

ＰＥＤ－１６－２００－Ｋ 4543043073182

ＰＥＤ－１０－２００－Ｐ 4543043073144

16000BZZ00855000 ＬＮＡ－１７－３００ 4543043072741 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針

¥1,880

ＬＮＡ－１９－３００ 4543043072802

ＬＮＡ－１９－３５０ 4543043072871

16000BZZ00977000 ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ－Ｄ用留置チューブ

ＲＰ－ＪＩＮ－０７０－ＰＥＴ－３００－Ｐ－ＳＨ６ 4543043067938 ハナコメディカル株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ②ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型

¥5,830

ＲＰ－０５１－ＰＥ－３００－Ｐ－ＳＨ５ 4543043115653

16100BZY01204000 メリット血管造影カテーテル ミニキット ８８１８－７３ 4582111523150 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410

８８１８－８３ 4582111523167

８８１８－Ｆ１ 4582111525390

８８１８－Ｇ１ 4582111525444

16100BZY01204000 ８８１８－７３ 4582111523150 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410

８８１８－８３ 4582111523167

８８１８－Ｆ１ 4582111525390

８８１８－Ｇ１ 4582111525444

16100BZY01369000 ミニトラックⅡ ミニトラックⅡ 5019315027676 スミスメディカル・ジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (2) 輪状甲状膜切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥3,750

5019315027683

16200BZZ00396000 超音波ガイド下１ステップドレナージセットＳ型 超音波ガイド下１ステップドレナージセットＳ型 4526737220765 株式会社八光 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ① ｽﾄﾚｰﾄ型

¥4,520

4526737220772

16200BZZ00396000 超音波ガイド下１ステップドレナージセットＳ型 4526737220758 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針

¥1,880

4526737220765

4526737223643

4526737220772

4526737220789

4526737220796

4526737220802

4526737220819

4526737220826

4526737220833

4526737220857

4526737220888

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

16000BZZ00855000 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし

¥2,100

5

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

4526737220895

4526737220925

4526737220932

16300BZZ02149000 イソ キルシナー鋼線 イソ キルシナー鋼線 4562277803945 株式会社メディアーバー 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準型 ¥29,100

4562277803891

4562277803815

4562277803822

4562277803839

4562277803846

4562277803853

4562277803860

4562277803877

4562277803952

4562277803907

4562277803969

4562277803914

4562277803976

4562277803983

4562277803990

20300BZY00122000 ナイロンカテーテル Ａｕｒｏｕｓ サイジングカテーテル 0827002119161 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型 ¥4,210

20300BZZ00782000 メディキットＰＴＣＤキット メディキットＰＴＣＤキット 4543527002196 東郷メディキット株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針

¥1,880

4543527002219

4543527002233

4543527002271

4543527002288

4543527002349

4543527113168

4543527113182

20600BZY00147000 ＰＯＲＴＥＸ・気管切開チューブ ボーカレイド 5019315049920 スミスメディカル・ジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管

¥4,350

5019315049937

5019315049944

5019315049951

5019315049968

5019315049975

20600BZY00147000 別表４のとおり 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管

¥3,730

20600BZY00147000 別表５のとおり 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120

20600BZY00429000 サクションエイド ソフトシールカフ付サクションエイド 5019315023852 スミスメディカル・ジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管

¥4,350

5019315023869

5019315023876

5019315023883

5019315023890

5019315023906

20700BZY00365000 ディスポーザブルドレナージカテーテルセット ＧＰＳ８２５Ｎ 4560113562889 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 ¥1,880

ＧＰＪ６２０Ｎ 4560113562872

6

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

ＧＰＪ８２５Ｎ 4560113560168

ＧＰＬ２－１０３０Ｎ 4560113562469

ＧＰＬ２－１２３０Ｎ 4560113562476

ＧＰＬ２－１４３０Ｎ 4560113562995

ＧＰＬ２－１６３０Ｎ 4560113563398

ＧＰＬ２－６２５Ｎ 4560113562261

ＧＰＬ２－８３０Ｎ 4560113560267

ＭＰＬ２－１０３０Ｎ 4560113560335

ＭＰＬ２－６２５Ｎ 4560113562247

ＭＰＬ２－８３０Ｎ 4560113560380

ＭＰＰ６２５ＪＮ 4560113562926

ＭＰＰ８３０ＪＮ 4560113562933

20700BZY00365000 ＧＰＳ８２５Ｎ 4560113562889 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 ¥5,710

ＧＰＪ６２０Ｎ 4560113562872

ＧＰＪ８２５Ｎ 4560113560168

ＧＰＬ２－１０３０Ｎ 4560113562469

ＧＰＬ２－１２３０Ｎ 4560113562476

ＧＰＬ２－１４３０Ｎ 4560113562995

ＧＰＬ２－１６３０Ｎ 4560113563398

ＧＰＬ２－６２５Ｎ 4560113562261

ＧＰＬ２－８３０Ｎ 4560113560267

ＭＰＬ２－１０３０Ｎ 4560113560335

ＭＰＬ２－６２５Ｎ 4560113562247

ＭＰＬ２－８３０Ｎ 4560113560380

ＭＰＰ６２５ＪＮ 4560113562926

ＭＰＰ８３０ＪＮ 4560113562933

20700BZY00365000 別表６のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針

¥1,880

20800BZY00430000 パーキュティニアス・トラキオストミー・キット パーキュティニアス・トラキオストミー・キット 5019315028918 スミスメディカル・ジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管

¥4,350

5019315028925

5019315028932

5019315028949

5019315028956

5019315028963

21200BZY00405000 ＶＢＭ 小気管切開チューブ ＶＢＭ 小気管切開チューブ クイックトラック 4546027401407 スミスメディカル・ジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (2) 輪状甲状膜切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥3,750

4546027401414

21200BZY00455000 ブルーラインウルトラ気管切開チューブ ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 5019315024125 スミスメディカル・ジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管

¥4,350

5019315024132

5019315024149

5019315024156

5019315024163

5019315024170

5019315024187

21200BZY00455000 ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションライン付 5019315038771 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅱ 二重管

