Çocukluk Çağı tümörlerinde onkolojik aciller prof. Dr. Tiraje Celkan

Pediatrik Hematoloji-Onkoloji

Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Çocukluk çağı kanserleri

n 2000 yılında her 900 kişiden biri

n 2010 yılında her 450 kişiden birinin çocukluk çağında kanser nedeni ile tedavi almış bir birey olacak

n çocukluk çağı malin hastalıklarında %78 kür şansı

n iyi destekleyici tedavi ....... iyi sonuç

Kanser ve aciliyet

n Uzamış yaşam hızı

n Yaşamı kaliteli geçirmek

n Sekelleri azaltmak

ONCOLOJİK ACİLLER

n 1. Tümörün vital organlara bası yada obstrüksiyonu ile oluşan mekanik –cerrahi aciller ¨ Superior vena cava sendromu ¨ Spinal kord basısı ¨ İntrakranial basınç artışı ve fıtıklaşma

n 2. Damar ve kan anormallikleri ¨ Serebrovasküler hadise ¨ Hiperlökositoz

n 3. Metabolik aciller ¨ Tümör lizis sendromu

ONCOLOJİK ACİLLER -2

n 4. Pansitopeniye bağlı kanama, anemi ve

enfeksiyon

yer kaplayıcı lezyonlar

n 1. Superior Vena Cava Sendromu / Superior Mediastinal Sendrom

n 2. Omur ilik Basısı

n 3. Kafa içi basınç artışı ve beyin fıtıklaşması

OLGU 1

n 14 yaşında erkek

n Ağustos 2005 ani başlayan dispne

n Belirgin solunum sıkıntısı

n Taşipne ve hırıltı

n Boyun venlerinde dolgunluk

n Servikal LAP

Bize başvuruda

laboratuvar

n Kan sayımında BK: 44.500/mm3

n Hb 11.2 gr/dl

n Tr: 198.000mm3

n Py: % 36 blast

n KİA: % 96 blast

n İmmünfenotipleme : T Hücreli lösemi

Tedavinin 2. günü

CT

Karina

kitle

Prezentasyon ve klinik

n Genellikle subakut başlangıçlı öksürük

n Düşük dereceli ateş

n Dispne

n Ortopne,

n Kilo kaybı

Hava yolu tıkanma bulguları acil müdahale gerektirir n stridor, dispne, anksiyete, “position of

comfort” ¨ SVC sendromu, pletore, yüz ve üst

ekstremitelerde engorjman; ¨ Bu bölgedeki venlerde dilatasyon

¨ Tüm bu bulgular Valsalva manevrası veya supin pozisyonda yatma ile artar.

Laboratuar

n kan sayımı: anemi, trombositopeni, lökopeni yada lökositoz,

n biyokimyasal incelemesi: ürik asit , BUN, kreatinin ve LDH yüksekliği

n Pulse oksimetre ile doku oksijenizsyonunun moniterizasyonu

n XR PA-lateral ¨ Mediastinal genişleme , trakeada deviasyon

n CT

Büyük mediastinal kitlelerin Patofizyolojisi

n Tıkanma veya yer değiştirme: ¨ Trakeabronşial ağaç

¨ Kalp ve büyük damarlar

¨ SVC

n Superior mediastinal sendrom

Superior Vena Cava Sendromu / Superior Mediastinal Sendrom

n SVCS, torakstaki büyük damarların obstrüksiyonu veya kompresyonu sonucu oluşan bulgu ve belirtilerin hepsi

n Bu bulgulara trakea basısı da eklenirse Superior Mediastinal Sendrom (SMS)

n Küçük çocuklarda iki tablonun ayırımı zor

Çocuklardaki mediasten kitlelerinde ayırıcı tanı n Ön Mediasten

¨ Non-Hodgkin lenfoma

¨ Hodgkin Lenfoma

¨ Teratom

n Orta mediasten ¨ Lenfoma

n Arka Mediasten ¨ Nöroblastom

Ön-üst

orta arka

etyoloji

n çoğunlukla malign anterior mediastinal tümörler n “ malign T’ler ” olarak bilinir: n T hücreli Lösemi ve Lenfomalar, n Teratom, n Tiroid Kanserleri, n Timoma, n Hodgkin Lenfoma, RMS, Ewing’s sarkom n nadiren intrensek nedene bağlı SVCS n en sık olarak kateter trombozları.

mediastinal kitlesi olan çocukta tanı

n Tanı/ tedavi kararı zor

n Hava yolu tıkanıklığı >% 50 olmadan belirgin dispne ve stridor gelişmez

n Bazı yazarlar tanı /tedavi öncesi CT önermekle beraber sedasyon ve anestezi gerekliliği !!!!!!!!!!!!!!!

