Occlusioni Croniche Coronariche: nuove tecnologie...pazienti con cardiopatia ischemica cronica...
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CASI CLINICI
in Cardiologia InterventisticaNOVENTA DI PIAVE (VE), SABATO 21 GENNAIO 2017
Guerra ElenaU.O.C Cardiologia, San Donà di Piave [email protected]
Occlusioni Croniche
Coronariche: nuove tecnologie
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): DI COSA SI TRATTA
Arteria coronaria completamente occlusa da > 3 mesi (Flusso distale TIMI 0)Presenza di circoli collaterali variabili
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): DI COSA SI TRATTA
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE: EPIDEMIOLOGIA E PROGNOSI
18-30% dei soggetti che si sottopongono a coronarografia per cardiopatia ischemica presentano una CTO.
Metti grafici art 3
Perché rivascolarizzarle: Presenza di CTO ha un impatto prognostico negativoaumento della mortalità /predittore indipendente di mortalità
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): EFFETTI DELLA RIVASCOLARIZZAZIONE
Effetti della rivascolarizzazione efficace vs fallimento:sintomi di ischemicacapacità di eserciziomortalitàBPAC
Non effetti su MACE e IM
Non ci sono ancora studi randomizzati di confronto terapia medica ottimale vs rivascolarizzazioneRisultati da registri osservazionali e meta-analisi.
Mortalità MI (p 0.2)
[Joyal D. et al American Heart J 2010;160:179-87]
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO):QUANDO FARLE?
1. In presenza di miocardio vitale2. In presenza di ampia area ischemica (>12.5%
SPECT))
0
20
40
60
80
100
Miglioramento
Peggioramento
Effetti della ricanalizzazione della CTO sull’ischemia
[Safley DM catheter Cardiovasc Interv 20111;78:337-43]
Rapporto rischio complicanze/beneficio
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO): RIVASCOLARIZZAZIONE
Efficacia della rivascolarizzazione : 75-92%Complicanze: 2-4% (> di PCI non CTO)
morteinfarto periproceduralerottura coronaricatamponamento cardiaco
Esperienza degli operatori
Corretta selezione del paziente: rischio/beneficio
MATERIALE
GUIDE
MICROCATETERI
OCCLUSIONI CRONICHE CORONARICHE (CTO):
CASO CLINICO
Uomo di 45 anni
Fattori di rischio cardiovascolari : dislipidemia
Non precedenti cardiologici
Sportivo
Dopo intensa attività fisica (al temine di unamaratona): fibrillazione ventricolare tratta con DC shock
ECG ingresso: non alterazioni specifiche.
CASO CLINICO: ANGIOGRAFIA IN URGENZA
Stenosi critica CDX prossimale Occlusione cronica CDX media con CC
CASO CLINICO: ANGIOGRAFIA IN URGENZA
Stenosi critica CDX prossimale>ischemia acuta>FV
PCI CDX prossimale verso ramo margine acuto
RIVALUTAZIONE CLINICA DEL CASO
3 giorni dopo RMN: necrosi sub endocardica nel territorio della coronaria destra con danno acuto (parete inferiore), presenza di vitalità nel territorio CDX.
CTO-CDX mediaCircolo collaterale IVA-CDX
Troponina ( picco 357 ng/L): significativo ma compatibile anche FV rianimata
RCA- CTO: PLANNING PROCEDURALE• JCTO: 2 (blunt, no calcification, bending > 45°, short occlusion )
• Presenza di stent al sito di occlusione
• Ottimi vasi collaterali (settali da IVA)
Approccio retrogrado
2 introduttori 7Ffemorali
PROCEDURA RETROGRADA
UTILIZZO DELL’ IVUS NELLA CTO
IVUS:Guida dentro illume coronarico ma
fuori dello stent
Malapposizione di stent/dissezione
wireStent malapposition
Post dilatazione dello stent con pallone
Guida rigida (Conquest Pro 9) riesce a penetrare le maglie dello stent e raggiungere lume coronaria destra
RIENTRO DELLA GUIDA IN CDX MEDIA
IVUS GUIDATA
Proximal RCA lumen
wire
RISULTATO FINALE
INIZIO
FINE
CASO CLINICO
Episodio di FV dopo sforzo intenso
Aritmie da rientro attorno a cicatrice (necrosi inferiore)
Aritmie durante ischemia cardiaca
SEF (inducibilità di aritmie ventricolari)
SEF NEGATIVO
CASO CLINICO: CONCLUSIONI
• Rivascolarizzazione completa
• Non impianto di defibrillatore
• Buona funzione ventricolare sinistra
• Dimesso dopo 10 giorni
• Attualmente asintomatico
• Ha ripreso attività fisica (evitando maratone!!)
CONCLUSIONI
• CTO è un reperto abbastanza frequente in pazienti con cardiopatia ischemica cronica (15-30%)
• La procedura di rivascolarizzazione di CTO ha percentuali di successo circa 90%, ma con rischi procedurali > PCI in vasi non occlusi
• Deve essere eseguita solo da operatori specializzati
• Corretto bilancio rischio beneficio: – Sintomi/estensione area ischemica– Indici di difficoltà procedurale
Grazie per
l’attenzione
Arrivederci
CASI CLINICI
in Cardiologia Interventistica
NOVENTA DI PIAVE (VE),
SABATO 21 GENNAIO 2017