Çocukluk çağı kanser sağkalanları BKİ üzerine toplum temelli çalışma
Çocukluk çağı lenfadenopatileri
-
Upload
tugce-kalin -
Category
Health & Medicine
-
view
792 -
download
0
Transcript of Çocukluk çağı lenfadenopatileri
ÇOCUKLUK ÇAĞI LENFADENOPATİLERİ
DR. TUĞÇE KALINDOÇ. DR. HANDAN DİNÇASLAN
02.10.2015ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
LENFOİD SİSTEM ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ
Doku sıvısı
ve lenfi transport
etmekYağ ve büyük proteinlerin emilimini ve
transportunu yapmak
İmmünite oluşumunu sağlamak
Lenfatik sistem:• lenf damarları• lenf bezleri • mukozal lenfoid doku (dalak, timus, ileal Peyer plakları ve Waldayer
halkası)
Lenf bezi:• Lenf damarları boyunca yerleşir• Kapsüllü, yuvarlak ya da böbrek biçimli• Dilate lenfatik damarlar ve fibrovasküler bağ dokusu
LENF BEZİNİN ÇATISI
Lenf bezinin çatısı: • Kaba lif demetlerinden meydana gelmiş bir iskelet• Bunların arasındaki ince retiküler ağ
Kapsül
Retikülum hücreleri ve lenfositler
Afferent lenfatik damarlar
Lenfatik sinüs
Hilum
Efferent lenfatik damarlar
LENF BEZİNİN YAPISAL ELEMANLARI
Lenfoid lobül
• Lenf bezinin en temel fonksiyonel yapısı
Dış korteks
• Primer folikül • Germinal merkez• B lenfosit kaynakları
İç korteks (parakorteks)
• Derin kortikal ünite• T hücre kaynakları
Medülla
• Medüller kord• Makrofaj ve plazma hücreleri• B lenfositlerin korda göçüyle plazma hücre proliferasyonu, antikor salınımı
Her afferent lenf damarının direne ettiği bölge farklıdırHer lobül farklı antijenik uyarıyla karşılaşma ve farklı antikor cevapları verme potansiyeline sahiptir
LENF BEZİNİN YAPISAL ELEMANLARI
Subkapsüler sinüs
• Kapsül ile dış korteks arasında• Makrofajdan zengin; giren yabancı partikülü fagosite ederek yayılımını önler• Afferentlerin taşıdığı lenf buraya dökülür
Transvers sinüs
• Efferent lenf damarı vasıtasıyla lenf, bezi terk eder
Medüller sinüs
BİR LENFOSİTİN LENF BEZİNDEKİ YOLCULUĞU
Endotelyal hücrelerden sızıp yüksek endotelyal duvarı geçer
Endotel ile retiküler hücreler arasındaki perivenüler bölgeye düşer
Burada inflamatuar mediatörlerle donanır
Lenfosit, saatlerden günleri bulan zamana dek, antijen ararlar ve yüzlerce kere antijen sunan hücrelerle temas eder. Antijen bulamayınca lobülü terk eder
LENFOSİT ANTİJENLE KARŞILAŞINCA
B lenfosit uyarılır ve çoğalır. Proliferasyonla germinal merkezler oluşur
Germinal merkez reaksiyonu, antijen uyarısından sonra 3- 4. günlerde görülmeye başlar
Plazma hücre prekürsörleri medüller korda göç eder ve olgun plazma hücrelerine dönüşür. Burada antikor salar ve lenfe verir
Yeni, tekrarlayan uyaranlar olmazsa 2-3 hafta sonra bu durum gerileyecektir ve germinal merkez reaksiyonu bitecektir
LENFADENOPATİ OLUŞ MEKANİZMALARI
Lenfadenopati: Lenf bezinin anormal şekil ve/veya yapıda olması
• Kendi hücrelerinin çoğalmasıyla• Lenfadenit• Lenfoma
Lenfadenomegali: Lenf bezinin normalden büyük olması
• Lenf nodu dışından hücre girişiyle• Enfeksiyonlar• Metastaz• Sistemik hastalıklar• Depo hastalıkları
İntrensek
Ekstrensek
HİSTOPATOLOJİLenfoid nekroz •Apopitoz, nekroz, atrofi
Lenfatik sinüs ektazisi •Lenfanjiektazi, genişlemiş sinüsler
Pigment •Hemosiderin (sinüs makrofajlarında), lipofusin
Amiloidozis •Dokudaki amiloidin lenf bezine yerleşmesiyle
Lenfadenit •Lenf bezinin enfeksiyonu
Reaktif lenfosit hiperplazisi
Ekstramedüller hematopez
Lenfoma ve lösemi
Metastaz
Willard-Mack CL. Normal structure, function, and histology of lymph nodes. Toxicol Pathol. 2006;34(5):409–24.