Posteroanterior ve lateral göğüs filmleri

n genellikle üst – ön mediasten genişlemiş

n çoğunlukla trakeanın kompreyonu yada deviasyonu

Tanıya mümkün olan en az invazif girişimle ulaşılmalı

n genel anestezi ve sedasyon ..... dolaşım kollapsı ve solunum yetersizliği

n Kemik iliği aspirasyonu, plevral yada perikardiyal sıvıdan örnek alınması, lokal anestezi ile lenf bezi örneklemesi yapılması

n çoğu zaman genel anestezi gerektiren kitle biopsisi yerine tercih edilmeli

SVC SENDROM TANISI

n Tanı için en az girişim (genel aneztezi....dolaşım ve solunum kollapsı)

n Bu bulgular yetersizse hastayı GA ye hazırla ,

n EKG, ECHO

¨ Hava yolu tıkanıklığı < 50% ,

Değerlendirme

n Arka üstü yatmaya tolere edememesi

n Sadece hava yolu değil büyük damar ve kalp gibi hayati organlara bası bulgusu( özellikle SV çıkışının engellenmesi)

n Eğer yüzü koyun yatabiliyorsa CT ve AFT aneztezi alıp almayacağı konusunda yardımcı olabilir

¨ Shamberger, 1991 and 1995

ÖN MEDIASTENDE KİTLE X-RAY

Dispne Pozisyon intoleransı

CT

ECHO

Lokal anestezi Biopsi

RT yada KT yanıtlı TM

tedavi

Genel anestezi Bronkoskopi

Lokal veya genel anestezi

hayır evet

evet hayır

-

-

+

+

Uygun hava yolu

Solunum yetersizliği hemodinamik bozukluk

Acil Tedavi

n Sedasyondan KAÇININ

n Aneztesist varlığında bile entübasyon !!! çok zor olabilir

n Eğer solunum yetmezliği gelişiyorsa ve entübasyon gerekli ise ¨ Hasta uyanıkken bronkoskopik entubasyon en

idealidir, böylece hava yolu kas tonusu hissedilir

¨ Ekstrensek kompresyondan kaçının

¨ İdeali, kardiopulmoner bypass yapılması

¨ Nöromuskuler blokajdan kaçının Karina düzeyinde bile obstrüksiyonu arttırabilir

Acil Tedavi

n Çocuğu oturur yada sol lateral dekübit pozisyonunda tut

n Bu şekilde kitlenin hava yoluna ve sağ ventrikül çıkışına basısı azalır

n İntravenöz girişim olarak alt ekstremiteleri kullan

n O2 maske ile ver ¨ Heliox( helium-oksijen) büyük hava yolu

obstrüksiyonlarında faydalıdır. hava yolu resistansını azaltır

Tedavi

n Acil Radyoterapi ( özellikle lenfomalar radiyosensitif)

n Kemoterapi (steroid ve siklofosfamid)

n Cerrahi

SVC SENDROM TEDAVİSİ

n Tanı konulamıyor ve hasta GA alamayacak durumda ise TEDAVİDEN tanıya GİT ¨ RT: histopatolojiyi değiştirir, trakeda şişmeye neden olabilir ¨ Steroid ve kemoterapi : histolojik tanı zorlaşabilir hatta 48

saat içinde kitle kalmayabilir

n Sıkı takip düzelme başlar başlamaz hemen tanı amaçlı biopsi

n Doku tanısı alınamıyorsa en muhtemel tanıya göre tedavi ver

Cerrahi ????

