OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Realizada por CRISTINA LARA

DOCENTE :Dr. W. ORELLANA

Definición de Obstrucción IntestinalLa obstrucción u

oclusión intestinal constituye una identidad patológica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, líquidos y sólidos.

Es una de las urgencias más frecuentes y más graves de la patología abdominal. Son fundamentales el diagnóstico y tratamiento precoz.

Detención completa y persistente del tránsito de las heces y los gases en un segmento del intestino.

OBSTRUCCION INTESTINAL

Es la imposibilidad del paso del

contenido intestinal hacia el ano por la

alteración de los movimientos, gases

y secreciones que pueden presentarse

por;

Mecánica

Presencia de una barrera fisica real

Funcional

El contenido intestinal no

atraviesa debido a la paralisis intestinal

en ausencia de obtrucion intestinal

Diferencia:

OBSTRUCCIÓN SIMPLE: Es aquella donde única y exclusivamente se encuentra perturbado el tránsito intestinal .

OBSTRUCCIÓN CON ESTRANGULACIÓN: Es donde, además de estar perturbado el tránsito intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea del segmento intestinal afectado.

Diferencia:

OBSTRUCCIÓN EN ASA CERRADA: EL Segmento esta obstruido en sus dos extremos como lo que ocurre en el vólvulo, se relaciona con alta incidencia de estrangulación y necrosis

CLASIFICACION SEGUN LA CAUSA DE OBTRUCCIONDESDE SU EVOLUCION:

AGUDA – SUBAGUDA – CRONICA DE ACUERDO AL SEGMENTO OBTRUIDO. DE ACUERDO AL GRADO DE COMPROMISO. SEGUN SU NIVEL

ALTA ESTOMAGO Y DUODENO MEDIA YEYUNO, ILEON, COLON DERECHO. BAJA COLON IZQUIERDO, SIGMOIDES Y RECTO

Clasificación según la patogenia Obstrucción mecánica (íleo mecánico)

Oclusión de la luz intestinal por un obstáculo orgánico, anatómico o estructural que impide la progresión del contenido intestinal.

Obstrucción paralítica (íleo paralítico)

Alteración de la función motora digestiva sin que exista un obstáculo.

Obstrucción mecánica

Obstrucción paralítica

Obstrucción mixta

Causas más frecuentes de cada tipo

Íleo mecánico: Íleo paralítico (adinámico)

Adherencias Postoperatorio Hernias Pancreatitis/cólico

nefrítico Neoplasias Peritonitis Abscesos Metabólico (hipoK+) Vólvulos Sepsis

EPIDEMIOLOGÍA¨ Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de

las admisiones quirúrgicas.¨ Las frecuentes son las obstrucciones incompletas.¨ Las ADHERENCIAS Y LAS HERNIAS son las causas más

frecuentes de obstrucción ID.¨ Las VÓLVULOS Y TUMORES son las causas más

frecuentes de obstrucción IG

Etiologia

El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos.

FISIOPATOLOGIADiariamente se secretan entre 8 y 10 litros de

liquido hacia el tubo digestivo.

FISIOPATOLOGÍA

1. FASE LESIONAL O INICIAL

2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO

1. FASE LESIONAL O INICIAL

Alteraciones en motilidad intestinalAcumulación de gasAcumulación de líquidosAcumulación de la flora intestinal

DISTENSIÓN ABDOMINAL

PROLIFERACIÓN BACTERIANA

ALTERACIONES EN MOTILIDAD INTESTINAL:OBSTRUCCIÓN cambio mioeléctrico

Hiperperistalsis (intest. “lucha”: dolor abd cólico + oleada peristáltica) Contracciones desorganizadas e ineficaces Acúmulo de contenido intestinal DISTENSIÓN ASAS (Potenciado por “relajación receptiva”: reflejos inhibitorios del sist. Neuroentérico parietal)

ACUMULACIÓN DE GAS:- Aire deglutido (aporte más importante: 70-80%).- Fermentación bacteriana (CH4).

- Neutralización del HCO3 de las secreciones biliar y pancreática (CO2).

ACUMULACIÓN DE LÍQUIDOS- Deglución- Jugos digestivos menor superficie de absorción.- Hipersecreción refleja en respuesta a la distensión.

ACUMULACIÓN DE LA FLORA INTESTINALEstancamiento contenido intestinalSobrecrecimiento bacteriano progresivo (GRAM-

y ANAEROBIOS).Pérdida líquidos, absorciónMucosa produce: mediadores inflamatorios,

citoquinas,.

Secuestro de líquidos (H2O y electrolitos)

FISIOPATOLOGÍA

1. FASE LESIONAL O INICIAL2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO

2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO

A) Secuestro progresivo de líquidos:•P intraluminal + pérdida progresiva de líquidos ASAS EDEMATIZADAS y líquido entre asas.

