Le occlusioni intestinali UNIVERSITA DEGLI STUDI DI BOLOGNA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CATTEDRA...
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Le occlusioni
intestinali
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNAUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICAE METODOLOGIA CHIRURGICA
(Prof. Roberto Giardino)(Prof. Roberto Giardino)
OCCLUSIONE INTESTINALE
Sindrome caratterizzata dall’arresto
brusco, completo e persistente del
transito del contenuto intestinale, con
maggiori o minori alterazioni
idroelettrolitiche responsabili di uno
stato di sofferenza generale
e con alvo chiuso a feci e gas
OCCLUSIONI INTESTINALI
ILEO
MECCANICO
DINAMICO
Per cause organiche che creano ostacoli anatomici
su base funzionale
OCCLUSIONI INTESTINALI
ILEO MECCANICO
ENDOLUMINALI
PARIETALI
ESTRINSECHE
intasamento ed ostruzioni
restringimento o stenosiinvaginazione
compressione angolature strangolamento volvolo
OCCLUSIONI INTESTINALIILEO DINAMICO
ILEO PARALITICO
ILEO SPASTICO
- inibizione della motilità> tono inibitore simpatico< tono attivatore parasimpatico< attività plessi intramurali
- esaltazione motilità> tono attivatore parasimpatico
PROVOCATO DA NUMEROSE CONDIZIONI CHE AGISCONOPROVOCATO DA NUMEROSE CONDIZIONI CHE AGISCONOSULL’INNERVAZIONE DEI VISCERI SPLANCNICI O SULL’INNERVAZIONE DEI VISCERI SPLANCNICI O
SULLA CONTRATTILITA’DELLA MUSCOLATURA LISCIA SULLA CONTRATTILITA’DELLA MUSCOLATURA LISCIA
OCCLUSIONI INTESTINALI
• Processi flogisticiProcessi flogistici• Processi neoplasticiProcessi neoplastici• Aderenze e briglieAderenze e briglie• Traumi addominaliTraumi addominali• Ernie complicateErnie complicate• FecalomiFecalomi• FitobezoariFitobezoari• TricobezoariTricobezoari• Ileo biliareIleo biliare• Ileo da ascaridiIleo da ascaridi• VolvoloVolvolo
Ileo Meccanico
ILEO MECCANICOILEO MECCANICO
OSTRUZIONE OSTRUZIONE alterazione della pervietà del lume intestinale alterazione della pervietà del lume intestinale
senza sofferenza vascolare senza sofferenza vascolare del tratto intestinale interessatodel tratto intestinale interessato
STROZZAMENTO O STRANGOLAMENTOSTROZZAMENTO O STRANGOLAMENTO con sofferenza vascolarecon sofferenza vascolare del tratto intestinale interessato del tratto intestinale interessato
e possibile evoluzione e possibile evoluzione verso la gangrena e la perforazioneverso la gangrena e la perforazione
ILEO MECCANICO DA OSTRUZIONEILEO MECCANICO DA OSTRUZIONE
Lesione dellaLesione dellaparetepareteStenosiStenosi
(es. neoplasia)(es. neoplasia)
All’ interno All’ interno del lumedel lume
(es. ileo biliare) (es. ileo biliare)
Causa extraparietale Causa extraparietale
angolaturaangolaturada brigliada briglia
compressionecompressioneesternaesterna
da massada massa
Stenosi intestinale su base infiammatoria
Morbo di Crohn
Stenosi intestinale su base neoplastica
Carcinoma del grosso intestino
ILEO BILIAREILEO BILIARE
Passaggio
di un grosso calcolo
dalla colecisti nel lume
dell’intestino tenue
attraverso una fistola
colecisto-enterica
Arresto del calcolo a livello
della valvola ileo-cecale
Bezoari
Tricobezoariammassi di capelli o peli
Fitobezoariammassi di residui vegetali
Fecalomi
Stipsi ostinata soprattutto nell’ anziano
Prolungata permanenza a letto
Farmaci deprimenti la motilità intestinale
Ileo meccanico con strozzamentoIleo meccanico con strozzamento
CINGOLO ERNIARIOCINGOLO ERNIARIO
BRIGLIA ADERENZIALEBRIGLIA ADERENZIALE
VOLVOLOVOLVOLO
INVAGINAZIONINVAGINAZIONEE
Per ERNIA si intende la fuoriuscita di un viscere o parte di esso dalla cavità che normalmente lo contiene, attraverso un orifizio preformato o neoformato, accompagnato dalla
sierosa che normalmente lo riveste.
