O DOENTE COM DIARREIA Diogo Marques Joana Carvalho Turma 3 – Outubro de 2009 Universidade Nova de...
Transcript of O DOENTE COM DIARREIA Diogo Marques Joana Carvalho Turma 3 – Outubro de 2009 Universidade Nova de...
O DOENTE COM DIARREIA
Diogo MarquesJoana Carvalho
Turma 3 – Outubro de 2009
Universidade Nova de LisboaUniversidade Nova de LisboaFaculdade de Ciências MédicasFaculdade de Ciências Médicas
Medicina 1Medicina 1
Tutora: Dra. Paula Peixe
DIARREIAEliminação de fezes não moldadas ou anormalmente líquidas, com maior frequência que o habitual ( > 3 vezes/dia). Nos adultos com dieta ocidental: peso fezes > 200 g/dia.
In Harrison
D. Diferencial
Pseudodiarreia
Incontinência Fecal
Sintomas associados
Febre
Dor abdominal
Urgência
Tenesmo
Vómitos
Distensão abdominal
Flatulência
Falsas Vontades
Classificação
Etiologia
Duração
Aguda < 2 semanas
Persistente 2 - 4 semanas
Crónica > 4 semanas
Fisiopatologia
Secretória
Osmótica
Má Absorção
Inflamatória
Alterações da Motilidade
Factícia
Quero lá saber da
classificação!!!
DIARREIA AGUDA
• Etiologia
Patogénios mais frequentes
Bactérias Salmonella, Campylobacter jejuni
Vírus Rotavírus
Parasitas Giardia, Cryptosporidium
Agentes InfecciososTransmissão
Fecal-oral
Ingestão de alimentos ou água contaminados
Mecanismos Patogénicos
Defesas do Hospedeiro
Tamanho do inóculo Flora indígena
Aderência Acidez gástrica
Produção de toxinas Motilidade intestinal
Invasão Imunidade
Determinantes genéticosInfecção aguda quando o agente
ingerido supera as defesas do hospedeiro
Associações clínicas com patogénios específicos podem orientar o diagnóstico
Agentes Infecciosos
• 5 grupos de risco
5 Grupos de Risco
Viajantes A. Latina, África, Ásia ETEC; EAEC; Campylobacter; Shigella; Aeromonas; Norovírus; Coronavírus; Salmonella
Rússia (S. Petersburgo) Giardia
Nepal Cyclospora
Áreas selvagens Giardia
Cruzeiros Vírus Norwalk
Consumo de certos alimentos
Frango Salmonella, Campylobacter, Shigella
Hamburguers mal cozinhados EHEC
Arroz frito B. cereus
Maionese / patês S. aureus; Salmonella
Ovos Salmonella
Frutos do mar crus Vibrio, Salmonella, HAV
Imunocomprometidos
ID Primárias; ID Secundárias Enteropatogénios comuns - quadro mais grave
HIV Infecções oportunistas
Mycobacterium
CMV, Adenovírus, HSV
Cryptosporidium, Isospora belli, Blastocystis hominis
VR Proctocolite – N. gonorrhoeae, T. pallidum, Chlamydia
Hemocromatose Vibrio, Yersinia (peixe cru)
Creches Shigella, Giardia, Cryptosporidium, Rotavírus
Instituições de longa permanência
Hospitais; Lares; Clínicas C. difficile
Agentes Infecciosos• Manifestações Clínicas
Agentes InfecciososManifestações Sistémicas
Síndrome de Reiter Salmonella, Campylobacter, Shigella e Yersinia
Tiroidite auto-imune, pericardite, GN Yersinia
Síndrome Hemolítico-Urémico Shigella, EHEC (O157:H7)
SCI – Complicação da diarreia infecciosa
DIARREIA AGUDA - sintoma importante em várias infecções sistémicas (hepatite viral, listeriose, infecção por Legionella , Síndrome do Choque Tóxico)
Outras CausasOutras Causas
Fármacos AB, AINES, antiarrítmicos, anti-HTA, anti-depressivos, quimioterapia, broncodilatadores, antiácidos e laxantes
Colite isquémica
Diverticulite
GVHD
Ingestão de toxinas Insecticidas, cogumelos, arsénio, toxinas ambientais pré-formadas em frutos do mar
Distúrbios que causam diarreia crónica podem ser confundidos com diarreia aguda, no início da sua evolução
DII
Abordagem ao PacienteAnamnese
Duração Tenesmo
Febre Vómitos
Aspecto das fezes Fonte comum
Frequencia de evacuação Antibioterapia
Dor abdominal Viagens
Exame Objectivo - DESIDRATAÇÃO
Desidratação leve Sede, boca seca, ↓ sudorese axilar, ↓ débito urinário, perda ponderal ligeira
Desidratação moderada
Hipotensão ortostática, sinal de prega cutânea, olhos encovados (lactentes - depressão das fontanelas)
Desidratação grave Hipotensão, taquicárdia, confusão mental, choque
Paciente insere-se nos 5 grupos de risco?