•PÉRDIDA DE LÍQUIDOS incluidos vómitos por aspiración gástrica o secuestro en asas.

DESHIDRATACIÓN + HIPOVOLEMIA + TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS (Cl, Na, K) + DESEQUILIBRIO ÁCIDO- BASE (Acidosis, y sobretodo Alcalosis metabólica)

B) Alteraciones de la vascularización de las asas distendidas

Hiperpresión intraluminal

Agresión Bacteriana

Inflamación (EDEMA asas)

•Fracaso MICROCIRCULACIÓN

•Dificultad irrigación y drenaje venoso

•ISQUEMIA parcial (progresiva)total

•GANGRENA PERFORACIÓN PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVE

SRIS

C) Traslocación bacteriana:Alteración de la flora (Bacterias patógenas y endotoxinas)ROTURA BARRERA intestinal (Paso directo de patógenos a

circulación sistémica e indirecto por sistema linfático o transperitoneal) SEPSIS GRAVE

CLÍNICA TÍPICA:

Incremento de signos cardinales

Hipovolemia compensada (hipoTA ortostática, frío, sudor, deshidratación)

Sepsis ( fiebre, taquicardia, leucocitosis)

Abdomen agudo peritonítico (dolor abd intenso + contractura pared abd + vómitos reflejos)

CLÍNICADolor abdominalNáuseas y vómitosDistensión abdominalAusencia de emisión de heces y gases

DOLOR ABDOMINAL1ª manifestación.Localización:

Periumbilical y más intenso: intestino delgado. Hipogastrio y más leve: intestino grueso.

NÁUSEAS Y VÓMITOSDe origen reflejo ---- por

regurgitación persistente desde las asas

Más tempranos cuanto más alta sea la obstrucción

El paciente puede aparecer deshidratado, con sed intensa y oliguria.

DISTENSIÓN ABDOMINALÍleo mecánico: discreta y localizadaÍleo adinámico: difusa

Ausencia de heces y gasesSi obstrucción completa

Heces diarreicasObstrucción incompleta y pseudoobstrucciónSangre: estrangulación o isquemia en las asas.

Intususcepción.

ÍLEO MECÁNICO SIMPLE

ÍLEO MECÁNICO COMPLICADO

ÍLEO ADINÁMICO

DOLOR ABDOMINAL

Cólico/ intermitente.Intensidad progresiva

Continuo con exacerbaciones. Intenso desde el inicio

Continuo, sordo, difuso. Poco intenso

VÓMITOS Gran volumen. Biliogástricos al inicio, después fecaloideos

Poco volumen. Muy tempranos, tipo reflejo. Frecuentes.

Tardíos, intermitentes. Tipo rebosamiento.Fecaloideos

DISTENSIÓN ABDDOMINAL

Localizada Localizada Difusa

AUSENCIA DE HECES Y GASES

Sí, a veces emisiones diarreicas

Sí, a veces emisiones diarreicas

Si

RESUMEN

EXPLORACIÓN CLÍNICA

EXAMEN GENERAL:

Si deshidratación: Signo del pliegue positivo Mucosas secas Ojos hundidos Taquicardia, oliguria Puede haber fiebre

Si obstrucción simple (dolor tipo cólico) Paciente inquieto con movimiento constante

Si irritación peritoneal: Paciente inmóvil Posición de defensa

Si obstrucción crónica: Puede haber caquexia y signos de enfermedad

sistémica

EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN

INSPECCIÓN y PALPACIÓN: Distensión abdominal Cicatrices ¿sd adherencial? Inspección de orificios y/o regiones herniarias Detección de movimientos peristálticos Diferenciación entre defensa muscular voluntaria y

contractura refleja Sg. Blumberg + irritación peritoneal Palpación de masas

Dolorosas o no

−PERCUSIÓN:• Matidez• Signo de von Wahl:

Timpanismo en región central oclusiones de ID

Timpanismo en flancos oclusión de IG

• Timpanismo difuso o algo más acentuado en flancos en íleo paralítico

• Si hay irritación peritoneal la percusión es dolorosa

− AUSCULTACIÓN:

• INICIO: Ruidos intestinales aumentados con timbre metálico

• EVOLUCIÓN: Silencio abdominal Íleo paralítico y estrangulación

TACTO RECTAL−¡¡¡OBLIGATORIO!!!−Se puede palpar:

Cabeza de una invaginación Fecalomas Tumores de implantación baja (¿sangre oculta en

heces? malignidad) Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas Ampolla rectal vacía y dilatada (Signo de

Hochenegg)

LABORATORIOHemograma: 15,000 leucocitos con desviación izquierda

(estrangulación).con neutrofilia necrosis Deshidratación grave (Hb, Hto ↑)

Electrolitos: ↓Sodio, cloro y potasio, bicarbonato, creatinina y Hto

(deshidratación).