¥5,870

5019315038788

7

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

5019315038795

5019315038801

5019315038818

5019315038825

5019315038832

5019315005155

5019315005162

5019315005179

5019315005186

5019315005193

5019315005698

5019315005704

21200BZY00455000 ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションラインなし 5019315017431 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管

¥3,730

5019315017448

5019315017479

5019315017486

5019315017493

5019315017509

5019315017578

ブルーラインウルトラ・カフ付（孔開き）・サクションラインなし

5019315017585

5019315017592

5019315017790

5019315017868

5019315017875

5019315017882

5019315017899

21200BZY00455000 ブルーラインウルトラ・カフ付・サクションラインなし 5019315028031 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅱ 二重管

¥6,030

5019315028048

5019315028055

5019315028062

5019315028079

5019315028086

5019315028093

21200BZY00455000 ブルーラインウルトラ・カフなし・サクションラインなし

5019315028109 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120

5019315028116

5019315028123

5019315028130

5019315028147

5019315028154

5019315028161

21300BZY00170000 ＶＥＫＴＯＲ 人工股関節システム 別表７のとおり 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ

¥96,000

21500BZY00192000 ＰＢＮ ダイレーター ６１０７３８０２０ 0886333004812 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし

¥2,100

６１０８３８０２０ 0886333004836

６１１０３８０２５ 0886333004867

8

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

６１１２３８０２５ 0848782004874

６１１４３８０２５ 5706025006595

６１１６４７０２５ 0848782004898

６３０７３８０２５ 0848782004904

６３０８３８０２５ 0886333004911

６３１０３８０２５ 0886333004935

６３１２３８０２５ 0886333004942

６３１４３８０２５ 0886333004959

６３１６４７０２５ 5706025006809

21500BZY00192000 ６１０７３８０２０ 0886333004812 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし

¥2,100

６１０８３８０２０ 0886333004836

６１１０３８０２５ 0886333004867

６１１２３８０２５ 0848782004874

６１１４３８０２５ 5706025006595

６１１６４７０２５ 0848782004898

６３０７３８０２５ 0848782004904

６３０８３８０２５ 0886333004911

６３１０３８０２５ 0886333004935

６３１２３８０２５ 0886333004942

６３１４３８０２５ 0886333004959

６３１６４７０２５ 5706025006809

21600BZY00498000 TCD ドレナージカテーテルセット ７１６００４０２０ 5706025011292 スーガン株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針

¥1,880

７１６０５７０２０ 5706025011353

７１６０５７０３０ 0886333000814

７１６５５７０２０ 5706025011438

７１６５５７０３０ 0886333004737

21700BZY00231000 ミュラー人工股関節ステム 別表８のとおり 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ

¥96,000

220AIBZX00038000 ＣＸ－ＰＴＣ針 ＣＸ－ＰＴＣ針 （穿刺針） 4580100760968 栃木精工株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針

¥1,880

4580100760975

4580100760982

4580100760999

4580100761002

4580100761019

4580100761026

4580100761033

4580100761040

4580100761057

4580100761064

4580100761071

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753095846 泉工医科工業株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①抗血栓性あり

¥68,600

4544753095853

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753095846 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000

22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路 4544753095853 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥70,900

22400BZX00338000 ＭＲＰ－ＴＩＴＡＮ 人工股関節システム ネック スタンダード 4029839334410 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ

¥96,000

4029839334427

9

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

4029839334434

ネック フィン付 スタンダード 4029839610071

4029839610088

4029839610095

ネック オフセット 4029839334984

4029839334991

4029839335004

キャップスクリュー 4029839610064

ロッキングスクリュー 4029839334915

4029839334922

22400BZX00453000 ＡＲＲＯＷ ＰＩＣ カテーテルキット ＨＰ アローダブルルーメン ＰＩＣＣ ハイプレッシャー 0801902043542 テレフレックスメディカルジャパン株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

¥7,190

アロートリプルルーメン ＰＩＣＣ ハイプレッシャー 0801902073303

0801902073310

224ABBZX00145000 クーデックダブルルーメン気管支チューブ クーデックダブルルーメン気管支チューブ 4560109034161 大研医器株式会社 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし

¥587

4560109034192

4560109034178

4560109034185

224AIBZX00030000 ディスポーザブル シリコーン補強型気管切開チューブ

別表９のとおり スミスメディカル・ジャパン株式会社 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管

¥3,730

224AIBZX00030000 別表１０のとおり 009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ

¥4,120

22500BZX00326000 クアドラ アシュラ クアドラ アシュラ 5414734508339 セント・ジュード・メディカル株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ② MRI対応型

¥4,500,000

5414734508322

22600BZX00452000 Ｔａｐｅｒ Ｓｅｔ ステム 別表１１のとおり 株式会社ロバート・リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ

¥96,000

22600BZX00456000 ＡＲＲＯＷ ＰＩＣ カテーテルキット アローシングルルーメン ＰＩＣＣ 0801902063540 テレフレックスメディカルジャパン株式会社

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型

¥1,930

22700BZX00281000 ＣｏＲｏｅｎｔ ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫケージシステム ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ６ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ２５ （滅菌） 0887517684714 ニューベイシブジャパン株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ６ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３０ （滅菌） 0887517684721

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ６ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３５ （滅菌） 0887517684738

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ６ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ４０ （滅菌） 0887517684745

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ８ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ２５ （滅菌） 0887517684752

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ８ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３０ （滅菌） 0887517684769

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ８ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３５ （滅菌） 0887517684776

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ８ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ４０ （滅菌） 0887517684783

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１０ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ２５ （滅菌） 0887517684790

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１０ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３０ （滅菌） 0887517684806

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１０ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３５ （滅菌） 0887517684813

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１０ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ４０ （滅菌） 0887517684820

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１２ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ２５ （滅菌） 0887517684837

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１２ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３０ （滅菌） 0887517684844

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１２ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ３５ （滅菌） 0887517684851

ＸＬ－Ｔ ＰＥＥＫ Ｈ１２ ｘ Ｗ１６ ｘ Ｌ４０ （滅菌） 0887517684868

22700BZX00362000 ニプロ中空糸型透析器ＰＥＳ ＰＥＳ－０９Ｋ α ｅｃｏ 4987458651328 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