n radyoterapi ve kemoterapiye yanıt alınmadığı durumlarda, son çare olarak cerrahi

n hastanın semptomlarını arttırmayacak pozisyonda işlem uygulanmalı

n en kısa sürede sonlandırılmalı

OLGU 2

n 4 yaşında kız hasta

n 1 haftadır sırt ağrısı

n 2 gün önce ayağına iğne batmasını fark etmiyor

n bize başvurduğu gün başlıyan yürüyememe

n Bacaklarda gevşeklik,

n Duyu kaybı ;

OMUR İLİK BASISI

n % 2,7 kanserli çocukta

n % 4’ ünde tanı sırasında

n Paravertebral tümörün intervertebral deliklerden geçerek epidural bası yapması

n Veya tümörün vertebral kolona uzanması

OMUR İLİK basısı

n Genellikle tanı sırasında

n Her hangi bir tümör tipi ile olabilir

n En sık nöroblastom, sarkom ve Hodgkin lenfomada

Klinik

1. Sırt ağrısı : Hasta süpin pozisyonda yattığında ağrı

geçmiyorsa Sırt ağrısı radiküler yayılıyorsa spinal kord basısısından şüphelen 2. güçsüzlük, duysal anomaliler ve pareztezi

3. Parapleji , quadripleji nörolojik bulgular varsa çok hızla gelişebilir

4. İdrar ve gaita kaçırma

OMUR İLİK BASISI

n Etyoloji: ¨ Neuroblastoma

¨ Paraspinal Ewing’s

¨ NHL

¨ Osteosarkom veya RMS de tümör nüksü

¨ Ependimom

¨ Spinal kord astrositomu

n Bulgular: ¨ % 80 olguda sırt ağrısı -

ortalama tanıdan 2 hafta önce başlar

¨ Güçsüzlük

¨ Duyu kaybı

¨ İdrar ve dışkı kaçırma

EPIDURAL KORD BASISINDA KLİNİK

Bulgu SPINAL KORD

KONUS KAUDA

Güçsüzlük Simetrik; ilerleyici

Simetrik;

Hafif- orta

Asymmetric;

mild

DTR artmış Dizde artmış

Bilekte azalmış

Azalmış, asimetrik

BABINSKI Extensor Extensor Plantar

EPIDURAL KORD BASISINDA KLİNİK

Bulgu SPINAL KORD

KONUS KAUDA

Duyu Simetrik

Duyu seviyesi

Simetrik Asimetrik

Radikülar

Sfinkter anomalisi

Geç döneme kadar korunur

Erken tutulum Korunmuş olabilir

İlerleme hızlı Değişken, hızlı olabilir

Değişken

OMUR İLİK BASISI

n İspatlanmadığı sürece her kanserli hastada sırt ağrısı OMUR İLİK basısı olabilir şeklinde değerlendirilmelidir

n Detaylı bir nörolojik muayene : ekstremite gücü, refleksler, anal tonus ve duyu seviyesi

n % 80-90 olguda perküsyonla lokal hassasiyet ;

Tanı

n MRI

n En çok tercih edilen tetkik

Tedavi

n Önce bolus olarak dexametazone verip (1-2 mg/kg) ardından MRI çekimini öneren ???

n Dekompresyon: Cerrahi, radyasyon, Kemoterapi.

n Cerrahi ancak tümör histolojisi bilinmiyor ve eğer RT veya KT ye rağmen bulgular ilerliyorsa sekele neden olmayacaksa

n Kemoterapi özellikle lenfoma, lösemi, ve nöroblastomda çok etkili .

OMUR İLİK BASI TEDAVİSİ

n 1. Hızlı ilerleyen tipte n : Dexamethasone bolus – 1-2 mg/kg ardından hemen

MRI ¨ Blok: Dexamethasone, Cerrahi , RT, KT ¨ Blok yok : Analjezi, KT

n 2. Fonksiyon kaybı olmayan çocuk yada minör bulgu ve kaudal bulgular

n Dexamethasone 0.25 – 0.5 mg/kg PO 6 saatte bir ¨ MRI 24 saat içinde

OMUR İLİK BASI TEDAVİSİ

n 3. epidural kitle saptanırsa acilen dekompresyon yapılmalıdır

n 4. Primerin ne olduğunun bilinmediği durumda ¨ Laminektomi ve posterior dekompresyon

¨ Local RT : 180 to 400 cGy beraberinde deksametazon

¨ KT (neuroblastoma, NHL, Ewing’s)

