Nuevo algoritmo diagnóstico de la Infección por...

Nuevo algoritmo diagnóstico de la Infección por VIH

Dra. Manuelita Zavala PinedaMédico Adscrito Servicio Infectología

Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”

Marcadores inmunológicos y virológicos

durante la infección

• Marcadores víricos

– Identifican la infección

– Monitorizar tratamiento

• Cinética y momento de aparición de cada uno de ellos es distinto, y la elección del marcador a detectar va a depender del objetivo del diagnóstico.

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):297–307

Marcadores virológicos

• Antígeno p24 – Principal proteína estructural

del VIH-1– aparece en suero a los 11-13

días– Técnicas de máxima

sensibilidad hasta aproximadamente durante 1 mes y medio

• Anticuerpos – se detectan en suero a las 3-4

semanas de la infección, con una media de 22 días.

– Alcanzan su concentración máxima a las 10-12 semanas.

Ann Ist Super Sanitá. 2010;46:24–33.

Marcadores virológicos

ARN-VIH:

• Se puede detectar por técnicas de amplificación aproximadamente a las dos semanas de la infección, generalmente 10-12 días.

• ADN de VIH integrado en el genoma celular (ADN proviral).

Diagnóstico Infección por VIH

ARN-VIH,

ADN proviral

Ag P 24

Anticuerpos

10-12 días

11-13 días

3-4 semanas(22 días)

Evolución pruebas de ELISA para HIV

• 1985 primeras pruebas; base antigénica lisado vírico, y detectaban anticuerpos a los 40 días de la infección.

• 1987 técnicas 2a generación: incorporaban como antígenos a proteínas recombinantes, péptidos sintéticos, y nuevos antígenos que permitieron detectar anticuerpos frente a todos los subtipos M, y los grupos N y O, y frente a VIH-2.– Se consiguió incrementar la sensibilidad, detectando

anticuerpos a los 33-35 días tras la infección.

Expert Rev Mol Diagn. 2006;6:399–411.


• En 1994 las técnicas de ELISA adquirieron el formato “en sándwich”, se denominaron ELISA de tercera generación, detectan anticuerpos de clase IgG e IgM, y por ello se acorta el período ventana a 22 días.– Sustratos fluorescentes (ELFA)

– o formatos quimioluminiscencia• Permite la automatización

• Procesamiento de un gran número de muestras

• Reducción de manipulación y costes

Expert Rev Mol Diagn. 2006;6:399–411.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):297–307


Técnicas de cuarta generación

• Permiten la detección simultánea de anticuerpos y antígeno p24, reducen período ventana a 13-15 días, se aproxima casi a la detección de ARN-VIH.

• Sensibilidad se incrementa hasta 99,9%

– Reduce posibilidad de resultado falso negativo.

• Especificidad se sitúa entre el 99,5% y 99,9%


Evolución del diagnóstico del VIH

1ª gen 2ª gen 3ª gen 4ª gen

Ag usado Lisado viral Proteínas recom. Y péptidos sintéticos

Proteínas recom. Y péptidos sintéticos

Proteínas recom. Y péptidos sintéticos

Elisa Indirecto Indirecto sandwich Indirecto y directo

Detección AcsAnti HIV

IgG IgG IgGIgM

AcsAg p24

Sensibilidad + ++ +++ ++++

Especificidad + +++ +++ +++

Año de aparición

1985 1987 1989 1997

Tiempo de aparición marcadores específicos infección por VIH

Diagnóstico infección por VIH

• Aparecen los anticuerpos, � niveles de viremia y desaparece antígeno p24 como consecuencia de la formación de inmunocomplejos.

• Período ventana se caracteriza por presencia de ADN proviral, ARN-VIH, antígeno p24 y ausencia de anticuerpos específicos.

.Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):297–307

Ann Ist Super Sanitá. 2010;46:24–33

Anticuerpos específicos

• Se encuentran en el suero prácticamente en el 100% de las personas infectadas.

• Todas las técnicas son extremadamente sensibles, y capaces de detectar anticuerpos de baja avidez por antígeno que se producen sólo en las fases tempranas de la infección.