REAKTİF HİPERPLAZİ
Foliküler hiperplazi
Romatoid artrit
Castelman hastalığı
Erken HIV infeksiyonu
Bakteriyel infeksiyonlar
Parakortikal hiperplazi
Enfeksiyoz mononükleoz
Aşı sonrası lenfadenitler
İlaç ilişkili lenfadenopatiler
Makrofaj Hiperplazisi
Tüberküloz
Sarkoidoz
Kedi tırmığı hastalığı
Mantar infeksiyonları
Mixed patern
Dermatopatik lenfadenit
Protozoal infeksiyonlar
Lupus lenfadeniti
Kikuchi hastalığı
Kimura hastalığı
-Doğumda hiçbir lenf nodu palpe edilmez
Çevresel antijenlerle karşılaşmasıyla lenfoid sistem uyarılır ve gelişir
-6 yaşındayken erişkin boyutunda-Puberte döneminde erişkin dönemdekinin iki katı-Puberte ile beraber küçülmeye başlar
• Park, 4-8 yaş arasındaki çocukların %90’ında lenf nodu palpe etmiştir • Larsson ve arkadaşlarının çalışmasında sağlıklı çocukların %38-45’inde lenf bezi palpe
edilmiştir
• Park YW. Evaluation of neck masses in children. American Family Physician. 1995. p. 1904–12.• Larsson LO, Bentzon MW, Berg Kelly K, Mellander L, Skoogh BE, Strannegård IL, et al. Palpable lymph nodes of the neck in Swedish schoolchildren. Acta
Paediatr. 1994;83(10):1091–4.
LENFADENOPATİ NEDENLERİEnfeksiyon
• Lenf bezinin primer maligniteleri• Metastaz (Solid tümör, lösemi)
Malignite• Bağ dokusu hastalıkları• Depo hastalıkları
Sistemik hastalıklar
Hipersensivite reaksiyonları
Lenfoproliferatif hastalıklar
Nadir benign hastalıklar
Nonspesifik Reaktif Hiperplazi
ETYOLOJİEnfeksiyon
Çocuklardaki lenfadenopatinin en sık nedeni
• ÜSYE• Bilateral, çoklu, nispeten daha küçük lenf nodları• Eritem, ısı artışı görülmez, nadiren süpürasyon
Akut viral lenfadenit
• Kırgınlık, ateş, boğaz ağrısı• Atipik lenfositler• Maligniteyle ilişkisi saptanan ilk insan virüsü• Hodgkin lenfoma riskini 2-4 kat arttırdığı gösterilmiştir• Konjenital immün yetmezliği olan hastalarda EBV ilişkili lenfoproliferatif hastalık riski
EBV
Tower RL, Camitta BM. Lymphadenopathy [Internet]. Nineteenth. Nelson Textbook of Pediatrics. Elsevier Inc.; 2011. 1724-1724.e6 p.
