Nütrisyonel Anemiler

Dr. Mutlu Arat

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Hematoloji Bilim Dalı

MA 03/06AÜTF HBD

Hematopoez

Anemi nedir?

Dünyada ve Ülkemizde Anemi Problemi

Anemi sınıflandırması

Nütrisyonel anemi nedenleri

DEA

FA eksikliği

Vit B12 eksikliği

Anemilerde tanısal yaklaşım

MA 03/06AÜTF HBD

Poikilositoz

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

Renal Renal DokuDokuO2O2

AlgılayıcıAlgılayıcı

Renal Renal DokuDokuO2O2

AlgılayıcıAlgılayıcı RetiRetikülositkülosit RetiRetikülositkülosit

OlgunOlgunKırmızı Kırmızı KüreKüre

OlgunOlgunKırmızı Kırmızı KüreKüre

KemikKemikİliğiİliği

KemikKemikİliğiİliği

EPOEPOEPOEPO

KKÜretim

Döngüsü

KKÜretim

Döngüsü

Kırmızı Küre Üretimi

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

N Engl J Med 1999;341:1986-1995

MA 03/06AÜTF HBD

Nat Rev Genet 2000;1:208-217

MA 03/06AÜTF HBD

Proc Natl Acad Sci U S A 2001;98: 8160-8162.)

MA 03/06AÜTF HBD

Eritropoez için gerekli faktörler

1. Eritropoietin 2. Fe 3. Vitamin B12 (siyanokobalamin) 4. Folik Acid (folat) 5. Ascorbik asid (Vitamin C) 6. Piridoksin (Vitamin B6) 7. Aminoasit

MA 03/06AÜTF HBD

Eritropoezin düzenlenmesi

EPO KK yapımını 3 yolla artırır

Pronormoblast yapımını artırır

Normoblast evresinden geçişi

hızlandırır

Retikülositlerin erken salınımını sağlar

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

KANSIZLIK (ANEMİ)

Anemi (Kansızlık) hemoglobin miktarının yaş ve cinsiyete göre Dünya Sağlık Örgütü tarafından kabul edilen kriterlerin altında kalmasıdır. erişkin E<13 g/dL, K<12 g/dL 6 ay ile 6 yaş arası Ç<11 g/dL 6-14 yaşlarda <12 g/dL

En sık rastlanan anemi türleri demir eksikliğine bağlı anemi Folik asit eksikliğine bağlı anemi Vitamin B-12 eksikliği anemisi

MA 03/06AÜTF HBD

Anemi asla bir hastalık tanısı değildir, bir bulgudur.

MA 03/06AÜTF HBD

ANEMİ İÇİN MAKSİMUM DÜZEYDEKİ HEMOGLOBİN VE HEMATOKRİT DEĞERLERİ

Çocuklara (yıllara göre yaş) Hemoglobin Konsantrasyonu Hematokrit

1-2 2-55-88-12

11.0 g/dL 11.1 g/dL 11.5 g/dL11.9 g/dL

32.0 % 33.0 %34.5 %35.4 %

Erkekler(yıllara göre yaş) Hemoglobin Konsantrasyonu Hematokrit

12-15 15-18 18 ve üstü

12.5 g/dL 13.3 g/dL13.5 g/dL

37.3 % 39.0 %39.9 %

Kadınlar(yıllara göre yaş) Hemoglobin Konsantrasyonu Hematokrit

12-15 15-18 18 ve üstü

12.5 g/dL 12.0 g/dL 12.0 g/dL

37.3 % 35.9 %35.7 %

MA 03/06AÜTF HBD

http://www.anemiainstitute.org/

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

Geneva, World Health Organization, 1992 (Document WHO/NUT/MCM/92.2).Geneva, World Health Organization, 1992 (Document WHO/NUT/MCM/92.2).

MA 03/06AÜTF HBD

Sınıflandırma

A. Relatif/Mutlak

B. İzole/Diğer dizilerde değişiklikler

C. Kalıtsal/Edinsel

D. Gelişim hızına göre

I.Akut (hemoraji, hemoliz)

II.Kronik (diğerleri)

MA 03/06AÜTF HBD

Oluşum mekanizmasına göre

I. Kan kaybına bağlı

II. Kemik iliğinde yapım azlığına/bozukluğuna bağlı

III. Kemik iliği dışında yıkım/tutulum artışına bağlı

Eritrosit indekslerine göre

Mikrositik, normositik, makrositik

Sınıflandırma

MA 03/06AÜTF HBD

Demir Eksikliği Anemisi

Tanım olarak düşük miktarda demire bağlı olarak kanın kırmızı hücrelerindeki azalmadır. Kansızlığın en sık görülen şekli budur. Demir, kanda oksijen taşıyan pigment olan hemoglobinin önemli bir parçasıdır.

