Ocular Emergencies

Voortgezette Opleiding

Urgentiegeneeskunde

Aanmeldingsklacht : Aard bv pijn of visusdaling

Locatie bv in het rechter oog

Ernst bv hevige prikkende pijn

Chronologie bv plots

Ontstaan bv bij uitnemen van de contactlens

Beïnvloeding bv beter bij sluiten van de ogen

Oogheelkundige antecedenten Bv cataractoperatie

Algemene antecedenten Bv diabetes, reuma

Familiale antecedenten Bv glaucoom

Thuismedicatie

ANAMNESE

Gezichtsscherpte van het centrale zien / veraf

Met bril/contactlenzen

Oog per oog

ONDERZOEK: VISUS

ONDERZOEK: PUPILREFLEXEN

ONDERZOEK: OOGBEWEGINGEN

Spier Functie

m. rectus superior elevatie, adductie, incyclotorsie

m. rectus inferior depressie, adductie,

excyclotorsie

m. rectus lateralis abductie

m. rectus medialis adductie

m. obliquus

superior

incyclotorsie, depressie, abductie

m. obliquus inferior excyclotorsie, elevatie, abductie

Patiënt dekt één oog af

Patiënt zit op één meter afstand

Patiënt kijkt naar de neus van de onderzoeker

Vingers opsteken in 4 kwadranten

Evt vingers bewegen

ONDERZOEK: GEZICHTSVELD

ONDERZOEK: SPLEETLAMP

Oculairen (zet op 0)

vergroten

Kleur & lengte lichtbundel

(wit (standaard) of blauw (met fluo))

Lichtintensiteit (groen licht)

joystick

breedte lichtbundel

ANATOMIE

ONDERZOEK: SPLEETLAMP

cornea lens

iris

Infecties

Pre- en postseptale cellulitis

Chalazion en hordeolum

Allergische, virale en bacteriële conjunctivitis

Herpes Simplex en Herpes Zoster

Corneaal ulcus

Iritis

Endophtalmitis

Trauma

Visusdaling of –verlies

OCULAR EMERGENCIES

Preseptale cellulitis

Subcutaan weefsel

Oorzaak

Huidtrauma bv laceratie,

insectenbeet (S aureus, S

pyogenes)

Verspreiding van lokale

infectie bv hordeolum,

dacryocystitis, sinusitis

Afkomstig van verder

gelegen infectie bv bovenste

luchtweg, middenoor

Postseptale cellulitis

Orbitaal weefsel (S pneumoniae, S aureus, S pyogenes, H influenza)

Oorzaak Sinusgerelateerd (ethmoid)

Verspreiding preseptale cellulitis

Lokale verspreiding dacryocystitis, mid-faciale of tandinfectie

Hematogeen verspreid

Post-trauma <72u na penetratie septum

Post-heelkunde (orbita, traanklier, netvlies)

INFECTIES

Preseptale cellulitis

Patiënten < 10 jaar

Rubor, calor, dolor

Normale visus

Normale pupilreflexen

Geen proptosis, geen

diplopie, geen

chemosis

Pijnloze oogbeweging

Postseptale cellulitis

Patiënten < 10 jaar

Rubor, calor, dolor

Verstoorde visus

Gestoorde pupilreflexen

Proptosis en/of

diplopie, chemosis

Pijn bij oogbeweging

Malaise, koorts

OCULAR EMERGENCIES: INFECTIES

PRE- EN POSTSEPTALE CELLULITIS

CT

PRE- EN POSTSEPTALE CELLULITIS

Indien niet ziek

- Kind: Amoxiclav 10mg/kg 2dd

- Volw: Amoxiclav 500mg 2dd

- Binnen 24 uur controle of talmo

Ziek of < 5 jaar

- Urgente consultatie of talmo

IV cef tazidime met p.o.

metronidazole (anaeroben)

Vancomycine bi j penicil l ine

al lergie

Urgente consultatie of talmo

Labo: wbc

Bloedcultuur

LP bi j meningeale of cerebrale

tekens

Heelkunde (sinus, orbita)

wanneer geen respons op AB,

subperiostaal of intracraniaal

abces

Biopsie bi j atypische beeld

Meiboomklier cyste

Chronische steriele granulomateuze

inflammatoire lesie door obstructie

(vastgehouden talg)

Therapie: droge warmte en massage 2/dag,

Terracortril 3/dag

(cave herpes)