Akut Bakteriyel Lenfadenit
• Büyüklüğü 2-3 cm’i geçebilen, hassas, tek taraflı servikal lenf nodları• En sık submandibular• En sık etken staphylococcus aureus veya streptococcus pyogenes• Yenidoğanlarda grup B streptekoklara bağlı tek taraflı fasiyal veya submandibuler
şişlik• Periodontal hastalığı olan, diş çürüğü olan çocuklarda anaerobik bakteriler etken • %25’inde fluktuasyon
Subakut ya da Kronik Lenfadenopati: Antibiyoterapi verilen ancak 2-4 hafta sonrasında küçülmeyen, sebat eden lenf nodu
• ‘m. tuberculosis’ (scrofula) veya nontüberküloz mikobakteriler (mycobacterium avium-intracellulare ve mycobacterium scrofulaceum)• Aniden oluşup ve 2-3 hafta içerisinde büyüyüp olgunlaşan• Cilt mor-pembe renkli, incelmiş, parşomen görünümünde• Nontüberküloz lenfadenitte fluktuasyon %50 oranında görülür ve %10’u kendiliğinden drene olur
Mikobakteriyel lenfadenit
• Bartonella henselae• Sıklıkla aksiler bölge (%52) ve servikal bölgede (%28) lenfadenopati • Lenf nodunun çapı genellikle 4 cm’den büyük ve lenf nodları hassas• %30-50 olguda süpürasyon
Kedi Tırmığı Hastalığı
Fungal, parazitik, fırsatçı etkenler
ETYOLOJİMalignite
•2 haftadan uzun süren ağrısız lenfadenopati•B semptomlarıLenfomalar
•Solid tümör•Lösemi (genellikle generalize lenfadenopati, diğer fm bulgularıyla birlikte)
Metastazlar
ETYOLOJİSistemik Hastalıklar
Romatoid artrit
• Otoimmün, kronik ve sistemik bir hastalık• Uzun süreli olgularda hyalin membran birikimi nedeniyle lenfadenopati
Sistemik lupus eritomatozus (SLE)
• immün sistem kaynaklı, kollojen- vasküler bir hastalık• Adölesanlarda ve genç yetişkinlerde • Hastaların %12’sinde generalize lenfadenopati
Depo Hastalıkları
• Nieman-Pick hastalığı• Gaucher hastalığı
ETYOLOJİHipersensivite Reaksiyonları
Serum hastalığı
• Antijen-antikor komplekslerinin neden olduğu bir tip 3 hipersensivite reaksiyonu• Yabancı madde vücuda girdikten 7-12 gün sonra semptomlar• Ödem, eritem, ateş ve döküntü • Bazı ilaçlarla serum hastalığı benzeri bir tablo; ilaç alımından 1-3 hafta sonra
Aşı
• Difteri-boğmaca-tetanoz
Alloprinol Atenolol Kaptopril Karbamezepin
Altın Hidralazin Penisilinler Fenitoin
Primidon Primetamin Qinidine
Trimetoprim-Sulfometaksaz
ol
Sulindac
ETYOLOJİLenfoproliferatif Hastalıklar
Lenfoid dokunun (lenf nodu, dalak, kemik iliği, karaciğer) kontrol edilemeyen hiperplazisi
Reaktif poliklonal hiperplaziden (immünolojik olaylar), monoklonal (malignite) hiperplazilere kadar geniş bir hastalık yelpazesi
Castelman Hastalığı (anjiyofoliküler lenfoid hiperplazi)’nda, lenfoid dokuda malign olmayan plazma hücreleri ve kan damarlarının birikimi
EBV ilişkili lenfoproliferatif hastalıklar, konağın immünolojik yetersizliği ile ilişkili. Lenfoproliferatif sendromların insidansı immünsüpresyonun derecesi ile paralel
ETYOLOJİEnfeksiyon Dışı Benign Hastalıklar
Kikuchi – Fujimoto Hastalığı
• Etyolojisi bilinmeyen nadir bir hastalık• Büyük çocuklarda bilateral, büyük, sert, ağrılı, sıklıkla da arka servikal üçgende yer alan lenf nodları
Kawasaki Hastalığı (Mukokutanöz Lenf Nodu Sendromu)
• Etyolojisi bilinmeyen, akut ve ateşli bir çocukluk çağı vasküliti • Ön servikal bölgede 1,5 cm’i geçen büyüklükte, hassas ve fluktuasyon vermeyen lenf nodları
Rosai- Dorfman Hastalığı
• Masif bilateral servikal nodal büyüme
Sarkoidoz
• Etyolojisi bilinmeyen kronik granülomatöz bir hastalık• Bilateral, tek tek, sert, fikse lenf nodları
ETYOLOJİNonspesifik Reaktif Hiperplazi
Lenfadenopatili hastada inflamatuar bir hastalık öyküsü
olmaması
Negatif laboratuvar testleri
6 aylık zamanda progresif küçülme
gözlenmesi
LENFADENOPATİYİ TAKLİT EDEN DURUMLAR
Anterior servikal •Brankial yarık kisti•Vasküler malformasyon
Orta hat•Tiroglossal kanal kisti•Dermoid kist
Oksipital•Vasküler malformasyon
Preairiküler•Hemanjiyom•Vasküler malformasyon•Tip 1 brankial yarık kisti
• Lenfadenopati olarak değerlendirilen hastaların %22’si diğer baş ve boyun kitlelerinden birisidir
LENFADENOPATİLİ HASTAYA NASIL YAKLAŞALIM?