Factores que permitam ponderar causa não inflamatória?
Abordagem ao PacienteMaioria leve e auto-limitada
Sem necessidade intervenção diagnóstica nem farmacológica
Indicações para avaliação
Diarreia profusa com desidratação
Fezes sanguinolentas
Febre ≥ 38,5 ºC
Duração > 48 h sem melhoria
Antibioterapia recente
Novos surtos na comunidade
Dor abdominal em indivíduos > 50 anos
Idosos ( > 70 anos) e IC
Colheita de fezes para análise
DiagnósticoEXAME MICROBIOLÓGICO DAS FEZES
Culturas para bactérias e vírus
Exame parasitológico
Imunoensaios para toxinas bacterianas (C. difficile), Ag’s virais (rotavírus) e de protozoários (Giardia e E. histolytica)
Identificação de sequências de DNA
… quando os exames são inconclusivos…
Outros Exames
Sigmoidoscopia com biópsia
EDA com aspirado e biópsia duodenal
TratamentoReposição Hidroelectrolítica Todas as formas diarreia aguda
Reposição hídrica isolada Casos mais leves
Soluções orais glicose e electrólitos Casos desidratação grave
Hidratação EV Pacientes profundamente desidratados (lactentes e idosos)
Agentes anti-secretórios e anti-motilidade
Diarreia moderadamente grave, afebril, não sanguinolenta
Antibioterapia
Terapêutica empírica (sem avaliação diagnóstica)
Casos de disenteria febril moderada a grave
Cobertura independente identificação agente
Pacientes IC; com válvulas cardíacas mecânicas; enxertos de vasos recentes; idosos
Profilaxia Viagens para países de risco (indivíduos IC, hemocromatose, DII, acloridria)
DIARREIA CRÓNICADuração > 4 semanas
• Maioria não tem causa infecciosa
• Identificação mecanismo fisiopatológico
Avaliação cuidadosa para excluir patologia subjacente
Classificação Fisiopatológica Diarreias
Secretória Inflamatória
Osmótica Alterações motilidade
Má Absorção Fictícia
Diarreia Secretória
• Desequilíbrio no transporte hidro-electrolítico através da mucosa intestinal
Clinicamente
Fezes aquosas de grande volume (> 500 mL)
Geralmente indolores
Persistem com o jejum (*)
Isotónicas com o plasma
↑ Na+ e K+ fezes
Diarreia SecretóriaCausas Exemplos
Xenobióticos Medicamentos (laxantes), Álcool, Toxinas ambientais, Infecções bacterianas
Superfície de reabsorção inadequada
Ressecção intestinal, doenças da mucosa (D. Crohn), fístula enterocólica
Hormonas e Neurotransmissores (secretagogos intestinais)(*)
Tumores carcinóides gastrointestinais metastáticos, TC brônquicos primários, gastrinoma, vipoma, carcinoma medular tiróide
Defeitos congénitos na absorção de iões
Cl-/HCO3-; Na+/H+
Diarreia Osmótica
• Devido à ingestão de solutos pouco absorvíveis e osmoticamente activos
Causas Exemplos
Medicamentos Osmóticos
Antiácidos com Mg2+, suplementos vitamínicos, laxantes
Má absorção de HC
Deficiência de lactase, ingestão ↑ de HC pouco absorvíveis
Clinicamente
Perda de fezes >500 mL
Alivia com jejum / suspensão do agente causador
Débito hídrico fecal directamente proporcional à quantidade de soluto ingerida
Distensão abdominal, flatulência (*)
Diarreia por Má Absorção
• Deficiências na absorção de lípidos, aminoácidos e vitaminas• ↑ débito fecal devido ao efeito osmótico dos AG hidroxilados
pelas bactérias intestinais
Diarreia por Má AbsorçãoCausas Exemplos
Má digestão intraluminal Insuficiência pancreática exócrina, proliferação bacteriana ID, cirrose/obstrução biliar
Má absorção na mucosa D. Celíaca, Sprue Tropical, D. Whipple, Abetalipoproteinémia
Obstrução linfática Linfagiectasia intestinal congénita, obstrução linfática adquirida
Clinicamente
Esteatorreia – gordura fecal > 7 g/dia
Fezes gordurosas, pastosas, claras, brilho oleoso, flutuantes, cheiro fétido
Défices nutricionais (↓ absorção vitaminas e AA) – osteomalácia (↓ vit. D); défices de coagulação (↓ vit. K)
