0

М.С. Регеда, М.М.Регеда, Л.О.Фурдичко,

М.А.Колішецька, С.І.Мироненко

Бронхіальна астма

Видання п’яте

1

Львівський національний медичний університет імені

Данила Галицького

ТзОВ «Львівський медичний інститут»

М.С. Регеда, М.М.Регеда, Л.О.Фурдичко,

М.А.Колішецька, С.І.Мироненко

Бронхіальна астма

Видання п’яте, доповнене

та перероблене

Львів – 2012

2

УДК: 616.248 – 079,4 – 085

Р.32

ББК 54,12

Регеда М.С., Регеда М.М., Фурдичко Л.О., Колішецька М.А.,

Мироненко С.І. Бронхіальна астма. Монографія. – Вид. п’яте, доп. та

перер. – Львів, 2012. - C 147

У монографії узагальнені літературні дані та подані результати

власних досліджень з проблеми бронхіальної астми. Розглянуто

визначення, розповсюдженість, етіологія та фактори, які сприяють

розвитку захворювання, патогенез, клінічна картина, діагностика та

диференціальна діагностика, ускладнення та лікування різних форм

бронхіальної астми, профілактика.

П’яте видання (перше і друге були здійснені у 2004 р., третє у 2005

році і четверте у 2009 році) зазнало суттєвих змін. Доповнені та

перероблені перша, друга, третя, шоста та восьма глави.

Для терапевтів, пульмонологів, алергологів, профпатологів,

сімейних лікарів, лікарів швидкої медичної допомоги.

Рецензенти:

Федоров Ю.В. – доктор медичних наук, професор, Заслужений

працівник освіти України, завідувач кафедри внутрішньої медицини

№1, проректор з наукової роботи Львівського медичного інституту.

Роговий Ю.Є – доктор медичних наук, професор, завідувач

кафедри патологічної фізіології Буковинського державного

медичного університету.

Фрайт В.М. – доктор медичних наук, професор, завідувач

кафедри внутрішньої медицини №2 Львівського медичного інституту.

ІSBN 966-665-210-2 Регеда М.С., 2012

Регеда М.М., 2012

Фурдичко Л.О., 2012

Колішецька М.А., 2012

Мироненко С.І., 2012

3

_______________Зміст______________ Передмова.................................................................................................. 4

Список скорочень..................................................................................... 6

Глава 1. Визначення. Епідеміологія БА................................................. 7

Глава 2. Етіологія. Фактори, які сприяють розвитку

бронхіальної астми....................................................................................

9

Глава 3. Патогенез БА ............................................................................ 16

3.1. Особливості змін катехоламінів, серотоніну та

електролітів у крові при експериментальній бронхіальній астмі……

24

3.2. Роль оксиду азоту в розвитку фізіологічних та

патологічних процесах організму…………..……………………...…...

28

3.3. Цитокіни в нормі та при патології ………………………………... 35

3.3.1. Значення цитокінів у патогенезі розвитку

експериментальної бронхіальної астми……………………..…………

40

3.4. Порушення процесів перекисного окиснення ліпідів

та антирадикального захисту в легенях в динаміці

розвитку експериментальної бронхіальної астми…………………….

42

Глава 4. Патологічна фізіологія і патологічна анатомія…………….. 45

Глава 5. Класифікація..........................................................…………... 48

Глава 6. Клінічна картина..................................................................... 55

Глава 7. Лабораторні та інструментальні методи

дослідження хворих на БА…………..…………………………….……

66

Глава 8. Діагностика БА......................................................…………... 76

Глава 9. Диференціальна діагностика.................................................. 84

Глава 10. Ускладнення. Астматичний стан.......................................... 88

Глава 11. Лікування. Профілактика...................................................... 101

Глава 12. Професійна бронхіальна астма.............................................. 136

Список використаної літератури......................................................... 141

4

ПЕРЕДМОВА

Проблема патогенезу, діагностики та лікування бронхіальної

астми за останні десятиріччя набула особливої гостроти і є однією з

актуальних проблем сучасної алергології, пульмонології та терапії.

Бронхіальна астма відноситься до числа широко-

розповсюджених захворювань, які мають тенденцію до росту,

набувають прогресивного та злоякісного перебігу: збільшується

кількість осіб, що одержують кортико-стероїдну терапію

(здебільшого госпіталізуються з приводу астматичного статусу),

зросла смертність від цього захворювання.

Ця патологія в основному спостерігається у великих

промислових центрах з високою щільністю населення,

багаточисленними хімічними підприємствами.

Здебільшого захворювання виникає внаслідок швидкого росту

хімічної промисловості, забруднення навколишнього середовища

продуктами неповного згорання палива, викидів промислових

підприємств, надмірного вживання різних лікарських препаратів.

Бронхіальна астма далеко вийшла за рамки медичної проблеми

і набула соціально-економічного значення через те, що уражає в

основному молодий вік у найбільш активний період життя людини,

призводить до втрати днів непрацездатності, зростає летальність.

У зв’язку з тим в даний час це захворювання являє собою одну

з центральних проблем внутрішньої медицини, якій приділяють

велику увагу як теоретики, так і клініцисти-терапевти,

пульмонологи, алергологи, педіатри, реаніматологи і навіть хірурги.

Не дивлячись на значні успіхи, які досягнуті в імунології,

біохімії, терапії та алергології, використання сучасних методів

дослідження та фармакотерапії не дозволили науковцям та

практичним лікарям, що займаються проблемою бронхіальної астми,

вирішити її остаточно, кінцево та безповоротньо. Ще існують

діагностичні труднощі, до кінця не з’ясовані патогенетичні

механізми розвитку захворювання, лікарі невзмозі повністю

вилікувати хворого на бронхіальну астму. В контексті з цим

вивчення нової літератури з цієї проблеми, здійснення узагальнення

сучасних наукових матеріалів та висвітлення їх у вигляді

монографічного видання, має важливе значення як для студентів, так

і для практикуючих лікарів. Воно значною мірою поліпшить знання

студента та лікаря з цієї проблеми, дозволить ширше

використовувати діапазон лікувальних заходів, мати більше уявлення

про уже вивчені патогенетичні механізми формування БА та

класифікацію, здійснювати профілактику захворювання, запобігати

розвитку ускладнень та зменшити кількість смертельних випадків.

5

П’яте видання (перше і друге здійснено у 2004 р., третє у 2005

році і четверте у 2009 році) зазнало суттєвих змін.

Доповнена та перероблена третя глава результатами власних

досліджень, що стосуються процесів перекисного окиснення ліпідів і

антиоксидантної системи, оксиду азоту та цитокінів та їх участі у

патогенезі бронхіальної астми. А також доповнені перша, друга,

третя, шоста та восьма глави книги.

Власне ця та інша інформація викладена у цьому виданні.

Книга містить опис етіологічних факторів, які найчастіше

викликають розвиток захворювання, класифікацію, патогенетичні

механізми формування БА, особливості клінічної картини,

діагностичні критерії та диференційоване лікування різних форм

бронхіальної астми, астматичного статусу його форми, стадії,

синдроми та принципи надання невідкладної допомоги. Особливу

увагу звернуто на діагностику та лікувальні заходи, що

застосовуються хворим на різні варіанти перебігу бронхіальної

астми. Окремо висвітлено професійну БА.

Монографія ілюстрована схемами, таблицями і закінчується

списком використаної літератури.

6

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АБА - аспіринова бронхіальна астма

АГ - антиген

АС - астматичний статус

АСТ - алергія сповільненого типу

АНТ - алергія негайного типу

АФБА - атопічна форма БА

АФЗ - астма фізичного зусилля

АШ - анафілактичний шок

БА - бронхіальна астма

ЕТ - елімінаційні тести

ІАФБА - інфекційно-алергічна форма БА

І ПТ - інгаляційно-провокаційний тест

Іg - імуноглобуліни

НСТ - тест відновлення нітросинього тетразолію

ППН - показник пошкодження нейтрофілів

ППЛ - показник пошкодження лімфоцитів

Т-р-Е-РОЛ- теофілінрезистентні лімфоцити

Тч-Е-РОЛ - теофілінчутливі лімфоцити

ФАЛ - фагоцитарна активність лейкоцитів

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ШП - шкірні проби

АОС - антиоксидантна система

ІЛ - інтерлейкін

ПОЛ - перекисне окиснення ліпідів

ФНП - фактор некрозу пухлин

ДК - дієнові кон’югати

МДА - малоновий диальдегід

КТ - каталаза

СОД - супероксиддисмутаза

ЦП - церулоплазмін

7

Глава 1. Визначення. Епідеміологія БА.

Бронхіальна астма — хронічне рецидивуюче захворювання, в

основі якого лежить підвищена реактивність бронхіального дерева

імунологічного і неімунологічного генезу, основним клінічним

проявом якого є напад ядухи або астматичний стан.

Бронхіальна астма — хронічне запальне захворювання дихальних

шляхів, яке характеризується варіабельною зворотньою бронхообст-

рукцією та гіперреактивністю бронхів — підвищеною чутливістю їх

до різних подразнюючих стимулів (наказ МОЗ України від 30.12.1999

р., № 311).

Існує також більш сучасне визначення:

Бронхіальна астма – хронічне запальне захворювання дихальних

шляхів, яке характеризується варіабельною бронхіальною

обструкцією та гіперреактивністю бронхів – підвищеною їх

чутливістю до різних подразнювальних стимулів. Основними

клітинними елементами запалення є еозинофіли, лаброцити (опасисті

клітини), Т-лімфоцити, макрофаги (Середюк Н.М., Нейко Є.М.,

Вакалюк І.П., 2009).

Епідеміологія. Питома вага БА складає від 0,6 до 2% від усієї

патології органів дихання. Згідно з літературними даними

бронхіальною астмою страждають у різних країнах світу від 1 до 10%

жителів. В загальному вважається , що на земній кулі бронхіальною

астмою хворіють не менше 2 % всього населення. В результаті цього

захворювання щорічно вмирають біля 2 млн людей. У країнах Європи

і Америки астма трапляється у 2-11 % дорослого населення (Середюк

Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П., 2009) .

За останні десятиріччя неодноразово були опубліковані дані з

епідеміологічного дослідження хворих на бронхіальну астму.

Існують досить неоднозначні результати. Так в Англії

бронхіальною астмою хворіють 0,4-10% населення. У колишньому

Радянському Союзі захворюваність на БА складає від 1 до 4%

(Платков Е.М., 1989).

У різних регіонах земної кулі бронхіальна астма розповсюджена

неоднаково. Такі країни як Нова Зеландія, Куба, Великобританія

мають високі показники захворюванності на БА. Вважається, що над

островами підвищується концентрація алергенів як за рахунок

рослин, які ростуть тут, так і внаслідок алергенів, які заносяться

океанічними повітряними потоками. В США бронхіальною

астмою страждають 1-3% населення, різниця залежить від

географічних зон.

8

За даними ВООЗ у США в 70-і роки БА хворіли 3%, а до 1984р.

- вже 4% дорослого та 3,7% дитячого населення, а у 1987р. на ХІІ

Міжнародному конгресі з БА підкреслювалось, що в деяких регіонах

цієї країни захворюваність досягає 20-30%. У Франції в 75% з 5-6

млн хворих на алергічні захворювання спостерігається патологія

органів дихання, здебільшого переважали випадки- бронхіальної

астми.

У Швеції БА зареєстровано біля 1%, у Німеччині - 0.6%

населення, в Болгарії 1.3-1.4%, в Югославії - 5% населення. Зросла

вдвічі розповсюдженість БА і на Україні.

Якщо у 1974р. поширеність БА складала на 100 тис. населення

121.5, а захворюваність - 15.3, то у 1982р. вони відповідно були

еквівалентні 203.3 і 17.5 (Сидоренко Е.Н., 1991). Так, наприклад, в

Івано-Франківській області розповсюдженість БА - 1.01%,

захворюваність - 0,14%, а в промислових регіонах відповідно зростає

- 1.42% і 0.58%. Виявлено прямопропорційне співвідношення між

рівнем забрудненості навколишнього середовища хлоридом водню та

частотою загострення БА. Висока захворюваність на БА в деяких

промислових містах світу послужила підставою для виділення

«йокогамської», «нью-орлеанської» астми. В Парижі, Мілані та інших

містах Європи описані «спалахи» БА, які були спровоковані

одномоментними великими викидами у повітря газів-відходів

промислових підприємств, що містили високоалергенні речовини

(Чучалин А.Г., 1985; Платков Е.М.,1989; Сидоренко Е.Н., 1991,

Ялкут С.И., 1998; Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П., 2009).

9

Глава 2. Етіологія. Фактори, які

сприяють розвитку бронхіальної астми

Причиною бронхіальної астми є алергени, умовами їх виникнення

– певні особливості довкілля та стан реактивності організму.

Алерген – речовина, яка викликає розвиток алергічних реакцій.

Алерген відрізняється від антигену кінцевим результатом своєї дії.

Якщо введення в організм речовини призводить до розвитку

алергічної реакції її називають алергеном, у разі формування імунної

реакції – антигеном. З огляду на це алергени мають усі властивості

антигенів: макромолекулярність, здебільшого білкова природа,

чужорідним для даного організму (Середюк Н.М., Нейко Є.М.,

Вакалюк І.П., 2009; Воробьев А.А., Быков А.С., Караулов А.В., 2006;

Patterson A.V., 2008).

Проте, алергічні реакції можуть бути зумовлені речовинами не

лише антигенної природи, але і речовинами, які не мають цих

властивостей. До них належать лікарські препарати, прості хімічні

речовини (йод, бром), а також більш складні продукти небілкової

природи (полісахариди, мікробні продукти). Ці речовини носять

назву гаптени. У разі потрапляння їх в організм вони включають

імунні механізми; стають антигенами (алергенами) лише за умови

сполучення їх з білками тканин організму і при цьому утворюються

так звані кон’юговані або комплексні антигени, які викликають

сенсибілізацію організму. Якщо вони повторно потрапляють в

організм, ці гаптени (алергени) здебільшого можуть сполучатися з

антитілами, які вже утворилися і/або сенсибілізованими

лімфоцитами вже самостійно, без попереднього з’єднання з білками.

Необхідно пам’ятати, що роль гаптену можуть виконувати не всі

хімічні речовини, а певні його частини групування, тому в разі

сенсибілізації до однієї хімічної речовини можливі алергічні реакції і

на інші хімічні речовини, які мають аналогічне групування. Це має

особливо важливе значення під час проведення аналізу алергічних

реакцій на медикаментозні і промислові алергени.

Усі алергени поділяють на дві групи:

1. Екзоалергени, які потрапляють в організм із зовнішнього

середовища. У 79-80% хворих на БА встановлюють екзогенний

етіологічний чинник захворювання (Середюк Н.М., Нейко Є.М.,

Вакалюк І.П., 2009)

2. Ендоалергени, що утворюються власне в організмі.

Існують також ще інші класифікації алергенів.

Залежно від шляху потрапляння алергену в організм розрізняють

(H.Kammerer,1956):

10

1) повітряні (інгаляційні алергени, побутовий та виробничий пил

епідерміс, шерсть тварин тощо);

2) харчові алергени (риба, шоколад, тощо);

3) контактні алергени, що проникають через шкіру та слизові

оболонки (хімічні речовини, медикаменти);

4) ін’єкційні алергени (сироватки, лікарські препарати);

5) інфекційні алергени (віруси, бактерії);

6) лікарські алергени (антибіотики, тощо).

Пізніше в 1963 році А.Д.Адо, А.А.Польнер запропонували

зручнішу класифікацію, яка залежить від походження екзогенних

алергенів. Вони розподілили їх на такі групи:

1) алергени неінфекційного походження – побутові, епідермальні,

пилкові, харчові, промислові;

2) алергени інфекційного походження – бактеріальні, грибкові,

вірусні.

Серед побутових алергенів важливу роль відіграє домашній пил.

Це складний за своїм складом алерген, який містить пилкові частинки

(одежі, постільної білизни), грибки (у вологих кімнатах), частинки

домашніх комах, бактерії. Основними алергічними компонентами

домашнього пилу є кліщі (живі, мертві, екскременти), серед яких

складають кліщі виду Dermatophogoides pteronyssinys. Вони живуть у

ліжку, подушках і харчуються там лусочками рогового шару

епідермісу людини.

Під час струшування постелі цілі кліщі та їх екскременти і шкірки

потрапляють у дихальні шляхи. Частина дафнії, як і інші побутові

алергени, викликають здебільшого алергічні захворювання органів

дихання (Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В., 1991;

Регеда М.С., 2009).

Побутові алергени

Перелік побутових алергенів:

1) домашній пил (індивідуальний);

2) домашній пил (змішаний);

3) пір’я подушок;

4) бібліотечний пил;

5) кліщі з домашнього пилу;

6) хутро лисиці, норки, бобра, хом’яка;

7) шерсть оленя;

8) пір’я голуба, папуги, качки, курки.

Епідермальні алергени. До них відносять лупу, шерсть тварин,

пір’я птахів, рибну луску. Ці алергени викликають риніт,

бронхіальну астму, кропив’янку і описані у робітників птахоферм,

перукарень, віваріїв, вівцеводів та коневодів.

Перелік епідермальних алергенів:

11

1) лупа людини, коня, свині;

2) шерсть кота, собаки, кроля, морської свинки, миші, щура,

корови, вівці, кози, верблюда.

Медикаментозні алергени. Будь-який лікарський препарат може

зумовити розвиток бронхіальної астми, за винятком хлориду натрію і

глюкози. Непереносність ліків виявляють у 40% хворих на БА.

Найчастіше алергенами є такі лікарські засоби: пеніциліни,

цефалоспорини, новокаїн, анестезин, сульфаніламіди, тіазидні

діуретики, фуросемід, діакарб, нейролептики (аміназин),

протигістамінні препарати (піпольфен), антиаритмічні засоби

(етмозин), йод, йодвмістні рентгенконтрастні середники (кардіотраст,

трийодтраст) та інші.

Пилкові алергени. Найчастіше бронхіальну астму викликає пилок

не всіх видів рослин, а лише достатньо дрібний, що має діаметр не

більше як 35 мкм, а також має добрі летючі властивості. Здебільшого

пилок рослин викликає поліноз. Пилкову алергію реєструють у 6-20%

хворих на БА (Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П., 2009).

Перелік пилкових алергенів:

Пилок дерев (вільха, береза, клен, дуб, тополя, ясен, бузина, сосна,

каштан, грецький горіх, граб, липа, акація, бук, евкаліпт, кедр).

Пилок з фруктових дерев (яблуня, вишня, маслина, персик,

абрикос, груша).

Пилок квітів (гвоздика, хризантема, нарциз, маргаритка, тюльпан,

лілія, гладіолус).

Культурні злаки (пшениця, ячмінь, овес, кукурудза).

Пилок культивованих рослин (коноплі, гірчиця, хміль, щавель,

цукровий буряк, шалфей).

Харчові алергени. Їх виявляють у 40% випадків. Здебільшого до

цієї групи відносять: рибу, шоколад, пшеницю, томати. Алергенами

можуть бути й хімічні речовини, які додають до харчових продуктів

(антиокислювачі, барвники, ароматичні та інші речовини).

Перелік харчових алергенів:

Алергени з м’яса (свинина, баранина, курятина, гусятина,

качатина, яловичина).

Алергени з риби (щуки, карпа, морського окуня, сайди, сардин,

креветок).

Алергени із зернових культур (пшеничне борошно, рис, кукурудза,

гречка).

Алергени з бобових культур (горох, квасоля).

Алергени з овочів (картопля, помідор, перець, капуста, буряк

червоний, морква, редиска, петрушка, часник, диня, гарбуз).

Алергени з фруктів (яблука, груші).

Алергени з цитрусових (апельсин, мандарин, лимон).

12

Алергени з молочних виробів та яєць (коров’яче молоко, сир,

бринза, яйця).

Алергени зі спецій (перець чорний, червоний, лавровий лист,

мускатний горіх).

Промислові алергени (скипідар, масла, нікель, хром, миш’як,

дьоготь, смоли, дубильні речовини, азонафтолові барвники, танін,

прогалол, лаки, інсектофунгіциди, фенопласти і амінопласти,

речовини, які містять формалін, сечовину, амінобензоли, сполуки

нафталіну тощо). У побуті алергенами можуть бути мило, пральні

речовини, засоби для очищення посуду, одежі, синтетичні тканини

(нейлон, лавсан, капрон). У косметичних кабінетах та перукарнях

здебільшого алергенами є фарби для волосся, вій; у ювелірів – смоли,

лаврове масло (Воробьев А.А., Быков А.С., Караулов А.В., 2006).

Здебільшого промислові алергени викликають бронхіальну астму,

екзему, кропив’янку, алергічний риніт.

Алергени інфекційного походження.

Різні збудники інфекційних хвороб та продукти їх життєдіяльності

зумовлюють розвиток бронхіальної астми. Інфекційні хвороби

відносять до інфекційно-алергічних – в патогенезі яких алергія

відіграє провідну роль. Сюди належить туберкульоз, бруцельоз,

сифіліс, ревматизм, хронічні кандидози. Джерелом сенсибілізації

зазвичай служить флора вогнищ хронічного запалення у ділянці

додаткових пазух носа, середнього вуха, каріозних зубів, жовчного

міхура, мигдаликів.

Досить розповсюдженими алергенами є грибки. Вони найчастіше

викликають аспергільоз, актиномікоз, кокцидіоїдоз, гістоплазмоз.

Спостерігається професійна сенсибілізація організму у робітників, які

працюють на підприємствах, де виготовляють вітаміни, антибіотики,

ферменти (Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П., 2009; Регеда

М.С., 2009).

Фактори, які сприяють розвитку БА Стать. Відомості про частоту розвитку бронхіальної астми у

хворих різної статі є суперечливі. Більшість авторів вказує на те, що

переважають чоловіки серед хворих на БА. За даними Б.Б. Когана

(1950) з 378 хворих на астму чоловіків було 195 (51,9%), жінок-183

(48,4%). Е.С. Брусиловський і Ж.Ж. Рапопорт (1969) вивчаючи

захворювання 2037 хворих в зв’язку з їх статтю та віком дійшли

висновку, що на БА частіше хворіють молоді чоловіки та жінки

зрілого та похилого віку. За даними А.Е. Вермеля (1966), серед

хворих на професійну астму жінок було більше (68,7%), ніж чоловіків

(31,3%). Е.М. Платков (1989) встановив, що жінки частіше хворіють

на БА ніж чоловіки.

13

Вік. Як правило інфекційною астмою хворіють люди зрілого віку,

здебільшого старші 40 років (Н.В. Адрианова, 1973, П.Ю. Юренев,

1976; М. Тернер-Уорвик, 1982). Атопічна БА починається найчастіше

у молодих людей-віком до 30 років. У 75-90% випадків БА

починається у віці 40 років (Середюк Н.М., 2009).

Спадковість. Роль спадковості у розвитку БА є загальновизнаною.

Опубліковані результати досліджень свідчать про те, що висока

захворюваність спостерігається у деяких сім’ях. Спадкова схильність

до алергічних хвороб виявляється у 20-54% хворих на БА.

Насамперед має значення обтяжена спадковість, яку виявляють у 40-

80% хворих на БА (Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П., 2009).

За даними Е.М. Платкова (1989) бронхіальна астма, як сімейна

хвороба визначена у 30,8% пацієнтів на атопічну і у 21% хворих на

інфекційну астму і лише у 6,8% пацієнтів хімічної астми. Сімейні

алергічні хвороби, крім астми, у хворих на атопічну астму

зустрічались у 3,5 рази частіше ніж у хворих на інфекційну БА, і в 4

рази частіше, ніж у пацієнтів на хімічну астму. Алергічна спадковість

здебільшого реєструється у хворих на атопічну БА.

Передвісники астми. Найбільш частим передвісником астми у

хворих на різні форми був бронхіт як гострий так і хронічний. У

36,7% хворих на інфекційну і 26% пацієнтів атопічної БА і лише у

3,8% хворих хімічної астми напади ядухи виникали після пневмонії.

Нападам ядухи у хворих на атопічну БА відносно часто передував

алергічний риніт (Платков Е.М., 1989, Ялкут С.И., 1998).

Хвороби верхніх дихальних шляхів. Верхні дихальні шляхи є

важливою захисною та рефлексогенною зонами, які регулюють

функції бронхів. Вважається, що в носі, носоглотці, синусах є

рецептори, які при відповідній дії на них сприяють бронхоконстрикції

(Г.Б.Федосеев, 1981, R. Slavin, 1982, Е.М.Платков, 1989).

Гайморит, тонзиліт, поліпоз носа (Е.М.Платков, 1989) виявив у

більшій половині хворих на інфекційну астму, ніж у пацієнтів інших

форм БА. Хронічний алергічний риніт діагностовано у хворих на

різні форми БА однаково у всіх.

Медикаментозна алергія. Клінічні прояви медикаментозної

алергії (кропив’янка і набряк Квінке, бронхоспазм, анафілактична

реакція) спостерігались у 44,7% хворих на інфекційну БА, 7,7%

пацієнтів на атопічну астму і у 11,1% хворих хімічної астми.

Медикаментозні алергічні реакції викликали найчастіше-пеніцилін,

рідше-інші антибіотики, жарознижуючі засоби, вітаміни групи В

(Е.М.Платков, 19891989, Ялкут С.И., 1998; Регеда М.С., 2009).

Метеорологічні фактори. Особи, які страждають на БА, дуже

чутливі до коливань погоди. Метеорологічні фактори досить часто

є причиною загострення бронхіальної астми.

14

Особливо погано переносять хворі вітряну холодну погоду.

Окремі пацієнти не можуть знаходитися не тільки на відкритому

повітрі, але й в приміщенні вони зберігають підвищену чутливість

до різкої зміни погоди (якщо наближається гроза, різкий

температурний перехід, зміна атмосферного тиску, вологості). Тому

пояснюється факт, який свідчить про те, що хворі краще себе

почувають у місцях з стабільним мікрокліматом. Встановлено, що у

хворих, які опускаються в шахту або під час підйому на висоту,

спостерігається покращення загального стану.

Деякі хворі влітку прагнуть провести відпустку в південних

районах України, в них часто спостерігаються загострення астми,

що пов’язані з періодом адаптації на півдні, і загострення в період

реадаптації після повернення в місця постійного проживання.

Особливо несприятливо впливає перебування хворих на півдні (до

теплих осінніх місяців) та повернення їх у північні міста, в яких

погода вже стає нестійкою.

До несприятливих факторів оточуючого середовища відноситься

підвищення концентрації різних речовин в повітрі, загазованість,

особливо у великих містах, туман (Чучалин А.Г., 1985).

Професійні фактори. У 2% хворих виникнення БА пов’язують із

професійною сенсибілізацією (Середюк Н.М., 2009). У деяких

випадках розвиток та прогресування БА пов’язано з впливом

шкідливих факторів на виробництві. В даний час відомо велике

число речовин, які здатні викликати формування професійної астми.

Особливо велика захворюваність на виробництві, де хромують

металічні вироби, працюють з ванадієм та платиною, фарбами,

тканинами (шерсть).

Небезпечним залишається виробництво пластмас, детергентів,

медикаментів, особливо антибіотиків, нейролептиків, гормональних

препаратів. Описані спалахи бронхіальної астми серед жителів

сільської місцевості під час використання отрутохімікатів.

Фізичні зусилля. Збільшення ступеня бронхіальної обструкції

після фізичного навантаження спостерігається практично у всіх

хворих на БА, проте в деяких пацієнтів цей провокуючий фактор є

домінуючим. Порушення бронхіальної прохідності встановлюють за

зниженням індексу Тіфно, спостерігаються зміни залишкового

об’єму легень: збільшується функціональна залишкова ємність

легень і так званий об’єм закриття, який визначає процес спадіння

бронхів раніше, ніж буде досягнутий рівень максимального видиху.

Зміни функції зовнішнього дихання обструктивного типу

супроводжуються порушеннями вентиляційно-перфузійних

співвідношень. Знижується дифузія О2 та виділення СО2. Ці зміни

характерні лише для тяжких проявів астми. Найбільш чутливим є

15

підвищення лактату в крові, зниження рН. Ці зміни кислотно-

лужного стану швидко нормалізуються у випадку зняття

астматичної ядухи.

Механізм астми фізичного зусилля продовжує активно вивчатись.

Існує думка про те, що до рефлекторного бронхоспазму призводять

очевидно гіпервентиляція та подразнення дихальних шляхів

холодним повітрям.

До можливих причин відносять гіпокапнія і ацидоз. Проте

достовірних фактів немає і пусковий механізм залишається не

з’ясованим. Вважається, що звільнення медіаторів астми відіграє

вирішальну роль у розвитку бронхоспазму при фізичному

навантаженні. Ідея про порушення біосинтезу простагландинів, які

виділяються під час неспецифічних впливів (гіпервентиляція,

гіпоксія, холод тощо) не підтвердилась через те, що застосування

інгібіторів синтезу простагландинів з профілактичною метою для

хворих на астму фізичного зусилля виявилось малоефективним.

Психоемоційні фактори. Вплив психоемоційних факторів на

перебіг астми є загальноприйнятим, і багато дослідників вважають

астму психосоматичним захворюванням.

Відомі випадки загострення астми, які були спровоковані

негативними емоціями. В літературі описані приступи БА у хворих,

які спостерігались вперше. Вони виникали на вулиці, коли пацієнт

бачив, як відбувалась автомобільна катастрофа з летальним кінцем.

Разом з тим добре відомі випадки сприятливого позитивного впливу

психотерапії, зокрема гіпнотерапії у хворих на бронхіальну астму

(Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П., 2009).

16

Глава 3. Патогенез БА

Патогенез бронхіальної астми є складним і до кінця не з’ясованим.

Проте відомо, що центральною ланкою патогенезу БА є змінена реак-

тивність бронхів. Вона може бути як первинною, так і вторинною.

У свою чергу, первинна змінена реактивність є вроджена і набута.

Остання, як правило, виникає в результаті впливу інфекційних,

хімічних, механічних і фізичних факторів. Вторинна змінена

реактивність бронхів є проявом змін реактивності різних систем

організму: імунної, нервової, ендокринної. Таким чином,

реактивність бронхів змінюється під впливом імунологічних і

неімунологічних чинників (Ялкут С.И., 1998; Ласиця О.Л.,

Ласиця Т.С., 2001; Регеда М.С., 2009; Середюк Н.М., 2009; Patterson

A.V., 2008).

Iмунологічні механізми БА. У значної частини хворих з БА змінена

реактивність бронхів виникає в результаті порушень імуно-

компетентної системи, які перебігають за I, III, IV типами

гіперчутливості. Ці імунні реакції проходять у слизовій оболонці

дихальних шляхів, незалежно від того, за яким типом перебігає алер-

гічна реакція. У патогенезі БА виявляють три фази патологічного

процесу:

I.Iмунологічна фаза характеризується сенсибілізацією організму,

яка може перебігати за негайним чи сповільненим типами алергічної

реакції. При першому типі ознаки ядухи появляються через 10-15 хв.

або миттєво від початку контакту з алергеном, при другому — через

4-5 годин і більше. Негайний тип характерний для неінфекційно-

алергічної БА, а сповільнений більш властивий для інфекційно-

алергічної форми. В реакції негайного типу провідну роль відводять

групі білків — імуноглобулінів: IgA, IgM, IgG, IgE (Воробьев А.А.,

Быков А.С., Караулов А.В., 2006).

Речовини, що вступають в реакцію з антигеном, називають реагі-

нами. До них в першу чергу відноситься IgE, який виявляється у 60%

випадків атопічної БА. IgE утворює комплекс з антигеном на

поверхні мембран опасистих клітин. Iмунологічна стадія

сповільненого типу характеризує клітинно-тканинний імунітет,

зумовлений наявністю у лімфоцитах периферичної крові та в

лімфоїдних елементах “фактору переносу”.

В результаті впливу антигену відбувається перебудова генетичного

апарату лімфоцитів, які набувають імунних властивостей.

Відбувається сенсибілізація лімфоцитів.

II. Патохімічна фаза характеризується виділенням медіаторів

алергічного запалення, пов’язаних як із спадковим дефіцитом аде-

нілциклази (у випадку атопічної БА), так і зі зменшенням її активнос-

17

ті внаслідок сенсибілізуючого впливу бактеріальних токсинів (при ін-

фекційно-алергічній формі БА). Аденілциклаза стимулює перехід

АТФ в циклічний 3,5-аденозинмонофосфат (ЦАМФ). Останній регу-

лює секрецію медіаторів алергічного запалення. Медіаторами I типу

алергічних реакцій є гістамін, серотонін, ацетилхолін, повільно ре-

агуюча субстанція. Основними медіаторами алергічної реакції IV ти-

пу є лімфокіни (діють на макрофаги, епітеліальні клітини) і лізосо-

мальні ферменти.

III. Патофізіологічна фаза, що виникає під впливом біологічно

активних речовин (гістамін, серотонін) і характеризується вираженим

і достатньо складним симптомокомплексом БА (спазм і звуження

дрібних бронхів, виділення великої кількості в’язкого слизу, набряк

слизової бронхів, підвищення проникності мікроциркуляторного

русла, утруднене дихання, задишка). Реакції III типу (імуно-

комплексний тип або феномен Артюса) відбуваються у зоні

надлишку антигену за участю преципітуючих антитіл. Реакція

розвивається під впливом екзоалергенів (мікроорганізми, ферменти,

пил, антибіотики) і ендоалергенів. При цьому типі реакцій утворю-

ються антитіла, які належать, в основному, до імуноглобулінів класу

G і M. Пошкоджуюча дія утвореного комплексу антиген-антитіло

реалізується головним чином через активацію комплементу,

звільнення лізосомальних ферментів. Відбувається пошкодження

базальної мембрани, спазм гладких м’язів бронхів, розширення

судин, підвищення проникності мікроциркуляторного русла. У

формуванні зміненої реактивності бронхів важлива роль відводиться

місцевій “поломці” імунного захисту: спостерігається зменшення

секреторного IgA, порушується система фагоцитозу, яка в органах

дихання представлена в основному альвеолярними макрофагами.

Неімунологічні механізми. Неімунологічна бронхіальна астма

розвивається у хворих із вродженими та набутими біологічними де-

фектами внаслідок зміненої реактивності бронхів. Під впливом різних

механічних, фізичних і хімічних подразників, а також інфекційних

агентів, змінюється реактивність опасистих клітин, що

супроводжується надлишковою продукцією біологічно активних

речовин, насамперед гістаміну, лейкотрієнів. У відповідь на їх

виділення виникають спазм бронхів, набряк і порушення секреції

слизової оболонки. Все це різко змінює прохідність бронхів і

спричиняє приступ ядухи. Обструкція, яка виникає під впливом

холодного повітря, інгаляції подразнюючих газів і пилу, фізичного

навантаження зумовлена бронхоспазмом через так званий вагусний

рефлекс. У патогенезі порушень бронхіальної прохідності особливу

роль відіграють дизгормональні механізми (глюкокортикоїдна

недостатність і дизоваріальні розлади — гіперестрогенемія та

18

гіпопрогестеронемія). Недостатність глюкокортикостероїдів сприяє

розвитку гіперреактивності опасистих клітин, знижує синтез

катехоламінів, активації простагландинів F2е. Гіперестрогенемія і

гіпопрогестеронемія впливають на α- і β -адренорецептори, при цьому

підвищується активність α-рецепторів і знижується активність β-

рецепторів. С.Ю.Куприянов (1981) описав декілька механізмів та

варіантів нервово-психічних розладів у патогегезі БА: істеро-

подібний, неврастеноподібний, іпохондричний, шунтові механізми,

анозогностичний, псевдонозогностичні варіанти. Найчастіше

відмічаються істероподібний і неврастеноподібний механізми.

Аналізуючи патогенез бронхіальної астми на клітинному рівні,

потрібно насамперед зупинитись на здатності опасистих клітин

респіраторного тракту продукувати в надлишковій кількості

біологічно активні речовини. Ця здатність властива опасистим

клітинам із зміненою реактивністю, які знаходяться у стані

“нестабільного метаболізму”. Цей стан зміненої реактивності

опасистих клітин може бути як вродженим, так і набутим. У разі

порушення бронхіальної прохідності, зумовленої субклітинними

механізмами, також відмічається адренергічний дисбаланс, який

виражається у перевазі системи гуанілатциклази над системою

аденілатциклази. Крім цього, змінюється вміст внутрішньоклітинного

ферменту фосфодіестерази, підсилюється надходження іонів кальцію

у клітину, порушується обмін простагландинів. Основні ланки

патогенезу показані на схемах 1 і 2, а також окремі механізми

розвитку БА висвітлені в главі 7.

Патогенез інфекційно-залежної бронхіальної астми

В патогенезі інфекційно-залежного варіанту БА приймають

участь такі механізми :

1) алергічна реакція негайного типу з утворенням реагіну ІgE.

2) гіперчутливість сповільненого типу, основну роль у розвитку якої

належать Т-лімфоцитам.

3) неімунологічні реакції-пошкодження токсинами наднирників та

зниження глюкокортикоїдної функції миготливого епітелію та

активності 2-адренорецепторів;

4) звільнення гістаміну та інших медіаторів алергії і запалення з

опасистих клітин та базофілів під дією пептидогліканів і

ендотоксинів в деяких бактерій, а також лектинопосередкованих

механізмів;

5) активація комплементу за альтернативним та класичними

шляхами із звільненням С3а і С5а-компонентів, зумовлена

виділенням і інших медіаторів опасистими клітинами;

19

Схема 1

Патогенез бронхіальної астми

(Маколкин В.И., Овчаренко С.И., 1994)

спадково-генетичні особливості організму

алергени

неінфекційні

інфекція

інфекційні

антигени

легені

аутоантигени

імунологічна

стадія

вторинна змінена реактивність

організму

первинна

вроджена

патохімічна

стадія

патофізіологічна

стадія

гостре порушення

бронхіальної прохідності

приступи

бронхіальної астми

астматичний стан

(статус)

зміни нервової і

ендокринної систем

набута

хімічний, фізичний

вплив, інфекційні

агенти

20

Схема 2

Патогенез алергічної (атопічної і інфекційної)

бронхіальної астми

І стадія

Імунологічна

ІІ стадія

Патохімічна

ІІІ стадія

Патофізіологічна

пряме констриктивне

дія на гладку мускулатуру бронхів

система реактивності

організму

корково- імунокомпе-

рефлекторна тентні

регуляція системи

антигени

небактеріальні бактеріальні

токсини

умови контакту

з алергеном

реакція негайного

типу

утворення антитіл

імуноглобулінів класу

IgE (реагінів)

реакція сповільненого

типу

утворення антитіл

імуноглобулінів

класу IgG або

реагіноподібних

речовин

фіксація антитіл на мембрані

опасистих клітин

виділення “шокових” отрут

гіперергічне запалення

термінальних бронхів

генетично зумовлене

зниження бета-адренер-

гічної чутливості рецеп-

торного апарату бронхів

бронхоконстрикція

приступ ядухи:

а) експіраторне диспное

б) дихальна недостатність

в) метаболічний ацидоз

набряк гіперсекреція

21

6) синтез гістаміну гемофільною паличкою за допомогою гістидин-

декарбоксилази;

7) пошкодження епітелію бронхів з втратою секреції

бронхорелаксуючих факторів та продукція протизапальних

медіаторів (інтерлейкіну-8, фактора некрозу пухлин та інш.).

Патогенез глюкокортикоїдного варіанту бронхіальної астми

Розвиток або загострення бронхіальної астми може бути

внаслідок глюкокортикоїдної недостатності. Остання сприяє

розвитку запалення в бронхах і їх гіперреактивності і бронхоспазму,

призводить до формування кортикозалежної бронхіальної астми.

Виділяють кортикочутливу і кортикорезистентну кортикозалежну

БА.

При кортикочутливій БА для досягнення ремісії і її підтримки

необхідні малі дози системних або інгаляційних глюкокортикоїдів.

За умови розвитку кортикорезистентної БА ремісія досягається

шляхом введення великих доз системних глюкокортикоїдів. Відомі

такі механізми формування глюкокортикоїдної недостатності при БА:

1) зменшення в бронхах кількості або чутливості мембранних

рецепторів до кортизолу. Це зменшує вплив глюкокортикоїдів на

бронхи;

2) порушення синтезу кортизолу в пучковій зоні наднирників під

дією тривалої інтоксикації, гіпоксії;

3) підвищення зв’язування кортизолу з транскортином плазми та

зниження вільної біологічно активної її фракції;

4) порушення співвідношення між основними глюкокортикоїдними

гормонами (зменшення синтезу кортизолу та збільшення

кортикостерону);

5) підвищення порогу чутливості клітин гіпоталамусу і гіпофізу до

регулюючого впливу (за принципами зворотнього зв’язку) рівня

кортизолу в крові, що на початкових етапах захворювання

призводить до стимуляції синтезу глюкокортикоїдів, а у разі

прогресування БА - виснаження резервних можливостей

глюкокортикоїдної функції;

6) пригнічення глюкокортикоїдної функції наднирників внаслідок

довготривалого лікування хворих глюкокортикоїдними

препаратами.

22

Патогенез дизоваріальної форми БА

В даний час відомо, що у багатьох жінок погіршується перебіг

БА (відновлюються і частішають напади ядухи) перед або під час,

інколи в останні дні менструації.

Встановлено, що естрогени сприяють бронхоконстрикції,

прогестерон- бронходилатації.

При дизоваріальному патогенетичному варіанті БА

спостерігається зниження в крові рівня прогестерону в ІІ фазі

менструального циклу і підвищення естрогенів. Зазначені гормональні

зсуви призводять до розвитку гіперреактивності бронхів та

бронхоспазму.

Патогенез вираженого адренергічного дисбалансу

Адренергічний дисбаланс - це порушення співвідношення між

- і -адренорецепторами бронхів з перевагою активності -

адренорецепторів. Це викликає розвиток бронхоспазму. В патогенезі

адренергічного дисбалансу має значення блокада 2-

адренорецепторів та підвищення чутливості -адренорецепторів.

Адренергічний дисбаланс може бути викликаний вродженою

неповноцінністю 2- адренорецепторів та системи аденілатциклази -

3,5 ЦАМФ, їх порушенням під впливом вірусної інфекції, алергії,

гіпоксемії, зміни кислотно-лужної рівноваги, надмірного застосування

симпатоміметиків.