CHALAZION

• infectie traanzak

• vaak secundair aan obstructie nasolacrimale ductus

• staphylococcus of streptococcus

• unilateraal pijnlijke, rode zwelling thv traanzak

• soms etter

• behandeling: lokale warmte, oraal amoxiclav

• eventueel incisie en drainage, later dacryorhinostomie

DACROCYSTITIS

CONJUNCTIVITIS

Allergische conjunctivitis Virale conjunctivitis Bacteriële conjunctivitis

2 ogen 1 oog 2 ogen Meestal 1 oog (vaak CL)

Rode conjunctiva Rode conjunctiva Rode conjunctiva

Tranen en jeuk +++ Tranen en prikkend Pus en prikkend

Waterige ogen (chemosis) Ogen plakken ‘s ochtends

dicht, korsten op wimpers

Oog plakt dicht

Pus hele dag door

ATCD van allergie ATCD van BLWI ATCD van BLWI

Fluoresceïnetest: uitsluiten

corneaal letsel

Fluoresceïntest: uitsluiten

corneaal letsel

Antihistaminica Antisepticum & kunsttraan Antibiotica

Allergodil 1dr 2/dag

Emadine 1dr 2/dag

Desomedine 4/dag

Kunsttraan ifv nood

bv Hyabak

Duratears zalf voor slapen

Tobrex 1 dr 6/dag

Tobrex zalf voor slapen

CONJUNCTIVITIS

Allergie: papels & chemosis

Virale conjunctivitis Bacteriële conjunctivitis

Cave adenovirus: laattijdig subepitheliale infiltraten

Cave contactlensdrager < 24u afspraak oftalmo

CONJUNCTIVITIS

CONJUNCTIVITIS DD (EPI)SCLERITIS

Episcleritis

Goedaardige, idiopathische,

recurrente zelf-limiterende,

frequente inflammatie

Sectoriële roodheid

Mild discomfort

R/ Kunsttranen, FML 3/d

(cave herpes)

Scleritis

Zeldzaam

Oedeem, celllulaire infiltratie

Pijnlijk +++

50% associatie systemische

aandoening

Advies oftalmo & internist

DD phenylephrinetest: roodheid vermindert bij episcleritis (vasoconstrictie), niet bij scleritis

Recurrente infectie(door koorts, UV, trauma hormonale verandering)

Kan zowel oogleden, conjunctivae als cornea aantasten

Consulteer altijd een oftalmoloog, afspaak binnen 24 uur

R/ Virgan oogzalf 5/d

CAVE

- Bij conjunctivitis steeds fluo-test: wanneer + kan herpes zijn

- Denk eraan bij neonaten, zelfs als infectie afwezig is bij de moeder

HERPES SIMPLEX

dendriet stellate lesie

Risico oculaire betrokkenheid:

Hutchinson-sign: zona thv de tip van de neus

Leeftijd (60-70jaar)

AIDS

Verloop: Prodromen: moe, koorts, malaise, hoofdpijn

Huidlesie: maculopapulaire erythemateuze rash respecteert middenlijn

Vesikels na 24u die conflueren komende 3 dagen & korsten vormen

Fotofobie en pijn (secundair aan iritis)

Ooginfectie: keratitis, conjunctivitis, (epi)scleritis, anterieure uveitis

Consult oftalmo < 24 uur

R/ Acyclovir 5x800mg/d 7-10d (IV wanneer encefalitis)

Symptomatisch: pijnstilling, huid: uitdrogen+koud compres

ZONA OPHTALMICA

pseudodendriet

fluo+, witte stromale lesie

Oorzaak

Bacterieel: Pseudomonas, S aureus, Streptococci

RF: contactlens, trauma (post heelkunde), oppervlakkige corneaziekte, immuungecompromiteerde

patiënten, DM, vitA deficiëntie

Viraal: herpes simplex, varicella zoster, …

Fungus: Candida, filamentaire keratitis (Fusarium, Aspergillus) met satelietlesie

CORNEA INFILTRAAT

hypopion

Diagnose micro-organisme:

Corneale schraping (biopsie)

Conjunctivale uitstrijk

CL & potje

Behandeling i.o.m. oftalmo

Consult < 24u

Elk uur druppelen eerste 24u (dag & nacht), later afbouwen i.f.v. kliniek

Bacterie

Schimmel

CORNEA INFILTRAAT

Inflammatie van de iris en het ciliair lichaam

Rood oog, fotofobie, verminderde visus, pijn

Spleetlamp: WBC in voorste oogkamer, eventueel hypopyon, synechie

Oorzaak kan lokaal (trauma, CA) zijn of systemisch (arthritis, RCUH, …)