Prognoz

n tanı sırasındaki nörolojik bozukluğun ne kadar saptandığı ile ilişkilidir

n Çocukta tanı ne kadar gecikirse geciksin tedavi edilmeli

n %50 fonksiyonların kazanılması

n Erişkinde ancak %10 düzelme

Olgu 3 BK

n 14 yaş , E, ALL T hücreli

n Ocak 2000 tiroid bölgesinde şişlik

n boyunda kitle nedeni ile araştırılırken görme kaybı

n Görme kaybı araştırması sırasında beyinde tumor

n NRŞ’ de doku tanısı için girişim

Olgu 3 BK

n Hasta post op doku tanısı çıktığında bizimle konsülte ediliyor

n T hücreli lenfoma n Bizde bakılan hemogramında periferik kan

yaymasında blast saptanıyor n Hasta T hücreli Lösemi

n Mutlaka Cerrahi öncesi konsültasyon

Olgu 3 BK

n Hasta kemoterapi ve bası açısından düşük doz RT almasına rağmen görmesinde % 40-50 civarında netlik

Kafa içi kitlelerde yaşla değişen klinik bulguları

n Süt çocukları ¨ Kişilik değişiklikleri

¨ Kusma

¨ Letarji

¨ Daha önceden kazanılmış motor yetilerin kaybı

¨ havale

¨ Baş çevresinde artış

¨ Obstrüktif hidrosefali

n Çocukta ¨ Baş ağrısı

¨ İK basınç artışı bulguları

¨ Diplopi

¨ Ataksi

¨ Hemiparezi

¨ Konuşma bozuklukları

¨ Ense sertliği

¨ yorgunluk

¨ Letarji

Lösemi-lenfoma

n Tek ve ilk bulgu olarak kafa içi basınç artışı çok nadir

n Genellikle diğer hematolojik bulguları olan hastalarda

n Tedavi yanıtı çok çabuk ve sekel çok nadir

n Örnekleme için invazif girişim öncesi mutlak konsültasyon

fokal nörolojik bulgular

n 3 . Ventrikül yanındaki tümörler (optic gliom, hipotalamik astrositom, kraniyofaranjiom):

n Görme kaybı

n artmış İK basınç,

n hidrosefalus

fokal nörolojik bulgular

n Posterior fossa tümörleri (medulloblastoma, serebellar astrositom):

n ataksi,

n dismetri,

n serebellar bulgular,

n artmış İK basınç

fokal nörolojik bulgular

n Sylvius kanalında tıkanıklığa neden olan pineal tümörler : Parinaud syndrome

n yukarı bakış kısıtlılığı,

n içe nystagmus,

n pupiller cevapta değişiklikler

Beyin fıtıklaşması

n A. sufalcial (cingulate) n B. Uncal n C. Aşağı (central, transtentorial) n D. Eksternal n E. Tonsillar

Beyin fıtıklaşması

Beyin fıtıklaşması tedavisi

n STANDARD ¨ Sıvı alımı: % 75 idamenin ¨ Deksametason 0.5 - 1 mg/kg yükleme , sonra 0.25 –

0.5 mg/kg 4x / gün ¨ CT

n Destekleyici

¨ Diüretik : Mannitol % 20 den 1-2 g/kg ¨ Asetazolamid: 5 mg/kg/gün BOS yapımını azaltmak

için

Beyin fıtıklaşması tedavisi

n Destekleyici ¨ Hiperventilasyon : pCO2 yi 20-25

¨ Antikonvulsif tedavi yada profilaksi

¨ Intrakranial basınç moniterizasyonu

¨ Kanama şüphesi varsa hemostaz sağlanmalı n Trombositleri > 50.000 üzerinde tut

n TDP 10-15 ml/kg

Bası bulguları ile gelen hastada

n Doku tanısı aldırtmadan önce

n Hastadan mutlaka hemogram ve periferik yayma tetkiki alın

n Hastada doku tanısı alamıyorsanız en olası tanıya göre tedavi vererek acil durumu bertaraf edin sonra tanısını araştırın

n İLK Görevimiz hastayı yaşatmak olmalı

Tümor Lizis Sendromu

n Hızlı büyüyen yada bulky hastalık olan çocuklarda

n Tümör hücre yıkımından açığa çıkan maddelerin böbrekten temizlenme hızından fazla olması