Патогенез нервово-психічного варіанту БА

Під впливом психоемоційного стресу підвищується чутливість

бронхів до гістаміну та ацетилхоліну, розвивається гіпервентиляція,

стимулюється іррітативні рецептори бронхів раптовим глибоким

вдихом, кашлем, сміхом, плачем. Це призводить до рефлекторного

спазму бронхів.

А.Ю.Лотоцький (1996) виділяє 4 види нервово-психічного

механізму БА:

1) істероподібний;

2) неврастеноподібний;

3) психастеноподібний;

4) шунтовий.

23

Патогенез холінергічного варіанту БА

Цей патогенетичний варіант спостерігається у 10% хворих,

виникає внаслідок підвищеного тонусу блукаючого нерву на грунті

порушень обміну холінергічного медіатора- ацетилхоліну.

У крові хворих на БА спостерігається зростання рівня

ацетилхоліну та зниження ацетилхолінестерази-ферменту, який

інактивує ацетилхолін. Це призводить до дисбалансу вегетативної НС

з перевагою тонусу блукаючого нерва.

При цьому варіанті БА виділяють такі патогенетичні фактори:

1) знижується швидкість інактивації ацетилхоліну, накопичення його

в крові і в тканинах, перезбудження парасимпатичного відділу

вегетативної нервової системи;

2) збільшується кількість холінергічних нервів у бронхах;

3) знижується активність М2-холінорецепторів, що сприяє

бронхоконстрикції;

4) підвищується активність холінергічних рецепторів у опасистих

клітинах, слизистих і серозних клітинах бронхіальних залоз.

Це супроводжується гіперсекрецією бронхіального слизу.

Патогенез «аспіринової» БА

Цей варіант БА зумовлений непереносимістю ацетилсаліцилової

кислоти та інших нестероїдних протизапальних препаратів

(індометацин, бруфен, вольтарен), баралгіну, таких лікарських засобів,

в склад яких входять ацетилсаліцилова кислота (теофедрин,

цитрамон, асфен, аскофен), а також продуктів, що містять саліцилову

кислоту (огірки, цитрусові, томати, різні ягоди) або жовті фарбники

(тартразин).

В основі цього варіанту лежать порушення метаболізму

арахідонової кислоти під впливом аспірину та інших препаратів.

Після їх прийому з арахідонової кислоти внаслідок активації 5-

ліпооксигеназного шляху утворюються лейкотрієни, які викликають

бронхоспазм.

Первинно-змінена реактивність бронхів

Цей варіант БА характеризується появою нападів ядухи під час

фізичного навантаження, вдихання холодного повітря, зміни погоди,

різких запахів, що призводить до збудження надзвичайно реактивних

іррітативних рецепторів.

24

Патогенез астми фізичного зусилля

Цей варіант БА характеризується появою нападів ядухи під

впливом субмаксимального фізичного навантаження, при цьому

відсутні ознаки алергії, інфекції, порушення функцій ендокринної та

нервової систем.

Під час фізичного навантаження наступає гіпервентиляція,

розвивається гіперосмолярність бронхіального секрету, має місце

механічне подразнення бронхів, подразнення рецепторів блукаючого

нерва та підвищення його тонусу, розвиток бронхоконстрикції,

дегрануляція опасистих клітин і базофілів з виділенням медіаторів

(гістаміну, лейкотрієнів), які викликають спазм та запалення бронхів.

В.И.Пыцкий (1999) вважає, що найбільш правильно говорити не

про астму фізичного зусилля, а «постнавантажувальний

бронхоспазм». Тому, що цей варіант БА рідко зустрічається

ізольовано і спостерігається здебільшого не під час, а після

закінчення фізичного навантаження.

Патогенез аутоімунного варіанту БА

Цей варіант БА розвивається внаслідок сенсибілізації

бронхопульмональної системи до антигенів.

При аутоімунній БА виявляють антитіла (антиядерні,

протилегеневі, до гладкої мускулатури бронхів, до -

адренорецепторів м’язів бронха), формування імунних комплексів

(аутоантиген+аутоантитіло) з активацією комплементу призводить до

імуннокомплексного пошкодження бронхів (ІІІ тип алергічної

реакції). Можливий також розвиток IV типу алергічної реакції-

взаємодія алергену (аутоантигену) і сенсибілізованих Т-лімфоцитів,

які секретують лімфокіни з розвитком запалення та бронхоспазму.

3.1.Особливості змін катехоламінів, серотоніну

та електролітів у крові при експериментальній

бронхіальній астмі

За умов формування експериментальної моделі БА вивчались

зміни рівня катехоламінів, серотоніну та електролітів у крові.

Результати досліджень показані в таблицях 1-4 (Регеда М.С., 1989).

Як видно з таблиці 1, показники вмісту адреналіну і

норадреналіну у крові тварин при моделі БА були знижені на 53,0% і

48,4% в порівнянні з контролем, що свідчить про порушення

25

катехоламінового обміну. Можна стверджувати, що це може

відбуватися за рахунок блокади різних ланок симпато-адреналової

системи і в першу чергу адренергічних рецепторів в бронхіолах (бета-

2-рецепторів). Як показують дані Н.Е.Батрака (1981), И.С.Чекмана,

А.П.Пелещука, О.А.П’ятака (1986) адреналін розслаблює бронхіальну

мускулатуру. Крім багатонаправленого впливу на обмін речовин

(накопичення глюкози, молочної кислоти в м’язовій тканині),

підвищує окислення жирних кислот і збільшує активність

фосфорилазної реакції і сприяє посиленому поглинанню тканинами

кисню, впливає на обмін білків, електролітів і інші біохімічні процеси

в організмі.

Катехоламіни – основні фізіологічні регулятори тонусу

бронхіального дерева, зокрема, при БА (Пицкий В.И., 1976, Адо А.Д.,

1976, Бережная Н.М., 1981, Регеда М.С., 2012).

Зміни вмісту в крові А и НА, встановлені нами при моделі БА,

співпадають з результатами досліджень Г.В.Телегіної (1970), А.Д.Адо

(1976), Ф.И.Комарова (1980), які показали також зниження рівня

катехоламінів в сироватці крові у хворих БА і при сенсибілізації в

експерименті.

Таблиця 1

Вміст адреналіну і норадреналіну в сироватці крові при

моделі БА (середні дані X±m)

Форма досліду Кількість

тварин

Адреналін

мкг/л

Норадреналін

мкг/л

Інтактні

морські свинки.

Контроль

19 0,47±0,005 1,57±0,002

Модель БА 22 0,22±0,007

Р<0,01

0,81±0,01

Р<0,001

Р – достовірність різниці в порівнянні з контролем

Ю.И.Децик, М.Т.Монастирська (1981), Е.Ф.Чернушенко,

Л.С.Когосова (1981), І.І.Балаболкин (1985) при БА, особливо при

тяжкій її формі, описали пригнічення симпатичного відділу і відносну

перевагу парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи, що

вказує на розвиток під час нападу бронхіальної астми недостатності

кори наднирників. В останній час при алергічних захворюваннях

недостатність кори наднирників пов’язують із спадковим фактором

(Федосеев Г.Б., 1981, 1982, 1987; Регеда М.С., 2009).

26

Таблиця 2

Вміст серотоніну в сироватці крові при моделі БА

(середні дані X±m із 20)

Форма досліду Кількість тварин Вміст серотоніну

в крові (мкг/л )

Інтактні морські

свинки. Контроль 10 0,06±0,001

Модель БА 10 0,14±0,08

Р<0,001

Р – достовірність різниці в порівнянні з контролем

Нами встановлено, що (табл.2) показники іншого медіатора

серотоніну в сироватці крові при БА зростали на 133,3% в порівнянні з

контролем (Регеда М.С., 1989).

Регулятор внутрішньоклітинного метаболізму серотонін

звільняється при БА в результаті дегрануляції тканинних базофілів,

руйнування тромбоцитів, що відомо і при інших формах алергії (Адо

А.Д. 1976; Андрейченко В.И., 1979; Молотков В.Н., Чернушенко Е.Ф.,

1984; Регеда М.С., 2012).

Таблиця 3

Вміст електролітів (K+, Na

+) у сироватці крові при моделі БА

(середні дані X±m)

Форма досліду Кількість

тварин

Показники електролітів в ммоль/л

натрій Калій

Інтактні морські

свинки. Контроль 10 137,1±3,01 5.86±0,1

Модель БА 10 139,0±4,09

Р>0,05

4,99±0,08

Р<0,05

Р – достовірність різниці в порівнянні з контролем

Ряд авторів описали також підвищення вмісту серотоніну в крові

хворих в період приступів БА (Бакулин М.М., Иоффе Э.И., 1979,

Чернушенко Е.Ф., Косогова Л.С, 1981, Балаболкин И.И., 1985).

Відомо, що зростання концентрації серотоніну в крові провокує

приступ бронхіальної астми при прямому впливі його на гладку

мускулатуру бронхів. Крім того, серотонін стимулює секрецію

27

адренокортикотропного гормону гіпофіза і безпосередньо функцію

кори наднирників, посилюючи секрецію кортикостероїдів і

катехоламінів. Стимулююча дія серотоніну на дихання пов’язана з

подразненням чутливих рецепторів, розміщених між порожнистою

веною і передсердями, в легенях. Під впливом серотоніну звужується

просвіт артеріальних і венозних судин малого кола кровообігу і

виникає бронхоконстрикторний ефект (Батрак Г.К., 1981, Молотков

В.Н., Чернушенко Е.Ф., 1984, Балаболкин И.И., 1985, Чекман И.С.,

Пелещук А.П., Пятак О.А., 1986; Регеда М.С., 2004, 2012).

Таблиця 4

Вміст електролітів (Ca++

, Cl-, P

5+) у сироватці крові при моделі БА

(середні дані X±m)

Форма досліду Кількість

тварин

Показники електролітів в

ммоль/л

Ca Cl P

Інтактні морські

свинки. Контроль 10 1,92±0,1 93,6±1,8 1,10±0,05

Модель БА 10 1,46±0,05

Р<0,05

97,8±2,0

Р>0,05

1,26±0,6

Р>0,05

Р – достовірність різниці в порівнянні з контролем

Вивчення нами вмісту кальцію в крові при БА (табл.4) мало

певний сенс, оскільки Л.И.Куликова, О.Е.Колесова, М.Ф.Бондаренко

(1980) показали, що тиреокальцитонін є регулятором кальцієвого і

натрієвого обміну, який в той же час пов'язаний із обміном фосфора і

калія. За нашими даними, модельний процес БА характеризується

зменшенням кількості іонів калію на 14,0% і кальцію на 24% в

сироватці крові в порівнянні з контролем у морських свинок (табл.3,4).

Водночас вміст іонів натрію, хлору і фосфор не змінювався (табл.4).

Відомо, що концентрація калію збільшується при ацидозі і

зменшується при алкалозі (Малишев В.Д, 1985). Розвитком ацидозу

пояснюють Л.И.Куликовой, О.Е.Колесовой, М.Ф.Бондаренко (1980)

зниженням іонів калію в серцевому м’язі при анафілактичному шоці у

морських свинок. За даними Е.С.Брусиловського (1974) при АШ в

периферичній крові визначається схильність до гіпокаліємії.

Ю.А.Дашо (1974) показав, що за умов розвитку АШ і сенсибілізації у

морських свинок має місце зниження іонів кальцію в сироватці крові і

тканині печінки. За даними В.Н.Молоткова, Е.Ф.Чернушенко (1984)

астматичний стан супроводжується значною втратою іонів кальцію з

сечею і затримкою в організмі іонів натрію і хлору. Недостатність

28

паращитовидної залози при БА зумовлює розлади кальцієвого обміну.

Отримані нами дані показують глибину змін метаболічних процесів

при БА.

Високий вміст іонів кальцію блокує натрієво-кальцієву помпу, яка

зможе знову вступити в дію у випадку усунення надлишку кальцію

(Куцик Л.Б., 1985).

Роль кальцію як посередника регуляції метаболізму пов’язана із

наявністю різноманітних систем його транспортування, які

прилягають одне до одного в тих самих клітинах. Кальцій придатний

також до моделювання багатьох критичних функцій, включаючи

мембранну пластичність і катіонну постійність клітин і транспорт

даного катіону від клітини до клітини і його розподіл між

внутрішньоклітинними компартаментами, що відіграє важливу роль в

розвитку багатьох реакцій клітин, включаючи летальні, сублетальні

пошкодження і різні стани адаптації (Орлов Н.С., 1981, Куцик Л.Б.,

1985).

Вважають, що в кожному випадку мембранне пошкодження

призводить до руйнування бар’єра проникнення для кальцію (Куцик

Л.Б, 1985). Підвищення вмісту кальцію в клітинах порушує жорстко

регульовані метаболічні реакції, що зумовлюють нормальну клітинну

цілісність (Богач Г.Г., 1981, Куцик Л.Б, 1985).

Таким чином, проведені біохімічні дослідження катехоламінів,

серотоніну та електролітів у сироватці крові показали зниження рівня

адреналіну, норадреналіну і вмісту кальцію та калію і зростання вмісту

серотоніну за умов розвитку модельного процесу бронхіальної астми,

що дає підставу вважати про те, що ці біологічно активні речовини

беруть активну участь в патогенезі цієї експериментальної моделі

хвороби (Регеда М.С., 1989). Отже, вивчення цих показників у крові

при експериментальній БА має важливе значення для більш глибокого

розуміння окремих механізмів формування цієї бронхолегеневої

патології.

3.2. Роль оксиду азоту в розвитку фізіологічних та

патологічних процесах організму

Відкриття властивостей оксиду азоту (NO) як

поліфункціонального фізіологічного регулятора стало одним із

багатьох видатних досягнень кінця ХХ століття. Наукова

зацікавленість унікальними і різнополярними властивостями NО була

настільки великою, що в 1992 році NO був проголошений Молекулою

Року.

29

Оксид азоту являє собою унікальний за своєю природою і

механізмом дії вторинний месенджер у більшості клітин організму.

Вільно проникаючи через біологічні мембрани і легко реагуючи з

іншими молекулами, він бере участь не тільки у реалізації численних

фізіологічних процесів, а також зумовлює багато патологічних станів

живого організму. Часто фізіологічні та патологічні ефекти оксиду

азоту проявляється одночасно.

Оксид азоту (II)-NO є важливим біологічним медіатором фізіо-

логічних процесів організму людини. Сьогодні важко визначити

функцію організму, у якій не брав би участь NО, адже він регулює

кров'яний тиск, відіграє важливу роль в антимікробному захисті та у

внутрішньоклітинній сигнальній трансдукції (Каштанов С.И.,

Звягинцева М.А., 2000).

У механізмі утворення NO основну роль відіграє амінокислота L-

аргінін у присутності оксидазотних синтетаз (Nitric Oxide Synthase -

NOS) NOS. Існує кілька NOS. Під впливом великої кількості кальцію

активується ендотеліальна NOS (e-NOS), завдяки якій проходить син-

тез ендотеліального NО, що дифундує у гладком'язові судинні клітини,

де зв'язує гемрозчинної гуанілатциклази, активуючи її.

У цитоплазмі клітин постійно знаходиться конститутивна NOS (c-

NOS), значна інактивація якої проходить при низьких концентраціях

вільного кальцію c-NOS-основний фактор захисту організму від

інфекції, ішемії, збільшеного тромбоутворення та багатьох інших

пошкоджень, а NO, який синтезується під впливом c-NOS є

переносником фізіологічних відповідей в організмі (Пікас О.Б.,

Петренко В.І., 2006).

Не завжди є присутньою в клітинах індуцибельна NOS (i-NOS),

вона не працює постійно як c-NOS, а синтезується тільки при пато-

логічних станах під впливом ендотоксинів, цитокінів та активує при

цьому процеси перекисного окислення ліпідів. i-NOS забезпечує

тривале виділення NО судинним ендотелієм, а NO захищає

(неспецифічно) організм від бактерій, вірусів, ракових клітин або

самостійно або разом з іншими високоактивними вільними

радикалами посилює розвиток ряду патологічних процесів.

Механізм пригнічення гіперпродукції NO і пов'язані з цим

порушення лежать в основі процесів адаптації, оскільки адаптація

стимулює синтез NO в організмі, а при збільшенні кількості NO його

роль у процесах адаптації втрачаються, і стає основним у патогенезі

патологічного стану та важливим пошкоджувальним фактором для

організму. У гіперпродукції NO може відігравати роль також с-NOS, а

при надлишку NO за принципом негативного оберненого зв'язку

інактивуються залізовмісні білки, до складу яких входять дихальні

ферменти мітохондрій та пригнічується ріст і розмноження клітин.

30

Внаслідок швидкого переходу в нітрати і нітрити вільний радикал

NО має короткий період напівжиття (5-30 сек), що пояснює важкість

його виявлення в біологічних рідинах, а фізіологічні процеси, пов'язані

з NO, здійснюються в результаті циклічних перетворень великої кіль-

кості нітро- і нітрозосполук та проміжних речовин.

Існує кілька шляхів метаболізації NO: утворення нітрозотіолів,

пероксинітриту та зв'язування газу із гемовмісним ферментом гуаніл-

атциклазою, утворюючи NО (нітрити) і NО (нітрати). При порушенні

метаболізму NO пероксинітрит розпадається утворюючи диоксид

азоту і гідроксильні радикали (Пікас О.Б., Петренко В.І., 2006).

Пероксинітрит є надзвичайно токсичною речовиною, яка окислює

сульфгідрильні групи цитоплазматичних білків, ліпопротеїди і ДНК та

виявляє цитотоксичний і мутагенний ефекти. Нітрити також токсично

діють на організм людини, де вони можуть перетворюватися в NO,

який окислюючись переходить в NO і може взаємодіяти з білками, до

складу яких входять SH-групи (цистин, цистеїн) і ОН-групи (тирозин)

та з ненасиченими жирними кислотами, які є структурними

елементами клітинних мембран. При гіпоксії синтез NO підвищується,

ініціюючи апоптоз, а при адаптації до гіпоксії збільшується депо NО в

судинній стінці у вигляді двох форм: динітрозильних комплексів заліза

і Б-нітрозотіолів. В ендотелію судин утворюється NO, який утримує

тонус стінки артеріальних судин на низькому рівні. При стресах NO

виявляє також захисні властивості, формуючи при цьому швидку і

тривалу адаптацію. Система NO – це одна із стрес-лімітуючих систем,

в якій тривала адаптація сприяє збільшенню продукції NO в органах.

За деякими джерелами літератури стреси призводять або до

накопиченню NO, або до його зниження, який відновлюється лише

після адаптації. Особливо це чітко виявляють у печінці і в мозку. При

короткочасних стресах та імунних стресах кількість NО в основному

підвищується, а при тривалих і важких стресах – зменшується.

Значне накопичення NО в організмі порушує тонус судин і

пошкоджує їх при цукровому діабеті, що відіграє важливу роль у

розвитку ускладнень цієї хвороби, у виникненні багатьох запальних та

автоімунних захворювань, пухлин, шоку. При цьому пригнічується

проліферація та збільшується апоптоз лімфоцитів і макрофагів, що

веде до виникнення вторинних імунодефіцитів.

Важливе значення у виконанні багатьох функцій організму

відіграють легені, а саме - респіраційної, не респіраційної та бар'єрної,

основною з яких є респіраційна, яку ще називають газообмінною і яка

забезпечує перенесення кисню і вуглекислого газу між зовнішнім і

внутрішнім середовищем (кров'ю). Нереспіраційна функція легень

полягає у біосинтезі ліпідів та біогенних речовин, виділенні

метаболітів, у регуляції водного та жирового обміну, кислотно-

31

основної рівноваги крові і гемостазу. У процесі дихання людина

виділяє численну кількість газоподібних продуктів (аміак, кетони,

альдегіди, сірководень, жирні кислоти, оксид азоту (ІІ), більшість з

яких визначається у конденсаті видихнутого повітря (КВП).

NO - є важливим медіатором дихальної системи (Малышев И.Ю.,

2000). За повідомленнями літератури у здорових людей NO

утворюється у верхніх дихальних шляхах, причому у носовій

порожнині його утворюється більше - до 90%, якого біля 50-70% газу

самопоглинається і потрапляє у легені. У дихальних шляхах

встановлено три типи NOS: і- NOS, с- NOS та е- NOS. NO

продукується с- NOS та і- NOS. С- NOS локалізується в ендотелію

легеневих судин і в епітеліальних клітинах, а і- NOS знаходиться в

епітелії дихальних шляхів, у запальних та імунокомпетентних

клітинах (макрофагах, нейтрофілах, опасистих клітинах), в ендотелію

і в міоцитах.

При фізіологічних умовах завдяки і NO, який синтезується c-

NOS підтримується тканинна рівновага між його синтезом і

перетворенням

у метаболіти, а NО, який синтезується i-NOS посилює запальні зміни в

дихальних шляхах.

На синтез NО у дихальній системі впливають цитокіни та

ендотоксини, в результаті дії яких пригнічується активність c-NOS та

активність розчинної гуанілатциклази, що приводить до зменшення

продукції ц-ГМФ, збільшення внутрішньоклітинного вмісту кальцію

та веде, відповідно, до спазму дихальних шляхів. Концентрація NО

залежить від кліренсу в альвеолах, причому в різних респіраційних

відділах його кількість неоднакова: в носовій порожнині, в носоглотці

та у навколоносових пазухах кількість газу значно вища, ніж в інших

дихальних відділах.

У літературі існують відомості проте, що в бронхах концентрація

NO становить приблизно 7 (від 3 до 11) ppb (part per billion - молекул

на 1млрд молекул води), а концентрація його у порожнині носа і в

носоглотці дорівнює 1000 ppb. У здорових осіб є вікові особливості

рівня метаболітів NO (нітритів/нітратів) у КВП. У дітей концентрація

їх вища на 89% порівняно з дорослими (у дітей - 2,8 мкмоль/л, у

дорослих - 1,5 м к моль/л (Пікас О.Б., Петренко В.І., 2006).

При запальних процесах в органах дихання внаслідок активації i-

NOS накопичується надлишок NO у видихаючому повітрі, що

призводить до збільшення його продуктів метаболізму у КВП -

пероксинітритного аніону пероксинітритної кислоти, які утворюють

гідроксильний радикал. Накопичення токсичних вільних радикалів у

легенях викликає реакцію переокислення ліпідів у клітинних

мембранах, посилення та поширення запального процесу у дихальних

32

шляхах внаслідок збільшеної проникності судин. При активації

процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) NO бере участь в

утворенні вільних радикалів, які токсично пошкоджують дихальні

шляхи і відповідно посилюють запалення у бронхолегеневій системі.

Згідно з повідомленнями літератури багато вчених вивчали

метаболічні перетворення NО при бронхолегеневих захворюваннях.

Було встановлено, що накопичення NО призводить до розслаблення

бронхів і підтвердилося експериментами на ізольованих трахеї і

бронхах. У дітей при бронхіальній астмі синтез NO у видихнутому

повітрі знижений, а у дорослих встановлена велика кількість NO

порівняно із здоровими особами. За вислідами інших авторів при

бронхіальній астмі і хронічному бронхіті синтез NO знижений, що

пов'язується із слабкістю NOS і сприяє бронхообструкції.

При бронхіальній астмі NO синтезується епітеліальними

клітинами, у яких при загостренні захворювання підвищується також

і-NOS, що призводить до збільшення високотоксичного

пероксинітриту, який є проміжним продуктом метаболізму. У хворих,

які не отримували інгаляції з глюкокортикоїдами кількість NO

дорівнювала 280 частин на більйон, а на фоні призначення

кортикостероїдів його кількість практично дорівнює кількості у

здорових людей (~100 частин на більйон).

У літературі відзначено, що у дітей з важким перебігом

бронхіальної астми без попередньої глюкокортикоїдної терапії рівень

метаболітів NО у КВП істотно вищий, ніж при їх застосуванні. Чим

важчий перебіг захворювання, тим більший рівень NО. Відомо, що під

час загострення бронхіальної астми і хронічного бронхіту

підвищується рівень NО в бронхоальвеолярній речовині (БАР), а в

період ремісії зменшується секреція NO в БАР.

При БА спостерігається порушення синтезу і/або активності

ендогенного оксиду азоту, які вносять важливий вклад в окремі ланки

патогенезу, зокрема як дисбаланс місцевих бронхорелаксуючих і

бронхоконстриктивних факторів: зсув нейрональних механізмів

регуляції тонуса бронхів; запалення та імунні реакції (Сепиашвили

Р.И., Шубич М.Г., Карп’юк В.Б., 2001).

Показано участь NO в основних етапах протиінфекційного

захисту. У ранній фазі імунної відповіді NO не тільки спричиняє

прямий антимікробний вплив, але й контролює експресію

протизапальних цитокінів та функцію природніх клітин-кілерів. Пізня

адаптивна відповідь на інфекцію супроводжується диференційованими

Т-лімфоцитзалежними імунними механізмами. Оксид азоту приймає

важливу участь в реакціях апоптозу Т-клітин, фагоцитозу та активації

системи комплементу (Сепиашвили Р.И., Шубич М.Г., Карп’юк В.Г.,

2001).

33

Встановлено також, що оксид азоту (II) бере участь у забезпеченні

синхронного руху війок у верхніх дихальних шляхах та необхідний

для підтримання повітропровідності кондуктного відділу легень.

Останнім часом оксид азоту визнають одним із найбільш

різносторонніх факторів, які проявляють свій регулюючий вплив на

імунну систему, маючи дію як між, так і внутрішньоклітинної

молекули, що запускає імунну відповідь. NO втягується в патогенез і

контроль інфекційних, пухлинних, аутоімунних процесів та хронічних

дегенеративних захворюваннях. Проте на сьогодні простої і

однозначної картини впливу оксиду азоту на імунну систему немає.

Часто захисна і токсична дія NO може спостерігатися одночасно.

Продукуючись цілим рядом клітин, які втягуються в імунні та

запальні реакції (макрофаги, дендритні клітини, лімфоцити,

нейтрофіли, еозинофіли, моноцити, клітини Купфера, гепатоцити,

мікроглія, ендотеліоцити, епітеліоцити, фібробласти, шванівські

клітини та ін.), оксид азоту відіграє роль ефектора в

імунокомпетентних клітинах, впливаючи на процеси їх дозрівання,

диференціювання, проліферації та апоптоз. Згідно даних автора

(Ванин А.Ф., 2000), NO може активно впливати на: процеси селекції і

розвитку Т-лімфоцитів в тімуса; міграцію та рециркуляцію лімфоцитів

і рівновагу їх популяційно-клонального складу; підтримання балансу

Т-хелперно-супресорної ланки імунної системи; сповільнення процесів

вікової інволюції тимусу; сприяння продукції NК- клітинами ІФНƴ і

підтримання їх цитолітичних властивостей; зменшення або збільшення

синтезу цитокінів, тим самим стимулюючи або пригнічуючи

цитотоксичну функцію імунокомпетентих клітин. Питання синтезу

первинними Т- і В- лімфоцитами NO8- ізоформ на даний час є

відкритим. Алергічні та запальні процеси, обумовлені дією цитокінів,

індукують підвищений NOS-зaлeжний синтез NО в цілому організмі з

переважанням індуцибельної ізоформи NOS .

Загальновідомим є той факт, що основою ушкодження ендотелію

різної етіології є запальний процес. Активований за цих умов

ендотелій виділяє медіатори запалення, що веде до припливу молекул

клітинної адгезії. Багатостадійний етап адгезії є можливим завдяки

експресії на ендотеліальних клітинах рецепторів для селектинів та

інтегринів, які присутні у всіх імунокомпетентних клітинах. Саме ця

здатність ендотеліальних клітин під впливом їх активованого

рецепторного апарату призводить до посилення експресії молекул

клітинної адгезії і забезпечує процес міграції імунокомпетентних

клітин через ендотеліальний бар’єр у тканини, в яких розвивається

запальний процес. Ендотеліоцити під дією ФНПα виділяють ІЛ-1,

який, зв’язуючись з ендотеліальною мембраною, посилює активацію

Т- лімфоцитів, що взаємодіють з ендотелієм у вогнищі запалення.

34

Наявність на ендотеліальних клітинах НLА-DR детермінант дозволяє

експресувати на поверхні Іа-детермінанту, яка є сигнальною

молекулою для Т- лімфоцитів при розпізнаванні антигену, особливо

при зростанні антигенного навантаження та динамічній зміні їх

складу. При надмірно тривалій та інтенсивній активації ендотеліоцити

втрачають ангиагрегаційні і протизапальні якості, створюють

протромбогенну поверхню і сприяють прогресуванню запалення, що в

подальшому веде до розвитку дистрофічних та некротичних змін.

Дефіцит ендотеліальної NOS в умовах запального процесу

пригнічує здатність прозапальних медіаторів подавляти експресію

прозапальних генів, а саме транскрипційного фактора NF-кB,

ініціюється взаємодія адгезивних молекул (ІСАМ-1, ƴСАМ-1 і Е-

селектину) із лігандами, що унеможливлює протистояння розвитку

запалення. Крім того, ФНГα може пригнічувати, або ж перекручувати

судинні реакції за допомогою деяких механізмів: підвищення

продукції супероксид аніону і активацію експресії проапоптозних

генів, зменшення експресії субодиниць NO-cинтaзи, що пов'язано із

збільшенням iNOS в ендотелії і гладеньком’язових клітинах.

Хронічне пригнічення синтезу NO (у експерименті) провокує

ранні прояви запальних змін у судинній стінці з різним ступенем

вираженості і подальшим розвитком атеросклерозу (Манухина Е.Б.,

2000).

Основним фактором запалення, що пошкоджує систему eNOS є

оксидантний стрес. Збільшення за цих умов продукції вільних

радикалів призводить до зниження синтезу NО і розвитку ендотелійної

дисфункції.

Вільні радикали, особливо пероксиди, збільшуючи вміст внутрішньо-

клітинного кальцію, тим самим активуючи NOS, що приводить до

синтезу високого рівня NO і, як наслідок до утворення ONOO- , і

здатності індукувати апоптоз. Високі концентрації ONOO- активуючи

окислення ЛПНЩ, тим самим запускають ще один механізм

пошкодження системи ендотеліальної NOS.

Суттєвим фактором ризику при атеротромботичних

захворюваннях є обмежена доступність важливого для NOS кофактора

– тетрагідробіо-протерину (ВН4), за відсутності достатньої

концентрації якого міняються функції NO-синтаз у судинах.

Механізм впливу NO на протікання алергічного запального

процесу включає його дію на ліберизацію гістаміну із опасистих

клітин,

гістаміннезалежний та гістамінзалежний судинні ефекти. Дія оксиду

азоту на опасисті протеїни, що призводить до пригнічення викликаної

антигеном дегрануляції клітини може бути обумовлена хімічною

модифікацією протеїнів, що призводить до пригнічення викликаної

35

антигеном дегрануляції і вивільненням медіаторів і цитокінів,

включаючи гістамін. Стосовно судинного ефекту гістаміну, NО є

вторинним месенджером, який впливає і на супутні розлади гемостазу

при алергічному запальному процесі (пригнічення стимульованого

гістаміном синтезу ендотеліальними клітинами фактору Віллебранда).

Збільшення продукції NO, маючи важливе адаптативне значення

для організму, може перетворюватись із ланки адаптації в

патогенетичну і стати небезпечним пошкоджувальним фактором для

організму.

Відомо, що в умовах окисного стресу оксид азоту взаємодіє з

супероксидним аніоном, у результаті чого утворюється пероксинітрит.

Саме з ним пов’язана покоджуюча дія NO на біологічні

макромолекули. Зокрема, білки та ліпіди, що у свою чергу, призводить

до зрушення рівноваги між процесами інактивації активних форм

кисню, яке зумовлює порушення структури і функції клітинних

мембран та закінчується загибеллю клітини.

3.3. Цитокіни в нормі та при патології

Цитокінами називають велику групу біологічно активних

пептидів, яким властива гормоноподібна дія, що полягає у

забезпеченні взаємодії клітин імунної, кровотворної, ендокринної та

нервової систем. Сукупність цитокінів, що вивільняються під час

реалізації імунної відповіді, складає так званий «цитокіновий каскад».

Умовно виділяють цитокіни першого покоління (так звані доімунні

цитокіни), які продукуються клітинами природженої резистентності, і

цитокіни другого покоління - продукти секреторної активності

імунокомпетентних клітин. Антигенна стимуляція призводить до

секреції цитокінів першого покоління (ФНП-α, ІЛ-1β і ІЛ-6), які

індукують біосинтез ІЛ-2, що виступає у ролі центрального

регуляторного цитокіну, а також ІЛ-3, ІЛ-4, ІЛ-5 та інтерферону-у

(цитокінів другого покоління). У свою чергу, вивільнені цитокіни

другого покоління здійснюють коригуючий вплив на біосинтез ранніх

цитокінів. Такий принцип дії дозволяє залучати до імунної відповіді

постійно зростаючу кількість клітин.

Основними продуцентами цитокінів є Т-хелпери і макрофаги.

Цитокіни виявляють свою дію шляхом впливу на рецептори мембран

клітин-мішеней. У процесі росту і диференціювання клітин крові, а

також при розвитку імунної відповіді відбувається модуляція

(індукція, посилення, послаблення) експресії цитокінових рецепторів,

у зв’язку з чим на різних стадіях змінюється чутливість клітин-

36

мішеней до дії певних цитокінів. Модуляторами експресії таких

рецепторів часто слугують самі цитокіни, причому в деяких випадках

цитокін здатний змінювати експресію власного рецептора (Казмірчук

В.Є., Ковальчук Л.В., 2006).

Основні властивості цитокінів:

1) синтезуються в процесі імунної відповіді;

2) мають численні джерела продукції;

3) чинять регуляторний вплив на процес імунної відповіді;

4) проявляють активність за дуже низьких концентрацій;

5) діють як фактори росту та диференціювання клітин;

6) один цитокін може виконувати декілька принципово різних

функцій (плейотропний ефект);

7) принципово різні цитокіни можуть виявляти подібну дію

(дублюючий ефект).

Усі цитокіни поділяють на такі групи:

Інтерлейкіни - секторні регуляторні пептиди імунної системи, які

забезпечують взаємодію клітин в імунній системі та її зв’язок з

іншими системами організму;

Інтерферони - противірусні цитокіни з вираженими імуно-

регуляторними властивостями;

Фактори некрозу пухлин - цитокіни із цитотоксичними і

регуляторними властивостями (ФНО-α і ФНО-β [лімфотоксин]);

Колонієстимулюючі фактори (КСФ) - стимулятори росту і

диференціювання гемопоетичних клітин;

Хемокіни - хемоатрактанти для лейкоцитів;

Фактори росту - регулятори росту, диференціювання і функціо-

нальної активності клітин різних тканин (фактор росту фібробластів,

фактор росту ендотеліоцитів, фактор росту епідермісу і

трансформуючий фактор росту). Цитокіни за функціональною

активністю поділяють на про- і протизапальні. До прозапальних

цитокінів належать ІЛ-1β, ІЛ-2, ІЛ-6, ІЛ-8, ГМ-КСФ, інтерферони і

ФНП-α. Антизапальними цитокінами є ІЛ-4, ІЛ-10, ІЛ-13 і ТФР-β.

Важливу роль в патогенезі запалення взагалі та пневмонії зокрема

відіграють прозапальні цитокіни, які описані нижче.

ІЛ-1 – є основним медіатором запальної реакції. Є багато-

функціональним цитокіном. Індукує продукцію ІЛ-2 і експресію

рецепторів до ІЛ-2. Викликає продукцію гепатоцитами білків гострої

фази. Діє на ЦНС (пропасниця, сонливість, анорексія). Індукує

продукцію ІЛ-3, ІЛ-6, ІЛ-8, колонієстимулюючих факторів. Не має

видової специфічності. Типовий прозапальний цитокін.

ІЛ-2 - Індукує проліферацію Т-клітин, дозрівання цитотоксичних

Т-лімфоцитів, проліферацію і диференціювання В-лімфоцитів,

посилює функцію Мц та ПК, індукує біосинтез низки цитокінів,

37

особливо. ІФН-ƴ. Відіграє важливу роль в регуляції апоптозу зрілих

Т-клітин. Притаманна часткова видова специфічність.

ІЛ-6 – багатофункціональний цитокін. Посилює продукцію

білків гострої фази, посилює диференціювання В-лімфоцитів і

продукцію імуноглобулінів. Є головним індуктором реакції гострої

фази при запальному процесі (Казмірчук В.Є., Ковальчук Л.В., 2006).

ІЛ-8 – підвищує хемотаксис нейтрофілів (Нф), експресію

адгезивних молекул, прилипання лейкоцитів до ендотеліальних

клітин, збільшує проникність судин, активує дегрануляцію опасистих

клітин.

Гранулоцит-макрофаг-колонієстимулюючий фактор альфа

(ГМ-КСФ-α) разом із ІЛ-3 відноситься до ранніх поліпотентних

гемопоетичних факторів. Даний цитокін підтримує клональне

розмноження кістковомозкових попередників гранулоцитів і

макрофагів. Клітинами-мішенями ГМ-КСФ-α також можуть бути зрілі

гранулоцити, моноцити, еозинофіли. Цей цитокін стимулює

антимікробну і протипухлинну активність нейтрофілів, еозинофілів та

макрофагів, індукує біосинтез ними ФНП-α, ІЛ-1β, М-КСФ. З іншого

боку, ГМ-КСФ-α інгібує міграцію нейтрофілів, сприяючи їх

накопиченню в зоні запалення. Продуцентами ГМ-КСФ-α є активовані

Т-лімфоцити, моноцити, фібробласти, ендотеліальні клітини. Слід

зазначити, що ГМ-КСФ-α зазвичай не з’являється в циркуляції, а діє в

місці продукції.

Фактор некрозу пухлини альфа (ФНП-α) вважається одним із

центральних регуляторів факторів природженої резистентності (поряд

із ІЛ-Іβ, ІФН α і β). Виявляє багато біологічних ефектів, значна частина

з яких аналогічна таким у 1Л-1β. Тривале перебування ФНП-α в

кровообігу призводить до виснаження м’язової і жирової тканини

(кахексії) і супресії кровотворення. Більшість біологічних ефектів

ФНП-α потенціюються ІФН-у. Основними клітинами-продуцентами

цього цитокіну є стимульовані бактеріальними шаблонами макрофаги

і активовані природні кілери. Слід зазначити, що ФНП-α є основним

медіатором, який синтезується організмом у відповідь на вторгнення

патогенних грамнегативних бактерій, причому молекулярним

шаблоном, що активує синтез даного цитокіну, є ліпополісахариди

мікробної стінки.

Здебільшого за умов розвитку пневмонії зростає рівень

прозапальних цитокінів у крові. Не менш важливе значення для

розуміння патогенетичних механізмів розвитку запалення, а також для

характеристики механізмів захисту та пошкодження відіграють

прозапальні цитокіни, що детально описані нижче.

ІЛ-4 – індукує проліферацію В-клітин і Th 2, стимулює ріст

опасистих клітин. Посилює експресію Fc-рецепторів до Fc-фрагменту

38

IgE, переключає В-лімфоцити на синтез IgE. Антагоніст ІФН-ƴ.

Чинить імуносупресивну дію. Сприяє розвитку «наївних» CD4+ T-

клітин у Th 2.

ІЛ-10 – здійснює супресорну дію, інгібує продукцію

прозапальних цитокінів Т-хелперами 1 типу (особливо ƴ-інтерферону

й ІЛ-2).

ІЛ-13 – індукує синтез IgE B-лімфоцитами. Інгібує продукцію

прозапальних цитокінів Мц (ІЛ-1 β, ІЛ-6, ІЛ-8).

Трансформуючий фактор росту бета (ТФР-β) є

поліфункціональним цитокіном, що секретується Т-лімфоцитами на

пізніх стадіях активації. Також даний цитокін продукується

макрофагами, тромбоцитами, клітинами нирок і плаценти. ТФР-β

виявляє супресивну дію на проліферацію Т- і В-лімфоцитів. Так, ТФР-

β інгібує утворення цитотоксичних Т-лімфоцитів та активацію

макрофагів. Щодо поліморфноядерних лейкоцитів даний цитокін

виступає як антагоніст прозапальних цитокінів. Таким чином, він є

елементом зворотної регуляції як імунної відповіді, так і запальної

реакції. В той же час ТФР-β є важливим фактором для розвитку

гуморальної відповіді, оскільки забезпечує переключення В-

лімфоцитів на синтез імуноглобулінів класу А. Також цей цитокін

стимулює ріст судин (процес ангіогенезу). Спроби терапевтичного

застосування ТФР-β пов'язані зі здатністю останнього прискорювати

загоєння ран.

Встановлено, що генералізовані реакції при запаленні

обумовлюються до імунними цитокінами - продуктами активованих

макрофагів, нейтрофілів і дендритних клітин. Дія таких цитокінів

лише на початкових етапах запалення обмежується вогнищем, а

пізніше поширюється на весь організм (генералізується). Одночасно

реалізується безліч механізмів, що сприяють попередженню

генералізації інфекційного агенту.

Принциповою властивістю макрофагу є синтез потужних

прозапальних цитокінів (насамперед, ФНП-α, ІЛ-1β й ІЛ-6), які, з

одного боку, підтримують розвиток запальної реакції, а з іншого -

активують імунокомпетентні клітини, готуючи їх до майбутньої

антигенної презентації. Саме з вивільненням макрофагальних

цитокінів пов’язані метаболічні перебудови при запаленні і виник-

нення симптомів інтоксикації.

З літературних джерел відомо, що на початку запальних процесів

зростає рівень як прозапальних та антизапальних цитокінів, а пізніше

найчастіше вміст в крові прозапальних цитокінів може знижуватися,

що свідчить про порушення рівноваги між про- та протизапальними

цитокінами. Патогенетичний баланс між про- та протизапальними

цитокінами має вирішальне значення у визначенні результату хвороби.

39

Цитокіни безпосередньо пошкоджують епітеліальну цілісність

пневмоцитів І типу, які вистеляють альвеоли і беруть участь у

газообміні. Виникає дефіцит сурфактанту. Комплекс цитокінів та

інших прозапальних сполук ініціює та посилює запальну відповідь при

гострому ураженні легень.

