UNIVERSIDAD TECNOLOGICA EQUINOCCIAL

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

“EUGENIO ESPEJO”

CARRERA DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIONNombre: Edad SexoOcupación Fecha de nacimiento Estado civilGrado de escolaridad: Nacionalidad ReligiónLugar de origen Lugar de residencia

ANTECEDENTES HETEROFAMILIARES

ESPECIFICOS:GENERALES:

SI NO

Madre: Diabetes

Padre: Hipertensión

Abuelos paternos: Tuberculosis

Abuelos maternos: Oncológicos

Hermanos: Otras ( )

Hijos:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÒGICOS

Características de vivienda, servicios, zoonosis, alimentación(cantidad, calidad y frecuencia); higiene(baño, cambio de ropa, higiene oral); actividad física, tipo y frecuencia; Horas de sueño, viajes recientes; Tabaquismo( cantidad, frecuencia, inicio de consumo, índice tabáquico); Alcoholismo( cantidad, frecuencia, tipo de alcohol, porcentaje, inicio);Toxicomanías( cantidad, frecuencia, tipo de droga, inicio); Tatuajes y perforaciones; COMBE, Inmunizaciones, exposición a biomasa y sustancias químicas, ,educación diaria(medicamento, dosis, horarios, años de consumo)

ANTECENDENTES PATOLOGICOS

Infancia:

Quirúrgicos:

Traumatológicos:

Crónico-degenerativos:

Transfusionales:

Odontológicos o analgésicos:

Hipersensibilidad/alergias:

Hospitalizaciones previas:

Otros:

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

Menarca Pubarca Telarca Ritmo menstrual (f/d/c)Gestas Partos Abortos CesáreasInicio de vida sexual Métodos anticonceptivosITS PAPFUM FPP FUP Climaterio Menopausia Ciru

ANTECEDENTES PEDIATRICOS

PRENATALES POSNATALES

Numero de gesta: Incubadora:

Abortos previos: Hospitalización:

Control prenatal: Dentición:

Medicación durante el embarazo: Ablactacion:

Complicaciones en embarazos previos: Lactancia materna exclusiva:

Complicaciones durante el embarazo: Desarrollo psicomotor:

PERINATALES

Partos/cesáreas:

Trabajo de parto:

Duración del trabajo de parto:

Semanas de gestación:

Complicaciones durante el trabajo de parto:

Características de líquido amniótico y de la placenta:

Pero y talla:

Apgar:

Silverman:

Maniobras de reanimación:

PADECIMIENTO ACTUAL

En orden cronológico, semiología correcta y tecnicismo médicos