Ernie dei visceri addominali
Lo strozzamento erniario puòavvenire a livello del colletto
o di un anello inestensibile con sofferenza vascolare degli
organi fuorusciti (epiploon, tenue...)
Ernie dei visceri addominali
inguinale (75%)-obliqua esterna-diretta-obliqua interna (rara)
crurale ombelicale epigastrica
sedi più rare: lombareotturatoriadello Spigelioperinealeischiatica
Interne
Esterne
della borsa omentaledei recessi duodeno-digiunalidel recesso intersigmoideodel recesso retrociecaleprevescicaliparavescicalisopravescicali
da briglia aderenziale
Classificazione delle ernie addominali
Briglie aderenziali
Possono determinare occlusione con meccanismi di
Trazione sulla parete intestinale
Angolatura del tratto intestinale
Strangolamento di un’ ansa nel cingolo formato dalla briglia.
Volvolo
E’ la torsione di un ansa intestinale sulproprio asse mesenterico
Costituisce una delle condizioni più frequentidi strangolamento
Nell’ adulto la torsione avviene frequentementein presenza di briglie aderenziali
Il volvolo può interessare:l’ intestino tenue
il colon destro (più rari)il sigma
Sintomatologia-Dolore-Alvo chiuso a feci e gas-Tumefazione circoscritta con timpanismo
Invaginazione intestinale
Si può definire come l’ erniazionedi un tratto intestinale nell’ intestinostesso. Più frequente a livello dell’ ileo terminalee del cieco
La sofferenza vascolare è dovuta allacompressione dei vasi mesenterici delcilindro invaginato
Primitiva nel bambino(Invaginazione intestinale del lattante)
Secondaria nell’ adulto(es. in presenza di polipi )
Sintomatologia nel bambinoMassima frequenza fra 4 e 12 mesiDolori addominali parossistciVomitoFeci muco-sanguinolentePalpazione: “budino” d’ invaginazioneEsplorazione rettale – Rx clisma opaco
Sintomatologia nell’adultoDolore addominaleEmissione di sangue dall’ anoQuadro subocclusivo /occlusivoPalpazione: possibile budino d’ invaginazioneEsplorazione rettale: muco/sangue nell’ ampollaRx clisma opaco
ILEO PARALITICOILEO PARALITICO• Stati dolorosi / tossinfettiviStati dolorosi / tossinfettivi• Peritoniti / emoperitoneoPeritoniti / emoperitoneo• Traumi addominaliTraumi addominali• Interventi chirurgiciInterventi chirurgici• Fenomeni ischemiciFenomeni ischemici• Squilibri elettrolitici - IpokaliemiaSquilibri elettrolitici - Ipokaliemia• Intossicazione - FarmaciIntossicazione - Farmaci• UremiaUremia
ILEO SPASTICO• Les.nervose centr./perif.Les.nervose centr./perif.• Irritazioni localiIrritazioni locali• Riflessi dolorosiRiflessi dolorosi
Ileo Dinamico
OCCLUSIONI INTESTINALI
Cause farmacologiche di ileo dinamico
Effetto collaterale di chemioterapiciSoprattutto alcaloidi della vinca(Descritti casi in corso di trattementi con vindesina, dacarbazina –vincristina, citosina arabinoside)
Effetto collaterale della somministrazione di oppiacei
Altre possibili cause farmacologicheAmitriptilina + anticolinergiciPsicofarmaci in generaleLoperamideMiorilassanti