Behandeling

Onderliggende oorzaak

PredForte 6/dag, Cyclogyl 1% 2/dag, Tobradex oogzalf voor slapen

Oftalmoloog binnen 24 uur

INFECTIES: ANTERIEURE UVEITIS

Infectie van de diepe structuren

Pijn & visusverlies, hypopyon

I.f.v. ernst: ooglidzwelling, chemosis, conjunctivale injectie &

secretie, corneale haze, RAPD

Oorzaken

complicatie na penetrerend trauma met CA of na oogheelkunde

Hematogene verspreiding is mogelijk

ASAP oftalmo (spleetlamp, fundus, echo, uitstrijk, punctie VOK&vitreum)

INFECTIES: ENDOPHTALMITIS

Postoperatief

Posttraumatisch

ENDOFTALMITIS

ENDOFTALMITIS: BEHANDELING

ENDOFTALMITIS:: BEHANDELING

Infecties

Trauma

Subconjunctivale bloeding

Corneale abrasie

UV-keratitis

Vreemde lichamen

Laceraties van het ooglid

Stomp trauma

Hyphema

Blow-out fracturen

Penetrerend trauma

Chemische verwondingen/lijm

Visusdaling of –verlies

OCULAR EMERGENCIES

Scheurtje in conjunctivaal bloedvatje

Na trauma, valsalva, hoesten of spontaan (bv antico)

Geen behandeling nodig, resorbeert binnen 2 weken

Indien hevige conjunctivale zwelling door bloed-

opstapeling kunsttranen ter preventie van droogte

Recurrente episodes: denk aan coagulopathie

SUBCONJUNCTIVALE BLOEDING

Oppervlakkig epitheliaal defect

Tranen, fotofobie, zandkorrelgevoel

Onderzoek: verdoving (oxybuprocaine) + fluoresceine

Zoek naar vreemd voorwerp, everteer bovenste ooglid

CORNEALE EROSIE

Vreemd voorwerp verwijderen met vochtig wattenstaafje

Behandeling

Tobrexzalf 3/d

Ev. verband indien “steriele” wonde (bv niet tgv vingernagel)

Controle oftalmo (volgende dag):

Tuberculinenaald (omgebogen)

cave perforatie (cornea = 0,5mm dik)

niet zonder spleetlamp

CORNEALE EROSIE

Na lassen, zonnebank, in de zon kijken

Tranen, pijn, fotofobie 6-12 u nadien

Diffuus punctiforme lesies

Behandeling

Kunsttranen (ifv nood)

Tobrex zalf (4/d)

Pijnstilling

UV KERATITIS

Doorverwijzing oftalmo indien

Rand van ooglid betrokken

< 6-8 mm van de mediale ooghoek

Traanbuis betrokken

Tarsale plaat of m.levator palpebrae betrokken

Indien oftalmo niet beschikbaar

Cephalosporine 500 mg PO 4/dag

Erythromycine 2% oogdruppels 4/dag

koude compressen

OOGLID LACERATIE

Kleine voorwerpen komen op oog zelf terecht

Cave perforatie (vb. BB gun, steenslag bij slijpen)

Geen MRI wanneer mogelijks metalen vreemd voorwerp

Grote voorwerpen worden tegengehouden door

orbitae

Controleer op fracturen

Controleer visus, pupilreflex, motoriek, gezichtsveld

STOMP TRAUMA

Cornea

Corneale erosie

Corneaal oedeem

Descemetplooien

STOMP TRAUMA

Anterieur-posterieure compressie met elongatie equator

Transiënte enstige IOP stijging

Hyphaema

Bloed in de anterior oogkamer

Na trauma, bij sikkelcelanemie of bij coagulopathie

Patiënt recht zetten of in min 30° zetten

Contact Oftalmoloog gezien IOP kan stijgen

STOMP TRAUMA

≠

Iris

Vossius ring Schade dilatator Iridodialysis

STOMP TRAUMA

Lens

Cataract tgv schade lenskapsel -> waterinflux -> hydratatie lensvezels

Subuxatie tgv suspensory ligament

Dislocatie tgv 360°schade zonulae

STOMP TRAUMA

Globus perforatie

Meestal anterieur thv kanaal van Schlemm, prolaps van lens, iris,

corpus ciliare en vitreum

Ev gemaskeerd door grote subconjunctivale bloeding

Soms posterieur

Verdacht bij asymmetrische VOK (dieper tgv posterieure rotatie iris-lens diafragma),