• Sensibilidad es del 99%,– Seroconversión no ocurre hasta las 3-4 semanas

– Pueden existir infectados seronegativos como consecuencia de defectos inmunitarios.



Pruebas de Screening

Falsos positivos• Multíparas• Hemodializados• multitransfundidos,• Pacientes con hepatitis alcohólica• Infecciones agudas por otros virus como herpes y VHB• Vacunados frente a VHB e Influenza-virus• Enfermedades autoinmunes, lupus eritematoso diseminado, y

personas con anticuerpos frente a diversos antígenos HLA

• Debido a la posibilidad de estas reactividades no específicas hay que recurrir a las pruebas confirmatorias para verificar los resultados positivos de las técnicas de screening.



Técnicas rápidas

• Se basan en la aglutinación de partículas sensibilizadas de látex, o eritrocitos, técnicas de Dot-inmunoensayo y de inmunocromatografiacapilar. – La sensibilidad oscila entre el 85-99% – Especificidad entre 93-99%.

• Se suelen producir falsos negativos en muestras con bajo nivel de anticuerpos o estadios recientes de infección.

• Falsos positivos en regiones con alta prevalencia de anticuerpos.

BJOG. 2009;116:1805–8.BMJ. 2007:335–88.

Detección de anticuerpos

• Pruebas rápidas

– Especificidad (95-100%). Falsos positivos

– Sensibilidad 75 a 94%.

• En los brazos activos de PrEP, más de dos tercios de las visitas que presentaron resultados de pruebas rápidas positivos, fueron falsos positivos (69,2%, 110 de 159), aunque los resultados falsos positivos ocurrieron en <1% (110 / 65.945) del total de visitas.

PLoS One 2015 17 de abril; 10 (4): e0123005. doi: 10.137Int J STD SIDA 2003 Ene; 14 (1): 37-41

Anticuerpos específicos

• El incremento de la sensibilidad lleva aparejado un descenso de la especificidad (se producen falsos positivos), aunque las técnicas actuales cifran la especificidad en torno al 99%.

• Por otro lado, a menor prevalencia de la infección VIH en la población estudiada, disminuye el valor predictivo positivo y es por tanto mayor la probabilidad de que se produzcan resultados falsos positivos con tasas de infección por VIH bajas.

• Por ello, todo resultado positivo debe ser confirmado mediante un test confirmatorio.

Pruebas rápidas aprobadas por FDA

Sensibilidad

(IC 95% )

Especificidad

(IC 95% )

Ora Quik Advance

•Sangre completa

•Fluido oral

•plasma

99.6 (98.5-99.9)

99.3 (98.4-99.7)

99.6 (98.5-99.9)

100 (99.7-100)

99.8 (99.6-99.9)

99.9 (9.6-99.9)

Uri Gold Recombigen

•Sangre completa

•Suero/plasma

100 (99.5-100)

100 (99.5-100)

99.7 (99.0-100)

99.8 (99.3-100)

Ensayos confirmatorios

• Western Blot (estándar de oro)

• Inmunofluoresencia indirecta (IFI)

• Inmunoblot recombinante

• Imunoensayo en línea (LIA)

– Tienen como mínimo la misma sensibilidad que el ELISA y una especificidad superior.

– Estas técnicas pueden incorporar antígenos de envoltura de VIH-2.

Western Blot

• Detecta anticuerpos frente a glicoproteínas de envoltura gp160, gp120 y gp41

• Codificadas por el gen gag p55, p24 y p17

• Y proteínas enzimáticas p66, p51 y p311.

• Existen casas comerciales que incluyen al menos una proteína del gen env de VIH-2

Western Blot

“interpretación” de resultados es uno de los mayores puntos conflictivos en la serología del VIH

• Negativo: ausencia total de reactividad• Positividad: numerosos criterios, según CDC

– Detección al menos 2 bandas de p24, gp41, y gp160/gp120

– OMS reconoce prueba positiva con 2 bandas– ARC (Cruz Roja Americana) indica que deben existir tres

bandas una de cada gen estructural– Consorcio de Estandarización de la Serología de Retrovirus

indica que debe existir al menos una de gp120 o gp160 y una de p24 o p31.