¨ En sık Burkit lenfoma, B/ T-hücreli lösemi-lenfoma,

TLS

n Tanı sırasında olabilir ancak en sık tedavi başlandıktan sonra

n Tanıdan 3 gün önce 7 gün sonrası n En sık tedaiden 12-72 saat içinde !!!!

n Böbrek yetersizliği ve öldürücü

elektrolit bozuklukları

Laboratuar ve klinik TLS

Laboratuar n Ürik asit 8 mg/dL veya

%25 den fazla yükselme n Potassium 6 mEq/L

veya %25 den fazla yükselme

n Phosphorus 6.5 mg/dL (çocukta) veya 4.5 mg/dL (erişkin) %25 den fazla yükselme

n Calcium 7 mg/dL veya %25 den fazla azalma

Klinik n kreatinine > 1.5 katı

normalin

n kardiak aritmi veya ani ölüm

n konvulsion

*Laboratory TLS is defined as any 2 or more of the listed abnormal serum values.

Modified from Hande and Garrow (1993). Cairo MS et al. Br J Haematol. 2004;127:3-11.

TLS ve kanser

TLS ve lösemi

TLS ve lenfoma : ileri evre ve LDH > X2

Böbrek problemi varsa TLS de bir üste atla

Howard and Pui, Leuk Lymph 2006

Na polystyrene

sulfonate

Laboratuar TLS

Klinik TLS

Kanser

faktörleri

Hasta

faktörleri

Kanser Faktorleri

Leuk Lymph 2006

n Bulky tumor

¨ Büyük kitleli tümör

¨ Organ infiltrasyonu

¨ Kİ tutulumu lösemi bulky hastalıktır

n Yüksek üreme hızlı tümörler - LDH marker

n KT duyarlı tumor

¨ Burkitt lenfoma

¨ NHL

¨ Acute lösemiler

Klinik TLS n Çok düşük risk – non-bulky düşük risk

kanser

n Düşük risk – lenfoma, seminoma, neuroblastoma küçük kitleli, normal LDH, laboratuar TLS, iyi idrar çıkımı

n Orta risk – normal BK sayılı akut lösemi, lenfoma büyük kitle olmadan, orta şiddette artmış LDH

n Yüksek risk – Burkitt veya yüksek risk lenfoma büyük kitleli, yüksek LDH, laboratuar olarak TLS

Risk TLS – Kanser Faktörleri

• Burkitt lenfoma

• Lenfoblastik lenfoma

• Akut lösemi

• Düşük gradeli lenfoma

• Meme karsinomu , SCLC

• Seminoma

• Medulloblastoma, neuroblastoma,

kolorectal karsinom

sık

Nadir

Olgu şeklinde

kİ tutulumu Yüksek LDH ve BK Gut

¨ Kronik böbrek ¨ Hipertansiyon

n Klinik bulgu ¨ Hiperurisemi ¨ Dehidratasyon ¨ Azalmış idrar çıkımı ¨ Akut böbrek yetrsizliği ¨ Asidik idrar

Howard and Pui. Leuk Lymph 2006

Risk– hasta faktörü

Howard and Pui, Childhood Leukemias, 2nd ed. 2006

Tümor Lizis Sendromu

n Hiperkalemia halsizlik, disritmi

n Hiperfosfatemi hipokalsemi, renal yetm

n Hipokalsemi tetani, mental durum değişikliği, havale

n Hiperürisemi “urik asid nefropatisi = oligüri, renal yetm

“en iyi tedavi: önlemek “ n Hidrasyon : idame sıvının X2-4 katı olmalı

¨ 3 L/m2/gün K , Ca ve phosfat sız

¨ <10 kilo ise 200 ml/kg/gün

¨ İdrar çıkımı: dansitesi <1010 olmalı

¨ >100ml/kg/saat

¨ <10 kilo ise >3ml/kg/saat Olmalı !!!!!