lagere IOP

B-scan ultrasonography

Eventueel CT of MRI

STOMP TRAUMA

Seidel positief = wanneer er met fluo wordt

gekeken zie je dat er water van in het oog

naar buiten komt waardoor er een groen

waterval veroorzaakt wordt

STOMP TRAUMA

Nauwe voorste oogkamer: afstand tussen 2

lichtbundels is klein tgv verlies van vocht

door de perforatie

Bij vermoeden: stop verder onderzoek, plaats oogschelp

ASAP oftalmoloog

Achter segment

Vitreum bloeding

Commotio retinae

Maculair gat

Choroidale ruptuur

Netvlies scheur netvliesloslating

Traumatische opticus neuropathie

II avulsie

STOMP TRAUMA

Blow out fractuur thv orbitabodem

Perioculair: ecchymosis, oedeem eventueel subcutaan emfyseem

Anesthesie thv n infraorbitalis

Enoftalmos

Oculaire schade

Diplopie

Tgv bloeding, oedeem in orbita

Mechanische belemmering rectus inferior of inferieure obliquus

Directe schade oogspier

STOMP TRAUMA

Blow out fractuur thv mediale zijde

Perioculair: ecchymosis, eventueel subcutaan emfyseem

M. rectus medialis kan vastzitten: beperking abductie en adductie

STOMP TRAUMA

STOMP TRAUMA

Blow out fractuur thv orbtiadak

hematoom thv bovenste ooglid, ecchymose perioculair dan anar

contralaterale zijde kan uitbreiden enkele uren later

Inferieur of axiale verplaatsing globus

Bij grote fractuur: pulsatie globus

Cave: sluit CSV lek uit

Blow out fractuur thv laterale wand

Zeldzaam gezien erg stevig

Vaak in combinatie met uitgebreid faciaal trauma

Onderzoek

Visus

Motiliteit

Pupilreflex

CT (controleer spieren + n.opticus)

Cave: hoge incidentie geassocieerd trauma aan oogbol

Behandeling

Cfr oftalmo/mka

Antibiotica profylaxe igv isnustrauma

Snutiverbod

Hoge dosis cortisone bij scahde oogzenuw

BLOW OUT FRACTUUR

Oorzaken :

Trauma

Iatrogeen : repositie peri-orbitaal fractuur, endoscopische sinuschirurgie, thrombolysis, ooglidchirurgie

Bloedende tumor

Pathofysiologie :

Bloeding in de orbitale ruimte, waardoor verhoogde intraorbitale druk

Verminderde veneuse outflow

Verhoogde intraoculaire druk

Verminderde perfusie druk : ischemie van de nervus opticus en het netvlies

RETROBULBAIRE BLOEDING

Klachten :

Pijn, diplopie, rood gezwollen oog, verminderde visus/blindheid

Oogleden zijn heel stram en moeilijk te openen

Pupilreflex : RAPD en mydriasis

Oogmotiliteit : oftalmoplegie

Spleetlamponderzoek :

Proptosis

Chemosis

Subconjunctivale bloeding

RETROBULBAIRE BLOEDING

CT!

Indien visusdaling en RAPD :

eerst behandelen, dan pas CT

Behandeling

<90min direct oftalmo bellen

Decompressie chirurgie

laterale canthotomie & cantholyse

RETROBULBAIRE BLOEDING

Zuur en alkalisch materiaal hebben zelfde behandeling

Irrigatie met NaCl 0,9% tot 7<pH<7,4 (ev lokaal anestheticum)

Ook onder bovenste ooglid everteren

Tot 2 liter, 5 minuten wachten en dan pH controleren

Controleer pH van het agens (antigifcentrum 070 24 52 45)