ＰＥＳ－１１Ｋ α ｅｃｏ 4987458651342

ＰＥＳ－１３Ｋ α ｅｃｏ 4987458651366

22700BZX00362000 ＰＥＳ－１５Ｋ α ｅｃｏ 4987458651380 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

10

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

ＰＥＳ－１７Ｋ α ｅｃｏ 4987458651403

ＰＥＳ－１９Ｋ α ｅｃｏ 4987458651427

ＰＥＳ－２１Ｋ α ｅｃｏ 4987458651441

ＰＥＳ－２５Ｋ α ｅｃｏ 4987458651489

22700BZX00362000 ＰＥＳ－０９Ｋ α ｅｃｏ 4987458651328 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

ＰＥＳ－１１Ｋ α ｅｃｏ 4987458651342

ＰＥＳ－１３Ｋ α ｅｃｏ 4987458651366

22700BZX00362000 ＰＥＳ－１５Ｋ α ｅｃｏ 4987458651380 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

ＰＥＳ－１７Ｋ α ｅｃｏ 4987458651403

ＰＥＳ－１９Ｋ α ｅｃｏ 4987458651427

ＰＥＳ－２１Ｋ α ｅｃｏ 4987458651441

ＰＥＳ－２５Ｋ α ｅｃｏ 4987458651489

22700BZX00362000 ＰＥＳ－０９Ｋ α ｅｃｏ 4987458651328 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

ＰＥＳ－１１Ｋ α ｅｃｏ 4987458651342

ＰＥＳ－１３Ｋ α ｅｃｏ 4987458651366

22700BZX00362000 ＰＥＳ－１５Ｋ α ｅｃｏ 4987458651380 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

ＰＥＳ－１７Ｋ α ｅｃｏ 4987458651403

ＰＥＳ－１９Ｋ α ｅｃｏ 4987458651427

ＰＥＳ－２１Ｋ α ｅｃｏ 4987458651441

ＰＥＳ－２５Ｋ α ｅｃｏ 4987458651489

22800BZI00002A01 コーラ ２５０－Ｊ ＫＯＲＡ ２５０ ＳＲ－Ｊ 4545985341411 日本ライフライン株式会社 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ ② MRI対応型 ¥751,000

22800BZI00002A01 ＫＯＲＡ ２５０ ＤＲ－Ｊ 4545985341428 112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (4) ﾃﾞｭｱﾙﾁｬﾝﾊﾞ(Ⅳ型) ② MRI対応型

¥986,000

22800BZI00010000 アルゴダーム アルゴダーム ５×５ｃｍ １０枚／箱 4582111151711 エイツーヘルスケア株式会社 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

アルゴダーム ９．５×９．５ｃｍ １０枚／箱 4582111151728

アルゴダーム １０×２０ｃｍ １０枚／箱 4582111151735

アルゴダーム ３０ｃｍ、 ２ｇ ロータイプ ６枚／箱 4582111151742

22800BZI00010000 アルゴダーム ５×５ｃｍ １０枚／箱 4582111151711 101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

アルゴダーム ９．５×９．５ｃｍ １０枚／箱 4582111151728

アルゴダーム １０×２０ｃｍ １０枚／箱 4582111151735

アルゴダーム ３０ｃｍ、 ２ｇ ロータイプ ６枚／箱 4582111151742

22800BZI00010000 アルゴダーム ５×５ｃｍ １０枚／箱 4582111151711 012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\10

アルゴダーム ９．５×９．５ｃｍ １０枚／箱 4582111151728

アルゴダーム １０×２０ｃｍ １０枚／箱 4582111151735

アルゴダーム ３０ｃｍ、 ２ｇ ロータイプ ６枚／箱 4582111151742

22800BZI00011000 バリアブルアングルロッキングスクリュー バリアブルアングルロッキングスクリュー 0806378020875 日本メディカルネクスト株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥5,970

0806378020899

0806378020912

0806378020936

0806378020950

0806378020974

0806378020998

0806378021018

0806378021032

22800BZX00014000 ＣｏＲｏｅｎｔ ＸＬ－Ｈ／Ｆ ＰＥＥＫケージシステム 別表１２のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

11

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

22800BZX00014000 別表１３のとおり 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥159,000

22800BZX00014000 ＸＬ－Ｈ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ ｘ Ｗ２２ ｘ Ｌ４０ｍｍ － ３０° （滅菌）

0887517681492 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｲ その他 ¥326,000

ＸＬ－Ｈ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ ｘ Ｗ２２ ｘ Ｌ４５ｍｍ － ３０° （滅菌）

0887517681508

ＸＬ－Ｈ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ ｘ Ｗ２２ ｘ Ｌ５０ｍｍ － ３０° （滅菌）

0887517681515

ＸＬ－Ｈ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ ｘ Ｗ２２ ｘ Ｌ５５ｍｍ － ３０° （滅菌）

0887517681522

ＸＬ－Ｈ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ ｘ Ｗ２２ ｘ Ｌ６０ｍｍ － ３０° （滅菌）

0887517681539

22800BZX00022000 ファインネフロン ＦＡ－９０Ｄ ｅｃｏ 4987458656224 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,600

ＦＡ－１１０Ｄ ｅｃｏ 4987458656248

ＦＡ－１３０Ｄ ｅｃｏ 4987458656262

22800BZX00022000 ＦＡ－１５０Ｄ ｅｃｏ 4987458656286 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,740

ＦＡ－１７０Ｄ ｅｃｏ 4987458656309

ＦＡ－１９０Ｄ ｅｃｏ 4987458656323

ＦＡ－２１０Ｄ ｅｃｏ 4987458656347

ＦＡ－２５０Ｄ ｅｃｏ 4987458656385

22800BZX00022000 ＦＡ－９０Ｄ ｅｃｏ 4987458656224 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,600

ＦＡ－１１０Ｄ ｅｃｏ 4987458656248

ＦＡ－１３０Ｄ ｅｃｏ 4987458656262

22800BZX00022000 ＦＡ－１５０Ｄ ｅｃｏ 4987458656286

ＦＡ－１７０Ｄ ｅｃｏ 4987458656309 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,740