Останнім часом провідну роль у регуляції імунної відповіді при

пневмоніях відводять специфічним медіаторам імунної відповіді –

цитокінам (інтерлейкінам). Фактори, що пов’язані з бактеріальними

інфекціями, є пусковим механізмом для включення продукції

макрофагами ранніх медіаторів запалення інтерлейкіну (ІЛ)- 1β та

фактору некрозу пухлин (ФНП)-α, які в свою чергу,сприяють розвитку

ланцюга інших патологічних реакцій, в тому числі посиленню білків

гострої фази запалення та підвищенню адгезивності ендотелію судин

для лейкоцитів. Саме баланс прозапальних та протизапальних

цитокінів впливає на клінічну картину, перебіг захворювання,

імунорегуляторні й ефекторні імунні механізми. Порушення продукції,

секреції та рецепції протизапальних цитокінів призводить до глибоких

дефектів протиінфекційного захисту й поглиблює пряму ушкоджуючу

дію мікроорганізмів та їх токсинів на легеневу тканину. Збільшення

продукції прозапальних цитокінів чи дисбаланс співвідношення

опозиційних пулів відіграють важливу роль у патогенезі бронхіальної

астми і пневмоній за рахунок підсилення агрегації лейкоцитів до

судинного епітелію, стимуляція його прокоагулянтної активності,

залучення до зони запалення ефекторних клітин, що посилює

патоімунний процес і призводить до цитокін-опосередкованого

ураження легень.

Доведено, що рівень синтезу цитокінів має характерні

особливості залежно від типу збудника. Для стафілококового

запального процесу характерне значне підвищення рівнів

протизапальних цитокінів- ІФНγ, ІЛ-4 та ІЛ-8, бронхоальвеолярного

лаважу. Кандидозний характер пневмонії характеризується

переважанням синтезу ІФН-γ. За умови спільного введення цих

збудників спостерігається пригнічення синтезу ІФН-γ та ІЛ-8. У

динаміці при стафілококовому запальному процесі відбувається

нормалізація досліджуваних показників; в динаміці ж кандидозного

процесу спостерігається значне пригнічення синтезу активатора

моноцитарно- макрофагальної ланки і нейтрофілів, ІЛ-8.

Отже, як видно з описаного матеріалу, що цитокіни відіграють

помітну роль в патогенезі бронхіальної астми.

40

3.3.1. Значення цитокінів у патогенезі розвитку

експериментальної бронхіальної астми

Згідно існуючого підходу до патогенезу БА остання розглядається

на сьогодні як генетично детерміноване захворювання з імунним так і

неімунним механізмами розвитку гіперчутливості бронхів. При

активації імунокомпетентних клітин продукується значна кількість

про- та протизапальних цитокінів, які є медіаторами запальної реакції

та/або підсилюють чи лімітують її. Їх функції багато в чому

взаємозалежні, але про перебіг запального процесу можна робити

висновок з огляду на рівень деяких цитокінів, які відіграють провідну

роль у його розвитку. До найбільш виражених цитокінів відносять ІЛ-

6, ІЛ-13 і ФНП-α, які посилюють запальну реакцію. Цитокіни

сприяють розвитку пізньої фази алергійної відповіді, що виявляється

хронічним запаленням.

Тому метою нашого дослідження є з’ясування змін вмісту рівня

прозапальних інтерлейкіну-6 (ІЛ-6) і фактору некрозу пухлин-α (ФНП-

α) та протизапальних цитокінів інтерлейкіну-10 (ІЛ-10) у сироватці

крові морських свинок у динаміці розвитку експериментальної БА.

Експериментальні дослідження проводились на 60 морських

свинках (самці) масою 180–220 г, поділених на 5 груп по 12 тварин у

кожній. До І групи (контроль) відносили інтактні морські свинки, до ІІ

– тварини з експериментальною БА (5-а доба), до ІІІ – морські свинки

з експериментальною БА (19-а доба), до ІV – тварини з

експериментальною БА (26-а доба), до V – мурчаки на 33-ю добу БА.

Експериментальна модель БА відтворювалась на морських свинках за

методом В.І. Бабича (1979). Евтаназію тварин проводили шляхом

декапітації з дотриманням Європейської конвенції про захист

хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та

інших наукових цілей (Страсбург, 1985). Усім групам морських свинок

здійснювали визначення концентрації цитокінів: ФНП-α, ІЛ-6 та ІЛ-10

в сироватці крові за допомогою твердофазного імуноферментного

аналізу (ELISA) з використанням тест-систем фірми «Diaclone»

(Франція). Цифрові результати опрацьовані статистичним методом з

використанням критерію Стюдента.

У результаті проведених досліджень встановлено, що в морських

свинок при експериментальній БА спостерігається зростання

прозапальних цитокінів, як ФНП-α, так і ІЛ-6 у різні періоди її

формування (рис.1) (Регеда М.С., Колішецька М.А., 2012).

Так, рівень ІЛ-6 на початковому етапі розвитку модельного

процесу, зокрема на 5-у добу, був підвищений на 39,7% (р ≤0,05) у

порівнянні з контрольними величинами. Пізніше, на 19-у добу

41

експерименту відмічалось ще більше зростання досліджуваного

показника на 88,2% (р ≤ 0,05) проти першої групи тварин і на цьому ж

рівні утримувався ІЛ-6 і на 26-у добу експериментальної БА (на 88,2%

(р ≤0,05) відносно інтактних тварин). У найпізніший термін на 33-ю

добу спостерігалось найбільше підвищення даного прозапального

фактора в крові на 122,05% (р ≤0,05) у порівнянні з групою здорових

тварин (Регеда М.С., Колішецька М.А., 2012).

Подібна картина відмічається і з визначенням в крові наступного

прозапального цитокіна ФНП-α. Їх зміни при цій експериментальній

моделі хвороби мають подібний характер і однонаправленість.

Встановлено, що у ранні періоди формування БА, які включали 5-у і

19-у доби експерименту, відбувалося зростання вмісту в крові фактора

некрозу пухлин-альфа відповідно на 40,0% (р ≤0,05) і 57,8% (р ≤0,05)

проти контрольної групи. Цей показник зазнавав подальших

поступових зрушень на 26-у і 33-ю доби БА. ФНП-α підвищувався в

крові відповідно на 73,3% (р ≤0,05) і 106,7% (р ≤0,05) в порівнянні з

групою інтактних тварин (Регеда М.С., Колішецька М.А., 2012).

Таким чином, проведене дослідження із визначенням

прозапальних цитокінів – ФНП-α, ІЛ-6 у сироватці крові морських

свинок при експериментальній БА показало підвищення цих

показників, що свідчило про значну активізацію запального процесу

при даному бронхолегеневому захворюванні.

Вивчаючи протизапальний фактор ІЛ-10 у сироватці крові

морських свинок при експериментальній БА, спостерігали наступну

картину: ІЛ-10 на 5 добу підвищувався на 29,1% (р ≤0,05) при

порівнянні з інтактними морськими свинками. Далі, на 19 добу

модельного процесу було виявлено. що даний показник знаходився на

рівні групи контрольних величин, а в подальшому, на 26-у і 33-ю доби

експерименту, встановлено його помітне зниження відповідно на

34,6% (р ≤0,05) і 54,5% (р ≤0,05) проти першої групи тварин (рис. 1).

Рис. 1. Рівень ФНП-α, ІЛ-6 та ІЛ -10 у крові морських свинок в

динаміці формування БА (% від контролю).

42

Отож, проводячи підсумок зміни ІЛ-10 у крові морських свинок

при експериментальній БА, бачимо її коливання в залежності від

тривалості алергічного процесу, що вказувало спочатку в ранньому

періоді (5-а і 19-а доби) формування БА відбувалося компенсаторне

підвищення вмісту в крові інтерлейкіну-10, а згодом, в пізній її етап

розвитку, спостерігалося суттєве виснаження одного із показників

протизапальних цитокінів.

Висновки. Проведені імунологічні дослідження показників ІЛ-6,

ІЛ-10, ФНП-α у сироватці крові показало поетапне зростання

прозапальних цитокінів та спочатку підвищення, а згодом зниженням

вмісту протизапального цитокіну, що дає підставу стверджувати про

порушення рівноваги між про- та протизапальними цитокінами та їх

участь в патогенезі формування експериментальної бронхіальної

астми та переважання механізмів пошкодження над механізмами

захисту.

1. Експериментальна бронхіальна астма супроводжується

поступовим зростанням вмісту прозапальних цитокінів (ФНП-α і ІЛ-6)

у крові в залежності від тривалості алергічного процесу (5-а, 19-а, 26-а

і 33-я доби);

2. Ранній період (5-а і 19-а доби) формування БА

характеризується підвищенням рівня ІЛ-10, а пізній період –

проявлявся суттєвим зниженням його вмісту в крові.

3.4. Порушення процесів перекисного

окиснення ліпідів та антирадикального захисту

в легенях в динаміці розвитку експериментальної

бронхіальної астми

Нині особливо актуальною є проблема патогенезу, діагностики та

лікування хворих на бронхіальну астму (БА). Вивчення

патогенетичних механізмів розвитку БА має важливе значення не

тільки для теоретичної але й для практичної охорони здоров’я.

Відомо,що у хворих на БА значно активізується перекисне окислення

жирних кислот, при цьому утворюються вільні радикали та перекисні

сполуки. Ці речовини викликають безпосередній пошкоджувальний

вплив на легеневу тканиную .Крім цього, продукти перекисного

окиснення ліпідів (ПОЛ) підвищують проникність лізосомальних

мембран легеневої тканини.Це призводить до виходу з лізосом

протеолітичних ферментів, які спричиняють пошкоджувальну дію на

клітини. На сьогодні до кінця не з’ясований патогенез БА. Зокрема, не

до кінця вивченим залишається питання, яке стосується ролі і змін

43

функціонального стану прооксидантної і антиоксидантної систем в

механізмах формування БА.

Метою нашого дослідження було вивчення стану процесів ПОЛ і

антиоксидантного захисту (АОЗ) у легенях морських свинок в

процесі розвитку експериментальної моделі БА.

Дослідження проводились на 40-х морських свинках – самцях

масою тіла 0,35 – 0,40 кг. Були взяті 4 груп тварин. Перша (10) –

інтактні морські свинки (контроль), друга (10) – тварини на 1-шу добу

експериментальної БА. Відповідно третя ,четверта групи тварин по

(10) – морські свинки на 14-ту та 21-шу доби експериментальної

моделі хвороби. Усіх експериментальних тварин утримували в

стандартних умовах віварію Львівського національного медичного

університету ім. Данила Галицького.

В результаті проведених досліджень виявили, що у морських

свинок з експериментальною БА спостерігається підвищення

продуктів перекисного окиснення (Регеда М.С., Кравець Б.Б., 2012).

Експериментальна БА супроводжується зростанням рівня

показників МДА в легенях на 35,0% (Р<0,05), а ДК на 26,9% (Р<0,05) у

порівнянні з контрольною групою. Водночас виявили підвищення

активності СОД та КТ відповідно на 19,3% (Р<0,05) та 29,9% (Р<0,05)

проти першої групи тварин. Отримані результати можуть свідчити про

активацію процесів вільнорадикального окиснення (ВРО) та

ферментативної активності антиоксидантного захисту. Пізніше на 14-

ту добу цієї експериментальної моделі хвороби, спостерігалося

подальше зростання рівня МДА та ДК в легенях, відповідно на 73,2%

(Р<0,05) та 52,9% (Р<0,05) в порівнянні з інтактними тваринами. У цей

же час, рівень СОД знизився на 14,8% (Р<0,05), а КТ на 32,3%

(Р<0,05) проти групи здорових тварин. Далі нами встановлено,що на

21-шу добу експерименту вміст МДА та ДК підвищилась відповідно

на 76,8% (Р<0,05) та 59,1% (Р<0,05) у порівнянні з контролем

.Водночас, показники СОД та КТ в легенях знизились відповідно на

19,0% (Р<0,05) та 36,6% (Р<0,05) відносно першої групи морських

свинок. Таким чином при експериментальній моделі БА у легенях

морських свинок спостерігається поступове підвищення продуктів

ліпопероксидації, як початкового так і завершального етапів ПОЛ.

Воно проявляється зростанням вмісту МДА та ДК в легенях у

порівнянні з інтактними тваринами, що вказувало на надмірне

утворення метаболітів ПОЛ. Встановлено підвищення рівня СОД та

КТ в легенях на 1-шу добу експериментальної моделі БА, що свідчило

про компенсаторне зростання активності антиоксидантної системи.

Починаючи із 14-тої доби експерименту і далі, особливо на 21 добу,

виявили падіння рівня активності СОД та КТ в легенях, яке можна

пояснити виснаженням АОС. Таким чином проведенні нами

44

дослідження біохімічних показників ПОЛ і АОЗ в легенях виявили

порушення функціонування, як прооксидантної так і антиоксидантної

системи в легенях за умов розвитку експериментальної моделі БА.

Експериментальна БА супроводжується поетапним зростанням

метаболітів ВРО (1-ша, 14-та, 21-ша доби) та спочатку

компенсаторним підвищенням активності ферментів антирадикаль-

ного захисту на ( 1-шу добу експерименту), з наступною депресією

АОС особливо на 14-ту і 21-шу доби цієї експериментальної моделі

хвороби (Регеда М.С., Кравець Б.Б., 2012).

Отже, одержані результати досліджень дають підставу

стверджувати про участь процесів ліпопероксидації і антиоксидантної

системи в патогенезі експериментальної БА.

45

Глава 4. Патологічна фізіологія і

патологічна анатомія

Патологічна фізіологія бронхіальної астми впродовж багатьох

десятирічь є предметом досліджень. Сьогодні встановлено, що

порушення прохідності бронхів при бронхіальній астмі пов’язано з

такими основними факторами як:

1. набряк слизової оболонки і затримкою секрету в бронхах;

2. бронхоспазм, який є наслідком скорочення бронхіальних м’язів;

3. надмірне утворення в’язкого харкотиння.

Механізм виникнення цих змін в бронхах є досить складним і до

кінця не вивченим (Воробьев А.А., Быков А.С., Караулов А.В., 2006).

Здебільшого вони зумовлені зміною тонусу вегетативної нервової

системи – переважанням парасимпатичної частини, впливом

вазоактивних амінів, особливо – гістаміну, серотоніну, а також

реакцією – антиген-антитіло. Вазоактивні аміни викликають

гіперсекрецію бронхіального слизу, підвищення судинної проникності

з розвитком набряку слизової оболонки бронхів (Коркушко О.В., 1984;

Молотков В.Н., Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С., 1984; Регеда М.С.,

Кресюн В.Й., Федорів Я.М., 2004; Середюк Н.М., 2009).

Сучасні погляди на розвиток механізмів бронхоспазму.

Бронхіальні м’язи представлені волокнами гладкої мускулатури. В

міофібрилах є білкові тіла актин та міозин. У разі їх взаємодії і

утворення комплексу актин+міозин відбувається скорочення

бронхіальних міофібрил – розвивається бронхоспазм. Утворення цього

комплексу актин – міозин можливо лише за умови наявності іонів

кальцію. У м’язових клітинах “працює” так звана “кальцієва помпа”,

завдяки якій можливе переміщення іонів кальцію з міофібрил в

саркоплазматичний ретикулум. Це призводить до розширення

(розслаблення) бронхів.

Робота “кальцієвої помпи” регулюється концентрацією двох

внутрішньо-клітинних нуклеотидів, які діють антагоністично.

Циклічний аденозинмонофосфат (ЦАМФ), стимулює зворотнє

потрапляння іонів кальцію з міофібрил в саркоплазматичний

ретикулум і має зв’язок з ним. Внаслідок цього гальмується активність

кальмодуліну. Це призводить до того, що не утворюється комплекс

актин – міозин і відбувається розслаблення бронхів;

Циклічний гуанозинмонофосфат (ЦГМФ) пригнічує роботу

“кальцієвої помпи” і діє на повернення іонів кальцію з міофібрил в

саркоплазматичний ретикулум. При цьому збільшується активність

кальмодуліну, потрапляє кальцій до актину та міозину, формується

46

комплекс актин – міозин. Це в кінцевому результаті призводить до

скорочення бронхів.

Таким чином, тонус бронхіальної мускулатури залежить від стану

ЦАМФ і ЦГМФ. Це співвідношення регулюється нейротрансмітерами

(нейромедіаторами) вегетативної нервової системи, активністю

відповідних рецепторів на мембрані гладком’язових клітин бронхів та

ферментами аденілат- і гуманілатциклазами, які стимулюють

відповідно утворення ЦАМФ і ЦГМФ.

Патологічна анатомія.

На початкових етапах розвитку бронхіальної астми жодних

морфологічних змін у легенях, як правило, не виявляють. Це свідчить

про функціональний характер порушень. Тривалий бронхоспазм може

призвести до гіпертрофії гладкої мускулатури бронхів.

Клітини циліндричного епітелію виділяють надмірну кількість

слизу, при цьому вони набувають вигляд бокаловидних клітин.

Просвіт бронхів заповнений слизом, який є багатий на еозинофільні

гранулоцити. Може спостерігатися дифузна інфільтрація

еозинофільними гранулоцитами усіх шарів бронхіальної стінки і

міжальвеолярних переділок. При цьому базальна мембрана епітелію

слизової оболонки ущільнена. Слизові залози гіпертрофовані і як

правило запалені. Спостерігаються дегенеративні зміни в хрящах

бронхів. В результаті склерозу потовщується інтима легеневих

артерій.

Якщо бронхіальна астма триває довго то у пацієнта розвивається

пневмосклероз, обструктивна емфізема, хронічний бронхіт з усіма, що

випливають з цього, морфологічними змінами. Просвіт бронхів і

бронхіол закупорені густим слизом, який є інфільтрований

еозинофільними гранулоцитами.

Відповідно до сучасного уявлення в основі БА лежить хронічний

запальний процес в бронхах, який має чотири компоненти (форми)

бронхіальної обструкції:

гостра обструкція - зумовлена спазмом гладкої мускулатури

бронхів;

підгостра обструкція - внаслідок набряку слизової оболонки

бронхів;

хронічна обструкція - закупорка бронхів, здебільшого його

термінальних відділів, в’язким секретом;

склеротична (незворотня) - внаслідок розвитку склеротичних змін в

стінці бронхів за умови тривалого і тяжкого перебігу

захворювання.

Морфологічні зміни при БА характеризуються:

1) накопиченням в’язкого слизу в просвіті бронхів;

47

2) запальною інфільтрацією бронхів з наявністю в інфільтраті великої

кількості опасистих клітин, Т-лімфоцитів, макрофагів, еозинофілів;

3) гіперфункцією підслизистих залоз;

4) деструкцією та десквамацією бронхіального епітелію, зростанням

кількості бакаловидних клітин і їх гіперфункцією, різким

зниженням функції миготливого епітелію;

5) інтерстиціальним набряком, підвищеною мікросудинною

проникністю;

6) порушенням мікроциркуляції;

7) склерозом стінки бронхів за умови тривалого перебігу (Окороков

А.Н., 2001; Регеда М.С., 2009).

48

Глава 5. Класифікація

В даний час для класифікації БА використовують два підходи:

1) з одного боку - БА класифікується в залежності від етіології,

виділяють:

алергічну;

неалергічну;

змішану;

неуточнену астму

2) з іншого - за ступенем важкості хвороби, розрізняють:

І Інтермітуюча астма (легкий епізодичний перебіг);

ІІ. Персистуюча астма:

2.1. Легка персистуюча астма;

2.2. Персистуюча астма середньої важкості;

2.3. Важка персистуюча астма.

Таблиця 5

Класифікація бронхіальної астми (МКХ-10)

Клас Х. Хвороби органів

дихання

Назва блоку

j 45

Астма

j 45.0

Переважно алергічна астма

Алергічний риніт з астмою

Атопічна астма

Екзогенна алергічна астма

Сінна лихоманка з астмою

j 45.1

Неалергічна астма

Ідіосинкразична астма

Ендогенна неалергічна астма

j 45.8

Змішана астма

j 45.9

Неуточнена астма

Астматичний бронхіт

Астма, яка виникла пізно

j 46

Астматичний статус

Гостра тяжка астма

49

Етіологічний принцип класифікації БА одержав своє відображення

в МКХ-10 (Міжнародна класифікація хвороб-Х перегляд),

підготовлена ВООЗ ще у 1992. (табл.5).

Алергічна БА - це астма, яка розвивається під дією відповідних

алергенів і характеризується специфічною гіперреактивністю

бронхів.

Неалергічна БА - це астма, яка виникає під впливом

неалергічних факторів (наприклад фізичних навантажень,

ендокринних порушень, нервово-психічних порушень, медикаментів,

інфекції, вплив виробничих шкідливих факторів, аерополютантів) і

характеризується неспецифічною гіперреактивністю бронхів.

Змішана БА зумовлена поєднаним впливом алергічних та

неалергічних факторів і характеризується специфічною та

неспецифічною гіперреактивністю бронхів.

Ступені важкості БА викладені в таблицях 6, 7, 8.

Таблиця 6

Ступінь важкості Клінічні прояви

І ІІ

Інтермітуюча астма

(легкий епізодичний перебіг)

легка персистуюча астма

короткочасні напади ядухи рідше,

ніж 1 раз в тиждень;

короткочасні загострення хвороби

(від декілька годин до декілька

днів);

нічні приступи астми зустрічаються

2 рази на місяць або рідше;

відсутність ознак і нормальна

функція зовнішнього дихання між

загостреннями;

ПШВ або ОФВ1>80% від норми,

добові коливання <20%.

напади астми є 1 раз в тиждень або

частіше, але не кожний день;

загострення захворювання можуть

порушувати фізичну активність та

сон;

нічні симптоми астми виникають

більше ніж 2 рази на місяць;

ПШВ або ОФВ1>80% норми, добові

коливання 20-30%.

50

І ІІ

середньої важкості

персистуюча астма щоденні напади ядухи;

загострення хвороби порушує

фізичну активність і сон;

нічні ознаки астми виникають

частіше ніж 1 раз у тиждень;

ПШВ або ОФВ1>60-80% від норми,

добові коливання >30%.

важка персистуюча астма постійні напади астми;

бронхіальна астма обмежує

фізичну активність;

ПШВ або ОФВ1<60% від норми,

добові коливання >30%.

Примітка:

1. Термін «симптоми» є ідентичним до нападу ядухи.

2. Ступінь важкості оцінюють на підставі усього комплексу

наведених ознак та показників ПШВ і ОФВ1.

3. Наявність навіть однієї ознаки, яка відноситься до більш важкого

варіанту перебігу хвороби, дозволяє оцінити перебіг БА як більш

важкий.

4. ПШВ-пікова швидкість видиху. ОФВ1 - об’єм форсованого видиху

за першу секунду.

У пацієнтів з будь-яким ступенем важкості може виникати тяжкі

загострення або навіть загроза для життя.

Таблиця 7

Ступені загострення бронхіальної астми

І ІІ ІІІ ІV V

Симптоми Легкий Середньої

важкості

Важкий Загроза

зупинки

дихання

Рухова

активність

Ходять,

можуть

лежати

Розмовляю

ть, воліють

сидіти

Нерухомі,

пересувають

ся важко

Розмова Речення Фрази Слова

Свідомість Можливе

збудженн

я

Звичайно

збуджені

Звичайно

збуджені

Сплутаність

Частота

дихання

Збільшена Збільшена Більше 30 хв

Участь

допоміжної

мускулатури

Звичайно

немає

Звичайно є Звичайно є Парадоксаль

не торако-аб-

домінальне

дихання

51

І ІІ ІІІ ІV V

Свистяче

дихання

Помірне,

звичайно

в кінці

видиху

Голосне Звичайно

голосне

Відсутність

свисту

Пульс/хв 100 100-120 120 Брадикардія

Парадоксальн

ий

пульс

Відсутній

10 mm

hg

Відсутній

10-25 mm

hg

Відсутній

25 mm hg

Відсутній

при м’язовій

втомленості

ПОШвид після

прийому

бронхо-

літиків, %

належ-них

величин, най-

кращих для

хво-рого

Більше

80%

60-80% < 60%

(<100 л/хв)

або

відповідно

продовжуєт

ься

<2 год

Заплутаність

PaO2 Норма > 60 mm hg < 60 mm hg

Pa CO2 45 mm

hg

45 mm hg 45 mm hg

SaO2 95 % 91-95% < 90%

Таблиця 8

Класифікація бронхіальної астми ( з врахуванням МКХ-10 і доповіді «Бронхіальна астма. Глобальна

стратегія»)

Етіологія Ступінь

важкості

Фаза Ускладнення

1. Алергічна (із

зазначенням

причинного

алергену)

2. Неалергічна

3. Змішана

4. Невстановлена

1. Інтермітуюча

астма

2. Легка перси-

стуюча астма

3. Середньої

важкості

персистуюча

астма

4. Тяжка перси-

стуюча астма

1. Загострення

2. Нестабільна

ремісія

3. Ремісія

4. Стабільна

ремісія

1. Легеневі

2. Позалегеневі

Класифікація БА (за Г.Б.Федосеевым, 1982)

Класифікація БА за професором Г.Б.Федосєєвим (1982) має

велике практичне значення. Перевагою її є виділення етапів

52

розвитку БА, клініко-патогенетичних варіантів. Це дає можливість

проводити індивідуальну діагностику, терапію та профілактику БА.

I.Етапи розвитку БА: 1) стан передастми;

2) наявність у практично здорових осіб вроджених або набутих де-

фектів, реалізація яких веде до розвитку БА;

3) клінічно оформлена БА.

Стан передастми - це не самостійна нозологічна форма, а

комплекс ознак, які вказують на реальну загрозу щодо розвитку

клінічної картини БА. Передастма передує розвитку БА лише у 20-

40% хворих.

Для стану передастми характерним є:

1) спадкова схильність до алергічних захворювань;

2) наявність позалегеневих алергічних проявів (кропив’янка,

вазомоторний риніт тощо);

3) еозинофілія в крові і /або велика кількість еозинофілів у

харкотинні.

Наявність у практично здорових осіб вроджених або набутих

дефектів, реалізація яких веде до розвитку БА. Цей етап

характеризується тим, що у практично здорових людей немає

жодних клінічних ознак БА, проте є біологічні дефекти (підвищена

чутливість і реактивність бронхів до різних бронхозвужуючих

речовин, фізичних навантажень, холодного повітря, порушення

функціонального стану ендокринної, імунної та нервової системи,

в системі загального та місцевого імунітету - в системі «швидкого

реагування» - опасисті клітини, макрофаги, еозинофіли, тромбоцити,

порушення мукоціліарного кліренсу, метаболізму арахідонової

кислоти), які у певній мірі сприятливо схильні надалі до розвитку

БА.

Клінічно оформлена БА характеризується типовими нападами

ядухи або без них, у вигляді своєрідних еквівалентних нападів

(пароксизмальний кашель, особливо вночі, дихальний дискомфорт).

II.Форми БА (у формулюванні діагнозу не включаються): 1) імунологічна;

2) неімунологічна.

Імунологічна форма БА - об’єднання двох форм захворювання

(атопічної та інфекційно-алергічної).

Атопічна БА викликана впливом неінфекційних алергенів.

Інфекційно-алергічна БА виникла внаслідок дії інфекційних

алергенів.

Неімунологічна форма БА характеризується тим, що у

виникненні її не вдається визначити роль алергену. Приступ БА

53

може бути спричинений фізичним навантаженням, вдиханням

холодного повітря тощо.

Е.Н.Сидоренко (1991) до неімунологічних форм відносить:

1) астму фізичного зусилля;

2) так звану аспіринову астму.

III.Клініко-патогенетичні варіанти: 1) атопічна (з вказанням алергенів);

2) інфекційно-залежна (із зазначенням інфекційних агентів);

3) аутоімунна;

4) гормональна (із зазначенням ендокринного органу і характеру

гормональних зрушень);

5) нервово-психічна (із зазначенням характеру нервово-психічних

зрушень);

6) зумовлена адренергічним дисбалансом;

7) зумовлена первинно зміненою реактивністю бронхів (із зазна-

ченням хімічних або фізичних факторів, якими провокується).

Ці варіанти доцільно виділяти через те, що вони дозволяють

призначати індивідуальне лікування та проводити профілактику

захворювання. Клініко- патогенетичні варіанти БА в класифікації

Г.Б.Федосєєва можна розподілити за рубриками (блоками) МКХ-10.

Так, атопічну астму відносять до блоку 45.0 - алергічна астма; усі

інші клініко-патогенетичні варіанти - до блоку 45.1-неалергічна

астма; поєднання клініко- патогенетичних варіантів- до блоку 45.8-

змішана астма; якщо чітко не вдається визначити клініко-

патогенетичні варіанти, використовують блок 45.9- неуточнена

астма (табл.5).

IV. За перебігом БА: 1) легкий;

2) середньої важкості;

3) важкий.

Легкий - загострення не частіше як 2 рази на рік. Зняття нападів

не потребує парентерального введення лікарських препаратів.

Максимальні рівні ПШВ (пікова швидкість видиху), ОФВ1 (об’єм

форсованого видиху за першу секунду) більше, ніж 80%; добові

коливання є менші, ніж 20%.

Середньої важкості - загострення 3-5 разів на рік, можливий

розвиток астматичного стану, зняття симптомів загострення

потребує парентерального введення препаратів, інколи

глюкокортикоїдів. Максимальні рівні ПШВ (пікова швидкість

видиху), ОФВ1 60-80%, добові коливання 20-30%.

Тяжкий - безперервно рецидивуючий перебіг, астматичний стан,

для зняття симптомів загострення необхідно парентерально вводити

лікарські засоби. Як правило використовується постійна

54

глюкокортикоїдна (інгаляційна або пероральна ) терапія.

Максимальні рівні ПШВ, ОФВ1 менші, ніж 60%, добові коливання

більші, ніж 30%.

V. Фаза перебігу БА: 1) загострення;

2) затухаючого загострення;

3) ремісія;

4) стійка ремісія.

Фаза загострення характеризується наявністю виражених ознак

захворювання, часто виникають приступи БА або астматичний стан.

У фазі затухаючого загострення приступи зустрічаються відносно

рідко і вони є нетяжкі. У фазі ремісії зникають типові прояви БА:

приступи ядухи не виникають, повністю або частково відновлюється

бронхіальна прохідність.

VI. Ускладнення: 1) легеневі: емфізема легень, легенева недостатність, ателектаз,

пневмоторакс, астматичний стан;

2) позалегеневі ускладнення: легеневе серце, дистрофія міокарду,

серцева недостатність.

Враховуючи вищевикладене, можна рекомендувати практичному

лікарю користуватись класифікацією Г.Б.Федосєєва за умови, що

ступінь важкості визначати відповідно до доповіді «Бронхіальна

астма. Глобальна стратегія». Крім цього доцільно користуватися

класифікацією БА за МКХ-10, обов’язково доповнюючи її

ступенями важкості, фазами та ускладненнями БА (таблиця 7).

55

Глава 6. Клінічна картина

У перебігу приступу ядухи виділяють три періоди:

1) період передвісників;

2) власне приступ ядухи БА;

3) зворотній розвиток приступу.

Період передвісників характеризується появою симптомів кон’юнк-

тивіту, алергічного риніту або фарингіту після контакту з алергеном.

Приступ ядухи виникає раптово, частіше вночі або зранку, триває

від декількох хвилин до годин. Під час приступу хворий відчуває

гостру нестачу повітря. Дихання утруднене, головним чином видих.

Він здійснюється зі свистом, який чути на відстані. Розвивається

експіраторна задишка, кашель. Характер останнього може бути

різним: здебільшого сухий, приступоподібний або з виділенням

в’язкого харкотиння. Хворий набуває вимушеного положення

(сидить, спершись руками об ліжко), інколи зіскакує з ліжка, підбігає

до вікна, відчиняє його або кватирку. Пацієнт посилено дихає, в акті

дихання беруть участь допоміжні м’язи. Вигляд хворого переляканий,

обличчя бліде з ціанотичним відтінком, вкрите краплями холодного

поту. Грудна клітка збільшена в об’ємі, ніби застигла в стані вдиху.

При перкусії виявляється коробковий звук. Екскурсія легень

обмежена. Внаслідок емфіземи легень абсолютна серцева тупість не

визначається. На тлі ослабленого везикулярного дихання з різко

подовженим видихом вислуховується значна кількість свистячих

хрипів, які чути на відстані. Спостерігаються тахікардія, лихоманка,

особливо в період загострення хвороби. Вислуховується акцент II

тону над легеневою артерією, можливе підвищення АТ (Ялкут С.И.,

1998; Регеда М.С., 2009; Середюк Н.М., 2009).

Симптоми виникають і погіршуються при:

фізичному навантаженні;

вірусній інфекції;

впливі алергенів (харчових, свійських тварин, домашнього

пилу, пилку рослин);

палінні;

перепаді зовнішньої температури;

сильних емоціях (плач, сміх);

дії хімічних аерозолів;

прийманні деяких ліків (нестероїдних протизапальних, α-

блокаторів).

Під дією лікувальних заходів або спонтанно починається період

зворотнього розвитку приступу, для якого характерним є виділення

скловидного харкотиння та зменшення ознак бронхіальної обструкції.

Цей перебіг нападу ядухи БА характерний для реагінового типу

56

алергії. Розвиток приступу спостерігається відразу після контакту з

алергеном. Якщо в патогенезі БА мають значення інші алергічні

реакції, а також неімунологічні механізми, можливий розвиток

пізньої астматичної реакції, яка починається через 3-4 год після

експозиції алергену і триває більше як 12 год. Ці приступи є

стійкішими і важко піддаються лікуванню.

Для неінфекційно-алергічної бронхіальної астми виділяють,

відповідно до Л.А.Горячкиной і Р.А.Поспеловой (1982) такі варіанти:

1) Побутова астма зумовлена побутовими алергенами переважно

домашнім пилом (пилева), кліщем Dermatopnagoides pteronissinus. У

хворих на цю форму астми напади виникають під час прибирання

квартири, зміна постільної білизни, чистки коврів. У 30% хворих

одночасно проявляється алергія до пташиного пір’я, яке міститься у

подушках. У перебігу захворювання інколи прослідковується певна

сезонність: може бути погіршення стану в серпні-жовтні, що

відповідає періоду розмноження кліща, або в зимовий період в

зв’язку з максимальним насиченням пороху у повітрі приміщення, а

здебільшого спостерігається перебіг захворювання впродовж цілого

року. У 50-60% хворих одночасно є прояви алергічного риніту. У 10-

15% хворих загострення супроводжується підвищенням температури

тіла (Сидоренко Е.Н., 1991).

2) Епідермальна БА. Зазвичай хворий знає про причину захворю-

вання через те, що загострення чітко пов’язане контактом з твари-

нами. Захворювання досить часто поєднюються з ринітом і кон’юнк-

тивітом, може поєднуватись також з поліаденопатією, артралгією,

субфебрилітетом-“хворобою котячих подряпин”. За рахунок

загальних антигенних детермінант можуть бути алергічні реакції на

протиправцеву сироватку. Поряд з класичними, можуть

спостерігатись і пролонговані напади. Під час специфічного

алергологічного обстеження виявляють артюсоподібні реакції на

алерген (Сидоренко Е.Н., 1991).

3) Харчова БА. Напади ядухи можуть виникати навіть від запаху

їжі. Часто поєднюються з шкірними проявами-найбільш характерним

симптомом харчової алергії. У дитинстві в таких хворих спостері-

гається діатез. Здебільшого у них знаходять астматичну тріаду. В

основному захворювання перебігає на грунті хронічних захворювань

органів травлення. Виявляють тромбоцитопенію, лейкопенію, пози-

тивний тромбоцитопенічний, лейкопенічний тести (зменшення

форменних елементів на 1000 клітин після прийому перорально

харчового алергену), у сироватці крові наявність антитіл до харчового

алергену.

Ймовірність харчової астми як самостійного варіанту є

сумнівною. Через те, що загострення захворювання у відповідь на

57

харчовий алерген загальновідомі, але при цьому не завжди

першопричиною сенсибілізації є харчовий продукт або лише

провокатором алергічної реакції в організмі, який може бути

сенсибілізований іншим, більш частим алергеном для БА. Разом з тим

дуже рідко спостерігається безпосередній зв’язок першого нападу БА

з прийомом їжі (певного алергічного продукту), з обов’язковим

повторним загостренням за таких самих обставин надалі.

Алергологи спостерігають велику кількість псевдонегативних так і

псевдопозитивних реакцій під час використання харчових алергенів.

Тим не менше позитивні реакції на харчові алергени під час

постановки шкірних проб або імунологічних реакцій-суттєвий

додатковий аргумент на користь сенсибілізації харчовим алергеном,

який підтверджує клінічний діагноз харчової астми.

4) Професійна БА – своєрідний варіант, його виділяють у зв’язку з

особливостями у вигляді суворо визначених умов виникнення, який

зумовлений контактом з виробничими шкідливими факторами. В

даний час відомі виробництва та професії, в зв’язку з якими БА

виникає як професійне захворювання. Так, особи, які мають

виробничий контакт з тваринами, 6% страждають БА, у пекарів-10-

20%, у робітників, що працюють на старих текстильних

підприємствах-біля 40%, на деяких сучасних підприємствах- до 6%. В

Японії на долю професійної БА припадає біля 15% від загального

числа випадків БА.

Професійна астма досить часто поєднується з хронічним бронхі-

том. Виникнення захворювання та загострення часто пов’язані з

виробничими умовами: помітне покращення загального стану аж до

повного зникнення ознак БА поза роботою (вихідний день, відпуск,

відрядження) та закономірне погіршення під час відновлення

контакту “хвороба понеділка” (Сидоренко Е.Н., 1991). Детальніше

професійна БА описана окремо в 10 главі.

5) “Волога” астма (холінергічна, астма похилих)-ваготонічний

варіант. За результатами дослідження А.Д.Адо, Р.М.Золотаревой

(1986), вона зустрічається у 10% хворих. “Волога” астма

характеризується порушенням бронхіальної прохідності переважно на

рівні великих і середніх бронхів. Виявляється здебільшого в осіб

похилого віку, досить часто розвивається або ускладнюється після 55

років. Очевидно, в зв’язку з включенням у патогенез недостатньості

андрогенної і естрогенної функцій статевих залоз.

Зазвичай напади астми перебігають або приховано або типово.

“Волога” астма може поєднуватись з виразковою хворобою (Сидорен-

ко Е.Н., 1991).

6) Деякі автори описують гіпереозинофільну БА. Вона

характеризується високою еозинофілією, тяжким прогресуючим

58

перебігом, лихоманкою, зниженням маси тіла, вісцеропатіями.

Очевидно слід прийняти за правило-у випадку БА, що перебігає з

дуже високою еозинофілією, пам’ятати про те, що це може бути

початком вузликового періартеріїту.

До неімунологічних форм БА відносять дві:

1) так звана аспіринова астма;

2) астма фізичного зусилля.

Аспіринова астма. Цей синдром привертав увагу клініцистів ще з

1919 р (Cooke R.A.) деякими особливостями клінічних проявлень. У

колишньому Радянському Союзі астматична тріада вперше була

описана Н.В.Адриановой і Т.Г.Васильева (1970) – поліпоз носа,

непереносимість аспірину та інших нестероїдних засобів і БА.

Частота тріади складає до 10-15% усіх випадків астми. Ця форма

відрізняється резистентністю до традиційних методів лікування та

більше тяжким прогресуючим перебігом.

До групи нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП)

відноситься анальгін, амідопірин, фенацетин, індометацин, бруфен,

вольтарен, напросин та інші засоби. Кількість їх постійно зростає і на

сьогодні налічується більше як декілька десятків препаратів. Ці

засоби здатні викликати розвиток нападу астми.

Аспіриновою астмою жінки хворіють частіше ніж чоловіки і

здебільшого у тридцятирічному віці.

У 60-90 % хворих на астму розвивається поліпи. Рецидивуючий

поліпоз носа є одним з основних ознак тріади. Хворі з тривалим

періодом захворювання не менше ніж 3-5 разів (рідше 20)

піддавались поліпектомії.

Хронічний риніт та формування поліпів здебільшого є ранньою

ознакою тріади, які можуть спостерігатись довго до появи перших

нападів ядухи, і навпаки, рідше спочатку виявляються напади астми

після прийому аспірину або інших НПЗП або безпосередньо після

операції поліпектомії. Доведено, що вираженість астматичного

нападу чітко відповідає дозі аспірину.

Крім цього для аспіринової астми характерними є інші клінічні

прояви: головний біль, підсилення ринореї, сльозотеча, виражена

ін’єкція склер. Досить часто ці симптоми спостерігаються тривалий

період до появи перших нападів ядухи, тому уважно зібраний анамнез

хворих з хронічною патологією носа дозволяє передбачити

можливість розвитку астми.

Астма фізичного зусилля зустрічається частіше ніж ми думаємо

про це, особливо у дітей (Середюк Н.М., 2009). Так, при старанному

дослідженні вона виявлена у 80-90% хлопчиків і у 60-75% дівчат,

хворих на астму, при цьому у 15% дітей напади оцінювались як тяжкі

(Cropp J.A., 1975). За даними З.И. Бекеновой (1987),

59

постнавантажувальний бронхоспазм знаходять у 52% дорослих,

хворих на астму.

Цей тест можна проводити в поліклінічних умовах в стадії ремісії

захворювання і за умови відсутності протипоказань з боку серцево-

судинної системи та хронічної легеневої недостатності. До протипо-

казань відносяться усі захворювання серця з проявами серцевої та

коронарної недостатності, артеріальна гіпертензія, порушення

функції автоматизму, збудливості, провідності, порушення мозкового

кровообігу, тромбофлебіт нижніх кінцівок, а також висока ступінь

міопатії (Ялкут С.И., 1998; Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., 2001).

Впродовж декількох хвилин від початку навантаження (наприклад

біг) у здорових людей спостерігається розширення бронхів. За умови

розвитку астми ця реакція змінюється бронхоспазмом, який виникає

через 4-6 хвилин від початку навантаження. Бронхоспазм продовжує

розвиватися і досягає максимального рівня після припинення

фізичних зусиль. У дітей може появитися біль у грудях. Вихідний

стан відновлюється через 60-90 хвилин. У хворих може

“перебігати” напад, в цей же час продовжують навантаження,

незважаючи на погіршення дихання. Тривалість навантаження не

відображається на тяжкості бронхоспазму, який розвинувся і

залежить від індивідуальних особливостей захворювання.