Enzimas LDH, FA, AMILASA pueden indicar necrosis.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOSLos Rayos X son esenciales

para confirmar el diagnóstico clínico y definir con exactitud el lugar de la obstrucción.

La Rx. de abdomen: Revela grandes cantidades de gas en el intestino y se puede casi siempre determinar si es el ID o IG el distendido o si ambos lo están.

IMPORTANTE.Las radiografías de abdomen simple y en

bipedestación muestra asas de intestino distendido con un patrón en escalera y niveles hidroáereos.

El gas empieza a acumularse en el I.D. después de 3hrs. del inicio de la obstrucción.

Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estará distendido por gas y niveles líquidos ó ambos (obstrucción sea simple).

IMPORTANTE

Intestino delgadoSignos Rx:•Distención gaseosa hasta el punto de

obstrucción•Formación de niveles hidroaéreos.•Aumento de peristaltismo en las asas

preobstructivas.•Reducción o ausencia de gas en el colon.•Líquido en la cavidad peritoneal.•Disposición en “escalera”de las asas dilatadas.•Imàgenes en “collar de cuentas”.

En ausencia de diagnóstico seguro de obstrucción mecánica del intestino delgado,se puede dar bario (diluido o gastrografin) por boca y seguirlo hasta el punto de obstrucción:

ESTRANGULACIÓN• Imagen en grano de café: Obstrucción

incompleta en asa cerrada.• Presencia de pseudotumor.• ausencia de válvulas conniventes.• Fijación de asa afectada: no cambia de

localización • Niveles hidroaéreos escasos.

• Menor número de burbujas, mayor tamaño y localización periférica.

• Imagen en balón o en arco.

• Se observan la haustras.

• Ausencia de gas en ampolla rectal en obstrucciones distales.

−Intestino grueso:

Íleo paralítico

−Radiológicamente se caracteriza por la presencia de una gran cantidad de gas y líquido a nivel de intestino delgado y de colon, con asas uniformemente dilatadas, e incluso dilatación gástrica.

−Formas localizadas:presencia de”asa centinela”en intestino condicionada por proceso inflamatorio de vecindad.Escasos niveles hidroaéreos.

IMAGENOLOGÍA

Radiografía de abdomen simple:

Sigmoides distendido en forma de U invertido o grano de café

Niveles Hidroaéreos

Radiografía de obstrucción del

intestino delgado

Íleo: Radiografía de la distensión

intestinal

Imagenología

Enema baritado: Bario se detiene en la obstrucción toma forma de huso (deformación en pico de pájaro) no en paciente con sospecha de gangrena

OBSTRUCCION INTESTINAL

NEUMOBILIA

Ecografía: Uso controvertido por el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas, patología biliar (íleo biliar), presencia de líquido libre peritoneal, abscesos así como patología renal causa de íleo reflejo.

Enema opaco: Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoración obstructiva o estenosante para diagnosticarla y comprobar el grado de obstrucción. En caso de vólvulo intestinal puede ser diagnóstico y terapéutico.

TAC da información mas completa al identficar el segmento del intestino ocluido.

RMN: Valoración de patologías no diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan dilatación diferenciada de asas, participación o complicación peritoneal y retroperitoneal.

TRATAMIENTO

Tratamiento Médico preoperatorio SNG Reposición de líquidos y electrólitos

Medida de la PVC y monitorización del GCTto. Alcalosis Metabólica: NaCl ó Lactato de RingerTto. Acidosis Metabólica: Bicarbonato de Na

ATB de amplio espectro Vendajes elásticos en m. inferiores.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOEstrangulación ó ↑distensión abdominal en las Rx

durante el período de descomprensióm (sonda) CIRUGÍA.

La obstrucción parcial persiste 48 – 72hrs. ó se transforma en una obstrucción completa LAPAROTOMIA.

Si la descompresión con SN no produce una mejoría significativa clínica y radiológica 24 – 48 hrs. CIRUGÍA.

OBSTRUCCIÓN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADO

INDICACIONES DE CIRUGÍA:

Falta de alivio de los síntomas con tratamiento expectante durante un plazo de 12 a 24 horas.

Empeoramiento de los síntomas bajo observación.

MOMENTO ÓPTIMO PARA LA INTERVENCIÓN

• Estabilidad de Signos vitales• Reposición hidroelectrolítica.• Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora.• Descompresión gastrointestinal• Hematocrito >= 36%• Administración de antibióticos de amplio

espectro• .

La clave para el tratamiento quirúrgico de pacientes con

obstrucción del intestino delgado es intervenir antes que aparezca

gangrena intestinal

HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTRANGULACIÓN

• Dolor abdominal grave, sostenido y difuso.• Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote.• Fiebre• Pulso rápido • Leucocitosis• Choque• Diarrea hemática• Hernia dolorosa a la presión irreductible • Ausencia de ruidos intestinales