ＦＡ－１９０Ｄ ｅｃｏ 4987458656323

ＦＡ－２１０Ｄ ｅｃｏ 4987458656347

ＦＡ－２５０Ｄ ｅｃｏ 4987458656385

22800BZX00022000 ＦＡ－９０Ｄ ｅｃｏ 4987458656224 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑦ Ⅱb型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,600

ＦＡ－１１０Ｄ ｅｃｏ 4987458656248

ＦＡ－１３０Ｄ ｅｃｏ 4987458656262

22800BZX00022000 ＦＡ－１５０Ｄ ｅｃｏ 4987458656286 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑧ Ⅱb型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,740

ＦＡ－１７０Ｄ ｅｃｏ 4987458656309

ＦＡ－１９０Ｄ ｅｃｏ 4987458656323

ＦＡ－２１０Ｄ ｅｃｏ 4987458656347

ＦＡ－２５０Ｄ ｅｃｏ 4987458656385

22800BZX00087000 ＲＥＬＩＮＥ スパイナルシステム 別表１４のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥42,600

22800BZX00087000 別表１５のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥68,900

22800BZX00087000 別表１６のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

22800BZX00087000 別表１７のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000

22800BZX00087000 ＲＥＬＩＮＥ Ｏ－Ｏ コネクター ５－６／５－６ｍｍ ミディアム

887517596147 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000

ＲＥＬＩＮＥ Ｏ－Ｏ コネクター ５－６／５－６ｍｍラージ

887517596161

ＲＥＬＩＮＥ Ｏ－Ｈ コネクター ５－６／５－６ｍｍ ミディアム

887517596185

ＲＥＬＩＮＥ Ｏ－Ｈ コネクター ５－６／５－６ｍｍラージ

887517596208

ＲＥＬＩＮＥ Ｏ－Ｏ Ｒｏｔｅｔｉｎｇ コネクター ５－６／５－６ｍｍ

887517596222

ＲＥＬＩＮＥ Ｏ－Ｈ Ｒｏｔｅｔｉｎｇ コネクター ５－６／５－６ｍｍ

887517596246

12

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

ＲＥＬＩＮＥ ２ホール パラレルコネクター スモール 887517596284

ＲＥＬＩＮＥ ２ホール パラレルコネクター ミディアム 887517596307

ＲＥＬＩＮＥ ２ホール パラレルコネクター ラージ 887517596321

ＲＥＬＩＮＥ ４ホール パラレルコネクター スモール 887517596345

ＲＥＬＩＮＥ ４ホール パラレルコネクター ミディアム 887517596369

ＲＥＬＩＮＥ ４ホール パラレルコネクター ラージ 887517596383

ＲＥＬＩＮＥ ２ホール インラインコネクター 887517596406

ＲＥＬＩＮＥ ４ホール インラインコネクター 887517596420

22800BZX00087000 別表１８のとおり 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500

22800BZX00088000 サーカ・テンプモニター・システム ＣＩＲＣＡ／Ｓ－Ｃａｔｓh 4589981770035 ＭＴｉ株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑥ 温度ｾﾝｻｰ付き

¥90,200

22800BZX00093000 リマ デルタ セラミックライナー リマ デルタ セラミックライナー ３２ｍｍ－Ｓ 4560276656203 日本リマ株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰｲ 特殊型

¥71,700

リマ デルタ セラミックライナー ３６ｍｍ－Ｍ 4560276656210

リマ デルタ セラミックライナー ３６ｍｍ－Ｌ 4560276656227

22800BZX00094000 エドワーズ サピエン ３ エドワーズ サピエン ３ 0690103194784 エドワーズライフサイエンス株式会社 182 経ｶﾃｰﾃﾙ人工生体弁ｾｯﾄ (1) ﾊﾞﾙｰﾝ拡張型人工生体弁ｾｯﾄ

¥4,430,000

0690103194791

0690103194807

0690103194814

22800BZX00098000 ＬＣＰ ペリアーティキュラープロキシマルヒューメラルプレート ３．５

ＬＣＰ ペリアーティキュラーＰＨプレート 7611819432109 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

7611819432116

7611819432246

7611819432253

7611819432123

7611819432130

7611819432260

7611819432277

7611819432147

7611819432154

7611819432161

7611819432178

7611819432185

7611819432192

7611819432208

7611819432215

7611819432222

7611819432239

22800BZX00102000 ＨＴ Ｃｏｎｎｅｃｔ ペリフェラルガイドワイヤー ＨＴ Ｃｏｎｎｅｃｔ 8717648174971 アボット バスキュラー ジャパン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,000

8717648174988

8717648174995

8717648175008

8717648175015

8717648175022

8717648175039

8717648175046

8717648175053

22800BZX00105000 ＡＰＴＡ　セメントレスステム ＡＰＴＡ　セメントレスステム 4987755041198 株式会社ロバート・リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥314,000

4987755041204

13

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

4987755041211

4987755041228

4987755041235

4987755041242

4987755041259

4987755041266

4987755041273

4987755041280

4987755041297

4987755041303

4987755041310

4987755041327

4987755041334

4987755041341

22800BZX00107000 ヘッドウェイＰｌｕｓ ヘッドウェイＰｌｕｓ 4987892033896 テルモ株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥55,400

22800BZX00109000 ＩＡＢカテーテル　ＴＲＡＮＳ－ＲＡＹ　ＰＬＵＳ ＴＲＡＮＳ－ＲＡＹ　ＰＬＵＳ 0607567111721 マッケ・ジャパン株式会社 128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (3) 一般用ｾﾝｻｰ内蔵型

¥202,000

0607567111714

22800BZX00110000 Ｐｒｅｓｇｏ　デタッチャブル　コイルシステム 別表１９のとおり 株式会社ＪＩＭＲＯ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｴ 水圧式･ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型

¥111,000

22800BZX00112000 ＲＥＳＰＯＮＳＥ　スパイナルシステム ロッドＴｉ 4987755043703 株式会社ロバート・リード商会 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥42,600