Реакція на навантаження має стійкий характер, зберігається навіть

на грунті сприятливого стану, відображає ступінь гіперактивності

бронхів і може служити хорошим критерієм “вилікованості” від

астми. Основними факторами, які провокують бронхоспазм є

охолодження поверхні бронхів при гіпервентиляції, їх ”підсихання”

за рахунок випаровування з поверхні слизової оболонки.

Спостерігається терапевтична ефективність (підвищення стійкості

до навантаження) при тривалому перебуванні дітей в регіонах з сухим

або навпаки вологим кліматом.

Астма, що пов’язана з психогенними факторами. Погіршення

перебігу астми, очевидно пов’язане з наявністю хронічних

психотравм-непорозуміння в сім’ї, незадоволення своєю професійною

діяльністю. В літературі описані хворі з тяжко перебігаючою астмою,

яку, як правило вдається зняти за допомогою кортикостероїдної

терапії. Наприклад після розлучення з чоловіком-алкоголіком у жінки

наступила повна ремісія, яка тривала декілька років. Пізніше у цієї

пацієнтки вірусне респіраторне захворювання викликало тяжке

загострення, при якому потрібно було вводити кортикостероїди.

Вивчення психологічних аспектів дитячої астми показало, що

ситуація в сім’ї, відношення батьків між собою, їх реакція на хворобу

дитини має пряме відношення до важкості перебігу астми у дитини.

60

Невротичні стани різного типу зустрічаються досить часто у

хворих на астму, проте вони є здебільшого наслідком ніж причиною

хвороби.

Аналізуючи клінічну картину БА слід пам’ятати про так званий

кашлевий варіант захворювання (Окороков А.Н., 2001). При цій

формі немає типової клініки нападу ядухи, а під час аускультації

легень відсутні сухі хрипи або визначаються дуже незначні

фізикальні ознаки. Єдиним характерним симптомом захворювання є

приступоподібний задушливий кашель, який здебільшого

спостерігається вночі. Під час нападу кашлю появляється

запаморочення, пітливість, ціаноз обличчя.

Розвиток реакції залежить від локалізації подразнень у бронхах.

Периферичні бронхи реагують з розвитком набряку та спазму їх,

появою хрипів та задишки. А подразнення центральних бронхів

здебільшого проявляється кашлем тому, що кашлеві рецептори в

основному є в трахеї та великих бронхах. Їх кількість значно

зменшується в напрямку до периферії. Кашлева астма найчастіше

зустрічається у дітей і людей похилого віку і насамперед слід

проводити диференціальну діагностику з хронічним бронхітом.

Для діагностики кашлевого варіанту БА слід провести моніторинг

пікової швидкості видиху, а також враховувати позитивний ефект

вечірнього (профілактичного) прийому бронходилататорів.

Традиційні протикашлеві засоби при “кашлевій астмі”

недостатньо є ефективними. Лікування повинно проводитись

комплексно на основі:

1) усунення інших причин, які б могли викликати тривалий

рецидивуючий кашель;

2) лікування синуситу, фарингіту;

3) аргументованого призначення антибактеріальних препаратів;

4) місцевої пом’якшуючої терапії в поєднанні з -адреноміметиками,

холінолітиками, інталом, місцевим застосуванням

глюкокортикоїдів.

“Нічна астма”.

З літератури добре відомий взаємозв’язок нападів бронхіальної

астми з певним добовим часом. Переважно спостерігається

розвиток бронхоспазму в нічний період. Це зумовлено наявністю

таких факторів:

1) алергічна реактивність проявляється більше активніше в нічний

період доби ніж у денний (у разі співставлення шкірних проб з

одним і тим же алергеном);

2) вночі хворий здебільшого контактує з алергенами подушки,

постільної білизни, матрасу;

61

3) можливо також, що нічний напад може бути проявом пізньої

астматичної реакції, яка розвинулась після денного контакту з

алергеном;

4) в нічний період доби спостерігається максимальний вміст

гістаміну в крові на грунті найбільше вираженого добового

зниження рівня адреналіну, вільного кортизолу в крові;

5) гіперреактивність бронхів, пов’язана з підвищеною активністю

вагуса, має реальну основу для стимуляції в зв’язку з:

а) охолодженням оточуючого повітря;

б) підвищеною сухістю слизової носоглотки за умови порушення

носового дихання і як наслідок є стимуляція кашлевого рефлексу

та спазму.

Для профілактики нічних нападів астми необхідно провести низку

заходів:

1) усувати потенційні алергени з ліжка і оточуючого середовища в

кімнаті хворого (відсутність домашніх тварин, тканинного

покриття для підлоги);

2) проводити контроль за чистотою повітря, температурою та

вологістю;

3) здійснювати контроль за повноцінним носовим диханням,

необхідно проводити безпосереднє промивання носоглотки

перед сном теплим розчином морської солі, призначати лужне

пиття;

4) проводити контроль за шлунково-стравохідним рефлюксом,

відмовлятись від прийому їжі безпосередньо перед сном,

здійснювати медикаментозну профілактику та лікування

рефлюкса. Для лікування “нічної астми” застосовують

пролонговані форми теофіліну, бета-адреностимулятори

тривалої дії – серевент (сальметерол), які призначають за

декілька годин до сну. Також використовують холінолітичні

препарати в умовах їх спільного застосування і/або чергування.

Добрий ефект спостерігається у хворих від призначення но-

шпи.

Доцільність використання заспокійливих та снодійних засобів (у

тому числі ефект десенсибілізуючих препаратів) вирішується

індивідуально.

Бронхіальна астма у дітей.

Відомо, що більше як 50% дітей, які страждають астмою, можуть

“перерости” захворювання. Дуже важливо є не опустити цю

можливість. Доведено, що розвиток периферичних повітроносних

шляхів (бронхів та бронхіол) активно продовжується у перші роки

життя. У цей віковий період діти найбільше сприятливі для

дихальних інфекцій. Це очевидно є першим за часовим фактором

62

стимулятор розвитку астми. До додаткових чинників відносять:

паління матері (під час вагітності, годування), недоношенність плоду,

штучна вентиляція легень при народженні.

Найчастіше БА хворіють діти, особливо у першому десятиріччі

життя (Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П., 2009). До 20% дітей

з перших років життя уражаються вірусною інфекцією. Досить часто

розвивається у дітей бронхіоліт.

До шестирічного віку у переважній більшості дітей, які хворіють на

респіраторні інфекції, повністю відновлюється їхнє здоров’я. Проте у

35% хворих дітей зберігається тенденція до рецидивів. Властиво вони

складають “групу ризику” для розвитку бронхіальної астми.

Гіперреактивність бронхів формується на грунті дихальних інфекцій і

повинно безперечно прийматись до уваги особливо з прогностичною

метою. Іншим ключовим фактором є роль алергії. Вірусні інфекції

підсилюють дію алергії і надають її самостійного значення.

Алергічний стан бронхів (респіраторний алергоз) проявляється під

впливом пневмо- і харчових алергенів, психо—емоційних факторів.

Орієнтовними показниками, які можуть свідчити про небезпеку

розвитку астми є прояви алергії (харчова, шкірна) у батьків (особливо

в матері) і в самої дитини.

У 5-15 річному віці фізіологічна реактивність бронхів закономірно

зменшується. Розвиток астми у дітей шкільного віку має свої

характерні ознаки. В період статевого дозрівання захворювання

здебільшого проявляється у дівчаток. У дошкільному віці – у

хлопчиків. Для дітей шкільного віку характерним є астма фізичного

зусилля.

За різними даними бронхіальну астму “переростають” від 30 до

70% дітей (Ялкут С.И., 1998). Такі великі коливання в статистиці

пов’язані не лише з конституційними особливостями дитячого віку,

але й залежить від ефективності заходів за контролем захворювання.

Тому такий контроль за дитиною, яка потрапила в “групу ризику”

повинен бути постійним і тривалим за умови спільної участі батьків і

лікаря. Для профілактики астми дуже важливим є контроль за

чистотою повітря. Перебування хворих дітей повинно бути в палатах,

в яких відсутні алергени. Це сприяє зниженню частоти нападів ядухи

та ступеня гіперреактивності бронхів. Суворі вимоги до чистоти

повітря дають можливість поступово знизити потребу хворої дитини

в медикаментах. Безпороховий режим (прибирання, відсутність

“зайвих” речей, м’яких ігрушок, обмеження контакту з домашніми

тваринами) повинен бути постійним.

Важливе значення має стан носоглотки, лікування місцевої алергії

та інфекції. Сезонний (пилковий) алергічний риніт стимулює

гіперреактивність бронхів до дії неспецифічних подразників (холод,

63

інфекція), які провокують, в свою чергу, розвиток постійних

впродовж цілого року нападів захворювання. Важливим симптомом є

тривалий кашель. До 90 % випадків хронічного кашлю

супроводжується розвитком гіперреактивністю бронхів і перші

напади астми можуть проявлятися властиво на цьому грунті

(“кашлева астма”).

Позитивний ефект від застосування бета-адреноміметичних

препаратів служить диференціально-діагностичним критерієм астми,

яка формується. Особливе значення для дитячої астми має комплекс

психотерапевтичних заходів, які спрямовані не лише на профілактику

і вилікованість, але і для формування особистості хворої дитини.

Правильна стратегія по відношенні до хворої дитини повинна

базуватись на основі взаємовідносин в сім’ї і дитячого колективу.

Профілактика та лікування дітей, які хворі на бронхіальну астму

складається в цілому з таких принципів:

1) профілактика та лікування респіраторних інфекцій

(протизапальна, антиінфекційна терапія, загартовування дитини);

2) попередження та лікування алергії (контроль за чистотою повітря,

гіпоалергічна дієта, проведення протиалергічної,

десенсибілізуючої терапії);

3) визначення “груп ризику” з метою постійної профілактики

хронічного розвитку процесу;

4) контроль фізіологічних процесів дозрівання організму в умовах

астми і підвищеної ймовірності ускладнень від медикаментозної

терапії (можливо відставання в рості під час лікування

глюкокортикоїдами), проведення повторних курсів

вітамінотерапії, особливо в несприятливий період року, за

наявності небезпеки розвитку респіраторної інфекції;

5) контроль за фізичною активністю;

6) особливу увагу звертати на психологію хворої дитини,

формування її особистості, адаптації в сім’ї та в дитячому

колективі, заборонити раннє паління.

Системні позалегеневі ураження

1) Ураження серцево-судинної системи. Функціональні та морфо-

логічні ознаки ураження серця при БА описані багатьма авторами

(Б.Б.Коган, 1950; Н.Р.Палеев, 1980; К.Ф.Селиванова, 1983; Е.М.Плат-

ков, 1989). Окремі автори пов’язують пошкодження міокарду у

хворих на інфекційну астму з дією двох факторів: інфекційно-

токсичного і алергічного (медіаторного). БА і артеріальна гіпертензія

відносяться до числа патологічних станів, які досить часто є супутні

один до іншого. За даними В.Т.Волкова (1985), у 53% хворих на БА,

які звертались за швидкою медичною допомогою, зареєстровано

64

підвищення артеріального тиску. Деякі автори, співставляючи тиск у

великому і малому колах кровообігу, показали, що у хворих на БА

частота системної артеріальної гіпертензії збільшується із зростанням

легеневої гіпертензії. На основі цих даних запропоновано виділяти

особливий варіант симптоматичної гіпертензії-“пульмоногенний”,

який зумовлений підвищенням периферичного опору внаслідок

бронхіальної обструкції та гіпоксії.

Порушення ритму серця є нехарактерним для хворих на БА. Проте

в умовах тривалої гіпоксії, а також застосування симпатоміметиків,

ксантинових похідних може спостерігатись екстрасистолія і

передсердна тахікардія. Крім цього можна виділити групу хворих на

астму в яких в період загострення швидко виникають ознаки

легеневого серця і регресують вони в міжприступний період. Iнколи у

хворих на БА знаходять синусову тахікардію. Протипоказано

призначати бета-адреноблокатори через те, що вони підсилюють

бронхіальну обструкцію (Чучалин А.Г., 1985; Ялкут С.И., 1998).

2) Ураження нервової системи. Алергічні реакції негайного типу

супроводжуються різними клінічними проявами уражень нервової

системи, як центральної так і периферичної. У хворих на БА

виявляють зміни біопотенціалів головного мозку, що свідчать про

порушення функцій стовбурових, мезодіенцефальних і

лімбікоретикулярних утворень.

Н.Д.Мухтарова (1981) вважають, що під час виявлення на ЕЕГ

регуляторних порушень погіршується перебіг астми, і потребують

корекції.

3) Порушення функцій печінки та ШКТ. У хворих на хімічну

астму виявлено збільшення печінки у 3 рази частіше ніж у хворих на

інфекційну БА, і в 14 разів частіше ніж у пацієнтів атопічної астми.

Печінка була збільшеною, проте без жовтяниці, з помірним больовим

синдромом, диспептичними явищами, функціональними зсувами

(Е.М.Платков, 1989). У хворих на хімічну астму частіше ніж у

пацієнтів інфекційної та атопічної БА виявлено зростання вмісту

білірубіну в крові. Крім цього у хворих знаходять зниження рівнів

альбумінів та збільшення глобулінів, вмісту фібриногену,

холестерину, молочної і піровиноградної кислот, активності АЛТ і

АСТ.

У деяких хворих на БА спостерігаються диспептичні явища. Їх

виникнення часто пов’язують з прийомом засобів (ксантинових

похідних і кортикостероїдів), які призводять до ураження слизової

оболонки шлунка. Небезпечними є стероїдні виразки, які мають

тенденцію давати шлункову кровотечу. В літературі описані стероїдні

панкреатити, панкреонекрози, цукровий діабет, що розвинулись

65

внаслідок застосування для лікування хворих на БА кортикостероїдів

(Чучалин А.Г., 1985).

4) Зміни функцій сечовидільної системи. Сечовий синдром

виявлено у 13 хворих на інфекційну астму (4,3%), у 2 пацієнтів ато-

пічної (0,8%) і у 27 хворих хімічної БА (11,5%). У більшості хворих

функції сечовидільної системи були порушеними через декілька

місяців-6 років після появи перших ознак БА. Вивчення азотови-

дільної функції нирок показано, що у 6 хворих на інфекційну астму в

крові підвищувався рівень сечовини і у 7 пацієнтів хімічної БА. В

результаті комплексного обстеження 13 хворих на хімічну БА було

діагностовано: цистит у 7 хворих, хронічний пієлонефрит-2,

дифузний гломерулонефрит-1, сечокам’яна хвороба-1, поліп уретри-

1, сечокислий діатез-1. Ці зміни мали місце значно частіше при

хімічній ніж при інфекційній та атопічній БА (Е.М.Платков, 1989).

5) Ендокринна система. Велике значення для генезу БА приділя-

ється дисгормональним процесам. Окремі автори виділяють гормо-

нальну форму захворювання. Досить часто перші напади ядухи

виникають у жінок в період менопаузи, а фіброма матки здебільшого

супроводжується тяжким перебігом астми. Суттєво погіршує перебіг

БА підвищення функції щитовидної залози. Можливо, власне у цьому

випадку швидко формується глюкокортикоїдна надниркова недостат-

ність, яка диктує раннє призначення кортикостероїдних препаратів,

особливо коли необхідно проводити оперативне втручання на

щитовидній залозі (Чучалин А.Г., 1985).

66

Глава 7. Лабораторні та

інструментальні методи дослідження

хворих на БА

Лабораторні методи дослідження

Результати лабораторних досліджень мають велике значення для

підтвердження діагнозу БА, оцінки ступеня її активності та

ефективності лікування.

1) У загальному аналізі крові в період загострення хвороби

виявляють еозинофілію, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

2) Біохімічний аналіз крові (БАК) дозволяє визначити активність

запального процесу в бронхах, особливо при інфекційно-залежній

БА. Здебільшого зростає вміст 2 і -глобулінів, сіалових кислот,

серомукоїду, фібрину, гаптоглобуліну, появляється с-реактивний

білок та знижується рівень альбумінів у сироватці крові.

3) При БА зростає рівень імуноглобулінів, знижується кількість та

активність Т-супресорів у крові.

4) В аналізі харкотиння виявляють багато еозинофілів, кристали

Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана, «тільця Креоли», за умови

розвитку активного запального процесу знаходять у великій

кількості лейкоцити.

Зміна електролітного складу

Електроліти приймають активну участь в патогенезі БА, зокрема у

звільненні гістаміну та інших медіаторів з опасистих клітин, в синтезі

циклічних нуклеотидів (Платков Е.М., 1989). Встановлено,

зростання вмісту кальцію в крові хворих при інфекційній астмі в

порівнянні з пацієнтами атопічної та хімічної астми. Порушення

системи мобілізації кальцію лежить в основі бронхіальної

гіперреактивності. Іони кальцію беруть участь у звільненні з

опасистих клітин медіаторів алергічної реакції, різко підвищують

секрецію слизу і скорочення гладких м’язів бронха.

Особливе місце серед електролітів займає магній. Він відіграє

суттєву роль в механізмах алергічних реакцій. Показано, що із-за

недостатності магнію в організмі виникає «дегрануляція» опасистих

клітин і звільнюється гістамін, а також знижується здатність тканин

зв’язувати ендогенний гістамін.

У хворих на БА спостерігається значна втрата

внутрішньоклітинного магнію та збільшення його вмісту в сироватці

крові.

67

Внаслідок дефіциту внутрішньоклітинного магнію знижується

рівень ЦАМФ. Магній є регулятором переміщення іонів кальцію

через клітинну мембрану і пригнічує бронхозвужувальний вплив

деяких гуморальних речовин так ефективно, як і інгібітори

кальцієвих каналів.

Зміна активності медіаторів

Багаточисельні дослідження показали, що універсального

гуморального фактора, який би зумовлював розвиток бронхоспазму,

не існує, здебільшого в його формуванні приймає участь ціла низка

медіаторів (гістамін, ПРС-А, лейкотрієни, С, Д, Е, простагландини F2

та інші), які звільнюються під час реакції алергенів з антитілами, що

є фіксовані на поверхні клітин.

Основні медіатори алергії поділяються на три групи:

1) Гістамін, еозинофільний хемотаксичний фактор анафілаксії,

серотонін-медіатори алергії, які швидко звільнюються за умови

активації клітин-мішеней;

2) Гепарин, хімаза, триптаза та інші-медіатори алергії, які міцно

зв’язані з гранулами;

3) Повільнореагуюча субстанція -А, (лейкотрієни), простагландини,

тромбоксан А2 та інші-медіатори алергії, які утворюються в ході

активації клітин (С.И.Гущин, А.И.Зебрев, 1987).

Гістамін є найбільш вивченою біологічно активною речовиною

при алергічних реакціях. Він індукує обструкцію бронхів внаслідок

прямого впливу на гладку мускулатуру дихальних м’язів, вагусного

рефлексу, звільнення нейропептидів, підсилює альфа-адренергічну

відповідь, продукцію слизу, набряк дихальних шляхів.

Встановлено, що рівень гістаміну в крові хворих на БА в

міжприступний період є вищим, ніж у здорових людей і ще більше

зростає в період загострення хвороби. Цей показник є також вищим

при інфекційній астмі в порівнянні з атопічною.

Відомо, що одним з ферментативних механізмів інактивації

гістаміну є окислювальне дезамінування, що здійснюється

гістаміназою. Активність гістамінази була вищою при БА, ніж у

здорових людей, проте недостатньою для нормалізації рівня

гістаміну в крові.

У хворих на БА різко знижується гістамінопексична здатність

сироватки крові. Визначається також взаємозв’язок між

гіпергістамінемією та зниженням гістамінопексії.

Ацетилхолін. Алергічний процес суттєво впливає на діяльність

холінергічних структур. При цьому в них змінюється активність

холінестерази та збільшується звільнення ацетилхоліну, якому

68

належить велика роль в генезі бронхоспазму (Адо А.Д., 1978;

J.Girard, 1982).

Е.М. Платков (1989) встановив, що вміст ацетилхоліну в крові

хворих БА був вищим, а активність холінестерази нижчою, ніж у

здорових людей.

В.И.Вайчеконис (1981) показав, що у хворих на інфекційну астму

концентрація ацетилхоліну і активність холінестерази була вищою,

ніж у пацієнтів на атопічну астму.

Простагландин F2 . У хворих при БА встановлено (А.Г.Чучалин,

1985; E.Goetzi, 1984) підвищену концентрацію в крові

простагландину F2 (ПГF2), особливо під час нападу, що свідчить

про активну роль ПГF2 у формуванні цього захворювання.

Циклічний аденозинмонофосфат (ЦАМФ) є універсальним

регуля-тором внутрішньоклітинних процесів. У хворих на БА

передбачається генетично зумовлений або набутий дефіцит

аденілатциклази з наступним зниженням його рівня. Встановлено,

що рівень ЦАМФ при БА є нижчим , а кількість ЦГМФ є вищою,

ніж у здорових людей.

ЦАМФ разом з циклічним гуанозин-монофосфатом (ЦГМФ)

приймають участь в трьох основних процесах формування БА:

1) скоротливій активності гладкої мускулатури бронхів;

2) секреції слизу;

3) звільнення медіаторів.

Порушення залоз внутрішньої секреції при БА Велику роль в патогенезі БА відіграють різні функціональні

порушення залоз внутрішньої секреції. Важливе значення має стан

гіпофізарнонаднирникової системи. Доказано, що функція коркової

речовини наднирників, яка досліджується за допомогою проби Торна

та визначення в сечі 17-кетостероїдів при БА суттєво знижується.

Здебільшого ці показники знижуються в період нападів та

нормалізація їх відбувається за умови розвитку ремісії.

Встановлено, що активність коркової речовини наднирників

знижується у нічний час доби (Молотков В.Н., Чернушенко Е.Ф.,

1984).

З літературних джерел відомо, що адреналін, який відомий як

ефективний засіб, що знімає напади БА, також успішно попереджує

анафілактичний шок морських свинок в експерименті та в клініці.

Певний вплив на перебіг БА спричиняє стан інкреторної функції

статевого апарату. Відомо, що у жінок напади БА зустрічаються

значно частіше в менструальний період та під час вагітності.

Бронхіальна астма переважає у жінок. Більше ніж половина з них

страждають різними порушеннями в статевій сфері як

69

функціонального, так і органічного характеру (фіброміома матки,

хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів,

вираженний клімактеричний синдром).

Існують відомості про значення гіпофункції паращитовидних

залоз в патогенезі бронхіальної астми. Таким чином, стан

ендокринної системи, як і нервової, створює своєрідний грунт, на

якому розв’язується алергічний процес. В одних випадках вплив

нервово-ендокринної системи проявляється більше, в інших-менше.

Проте, слід зауважити, що здебільшого він не є вирішальним, не

може усунути алергізуючий стан або бути його причиною. Про це

свідчать багаточисельні спроби застосовувати при алергічних

захворюваннях, зокрема при БА, різноманітні гормони і

органопрепарати (оваріальний гормон, паратиреокрин, тиреоїдин,

астмолізин, алое), які давали не постійні результати (Молотков

В.Н., Чернушенко Е.Ф., 1984).

Порушення білкового обміну

Встановлено, що при анафілактичному шоці протеолітичні

процеси в крові і тканинах різко підсилюються. Відомо, що сироватка

крові або плазма багатьох тварин має протеолітичну активність і

разом з тим парадоксальну здатність інгібірувати вплив трипсину та

інших протеолітичних ферментів. З урахуванням цих факторів одна з

теорій алергії полягає у тому, що в нормальній сироватці протеаза і її

інгібітори знаходяться в нестійкому комплексі.

Внаслідок реакції алерген-антитіло комплекс фермент-інгібітор

дисоціює і протеаза починає діяти не лише проти алергену, але і

проти білків господаря. Під час реакції антиген-антитіло

відбувається збільшення протеолітичних ферментів, які за

звичайних умов знаходяться в неактивному стані в сироватці крові

та тканинах. Ці ферменти руйнують деякі клітини, які виділяють

гістамін та інші медіатори, що зумовлюють розвиток клінічної

картини захворювання. Як відомо, що при алергії кількість протеаз в

крові і у сечі значно зростають.

Зміна неспецифічних імунологічних реакцій

Активність запального процесу Встановлено, що швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) та

середня кількість лейкоцитів у периферичній крові хворих на

інфекційну астму була вищою, ніж у пацієнтів з неінфекційною

формою захворювання.

Дослідження білкових фракцій в крові БА виявило зростання

бета і гама-глобулінів та зниження вмісту альбумінів. Окремі автори

70

вважають, що підвищення рівня фібрину при БА найбільш точно

відображає активність запального процесу у хворих.

Е.Н.Сидоренко (1975, 1991) стверджує, що поява СРП є

характерним чутливим тестом, який свідчить про активність

запального процесу в легенях при інфекційній астмі.

Порушення фагоцитозу

Зміна кількості моноцитів. За даними J. Bousquet (1987)

моноцитам належить значна роль в генезі БА. Імунна відповідь

регулюється моноцитами-макрофагами та Т-клітинами. Встановлено,

що хворі на інфекційну БА мали вищий моноцитоз, ніж у пацієнтів

атопічної та хімічної астми.

V.Tanizaki (1982) вивчаючи зміну числа моноцитів впродовж

бронхоспазму, який викликаний ацетилхоліном та фізичним

навантаженням дійшов висновку, що підвищення числа моноцитів

під час нападу астми свідчить про алергічну реакцію організму.

Зміна числа сегментоядерних лейкоцитів. Відомо, що первинна

функція нейтрофілів полягає в захисті організму від мікробної

інфекції. Е.М. Платков (1989) встановив, що активність нейтрофілів

у хворих на інфекційну астму була вищою, ніж у пацієнтів атопічної

та хімічної астми.

Зміна активності гідролітичних ферментів нейтрофілів.

З літературних джерел відомо, що лізосомальні субстанції беруть

активну участь в імунних процесах.

М.М.Омеров (1979) не знайшов суттєвих змін в активності лужної

та кислої фосфотази у хворих на професійну БА. Протилежні

результати одержав В.Г.Алексеев (1983) - активність лізосомальних

гідролаз була найвищою у хворих з інфекційною астмою, ніж при

атопічній та хімічній астмі. Про проникність лізосомальних мембран

можна оцінювати за результатами зміни активності лізосомальних

гідролаз.

Зміна специфічних імунних реакцій Внаслідок проникнення специфічних алергенів (інфекційних,

атопічних, хімічних) через базальну мембрану клітин слизової

оболонки бронхів розвиваються місцеві та загальні імунологічні

реакції.

За результатами дослідження П.К.Булатова, Г.Б.Федосеева (1975),

А.Д.Адо, Н.В.Адрианова (1976), Е.М. Платкова (1989),

Е.Н.Сидоренко (1991) показано, що у формуванні БА приймають

участь як гуморальні , так і клітинні ланки специфічної імунологічної

реакції.

71

Порушення клітинного імунітету

Виявлено, що кількість лімфоцитів у периферичній крові хворих

на інфекційну БА була вищою, ніж пацієнтів атопічної та хімічної

астми.

У хворих на БА, особливо інфекційну, спостерігались

морфологічні та функціональні зміни лімфоцитів. У пацієнтів

хімічної астми встановлено зсуви функціонального рецепторного

апарату лімфоцитів (Т.Ф.Хилько, З.Б.Альтынбекова, 1982).

Активовані лімфоцити виділяють фактор, який пригнічує

поліморфноядерні лейкоцити, впливають на їх електрофоретичну

рухомість (H.Harthus, К., Hanning,1982). Встановити не тільки

морфологічні, але і імунологічні особливості лімфоцитів можна за

результатами електронної мікроскопії. В лімфоцитах хворих на

інфекційну астму знаходять напівокругле, дещо витягнуте ядро, яке

зміщене до одного полюсу. По краях гіпертрофованої цитоплазми

виявляють багаточисельні вирости. В цитоплазмі є багато

мітохондрій , особливо, лізосом, різних розмірів і знаходяться вони на

різних стадіях розвитку.

Для БА усіх форм характерним є зниження кількості Т-

лімфоцитів у крові. Зниження супресорної функції лімфоцитів

очевидно лежить в основі генезу алергічних захворювань, зокрема

атопічної астми, викликаних гіперпродукцією антитіл класу IgE

(K.Tse, 1985).

Порушення гуморального імунітету

Встановлено, що у хворих на БА зростає вміст IgM i G у

сироватці крові, що свідчить про підвищену функцію В-системи

лімфоцитів, ітенсивність антитілоутворення, важливу роль

гуморальних механізмів імунітету в генезі різних форм астми.

Підвищений рівень IgM i G відображає їх роль в боротьбі з

мікробами як антитіл, які несуть основне навантаження.

Інший імуноглобулін А виявився підвищеним лише на 25% у

хворих на хімічну астму, а при атопічній та інфекційній був не

відрізнявся від величин здорових осіб (Е.М. Платков, 1989).

Протилежні результати визначили П.Н.Юренев (1976),

Э.Б.Махмудбекова (1985)- низький вміст ІgA у хворих на інфекційну

астму особливо з тяжким перебігом захворювання.

Імуноглобулін А відіграє важливу роль в регуляції бактеріальної

та вірусної флори слизових оболонок, захищає дихальні шляхи від

алергічних уражень. Тому у хворих зі зниженим рівнем IgA

спостерігається тенденція до рецидивів інфекційних хвороб

дихальних шляхів.

72

Важливими антитілами, які беруть участь в алергічних реакціях

людини є реагіни, і являють собою IgE, що здатні фіксуватись

моновалентними рецепторами на мембрані опасистих клітин та

звільняти гістамін у разі контакту з специфічним антигеном. За

високим рівнем IgE виявляють атопічну алергію, а також визначають

дисбаланс функцій супресорних і допоміжних клітин (S.Johanson,

H.Bennich,1982).

Е.М. Платков (1989) встановив, що рівень IgE у хворих на

атопічну БА був найвищим (у 5 разів більший, ніж у здорових осіб),

дещо нижчий вміст у пацієнтів інфекційної та хімічної астми (у 1,5

рази більший , ніж у кон тролі). Таким чином імунологічний статус

хворих на різні форми БА характеризується недостатністю клітинної

системи імунітету та підвищеною функцією гуморальної ланки

імунітету, що проявляється інтенсивним синтезом антитіл.

Виявлення бактеріальної сенсибілізації

В.Н. Молотков, Е.Ф.Чернушенко, Л.С.Когосова (1984) встановили,

що найбільш виражена ступінь бактеріальної сенсибілізації була у

хворих з інфекційно-алергічною формою БА, яку визначали за

такими клітинними реакціями як показник пошкодження нейтрофілів

(ППН), інгібіція міграції лімфоцитів (ІМЛ).

Місцевий імунітет при бронхіальній астмі

Слід відмітити, що механізми місцевого імунітету переважають

над загальними захисними реакціями організму лише за умови, коли

інфекція не дуже вірулентна, носить більш доброякісний характер і

викликані нею пошкодження тканин є менш глибокими.

До факторів місцевого неспецифічного імунітету відноситься

поглинальна активність альвеолярних макрофагів, бактерицидна,

бактеріостатична і віруснейтралізуюча активність різних речовин, які

є присутні в секреті. Місцевий специфічний імунітет забезпечується

В і Т-системою лімфоцитів.

В даний час важко визначити, особливо практикуючому лікареві,

чи первинно або вторинно порушується місцевий імунітет дихальної

системи за умови різного перебігу БА.

Поряд з цим відомо, що при бронхіальній астмі спостерігаються

зміни у всіх ланках місцевого імунітету дихальної системи.

Матеріальну основу неспецифічного місцевого імунітету дихальної

системи складає інтерферон, лізоцим, різні інгібітори та клітинні

елементи (епітелій та макрофаги). Фагоцитоз є важливим механізмом

стійкості респіраторної системи до різних бактеріальних інфекцій.

Альвеолярні макрофаги відіграють важливу роль у виведенні

частин з бронхіальних просторів нижніх дихальних шляхів.

Як свідчать багаточисельні літературні дані, пригнічення

активності альвеолярних макрофагів- основна ланка патогенезу

73

багатьох інфекційних патологічних процесів, які розвиваються в

дихальній системі, на грунті яких виникають бронхоспастичні

явища, притаманні для інфекційно-алергічної форми БА.

Під впливом мікробних антигенів та імунних комплексів

макрофаги секретують: кислі гідролази, нейтральні протеази

(колагенази, активатор плазміногену, лізоцим), піроген,

простагландини, а також фактори, які пригнічують

бласттрансформацію Т-лімфоцитів та стимулюють функцію В-клітин

(В.Н.Молоткова, Е.Ф.Чернушенко, 1984).

Співставляючи рівні імуноглобулінів у сироватці крові і в змивах

бронхів, можна сказати про те, що у переважній більшості хворих

встановлено високий нормальний або низький рівень IgA в сироватці

крові відповідають аналогічні концентрації IgA в секреті бронхів.

У хворих на інфекційно-алергічну форму БА в міру прогресування

захворювання в сироватці крові спостерігалось зниження IgA, яке

супроводжувалось підвищенням IgG і незміненим рівнем IgM. У

секреті бронхів у цих хворих паралельно із зростанням тяжкості

процесу спостерігалось зниження IgA i IgG та підвищення IgM.

Таким чином стан місцевого імунітету у хворих на БА має суттєве

значення для оцінки патогенетичних механізмів розвитку

захворювання, стану імунологічної реактивності організму.

Інструментальні дослідження

Дослідження функції зовнішнього дихання - у хворих на БА є

обов’язковим і дозволяє об’єктивно визначити ступінь бронхіальної

обструкції, її зворотність та варіабельність (добові та тижневі

коливання), а також ефективність проведеного лікування (Регеда

М.С., 2009; Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П., 2009).

Спірографія - графічний метод реєстрації об’єму легень під час

дихання. Характерними спірографічними ознаками порушення

бронхіальної прохідності у хворих на БА є:

1) зниження індексу Тіфно (співвідношення ОФВ1/ЖЄЛ), як

правило, менше ніж 75%.

2) зниження форсованої життєвої ємкості легень (ФЖЄЛ) та об’єму

форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1). Останній є дуже

чутливим показником, що відображає ступінь бронхіальної

обструкції.

Пневмотахографія - реєстрація в двохкоординатної системи петлі

«потік-об’єм» - швидкості експіраторного потоку повітря на ділянці

25-75% ФЖЄЛ, тобто в середині видиху. За допомогою цього

методу вираховують пікову об’ємну швидкість (ПОШ), максимальні

об’ємні швидкості на рівні 25,50,75% ФЖЄЛ (МОШ25, МОШ50,

МОШ75) та середні об’ємні швидкості СОШ 25-75. За даними

74

пневмотахографії можна діагностувати порушення бронхіальної

прохідності на рівні великих, середніх або дрібних бронхів.

Визначення ОФВ1, індексу Тіфно і пневмотахографії з побудовою

кривої «потік-об’єм» доцільно проводити до та після застосування

бронходилататорів, а також для оцінки ступеня важкості

захворювання і контролю за перебігом БА (2 рази на рік).

Пікфлуометрія - метод вимірювання максимальної (пікової)

об’ємної швидкості повітря під час форсованого видиху (пікової

швидкості видиху- ПШВ) після повного вдиху. Її проводять декілька

разів на добу, до і після застосування бронходилататорів.

Обов’язковим є вимірювання ПШВ зранку, а згодом через 10-12

год (увечері).

Пікфлуометрія здійснюється лікарем під час прийому хворого, а

також пацієнт проводить самостійно щоденно. Це дозволяє оцінити

стабільність, важкість перебігу БА, виявити фактори, які викликають

загострення захворювання, ефективність проведених лікувальних

заходів.

Для хворих на БА характерним є зміни ПШВ:

1) збільшення ПШВ більше ніж на 15% через 15-20 хв після інгаляції

2-стимуляторів короткої дії;

2) добове коливання ПШВ складають 20% і більше у хворих, які

одержували бронхолітики і 10% та більше у пацієнтів, яким не

призначали бронхолітичної терапії (Окороков А.Н., 2001).

Порушення показників зовнішнього дихання:

бронхіальна обструкція: зменшення пікової об’ємної швидкості

видиху (ПОШвид) та об’єму форсованого видиху за першу

секунду (ОФВI);

збільшення добової варіабельності ПОШвид та ОФВI;

висока зворотність бронхіальної обструкції (підвищення

більше, ніж на 15% ПОШвид та ОФВI в фармакологічних

пробах з β2-агоністами короткої дії).

Алергологічне дослідження:

алергологічний анамнез – екзема, сінна лихоманка або родин-

ний анамнез БА чи атопічних захворювань;

позитивні шкірні проби з алергенами;

підвищений рівень загального та специфічного IgE.

Гіперреактивність бронхів:

позитивні провокаційні тести з:

гістаміном;

алергенами та інгаляційними хімічними сполуками;

фізичним навантаженням.

75

Проби з використанням бронходилататорів

Бронходилатаційні проби застосовують для уточнення ступеня

зворотньої бронхіальної обструкції за допомогою визначення

показників ОФВ1, індекс Тіфно, показників кривої «потік-об’єм»

(пневмотахографія) і пікфлуометрії до і після призначення

бронходилататора.

Рентгенологічне дослідження легень

Під час нападу БА, а також при частих її загостреннях виявляють

ознаки емфіземи легень - підвищення прозорості легень,

горизонтальне положення ребер, розширення міжреберних

проміжків, низьке стояння діафрагми.

За умови розвитку інфекційно-залежної БА рентгенологічне

дослідження може визначити ознаки, які є характерні для хронічного

бронхіту, пневмосклерозу тощо.

Бронхоскопія Застосовується за необхідності проведення диференціальної

діагностики.

Електрокардіографічне дослідження

На ЕКГ під час нападу БА виявляють ознаки підвищеного

навантаження на міокард правого передсердя: появляються високі

гострокінцеві зубці Р у відведеннях ІІ, ІІІ, avF, V1, V2, інколи

знаходять глибокі зубці S в грудних відведеннях, у тому числі і в

лівих. Якщо у хворих БА перебігає важко, може поступово

формуватись хронічне легеневе серце. За цієї умови на ЕКГ

виявляють ознаки гіпертрофії міокарда правих відділів серця.

Оцінка газового складу артеріальної крові

Виражена бронхіальна обструкція (ОФВ1 30-40% від

належного, ПШВ100 л/хв) супроводжується гіперкапнією, а за

умови менш вираженої обструкції визначаються гіпоксемія і

гіпокапнія.

Застосування методу пульсової оксиметрії дає можливість

виявити насиченість киснем артеріальної крові, ефективність

проведених лікувальних заходів.

76

Глава 8. Діагностика БА

Діагноз базується на даних, які одержують при використанні

основних та додаткових методів обстеження хворого на БА.

Алгоритм діагностики (Регеда М.С., 2000, 2009).

І. Результати основних методів дослідження:

1) Скарги (приступ ядухи, кашель, експіраторна задишка);

2) Анамнез (алергологічний анамнез – здебільшого у хворих

виявляється алергія на харчові продукти, медикаменти тощо; в

анамнезі – часто бронхіти, пневмонії, фарингіти, гайморити);

3) Огляд (ціаноз губ, обличчя, кінчика носа, вимушене

положення, грудна клітка бочкоподібної форми, набряклі

шийні вени);

4) Перкусія (коробковий звук, різко обмежена екскурсія нижніх

країв легень);

5) Аускультація (ослаблене везикулярне дихання, велика

кількість сухих свистячих хрипів, які чути на відстані).

ІІ. Результати додаткових методів дослідження:

1) Рентгенографія чи скопія ОГК (підвищення прозорості

легеневих полів, обмеження рухомості діафрагми, вогнища

інфекції);

2) Лабораторні зміни (еозинофілія, прискорення ШОЕ,

лейкоцитоз, поява СРП, зростання вмісту IgE);

3) Аналіз харкотиння (наявність еозинофілів, спіралей

Куршмана, кристалів Шарко-Лейдена).

4) Результати алергологічного тестування: позитивні шкірні

проби (скарифікаційні, аплікаційні, внутрішньошкірні) та

провокаційні тести (назальний, інгаляційний,

кон’юнктивальний).

Основними діагностичними критеріями БА є: 1) наявність

приступу ядухи; 2) відсутність захворювань, які супроводжуються

бронхо-спазматичним або бронхообструктивним синдромом;

3) клініко-алергологічний анамнез; 4) наявність еозинофілів у

харкотинні; 5) результати алергологічного тестування: позитивні

шкірні проби (скарифікаційні, аплікаційні, внутрішкірні) та

провокаційні тести (назальний, інгаляційний, кон’юнктивальний).

До додаткових критеріїв БА відносяться: 1) збільшення вмісту IgE

у сироватці крові; 2) змінена реактивність бронхів, порушення

бронхіальної прохідності за обструктивним типом, які виявляються за

даними спірографічного та пневмотахографічного дослідження із

застосуванням фармакологічних проб.

Специфічна алергологічна діагностика. Для верифікації різних

форм БА використовують наступні види та методи специфічної

77

алергологічної діагностики: 1) алергологічний анамнез; 2) шкірні

проби; 3) провокаційні бронхіальні проби; 4) лабораторна

алергодіагностика. За даними алергологічного анамнезу уточнюють

індивідуальні чи родинні прецеденти алергії, оцінюють вплив

сезонних, кліматичних і житлових факторів, харчових речовин,

медикаментів на перебіг астми, встановлюють зв’язок астматичних

приступів з простудними, інфекційними захворюваннями,

враховують особливості формування і клінічний перебіг хвороби.

Шляхом збирання професійного анамнезу одержують відомості про

роботу пацієнта, технологічний процес, визначають можливості

сенсибілізації організму у професійному сере-довищі. Виявляють

наявність симптому “понеділка”. Контакт хворого з певним

алергеном викликає приступ БА, а його припинення зумовлює ремісії.

Результати шкірних проб можна обґрунтувати, виходячи лише з

даних алергологічного анамнезу та клінічної картини. Ставлять

скарифікаційні, внутрішньошкірні, підшкірні проби з неінфекційними

(домашній пил, пилок рослинний, пліснява, лупа тварин) та

неінфекційними (стафілокок, стрептокок, кишкова паличка,

пневмокок, вірус) алергенами. У 5-10% пацієнтів із БА визначають

позитивні шкірні проби до грибів (Середюк Н.М., 2009). Наявність

позитивних алергічних результатів свідчить про розвиток

сенсибілізації організму до відповідного алергену.