• Es importante observar el patrón de reactividades ya que si se detecta alguna banda de envoltura con o sin bandas del gen gag, puede deberse a infección VIH.– Recurrir a otras pruebas confirmatorias (LIA o IFI)

• Valorar complementarlas con determinación de ADN proviral o carga viral o antígeno p24 libre sérico para valorar una posible primoinfección

• En cualquier caso ante WB indeterminado, solicitar siempre una nueva muestra.

BMJ. 2007:335–88.

Western Blot indeterminado

“indeterminado” cualquier reactividad que no reúna el

criterio mínimo de positividad. Causas:

• fases tempranas o estadios avanzados de la infección con deterioro inmunológico grave,

• Presencia de inmunocomplejosque pueden reducir los anticuerpos circulantes (RN de madre VIH +

• Sueros hemolizados, inactivados por calor, con factor reumatoide o con bilirrubina elevada, a reacciones cruzadas con otros retrovirus

• Sueros de pacientes infectados por subtipo no B o con hipergammaglobulinemiasecundaria a la hiperestimulaciónantigénica,

• multitrasfundidos, o a situaciones patológicas como conectivopatía, gammapatía policlonal y LES.

• Posibilidad de WB indeterminado o negativo, incrementa cuando se realiza screening con técnicas de cuarta generación– Las mismas detectan antígeno y la

positividad de dicha técnica puede deberse casi exclusivamente a antígeno p24 libre sérico


Detección de antigenemia

Antígeno viral p24

• Es un índice de replicación viral– Aporta información sobre el estado actual de la infección.

• Se detecta en estadios iniciales de infección, o en evolución a SIDA

• Sirve de apoyo al Dx serológico en aquellas situaciones en las que la detección de anticuerpos no es concluyente.

• Se realiza en suero y plasma con técnicas de ELISA de captura que aumentan la sensibilidad; en momento actual puede llegar a ser de 8 pg/ml, (según algunos estudios puede equivaler a 5.000-10.000 copias de ARN de VIH.

Ensayos para detección de infecciones recientes por VIH

• Basados en detección de anticuerpos: se agrupan bajo el término STARHS (algoritmo serológico para la detección de infección reciente por el VIH) – Se basa en la aplicación de dos técnicas de ELISA para detectar

anticuerpos VIH, una de ellas modificada para que sea menos sensible.

• Se considera una infección reciente si la muestra es positiva para ELISA convencional y negativa en el ELISA modificado de baja sensibilidad.

• También se pueden usando el índice de avidez. – Se procesa el suero por duplicado (diluido con PBS y tratado con

guanidina que interfiere en la unión Ag-Ab de baja avidez). – Tras el procesamiento de ambos sueros se calcula el índice de avidez

dividiendo la señal obtenida del suero tratado con PBS/guanidina. • Índice < 0,6, elevada probabilidad que la infección ocurrió en los 6 meses

anteriores. • Solo se utilizan con fines epidemiológicos, para conocer el patrón de

transmisión de VIH.

Determinación de ADN proviral

• ADN proviral se corresponde con el genoma viral integrado en el genoma de la célula a la que el virus infecta.

• Reemplazada por la carga viral (ARN-VIH), en gran parte por dificultades de disponer de ensayos comerciales para determinar ADN proviral, con suficientes controles de calidad y certificación por agencias reguladoras.

• Se requiere sangre total.

Diagnóstico Infección por VIH

• Para considerar un resultado positivo de HIV, se recomienda el uso de tres técnicas con distinto principio o base antigénica

• Obligado que para la confirmación una de ellas sea el Western Blot.

• la OMS recomienda que las pruebas de confirmación no se realicen en entornos de recursos limitados.

• Diagnóstico sobre la base de un algoritmo que emplea 2-3 pruebas de diagnóstico rápido (PDR)


Recomendaciones actuales para DX VIH

• CDC y APHL recomiendan que los laboratorios realizan la siguiente secuencia de ensayos con suero o plasma para el diagnóstico preciso de infección por VIH.