Anamnez• Süre• Diğer şikayetlerin varlığı• Geçirilmiş enfeksiyonlar
LENFADENOPATİLİ HASTAYA NASIL YAKLAŞALIM?
Hastanın yaşı
Lenfadenopatinin yeri
Ne zamandan
beri var olduğu
İlişkili bulgu ve
semptomlar
Generalize ya da
lokalize olması
Çocuğun Yaşı
Yenidoğanda lenf bezi palpe edilmez
Bebeklerde ve süt çocukluğu döneminde oksipital ve postairüküler adenopati sık ve bunların çoğu idiyopatik
Erken çocukluk çağında (en sık 3-5 yaş) lenf nodu palpe edilir
Okul öncesi ve okul çağı çocuklarında ÜSYE nedeniyle servikal lenfadenopatiler sık
İnguinal lenfadenopati, geç adölesan dönemde seksüel geçişli hastalıklarla ilişkili
Lenf Nodunun Boyutu
İnguinal bölgede 1,5 cm
epitrohlear bölgede 0,5 cm
Lenf Nodunun Yeri
Epitrohlear, supraklaviküler ve popliteal lenfadenopati hiçbir yaş grubunda yaygın değildir
• Biyopsi serilerinde %54- 85 arasında bir malignite oranı bulunmuştur
Supraklaviküler lenf nodu görüldüğünde, malignite yönünden ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır
Kedi tırmığı hastalığında büyümüş aksiler lenf nodları; farenjitte, büyümüş servikal lenf nodları görülür
• Lee Y, Terry R, Lukes RJ. Lymph node biopsy for diagnosis: a statistical study. J Surg Oncol. 1980;14(1):53–60• Oguz A, Temel EA, Citak EC, Okur FV. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in children. 2006;(61):549–61. • Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. American Family Physician. 2002. p. 2103–10.
Lokalize ve Generalize Lenfadenopati Varlığı
Lokalize lenfadenopati
• Tek bir lenf nodunun ya da aynı anatomik bölgeyi direne eden komşu lenf nodlarının büyümesi• Lokal sebepler (lenfadenit gibi)
Generalize lenfadenopati
• Komşu olmayan iki veya daha fazla anatomik bölgenin drenajını yapan lenf bezlerindeki lenfadenopati• Sistemik hastalıklar• Eşlik eden patolojik bulgular • Akut lösemi-generalize lenfadenopati• Lenfomalar-hem generalize hem de lokalize lenfadenopati
Lenf Nodunun Niteliği
Yumuşak, kolay sıkıştırılabilen, serbest hareket edebilen-> benign
Fibrozis-> sert lenf nodu-> malignite, enfeksiyon
Sabit, lastik kıvamı->lenfoma ve kronik lösemi; akut loseminin lenf nodları daha yumuşak
İnvazyon-> fikse lenf nodu-> malign
İnflamasyon-> fikse lenf nodu-> tbc, sarkoidoz
Lenfadenopatinin Süresi
DÜŞÜK MALİGNİTE RİSKİ
2 haftadan kısa ya da 1 yıldan uzun süredir varolup,
büyümeyen lenfadenopatiler
VEuzun süredir olan
lenf nodları, malign gibi
düşünülmemekte
İSTİSNAHodgkin hastalığı. Yavaş büyür; tanı
konmadan 6-12 ay öncesinde
lenfadenopati başlamıştır
BİYOPSİ4-6 haftada
küçülmezsa ya da 8-12 haftada
tamamen normal boyutlarına dönmezse
< 2 hf akut2-4 hf subakut
<4-6 hf kronik
FİZİK MUAYENE
Cilt renginde, mukozada ve konjonktivalarda solukluk
Saç- saçlı deride tinea capitis varlığı
Her türlü döküntü, ekimoz, peteşi
Ororfarenks hiperemisi, tonsillofarenjit bulguları, otit
Nazal obstrüksiyon, yumuşak damak depresyonu
Splenomagali, hepatomegali, batında ele gelen kitle
Dispne
TESTLER
Kan testleri
• Tam kan sayımı, periferik yayma• ESH• CRP• LDH• Bazı spesifik serolojik testler