Провокаційні бронхіальні проби проводяться для підтвердження

діагнозу астми та визначення ролі алергену у формуванні цього

захворювання. Здійснюються ці проби у міжпприступний період

шляхом введення алергену у дихальні шляхи інгаляційним способом.

Вважається проба позитивна у випадку появи приступу БА,

порушення бронхіальної прохідності. Ці приступи добре знімаються

внутрішньовенним введенням еуфіліну.

Специфічна лабораторна алергодіагностика. З цією метою

використовують дослідження крові. Визначають показник

пошкодження нейтрофілів, ставлять непрямий базофільний тест Шелі

з специфічними алергенами. Радіоімуносорбентний тест дозволяє

кількісно оцінити IgE-антитіла. Підвищення рівня загального та

специфічного IgE підтверджує, при відповідних даних анамнезу,

атопічний механізм розвитку БА (Воробьев А.А., Быков А.С.,

Караулов А.В., 2006). При загостренні БА і астматичному статусі

важливе значення має дослідження кислотно-лужного і газового

складу крові. Частіше спостерігається метаболічний ацидоз,

можливий і алкалоз. Зустрічається еозинофілія і появляються

еозинофіли у харкотинні. Особливе значення для діагностики цього

захворювання має виявлення у харкотинні спіралей Куршмана –

спіралеподібні залишки малих дихальних шляхів і кристалів Шарко-

78

Лейдена-кристалізована фосфоліпаза еозинофілів (до 60%), а також

тільця Креола – це пласти клітин бронхіального епітелію.

За допомогою рентгенівського дослідження виявляють вогнища

інфекції (в додаткових пазухах, зубах, жовчному міхурі),

встановлюють наявність гострого чи загострення хронічного

запального процесу в бронхолегеневому апараті, емфіземи легень і

пневмосклерозу.

Бронхоскопічне дослідження дає можливість виявити досить часто

ендобронхіт, а у випадку інфекційно-алергічної астми – значну

кількість слизисто-гнійних пробок, які обтурують просвіт бронхів.

У разі дослідження функції зовнішнього дихання у хворих на БА

виявляють переважно обструктивні порушення, які характерні не

тільки для БА, але діагностичне значення має реакція бронхіального

дерева на бета-2-симпатоміметики. Якщо бронхіальна обструкція

після їх застосування зменшилась більше як на 25% від вихідного,

тоді вважається діагноз БА високо ймовірним. Поява підвищенного

бронхіального опору, зареєстрованого за допомогою спірографії,

пневмотахометрії і пневмотахографії у відповідь на фізичне

навантаження, вдихання холодного повітря, подразнюючих газів,

пилу, ацетилхоліну свідчить про змінену реактивність бронхів.

Електрокардіографія дає можливість виявити ознаки розвитку

компенсованого легеневого серця – гіпертрофію правих відділів

серця.

Діагностика різних клініко-патогенетичних варіантів БА

за Г.Б.Федосєєвим (1996)

Діагностичні критерії атопічної БА (табл.10)

1. Переважно молодий вік (75-80% хворих віком до 30 років).

2. Алергологічний анамнез (спадкова схильність, алергічна

конституція- розвиток у хворого в різні періоди життя алергічних

захворювань; пилкова, пилева, харчова медикаментозна,

професійна алергія).

3. Позитивні провокаційні проби (назальні, кон’юнктивальні,

інгаляційні) на окремі алергени.

4. Лабораторні дані (підвищений рівень IgE, еозинофілів у крові і

харкотинні, базофільний тест Шеллі, позитивний ППН у хворого з

відповідним алергеном) Федосеев Г.Б (1996).

Діагностичні критерії інфекційно-залежної БА (табл.10)

1. Скарги, анамнез, об’єктивні дані свідчать про зв’язок хворого на

БА з перенесеною інфекцією, гострим бронхітом, грипом,

пневмонією.

2. У загальному аналізі крові-лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

79

3. Біохімічний аналіз крові-поява СРП, збільшення сіалових кислот,

глобулінів, серомукоїду, сіалових кислот.

4. Аналіз харкотиння - слизисто-гнійна, у мазку переважають

нейтрофільні лейкоцити, виявлення патогенних бактерій в

діагностичному титрі.

5. Рентгенограма легень в трьох проекціях, за показаннями

бронхографія, томографія, рентгенографія додаткових пазух-

інфільтративні тіні при пневмонії, ознаки локального або

дифузного пневмосклерозу, затемнення додаткових пазух.

6. Фібробронхоскопія з дослідженням вмісту бронхів-ознаки

запалення слизової оболонки бронхів, виявлення патогенних

бактерій пневмокока, стафілокока.

7. Визначення бактеріальної сенсибілізації (внутрішньошкірні проби з

бактеріальними алергенами, провокаційні проби).

8. Мікологічні дослідження харкотиння-висівання з харкотиння,

сечі, калу, грибків Candida.

9. Вірусологічне дослідження, серодіагностика, високі титри

антибактеріальних і антивірусних антитіл в крові.

10.Консультація стоматолога, ЛОР спеціаліста- виявлення вогнищ

інфекції у верхніх дихальних шляхах, носоглотці, ротовій

порожнині.

Діагностичні критерії глюкокортикоїдної недостатності

1) Відсутність ефекту від тривалого лікування глюкокортикоїдами.

2) Кортикозалежність.

3) Поява пігментації шкіри.

4) Тенденція до артеріальної гіпотензії.

5) Погіршення загального стану (інколи розвиток астматичного

стану) за умови відміни преднізолону або зменшення його дози.

6) Зниження вмісту в крові кортизолу, 11-ОКС, зменшення

виділення з сечею 17-ОКС.

7) Недостатнє підвищення екскреції з сечею 17-ОКС після введення

адренокортикотропного гормону.

Діагностичні критерії дизоваріального варіанту БА

1. Погіршення стану хворого перед або під час менструального

циклу, в зв’язку з вагітністю або під час клімаксу.

2. Цитологічне дослідження мазка піхви - ознаки зменшення вмісту

прогестерону (неповноцінність другої фази циклу або ановуляція).

3. Вимірювання базальної (ректальної температури) - зниження її у

другу фазу менструального циклу.

4. Радіоімунологічне дослідження вмісту естрогенів і прогестерону

в плазмі крові - підвищення вмісту естрогенів у другу фазу

80

менструального циклу, порушення співвідношення естрогени

/прогестерон.

Діагностичні критерії аутоімунної форми БА

1. Тяжкий безперервнорецидивуючий перебіг хвороби.

2. Позитивна внутрішньошкірна проба з аутолімфоцитами.

3. Високий рівень кислої фосфатази в крові.

4. Позитивна РБТЛ з фітогемагглютиніном.

5. Зниження в крові рівня комплементу та виявлення ЦІК,

протилегеневих антитіл.

6. Наявність виражених ускладнень глюкокортикоїдної терапії.

Діагностичні критерії адренергічного дисбалансу

1. Клінічне спостереження - виявлення факторів, які сприяють

формуванню адренергічного дисбалансу: надмірне застосування

симпатоміметиків, вірусна інфекція, гіпоксемія, ацидоз, ендогенна

гіперкатехоламінемія внаслідок стресу, трансформація нападу БА

в астматичний стан.

2. Парадоксальний вплив симпатоміметиків - підсилення

бронхоспазму у разі їх застосування.

3. Функціональне дослідження прохідності бронхів до і після

інгаляції селективних 2-адреноміметиків: відсутнє зростання або

зменшення ФЖЄЛ, швидкості видиху після інгаляції

симпатоміметика.

4. Зниження ступеня гіперглікемічної відповіді на адреналін, поява

парадоксальної реакції (зниження рівня глюкози у відповідь на

введення адреналіну).

5. Еозинопенічний тест з адреналіном: зниження еозинопенічної

відповіді на введення адреналіну (абсолютна кількість

еозинофілів в 1 мм3 крові зменшується у відповідь на введення

адреналіну менше, ніж на 50%).

6. Глікогеноліз лімфоцитів: зниження ступеня глікогенолізу в

лімфоцитах після інкубації з адреналіном.

Діагностичні критерії нервово-психічного варіанту БА 1. Виявлення порушень нервово-психічної сфери в преморбідному

періоді, в процесі розвитку захворювання , за даними анамнезу -

психологічні особливості особистості; наявність в анамнезі

психічних і черепно-мозкових травм, конфліктних ситуацій в сім’ї,

на роботі, розлади в сексуальній сфері, ятрогенних впливів,

диенцефальних порушень.

2. Уточнення нервово-психічних патогенетичних механізмів

(виконується психотерапевтом)- визначаються істероподібний,

81

невростеноподібний, психастеноподібний механізми, які сприяють

розвитку нападу ядухи.

Діагностичні критерії ваготонічного (холінергічного)

варіанту БА

1. Порушення бронхіальної прохідності переважно на рівні великих

та середніх бронхів.

2. Бронхорея.

3. Висока ефективність інгаляційних холіноміметиків.

4. Системні прояви ваготонії- часте поєднання з виразковою

хворобою дванадцятипалої кишки, гемодинамічні розлади

(брадикардія, гіпотензія ), мармуровість шкіри, пітливість долонь.

5. Лабораторні ознаки: високий вміст в крові ацетилхоліну, значне

зниження активності сироваткової холінестерази, підвищення

рівня в крові і сечі циклічного гуанозинмонофосфату.

6. Виявлення переваги тонусу парасимпатичної нервової системи

методом варіаційної пульсометрії.

Діагностичні критерії первиннозміненої реактивності бронхів

1. Клінічні спостереження-виникнення нападів ядухи після

фізичного навантаження, вдихання холодного або гарячого

повітря, зміни погоди, від різких запахів, тютюнового диму за

відсутності доказів провідної ролі інших патогенетичних

механізмів, які формують змінену реактивність.

2. Зниження показників бронхіальної прохідності, за даними

спірографії і пікфлуометрії, проби з вдиханням холодного повітря,

ацетилхоліном, PgF2 , обзиданом.

3. Позитивний ацетилхоліновий тест. Тест вважається позитивним,

якщо індекс Тіфно знижується на 20% і більше. Позитивний

ацетилхоліновий тест як патогномонічний для усіх форм БА.

4. У ряді випадків для визначення гіперреактивності бронхів

застосовують інгаляційний гістаміновий тест. Якщо концентрація

гістаміну є 8 мг/мл, що призводить до зниження ОФВ1 20%. Це

свідчить про наявність бронхіальної гіперреактивності.

Діагностичні критерії «аспіринової» астми 1. Чіткий зв’язок астматичного нападу з прийомом аспірину або

інших нестероїдних протизапальних засобів, а також препаратів,

що містять ацетилсаліцилову кислоту (теофедрин, цитрамон,

аскофен), продуктів, що містять саліцилати, а також жовтий

харчовий фарбник тартразин і будь-яких жовтих таблеток.

2. Приступ ядухи виникає впродовж години після прийому аспірину

і супроводжується надмірним виділенням слизу з носа,

82

сльозотечею, гіперемією верхньої половини тулуба. Може

спостерігатись під час нападу ядухи нудота, блювота,

гіперсалівація, біль в епігастрії, гіпотензія . Згодом БА набуває

своєрідних рис: зникає сезонність, клінічні ознаки у хворих

виявляють постійно, міжприступний період супроводжується

відчуттям «закладання» в грудях, захворювання прогресує,

бронходилатаційна терапія є менш ефективною.

3. Наявність астматичної тріади:

«аспіринова» астма з тяжким прогресуючим перебігом;

непереносимість аспірину та інших нестероїдних, протизапальних

засобів (появляється головний біль, стискання у висках,

підсилення ринореї, чхання, сльозотеча, ін’єкція склер);

поліпоз носа.

4. Позитивний діагностичний тест А.Г. Чучаліна- визначення вмісту

в крові різних груп простагландинів на грунті прийому

провокаційної дози індометацину. При цьому у хворих

«аспіринової» астми спостерігається підвищення вмісту PgF2 на

фоні зниження PgE, в той же час як при інших формах БА

знижується рівень простагландинів обидвох групах.

5. Позитивний провокаційний тест з ацетилсаліциловою кислотою.

Тест починають після того, як одержана негативна реакція на

«аспірин-плацебо» (0,64г білої глини). Потім хворий приймає

ацетилсаліцилову кислоту у таких дозах: 1-й день -10 мг; 2-й день -

20мг; 3-й день - 40мг; 4-й день - 80 мг; 5-й день - 160 мг; 6-й день -

320 мг; 7-й день - 640 мг.

Через 30, 60 і 120 хвилин після прийому ацетилсаліцилової кислоти

аналізують об’єктивно відчуття, дані аускультації легень та

визначають ОФВ1. Провокаційна проба вважається позитивною за

появи таких ознак: відчуття ядухи, затруднення носового дихання,

ринорея, сльозотеча, зниження ОФВ1 на 15% і більше від вихідного

рівня.

Діагностичні критерії астми фізичного навантаження

Астма фізичного зусилля ізольовано зустрічається дуже рідко.

А здебільшого вона є частиною інших патогенетичних варіантіав БА.

Цей вид астми спостерігається частіше у дітей, ніж у дорослих.

1. Зв’язок нападу ядухи з фізичним навантаженням, як правило не під

час навантаження, а у найближчі 10 хв після його закінчення

(«постнавантажувальний бронхоспазм»).

2. Зв’язок нападу астми з певними видами фізичного навантаження -

біг, гра в футбол, баскетбол; відносно краще переноситься

плавання, піднімання вантажів.

3. Позитивна провокаційна проба з фізичним навантаженням.

83

4. Проба проводиться за відсутності протипоказань: серцевої

недостатності, ІХС, АГ, серцеві аритмії, порушення мозкового

кровообігу, тромбофлебіт вен гомілок, високий ступінь міопатії.

Впродовж 12 годин до дослідження хворий не повинен приймати

бронходилататори і інталу.

Після проведення проби з фізичного навантаження необхідно

виконувати такі вимоги:

інтенсивність фізичного навантаження повинна бути такою, щоб

викликати збільшення ЧСС до 85% від максимального ЧСС, яку

розраховують за формулою:

ЧССмак.=2090,74вік в роках;

тривалість навантаження 6-10 хв.

фізичне навантаження проводиться за допомогою велоергометрії

або тредбана (бігучої доріжки), форма навантаження-ступінчато

зростаюча;

показники бронхіальної прохідності визначають до і через 5, 30,

60 хвилин після її виконання.

Найбільш інформативним для діагностики астми фізичного зусилля є

визначення показників кривої «потік-об’єм» на 15-30%, тяжкий

ступінь- на 40% і більше.

84

Глава 9.Диференціальна діагностика БА

Бронхіальну астму слід диференціювати від серцевої астми,

хронічного обструктивного бронхіту, трахеобронхіальної дискінезії,

карциноїду, тромбоемболії легеневої артерії, стороннього тіла трахеї

та бронхів, синдрому обструкції при паразитарних інвазіях, тощо

(Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П., 2009).

Диференціальна діагностика нападу БА і серцевої астми наведена в

таблиці 9.

Таблиця 9

Диференціально-діагностичні критерії бронхіальної та

серцевої астми

Клініко-анамнестичні

дані

Приступ бронхіальної

астми

Приступ серцевої астми

Передуючі захворювання Хронічні бронхо-легеневі

захворювання, вазомо-

торний риніт, кропив’ян-

ка, набряк Квінке.

Набуті і вроджені вади

серця, гіпертонічна хво-

роба, ішемічна хвороба

серця, хронічний гло-

мерулонефрит, інфаркт

міокарда

Причини приступу Загострення запального

процесу в органах

дихання, контакт з

алергеном, психогенні та

метеорологічні фактори

Фізичні та психічні пере

навантаження, гострий

інфаркт міокарду.

Характер приступу Експіраторна задишка Переважно затруднений

вдих, відчуття нестачі

повітря

Характер ціанозу Центральний Акроціаноз

Аускультативні дані Багато розсіяних, сухих,

свистячих, хрипів, пере-

важно під час видиху.

Вологі хрипи, переважно

у нижніх відділах легень

Пульс Частий, слабого напов-

нення, ритм правильний.

Часто аритмічний

Перкуторні розміри серця Зменшені Збільшені

Набряки Відсутні Виявляються

Розміри печінки Не змінені Часто збільшені

Харкотиння Густе, в’язке, важко

виділяється

Рідке, пінисте, інколи

рожеве, легко виділяється

Ефект від лікування Від бронхолітиків Від серцевих глікозидів,

сечогінних засобів,

морфіну

Серцеві аритмії Рідко зустрічаються Як правило, виявляються

85

Таблиця 10

Диференціально-діагностичні критерії атопічної

та інфекційної астми

Клінічні ознаки Атопічна

(неінфекційна) БА

Інфекційна БА

Спадковість Ускладнена алергічними

хворобами

Не обтяжена

Сезон загострення і зв’язок

загострення хвороби з

цвітінням рослин

Осінньо-весняний період

– пилок; домашній пил –

цілорічно, пов’язано

Осінньо-весняний період,

відсутній зв’язок

Перебіг хвороби Ремісії після припинення

контакту з алергеном

Прогресуючий

Кашель В кінці приступу Перед приступом, в кінці

приступу, в між-

приступний період

Харкотиння Слизисте Слизисто-гнійне

Поєднання з іншими

прявами алергії

Часто Рідко

Чхання Часто Рідко

Свербіння очей Часто Рідко

Сльозотеча Часто Рідко

Температура тіла Нормальна Підвищена

Реакція на бронхо-

дилататори

Швидка, повна Повільна, неповна

Зміни у миндаликах Немає Запалені

Кількість лейкоцитів Нормальне Лейкоцитоз

Еозинофілія Рідко, слабо виражена Часто висока

Поява СРП Рідко Часто

Рентгенограма пазух носа Пазухи прозорі, визна-

чаються симетричні

пристінкові затемнення

Пазухи асиметрично

затемнені

Рентгенографія органів

грудної клітки,

бронхоскопія

Передуючі захворювання

Катаральний бронхіт

Алергічний риніт,

кропив’янка, набряк

Квінке

Ознаки пневмонії, емфі-

земи легень

Гнійно-катаральний ендо-

бронхіт, хронічний брон-

хіт, пневмонія, тонзиліт,

ГРЗ, грип, фарингіт

Еозинофіли у харкотинні Є Є і немає

Вік Молодий Старший

Рівень IgE в крові Підвищений Частіше нормальний

Харчова алергія Часто Рідко

Шкірні проби Позитивні з не бак-

теріальними алергенами

Позитивні з бакте-

ріальними алергенами

Ефект від актибак-

теріальної терапії

Відсутній, може спосте-

рігатись підсилення

приступів

Часто хороший

Специфічна

десенсибілізація

Ефективна Малоефективна

86

Симптоматичний бронхоспазм може спостерігатися при

метастазуючому карциноїді, який крім цього проявляється приливами

до обличчя та верхньої половини тулуба, водянистим стільцем,

болями і урчанням у животі, недостатністю тристулкового клапану

або звуженням правого атріовентрикулярного отвору. Наявність

карциноїду підтверджується підвищеням вмісту серотоніну в

сироватці крові і 5-оксиіндолоцтової кислоти в сечі.

У деяких хворих на вузликовий періартеріїт виникають напади

бронхоспазму, але системність та важкість ураження є основними

критеріями, які дозволяють відмовитись від діагнозу “бронхіальної

астми”.

Інколи проводять диференціальний діагноз з синдромом

гіпервентиляції (синдром Да Кости), зумовлений вегетоневротичними

розладами регуляції дихання і серцевої діяльності, при якому

виникають приступи гіпервентиляції, відчуття нестачі повітря та біль

тупого характеру в ділянці серця. При цьому відсутні будь-які

механічні порушення дихання і під час аускультації легень

вислуховується везикулярне дихання, хрипи відсутні.

Досить часто БА диференціюють з хронічним обструктивним

бронхітом (ХОБ). Для ХОБ характерними є такі діагностичні ознаки:

паління або вплив виробничих аерополютантів;

вік здебільшого старший ніж 50 років;

прогресування захворювання, яке проявляється зростаючою

задишкою та неухильним зниженням ОФВ1 (щорічне

зменшення більше ніж на 50 мл);

стабільно підтверджується бронхіальна обструкція;

здебільшого виявляють функціональні та рентгенологічні

ознаки емфіземи легень;

бронхіальна обструкція – зниження ОФВ1 84% і/або зниження

індексу Тіфно 88% від вихідних величин;

У разі потраплення стороннього тіла у трахею або бронхи

виникають напади ядухи, які нагадують приступ БА.Проте за

наявності стороннього тіла в дихальних шляхах появляється сильний

кашель, ціаноз. Одночасно під час аускультації легень не

вислуховуються хрипи. Велике значення для діагнозу мають

анамнестичні дані і бронхоскопічне дослідження.

За умови розвитку тромбоемболії легеневї артерії (ТЕЛА) раптово

з’являється відчуття нестачі повітря та виражена задишка, при

аускультації визначають сухі хрипи. Це власне заставляє проводити

диференціальну діагностику ТЕЛА і БА.

У хворих, які страждають неврозами, істерією, особливо у жінок

досить часто виникають напади задишки і відчуття нестачі повітря.

Ці ознаки як правило пов’язують з наявністю гострої психоемоційної

87

стресової ситуації. Основною ознакою, що відрізняє невротичну або

істеричну астму від БА є відсутність хрипів під час аускультації

легень. Інвазії аскаридів, анкілостом, філярій можуть викликати

обструкцію бронхів. Характерним симптомом при

бронхообструктивному синдромі паразитарної етіології є виражена

еозинофілія крові та харкотиння, легеневі інфільтрати, виявлення

яєць гельмінтів під час копрологічного дослідження, зникнення

синдрому бронхіальної обструкції за умови успішної

дегельмінтизації.

Для екзогенного алергічного альвеоліту характерним є епізоди

задишки з сухим кашлем, лихоманка, які виникають через 2-12 годин

після вдихання відповідного антигену. При цьому аускультативно

вислуховується двостороння крепітація, здебільшого у базальних

відділах. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити легеневу

дисемінацію змішаного або вузлуватого характеру, а згодом

“стільникові” легені. У разі проведення функціонального

дослідження визначають порушення вентиляції за рестриктивним

типлм без ознак обструкції. Під час проведення внутрішньошкірної

проби (на введення алергену) виявляють алергічну реакцію

сповільненого типу (Регеда М.С., 2009).

Гіпотонічна трахеобронхіальна дискінезія (експіраторний стеноз

трахеї та великих бронхів) супроводжується нападами ядухи із

затрудненням видиху, кашлем, які не зникають після використання

бронхолітиків. Напади ядухи досить часто провокуються фізичним

навантаженням, сміхом або вірусною інфекцією.

Диференціальний діагноз бронхіальної астми з

гіпотонічноїтрахеобронхіальної дискінезією проводиться на основі

таких даних, як відсутність хрипів в легенях при дискінезії,

неефективність призначених бронхолітиків та результатів, які

одержують під час здійснення бронхоскопії і спірографії. При

останній спостерігається ступінчастість кривої спірограми у фазу

видиху за звичайного дихання та МВЛ, злам із зазубриною кривої

форсованого видиху.

88

Глава 10. Ускладнення

Усі ускладнення БА розподіляють на місцеві (легеневі) та загальні

(позалегеневі):

1) Легеневі: емфізема легень, дихальна недостатність, ателектаз,

пневмоторакс, пневмосклероз, бронхоектази, астматичний стан;

2) Позалегеневі: дистрофія міокарду, легеневе серце, серцева

недостатність, серцеві аритмії.

Найважчим за перебігом та прогнозом і одним з найчастіших

ускладнень БА є астматичний статус (Середюк Н.М., 2009).

Астматичний стан (АС) – інтенсивний і тривалий напад ядухи,

який не піддається традиційній терапії протягом декількох годин або

діб та супроводжується глибокими порушеннями газового складу

крові, гіпоксією та гіперкапнією і є потенційно небезпечним для

життя. Причинами трансформації нападу БА в астматичний стан

можуть бути:

1) Безконтрольний прийом симпатоміметичних засобів і кортикосте-

роїдів.

2) Різке припинення довготривалої кортикостероїдної терапії.

3) Загострення хронічного або виникнення гострого запального про-

цесу в бронхолегеневому апараті.

4) Неефективна терапія запального процесу в бронхолегеневому апа-

раті.

5) Невдало проведена специфічна гіпосенсибілізація.

6) Зловживання снодійними та седативними засобами, призначення

наркотичних анальгетиків, які зумовлюють активне утворення гіста-

міну.

Клінічна картина астматичного стану. Аналіз клінічної

картини астматичного статусу доцільно проводити з врахуванням

його форми та стадії, яка залежить від виражених дихальних розладів

та порушення гомеостазу.

Критеріями астматичного стану є: 1) прогресуюче порушення дренажної функції бронхів, непродук-

тивний і неефективний кашель;

2) важкий напад експіраторної ядухи, що триває добу і більше;

3) розгорнута клінічна картина ядухи, яка може ускладнитись

легеневою обструкцією, гіпоксичною комою, гострим легеневим

серцем;

4) резистентність до симпатоміметичних і бронхолітичних препа-

ратів;

5) гіперкапнія;

6) гіпоксія тканин.

89

Для клінічної картини астматичного статусу типовими є три синд-

роми (респіраторний, циркуляторний і нейропсихічний), дві форми

(метаболічна і анафілактична) і три стадії (I, II, III).

Респіраторний синдром – стан, при якому інтенсивна задишка

(частота 30 дихальних рухів в хвилину) поєднується із затрудненим і

сповільненим видихом. У диханні беруть участь м’язи грудної клітки

і верхнього плечового поясу. Грудна клітка знаходиться у положенні

максимального вдиху, кашель неефективний, харкотиння не виділя-

ється, спостерігається дифузний ціаноз.

Циркуляторний синдром складається з синусової тахікардії більш

як 120 скорочень в 1 хвилину, підвищення АТ на першій стадії астма-

тичного стану і його зниження у другій стадії, наростання клінічних

ознак правошлуночкової недостатності (набухання шийних вен,

збільшення печінки). На ЕКГ визначаються ознаки перевантаження

правих відділів серця.

Нейропсихічний синдром – це комплекс ознак гіпоксичного збуд-

ження, яке на пізніх стадіях змінюється депресією, неадекватною

реакцією хворого на оточуюче середовище, дезорієнтацію його у часі

та просторі. Досить часто виявляють синдроми, які передують втраті

свідомості.

Астматичний статус може перебігати за анафілактичним або мета-

болічним типом. При анафілактичній і метаболічній формах астма-

тичного стану кульмінаційним проявом є гіпоксична-гіперкапнічна

кома.

Анафілактична форма астматичного статусу розвивавається на

фоні відносно доброякісного перебігу захворювання при контакті з

алергеном (найчастіше медикаментом, якого не переносить хворий).

У хворого виникає раптова тотальна бронхіальна обструкція, розви-

вається гостра дихальна недостатність, яка завершується асфіксією.

Ця форма характеризується імунологічними або псевдоалергічними

реакціями і супроводжується виділенням великої кількості медіаторів

алергії. При анафілактичній формі гіпоксична кома може прогресивно

наростати, тому всі клінічні прояви розвиваються інтенсивно і

швидко, змінюючи один одного. Виникненню коматозного стану

передує гострий і важкий за своїм проявленням напад ядухи.

Найбільш частою причиною його є підвищена чутливість до

лікарських препаратів – антибіотиків, ферментів, сульфаніламідів,

білкових препаратів, кодеїну, ненаркотичних анальгетиків. Досить

підступна у цьому плані є аспіринова астма. Застосування таких

комбінованих препаратів, як теофедрин, антастман, в склад яких

входить амідопірин, може бути причиною важкого астматичного

стану, який швидко прогресує, іноді протягом 1-2 годин.

90

Метаболічна форма астматичного статусу у практичній діяльності

лікаря зустрічається порівняно частіше і одержала свою назву в

результаті того, що в організмі хворих накопичуються метаболіти як

лікарських речовин, які використовують для тривалого лікування БА,

так і метаболіти алергічних реакцій. Ця форма астматичного статусу

формується повільно, інколи протягом декількох днів і навіть тижнів,

і при цьому провідне місце займає функціональна блокада бета –

адренергічних рецепторів, а в меншій мірі відбуваються зміни імуно-

логічного та патохімічного плану. Хворі можуть зберігати в обмеже-

ному об’ємі рухову активність, однак вона значно затруднена і

завжди супроводжується різким погіршенням дихальних функцій та

загального стану. Бронходилататори дають короткочасний ефект.

Харкотиння виділяється важко. З виникненням функціональної

блокади бета-адренергічних рецепторів та інтенсивним викорис-

танням симпатоміметиків розвивається цілий ряд особливостей у

клінічних проявах астматичного статусу.

Найбільш повно вивченим є синдром “рікошета”. Спостерігається цей

синдром у хворих на БА, які досить часто використовують бета-стимулятори

неселективної дії (астмопент, алупент, еуспіран, новодрин) в інгаляціях у дозі,

яка призначена протягом 1-2 місяців, а хворі її застосовують впродовж 2-3 днів.

Такі високі дози симпатоміметиків призводять до того, що кожний наступний

напад ядухи є більш інтенсивним від попереднього. У цьому власне полягає

синдром “рікошета”. Сальбутамол, тербуталін, беротек та інші

симпатоміметики при тривалому прийомі можуть призводити до набряку

слизової оболонки бронхів і гіперсекреції. В результаті цього ядуха зростає, і в

літературі цей клінічний синдром одержав назву синдром “закритого об’єму”.

Перебіг метаболічної форми астматичного статусу має достатньо

виражений стадійний розвиток.

Перша (початкова) стадія астматичного статусу – стадія відносної

компенсації – носить ще назву “стадії резистентності до симпато-

міметиків”. Ця стадія характеризується довготривалим нападом

ядухи, який не знімається і є резистентний до симпатоміметиків та

метилксантинів. Хворі збуджені, їхні дії адекватні, свідомість ясна. У

них спостерігається часте дихання, вимушене положення, приступо-

подібний кашель, тахікардія, підвищення АТ, біль в м’язах плечового

поясу, грудної клітки і в ділянці черевного пресу. Дуже тривожною

ознакою є відсутність харкотиння. Iнколи в’язкі злипки харкотиння

можуть повністю закривати просвіт бронхів і викликати утворення

ателектазів. У цій стадії відмічається невідповідність між інтенсив-

ністю шумного та свистячого дихання, що вислуховується на дистан-

ції, та даними безпосередньої аускультації легень (незначна кількість

хрипів і є ділянки ослабленого дихання).

91

Друга стадія – декомпенсації або “німої” легені. Стан важкий,

психіка глибоко змінена, збудження змінюється на депресію та

дезорієнтацію хворого, зростають ознаки респіраторного синдрому.

Шкірні покриви блідо-сірого кольору, вологі. Спостерігається часте

поверхневе дихання, АТ знижений, пульс частий, слабого

наповнення. На ЕКГ виявляють ознаки перевантаження правих

відділів серця. Внаслідок прогресування бронхіальної обструкції

появляються ділянки (у бронхах наступає повна обтурація), частіше у

нижніх відділах легень, які не вентилюються, тому при аускультації

дихальні шуми у цих зонах не вислуховуються. У задньонижніх

відділах появляються зони “німої легені”, які можуть швидко

розповсюджуватись на латеральні і передні ділянки і вище до рівня

лопаток; дихання ослаблене, і хрипи вислуховуютья лише у верхніх

відділах легень. Прогресуюча гіповентиляція призводить до розвитку

гіпоксемії і гіперкапнії з респіраторним та метаболічним ацидозом. В

результаті втрати рідини (гіпервентиляція, швидке та надмірне

потовиділення) знижується об’єм циркулюючої плазми, розвивається

гіповолемія. Внаслідок зростання гіпоксії і гіперкапнії виникає

ацидоз, який самостійно і під впливом різних метаболітів алергічних

реакцій викликає гіперкоагуляцію, дифузне внутрішньосудинне

згортання крові.

Третя стадія (гіпоксичної коми). Загальний стан хворого важкий.

Виникає швидке виснаження хворих, зростає ступінь задишки,

спостерігається виражений розлитий “червоний” ціаноз. Часто перед

втратою свідомості розвиваються епілептиформні судоми. З втратою

свідомості тахіпное переходить у брадипное, зберігається

аускультативна картина “німої легені”. АТ різко знижений. Пульс

аритмічний, частий, ниткоподібний. Згасають усі рефлекси.

Летальність на висоті астматичного статусу (досягає 5-20%) наступає

внаслідок паралічу дихального центру.

Емфізема легень

Основним симптомом емфіземи є експіраторна задишка, яка

спочатку виникає при фізичному навантаженні (ходьба, біг), а надалі

в стані спокою. Посилюється задишка у разі зміни погоди, в осінньо-

зимовий період, при простудних захворюваннях, особливо при

загостренні бронхіту. Інколи задишка різко підсилюється під час

приступу кашлю. Видих у хворих подовжений, нерідко здійснюється

при зімкнутих губах, при цьому надуваються щоки і нагадує

пихтіння. Видих послаблений настільки, що хворий не встані задути

полум’я свічки. За наявності у хворого хронічного бронхіту

спостерігається кашель, який має приступоподібний характер з

легким присвистом. Кількість харкотиння незначна, інколи важко

92

відкашлюється. Хронічний бронхіт та емфізема легень розвиваються,

як правило. паралельно і практично завжди у певній мірі доповнюють

один одного. Тому в розгорнутий період захворювання досить важко

розмежувати хронічний бронхіт і емфізему легень. В зв’язку з тим

правильно говорити про перевагу емфіземи легень та або хронічного

бронхіту. Ряд авторів об’єднали ці два захворювання в поняття

“обструктивна хвороба легень”.

Під час огляду у хворих відмічається одутле, синюшне обличчя,

шия у хворих широка, з набряклими венами. В акті дихання беруть

участь м’язи шиї, грудні, міжреберні і черевні м’язи. Здебільшого

виявляється будова тіла з бочкоподібною грудною кліткою, яка

перебуває немовби у стані глибокого вдиху. Надключичні ямки

заповнені і випнуті. Іноді може спостерігатися “вибухання”

міжреберних проміжків. Пальці набувають форми “барабанних

паличок”, а нігті – “годинникових скелець”. У разі перкусії грудної

клітки виявляється коробковий звук, різке обмеження екскурсії

легень, зменшення або відсутність абсолютної серцевої тупості. Під

час аускультації вислуховується ослаблене “ватне” дихання, іноді з

подовженим видихом. У разі супутнього хронічного бронхіту можна

вислухати хрипи. тони серця ослаблені, а на основі мечоподібного

паростка вислуховується малоінтенсивний систолічний шум, який

посилюється на висоті видиху (симптом Ріверо-Корвалло),

відзначається тахікардія, може прослуховуватися акцент другого тону

на легеневій артерії. Печінка виступає з-під реберної дуги (внаслідок

низького стояння діафрагми та правошлуночкової недостатності).

У клінічній практиці розрізняють три ступені емфіземи. У разі

першого ступеня не визначається абсолютна серцева тупість, нижня

межа легень не змінена, але при глибокому вдиху зменшується

екскурсія легеневих країв до 4 см, при нормі 6-8 см. Другий ступінь

емфіземи характеризується зміщенням нижньої межі легень вниз на

одне ребро і зменшенням екскурсії країв легень до 2 см. При

третьому ступені нижня межа легень зміщується вниз на два ребра за

відсутності екскурсії легень.

У разі емфіземи легень клінічна картина визначається наявністю та

вираженістю дихальної недостатності, проте критерієм її є ступінь

гіпоксемії. У разі легкого ступеня гіпоксемії ціаноз відсутній,

гемоглобін добре насичується киснем, вище ніж на 80%. При важкій

гіпоксемії спостерігається різкий ціаноз і гемоглобін насичується

киснем менше як на 60%. Найбільш ранньою та постійною ознакою

легеневої недостатності є задишка. Залежно від інтенсивності

задишки виділяють три ступені дихальної недостатності. І ступінь

характеризується тим, що задишка у хворих виникає при такому

фізичному навантаженні, яке раніше її не викликало; ІІ ступінь –

93

задишка появляється при незначному фізичному навантаженні; ІІІ

ступінь – задишка виникає в стані спокою.

Пневмосклероз

Хворі скаржаться на кашель з виділенням слизисто-гнійного

харкотиння, задишку, яка виникає спочатку під час фізичного

навантаження, а згодом у спокої стає постійною.

Особливості клінічної картини вогнищевого пневмосклерозу.

Частіше у хворих не виявляють будь-яких скарг. Інколи

спостерігається невеликий кашель з харкотинням. У разі огляду

визначається незначне западіння ураженого боку грудної клітки.

Дихальна екскурсія грудної клітки і рухомість нижніх країв легень

обмежена. Під час перкусії виявляють притуплення легеневого звуку

у випадку ущільнення легеневої тканини. Інколи цього не

визначається за наявності емфіземи легень і перкуторно є коробковий

відтінок звуку. При аускультації над зоною вогнищевого

пневмосклерозу вислуховуються сухі або вологі звучні хрипи (в

результаті наявності супутнього бронхіту). Якщо вогнищевий

пневмосклероз невеликий і не прогресує тоді він є лише

“косметичним” дефектом і, як правило, не супроводжується ознаками

дихальної недостатності. Слід відмітити, що при сегментарних

пневмосклерозах інколи виявляються ознаки бронхоектазії за

допомогою томографії, бронхографії.

Особливості клінічного перебігу дифузного пневмосклерозу.

Скарги хворих на кашель з виділенням харкотиння (в результаті

супутнього бронхіту), задишку, яка спочатку виникає при фізичному

навантаженні, пізніше у стані спокою і накінець стає постійною,

загальну слабість, інколи у разі активізації запального процесу

виникає гарячка. При огляді виявляють ціаноз (в результаті

гіповентиляції альвеол), набухання шийних вен, задишку (симптоми

легенево-серцевої недостатності). Грудна клітка може бути

ущільненою, однак частіше за наявності емфіземи визначають

розширені міжреберні проміжки – емфізематозна форма грудної

клітки. Дихальна екскурсія легень та рухомість нижнього легеневого

краю обмежена. У разі перкусії, в результаті супутньої емфіземи

легень, виявляється коробковий звук. Під час аускультації легень

вислуховується жорстке, інколи ослаблене, везикулярне дихання (при

емфіземі легень), сухі та вологі хрипи.

За допомогою рентгенологічного дослідження визначають

підвищену прозорість периферичних легеневих полів в поєднанні з

тяжистістю, вогнищеве затемнення та підсилення бронхо-судинного

малюнку, інколи ознаки бронхоектазій.

Спірографічне дослідження показує на зниження ЖЕЛ,

додаткового та резервного легеневого об’єму, зменшення

94

максимального об’єму видиху. В аналізі крові змін не виявляється.

Інколи спостерігається еритроцитоз (в результаті гіпоксії). За

наявності супутнього бронхіту, пневмонії, відмічається прискорення

ШОЕ, незначний лейкоцитоз. За допомогою аналізу харкотиння

визначаються певні зміни. Вони характерні як і для хворих на

хронічний бронхіт.

Легеневе серце

Особливості клініки гострого легеневого серця. Виділяють такі

клінічні форми легеневого серця:

1) Респіраторна форма – тахіпное, явища бронхоспазму,

дифузний ціаноз, багрово-ціанотичне забарвлення носа, губ,

вух.

2) Церебральна форма – раптова втрата свідомості, блювота,

брадикардія, судоми, кома. Причиною є гостра гіпоксія ЦНС.

3) Ангінозна – типовий різкий біль за грудниною без типової

іррадіації.

4) Абдомінальна – різкий біль в черевній порожнині внаслідок

кровонаповнення печінки (гепато-югулярний рефлюкс –

підсилене набухання шийних вен при натискані на ділянку

печінки).

5) Колаптоїдна форма – розвиток колапсу.

Типовою ознакою гострого легеневого серця є тромбоемболія

легеневої артерії. Якщо хворий не помер від тромбоемболії легеневої

артерії, тоді формується інфаркт легень. Це відбувається приблизно

через 24 години після обтурації легеневої судини. Інфаркт легень

може закінчитися: дрібними ателектазами (30% хворих); плевритом

(35% хворих); пневмонією (90% хворих); абсцедуванням та емпіємою

(у 5-10% хворих). Гострий перебіг (у 30-35% хворих) пов’язаний з

масивною тромбоемболією, в деяких випадках закінчується

блискавично. Виникає гострий “кинжальний” біль за грудниною,

який поєднується з різкою задишкою і ціанозом; явища колапсу з

одночасним здуттям шийних вен (підвищення венозного тиску) і

можливим швидким набряканням і болючістю печінки; підсилена

пульсація в другому і третьому міжребер’ї зліва; поява акценту

другого тону над легеневою артерією з систолічним, а інколи

діастолічним шумами; ритм галопа у мечоподібного відростка.

Інфаркт легень здебільшого спостерігається у тяжких лежачих

хворих, інколи в період незначного рзширеного режиму. Частіше

початковими сиптомами є раптова поява плевральних болей,

кровохаркання, пізніше приєднується тахікардія, задишка, ціаноз,

лихоманка, помірний лейкоцитоз. Декілька днів може бути невелика

жовтяниця. Інфаркт легень часто ускладнюється пневмонією. Багато

хворих вмирають у перші хвилини чи години після виникнення

95

гострого легеневого серця. При лабораторного дослідження в крові

хворих з тромбоемболією легеневої артерії виявляється

нейтрофільний лейкоцитоз. Одночасно спостерігається зростання

ШОЕ (триває інколи до місяця і більше). У частини хворих виявляють

анемію, інколи протеїнурію, мікрогематурію.