22800BZX00112000 別表２０のとおり 064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ ¥68,900

22800BZX00112000 別表２１のとおり 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥63,400

22800BZX00112000 別表２２のとおり 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥100,000

22800BZX00112000 クローズドラテラルコネクター 4987755043444 064 脊椎固定用材料 (8) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥44,000

4987755043451

4987755043468

4987755043475

インラインコネクター 4987755043482

22800BZX00112000 ウェッディングバンドコネクター 4987755043499 064 脊椎固定用材料 (9) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器 ¥65,500

ドミノコネクター 4987755043505

フィックスドクロスコネクター 4987755043512

4987755043529

4987755043536

4987755043543

4987755043550

4987755043567

4987755043574

4987755043581

4987755043598

4987755043604

4987755043611

4987755043628

クロスコネクター 4987755043635

4987755043642

4987755043659

4987755043666

4987755043673

22800BZX00117000 Ｐｒｏｃｌａｉｍ　Ｅｌｉｔｅ　ＭＲＩ　Ｄｕａl　８　ニューロスティミュレータ

Ｐｒｏｃｌａｉｍ　Ｅｌｉｔｅ　５ 5415067020192 セント・ジュード・メディカル株式会社 087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (4) 疼痛除去用(16極以上用) ② MRI対応型

¥1,720,000

14

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

Ｐｒｏｃｌａｉｍ　Ｅｌｉｔｅ　７ 5415067020222

22800BZX00121000 ＣＷプレートⅡ プレート　（ショート） 4547081138544 帝人ナカシマメディカル株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥77,500

4547081138551

4547081138568

4547081138575

プレート　（ロング） 4547081138582

4547081138599

4547081138605

4547081138612

4547081138629

4547081138636

22800BZX00123000 アヴィスタ　ＭＲＩ　リード Ａｖｉｓｔａ　ＭＲＩ　５６ｃm　８　Ｃｏｎｔａｃｔ　Ｌｅａｄ　Ｋｉｔ 8714729904816 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ① 4極又は8極

¥173,000

Ａｖｉｓｔａ　ＭＲＩ　７４ｃm　８　Ｃｏｎｔａｃｔ　Ｌｅａｄ　Ｋｉｔ 8714729904823

22800BZX00124000 プレシジョン　モンタージュ　ＭＲＩ　ＳＣＳ　システム Ｐｒｅｃｉｓｏｉｎ　Ｍｏｎｔａｇｅ　ＭＲＩ　Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ　Ｐｕｌｓｅ　Ｇｅｎｅｒａｔｏｒ

8714729905943 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用(16極以上用)充電式 ① 標準型

¥1,870,000

22800BZX00126000 ０．０１４　ＰＴＡ　バルーンカテーテル 別表２３のとおり コヴィディエンジャパン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型

¥46,600

22800BZX00126000 別表２４のとおり 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型

¥67,500

22800BZX00127000 ＵＬＴＲＡＶＥＲＳＥ　０３５　ＰＴＡバルーンカテーテル 別表２５のとおり 株式会社メディコン 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｱ 標準型

¥46,600

22800BZX00128000 オスピカ　ＶＡＣＳＩＩ オスピカ　ＶＡＣＳＩＩ 4589975610200 平和物産株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ ¥150,000

4589975610217

4589975610224

4589975610231

4589975610248

4589975610255

4589975610262

4589975610279

4589975610286

4589975610293

22800BZX00130000 ＩｎｔｅｌｌａＭａｐ　Ｏｒｉｏｎ　マッピングカテーテル ＩｎｔｅｌｌａＭａｐ　Ｏｒｉｏｎ　Ｍａｐｐｉｎｇ　Ｃａｔｈｅｔｅｒ 8714729841968 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ④ 心房内･心室内全域型

¥396,000

22800BZX00132000 血管処置用バルーンカテーテルⅥ 別表２６のとおり 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型

¥59,200

22800BZX00133000 イグザルト　アセタピュラーライナー 別表２７のとおり 泉工医科貿易株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰｱ 標準型

¥49,500

22800BZX00134000 イグザルト　ビタミンｅ－ｐｌｕｓ　アセタビュラーライナー

別表２８のとおり 泉工医科貿易株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰｲ 特殊型

¥71,700

22800BZX00135000 ＤＪＯ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド ４００－０１－２２１　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127121 泉工医科貿易株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)

¥87,600

４００－０１－２２２　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127138

４００－０１－２２３　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127145

４９７－２８－０３５　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127152

４９７－２８－０００　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127169

４９７－２８－３５０　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127176

４９７－２８－７００　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127183

４９７－２８－１０５　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127190

４００－３２－００４　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127206

４００－３２－０００　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127213

４００－３２－４００　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127220

15

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

４００－３２－８００　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127237

４００－３２－１２０　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127244

４９７－３４－０００　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127251

４９７－３６－０００　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127268

４９７－４０－０００　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127275

４９７－４４－０００　ＥＮＣ　ＣｏＣｒ　フェモラルヘッド 4547231127282

22800BZX00144000 スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル（ＣＣＯ／ＣＥＤＶ）

スワンガンツ・サーモダイリューション・カテーテル（ＣＣＯ／ＣＥＤＶ）

0690103146998 エドワーズライフサイエンス株式会社 005 ｻｰﾓﾀﾞｲﾘｭｰｼｮﾝ用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 連続心拍出量測定機能あり ① 混合静脈血酸素飽和度ﾓﾆﾀｰ機能あり

¥52,100

0690103002850

0690103146554

0690103002881

22800BZX00152000 ＳｍａｒｔＳｅｔ　ＧＭＶ　エンデュランス　ゲンタマイシン　ボーンセメント

ＳｍａｒｔＳｅｔ　ＧＭＶ　エンデュランス　ゲンタマイシン　ボーンセメント

4545652728064 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 079 骨ｾﾒﾝﾄ (2) 人工関節固定用 1g\当たり\303