Perda ponderal
Aumento do débito fecal com alimentação
Diarreia Inflamatória
Clinicamente
Diarreia associada a febre, dor, hemorragia e outras manifestações inflamatórias
Persiste no jejum
Volume das dejecções pode ou não estar aumentado
Fezes mucosas / mucopurulentas
Inflamação grave – anasarca
Análise fecal – presença de leucócitos ou produtos derivados
• Mecanismo pode não estar apenas associado a exsudação (↓ absorção lípidos, hidroelectrolítica, hipersecreção e hipermotilidade)
Indivíduos de meia idade ou idosos – AVALIAÇÃO CUIDADOSA (DD tumor colorrectal)
Causas Exemplos
Doença Inflamatória Intestinal Idiopática
Doença de Crohn, Colite Ulcerativa Crónica
Imunodeficiências Primárias ou Secundárias
Giardíase associada a Hipogamaglobulinémia
Outras Etiologias Gastroenterite eosinofílica, GVHD crónica, S. de Behçet
Diarreia Inflamatória
Diarreia por alterações da motilidade
Causas Exemplos
Aumento da motilidade intestinal Hipertiroidismo, S. Carcinóide, Fármacos
Diminuição da motilidade intestinal Diabetes, neuromiopatias viscerais primárias, pseudo-obstrução intestinal adquirida idiopática
Síndrome do Cólon Irritável
Episódios de aumento da frequência fecal
Cessam à noite e alternam com períodos de prisão de ventre
Acompanhados por dor abdominal que alivia com a defecação
Perda ponderal muito rara
Diarreia Fictícia• Até 15% dos casos de diarreias inexplicadas
Causas
Síndrome de Munchausen
Bulimia
Clinicamente
Hipotensão e hipocaliémia
Osmolaridade fecal ↑ ou ↓ - contaminação fezes com urina ou água
Abordagem ao PacienteAnamnese
Início Incontinência fecal
Duração Febre
Padrão Dor abdominal
Factores agravamento (dieta)
Perda ponderal
Factores alívio Exposições (viagens, medicamentos, contactos)
Características fezes Manifestações extra-intestinais comuns (alterações cutâneas, artralgias, aftas orais)
Exame Objectivo
Massa tiroideia, sibilos, edema, hepatomegália, massas / sensibilidade abdominal, linfadenopatias, fístulas peri-anais, alterações mucosa rectal, flacidez esfíncter anal, alterações cutâneas como dermatite (D. Celíaca), eritema nodoso (RCU), úlceras orais
Abordagem ao Paciente
Abordagem ao Paciente
CASO CLÍNICOCaso Clínico
CV, 18 anos, sexo feminino
Recorre ao SU por hematemese e diarreia sanguinolenta, desde há 10 dias
Diarreia aquosa, profusa, com sangue escuro, persistente no jejum, frequência de cerca de 3 / 4 vezes por dia, associada a dor na região umbilical muito intensa, 41ºC de febre, agravava com ingestão de alimentos
Primeiro episódio de sangue nas fezes ocorreu há cerca de 10 anos; desde então, refere diarreia contínua, não sanguinolenta; há 6 anos --> crise de diarreia sanguinolenta, com perda de grande quantidade de sangue, associada a dor intestinal
Refere o aparecimento, desde há 3 anos, de pápulas nas ancas e região sagrada. Há 1 ano atrás, refere o aparecimento de pápulas nos MI, sendo que, desde há uma semana, notou aumento das dimensões das mesmas, purulação e sangramento abundantes, com dor muito intensa
Exame Objectivo: úlceras em toda a extensão dos MI, com cerca de 2 centímetros de diâmetro, bordo e centro necrótico, não purulentas, hemorrágicas, dolorosas ao toque
Doença de Crohn
Pioderma Gangrenoso
BIBLIOGRAFIA• BICKLEY, Lynn, et al, Bates Propedêutica Médica, 8ª Ed,
Guanabara Koogan, 2005
• BRAUNWALD, Eugene, et al, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed., McGrawHill, USA, 2007.
• KUMAR et al, Robbins&Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th ed., Saunders, 2005;
• MIMS, C., Dockrell, H.M. et al, Medical Microbiology, 3rd edition, Mosby, 2004
• SILBERNAGL, S. et al, Color Atlas of Pathophysiology, Thieme, 2000