Біохімічне дослідження крові дозволяє виявити характерну тріаду:

підвищення лактатдегідрогенази (ЛДГ), нормальний рівень АСТ і

гіпербілірубінемію. Активність ЛДГ підвищується у 50% хворих,

білірубін – лише у 23% хворих. Інколи спостерігається підвищення

альдолази, лужної фосфатази, АЛТ. Велике значення для діагностики

ГЛС має ЕКГ. Появляються ознаки перевантаження правих відділів

серця. Гостра стадія ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії), що

триває від декількох діб до 1 тижня, проявляється синдромом S1QІІІ

(збільшення S в І і поява патологічного зубця Q в ІІІ відведенні),

збільшенням зубця РІІІ, зміщенням перехідної зони вліво (до V4-V6),

розщепленням QPS в V1-V2V6R-3R за типом RsR1(rSr1) зміщенням

сегменту ST (вверх у відведеннях ІІІ, а VR, V1-V2, V6R-3Ri вниз в І, ІІ,

аVL, V5-V6); рідше відмічаються легеневі зубці Р ІІ, ІІІ, аVF, Р в

V1V3P і зниження (незначна негативність) зубців ТІІІ, аVF, V1V2. На

ЕКГ досить часто в гострій стадії ТЕЛА реєструються ознаки

часткової або повної блокади правої ніжки пучка ГІСА. В перші 24-48

годин виявляють аритмії (тріпотіння і миготіння передсердь,

шлуночкові і надшлуночкові екстрасистоли, пароксизмальна

тахікардія). Слід підкреслити характерну швидку зворотню динаміку

ЕКГ; інколи через 24-48 години вона приймає початкову форму.

Для діагностики ТЕЛА велике значення має рентгенологічне

дослідження. У разі оклюзії стовбура легеневої артерії виявляють

деформації обидвох або одного з коренів легень і різке тотальне

збіднення легеневого малюнка, інколи повне його зникнення. При

односторонній обтурації легеневої артерії спостерігається деформація

тіні кореня з його зменшенням або збільшенням, збіднення

легеневого малюнка на боці ураження, поряд з ураженням легеневої

тканини і плеври. Рентгенкартина обтурації великих віток легеневої

артерії без розвитку інфаркту легень складається з декількох ознак:

1) вибухання легеневого конуса і розширення тіні серця вправо за

рахунок правого передсердя; 2) різке розширення кореня легень, його

обрублення, деформації, фрагментації; 3) ампутація на рівні гирла

лобарної артерії з регіонарним зникненням або послабленням

судинного малюнка; 4) локальне просвітлення легеневого поля на

обмеженій ділянці за рахунок олігемії; 5) поява дископодібних

ателектазів в легенях; 5) високе стояння діафрагми на боці ураження.

Інфаркт легень рентгенологічно характеризується конусовидною

формою вогнищем ущільнення легеневої тканини з вершиною, яка

96

спрямована до воріт легень. Інколи виявляють зниження прозорості

легень невизначеної форми, яку тяжко відрізнити від вогнищевої

пневмонії.

Особливості клініки підгострого легеневого серця. Підгостре

легеневе серце розвивається при повторних тромбоемболіях дрібних

віток легеневої артерії і часто перебігає за типом клінічної картини

повторної пневмонії. Ця патологія розвивається протягом декількох

годин або днів і супроводжується наростанням задишки, ціанозом з

наступним розвитком шокового стану, набряку легень. Шляхом

аускультації легень вислуховується велика кількість вологих і

розсіяних сухих хрипів. Акцент ІІ тону над легеневою артерією,

характерним є набухання шийних вен, прогресуюче збільшення

печінки та болючість її при пальпації. Досить часто виникає гостра

коронарна недостатність, яка супроводжується больовим синдромом,

порушенням ритму і електрокардіологічними ознаками ішемії

міокарду, особливо у хворих з хронічною ішемічною хворобою

серця.

Подальша клінічна картина захворювання зумовлюється

формуванням інфаркту легень із зоною перифокальної пневмонії.

Інфаркт легень клінічно проявляється підсиленням або відновленням

болей в грудній клітці, які пов’язують з актом дихання, задишкою,

ціанозом. Появляється сухий кашель, рідше з виділенням харкотиння.

Майже у 50% випадків спостерігається кровохаркання. Як правило,

підвищується температура тіла, яка стійка до антибіотиків. Задишка

та ціаноз значно менше виражені, ніж при гострій фазі захворювання.

Об’єктивне обстеження дає можливість виявити стійку тахікардію,

ослаблене дихання та вологі хрипи над ураженою ділянкою легень,

розсіяні сухі хрипи. Інколи визначається невідповідність між

тяжкістю перебігу захворювання та порівняно незначними

фізикальними змінами в легенях. В аналізі крові при інфарктній

пневмонії виявляється непостійний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. В

біохімічному аналізі крові визначається підвищення вмісту

фібриногену, альфа-2 і гама-глобулінів, зростання активності фракцій

ЛДГз. Рентгенологічне дослідження дає можливість виявити

одностороннє збільшення тіні кореня легень, що виникає в результаті

розширення магістральної вітки легеневої артерії з “ампутацією” її

віток, підвищення прозорості легень. Одночасно може спостерігатись

високе стояння купола діафрагми на боці ураження, розширення

венозних судин, збільшення правих відділів серця. За умови розвитку

інфаркту легень виявляється затемнення малої інтенсивності, яке

розміщено субплеврально. Інколи знаходять затемнення, яке має

трикутну форму. Досить часто визначається рідина в плевральній

97

порожнині (реактивний плеврит). На ЕКГ підгостре легеневе серце

проявляється ознаками гіпертрофії правого шлуночка.

Особливості клініки хронічного легеневого серця (ХЛС)

Клінічна картина ХЛС проявляється трьома синдромами:

1) основного захворювання, яке призвело до розвитку ХЛС;

2) дихальною недостатністю;

3) серцевою (правошлуночковою) недостатністю.

Дихальна (легенева) недостатність – це такий стан організму, за

якого не забезпечується підтримання нормального газового складу,

або він досягається за рахунок більш інтенсивної роботи апарату

зовнішнього дихання та підвищеного навантаження серця, що

призводить до зниження функціональних можливостей організму.

Розрізняють три ступені легеневої недостатності. Легенева

недостатність І ступеня характеризується задишкою, тахікардією, які

виникають при значному фізичному навантаженні. Газовий склад

крові не змінюється; в організмі не виявляється киснева

недостатність, кислотно-лужний стан і функція кровообігу не

відрізняються від норми, ціаноз відсутній. Показники функції

зовнішнього дихання (ХОД, ЖЕЛ) у стані спокою не змінюються.

Однак у разі виконання фізичного навантаження знижується

максимальна вентиляція легень.

Легенева недостатність ІІ ступеня характеризується тахікардією та

задишкою, які виникають у разі незначного фізичного навантаження.

Появляється ціаноз, порушується функція кровообігу, визначається

дихальний алкалоз. Не змінюється або незначно змінюється вміст

газів в крові. Хвилинний об’єм дихання та життєва ємність легень

помірно відхилені від норми, знижується МВЛ. Крім цього в

альвеолярному повітрі знижується PO2 і зростає PCO2.

Легенева недостатність ІІІ ступеня проявляється задишкою і

тахікардією, яка виникає у спокої. Спостерігається виражений ціаноз,

гіпоксія, гіперкапнія, розвивається дихальний ацидоз, зниження

показників функції зовнішнього дихання, ознаки серцевої

недостатності.

Поняття “дихальна” недостатність значно ширше, ніж легенева,

оскільки воно включає не лише недостатність зовнішнього дихання,

але й недостатність транспорту газів від легень до тканин і навпаки, а

також недостатність тканинного дихання.

Діагностика компенсованого легеневого серця. У цей період

скарги хворого визначаються основним захворюванням та ступенем

дихальної недостатності. Для компенсованого ЛС характерним є

гіпертрофія правого шлуночка. Відзначається підсилений розлитий

серцевий поштовх в прекардіальній або в епігастральній ділянці.

Досить часто цей симптом не вдається виявити, оскільки серце

98

прикрите та відтиснуте від передньої грудної стінки емфізематозно

розширеними легенями.

Під час аускультації виявляють акцент або розщеплення ІІ тону

над легеневою артерією, діастолічний шум Грехема-Стілла, дзвінкий

І тон над правим передсердно-шлуночковим (тристулковим)

клапаном в порівнянні з І тоном над верхівкою серця. Інколи ці

аускультативні ознаки важко виявити у хворих, особливо у разі

емфіземи легень.

Основне значення для діагностики компенсованого ЛС мають

інструментальні методи дослідження. Електрокардіографія є

найбільш інформативним методом, що дає можливість діагностувати

цю патологію. Про гіпертрофію правого шлуночка та передсердя

свідчать: 1) RVI > 7 мм; 2) R/SVI >1 мм; 3) RVI + SV5 > 10,5 мм; 4) час

внутрішнього відхилення у відведенні V1 > 0,03-0,05С; 5) комплекс

QR у відведенні V1 (за відсутності інфаркту міокарда); 6) неповна

блокада правої ніжки пучка ГІСА, при RVI > 10 мм; 7) повна блокада

правої ніжки пучка ГІСА, при RVI > 15 мм; 8) інверсія зубця Т у

відведеннях V1 – V2.

Суттєве значення для виявлення ознак гіпертрофії правого

передсердя мають: поява P-pulmonale у ІІ, ІІІ, аVFі в правих грудних

відведеннях. Діагноз ЛС вважають достовірним за наявності двох або

більше ознак на ЕКГ.

Тип порушення дихання (рестриктивний, обструктивний,

змішаний) та ступінь дихальної недостатності визначають за

допомогою показників функції зовнішнього дихання. Рентгенологічні

методи дослідження дають можливість виявити розширення та

вибухання конуса легеневої артерії, інколи помірне збільшення

правого шлуночка. Рентгенокімографи серця у систолу і діастолу (за

збільшенням амплітуди їх зубців) характеризують у певній мірі

наявність гіпертрофії правого шлуночка та передсердя.

За допомогою фонокардіографії визначається діастолічний шум

Грехема-Стілла. Ця ознака свідчить про високу ступінь легеневої

гіпертензії.

Використання безкровних методів дослідження гемодинаміки дає

можливість оцінити ступінь тиску у легеневій артерії:

1) визначення тиску у системі легеневої артерії за тривалістю фази

ізометричного розслаблення правого шлуночка проводиться під

час синхронного запису ЕКГ, ФКГ і флебограми яремної вени

або кінетокардіограми;

2) реопульмонографія дає можливість визначити наростання

гіпертензії у малому колі кровообігу, яке оцінюється за

допомогою зміни апікально-базального градієнту.

99

Однак найбільш достовірним методом виявлення легеневої

гіпертензії є вимірювання тиску у правому шлуночку та в легеневій

артерії за допомогою катетера. Проте широкого застосування цей

метод діагностики не набув, оскільки його можна використовувати

лише у спеціалізованих відділеннях. Верхня межа нормального

систолічного тиску у легеневій артерії у стані спокою здорової

людини становить 25-30 мм. рт.ст.

Діагностика декомпенсованого легеневого серця

У типовому варіанті декомпенсоване ЛС діагностувати не важко.

У хворих появляється постійна задишка (у т.ч. в стані спокою), яка у

меншій мірі залежить від погодних умов. Вона зростає після кашлю і

не зменшується від прийому бронходилататорів. Одночасно

прогресує легенева недостатність, збільшується частота дихальних

рухів. Крім цього, у хворих виникає біль у ділянці серця, сонливість,

головний біль, набряки, відчуття важкості у правому підребер’ї,

збільшення розмірів живота, постійне серцебиття.

Під час об’єктивного дослідження виявляється постійне набухання

шийних вен як у фазі вдиху, так і видиху. На тлі дифузного ціанозу

розвивається акроціаноз. Визначається епігастральна пульсація, яка

зумовлена скороченнями гіпертрофованого правого шлуночка. При

аускультації вислуховується систолічний шум на

мечоподібному відростку груднини (ознака відносної недостатності

передсердно-шлуночкового клапану), глухі тони серця. Може

підвищуватись артеріальний тиск. На початкових стадіях розвитку

серцевої недостатності виявляють переважно збільшення лівої

частки печінки. Визначається позитивний симптом Плеша. Слід

пам’ятати, що виявлення збільшеної печінки відноситься до ранніх

проявів недостатності кровообігу. Інколи у хворих відсутні ознаки

недостатності кровообігу, проте є емфізема легень і у таких випадках

печінка виступає з-під правого краю реберної дуги. У разі поєднання

легеневого серця з атеросклеротичним кардіосклерозом або

гіпертонічною хворобою ІІ-ІІІ стадії може спостерігатися гідроторакс

і асцит.

Рентгенологічне дослідження дає змогу визначити ознаки

збільшення правих відділів серця і патологію легеневої артерії: 1)

підсилення судинного малюнка у ділянці кореня легені у разі

відносної “світлої периферії”; 2) розширення правої нисхідної вітки

легеневої артерії; 3) підсилення пульсації у центрі легень і

послаблення її на периферичних відділах.

Електрокардіографія дає можливість виявити прогресуючі ознаки

гіпертрофії правих відділів серця, блокаду правої ніжки пучка ГІСА,

порушення ритму (екстрасистоли).

100

У разі декомпенсованого ЛС спостерігається підвищення

венозного тиску, зростання тиску у легеневій артерії (вище як 45 мм

рт. ст.). У аналізі крові виявляється еритроцитоз, підвищення

гематокриту, ШОЕ в нормі, інколи знижена, при загостренні

запального процесу у легенях – підвищується.

101

ГЛАВА 11. Лікування БА. Профілактика

У даний час є велике число способів, які дозволяють покращити

стан хворих на БА, проте в цілому проблема лікування цього

захворювання залишається невирішеною.

В.И.Пыцкий, Н.В.Адрианова, А.В.Артомасова (1991), усі методи

лікування хворих на БА розподіляють на дві групи (специфічну і

неспецифічну терапію).

Специфічна терапія є власне етіотропною і направлена на

ліквідацію або зменшення контакту з причинними факторами або на

зміну реакції організму на ці фактори. Неспецифічна терапія включає

медикаментозне лікування, фізіотерапію, курортне лікування,

лікувальну гімнастику, психотерапію.

Виділяють медикаментозні те немедикаментозні способи лікування

БА (Чучалин А.Г., 1985; Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., 2001; Регеда М.С.,

2009; Воробьев А.А., Быков А.С., Караулов А.В., 2006; Patterson A.V.,

2008; Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., Петрова М.А., 2011; Фадеев П.А.,

2010).

До медикаментозних належать: симпатоміметики, ксантинові

похідні, холінолітичні засоби, глюкокортикоїди, кромолін-натрій

(інтал), кетотіфен (задітен), антагоністи кальцію, антимедіаторні засоби,

імуностимулятори, імунодепресанти, препарати золота, гемосорбція,

імуносорбція, психотропні засоби, відхаркувальні та протикашлеві

препарати тощо (табл. 11) (Середюк Н.М., 2009).

До немедикаментозних способів лікування відносяться: психоте-

рапія, дихальна гімнастика, кліматотерапія, голкорефлексотерапія.

I. Медикаментозні способи лікування БА Симпатоміметики. Розслаблення гладкої мускулатури бронхів

відбувається під дією симпатоміметиків внаслідок впливу їх на

активність ЦАМФ. Розрізняють чотири групи симпатоміметиків:

Перша група — адреналін, ефедрин-універсальні, стимулятори

адренергічної системи.

Під час призначення цих препаратів, що розслабляють гладку

мускулатуру бронхів і зменшують гіперсекрецію та набряк слизової

оболонки, спостерігається підвищення АТ, блідість шкіри, серцебиття,

біль в ділянці серця.

Друга група — представлена стимуляторами α-адренергічних

рецепторів (норадреналін, мезатон, симпатол, фенілефрин).

Третя група симпатоміметиків — неселективні β -стимулятори,

які є похідними ізопропілнорадреналіна. Ця група препаратів може

викликати синдром "рікошета", який клінічно проявляється зростанням

за інтенсивністю ядухи. Кожний наступний приступ стає більш тяжчий

ніж попередній. Сюди належать: новодрин, еуспіран, ізадрин, ізупрел.

102

Четверта група — селективні бета-2-стимулятори є значним

досягненням у сучасній фармакології бронхоспазму. Вони добре

переносяться хворими при інгаляційному способі лікування, їх

бронходилятуючий ефект триває більш, як 4 години і кардіотоксичний

вплив є незначним. До цієї групи відносяться: тербуталін, сальбутамол,

або беротек.

Ксантинові похідні — кофеїн, теобромін, теофілін, еуфілін, аміно-

філін. Еуфілін входить в склад таблеток "Теофедрин", "Антастман".

Вони мають широкий спектр дії, спричиняють вплив на ЦНС,

периферичний кровообіг, підвищують секрецію шлункового соку,

розслаблюють гладку мускулатуру бронхів, підсилюють діурез.

Ксантини є інгібіторами фосфодіестерази-фермента, який переводить

ЦАМФ в його неактивну форму.

Холінолітичні засоби (атропін, атровент, беродуал це комбінація

атровента з беротеком). Ці препарати широкого застосування під час

лікування БА не набули через те, що вони викликають сухість слизових

оболонок, тахікардію, психоемоційне збудження, порушення

акомодації.

Глюкокортикоїди - гідрокортизон, преднізолон, урбазон (метипред);

метиленпреднізолон, триамцинолон (кенакорт, полькортолон),

дексаметазон, бетаметазон, беклометазон, кеналог-40). Виділяють шість

найбільш важливих механізмів протиастматичного впливу

кортикостероїдів:

1) неспецифічна протизапальна дія, яка полягає у тому, що призводить до

зменшення кількості комплексів антиген-антитіло.

2) пригнічується продукція антитіл.

3) зменшується утворення вільного гістаміну (під дією кортизону)

пригнічується процес звільнення його з опасистих клітин.

4) кортикоз впливає на метаболічну функцію легень, яка приймає участь у

формуванні легеневої артеріальної гіпертензії.

5) глюкокортикоїди потенціюють дію симпатоміметиків.

6) прямий релаксуючий вплив на гладку мускулатуру бронхів.

Ускладнення глюкокортикоїдної терапії. Вони залежать від дії дози,

виду гормонального препарату та тривалості лікування. До таких

ускладнень відносяться: синдром Iценко-Кушінга, стероїдний діабет,

артеріальна гіпертонія, виразка шлунка та кишечника, інфекція,

остеопороз, міопатії, синдром відміни, панкреатити, ДВС-синдром,

непереносимість глюкокортикоїдних препаратів. Преднізон в 5 разів

активніший від гідрокортизону, а дексаметазон в 7 разів є більш

активний ніж преднізолон і в 35 разів активніший ніж кортизон.

Для лікування БА використовують глюкокортикоїди у двох

варіантах:

103

1. Лікування інгаляційними формами глюкокортикоїдів (місцева

глюкокортикоїдна терапія).

2. Застосування глюкокортикоїдів перорально або парентерально

(системна глюкокортикоїдна терапія).

В інгаляціях розрізняють два покоління глюкокортикоїдів:

1) Препарати І покоління: бекотид, бекломет, бекодиск.

2) Препарати ІІ покоління: будезонід, флюнізолід, флютиказон

дипропіонат.

Перше покоління інгаляційних глюкокортикоїдів (бекламетазон

дипропіонат, бекодиск, беклокорт).

Бекломет (бекотид, беклометазон, дипропіонат) призначають у

терапевтичній дозі 400 мкг на день, яку розподіляють на 2-4 разові

дози (2-4 вдихи). За умови тяжкого перебігу бронхіальної астми

добову дозу підвищують до 1000-1500 мкг-2000 мкг. Якщо необхідно

використовувати великі дози бекотиду доцільно призначати препарат

бекотид-250 (1-2 вдихи 2-3 рази на день). Підтримуюча доза засобу

складає 200-400 мкг на добу двічі на день (зранку і ввечері).

Зниження дози до підтримуючої проводиться поступово (на 1

інгаляцію кожні 3-7 днів).

Вентид – комбінований дозований аерозоль, який містить β2-

адреноміметик (вентолін) і глюкокортикоїд; інгалюють по 1-2 вдихи

3-4 рази на день.

Бекодиск використовують у добовій дозі 800-1200 мкг (1-2 вдихи

4 рази на день) за допомогою спеціального інгалятора в одні дозі

міститься 100-200 мкг бекотиду.

Беклометазон дипропіонат випускається у вигляді препарату

беклокорт у двох формах: міте і форте.

Беклокорт-форте (1 доза якого містить 250 мкг беклометазона

дипропіоната) має більш тривалий ефект ніж беклокорт-міте. Його

призначають по 1-2 інгаляції 2-3 рази на день. Крім цього

беклометазон дипропіонат випускається у вигляді альдецину.

Застосовують по 1 інгаляції (50 мкг) в кожний носовий хід 4 рази на

день або через оральну насадку інгалюють через рот (1-2 вдихи 4 рази

на день).

Друге покоління інгаляційних глюкокортикоїдів (будесонід,

флунісолід, флютиказон) є більш ефективні і діють триваліше ніж

бекотид.

Будесонід (горакорт) діє 12 годин, використовують 2 рази на день

по 200 мкг у вигляді інгаляцій. Добову дозу підвищують до 1600 мкг

за умови розвитку тяжкого перебігу бронхіальної астми.

Флунісолід (інгакорт) призначають у початковій дозі 1000 мкг,

яку розподіляють на 2 вдихи зранку та ввечері. За необхідності дозу

збільшують до 2000 мкг за добу (4 інгаляції).

104

Флютиказон пропіонат (фліксомид) застосовується у вигляді

інгаляцій у дозі від 100 до 1000 мкг двічі на день залежно від

важкості стану хворого. Підтримуюча доза складає 100-500 мкг двічі

на день. Цей препарат є найбільш ефективним та безпечним

інгаляційним глюкокортикоїдом, який практично не дає системних

побічних явищ.

Застосування глюкокортикоїдів перорально або парентерально

(системна глюкокортикоїдна терапія).

Виділяють три групи глюкокортикоїдів:

1) група преднізолону: преднізолон, метилпреднізолон

(метипред), урбазон;

2) група триамцинолону: триамцинолон, кенакорт,

полькортолон, берлікорт;

3) група дексаметазону: дексаметазон, дексон, дексазон.

Для лікування хворих на бронхіальну астму здебільшого

використовують групи препаратів преднізолону та

триамцинолону.

Кромолін-натрій (інтал, ломудал, кромолін) є найбільш активними

препаратами з антиалергічними ефектами. Вони стабілізують

мембрани опасистих клітин, попереджують їх дегрануляцію і

затримують звільнення з них медіаторних засобів, що сприяє

розвитку бронхоспазму, алергії та запалення (гістамін). Цей механізм

дії дозволяє розглядати його як препарат профілактичної дії для

лікування коротких нападів ядухи. Iнтал більше ефективним виявився

у хворих на атопічну БА ніж інфекційно-алергічну форми захворю-

вання. Дуже рідко може викликати появу алергічної висипки,

еозинофільні пневмонії, гранульоматозні ураження легень.

Кетотіфен (задітен) — досить сильний протигістамінний

препарат з інталоподібним впливом. Цей засіб має більш виражений

профілактичний (запобігаючий) ефект щодо розвитку нападу БА.

Курс терапії триває до 3-х місяців, ефект наступає від лікування не

відразу.

Антагоністи кальцію (коринфар, сензит, фіноптин, верапаміл).

Бронхіальна мускулатура і секреторні клітини є кальційзалежними у

своїй функції. Антагоністи кальцію інгібірують трансмембранний

потік кальцію і висловлюється думка про те, що це призводить до

зменшення виходу медіаторів з опасистих клітин. Ці препарати

доцільно особливо використовувати при поєднанні БА з ішемічною

хворобою серця.

Антимедіаторні засоби І. Антигістамінні препарати розподілені на 6 груп.

Перша — антигістин, гістаділ мають антигістамінний і седативний

ефект.

105

Друга група — аміноалкоголі (димедрол, тавегіл)-антигістамінна

активність і атропіноподібний ефект.

Третя група — алкіламіни (овіл, піроніл)-мають також виражений

седативний ефект.

Четверта група — діпразин (піпольфен), пропазин-антигістамінна

дія і седативну властивість.

П'ята група складає амінокетоли, які практично у нас не застосо-

вуються.

У шосту групу входять фенкарол, діазолін, які мають антигіста-

мінну дію і седативний ефект.

Розрізняють 3 генерації антигістамінових засобів.

Перше покоління антигістамінових препаратів (димедрол,

фенкарол, піпольфен, діазолін, дімебон, супрастин, тавегіл).

Недоліки цих препаратів:

1) підвищують в’язкість харкотиння у хворих на БА;

2) мають гіпотензивний ефект;

3) викликають розвиток привикання у разі їх тривалого

застосування;

4) спричиняють седативну та снодійну дію;

5) викликають атаксію та порушення концентрації уваги;

6) проявляють холінолітичний вплив.

1) Клемастін (тавегіл). Таблетки по 0,001 г. Ампули по 2,0 мл.

Призначають по 1 таблетці двічі на добу або по 2 мл в/м 2 рази на

день. Максимальна добова доза - до 0,006 г.

2) Супрастин (хлорпірамін). Таблетки по 0,025 г. Використовують

по таблетці 3-4 рази на добу. Максимальна добова доза - до 0,15 г.

Ампули 2% р-ну по 1,0 мл.

3) Димедрол (діфенгідрамін). Таблетки по 0,05г. Ампули 1% р-ну по

1,0 мл. Призначають по таблетці 1-3 рази на добу або 1-5 мл 1% р-

ну в/м. Максимальна добова доза - 0,15г.

4) Фенкарол. Призначають по 1 таблетці (0,025 г) 2-3 рази на добу.

5) Димебон. Призначають по 0,0025 г для дітей. По 0,01-0,02г 2-3

рази на добу.

6) Діазолін. Драже по 0,05 та 0,01 г. Використовують по 0,05-0,2г 1-2

рази на добу. Максимальна добова доза - 0,4г.

7) Омерил. По 2-6 драже на добу.

8) Перитол (ципрогептадин). По 1 таблетці (0,004г) 3 рази на добу

після їжі.

9) Задітен (кетотіфен). По 1 капсулі (0,001г) двічі на добу.

Максимальна добова доза - 0,004г.

106

Друге покоління антигістамінових препаратів – терфенадин

(терфен, трилудан, телдан), астемізол (гісманал), лоратидин

(кларитидин), акривастин (семпрекс), цетиризин (зиртек).

Ці препарати не викликають холінолітичного, седативного та

снодійного ефекту. Швидко проявляють терапевтичний ефект (через

30-60 хв). До цих засобів організм не привикає навіть у разі

довготривалого застосування.

1) Астемісан (гісманал, гісталонг, астемізол). По 1таблетці (0,01г) 1

раз на добу.

2) Зиртек (цетиризін). По 1 таблетці (0,01г) 1 раз на добу, увечері.

3) Телдан (трексил, гістаділ, бронал, терфенадин). По 1 таблетці

(0,06г) двічі на добу або по 2 таблетки 1 раз на добу.

4) Ебастин (кестин). Призначають по 1 таблетці (0,01г) 1 раз на

добу, зранку.

5) Акривастин (семпрекс). По 1 капсулі (0,008г) тричі на добу. Його

застосовують для невідкладної терапії.

6) Алергодил (азеластин). Назальний спрей ДА (1доза0,0014). Одне

вприскування двічі на добу або більше.

7) Гістимет (левокабастин). По одному вприскуванню двічі на добу

в кожний носовий хід.

Третє покоління антигістамінових препаратів (Мостовий Ю.М.,

2003).

1) відсутній седативний та кардіотоксичний ефекти;

2) швидка (впродовж 1-ої години) та тривала терапевтична дії;

3) відсутність звикання.

Фексофенадин (телфаст, аллегра). Випускається в таблетках по 0,12

та по 0,18г по 10 або 20 шт. Призначають по 1 таблетці 1 раз на добу.

Сепракор (норастемізол) в Україні ще не зареєстрований.

ІІ. Антисеротонінові препарати — рідше використовуються для

лікування БА, через те, що диетиламід лізергінової кислоти (ЛСД)-

викликає токсичні психози.

ІІІ. Антибрадикінінові препарати розподіляють на три групи:

Перша — препарати з антибрадікініновим впливом (ангінін,

продектин).

Друга — антиферментні препарати, що мають здатність пригнічу-

вати протеазні ферменти крові (трипсин, плазмін, калікреїн). Сюди

відносять трасилол, цалол, контрикал.

Третя — складають препарати непрямої дії, які впливають на стан

калікреїн-кінінової системи через систему згортання або фібринолізу.

До таких засобів належать амінокапронова кислота, гепарин.

107

Коректори імунних порушень Iмуностимулятори — декарис (левамізол), діуцифон, тімозин,

тімалін, пірогенал. Використання пірогеналу або продігіозану не

тільки збільшує продукцію антитіл, але і стимулює фагоцитоз,

впливає на функціональну активність Т-клітин.

Антиметаболіти та імунодепресанти використовуються для ліку-

вання хворих на БА. Призначенням тіофосфаміду при БА вдається

знизити дозу кортикостероїдів, а в ряді хворих і відмінити їх. При БА

тяжкого перебігу найчастіше застосовують 6-меркаптопурин.

Препарати золота для лікування БА використовуються рідко.

Проте описані позитивні ефекти від лікування БА препаратами золота

в комплексі з йодидом калія, а при тяжкому перебігу астми-з корти-

костероїдами.

За останні десятиріччя при БА застосовують методи екстракор-

порального очищення крові, плазми, лімфи: гемосорбція, плазма-

ферез, лімфоцитоферез, імуносорбція.

Плазмаферез — розділення крові за допомогою автоматичних

сепараторів та видалення плазми із заміщенням її донорською.

Лімфоцитоферез — вплив, що скерований безпосередньо на пул

лімфоцитів з видаленням їх у великій кількості. Внаслідок усіх цих

маніпуляцій відбувається не лише звільнення крові від алергічних

антитіл або Цік, але переважно вплив на імунну систему.

Iмуносорбція — перфузія крові через сорбент з прикріпленням до

нього специфічного алергену (Сидоренко Е.Н., 1991).

Усі ці методи екстракорпорального очищення крові, плазми і лімфи

призначені для імунокорегуючої терапії.

Гемосорбція викликає збільшення фагоцитарної активності

клітини, дозволяє досягти ремісії у хворих на БА, підвищує ефектив-

ність медикаментозної терапії, переносимість лікарських засобів та їх

ефективність, зниження дози кортикостероїдів і є більш результа-

тивна при використанні їх у хворих на атопічну форму захворювання.

Психотропні засоби. Для хворих на БА характерними є зміни

психоемоційної сфери. Пацієнти здебільшого емоційно нестійкі,

психостенічні. У них складаються важкі взаємовідносини на роботі та

сім'ї. Тому для нормалізації психічного статусу та усунення

вегетативних розладів використовують психотропні засоби-транкві-

лізатори, нейролептики, антидепресанти.

Мукорегулятори та муколітики :

1. Амброгексал (амброксол) призначають по 1 таблетці (30мг)

тричі на день. Всередину по 6 мг сиропу.

2. Амброксол застосовують по одній таблетці (30 мг) тричі на

день.

108

3. Амбролан (амброксол) використовують по одній таблетці (30

мг) тричі на день або в капсулах (75 мг) 2–з рази в день.

4. Амброксан перорально приймають по одній таблетці (30 мг)

тричі на день.

5. Амбробене (амброксол). Одна таблетка містить 30 мг діючої

речовини, добова доза складає до 4 таблеток. Одна капсула має

75 мг діючої речовини. Розчин для ін’єкцій вводять підшкірно,

внутрішньом’язово, внутрішньовенно по 2,0 мл тричі на день.

Розчин всередину призначають по 1 мл тричі на день.

6. Лазолван. Одна таблетка містить 30 мг. Призначають

перорально по одній таблетці тричі на день. Вводять

внутрішньом’язово, внутрішньовенно по 2 мл – 2-3 рази на

день. Перорально по одній чайній ложці 6 – 8 разів на добу.

7. Бісолвон (бромгексин гідрохлорид) призначають по одній

таблетці (8 мг) тричі на день. Внутрішньом’язово, підшкірно,

внутрішньовенно вводять по 1 ампулі – 4 мл (8 мг) тричі на

день. Перорально розчин по 1 чайній ложці 4 рази на день.

8. АЦЦ – 100, 200 (ацетилцистеїн). Один пакетик має 100 і 200 мг

діючої речовини. Призначають по 100-200 мг 2-3 рази на день.

9. Ацетилцистеїн. Одна таблетка містить 100 мг діючої речовини.

Застосовують у добовій дозі до 600 мг. В ін’єкціях

внутрішньом’язово і в інгаляціях вводять по 300 мг на добу.

10. АЦЦлонг перорально використовують по 1 таблетці (яка

містить 600 мг ацетилцистеїну) 1 раз на день.

11. Бромгексин призначають по одній таблетці (4 і 8 мг діючої

речовини) тричі на день. Випускається в сиропі по 100 мл,

мікстура 150 мл, еліксир 100 мл у флаконі.

12. Бромгексин – 4, випускається в мікстурі по 60 мг і 100 мл.

13. Бромгексин – 8 призначають перорально по 20 крапель 3-4

рази на добу.

14. Броксін (бромгексин) призначають по 1 таблетці, містить 8 мг

діючої речовини – на добу до 64 мг.

15. Бронкатар (карбанестеїн) випускається в сиропі для дітей по

125 мл у флаконі. Добова доза становить 30 мг.

16. Бронхолітин випускається в сиропі по 125 мл у флаконі.

Застосовують у разовій дозі 15 мл 3-4 рази на день.

17. Бронхікум випускається у вигляді еліксиру по 150 мл в

флаконі; чаю; бальзаму – для зовнішнього використання,

емульсій для інгаляцій по 50 мг, сиропу від кашлю по 130, 325

мл у флаконі.

18. Бронхосан призначають у разовій дозі по 20 крапель 4 рази на

добу.

109

19. Грудний еліксир застосовують по 20-30 крапель перорально 3-

4 рази на добу.

20. Геделікс – екстракт листя плюща призначають по 30-40

крапель 3 рази на день, або в сиропі по 5-10 мл тричі на добу.

21. Гексапневмін призначають перорально по одній таблетці тричі

на день або в сиропі по 3-6 столових ложок впродовж дня.

22. Доктор МОМ (рослинний препарат) застосовують у сиропі по

5-10 мл тричі на день, у вигляді мазі для зовнішнього

використання.

23. Геломіртоль призначають по одній капсулі 3-4 рази на добу.

24. Карбоцистеїн використовують капсули у разовій дозі 750 мг

тричі на добу до появи ефекту, потім у добовій дозі 1,5 г 3-4

рази на день.

25. Ментоклар – комбінований рослинний препарат випускається

у краплях для інгаляцій по 50 мл у флаконі з інгалятором.

Призначають по одній чайній ложці на інгаляцію тричі на

добу.

26. Медовент (амброксол) призначають у таблетках перорально по

1 таблетці (30 мг) 2-3 рази на добу, еліксир по 10 мл (30 мг) 2-3

рази на день.

27. Мукалтін використовують по 1-2 таблетці 3-4 рази на добу, у

максимальній дозі до 8-10 таблеток.

28. Мукобене (ацетилцистеїн) призначають у таблетках, що

містить 100, 200, 600 мг діючої речовини по 200 мг тричі на

день.

29. Мукоміст (ацетилцистеїн) призначають до 300 мг на добу в 2-3

інгаляціях.

30. Мукодін (карбоцистеїн) випускається в капсулах (по 2 капсули

– тричі на день) і у сиропі по 5 мл перорально.

31. Мукосол (карбоцистеїн) випускається в капсулах і сиропі.

Добова доза 2,25 мл до появи ефекту, потім по 375 мг двічі на

день.

32. Мукопронт (карбоцистеїн) випускається в капсулах (по 375 мг

діючої речовини) і сиропі (5 мл сиропу містить 250 мг діючої

речовини).

33. Солутан призначають по 10-30 крапель тричі на добу, у разі

нападів ядухи у разовій дозі 60 крапель 2-3 рази на день.

34. Синупрет призначають по 50 крапель або по 2 драже тричі на

день.

35. Сольвін (бромгексин) випускається в таблетках і у вигляді

еліксиру. Призначають у разовій дозі 8 мг 3-4 рази на добу,

максимальна добова доза становить 64 мг.

110

36. Сироп потрійної дії призначають у разовій дозі – 4 чайні

ложки 6 разів на добу.

37. Сироп від кашлю (США). Використовують по 5 мл сиропу до

6 разів на добу.

38. Евкабал – комбінований рослинний препарат. Призначають у

разовій дозі по 15-20 крапель тричі на добу перорально.

Випускається також у вигляді емульсій для інгаляцій та

місцевого застосування.

39. Флеймуцил (ацетилцистеїн) призначають таблетки у добовій

дозі 600 мг; вводять внутрішньом’язово по 3 мл. (300 мг);

ендобронхіально по 300 мг/доб.

40. Фулпен А (бромгексин) застосовують по 2 таблетці (8 мг) у

разовій дозі 3-4 рази на добу.

41. Флегамін (бромгексин Польфа) призначають перорально у

разовій дозі 8 мг 3-4 рази на день. Вводять внутрішньовенно,

підшкірно, внутрішньом’язово по 1 мл (2 мг) 2-3 рази на добу.

42. Трисолвін – комбінований препарат, який містить

амброксол+гвайфенезін+теофілін, випускається в капсулах і

сиропі. Призначають по 1-2 капсулі або 15-30 мл сиропу

перорально тричі на добу.

43. Терпон (комбінований препарат, що містить терпін та терпінні

олії) призначають по 1 столовій ложці 4 рази на добу або 1

ректальну свічку двічі на добу.

44. Пульмекс (комбінований препарат, що містить ефірні олії,

перуанський бальзам, камфору і бензинбензоат) випускається у

вигляді мазі для зовнішнього застосування.

45. Стоптусін призначають по 30-40 крапель тричі на день в

залежності від ваги хворого.

Комбіновані вакцинні препарати, які застосовуються в

пульмонологічній клініці

1. Бронхомунал з профілактичною метою застосовують по 1

капсулі 10 днів підряд впродовж одного місяця, 3 місяці підряд.

Якщо є загострення приймають одну капсулу на добу впродовж

10-30 днів.

2. Рибомуніл випускається в таблетках. Призначають 3 таблетки

1 раз на добу впродовж 3 тижнів першого місяця, 4 дні на

тиждень наступні 5 місяців, у перші дні кожного місяця.

3. ІРС-19 призначають за умови загострення хронічного бронхіту,

гострих інфекцій до 5 доз на день. З профілактичною метою

застосовують 2-3 рази на рік; по 2 дози на день впродовж 2

тижнів.

111

Антибактеріальна терапія. Активація бронхопульмональної

інфекції часто призводить і є однією з причин обтяження БА і її

трансформації в астматичний стан. Призначають антибактеріальні

препарати за умови наявності ознак загострення хронічного бронхіту

(гнійне харкотиння, лихоманки, вологі хрипи, рентгенівські ознаки,

лейкоцитоз, підвищення ШОЕ) чи іншого запального процесу.Крім

антибіотиків (лінкоміцин, гентаміцин, цефалоспорини)застосовують

сульфаніламіди (бісептол, бакрим), нітрофурани. Не доцільно

використовувати пеніциліни, еритроміцин через те, що вони мають

високі сенсибілізуючі властивості і порушують метаболізм теофіліну.

З урахуванням того, що вірусні інфекції можуть впливати нега-

тивно на перебіг БА слід для профілактики рецидивів хвороби

використовувати противірусні препарати інтерферон-інтраброн-

хіально, протигрипозний донорський імуноглобулін-внутрішньо-

м'язово, ремантадин (мерадан) -перорально (Платков Е.М.,1989).

В окремих випадках вдається досягти покращення стану у хворих

на БА курсом аутогемотерапії або ретрансфузії аутокрові, яка

опромінена екстракорпорально рентгенівськими променями

(Н.Т.Гогуев, 1983; Е.Н Сидоренко, 1991). На думку авторів, після 2-3

процедур спостерігається покращення на відміну від звичайних

трансфузій, 3-4 переливання невеликої кількості по 100-150 мл.

одногрупної крові, які повторюють з інтервалом в 3-4 дні. В даний

час у зв'язку з небезпекою переносу вірусу гепатиту А та СНIДУ ця

маніпуляція практично не використовується.

Таблиця 11

Лікарські препарати, які використовуються для лікування

бронхіальної астми (Мостовий Ю.М., 2003 )

Назва препарату Форма випуску Доза разова, добова

І ІІ ІІІ

Бронхорозширюючі препарати

Беротек (фенотерол

гідробромід)

селективний

2–агоніст швидкої

дії

Дозований аерозоль

для інгаляцій, 300

доз

1 доза містить 100 мкг

діючої речовини або 200

мкг фенотеролу. Мак-

симальна доза 8 інгаляцій

на добу.

Беродуал (іпратро-

піум бромід +

фенотерол)

Дозований аерозоль

для інгаляцій, 300

доз

1 доза містить 0,02 мг

іпратропіуму броміду і 0,05

фенотеролу.

І ІІ ІІІ

Беродуал форте

(іпратропіум бромід

+ фенотерол)

Дозований аерозоль

для інгаляцій, 300

доз

1 доза містить 0,04 мг

іпратропіуму броміду + 0,1

мг фенотеролу.

112

Максимальна доза до 8

інгаляцій на день.

Саламол

(сальбутамол)

Дозований аеро-

золь для інгаляцій,

містить 200 аб 400

доз.

Таблетки в упаковці

30 або 250 табл.

1 доза містить 0,1 мг

сальбутамолу.

Максимальна доза до 8

інгаляцій на день

1 таблетка містить 2 або

4 мг сальбутамолу.

Максимальна доза складає

8 мг.

Саламол

(сальбутамол)

Ease Breathe

100мг на 1 вдих, 200

доз.

1 доза – 100 мкг. Добова

доза – 800 мкг

Брютамол

(сальбутамол)

селективний 2-

агоніст швидкої дії

Дозований аерозоль

для інгаляцій, 200

доз

1 доза містить 0,1 мг діючої

речовини. Максимальна

доза – 10-12 інгаляцій на

добу.

Вентолін (сальбу-

тамол сульфат)

селективний 2-

агоніст швидкої дії

Дозований аерозоль

для інгаляцій,

містить 200 доз.

1 доза містить 100 мкг

діючої речовини.