22800BZX00154000 Ａｌｐｉｎｅ 　セメンテッド　ヒップ ステム Ａｌｐｉｎｅ 　セメンテッド ステム 4546937112905 株式会社日本エム・ディ・エム 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)

¥183,000

4546937112912

4546937112929

4546937112936

4546937112943

4546937112950

4546937112967

4546937112974

4546937112981

4546937112998

4546937113001

4546937113018

4546937113025

4546937113032

22800BZX00154000 Ａｌｐｉｎｅ 　セメンテッド ステム 4546937112905 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ

¥96,000

4546937112912

4546937112929

4546937112936

4546937112943

4546937112950

4546937112967

4546937112974

4546937112981

4546937112998

4546937113001

4546937113018

4546937113025

4546937113032

22800BZX00154000 Ａｌｐｉｎｅ 　セントラライザー 4546937113049 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟｼｮﾝ部品

¥20,400

4546937113056

4546937113063

4546937113070

4546937113087

4546937113094

16

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

4546937113100

4546937113117

4546937113124

4546937113131

セメント　リストリクター 4546937009496

4546937009502

4546937009519

4546937009526

4546937009533

228ADBZX00035000 ＰｉＣＣＯカテーテルキットⅡ ＰＶ２０１３Ｌ０７－Ａ 4250094500948 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (13) 循環機能評価用動脈ｶﾃｰﾃﾙ

¥33,300

ＰＶ２０１４Ｌ０８－Ａ 4250094500955

ＰＶ２０１４Ｌ０１６－Ａ 4250094500962

ＰＶ２０１４Ｌ０２２－Ａ 4250094500979

ＰＶ２０１５Ｌ０２０－Ａ 4250094500931

21500BZY00256000 スケータードレナージカテーテルセット 別表２９のとおり スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (1) 腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ②ﾋﾟｯｸﾞﾃｲﾙ型

¥5,830

21500BZY00256000 別表３０のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (2) 膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ¥3,800

22500BZX00326A01 クアドラ＋　エクセリス クアドラ＋　エクセリス 5414734508575 セント・ジュード・メディカル株式会社 144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2) 4極用 ② MRI対応型

¥4,500,000

5414734508568

228AFBZX00035000 ＴＨＳ尿管アクセスシース ＴＨＳ尿管アクセスシース 4562132656020 タカイ医科工業株式会社 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用 ¥42,500

17

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)15700BZY00772000 ＣＯＯＫ尿路カテーテル ステイミー スプラピュービックマレコーカテーテル

セット0033091000833 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 ¥5,710

ステイミー スプラピュービックマレコーカテーテルセット

0033091000857

ステイミー スプラピュービックマレコーカテーテルセット

0033091000871

ステイミー スプラピュービックマレコーカテーテルセット

0033091000895

ステイミー スプラピュービックマレコーカテーテルセット

0033091000918

ステイミー スプラピュービックマレコーカテーテルセット小児用

0033091000833

ステイミー スプラピュービックマレコーカテーテルセット小児用

0033091000857

ステイミー ループＴＵＲＰスプラピュービックカテーテルセット

0033091000871

ステイミー ループＴＵＲＰスプラピュービックカテーテルセット

0033091000895

ステイミー ループスプラピュービックカテーテルセット

0033091000918

ステイミー 小児用ループスプラピュービックカテーテルセット

0033091000932

ステイミー ループスプラピュービックカテーテルセット

0033091000956

Ｓｏｆｔ－Ｆｉｘ ループスプラピュービックカテーテルセット

0033091000970

Ｓｏｆｔ－Ｆｉｘ ループスプラピュービックカテーテルセット

0033091000994

Ｓｏｆｔ－Ｆｉｘ ループスプラピュービックカテーテルセット

0033091001014

ルトナースプラピュービック」バルーンカテーテルセット

0033091001038

0033091001052

0033091001076

0033091001090

15900BZZ00499000 ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤー ＦＡ－３Ｔ－０３５－８００－ＴＦ－ＳＨＤ 4543043115806 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410

16000BZY00365000 尿管カテーテル ローソン逆行性ネフロストミーワイヤーパンクチャーセット

0033091000680 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410

16000BZZ00855000 ハナコ・ディスポーザブル長針 ＬＮＡ－２０－３００－Ｄ 4543043115585 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ① ｼｰｽあり

¥2,620

ＬＮＡ－２０－２２０－Ｄ 4543043115561

16000BZZ00855000 ＬＮＡ－ＰＮＬ－１９－３００－Ｄ 4543043072918 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ① ｼｰｽあり

¥2,620

16000BZZ00977000 ハナコ・ディスポーザブル・リードワイヤーＰＴＣ－Ｄ用留置チューブ

ＲＳ－０７０－ＰＥＴ－３５０－Ｐ－ＳＨ４ 4543043115615 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ① ｽﾄﾚｰﾄ型

¥4,520

ＲＡ－ＳＣＨ－Ａ８－０７０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ８

4543043067211

Ｒ－ＡＢＳ１－０６５－ＰＥ－２００－２Ｐ－ＳＨ４ 4543043031199

Ｒ－ＲＹ２－０５０－ＰＥ－３００－Ｐ－ＳＨ０ 4543043068935

Ｒ－ＲＹ１－０５０－ＰＥ－３００－Ｐ－ＳＨ２８ 4543043068928

16000BZZ00977000 別表３１のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型

¥5,600

16000BZZ00978000 ハナコ・ディスポーザブル・カテーテル交換用リードワイヤー

HSS-3J-028-150-920-ST 4543043115554 ハナコメディカル株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410

16100BZY01204000 メリット血管造影カテーテル ミニキット ＩＱＲ３５Ｆ１５０Ｊ３Ｓ－Ｂ 0884450024300 スーガン株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,210

16100BZY00608000 ＰＴＣＤセット ＰＴＣＤ－ＮＩ セット 0033091000796 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ① ｼｰｽあり

¥2,620

ＰＴＣＤ－ＮＩ 交換用カテーテルセット 0033091000802

0033091000819

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

18

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

16100BZY00608000 ＰＴＣＤ－ＮＩ セット 0033091000529 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410