¨ İdrar çıkımı azsa :

¨ Mannitol 0.5 mg/kg

¨ Furosemid 0.5-1mg/kg

İdrar alkalinizasyonu ??????:

n litreye 20 ml NaHCO3 eklenmeli diyorduk

¨ İdrar pH 7.0 - 7.5 olmalı

¨ Dikkat pH > 7.5 olursa

¨ Hypoksantin ve Ca-PO4 taşları

¨ ARTIK ALKALİNİZASYONU ÖNERMİYORUZ

Howard and Pui, Childhood Leukemias, 2nd ed. 2006

Arrambide K, Semin

Nephrol 1993

Chasty RC, Br J Hosp

Med 1993

Goldman SC, Blood 2001

Howard and Pui, Childhood Leukemias, 2nd ed. 2006

Phosphate

1

10

100

1000

4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5

Urine pH

So

lub

ilit

y (

mg

/dL

)

Uric acid

Xanthine

Calcium

phosphate

Allantoin

Hypoxanthine

Howard and Pui, Childhood Leukemias, 2nd ed. 2006

pH çözünme

Önlem

n Ürik asit oluşumunu engelle ¨ Allopurinol - - ksantin

oksidazı engeller n 100-300 mg/m2/gün

n 10mg/kg

n Maksimum 800mg

n Böbrek yetersizliğinde doz azalt %50

Dializ

Ksantin Hypoksantin

ksantin

oksidaz

Urik asid

Allopurinol

Ürat oksidaz

n Diğer memelilerde var

n Ürik asitten allantoine dönüşüm ¨ Allantoin daha çözünür ve

böbrekten atılımı kolay

n İdrar alkalinizasyonuna gerek yok

n Rekombinant ürat oksidaz(rasburicase=Fasturtek) allopurinolden daha etkili

n G-6-PD, astımda kontrendike

n Doz : 0.05-0.2mg/kgİV >30 dakikada

n Tetkike alınan kan buzeşliğinde laba gönder

Dializ

Fosfat ve ürik asit değişimi

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0.0 1.0 2.0 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 6.0 6.5

Uric acid

Phosphate

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1

Days

mg

/dL Calcium

Phosphorus

Uric acid

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1

Days

mg

/dL Calcium

Phosphorus

Uric acid

0 1 2 3 4

Days from diagnosis

Elektrolit bozukluklarının tedavisi

n Oral fosfat bağlayıcı - Aluminyum hidroxide (Amphojel), Fos _ex, sevelamer (Renagel), lanthanum

n Diette fosfat kısıtlama

n tetani veya aritmi olmadığı sürece Ca verme ( 50-100mg/kg)

n Diurezi sağla (furosemid, mannitol)

n Böbreği koru süzme yapabilsin

n Hemofiltrasyon/dializ Jeha S. Semin Hematol 2001

Dializ

n oligüri,

n hiperkalemi,

n azotemi,

n hiperfosfatemi,

n refrakter hiperurisemi

TLS Hidrasyon

Sıkı takip

Potasyumsuz sıvı

Düşük fosfor

Ürik asit için

tedaviye

gerek yok

Oral

allopurinol

Rasburikas x

1 doz

Hemodializ

Çok düşük

risk

Düşük

risk

Yüksek risk

Hayatı tehdit edici TLS

(yüksek K)

Hiperlökositoz

Lösemili çocukların

5-20% tanıda WBC > 100,000/mm3

Hipervizkosite

Hiperlökositoz

n Blastlar endotelle etkileşir ve dolaşımda mikrotrombüsler

n En sık SSS ve akciğer problemleri

n AML de ALLden daha sık komplikasyon ¨ Myeloblast ve monoblast daha büyük daha

yapışkan ve daha dayanıklı

88

Myeloblast

-50

Lenfoblast

Myeloblast ve monoblastlar, lenfoblastlara göre daha az deforme,daha büyük ve damara adezyon yeteneği daha fazla

olması lökostaz ve tromboz riskini AML’de ALL’ye göre artırır.

Hiperlökositoz tedavisi

n Kan vizkositesini azalt ¨ hidrasyon

¨ Diüretik kullanma

¨ Kan transfüzyonlarından kaçın (Hb < 10 gm/dL )

n Trombositleri > 20,000/mm3 tut

n Koagülopatiyi önle ( özellikle AMLde )

n Exchange veya lökoferez

Howard and Pui, Leuk Lymph 2006

Na polystyrene

sulfonate