Максимальна доза – 10

інгаляцій на добу.

Астмопент

(орціпренол) несе-

лективний стиму-

лятор - адренер-

гічних рецепторів

швидкої дії.

Таблетки. В

упаковці 20 або 50

таблеток.

Дозований аерозоль

для інгаляцій,

містить 400 доз.

1 таблетка містить 20 мг

діючої речовини.

Максимальна доза до 8

таблеток на день.

1 доза – 0,75 мг діючої

речовини. Початково 1-2

інгаляцій, повторно не

раніше ніж через 3 години.

За відсутності ефекту

застосовують інші

препарати.

Серевент

(сальметеролу суль-

фат) селективний

2-агоніст

подовженї дії.

Дозований аерозоль

для інгаляцій,

містить 200 доз.

1 доза містить 50 мкг діючї

речовини. По одній дозі 1-2

рази на добу.

І ІІ ІІІ

Теофіліни швидкої дії

Еуфілін – H-200

(амінофілін)

Ампули по 5 та 10

мл 2 % р-ну по 5 та

10 шт. в упаковці

Дорослим в/в крапельно по

10 мг/кг ваги. Разова доза

600-800 мг. Дітям в/в

113

(1 мл містить 200 мг

діючої речовини).

крапельно з розрахунку 2-3

мг/кг ваги.

Теофіліни пролонгованої дії

Тео-Дур Таблетки 100 мг,

200 мг, 300 мг

100 мг, 200 мг, не більше

600 мг на добу в 2

прийоми.

Вентакс Капсули 100 мг, 200

мг, 300 мг

100 мг, 200 мг, 300 мг, не

більше 600мг на добу в 2

прийоми.

Теопек Таблетки 100 мг,

200 мг, 300 мг

100 мг, 200 мг, 300 мг, не

більше 600мг на добу в 2

прийоми.

Ретафіл Капсули 300 мг Не більше 600 мг за 2

прийми.

Еуфілонг

(ІІ покоління теофі-

лінів)

Капсули 250, 350,

500 мг

Не більше 500 мг на добу

за 1 прийом. Приймається

1 раз на добу

Тео-24

(ІІ покоління теофі-

лінів)

Капсули 1200 мг,

1500 мг.

Не більше 1500 мг на

добу за 1 прийом.

Приймається 1 раз на

добу.

Комбіновані протиастматичні препарати

Інтал-плюс

(кромоглікат

натрію+сальбутамол)

Дозований аерозоль

для інгаляцій,

містить 200 доз

Містить кромоглікату нат-

рію 1 мг, сальбутамолу

100 мкг. Разова доза 1 вд.,

максимальна добова – 8

вд.

Дитек (фенотерол

гідробромід +

динатрію

хромоглікат)

Дозований аерозоль

для інгаляцій

містить 200 доз

В одній дозі фенотеролу

0,05 мг, динатрію

хромоглікату 1 мг. Разова

доза 1 вд., максимальна

добова – 8 вд.

Серетід

(сальметеролу

сульфат +

фліксотиду

пропіонат)

Діскус-аутохалер,

60 доз

1 доза містить 25 мкг

сальметеролу сульфату та

50мкг фліксотиду або

50мкг сальметеролу

сульфату та 125 мкг

фліксотиду. Разова доза –

1інгаляція, кратність

прийому – 2 рази на добу.

114

II. Немедикаментозні методи лікування Психотерапія. Окремі астматологи виділяють клінічні варіанти

БА з переважанням психоневрологічних механізмів. Лабільність

психоемоційної сфери обтяжує тим, що як правило напади ядухи

виникають вночі і це призводить до порушення сну впродовж

багатьох років. Таким хворим необхідне проведення індивідуальної і

на етапі реабілітації групової психотерапії. Описані випадки добрих

результатів у хворих на БА внаслідок застосування гіпнозу.

Дихальна гімнастика ставить за мету підвищити функціональні

можливості дихального апарату хворого, зробити дихання більш віль-

ним, економним. Процес навчання та тренувань повинен знаходитись

під контролем лікуючого лікаря, щоб вносити корективи і визначати

об'єм дихальних вправ. Окремі хворі з успіхом застосовують методи

дихальної гімнастики йогів, навчаються прийомів релаксації. Водні

процедури викликають багатофакторний вплив на організм,

позитивно діють на дихальну мускулатуру (Чучалин А.Г., 1985,

Платков Е.М., 1989, Ялкут С.И., 1998; Ласиця О.Л., Ласиця Т.С.,

2001; Середюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П., 2009).

Лікувальний масаж дозволяє зняти відчуття втоми м'язів. Масаж

дає можливість підвищити працездатність, досягнути кращого резуль-

тату-виділення харкотиння. Його використовують як у тяжкі хвилини

загострення БА так і в період проведення протирецидивних курсів

лікування (Чучалин А.Г., 1985, Платков Е.М., 1989; Ялкут С.И., 1998;

Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., 2001; Регеда М.С., 2009).

Спелеотерапія використовується в основному для хворих з

бронхіальною астмою. Вона має десенсибілізуючу та протизапальну

дію, сприятливо впливає на легеневе дихання, імунну систему,

покращує функцію зовнішнього дихання. Спелеотерапія знімає

приступи ядухи, особливо у хворих з легким та середнім перебігом

бронхіальної астми, нормалізує рівень сироваткових імуноглобулінів,

циркулюючих імунних комплексів, показників обміну гістаміну,

функції коркової речовини наднирників. Показаннями до скерування

хворих в спелеостаціонар є: 1) хронічний обструктивний, хронічний

астматичний та затяжний рецидивуючий бронхіти (передастма); 2)

поліноми; 3) хронічні пневмонії; 4) вазомоторні риніти з елементами

бронхоспазму при супутніх алергічних захворюваннях шкіри та

травного тракту; 5) бронхіальна астма – інфекційно залежна, атопічна

та змішана форми з легким і середнім перебігом, при легеневій

недостатності І-ІІ ступеня; 6) бронхіальна астма з супутнім

обмеженим пневмосклерозом при відсутності бронхоектазів; 7)

бронхіальна астма з супутньою патологією серцево-судинної системи

(ІХС-стенокардія, І-ІІ функціональний клас, гіпертонічна хвороба І-ІІ

стадії) з порушенням кровообігу не вище І ступеня.

115

Протипоказаннями до направлення хворих на спелеотерапію є:

І. Абсолютні протипоказання:

1) усі інфекційні і паразитарні хвороби;

2) туберкульоз будь-якої форми, стадії і локалізації;

3) ревматизм;

4) колагенози;

5) васкуліти;

6) паннікуліти;

7) гемосидерози;

8) вади серця у стадії суб- і декомпенсації;

9) ураження серцево-судинної системи з порушенням кровообігу

ІІ-ІІІ ступеня, порушення ритму та провідності серця;

10) гіпертонічна хвороба ІІІ стадії;

11) астенічні, цереброастенічні неврозоподібні стани як наслідок

раннього органічного ураження центральної нервової системи,

травми черепа, нейроінфекції і соматичні захворювання з

судомними припадками; патологічний розвиток особистості з

вираженими розладами поведінки і соціальної адаптації;

розумовий недорозвиток;

12) захворювання, які супроводжуються порушеннями функції

опорно-рухового апарату, відсутність верхньої та нижньої

кінцівки, що затруднюють швидке переміщення хворого;

13) виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки,

гепатити, холецистити, холангіти;

14) цукровий діабет середнього та важкого перебігу;

15) захворювання крові;

16) тиреотоксикоз;

17) гострі та хронічні захворювання нирок, захворювання ЛОР-

органів, за яких протипоказані різкі перепади атмосферного

тиску (гнійні процеси гайморової порожнини, гостре та

хронічне запалення середнього і внутрішнього вуха);

18) бронхіальна астма – інфекційнозалежна, атопічна і змішана

форми з тяжким перебігом та супутньою емфіземою легень,

дифузним пневмосклерозом, бронхоектазами, кістами легень,

з явищами легенево-серцевої недостатності ІІ-ІІІ ступеня,

стани після оперативного втручання, які супроводжуються

спайками бронхолегеневої тканини.

ІІ. Відносні протипоказання:

1) фаза загострення основного та супутнього захворювання;

2) гормонотерапія;

3) анатомічні зміни у носових ходах (поліпи, аденоїди);

4) енурез;

5) специфічна гіпосенсибілізація у перші 3 місяці.

116

Голкорефлексотерапія дозволяє змінювати реактивність адре-

нергічних рецепторів, підвищити рівень циклічних нуклеотидів,

покращити відходження харкотиння, знизити дозу кортикостероїдів.

У деяких хворих голкорефлексотерапія використовується як

основний метод лікування, а також рекомендують для

протирецидивної терапії при різних формах БА.

Голкорефлексотерапія викликає складну реакцію організму (місцеву,

сегментарно-органну і загальну), впливає на регуляцію обміну

катехоламінів і глюкокортикоїдів, функції адренорецепторів

(Чучалин А.Г., 1985, Платков Е.М., 1989; Регеда М.С., 2009).

Дієтотерапія. Застосовують гіпоалергізуючі дієти з виключенням

продуктів, які є високоантигенними (риба, сир, капуста, цитрусові,

шоколад, яйця, тощо). Для хворих на аспіринову БА вилучають

продукти, що мають жовте забарвлення. Поряд з цим дієта повинна

бути достатньо різноманітною та калорійною.

Хірургічне лікування БА включає різні за складністю хірургічні

втручання. Загальним для них є перерізання нервових стовбурів, що

іннервують бронхіальне дерево. В результаті цього припиняються у

хворих приступи, появляються періоди ремісії. Проте результати

такого лікування не завжди дають позитивний ефект, через те, що

патогенез БА далеко виходить за межі нервової системи (Сидоренко

Е.Н., 1991; Хаитов Р.М., 2002; Регеда М.С., 2009).

З метою правильного засвоєння основних принципів терапії

бронхіальної астми доцільно поділити лікування БА на:

1) лікування приступу БА;

2) лікування астматичного статусу;

3) лікування БА у фазі загострення;

4) лікування БА у фазі ремісії.

Лікування приступу бронхіальної астми включає в себе як медика-

ментозні, так і немедикаментозні методи впливу. До немедика-

ментозних методів відносяться вдихання теплого свіжого повітря,

краще зволоженого, гарячі ніжні ванни, вібраційний масаж, точковий

масаж, голкорефлексотерапія, дихання за методом професора Бутейка

із затримкою дихання на вдиху, дієтотерапія, фітотерапія. Дуже

важливими терапевтичними заходами для лікування хворих на БА є:

1) уникнення контакту з виявленим алергеном;

2) призначення дієтотерапії

Виключають продукти, які мають високоалергенні властивості

(риба, шоколад, горіхи, яйця, цитрусові). Диференційована медика-

ментозна терапія проводиться хворим на БА залежно від перебігу

захворювання.

Препарати, які використовувались впродовж декілька десятиліть до

певної міри призначають їх сьогодні для зняття нападу БА.

117

Легкий напад бронхіальної астми знімається застосуванням

метилксантинів (еуфіліну або теофіліну або амінофіліну по 0,1-0,15 г

три рази у день, теофедрин 1 т. три рази в день після їжі). Часто їх

поєднують із симпатоміметиками, які призначають у таблетках або

використовують інгаляційно.

З групи стимуляторів альфа-, бета- і бета 2 адренорецепторів, ефед-

рин в таблетках по 0,025 г два рази в день використовують для зняття

приступу ядухи. Вони викликають бронходилатуючий ефект. Крім

цього, у хворих під впливом згаданих засобів спостерігається підви-

щення АТ, серцебиття, біль у серці, збудження.

З неселективних стимуляторів адренорецепторів застосовують

ізадрин, новодрин по 0,005г під язик або в інгаляціях 0,5-1,0 мл

1% розчин. Ці препарати мають сильний кардіотонічний вплив і у

великій дозі викликають токсичну дію на міокард, і в умовах гіпоксії і

гіперкапнії – фібриляцію шлуночків. Тому під час інгаляції ізадрину

(новодрин, еуспіран) спочатку потрібно вдихнути одну дозу, а через

3-5 хвилин один вдих знову повторити, і наступна інгаляція можлива

лише через 3-4 години. Загальна кількість інгаляцій за добу не

повинна перевищувати 12.

Селективні стимулятори бета-2-адренергічних рецепторів викорис-

товують для лікування БА. Алупент призначають у вигляді таблеток

(10 і 20 мг), сиропу (10 мг на столову ложку), дозованого 2%

аерозолю в портативних балончиках для інгаляцій (650 мкг препарату

на вдих).

Тербуталін (бриканіл, бретин) вводится внутрішньо в таблетках

(2,5-5 мг). Сальбутамол (вентолін, салігенін) застосовується у

таблетках (2-5 мг) і в дозованих нормативних балончиках (0,2 мг на

одну інгаляцію). Беротек (фенотерол) – дозований аерозоль в

портативному балончику (в 1 мл суспензії міститься 4 мг препарату).

Ці препарати хворими переносяться добре, особливо при введенні їх

інгаляційним шляхом. Бронходилатуючий ефект триває більше 4

годин, а кардіотоксичний вплив незначний. Призначають дані

препарати по одній інгаляції не більше 6 разів на добу. Хворому

забезпечують приплив свіжого повітря, ставлять гірчичники на бічні

поверхні грудної клітки і до ніг у випадку відсутності алергічних

реакцій на них.

При середній важкості БА необхідно використовувати бронхо-

спазмолітичні засоби в ін’єкціях. Якщо лікар впевнений у тому, що

немає передозування симпатоміметиків і адренергічного дисбалансу,

молодий і середній вік хворого, частота пульсу не перевищує 100-120

в 1 хвилину, АТ у межах норми, можна призначити ін’єкції

симпатоміметиків. Перевагу слід віддати 0,05% розчину алупенту по

0,5-1 мл в/м або п/ш. Його вводять внутрішньовенно повільно (протя-

118

гом 3-5 хвилин) і не більше як 0,5 мл. Можна також використати 1%

розчин адреналіну (0,3мл) і поєднанні з 5% розчином ефедрину

(0,5 мл) п/ш. Для зняття нападу БА широко використовують метил-

ксантини (2,4% розчин еуфіліну – 10 мл.) в 10 мл ізотонічного

хлориду натрію повільно, внутрішньовенно. У випадку вираженої

тахікардії і у хворих з ознаками серцевої недостатності доцільно

поєднувати введення еуфіліну з 1 мл 0,06% розчину корглікону або

0,3-0,5 мл 0,05% розчину строфантину. Слід використовувати

антигістамінні засоби внутрішньовенно або внутрішньом’язово:

димедрол 1-2 мл 1% розчину, супрастин 1-2 мл 2% розчину;

піпольфен 1мл 2,5% розчину; холіноміметики вводять лише в

комбінації з адреноміметиками: 1мл 0,1% розчину атропіну п/ш, 1мл

0,2% розчину платифіліну п/ш. Проводять інгаляції зволоженим

киснем (100% кисню протягом 20-30 хвилин).

Хворим з важкими нападами БА обов’язково призначають

глюкокортикостероїди, які мають неспецифічний протизапальний

вплив на організм, пригнічують продукцію антитіл, зменшують

утворення вільного гістаміну, потенціюють дію симпатоміметиків і

прямим шляхом розслабляють бронхи. Дозу глюкокортикоїдів

підбирають індивідуально: гідрокортизону – в межах 125-250 мг;

преднізолону 30-90 мг; дексаметазону 4-8 мг. Препарат слід вводити

внутрішньовенно, струйно або краплинно. Для розрідження

харкотиння і відновлення бронхіальної прохідності при важких

нападах БА ендотрахеально через інтубаційну трубку або катетер

вводять 5-10 мл трипсину або хімотрипсину в 10 мл ізотонічного

розчину хлориду натрію, і через 1-2 хвилини харкотиння слід

відсмоктати. Процедури проводять під наркозом.

Для лікування нападу БА використовують муколітичні препарати у

вигляді інгаляцій (ацетилцистеїн) або таблеток (мукалтин 1 т.

3 рази в день). Призначають лазолван 2,0 мл в/в у кінці нападу. До-

цільно застосовувати препарати йоду (при переносимості хворим) –

3% розчин калію йодиду по 1 столовій ложці 3 рази на добу;

ферментні препарати (по 5 мг трипсину чи хімотрипсину),

відхаркувальні засоби (настій підбілу). Обов’язково призначають 2,4

% розчин еуфіліну 10,0 мл в/в 2-3 рази в день.

Рекомендують інфузійну терапію. Внутрішньовенно вводять 500

мл 5% розчину глюкози з інсуліном (8-10 ОД) і 10-20 мл панангіну,

20 000 ОД гепарину; 200 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату – при

обов’язковому визначенні стану кислотно-лужної рівноваги; ізотоніч-

ного розчину 0,9% — 400 мл. Сечогінні засоби по 20-40 мг

фуросеміду в/м або в/в. Використовують рефлексотерапію, роблять

масаж грудної клітки, проводять постійні заняття з лікувальної

119

фізкультури, призначають фізіотерапевтичні процедури (інгаляції,

УВЧ), санаторно-курортне лікування (Південний берег Криму).

Сучасні підходи до лікування БА.

Ступінь №1. Інтермітуюча БА

бронходилятатори короткої дії: інгаляційні β2-агоністи при

наявності симптомів, але не більше 1 разу на тиждень;

інгаляційні β2-агоністи короткої дії або кромоглікат, недокроміл

натрію перед фізичним навантаженням або можливим впливом

алергену.

Ступінь №2. Легка персистуюча БА

Лікування: - щоденне введення інгаляційних протизапальних препаратів:

– кромоглікат або недокроміл натрію, або інгаляційні кортико-

стероїди по 250-500 мкг;

– за необхідності збільшують дозу інгаляційних кортикостероїдів до

800 мкг або додають пролонговані бронходилятатори (особливо при

наявності нічних симптомів): інгаляційні β2-агоністи, теофілін або

β2-агоністи у таблетках і сиропах;

– за необхідності: інгаляційні β2-агоністи короткої дії, але не частіше

3-4 разів на день.

Ступінь №3. Середньої важкості персистуюча БА.

Лікування:

інгаляційні кортикостероїди щодня по 800-2000 мкг;

бронходилятатори пролонгованої дії (особливо при наявності

нічних симптомів): інгаляційні β2-агоністи, теофіліни або β2-

агоністи у таблетках і сиропах;

за необхідності: інгаляційні β2-агоністи короткої дії, але не частіше

3-4 разів на день, інгаляційні холінолітики.

Ступінь №4. Важка персистуюча БА.

Лікування:

інгаляційні кортикостероїди щодня по 800-2000 мкг і більше;

бронходилятатори пролонгованої дії: інгаляційні β2-агоністи,

теофіліни або β2-агоністи у таблетках і сиропах;

кортикостероїди перорально тривалий час;

за необхідності: інгаляційні β2-агоністи короткої дії, холіно-літики.

З урахуванням патогенетичних особливостей розвитку астматич-

ного статусу А.Н.Окороков пропонує наступну схему терапії (1995):

А.Лікування астматичного статусу (АС), що розвивається

повільно I стадія — стадія відносної компенсації.

120

1. Глюкокортикоїди використовують для лікування АС. Вони

підсилюють бронходилатуючий ефект ендогенних катехоламінів,

ліквідують алергічний набряк, зменшують запальну обструкцію

бронхів, відновлюють чутливість β2-адренорецепторів, гальмують

виділення з опасистих клітин і базофілів медіаторів алергії, усувають

загрозу гострої наднирникової недостатності. Преднізолон вводять в/в

по 60 мг через кожні 4 год до моменту виведення хворого з АС.

Iнколи початкова доза преднізолону складає 250-300 мг, а потім

препарат вводять струминно через кожні 2 год по 250 мг, досягаючи

дози 900-1000 мг протягом 6 год. Якщо зберігається АС, необхідно

продовжувати введення преднізолону по 250 мг через кожні 3-4 год в

загальній дозі 2000-3500 мг протягом 1-2 діб до моменту одержання

позитивного ефекту. Часто парентеральне введення поєднують з

пероральним прийомом препарату. Потім дозу преднізолону

зменшують (за кожну добу) на 25-50% по відношенню до початкової

дози.

2. Еуфілін має бронходилатуючий ефект і протизапальну дію,

знижує тиск у малому колі кровообігу, зменшує парціальний тиск

вуглекислоти в крові та знижує агрегацію тромбоцитів. Еуфілін

вводять в/в через кожну годину по 2,5 мл 2,4% розчину або

налагоджують в/в краплинне введення препарату по 10 мл 2,4%

розчину в 480-500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Добова

доза еуфіліна може складати до 1,5-2 г (62-83 мл 2,4% розчину).

3. Корекція гіпоксемії. Використовують інгаляції киснево-

повітряної суміші з вмістом кисню 35-40%. Iнгаляцію зволоженого

кисню через носові катетери проводять зі швидкістю 2-6 л/хв.

Ефективними є також інгаляції гелієвокисневої суміші (75% гелію +

25% кисню), яка знижує аеродинамічний опір в легенях. Їх проводять

2-3 рази на добу, по 40-60 хв на одну інгаляцію.

4. Корекція ацидозу. Якщо показник рН крові менший ніж 7,2,

слід вводити до 150-200 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату в/в

повільно.

5. Iнфузійна терапія поповнює дефіцит ОЦК і позаклітинної

рідини, усуває гемоконцентрацію, сприяє виділенню та розрідженню

харкотиння. Iнфузійна терапія проводиться шляхом в/в краплинного

вливання розчину Рінгера, 5% розчину глюкози, ізотонічного розчину

натрію хлориду, реополіглюкіну. Загальний об’єм інфузійної терапії

становить 3-3,5 л за 1-у добу, в подальшому — 2,5-2,8 л на добу.

Розчини гепаринізують (2500 ОД гепарину на 500 мл рідини). При

підвищенні центрального венозного тиску до 150 мм вод.ст в/в

вводять 40 мг лазіксу.

6. Заходи, що покращують виділення харкотиння:

121

вводять в/в 10% розчин натрію йодиду від 10 до 30 мл на добу

(інколи до 60 мл на добу);

в/в або в/м введення амброксолу (лазолвану) по 2-3 ампули 3 рази

на день (1 ампула містить 15 мг активної речовини) і прийом

препарату всередину по 1 таблетці (30 мг) 3 рази на день;

амброксол нормалізує бронхолегеневу секрецію, стимулює

продукцію сурфактанту, зменшує в’язкість харкотиння та сприяє

його виділенню;

вдихання повітря, яке зволожене теплою парою;

вібраційний і перкусійний масаж грудної клітки.

7. Iнгібітори протеолітичних ферментів блокують дію медіаторів

алергії і запалення в бронхопульмональній системі, зменшують

набряклість бронхіальної стінки. В/в краплинно вводять контрикал

або трасилол з розрахунку 1000 ОД/кг/д 4 рази в 300 мл 5% розчину

глюкози.

8. Гепарин зменшує розвиток тромбоемболій, має десенсибілі-

зуючий і протизапальний ефект, покращує мікроциркуляцію,

зменшує агрегацію тромбоцитів. Гепарин вводять по 5000 ОД 4 рази

на добу підшкірно в ділянку живота.

9. Симпатоміметики. Г.Б.Федосеев рекомендує вводити в/в або

в/м по 0,5 мл 0,5% розчину алупенту, краще в комплексній терапії,

або тербуталін (бриканіл) по 0,5 мл 0,05% розчину в/м 2-3 рази на

день, або іпрадол по 2 мл 1% розчину в 300-350 мл 5% розчину

глюкози в/в краплинно. Слід пам’ятати, що симпатоміметики

використовуються рідко для лікування АС.

10. Дроперидол зменшує бронхоспазм, знімає токсичні ефекти

симпатоміметиків, збудження, зменшує артеріальну гіпертензію. Пре-

парат вводять по 0,5-1 мл 0,25% розчину в/м або в/в 2-3 рази на день

(під контролем АТ).

11. Перидуральна блокада. Тривала перидуральна блокада норма-

лізує тонус гладкої мускулатури бронхів, покращує легеневий

кровоток, дозволяє швидше вивести хворого з АС. У перидуральний

простір ділянки DIII-DIV вводять через голку хлорвініловий катетер

діаметром 0,8 мм. Через кожні 2-3 год фракційно вводять 4-8 мл 2,5%

розчину тримекаїну. Перидуральна блокада триває від декілька годин

до 6 діб.

12. Фторотановий наркоз. Фторотан має бронхолітичну дію.

II стадія — стадія декомпенсації (стадія “німої легені”).

1. Дозу преднізолону збільшують в 1,5-3 рази порівняно з I стадією

АС і вводять його через кожні 1-1,5 год або безперервно в/в

краплинно. Вводять 90 мг преднізолону в/в через 1,5 год. Якщо в

найближчих 2 год ефект відсутній, разову дозу збільшують до

150 мг і одночасно призначають гідрокортизону гемісукцинат по

122

125-150 мг через кожні 4-6 год. У випадку покращення стану

хворого починають вводити преднізолон у дозі 60 мг, а потім 30

мг через кожні 3 год.

2. Продовжують введення 2,4% розчину еуфіліну по 10 мл (добова

доза 60-80 мл).

3. Iнфузійна терапія за тими самими принципами, що наведені

вище.

4. Оксигенотерапія.

5. Корекція ацидозу (200 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату

в/в під контролем рН крові).

6. Ендотрахеальна інтубація та ШВЛ з санацією бронхіального

дерева.

Якщо вищенаведена терапія протягом 1,5 год не дає позитивного

результату (не ліквідується картина “німої легені”), необхідно

проводити ендотрахеальну інтубацію та переводити хворого на

ШВЛ.

Показаннями до проведення ШВЛ є:

серцево-легенева недостатність;

погіршення психічного стану хворого з розвитком різкого

психомоторного збудження або коми;

прогресуюче наростання рівня СО2 в артеріальній крові;

зменшення та відсутність дихальних шумів на вдиху.

Для наркозу використовують предіон (віадрил) з розрахунку 10-

12 мг/кг у вигляді 5% розчину. Перед інтубацією в/в вводять 100 мг

міорелаксанту лістенона. Базовий наркоз здійснюють за допомогою

закису азоту та фторотану.

Разом з ШВЛ проводять невідкладну лікувальну бронхоскопію з

посегментарним лаважем бронхів. Промивають бронхіальне дерево

підігрітим до 30-350С розчином натрію гідрокарбонату з наступним

відсмоктуванням бронхіального вмісту.

III стадія — гіпоксемічна гіперкапнічна кома.

1. ШВЛ.

2. Бронхоскопічна санація.

3. Глюкокортикоїдна терапія (дозу преднізолону збільшують до 120

мг в/в через кожну годину).

4. Корекція ацидозу (вводять 200-400 мл 4% розчину натрію

гідрокарбонату під контролем рН крові).

5. Екстракорпоральна мембранна оксигенація крові.

6. Еуфілінотерапія за тими самими принципами, що і в I стадії АС.

7. Муколітична терапія (лазолван по 2 мл 2-3 рази на день в/м або

в/в).

8. Iнфузійна терапія.

Б. Лікування анафілактичного варіанту АС

123

1. Адреналін в/в по 0,3-0,5 мл 0,1% розчину в 10-20 мл

ізотонічного розчину натрію хлориду. Якщо протягом 15 хв. ефект

відсутній, здійснюють в/в краплинне введення 0,5 мл 0,1% розчину

адреналіну в

250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

2. Еуфілін 10 мл 2,4% розчину в/в.

3. Глюкокортикоїдна терапія. В/в струминно вводять 200-400 мг

гідрокортизону гемісукцинату або 120 мг преднізолону.

4. Антигістамінні препарати, які зменшують набряк слизової

оболонки бронхів, розслабляють бронхіальну мускулатуру (димедрол,

супрастин, тавегіл по 2-3 мл в/в).

5. Атропін розслабляє бронхи, усуває анафілактичний бронхо-

спазм, зменшує гіперсекрецію харкотиння (в/в 0,5-1 мл 0,1%

розчину).

6. Корекція метаболічного ацидозу (під контролем рН крові в/в

вливають 200-300 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату).

7. Гепаринотерапія (в/в або п/шк в ділянку живота у добовій дозі

20000-30000 ОД). Гепарин зменшує агрегацію тромбоцитів і набряк

слизової оболонки бронхів.

8. Дроперидол (α-адреноблокатор) в/в 1-2 мл 0,25% розчину під

контролем АТ.

9. Боротьба з набряком легень полягає у в/в введенні 80-160 мг

лазиксу, 20-40 мл гіпертонічного 40% розчину глюкози.

10. За умови відсутності ефекту від всього наведеного комплексу

заходів рекомендують:

фторотановий наркоз;

ШВЛ.

В.Лікування анафілактоїдного варіанту АС Терапевтичні заходи аналогічні до тих, що проводяться при

анафілактичному варіанті АС.

Лікування хворого на БА у фазу загострення: I. Знімають приступ бронхіальної астми вищезазначеними засобами.

II. Проведення постійної терапії, яка спрямована на ліквідацію

бронхіальної обструкції. З цією метою застосовують:

1) бронхолітичні препарати парентерально або перорально; з цієї

групи препаратом вибору є еуфілін (10 мл 2,4% розчин в/в струйно

або краплинно), в таблетках по 0,15 г три рази у день; інколи

поєднують прийом препарату парентерально і перорально;

2) симпатоміметичні і/або холінолітичні препарати призначають, як

правило, за появи передвісників ядухи;

3) муколітичні препарати (мукалтин, 3% розчин йодиду калію);

4) антибактеріальна терапія проводиться хворим на інфекційно-

залежну БА і у випадку виникнення запальних (гострих) процесів

124

або загострення хронічних (гнійне харкотиння, підвищення

температури тіла, вологі хрипи, рентгенівські симптоми,

лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, поява СРП, зростання сіалових

кислот). Перевагу віддають лінкоміцину або гентаміцину,

препаратам, які мають відносно невисоку сенсибілізуючу

активність;

5) лікувальна бронхоскопія під наркозом, у випадку відсутності

ефекту від медикаментозної терапії рекомендується хворим з

супутнім катарально-гнійним ендобронхітом (місцево вводять

антибактеріальні засоби, перевагу віддають 1% розчину

діоксидину, кортикостероїди);

6) фізіотерапевтичні методи впливу (масаж грудної клітки, дихальна

гімнастика, рефлексотерапія).

III. Препарати, які стабілізують мембрани опасистих клітин (інтал у

вигляді інгаляцій по 20 мг і кетотіфен по 1 мг внутрішньо). Iнтал дає

позитивний ефект при “аспіриновій” астмі і при астмі фізичного

зусилля. Ці препарати більш ефективні при атопічній, ніж при інфек-

ційній формі БА, також використовують для запобігання виникнення

приступів.

IV. Антагоністи кальцію (ізоптин, фіноптин, верапаміл, нифедіпін)

гальмують трансмембранний потік кальцію, який веде до зменшення

виходу медіаторів з опасистих клітин. Доцільно їх застосовувати при

поєднанні БА з ішемічною хворобою серця, гіпертонічною хворобою.

V. Кортикостероїди широко використовують для лікування БА.

Велику частину цих препаратів хворі повинні приймати зранку і

закінчувати до 5-6 годин вечора. У разі затрудненого дихання до

інгаляції гормонів хворий повинен зробити 1-2 вдихи бронхолітиків.

При вираженій еозинофілії в крові місцеве введення кортикостероїдів

поєднують з прийомом їх перорально у вигляді так званих

“поштовхів”: 3 дні по 20-25 мг преднізолону або іншого препарату в

адекватній дозі. За умови важкого перебігу БА кортикостероїди

призначають постійно, починаючи з дози 30-40 мг преднізолону, а

згодом поступово дозу знижують і переходять на підтримуючу дозу

(5-10 мг). При цій дозі значно зменшуються ускладнення. Також для

зменшення небезпеки ускладнень та можливостей пригнічення

функцій кори наднирників доцільно переходити на прийом

глюкокортикостероїдів через день. Позитивний результат одержаний

теж при короткочасному, на 2-3 дні, значному збільшенні дози цих

препаратів з швидким, протягом 5-7 днів, їх зниженням. Iснує інша

схема призначення преднізолону: першу добу – 50 мг препарату зразу

ж; наступні три доби – по 10 мг 4 рази в добу; потім у кожні наступні

дві доби – відповідно по 10 мг 3 і 2 рази в добу, по 5 мг 3, 2 рази і 1

раз на добу зранку.

125

Добрий ефект має беклометазон, який вводять за допомогою

інгаляторів. Доза його складає 400-600 мг в добу (8-16 інгаляцій). Цей

препарат має мінімальні побічні дії. Ускладненнями від лікування

беклометазоном є грибкові ураження носоглотки, риніти, поліпози,

охриплість голосу. Беклометазон не пригнічує функцію наднирників,

дозволяє знизити дозу гормонів для перорального приймання або

запобігти їх призначенню.

Кеналог-40 – це депо-кортикостероїд, який має виражений проти-

запальний і протиалергічний ефект. Одноразова доза препарату

складає 40-80 мг. У випадку введення цього засобу у дозі 80 мг

внутрішньом’язово необхідно пам’ятати, що його краще вводити у

два різні місця (по 40 мг) з метою створення двох лікарських депо.

Iнтервал між ін’єкціями складає 30-40 днів, за необхідності його

збільшують до 2-3 місяців.

Показання до призначення кеналогу-40:

1) Необхідність зменшення ударних доз системних глюкокор-

тикоїдів, які призначались під час астматичного стану;

2) Часте повторення астматичних станів на тлі виснаження функ-

ціональної активності коркової речовини наднирників;

3) Очікування стресових ситуацій (інфекція, фізичне, психічне

перевантаження) на грунті постійного лікування пероральними

глюкокортикоїдами;

4) Необхідність провести кортикостероїдну терапію БА у хворих

на виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки;

5) Наявність шлунково-кишкових дисфункцій у разі проведення

глюкокортикоїдної терапії.

Глюкокортикостероїдні препарати протипоказані при: 1) важкому

перебігу гіпертонічної хвороби; 2) гострому ендокардиті; 3) недостат-

ності кровообігу III ст.; 4) нефриті; 5) виразковій хворобі шлунка та

12-кишці; 6) остеопорозі; 7) цукровому діабеті; 8) активних формах

туберкульозу; 9) сифілісі; 10) зразу ж після перенесених інфекцій;

11) хворобі Iценка-Кушинга.

Ускладненнями стероїдної терапії є: 1) утворення пептичних вира-

зок; 2) остеопороз; 3) синдром Iценко-Кушінга; 4) підвищення цукру

в крові; 5) порушення заживлення ран та зниження захисних сил

організму (інфекції); 6) психози; 7) артеріальна гіпертензія; 8)

стероїдний діабет; 9) міопатії; 10) ожиріння; 11) аменорея; 12)

хронічна надниркова недостатність.

Для профілактики ускладнень кортикостероїдної терапії

рекомендують періодично вводити анаболітичні гормони (ретаболіл),

препарати калію (аспаркам, панангін), призначають дієту, яка багата

на білки та солі кальцію з обмеженим прийомом рідини. У разі

порушення функції травної системи застосовують препарати, які

126

нормалізують гіперсекрецію шлункового соку, стимулюють евакуа-

торну функцію шлунка (вікалін, альмагель, церукал, атропін). З

метою запобігання розвитку атрофії наднирників призначають високі

дози аскорбінової кислоти, вітамінів групи В, етімізолу, сінактену.

VI. Антимедіатори для лікування БА мають відносно невелике

значення:

1) Антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, тавегіл, піполь-

фен) блокують Н1 -рецептори, зменшують дію гістаміну на гладкі

м’язи бронхів.

2) Антисеротонінові препарати (цинаризин) застосовують лише для

лікування хворих на БА з чіткими ознаками гіперсеротонінемії

(тахікардія, схильність до проносів, гіперемія обличчя)

3) Iнгібітори калікреїну – трасилол, контрикал (по 10 000 ОД) –

вводять в/в краплинно. Рекомендують гепарин по 5-10 т ОД 3-4

рази в день п/ш або в/в. Він покращує мікроциркуляцію. При

астматичному статусі антимедіаторні засоби забороняється

вводити.

VII. Коректори імунних порушень – тімазин призначається хворим

із схильністю до рецидивуючих інфекційних процесів в органах

дихання, а також для цих осіб, які важко піддаються

антибактеріальній терапії.

VIII. Психотропні і седативні засоби (седуксен, реланіум) і

психотерапія – застосовують хворим при виражених невротичних

реакціях. У разі астматичного статусу забороняється використовувати

ці засоби.

IХ. Екстракорпоральні методи – плазмаферез і гемосорбція –

ефективні у хворих на атопічну форму БА з широким спектром

алергенів при аутоімунній БА.

Х. Протикашльові препарати (бромгексин, лібексин, тусупрекс,

кодеїн, діонін, стоптусин) – використовують у разі сухого кашлю.

Лікування хворих на БА у фазу ремісії включає: 1) санація вогнищ інфекції;

2) усунення контакту з алергеном;

3) специфічна гіпосенсибілізація (проводиться при встановленні

алергену);

4) неспецифічна гіпосенсибілізація (лікування гістаглобуліном);

5) бронхолітичні засоби;

6) рефлексотерапія;

7) підтримуючі дози інталу або кетотіфену;

8) підтримуючі дози кортикостероїдів в аерозолях;

9) постійні заняття ЛФК та інші фізіотерапевтичні процедури;

10) санаторно-курортне

127

Особливості лікування різних форм БА

Лікування інфекційно-залежної БА 1. Антибактеріальна терапія призначається за умови наявності ознак

запалення бронхів, легень (гнійне харкотиння , субфебрильна

температура тіла, вологі хрипи, рентгенологічні симптоми,

лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, поява СРП) або інших вогнищ

інфекції. З цією метою застосовують антибіотики (з урахуванням

чутливості флори та індивідуальна переносимість),

сульфаніламіди (бісептол, бактрим), антисептики, противірусні

засоби (інтерферон- внутрішньобронхіально, ремантадин, мерадан,

протигрипозний донорський імуноглобулін). За наявності грибів

Candida проводять санацію леворином або ністатином протягом 2

тижнів. Антимікотичні засоби системної дії - амфотерицин В,

дифлюкан, нізорал, анкотілом. Найкращий дифлюкан - немає

алергічних та токсичних властивостей.

2. Призначення муколітичних засобів (мукосольвін, містаброн,

трипсин, хімотрипсин, бромгексин, амброксол, сінекод).

Ацетилцистеїн в інгаляції по 2-5 мл 20% 3-4 рази на день протягом

15-30 хв або в/м 1-2 мл 10% р-ну 2-3 рази на день, курсом

лікування 1-2 тижні. Бромгексин (бісольвон) по 2 таблетки (8мг)

тричі на день протягом 1-4 тижнів. Йодид калія 3% р-н внутрішньо

по 1 столовій ножці 3-4 рази на день. Бікарбонат натрія в

інгаляціях 1-4% р-н.

3. Специфічна десенсибілізація бактеріальними алергенами або

вакцинами. Після шкірного тестування стандартними

бактеріальними алергенами та встановлення підвищеної

чутливості хворого до певного алергену проводять бактеріологічне

дослідження харкотиння, підготовляють моно або діаутовакцини.

Найчастіше застосовують стрептококову, стафілококову

моноаутовакцини, стрепто-стафілоковові діаутовакцини. Для

встановлення початкової дози аутовакцин проводили внутрішньо-

клітинне алергометричне титрування. Специфічну

гіпосенсибілізацію починали з концентрації мікробних тіл, яка

викликає слабу реакцію. Здебільшого вона була 10 тис. мікробних

тіл в 1 мл. Вакцину вводили 2 рази на тиждень, поступово

підвищуючи дозу від 0,1 до 0,9 мл і концентрацію від 10 тис до

100 млн. мікробних тіл в 1 мл (Е.М.Платков, 1989).

4. Імуномодулюючі засоби (тактівін, тімалін, мієлопептиди,

пірогенал, левамізол, нуклеїнат натрію, зимозан). Тактівін вводять

п/ш по 1 мл 0,01% р-ну 1 раз в 5 днів. Повторний курс через 4-6

місяців. Тімалін призначають в/м по 10-30 мл щоденно протягом 5-

20 днів. Повторний курс через 1-6 місяців. Нуклеїнат натрію

128

призначають перорально по 0,25-0,5г після їди 3-4 рази на день,

в/м по 5-10 мл 2% р-ну на курс лікування 10 днів.

5. Гістаглобулінотерапія. Гістаглобулін вводили п/ш по 2 мл 1 раз в 4

дні, на курс всього 6 ін’єкцій. Терапевтичний цикл включає 3 курси

підряд з інтервалом між курсами в 1,5-2 місяці. Препарат

підвищує активність гістамінази, антигістаміновий імунітет

шляхом вироблення захисних антигістамінових антитіл. В

окремих хворих після ін’єкцій гістаглобуліну виникали місцеві та

загальні побічні реакції ( гіперемія шкіри, набряк Квінке,

гіпертензія, головний біль, інколи спровоковували напади БА).

6. Антагоністи кальція (коринфар по 0,01 г 3 рази на день, верапаміл

по 120 мг 3 рази на день, сензит по 0,05г 3 рази в день, краще

призначати за умови поєднання БА з ІХС.

7. Методи екстракорпоральної терапії (гемосорбція, плазмаферез,

лазерне опромінення крові.

8. Бронходилататори, відхаркувальні засоби, постуральний дренаж,

масаж грудної клітки-відновлюють дренажну функцію бронхів.

9. Фізіотерапія в період ремісії (електрофорез іонів кальцію,

ендоназальний електрофорез, фонофорез з гідрокортизоном на

сегментарні зони грудної клітки, електросон, водолікування, вплив

дециметровими хвилями на ділянку наднирників, аероіонотерапія

негативно зарядженими іонами, загартовуючі процедури, повітряні

і сонячні ванни, сон на свіжому повітрі, купання в басейні і в

морі).

10.Баротерапія-лікування в умовах штучноствореного зміненого

барометричного тиску. При БА застосовують дві методики

баротерапії: а) в умовах зниженого і б)підвищеного

барометричного тиску.

11.Саунотерапія. Рекомендують відвідати сауну 2-3 рази в тиждень.