ＰＴＣＤ－ＮＩ （１ステップ）セット（正中アプローチ用）

0033091000710

ＰＴＣＤ－ＮＩ （２ステップ）セット（側胸アプローチ用）

0033091000727

ＰＴＣＤ－ＮＩ セット 0033091000741

16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００４１１４ 4987488071820 川澄化学工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

¥98,000

５２００４１１５ 4987488071837

16100BZZ00636000 ５２００４１１４ 4987488071820 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥133,000

５２００４１１５ 4987488071837

16100BZZ00636000 ５２００４１１４ 4987488071820 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥30,500

５２００４１１５ 4987488071837

16100BZZ00636000 ５２００４１１４ 4987488071820 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型

¥12,300

５２００４１１５ 4987488071837

16100BZZ01735000 ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット ブラッドアクセス ＵＫ－カテーテルキット トリプルルーメン（エンドホール型）

4987458406157 ニプロ株式会社 042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙﾙｰﾒﾝ以上 ① 一般型

¥15,000

4987458406164

4987458406171

4987458406188

16200BZZ00265000 クラウンジュンパッチ クラウンジュンｅＰＴＦＥパッチ 4946585298103 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管修復パッチ一般用

1㎠当たり\1320

4946585298165

4946585298226

4946585298233

4946585298240

4946585298257

4946585298264

20100BZZ01855000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル ＤＣ－４２－ＭＡＸ－１１００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043115660 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

ＢＨ１－４２－ＳＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043115677

ＮＵＣ１－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043115776

ＮＵＣ１－３５－ＧＭＡＸＨ２０－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043115783

20200BZZ00672000 トリアセテートホローファイバーダイアライザー ＦＢ－３０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656408 ニプロ株式会社 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

ＦＢ－５０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656422

ＦＢ－７０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656446

ＦＢ－９０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656460

ＦＢ－１１０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656484

ＦＢ－１３０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656507

20200BZZ00672000 ＦＢ－１５０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656521 006 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

ＦＢ－１７０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656545

ＦＢ－１９０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656569

ＦＢ－２１０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656583

ＦＢ－２３０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656606

ＦＢ－２５０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656620

20200BZZ00672000 ＦＢ－３０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656408 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

ＦＢ－５０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656422

ＦＢ－７０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656446

ＦＢ－９０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656460

19

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

ＦＢ－１１０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656484

ＦＢ－１３０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656507

20200BZZ00672000 ＦＢ－１５０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656521 040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

ＦＢ－１７０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656545

ＦＢ－１９０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656569

ＦＢ－２１０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656583

ＦＢ－２３０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656606

ＦＢ－２５０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656620

20200BZZ00672000 ＦＢ－３０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656408 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ① Ⅰa型(膜面積1.5㎡未満)

¥1,590

ＦＢ－５０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656422

ＦＢ－７０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656446

ＦＢ－９０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656460

ＦＢ－１１０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656484

ＦＢ－１３０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656507

20200BZZ00672000 ＦＢ－１５０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656521 011 在宅血液透析用特定保険医療材料(回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ② Ⅰa型(膜面積1.5㎡以上)

¥1,530

ＦＢ－１７０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656545

ＦＢ－１９０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656569

ＦＢ－２１０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656583

ＦＢ－２３０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656606

ＦＢ－２５０ＵＰ ｅｃｏ 4987458656620

20300BZY01058000 インターシード ４３５０ＸＬＧＫ 4987482303736 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 100 合成吸収性癒着防止材 1㎠当たり\171

20300BZZ01107000 ハナコ・エクセレントワイヤー ＥＸＷＨ－１．５Ｊ－０３５－２２００ 4543043115691 ハナコメディカル株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020

20400BZZ00688000 クラウンジュンフェルト クラウンジュンフェルトプレジェット 4946585297618 株式会社河野製作所 099 組織代用人工繊維布 (5) プレジェット・チューブ

¥222

4946585297922

4946585298110

4946585298127

4946585298172

20500BZY00349000 ウルトラサンドレナージカテーテルセット ウルトラサン ドーソンミュラードレナージセット 0827002009936 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし

¥2,100

0827002009950

0827002009141

20500BZY00349000 ピッグテール型腎ドレナージセット 0033091000734 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410

20500BZY00349000 ウルトラサン ＲＩＮＧ－ＭｃＬＥＡＮ ＰＴＣＤ 膿瘍 ドレナージセット

0033091000758 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ① ｽﾄﾚｰﾄ型

¥4,520

0033091000772

20500BZY00349000 ウルトラサン ＲＩＮＧ－ＭｃＬＥＡＮ ＰＴＣＤ 膿瘍 ドレナージセット

0033091000765 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針

¥1,880

0033091000789

20600BZY01257000 メリット血管造影カテーテル ５５７８－Ｂ３－Ｂ 0884450005255 スーガン株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

７７５６－２０－Ｂ 0884450122372

20600BZZ01302000 ベセルフューザー ベセルフューザー 4548263110266 オーベクス株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型 ¥3,420

4548263110273

4548263110280

4548263120104

4548263120111

4548263120128

4548263120135

4548263120142

20

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

4548263120159

20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110259 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450

4548263150088

20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110266 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型 ¥3,420

4548263110273

4548263110280

4548263120104

4548263120111

4548263120128

4548263120135

4548263120142

4548263120159

20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110259 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450

4548263150088

20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110266 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 標準型 ¥3,420

4548263110273

4548263110280

4548263120104

4548263120111

4548263120128

4548263120135

4548263120142

4548263120159

20600BZZ01302000 ベセルフューザー 4548263110259 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3) PCA型 ¥4,450

4548263150088

20800BZY00571000 ミードックス ヘマシールド ウーブングラフト ヘマシールド プラチナ・ウーブン・ダブルベロア ３分岐管

4582278150169 ゲティンゲグループ・ジャパン株式会社 134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｳ 2分岐以上 ⅰ 標準型

¥287,000

20900BZY00865000 ディスポーザブルＰＴＣＤキット ＭＰＬＫ６２５ＪＮ 4560113562964 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし

¥2,100

ＭＰＬＫ８３０ＪＮ 4560113562902

20900BZY00865000 ＭＰＬＫ６２５ＪＮ 4560113562964 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410

ＭＰＬＫ８３０ＪＮ 4560113562902

20900BZY00865000 ＭＰＬＫ６２５ＪＮ 4560113562964 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 ¥1,880

ＭＰＬＫ８３０ＪＮ 4560113562902

20900BZY00865000 ＭＰＬＫ６２５ＪＮ 4560113562964 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 ¥5,710

ＭＰＬＫ８３０ＪＮ 4560113562902

20900BZY00865000 ＭＰＬＫ６２５Ｊ 4560113562575 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型

¥5,600

ＭＰＬＫ８３０Ｊ 4560113562056

20900BZY00865000 ＭＰＬＫ６２５Ｊ 4560113562575 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし

¥2,100

ＭＰＬＫ８３０Ｊ 4560113562056

20900BZY00865000 ＭＰＬＫ６２５Ｊ 4560113562575 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410

ＭＰＬＫ８３０Ｊ 4560113562056

20900BZY00865000 ＭＰＬＫ６２５Ｊ 4560113562575 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針

¥1,880

ＭＰＬＫ８３０Ｊ 4560113562056

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル グッドテックカテーテル 4544043109642 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

4544043109659

4544043109727

21

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

4544043109734

4544043109611

4544043109635

4544043109628

4544043109680

4544043109697

4544043109703

4544043109666

4544043109673

21100BZY00475000 エンコア 人工股関節 ４２５－０１－００６ ＥＮＣ リニアスタンダード 4547231127343 泉工医科貿易株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型

¥314,000

４２５－０１－００８ ＥＮＣ リニアスタンダード 4547231127350

４２５－０１－０１０ ＥＮＣ リニアスタンダード 4547231127367

４２５－０１－０１２ ＥＮＣ リニアスタンダード 4547231127374

４２５－０１－０１４ ＥＮＣ リニアスタンダード 4547231127381

４２５－０１－０１６ ＥＮＣ リニアスタンダード 4547231127398

４２５－１１－００６ ＥＮＣ リニア ラテラルステム 4547231127404

４２５－１１－００８ ＥＮＣ リニア ラテラルステム 4547231127411

４２５－１１－０１０ ＥＮＣ リニア ラテラルステム 4547231127428

４２５－１１－０１２ ＥＮＣ リニア ラテラルステム 4547231127435

４２５－１１－０１４ ＥＮＣ リニア ラテラルステム 4547231127442

４２５－１１－０１６ ＥＮＣ リニア ラテラルステム 4547231127459

21100BZY00475000 ４２５－０１－００６ ＥＮＣ リニアスタンダード 4547231127343 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ⑤ 大腿骨ﾈｯｸ

¥96,000

４２５－０１－００８ ＥＮＣ リニアスタンダード 4547231127350

４２５－０１－０１０ ＥＮＣ リニアスタンダード 4547231127367

４２５－０１－０１２ ＥＮＣ リニアスタンダード 4547231127374

４２５－０１－０１４ ＥＮＣ リニアスタンダード 4547231127381

４２５－０１－０１６ ＥＮＣ リニアスタンダード 4547231127398

４２５－１１－００６ ＥＮＣ リニア ラテラルステム 4547231127404

４２５－１１－００８ ＥＮＣ リニア ラテラルステム 4547231127411

４２５－１１－０１０ ＥＮＣ リニア ラテラルステム 4547231127428

４２５－１１－０１２ ＥＮＣ リニア ラテラルステム 4547231127435

４２５－１１－０１４ ＥＮＣ リニア ラテラルステム 4547231127442

４２５－１１－０１６ ＥＮＣ リニア ラテラルステム 4547231127459

21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494269082 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥41,800

21200BZZ00732000 エムビーカテーテル電極 ＰＶ３２００Ｙ 4547319610224 フォルテグロウメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型

¥191,000

21300BZY00527000 エキシマレーザ血管形成用レーザカテーテル １１０－００２ 4560194831966 ディーブイエックス株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 特殊ｶﾃｰﾃﾙ ¥215,000

１１０－００４ 4560194831973

21300BZZ00433000 ＤＴＢバルーンカテーテル ＤＴＢバルーンカテーテル 4582143744417 株式会社塚田メディカル・リサーチ 039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定(Ⅱ)

¥2,090

4582143744424

4582143744431

4582143744448

4582143744455

4582143744462

21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル グッドテックＨＴカテーテル 4544043109710 株式会社グッドマン 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043109741 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥14,600

4544043109758

22

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２８年０５月０１日

21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043109765 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥22,000

4544043109772

21500BZY00256000 スケータードレナージカテーテルセット 別表３２のとおり スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 ¥1,880

21500BZY00256000 別表３３のとおり 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 ¥5,710

21500BZY00256000 別表３４のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (1) ｶﾃｰﾃﾙ ② 特殊型

¥5,600

21500BZY00256000 別表３５のとおり 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (4) 穿刺針

¥1,880

21500BZY00257000 スケーターイントロデューサーセット ６９２８０６７００ 0886333005086 スーガン株式会社 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (3) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし

¥2,100

６９２８０６８００ 0886333005093

21500BZY00257000 ６９２８０６７００ 0886333005086 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (4) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ ¥2,410

６９２８０６８００ 0886333005093

21500BZY00257000 ６９２８０６７００ 0886333005086 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (5) 穿刺針 ¥1,880

６９２８０６８００ 0886333005093

21500BZY00257000 ６９２８０６７００ 0886333005086 031 腎瘻又は膀胱瘻用材料 (6) 膀胱瘻用穿孔針 ¥5,710

６９２８０６８００ 0886333005093

21500BZY00257000 ６９２８０６７００ 0886333005086 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (2) ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ② ｼｰｽなし

¥2,100

６９２８０６８００ 0886333005093

21500BZY00257000 ６９２８０６７００ 0886333005086 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用材料 (3) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥2,410

６９２８０６８００ 0886333005093

21500BZY00257000 ６９２８０６７００ 0886333