Base penetreert meer dan zuur

Behandeling

Pijnstilling

Tetanusvaccinatie controleren en zo nodig herhalen

Consultatie oftalmologie ASAP

CHEMISCH TRAUMA

Gradatie ernst

1) heldere cornea, beschadigd epitheel, geen limbale ischemie

2) wazige corne,a nog irisdetails zichtbaar, <1/3 limbale ischemie

3) totaal afwezig epitheel, stromale haze, geen irisdetails zichtbaar,

1/3 tot 1/2 limbale ischemie

4) opaque cornea, >1/2 limbale ischemie

CHEMISCHE TRAUMA

Behandeling

Steroiden: minder inflammatie en neutrofiel infiltratie

Lokale antibiotica: profylaxe surinfectie

Cycloplegie: pijnstillend

Ascorbinezuur: wondheling, promoot synthese collageen

Citroenzuur: minder inflammatie en neutrofiel infiltratie

Tetracycline lokaal & per os: collagenase inhibitor, inhibitie

neutrophiel, reductie ulceration

CHEMISCHE TRAUMA

Corneale abrasie door hard geworden deeltjes

Verwijderen deeltjes

Erythromycine 0,5% 5/dag

Follow-up binnen 24 uur

Zelden zware problemen

SUPERLIJM EXPOSURE

Infecties

Trauma

Visusdaling of –verlies

Acuut gesloten hoekglaucoom

Opticus neuritis

Occlusie van de a. centralis retinae

Occlusie van de v. centralis retinae

Retinaloslating en floaters

Arteritis temporalis

OCULAR EMERGENCIES

Acuut gesloten hoek glaucoom

RF: hypermetropie (nauwe vok), anticholinergica (mydriase), cocaïne

Oogpijn, hoofdpijn, wazig zicht, halo’s rond lichten, nausea, braken

Conjunctivale injectie, matte cornea, gefixeerde mid-gedilateerde

pupil, nauwe voorste oogkamer, toegenomen oogdruk

ASAP Oftalmo

ACUUT VISUSVERLIES

Inflammatie van de n. opticus

Acuut visusverlies, 18-45j

verlies van kleurenzicht

pijn bij oogbewegingen

Afferent pupil defect

Defect in gezichtsveld (centraal scotoom)

“Uhthoff-sign” tijdelijke visusdaling bij inspanning, douchen

Soms papiloedeem te zien

Oftalmo < 24 uur + advies neuro

Gerelateerd aan MS

OPTICUS NEURITIS

Plots, pijnloos, ernstig visusverlies in 1 oog

over seconden visusverlies tgv zakkend gordijn

Vaak al voorafgegaan door amaurosis fugax

Afferent pupil defect

Verwitting van de retina, felrode macula

ASAP oftalmo (+consult cardio en echo halsvaten)

OCCLUSIE A. CENTRALIS RETINAE

Etiologie: AHT, DM, vasculitis, papiloedeem, …

Acuut, pijnloos visusverlies in 1 oog

Oedeem van de papil, retinale bloeding in de 4

kwadranten, cotton wool spots, brede tortueuze vaten

Oftalmo-consult < 24 uur

Indien mogelijk stop antico

OCCLUSIE V. CENTRALIS RETINAE

Retinaloslating

Veranderingen in gezichtsveld

Zelden bilateraal (dan eerder migraine)

Plots blijvend ‘gordijn’, pijnloos

Oftalmo

Indien zicht centraal bewaard ASAP

Indien zicht centraal weg < 24 uur

Floaters

Kleine mobiele partikels in vitreum

Geen nood aan onmiddellijk verder onderzoek

Oftalmo binnen de week, sneller bij lichtflitsen

ACUUT VISUSVERLIES

Pijnloze, ischemische opticus neuropathie

Vrouwen > 50 jaar met ATCD van polymyalgia

Visusveranderingen, hoofdpijn, kaakclaudicatio, pijn thv a.

temporalis, moeheid, koorts, keelpijn, anorexie

BS bepalen, biopsie binnen de 10 dagen

Advies oftalmo

Behandeling

Indien sterk vermoeden:

opname met IV methylprednisolone 250 mg IV elke 6 uur

Indien minder sterk vermoeden:

ontslag met prednisone 80-100 mg po /dag, met strikte follow up

ARTERITIS TEMPORALIS

Fluoresceïne

Om erosies te zien

CI : allergie voor bestanddelen

: zachte lenzen

Oxybuprocaïne

Analgesie (prikt wel initieel)

CI : allergie voor bestanddelen

: zachte lenzen

Tobrex/Terramycine

Antibiotica

CI : allergie voor bestanddelen

: zachte lenzen

Tobradex

Bevat ook cortisone

NIET voor te schrijven zonder consult oftalmologie

Gevaar voor uitbreiding herpes-infectie

MEDICATIE OP SPOED

APPARATUUR OP SPOED

Spleetlamp

Visus

FLOWCHART

VISUSKLACHTEN/GEEN ROOD OOG

FLOWCHART ROOD OOG

VRAGEN?