Kültürler
• Cilt ve boğaz kültürleri• Kan kültürü• Abse kültürü
Mantoux Tüberkülin Cilt Testi
• Tüberküloz şüphesinde (M. Tüberkülozis)
AKUT LÖSEMİ
ENFEKSİYOZ MONONÜKLEOZ• Eritrositlerin etrafına yapışmış• Geniş mavi sitoplazmalı lenfosit• (Downey hücresi)
GÖRÜNTÜLEME
Göğüs Radyografisi
• Mediastinel ve hiler lenfadenopatiyi tespit etmede
Ultrasonografi
• Çocuklarda palpe edilebilen lenf bezlerini görüntülemede, radyasyon maruziyeti olmadığından ilk tercih• Solit-kistik kitlelerin ayrımında yardımcı• Lenf bezinin enfeksiyöz-malign ayrımında da; lenf bezinin şekil ve sınırlarını tespit etmek suretiyle yardımcı• Sedasyon ihtiyacı yok, kolay ulaşılır, hızlı sonuçlanır ve daha ucuz
Bilgisayarlı Tomografi
MR
A
B
MEDİASTEN GENİŞLİĞİ: A/B: > 0.30
ULTRASONOGRAFİ
Normal lenf bezleri, tipik ovoid şekilli. Çevre yumuşak dokuyla kıyaslandığında, yağlı hilumundan dolayı hipoekoik olabilir
Doppler ultrasonografide, normal bir lenf bezinin kanlanması hilumda artar
Malign karakterli lenf bezlerinde, normal ovoid şeklini kaybedip çevre dokuyla benzer görünüm
Enfeksiyöz nedenli bir lenfadenopati ön planda düşünülüyorsa ve hasta yatış gerektirecek septik bir tabloda değilse:
Ampirik antibiyotik oral olarak başlanır (Amoksisilin-Klavulonik asit, Sefuroksim, Ampisilin-Sulbaktam)
Sistemik semptomlar var, genel durumu kötü ise iv tedavi ve yatış
Hasta bu esnada sık aralıklarla kontrole çağrılır (2-3 gün)
Fluktuasyon, abse formasyonu saptanırsa insizyon, drenaj, kültür basamakları uygulanır
Tedaviye cevap yoksa veya büyüme varsa biyopsi alınır
LENF NODU BİYOPSİSİ
Eğer öykü ve fizik muayene maligniteyi düşündürüyorsa
Supraklaviküler yerleşimliyse
İki haftalık takip süresince lenf bezi büyümeye devam ediyorsa
Tanıya yönelik yapılan diğer testler negatif veya normalse
8-12 haftalık izlem sonunda normal boyutlarına gerilemiyorsa
• Knight PJ. When is lymph node biopsy indicated in children with enlarged peripheral nodes? Pediatrics. 1982;69(4):391-6• Lanzkowsky P. Lymphadenopathy and Splenomegaly. Man Pediatr Hematol Oncol. 2011;461–71.
EKSİZYONEL BİYOPSİ
Tanıda altın standart
Lenf nodu grubu arasından en atipik olan; palpe edilen en büyük ve en sert lenf nodu seçilir ve lenf nodu kapsülüyle beraber çıkarılır
Supraklaviküler veya alt servikal lenf nodları ise en yüksek tanı şansına sahiptir
İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ
Yetişkinlerde sık kullanılan bir yöntem olmasına rağmen çocuklarda çok fazla tercih edilmez
• Schoot ve arkadaşlarının çalışmasında, lenfadenopatili 64 çocuğa ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmış, 11 hastada aspire edilen materyalin lenf bezi olmadığı görülmüştür
Sedasyon ihtiyacı
Alınan örnek küçüktür ve lenf bezinin yapısı hakkında fikir vermez
Yanlış negatiflik konusunda yüksek risk
Van De Schoot L, Aronson DC, Behrendt H, Bras J. The role of fine-needle aspiration cytology in children with persistent or suspicious lymphadenopathy. J Pediatr Surg. 2001;36(1):7–11.