Хворого поміщають в кабіну сауни на 6-10хв з проміжком 5 хв

при температурі 85-95С та відносної вологості 15%. При виході

хворі приймають теплий душ і відпочивають 30 хв.

12.Глюкокортикоїди застосовують в інгаляціях або перорально.

Виділяють два покоління глюкокортикоїдів в інгаляціях:

І покоління: бекломет, бекотид, бекодиск;

ІІ покоління: будезонід, флюнізолід, флютиказон, дипропіонат.

Беклометазон (бекломет, бекотид) - терапевтична доза 400 мкг на

день, її розподіляють на 2-4 разові дози (2-4 вдихи) за умови тяжкого

перебігу БА добову дозу підвищують до 1000-1500 мкг-2000мкг.

Бекодиск- в одній дозі міститься 100 і 200 мкг бекотиду.

Призначають у добовій дозі 800-1200 мкг (1-2 вдихи 4 рази на день)

за допомогою спеціального інгалятора.

129

Вентид- містить глюкокортикоїд і 2- адреноміметик (вентолін).

Інгалюють по 1-2 вдихи 3-4 рази на день.

Флютиказон- у 18 разів перевищує активність дексаметазону і в 3

рази-будесоніду. Застосовують у дозі 100 до 1000 мкг двічі на день в

інгаляціях залежно від важкості перебігу БА.

Призначають глюкокортикоїди внутрішньо або парентерально

(системна глюкокортикоїдна терапія) за показаннями:

1) важкий перебіг БА за відсутності ефекту від усіх інших методів

лікування;

2) кортикозалежна БА;

3) астматичний статус (парентерально вводять);

4) кома при БА (парентерально).

Використовують 3 групи глюкокортикоїдів:

1) група преднізолону (преднізолон, метил-преднізолон, метипред,

урбазон);

2) група триамцинолону: кенакорт, полькортолон, берлікорт;

3) група дексаметазону: дексон, дексазон.

Лікування атопічної БА (Окороков А.Н., 2001) І. Етіотропна терапія.

1. Елімінаційна терапія

2. Безалергенні палати

3. Ізоляція хворого від навколишніх алергенів

ІІ. Патогенетичне лікування.

А. Вплив на імунологічну фазу патогенезу.

1. Специфічна гіпосенсибілізація.

2. Неспецифічна гіпосенсибілізація:

а) розвантажувально-дієтична терапія-ізольована в поєднанні з

ентеросорбцією;

б) лікування гістаглобуліном, алергоглобуліном;

с) лікування адаптогенами.

3. Лікування глюкокортикоїдами.

4. Лікування цитостатиками.

5. Імуномодулююча терапія (імуномодулюючі засоби,

екстракорпоральна імуносорбція, моноклована анти-IgE

імуносорбція, плазмаферез, лімфоцитаферез, тромбоцитаферез,

лазерне та ультрафіолетове випромінювання крові).

Б. Вплив на патохімічну стадію.

1. Мембраностабілізуюча терапія.

2. Екстракорпоральна імунофармакотерапія.

3. Інгібірування медіаторів запалення, алергії, бронхоспазму.

4. Антиоксидантна терапія.

130

В. Вплив на патофізіологічну стадію.

1. Бронходилататори (бронхолітики).

2. Відхаркувальні засоби.

3. Введення новокаїну в точки Захар’їна-Геда.

4. Фізіотерапія.

5. Натуротерапія (немедикаментозне лікування).

5.1. Масаж грудної клітки та постуральний дренаж.

5.2. Баротерапія (гіпобаротерапія і гіпербаротерапія).

5.3. Нормобарична гіпокситерапія.

5.4. Раціональна дихальна гімнастика.

5.5. Голкорефлексотерапія.

5.6. Су-джок терапія.

5.7. Горнокліматичне лікування.

5.8. Спелеотерапія, галотерапія.

5.9. Аерофітотерапія.

5.10. КВЧ - терапія.

5.11. Гомеопатична терапія.

5.12. Термотерапія.

Лікування дисгормонального варіанту БА І. Корекція глюкокортикоїдної недостатності.

1. Застосування глюкокортикоїдів перорально і парентерально,

інгаляційно.

2. Етімізол, гліцирам, фізіотерапевтичний методи (ДКВ, ультразвук

на ділянку наднирників) - стимуляція функції кори наднирників.

3. Лікування ускладнень глюкокортикоїдної терапії.

ІІ. Зменшення кортикозалежності.

1. Застосування інталу, кетотіфену.

2. Лазерне опромінення крові.

3. Розвантажувально-дієтична терапія в поєднанні з голкорефлексо-

терапією.

4. Екстракорпоральні методи лікування (плазмаферез, гемосорбція).

5. За наявності кортикорезистентної БА рекомендують додавати до

терапії глюкортикоїдами імунодепресанти (6-меркаптопурин,

азатіоприн, циклофосфан).

ІІІ. Корекція дизоваріальних порушень.

1. Застосування туриналу, норколуту.

2. Призначення вітамінів Е,С, фолієвої кислоти.

3. Лікування проводиться протягом 3 місяців (трьох менструальних

циклів). За умови позитивного ефекту курси лікування

повторюють з інтервалом 2-3 місяці.

131

1 фаза менструального циклу - МЦ (фолієва кислота, глютамінова

кислота 1-15дні менструального циклу).

2 фаза МЦ (норколут, аскорбінова кислота, вітамін Е 16-28 дні МЦ).

IV.Корекція порушень продукції чоловічих статевих гормонів.

1. Лікування сустаноном-250 або омнодрену по 1 мл в/м 1 раз в 3-4

тижні за наявності клінічних проявів андрогенної недостатності,

чоловічого клімаксу.

V.Бронходилататори, відхаркувальні засоби, масаж.

Лікування аутоімунного варіанту БА 1. Бронхолітики та відхаркувальні засоби.

2. Психотропна терапія-седативні, психотропні засоби, психотерапія,

аутотренінг.

3. Гепаринотерапія.

4. Гемосорбція, плазмаферез.

5. Імунодепресанти і цитостатики.

6. Імуномодулююча терапія- тімалін, Т-активін.

7. Лікування атопії (неспецифічна гіпосенсибілізація, антигістамінні

препарати, інтал).

8. Глюкокортикоїдна терапія.

9. Припинення процесів денатуралізації тканин і аутосенсибілізації.

10.Боротьба з інфекцією.

Лікування адренергічного дисбалансу

1. Зниження активності -адренорецепторів: піроксан по 0,015 г

тричі на день перорально впродовж 2 тижнів, дроперидолу 1-2 рази

на день в/м по 1мл 0,25% р-ну.

2. Зниження активності холінергічних рецепторів (атровент,

тровентол, платифілін).

3. Повна відміна адреноміметиків.

4. В/в введення еуфіліну на грунті застосування глюкокортикоїдів

(початкова доза 5-6 мг/кг краплинно протягом 20 хв, потім до

покращення стану в дозі 0,6-0,9мк/кг/год, але не більше як

2г/добу).

5. Лікування мембраностабілізуючими препаратами-інтал, натрія

недокроміл.

6. Лікування антиоксидантами (вітамін Е); аутотрансфузія крові,

опромінення ультрафіолетом, гелій- неоновим лазером.

7. Застосування засобів, які оптимізують мікров’язкість ліпідного

матриксу мембран (ліпін, ліпостабіл).

8. Підвищення активності 2-адренорецепторів та відновлення їх

чутливості:

132

глюкокортикоїди парентерально;

баротерапія;

розвантажувально-дієтична терапія;

корекція гіпоксемії;

корекція метаболічного ацидозу шляхом в/в краплинного

введення натрія бікарбонату по 150-200 мл 4% р-ну під контролем

рН плазми.

Лікування нервово-психічного варіанту БА

1. Медикаментозний вплив на ЦНС:

седативні засоби (еленіум- по 0,005г 3 рази в день, седуксен по

0,005г 2-3 рази на день);

нейролептики (аміназин по 0,0125-0,025 г 1-2 рази на день);

снодійні (радедорм по 1т на ніч);

антидепресанти (амітриптилін по 0,0125 г 2-3р в день).

2. Немедикаментозний вплив на ЦНС:

психотерапія;

аутогенне тренування;

нейролінгвістичне програмування.

3. Загальнозміцнююче лікування:

вітамінотерапія;

адаптогени;

фізіотерапія;

санаторно-курортне лікування.

4. Вплив на вегетативну нервову систему:

голкорефлексотерапія;

точковий масаж;

новокаїнові внутрішньошкірні паравертебральні, вагосимпатичні

блокади.

Лікування астми фізичного зусилля

1. Лікування антагоністами кальцію (ніфедипін по 30-60 мг на добу

впродовж 2-3 місяців), а з профілактичною метою за 45 хв до

фізичного навантаження.

2. Інгаляція магнія сульфату- разова доза 0,3-0,4г на курс 10-14

інгаляцій.

3. Ерготерапія - використання тренувального режиму фізичного

навантаження за зростаючою потужністю з застосуванням

ергометричних установок (велоергометр, степер).

4. Застосування 2-адреноміметиків по 1-2 інгаляції за 5-10 хв до

фізичного навантаження.

133

5. Лікування стабілізаторами опасистих клітин(інтал, тайлед)

6. Інгаляції холінолітиків-беродуала, тровентола.

7. Курсове лікування інгаляціями гепарину.

8. Застосування точкового масажу.

9. Вольове керування диханням в спокої та при фізичному

навантаженні.

10. Профілактика бронхоспазму індукованим холодним повітрям та

фізичним навантаженням.

Лікування аспіринової астми

1. Не використовувати лікарські засоби, що містять аспірин, а також

нестероїдні протизапальні препарати: цитрамон, асфен, аскофен,

новоцефальгін, теофедрин, ацетилсаліцилова кислота, індометацин,

вольтарен, бруфен, метиндол.

2. Виключити харчові речовини, які містять тартразин (жовте

морозиво, конфети жовтого кольору, содова вода, печиво).

3. Вилучити лікарські речовини, що містять тартразин (індерал,

дилантин, еліксофілін, зубний еліксир, полівітаміни).

4. Виключити продукти, які містять природні і додані саліцилати

(яблука, абрикоси, грейпфрути, виноград, лимони, персики, дині,

апельсини, сливи, чорнослив, чорна смородина, вишня, малина,

трускавки, клюква, огірки, перець, помідори, картопля, редиска,

ріпа, миндальний горіх, їзюм, напитки з коренеплодів, м’ятні

конфети, кондитерські вироби з додаванням зеленини).

5. Застосування інталу, тайледу, кетотіфену.

6. Десенсибілізація ацетилсаліциловою кислотою з метою зниження

чутливості до неї.

Для хворих з низькою чутливістю до аспірину (порогова доза-160 мг

і більше) рекомендують такі схеми:

а) аспірин приймати протягом одного дня з двохгодинними

інтервалами у зростаючих дозах 30,60,100,320, 650мг;

б) аспірин призначають впродовж 2 днів з трьохгодинними

інтервалами

перший день 30,60,100мг;

другий день 150, 320, 650 мг з переходом на підтримуючі дози 320

мг в наступні дні.

7. Застосування антилейкотрієнів.

8. Призначення глюкокортикоїдів.

9.Консервативне лікування поліпозу (місцеве введення

судиннозвужувальних та антигістамінних препаратів у вигляді

крапель і мазів, а за відсутності ефекту – ін’єкційне введення

глюкокортикоїдів у поліпозну тканину; призначають промивання

носа соком чистотіла Великого впродовж 25-30 днів для

134

пригнічення росту поліпів або з профілактичною метою після їх

видалення).

Лікування холінергічної (ваготонічної) БА

1. Застосування інгаляційних М-холіноміметиків (атровенту,

оксивенту, робинула - по 2 вдихи 4 рази на день).

2. Призначають периферичні М-холіноміметики - атропін,

платифілін, екстракт беладонни.

3. Голкорефлексотерапія.

4. Застосування комбінованого препарату беродуалу, який

складається з фенотеролу і холінолітика - іпротропіума броміда 2

рази 4 рази на добу.

Лікування харчової БА 1. Розвантажувально-дієтична терапія.

2. Ентеросорбція.

3. Стабілізатори опасистих клітин (кетотіфен).

4. Екстракорпоральні методи лікування (гемосорбція, плазмаферез).

5. Елімінаційна та гіпоалергічна дієта (виключити продукти, які

найчастіше викликають напад БА: рибу, цитрусові, яйця, горіхи,

мед, шоколад, трускавки).

Лікування нічної БА (Окороков А.Н., 2001)

Нічна БА - це виникнення ознак ядухи виключно або з перевагою у

нічні та ранкові години.

1. Боротьба із запиленістю приміщень, використання систем

фільтрації, які дозволяють видаляти з повітря майже 100% спорів

грибка, пилка, домашнього пилу.

2. За наявності алергії до домашніх кліщів- ретельне їх знищення

(оброблення квартир новими акарицидними препаратами, заміна

подушок, поролонових тюфяків.

3. Для покращення мукоціліарного кліренсу призначають

бромгексин по 0,008г 3 рази в день або амброксол (ласольван) по

30 мг 2 рази на день і на ніч.

4. Хворим, що мають виражену гіпоксемію, рекомендують дихати

киснем під час сну, призначають вектаріон (алмітрин) по 0,05г

двічі на день.

5. Постійно підтримувати комфортні умови у спальній кімнаті.

6. Хворим з гастроезофагальним рефлюксом рекомендують не

вживати їжу перед сном, приймати підвищене положення в ліжку,

призначають антациди і обволікаючі засоби.

7. Використання принципу хронотерапії.

135

8. Застосування пролонгованих препаратів теофіліну (уніфіл по 400

мг в 20.00, теопек у дозі 0,2-0,3г).

9. Використання пролонгованих -адреноміметиків (формотерол по

12 мкг 2 рази на день у вигляді аерозолю, сальметерол, тербуталін-

ретард в таблетках по 5 мг в 8 годин і 10 мг в 20 год, сальтос в

таблетках по 6 мг тричі на день).

10.Призначають антихолінергічні засоби.

Іпратропіум-бромід (атровент) - в інгаляції по 10-80 мкг, діє

протягом 6-8 годин.

Окситропіум -бромід в інгаляціях по 400-600мкг -ефективний

впродовж 10 годин.

Лікування цими препаратами проводять перед сном,

попереджують напади БА.

11. Регулярне лікування стабілізаторами опасистих клітин сприяє

попередженню нічних нападів астми (інтал, кетотіфен, азеластин-

препарат тривалої дії - по 4,4 мг двічі на день або в дозі 8,8 мг 1 раз

на день).

12. Призначення для хворих на нічну БА вечірніх інгаляцій

глюкокортикоїдів до кінця не з’ясовано.

Профілактика. Первинна профілактика спрямована на повноцінне

лікування гострих та хронічних захворювань органів дихання,

санацію вогнищ хронічної інфекції носоглотки і додаткових пазух

носа, загартовування організму з метою підвищення його стійкості до

простудних захворювань, а також усунення професійних шкідливих

факторів. Усунення з оточуючого середовища хворого потенційно

небезпечних алергенів (гіпоалергенна дієта, забороняється паління).

Вторинна профілактика поєднує не тільки лікування хворих на БА,

але і реабілітацію їх на різних клінічних етапах. Лікування повинно

бути комплексним з призначенням бронхолітичних, протимікробних,

секретолітичних, десенсибілізуючих лікарських засобів.

Використовують також методи специфічної та неспецифічної

гіпосенсибілізації (Ялкут С.И., 1998, Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., 2001;

Регеда М.С., 2009; Середюн Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П., 2009)

136

Глава 12. Професійна бронхіальна астма

Визначення. Професійна бронхіальна астма (ПБА) – це бронхіаль-

на астма, яка викликана різними етіологічними (професійними)

речовинами, що діють на робочому місці хворого і впливають на

бронхіальний апарат пацієнта. ПБА відома з початку ХVIII сторіччя.

Її описували як астма пекарів, аптекарів (іпекакуанова астма),

урсолова астма. В останнє десятиріччя у зв’язку з широким

розвитком хімічної промисловості зросло число професійних

астмогенів (Ялкут С.И., 1998; Регеда М.С., 2009)

Епідеміологія. В окремих епідеміологічних дослідженнях

показано, що у 2-14% усіх хворих (астмою) страждають на ПБА.

Частота ПБА є різною залежно від певних професійних груп.

Вважається, що особи, які контактують з тваринами та птахами,

робітники сільського господарства хворіють астмою біля 6%, а з

робітників хлібопекарної промисловості – близько 10%.

Класифікація ПБА (Дейнега В.Г., 1993):

I. за етіологією:

а) хімічного походження;

б) тваринного походження;

в) рослинного походження;

II. за тяжкістю перебігу:

а) легкий;

б) середньої тяжкості;

в) тяжкий;

III. за фазою перебігу:

а) загострення;

б) затухаючого загострення;

в) ремісії;

IV. за ускладненням:

а) емфізема легень;

б) ателектаз;

в) пневмоторакс;

г) легеневе серце;

д) дистрофія міокарду.

Етіологія. В даний час є багато речовин, які можуть зумовити

розвиток ПБА. Їх умовно розподіляють на дві основні групи:

алергени і астмогени, які діють без участі імунологічного механізму.

До перших відносяться в основному білкововмістимі речовини і деякі

гаптени, до інших – прості хімічні речовини у вигляді газів, парів та

аерозолів. Окремі етіологічні форми ПБА будуть описані нижче.

Патогенез принципово вкладається в основні варіанти патогенезу

БА. Так, професійний контакт з алергенами, які мають білкову

137

структуру, і з деякими “сильними” гаптенами в осіб з атопічними

захворюваннями призводить до формування IgE-зумовленої ПБА. Як

правило, у цієї групи хворих виявляється клінічно виражена та

субклінічна сенсибілізація до звичайних атопічних алергенів –

домашнього пилу, пилку рослин. Деякі прості хімічні речовини

впливають як неспецифічні подразники через пряме виділення

медіаторів з опасистих клітин або через стимуляцію аферентних

закінчень блукаючого нерва.

Дослідження деяких хімічних астмогенів, зокрема діізоціанатів,

показало, що вони можуть діяти як бета-блокатори. Також не

виключається можливість впливу професійних астмогенів через

пряму активізацію системи комплементу з утворенням

анафілотоксинів С3а і С5а, які можуть викликати бронхоспазм.

Оцінюючи один з можливих варіантів патогенезу ПБА слід пам’ятати

про несприятливе поєднання різних астмогенів з такими факторами,

як фізичне навантаження, емоційні стреси, переохолодження або

різка зміна температури навколишнього середовища. Основними

факторами формування ПБА, як і інших варіантів астми, є

гіперреактивність бронхів.

Клінічна картина. IgE-зумовлена ПБА за клінічними проявами по-

дібна до атопічної астми. У цьому випадку зв’язок з професією

особливо очевидний, оскільки в основному принципи ядухи перебі-

гають за негайним типом (під час контакту з алергеном на робочому

місці). Однак не виключаються подвійні та пізні астматичні реакції.

Досить часто перед появою ознаків астми передує алергічний риніт.

Періоди ремісії наступають зразу ж після припинення контакту з

астмогеном. Напади ядухи можуть виникати через декілька годин

після закінчення робочого дня. Подразнююча дія хімічних речовин

сприяє формуванню хронічного бронхіту, і досить часто

приєднується інфекційний компонент.

У разі легкого перебігу напади ядухи спостерігаються 1 раз у

тиждень і як правило короткотривалі від кількох хвилин до

півгодини, добре знімаються спазмолітиками. У випадку припинення

контакту з професійним алергеном настає видужання або значно

поліпшується стан хворого.

ПБА середньої тяжкості характеризується частими приступами

ядухи (інколи щодня), які тривають від 1 до 3 годин, і завжди зніма-

ються спазмолітиками. У міжприступний період хвороби періодично

відчувають хрипи в грудях і деяке утруднене дихання. У випадку

припинення контакту з професійним алергеном настає значне

поліпшення стану хворого.

Якщо тяжкий перебіг ПБА приступи ядухи спостерігаються досить

часто, інколи декілька разів у день, довготривалі і знімаються шляхом

138

призначення кортикостероїдів. У цей період здебільшого може вини-

кати астматичний стан. Практично періоди ремісії відсутні або

короткотривалі. Припинення контакту з алергеном не викликає

покращення самопочуття хворого.

Етіологічні варіанти ПБА

I. Група IgE-зумовлених (або ймовірно IgЕ-зумовлених) варіантів.

1) Астма, яка спостерігається у робітників виробництва натураль-

ного шовку. На різних етапах виробництва ця астма зустріча-

ється з різною частотою. Частота виникнення цього варіанту

ПБА складає 3,3-9,8% випадків.

2) Астма, яка виникає у робітників борошномильної та хлібопе-

карної промисловості, викликається інгаляціями борошна

(найчастіше пшеничного). Зустрічається досить часто. Борошно

має високий індекс сенсибілізації – 10-20%.

3) Астма, яка зустрічається у робітників тваринницьких ферм,

працівників віваріїв, зоопарків, ветеринарів. Викликана вдихан-

ням частин шерсті та шкіри тварин. Характерним для цього

варіанту ПБА є поєднання її з алергічним ринітом і кон’юнк-

тивітом, які появляються, як правило, раніше ніж астма. Дуже

високим є сенсибілізуючий індекс до епідермісу котів, морських

свинок та коней.

4) Астма у робітників виробництва касторового масла. Пил бобів

касторового дерева має дуже велику сенсибілізуючу власти-

вість.

5) Астма у робітників кавового виробництва. Сенсибілізуючі

властивості має пил зелених кавових бобів. Астма не виникає у

працівників, які мають контакт із смаженими кавовими зернами.

6) Астма у робітників виробництва миючих засобів.

7) “Платинова” астма – викликана солями платини, яка вперше

описана у фотографів, у хіміків деяких металооброблюючих

підприємств.

8) Медикаментозна ПБА зустрічається в умовах виробництва

лікарських препаратів, рідше – у медичних працівників та фар-

мацевтів.

II. Група варіантів ПБА неімунологічного генезу загострення

хвороби в основному виникає за умови повернення працівників

на роботу після вихідних днів.

1) Астма у робітників деревообробної промисловості. Дерев’яний

пил має сенсибілізуючі властивості. Клінічні ознаки виникають

в кінці робочого дня або увечері через декілька годин після його

закінчення. Перші симптоми хвороби появляються через 6-12

тижнів після початку контакту з алергеном.

139

2) Астма у робітників бавовнообробної промисловості. Одна з

назв цього захворювання – “хвороба понеділка”.

3) Діізоціанати застосовуються у виробництві поліуретанів, піно-

пластів. Ці речовини можуть викликати астму у 1-5% випадків.

4) Фталевий та триметилиновий ангідриди викликають астму у

робітників виробництва синтетичного каучуку, пластмас.

5) “Астма упаковника м’яса”. Полівінілхлорид виділяється під час

розрізу полівінілхлоридної плівки гарячим дротом при

упакуванні продуктів.

6) ПБА можуть викликати барвники, лаки, пестициди, феноли та

інші речовини.

Діагностика. Клінічні прояви астматичного приступу при ПБА

аналогічні до астми будь-якого генезу. Значні труднощі виникають в

процесі визначення етіологічного фактору. Від цього залежить доля

хворого, його професійна діяльність, матеріальний стан і можливість

вилікуватись. Велике значення має вивчення анамнезу. Непрофесійна

патологія вважається, коли захворювання розпочалося раніше, ніж

хворий приступив до роботи з певної спеціальності. Має значення

зміна клінічних проявів хвороби під час припинення контакту з

професійними астмогенами у відпускні періоди і при госпіталізації.

Повернення хворого на роботу призводить до вираженого

загострення астми. Наявність алергічних захворювань в анамнезі

хворого дає основу передбачити можливість IgE-зумовленої сенсибі-

лізації до професійних алергенів атопічного типу (наприклад, лупа

тварин, борошно, протеолітичні ферменти).

Шкірні проби мають велике значення для етіологічного діагнозу

ПБА атопічного IgE-зумовленого типу. Найчастіше застосовують

безпечні та достатньо інформативні скарифікаційні і prick-методи

тестування. Проводять проби з алергенами, які випускаються у стан-

дартних наборах (лупа тварин, пилок рослин тощо). Більшість

хімічних астмогенів викликають бронхоспазм через виділення

медіаторів за відсутності імунологічного механізму. Тому шкірне тес-

тування вказаними вище методами не дає достовірних результатів.

Деякі автори використовували для специфічної діагностики

“хімічної” астми аплікаційний метод шкірного тестування і одержали

позитивні результати у 76% випадків.

Провокаційні інгаляційні тести найбільш ймовірно підтверджують

або заперечують етіологічну роль професійних астмогенів. Вони мо-

жуть бути використані для діагностики як атопічного, так і “хіміч-

ного” варіантів ПБА.

Тести iv vitro для етіологічної діагностики ПБА в даний час

практично не розроблені. Iснують спроби застосування непрямого

тесту дегрануляції базофілів за Шеллі, тесту-показника пошкодження

140

нейтрофілв за В.А.Фрадкіним. Однак ці тести також чітких

результатів не дають. Для деяких професійних алергенів, зокрема для

пеніциліну, застосовують РАСТ.

Лікування, профілактика. У випадку встановлення професійного

характеру бронхіальної астми необхідно терміново провести пра-

цевлаштування хворого. Припинити контакт хворого з певним

(професійним) астмогеном і у більшості випадків у цього пацієнта

спостерігається видужання. Специфічна імунотерапія при IgE-

зумовленій формі ПБА рідко застосовується. Медикаментозна терапія

при ПБА принципово не відрізняється і характерна як і для

непрофесійної астми. Профілактика ПБА обмежується технічними

заходами, обмеження контакту з астмогеном та лікарського контролю

у вигляді профілактичних оглядів цеховими лікарями усіх робітників

з метою раннього виявлення симптомів передастми і астми. Велику

роль у профілактиці ПБА має професійний відбір. Особи, які мають

ознаки атопії в себе або у сім’ї, не повинні прийматись на

підприємство, де є контакт з певними астмогенами. Це також

відноситься до осіб, які мають мінімальні ознаки неатопічної астми

або передастми (наприклад, поліпозний риносинусит) і/або випадки

неатопічної астми у сім’ї. Для ідеальних випадків усі особи, які

претендують на роботу у певних підприємствах, повинні підлягати

алергологічному обстеженню для виявлення субклінічних ознак

атопії, а також визначення ступеня реактивності бронхів.

141

Список використаної літератури

1. Азбука харчування. Лікувальне харчування: Довідник /За ред.

Г.І.Столмакової, І.О.Мартинюка. - Львів: Світ, 1991.- 280с.

2. Базарнова М.А., Гетте З.П. Клінічна лабораторна діагностика. -

К.: Вища школа, 1994.- 415с

3. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. - М.: Медицина,

1985. – С 161.

4. Бережная Н.М. Механизмы формирования аллергических

заболеваний и принципы терапии.-К.: Здоров’я, 1981. -187с

5. Бронхіальна астма /Молотков В.Н., Чернушенко Е.Ф., Когосова

Л.С. - К.: Здоров’я, 1984.-224с

6. Брусиловский Е.С. Лекарственная аллергия. - К.: Здоров’я, 1974.-

184с

7. Ванин А.Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях.

Вестн.Рос.АМН, 2000. – 4. – с 3-5

8. Вибрані питання внутрішніх хвороб / Під ред проф. В.І.

Вдовиченка/.- Львів, 2002. -264с

9. Внутренние болезни: Учебник в 2 томах / Е.М. Тареев,

А.В.Сумароков, Н.А. Мухин. - М.: Медицина , 1993. – С 460

10. Внутрішні хвороби: Підручник / Левченко В.А., Середюк Н.М. та

інші - Львів: Світ, 1995. - 440 с.

11. Внутрішня медицина: підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко,

І.П.Вакалюк. – К.: Медицина, 2009. – 1104 с

12. Гудима А.А. Дослідження процесів вільнорадикального окиснення

при гострому ураженні легень // Бюлетень Х читань

ім.В.В.Підвисоцького. – Одеса, 2011. – С. 42-43

13. Дейнега В.Г. Професійні хвороби: Навч. посібник. - К: Вища

школа, 1993. - 232с

14. Демкович А.Є. Активні форми кисню в механізмах розвитку і

перебігу запальних процесів одонтогенного походження //

Здобутки клінічної і експериментальної медицини. – 2012. - №1

(16). – С 51-55

15. Иммунология и алергология. Под ред. А.А.Воробьева,

А.С.Быкова, А.В.Караулова. – М.: Практическая медицина, 2006. –

С 288

16. Казаков В.С. Справочник врача общей практики. - М.: Вышэйшая

школа, ІІт, 1995. – С 623

17. Казмірчук В.Є., Ковальчук Л.В. Клінічна імунологія і алергологія.

– Вінниця: Нова книга, 2006. – С 528

18. Каштанов С.И., Звягинцева М.А., Кошарская И.Л. Монооксид азота

в механизмах устойчивости сердечно-сосудистых функций при

142

эмоциональном стрессе // Вестн. Рос. АМН. – 2000; 4. 21-25

19. Клиническая аллергология: Руководство для практических врачей

/ Под ред. акад. РАМН проф. Р.М. Хаитова - М.:Медпресинформ. -

2002. – С 624

20. Козачок М.М., Висотюк Л.О., Селюк М.М. Клінічна

пульмонологія. – Київ, 2005. – С 436

21. Критические состояния в пульмонологии /Чернобровый Н.П.,

Пилипчук Н.С., Бориско А.С. - К.: Здоров’я, 1989. -168с.

22. Кузнецова, Л. В. Содержание цитокинов в сыворотке крови

больных бронхиальной астмой [Текст] / Л. В. Кузнецова, А. М.

Пилецкий, Т. И. Гавриленко // Лабор. диагностика. – 2001. – № 1.

– С. 19–22.

23. Лапшин, В. Ф., Уманец Т. Р. Астма-фенотипы в детском возрасте

[Текст] / Лапшин В. Ф., Уманец Т. Р. // Здоров’я України. – 2009. –

№ 4. – С. 12–14.

24. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С. Бронхіальна астма у практиці сімейного

лікаря. К.:ЗАТ “Атлант UMS”, 2001–263 с.

25. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. - М.:

Медицина, 1994. - 461с

26. Малышев И.Ю., Монастырская Е.А., Смирин Б.В. Гипоксия и

оксид азота. // Вестн.Рос АМН, 2000. 4. 44-48

27. Манухина Е..Б., Малышев И.Ю. Оксид азота в сердечнл-

сосудистой системе: роль в адаптационной защите // Вестн. Рос.

АМН, 2000. 4. 16-21

28. Мартынов А.А. Диагностика и терапия неотложных состояний в

клинике внутренних болезней. - Петрозаводск: Карелия, 2000. -

370 с

29. Намазова, Л. С. Роль цитокинов в формировании аллергических

реакций у детей [Текст] / Л. С. Намазова, В. А. Ревякин, И. И.

Балаболкин // Педиатрия. – 2000. – № 1. – С. 56–67.

30. Невідкладні стани у клініці внутрішніх хвороб / За ред. д-ра

мед.наук Регеди М.С. -Львів, «Каменяр», 1999. - 317с

31. Невідкладні стани: Навч. посібник / За ред. д-ра мед.наук Регеди

М.С. -Львів, 2001. - 587 с

32. Невідкладні стани: Навч. посібник. Вид. друге доп. та перер. /За

ред. Регеди М.С., Кресюна В.Й., - Львів, 2003. -891с

33. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение.

Справочник для врачей / Сост. Г.А.Шершень. - Мн.: Беларусь,

1995. - 574 с

34. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т3.

Диагностика болезней органов дыхания. - М.: Мед. лит., 2001. -

464с

35. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т3.

143

Диагностика болезней органов дыхания. - М.: Мед. лит., 2001. -

464 с.

36. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. 3Т. -

Витебск.-1995. - 465 с.

37. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. 3Т. -

Витебск. - 1995. - 465 с

38. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т1. Лечение

болезней органов дыхания. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Мед.

лит., 2001. - 560 с.

39. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Т1.

Лечение болезней органов дыхания. - 2-е изд., перераб. и доп. -

М.: Мед. лит., 2001. -560с

40. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические

заболевания. - М.: Медицина, 1991. - 368с

41. Палеев Н.Р. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей:

В 4 т.- М: Медицина, 1989.

42. Пікас О.Б. Роль оксиду азоту і його метаболітів в організмі людини

та у розвитку патологічних процесів/О.Б. Пікас, В.І. Петренко //

Львівський медичний часопис, 2006. Т. 12,N 3/4.-С.114-117.

43. Платков Е.М. Дифференциальная диагностика и

дифференцированная терапия разных форм бронхиальной астмы.

- Мн : Беларусь, 1989. - с 175

44. Победьонна, Г. П. Системні порушення цитокінового,

оксидантного та стреслімітуючого гоме-остазу при загостренні

бронхіальної астми важкого перебігу [Текст] / Победьонна Г. П. //

Астма та алергія. – 2005. – № 2–4. – С. 22–24.

45. Путов Н.В., Федосеева Г.Б., Хоменко А.Г. Справочник по

пульмонологии. - М: Медицина, 1988. -с.200-220

46. Регеда М.С. Алергічні захворювання легень.Львів 2009.-С. 342.

47. Регеда М.С. Бронхіальна астма. – Львів: В-во “Сполом” – 2005.– С

145

48. Регеда М.С. Клінічна алергологія . Вид третє, допов. та перер.

Львів: В-во: «Сполом», 2003. - 178с

49. Регеда М.С. Клінічна алергологія. - Львів: В-во «Сполом», - 2003.

- 120с

50. Регеда М.С. Невідкладна допомога в пульмонології. - Львів: В-во

«Сполом» - 2000. - 161с

51. Регеда М.С. Невідкладна допомога в пульмонології. Вид.друге

доп. та перер. - Львів: В-во «Сполом» - 2002. - 212с

52. Регеда М.С., Регеда М.М., Фурдичко Л.О. Пневмонія.

Монографія. Вид. шосте, доп.та перероб. – Львів, 2012. – С 162

53. Регеда М.С. Невідкладна допомога в алергології, нефрології та

гастроентерології. - Львів: В-во «Сполом», 2002. -104с

144

54. Регеда М.С., Гайдучок І.Г. Пульмонологія: Навч. посібник. Вид.

друге доп. та перер. -Львів, 2000. - 436с

55. Регеда М.С., Кресюн В.Й., Федорів Я.М. Клінічна алергологія.

Вид. четверте, доп. та перер. Львів: В-во: “Сполом”, 2004.– 210 с.

56. Регеда М.С., Фрайт В.М., Плєшанов Є.В. та інші. Невідкладна

допомога в терапії: Довідник. Львів. - В-во «Сполом», 2002, -

372с

57. Руководство по алергологии и клинической иммунологии / Под

ред.акад. Р.М.Хаитова і акад. Т.В. Митиной. - Львів, 1997. - 300с

58. Сидоренко В.Н. Клиническая аллергология. - К.: Здоров’я. 1991.

- 264с.

59. Сепиашвили Р.И., Шубич М.Г., Карп’юк В.Б. Оксид азота при

атсме и различных формах иммуногпатологии // Астма, 2001, Т2,

№2. – С 5-14

60. Соколова Т.С., Рошаль Н.И. Аллергические заболевания. Л.:

Медицина, 1990. - 105-113с.

61. Справочник практического врача /Под ред. А.И.Воробьева. - М.:

Медицина, 1991. - 335с.

62. Сулин С.А. Неотложные состояния /2-е изд. стереотип. - Москва

«Фармацевтический мир», 2000. - 464с.

63. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених

захворювань внутрішніх органів /За ред. д-ра мед.наук., проф.

Ю.М.Мостового. - 5-е вид.доп. і перер.- Вінниця, 2003. - 400с

64. Тлумачний словник поширених медичних термінів. Навчальний

посібник./ Крупін В.П., Зіменковський А.Б., Регеда М.С. та

інші.– Львів: Ліга-Прес, 2004.– 414 с.

65. Торохтин М.Д. Спелеотерапія больных бронхиальной астмой. -

К.: Здоров’я, 1987.- 88с.

66. Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П. Бронхиальная астма. Ленинград:

Медицина, 1988, – 269с.

67. Многоликая бронхиальная астма, диагностика, лечение и

профилактика. Монография под ред. Федосеева Г.Б., Трофимова

В.И. и Петровой М.А. – 2011. – 344 с

68. Фадеев П.А. Бронхиальная астма. 2010 – с 216

69. Фещенко, Ю.И. Бронхиальная астма: современные возможности

диагностики и пути достижения контроля [Текст] / Ю. И.

Фещенко, Л. А. Яшина // Здоров’я України. – 2010. – № 2. – С.

18–20.

70. Харрисон Т.Р. Внутренние болезни. - М.: Медицина, 1995. К1, 2,

3,4,5,6

71. Хворостінка В.М. Факультетська терапія: Друге вид.: Підручник

/ В.М.Хворостінка, Т.А. Моїсеєнко, Л.В. Журавльова. За ред.

В.М.Хворостінки.– Х.: Факт, 2003. – 888 с.

145

72. Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С. Иммунология и

иммунопатология заболевания легких. - К.: Здоров’я, 1981. - 198

с

73. Чернушенко, Е. Ф. Актуальные проблемы иммунологии во

фтизиатрии и пульмонологии [Текст] / Е. Ф. Чернушенко // Укр.

пульмонол. журн. – 2003. – № 2. – С. 94–96.

74. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. - М.:Медицина, 1985. - 160с

75. Швидка та невідкладна медична допомога /І.С.Зозуля,

І.С.Чекман, А.В.Вершигора та інші. - К.: Здоров’я, 2002. - 728с.

76. Шулутко Б.И. Внутренние болезни. - Санкт-Петербург, 1992. -

591с.

77. Ялкут С.И. Бронхиальная астма (пособие для врачей и больных),

«Астарта», 1998,–251с.

78. Элконин Б.Л., Тополянский А.В., Киссин А.Г. Справочник

практического врача. Скорая помощь. - М.: Советский спорт,

1991. - 640с

79. Aganche, I., Akdis C., Jutel M. et al. Untangling asthma phenotypes

and endotypes [Тexт] / Aganche I., Akdis C., Jutel M. et al. //

Allergy. – 2012. – V. 67, Is. 7. – Р. 835–846.

80. Henderson, J. The search for new asthma phenotypes [Тexт] /

Henderson J. // Arch Dis Child. – 2009. – № 94. – Р. 333–336.

81. Hesselmar B. The heterogeneity of asthma phenotypes in children and

young adults [Тexт] / Hesselmar B., Enelund A.-C., Eriksson B. et al.

// J Allergy. – 2012. – Article ID 163089. – Р. 6.

82. Patterson A. Asthma: Etiology, Pathogenesis and Treatment. – 2008.

– p 166

83. Speelberg B et al. Late asthmatic responce after exercise challenge

are reproducible. // J.Allergy Clin. Immunol.– 1991.– V.87.– P.1137-

1139.

84. Strunk R.C. et al. Reabilitation of patients with asthma. // J. Allergy

Clin. Immunol. – 1991. – V. 87. – P. 601 – 611.

85. Succhari M.F. Asthma: diagnosis and management. // Amer. Fam.

Phys. – 1995. – V. 52. – P. 2225 – 2235.

86. Sur S., Camara M., Buchmeier A. Doudle blind trial of pyridoxine in

the treatment of steroid dependent asthma. // An. Allergy. – 1993. –

V. 70. – P.147 – 152.

87. Szentivanyi A. The beta – adreneryic theory of atopic abnormality in

bronchical asthma. / J. Allergy. – 1968. – V. 42. – P. 203 – 232.

88. Takishima T., Yanai M., Sasaki H. Site of airway hyperreactivi. //

Amer. Rev. Respir. Dis. – 1991. – V. 143. – P. S49 – S53.

89. Tanizaki Y. Komagoe H., Sudo M. et. al. Classification of asthma

based on clinical symptoms: asthma type in relation to patient age

146

onset of disease. // Acta med. J. Okyama. – 1984. – V38. – P. 203 –

232.

90. Troisi R.J., Speizer F.E., Willett W.C. et. al. Menopausa estrogene

preparation and risk of adult onset astma. // J. Respir. Crit. Care Med.

1995. – V. 152. – P. 1183 – 1188.

91. Vanderplas O. et. al. Polymers of hexamethylene diisocyanate as a

cause of occupational asthma. // J. Allegy Clin. Immunol. – 1993. –

V. 91. – P. 850 – 861.

92. Welliver R.C. Upper respiratory infections in asthma. // J. Allergy

Clin. Immunol. – 1983. – V. 72. – P. 341 – 346.

93. White M.V. The role of histamine in allergic diseases. // J. Allergy

Clin. Immunol. – 1990. – V. 86. – P. 599 – 606.

94. Yalkut St., Gulling E.V., Gots T.Y. et. al. Low molecular weight

thymic factor inhibits histamine release from basophils. // Mediators

of inflammat. – 1993. – 6. – P. 443 – 446.

95. Yalkut St., Mozzhuhina T.G.. Premiseov V.H., Litoshenko A.Y.

Proteins with histamine pectic activity in serum of health subject and

patients with bronchial asthma. // Europ. Acad. Of Allergol. and Clin.

Immunol. – Annual Meet. Rottherdam. 12-15 Sept. 1993. – N. 3080.

147

Бронхіальна астма

П’яте, доповнене та перероблене

науково-медичне видання

монографія

Регеда Михайло Степанович

Регеда Мар’яна Михайлівна

Фурдичко Любомир Орестович

Колішецька Марта Андріївна

Мироненко Соломія Ігорівна

Редактор І.В.Старецький

Художній редактор П.М.Розик

Технічний редактор А.Н.Ризник

Коректор П.Б.Великий

Комп’ютерна верстка О.А.Мазурок

Здано на складання 15.10.2012 р. Підписано до друку 16.10.2012р.

Формат 60х84 1/8. Папір офсетний №1. Друк різограф.

Тираж 500 прим. Умовн. друк. аркуш. 10,1. Обл. вид. аркуш.12,9.

Замовлення №8

Друк ФОП Корпан Б.І.

Львівська область, Пустомитівський р-н, с.Давидів,

вул.Чорновола, 18

код ДРФО 3111306475, Свідоцтво про державну

реєстрацію В 02 №711113 від 05.03.2008 р.