OCCLUSIONI INTESTINALI
FISIOPATOLOGIA
MODIFICAZIONI
LOCALI distensione delle pareti < capacità di riassorbimento
GENERALI alterazioni acido/base squilibri idroelettrolitici meccanismi di compenso
OCCLUSIONI INTESTINALIsu base organica
Differenti a seconda della sede dell’occlusione
SopravaterianaSottovateriana o duodenodigiunaleDel tratto distale del tenue o bassacolica
Turbe elettrolitiche
OCCLUSIONI INTESTINALI
VOMITO VOMITO >[HCO>[HCO33] ] ־־ plasmaticaplasmatica
HH22O, ClO, Cl־־, H, H++
Modesta perdita di Na+Modesta perdita di Na+
>perdita renale di >perdita renale di ClCl־־
e Ca++ (ipocalcemia++ (ipocalcemia
cloropenica)cloropenica)
ALCALOSI METABOLICA ALCALOSI METABOLICA
pH > 7,4pH > 7,4
Occlusione Sopravateriana
OCCLUSIONI INTESTINALI
VOMITO VOMITO <[HCO<[HCO33] ] ־־ plasmaticaplasmatica
HH22O, ClO, Cl־־, H, H+, HCO+, HCO33־־ iponatriemia, ipokallemiaiponatriemia, ipokallemia
Na+, K+, Mg+, Ca++Na+, K+, Mg+, Ca++
>perdita renale di >perdita renale di HH++
ACIDOSI METABOLICA ACIDOSI METABOLICA
pH < 7,4pH < 7,4
Occlusione Sottovateriana
OCCLUSIONI INTESTINALI
HH22O, O, K+, Na+, HCOK+, Na+, HCO33־־ >[>[HH+ ] e <[HCO+ ] e <[HCO3 3 ־־]] (potassio intracellulare) (potassio intracellulare) plasmaticaplasmaticavomito tardivovomito tardivo
ACIDOSI METABOLICA pH < 7,4ACIDOSI METABOLICA pH < 7,4
Occlusione distale del tenue
OCCLUSIONI INTESTINALI
Occlusione Colica
Distensione colon
assorbimento alterazioni HH22O, O, Na+ flusso ematico Na+ flusso ematico parietaleparietale
valvola ileocecale continentevalvola ileocecale continente
SI SI NONO non alterazioni sindrome simile anon alterazioni sindrome simile a equilibrio acido/base occlusione ileale equilibrio acido/base occlusione ileale ed idroelettroliticheed idroelettrolitiche
Dolore addominale (meccanico) Dolore addominale (meccanico) VomitoVomito Distensione addominaleDistensione addominale Alvo chiuso a feci e gasAlvo chiuso a feci e gas
SINTOMI
OCCLUSIONI INTESTINALI
SEGNI CLINICI
TimpanismoTimpanismo
Resistenza della pareteResistenza della parete
Peristalsi visibilePeristalsi visibile
Laboratorio:Laboratorio: Alterazioni dell’equilibrio acido-base Alterazioni dell’equilibrio acido-base
ed elettroliticoed elettrolitico
Esplorazione: - punti erniari- rettale
Occlusione intestinale: indagini strumentali
Esame Rx diretto dell’addomein posizione ortostatica
TAC
RNM
Ecografia addominale
Livelli idroaerei
OCCLUSIONI INTESTINALIApproccio clinico all’ostruzione intestinale meccanica ANAMNESIDolori crampiformiDistensioneVomitoChiusura alvo feci e gasErnia conosciutaPrecedente laparotomia
SEGNI CLINICIIperperistaltismoDolenza alla palpazioneLeucocitosiRX addome diretto
OCCL.PARZIALE OCCL.COMPLETA SOSPETTO STRANGOLAMENTO
Trattamento non chirurgicoLiquidi e.v.DecompressioneControlli radiologici
Sondino nasogastricoReidratazione e.v.Antibiotici e.v.Riequilibrio acido/base
GUARIGIONE Aggravamentosintomi
INTERVENTO