• Estas recomendaciones actualizadas en pruebas de suero o plasma reemplazan las recomendaciones de 1989 para la interpretación y el uso de WB en el diagnóstico serológico de infecciones por VIH-1, las recomendaciones 1992 para pruebas de anticuerpos VIH -2 en los Estados Unidos, y el protocolo recomendado en 2004 de confirmación por pruebas rápidas de VIH. No reemplaza las recomendaciones anteriores para las pruebas en sangre seca o fluido oral para VIH-1 mediante inmunoensayo o WB aprobado por FDA.

http://stacks.cdc.gov/view/cdc/23447Published June 27, 2014

Escenarios diagnósticos

Test realizado Resultado Interpretación

final

Resultado a

reportar

1. HIV-1/2 Ag/Ab inmunoensayocombinado

1. No Reactivo Negativo para Ag HIV 1 y Abs HIV-1/HIV-2. Considerar RNA-HIV-1 si sospecha de Inf. Ag

No requiere reporte


2. Inmunoensayodiferenciación Abs HIV-1/HIV-2

1. Reactivo

2. HIV-1 Reactivo y HIV-2 No Reactivo

Abs Positivo HIV-1, evidencia consistente que establece presencia de infección HIV-1

Reportar resultados pruebas 1 y 2


2. Inmunoensayodiferenciación

1. Reactivo

2. HIV-1 No Reactivo y HIV-2 Reactivo

Abs Positivo HIV-2, evidencia consistente que establece infección HIV-2 presente



Escenarios diagnósticos

Test realizado Resultado Interpretación

final

Resultado a

reportar



3. Ensay RNA HIV-1

1. Reactivo

2. No Reactivo o indeterminado

3. RNA No detectado

Abs no nonfirmados, RNA no detectado. No evidencia de infección HIV-1, seguimiento pruebas HIV-2 si hay evidencia clínica

No amerita reporte



3. Ensay RNA HIV-1

1. Reactivo

2. No Reactivo

3. RNA detectado

Positivo para HIV-1, evidencia consistente con infección aguda HIV-1 presente

Reportar resultados pruebas 1 y 2 y 3


Escenarios diagnósticosTest realizado Resultado Interpretación

final

Resultado a

reportar



3. Ensay RNA HIV-1

1. Reactivo

2. Indeterminado

3. RNA detectado

Positivo para abs HIV-1, evidencia consistente con infección aguda HIV-1 confirmado por RNA HIV-1.

Reportar resultados pruebas 1 y 2 y 3



1. Reactivo

2. HIV-1 y HIV-2 Reactivo

Abs Positivo HIV. evidencia consistente que establece presencia de infección HIV. Requiere RNA HIV-1 y 2



2. Inmunoensayodiferenciación

1. Reactivo

2. No Reactivo o indeterminado

Abs HIV-1 no confirmado, RNA no realizado. Estudios incompletos. Seguimiento HIV: absy RNA recomendar tan pronto sea posible


Con respecto al DX y algoritmo

• No hay pruebas diagnósticas o algoritmo que sean exactas en todos los casos de infección por HIV.

• Raras ocasiones han sido reportados casos de personas que permanecen persistentemente negativas a anticuerpos a pesar de RNA detectable.– Puede haber resultados falsos positivos (0.50%), 2 o 3

pruebas positivas.– El algoritmo recomendado no se ha evaluado en

personas que toman ART para la profilaxis preexposición o postexposición

Con respecto al DX y algoritmo

• Datos insuficientes para determinar si el algoritmo recomendado podría producir resultados falsos negativos con muestras de personas que reciben tratamiento ARV que han mantenido a largo plazo la supresión viral.

• El algoritmo recomendado aumenta la capacidad de detectar la infección aguda por VIH-1, pero no puede detectar la infección por VIH inmediatamente después de que se adquiere.

• La duración del período de eclipse entre la infección y la aparición de ARN del VIH no está bien definida a partir de estudios clínicos y probablemente varían con la vía de infección, el tamaño del inóculo, y sensibilidad del NAT.

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