Demir eksikliğinin nedenleri : Diyette az miktarda alınma, Vücut tarafından az miktarda emilimi Kronik kanamalar (ağır adet kanaması dahil)

Yüksek risk grubu doğurganlık çağında olan ve adet dönemi nedeniyle

kan kaybı olan kadınlar demir ihtiyacı artmış gebe veya emziren kadınlar, çocuklar ve diyetinde yeterli oranda demir

bulunmayan kişiler

MA 03/06AÜTF HBD

Demire bağlı aneminin kendine özel bulgular nelerdir ?

Yiyecek dışındaki şeylere istek. Örneğin: toprak, buz, kireç taşı, nişasta gibi…

Ağız kenarında ve tırnaklarda çatlaklar Tırnaklarda biçimsizlik: kaşık biçimi

almaları gibi… Tahriş olmuş dil

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

Demir Eksikliği Anemisi

Günlük demir gereksinimi ve kaybı ne kadardır?

Günlük demir gereksinimi 1-3 mgr. kadardır.

Hangi besinler demir açısından zengindir? Kırmızı et, karaciğer, balık, kuru üzüm ve

yumurta sarısı demir açısından zengin gıdalardır. Un, ekmek ve tahıllar demir ile zenginleştirilmiş olabilir.

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

Artmış demir gereksinimi

Özellikle düşük doğum ağırlığı olan bebeklerde,

adölesan devresinde gebelik ve emzirme dönemlerinde

olmaktadır. Gebelikte hafif demir eksikliği olması anne

karnındaki bebeği etkilememekte, ancak orta veya ağır demir eksikliği olan annelerin bebeklerinde demir eksikliği anemisi gelişebilmektedir.

MA 03/06AÜTF HBD

Kan Kaybı Erişkin hastalarda > çocukluk yaş grubu

mide ülseri barsak kanserleri NSAID kullanımı

Çocuklarda inek sütü verilmesi inek sütü ile yapılan mamalar nedeni ile sıklıkla demir eksikliği

gelişmektedir. İnek sütünde demir içeriği azdır ve barsaklardan kanamaya da yol

açar Barsak kurtları

kıl kurdu ve solucanlar demir eksikliğine yol açmaz ancak kancalı kurtlar barsaklardan kanamaya neden olur

Kanama Diatezi von Willebrand hastalığı Hemofili

MA 03/06AÜTF HBD

Folik Asit Eksikliği

Folik Asit Eksikliğine Bağlı Anemi Folik asitin emilimini ve metabolizmasını etkileyen en

önemli madde alkoldür. Ayrıca keçi sütü ile beslenmekte folik asiti düşürür. Bağırsak hastalıkları Kanser için alınan çeşitli ilaçlar ve anti epileptikler

Folik Asit Eksikliğine Bağlı Aneminin kendine özgü bulguları nelerdir ?

İshal Depresyon Şişmiş ve kırmızı bir dil

MA 03/06AÜTF HBD

Vit B12 Eksikliği

Vitamin B-12 Eksikliği Anemisi B-12 vitamininin emilimi mide de gerçekleşir.

Bu Aneminin kendine özgü bulguları ? Eller ve ayaklarda ürperme Bacaklarda, ayaklarda ve ellerde duyu kaybı Sarı ve mavi renklerle ilgili olarak renk körlüğü Şişmiş ağrıyan ve yanan bir dil Kilo kaybı Kararmış cilt İshal Düzensizlik Depresyon Entellektüel fonksiyonların azalması

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

http://www.who.int/

MA 03/06AÜTF HBD

HASTAYA YAKLAŞIM

Anamnez Fizik inceleme Öz geçmiş Soy geçmiş Sistem Sorgusu Pozitif Bulgular/Değerlendirme/Ön Tanı Tetkik ve Tedavi Planı Laboratuvar incelemeler Tanıya yönelik invaziv girişimler

MA 03/06AÜTF HBD

ÖYKÜ Muhtemel Tanı

Bilinen normal tam kan değerleri

Çocukluktan beri bilinen anemi

Splenektomi,safra taşı,sarılık Ailede safra

taşı,sarılık,splenektomi öyküsü

Kötü diet,malnütrisyon,ciddi alkolizm

Parestezi,dengesizlik,mental statusda bozulma

Gastrektomi,iliektomi,kronik malnutrisyon

Kronik gastrit,P.Ü,ASA-NSAID kullanımı,melena menoraji,epistaksis,gastrektomi

Kronik immunolojik,romatolojikhast,infeksiyon,malinite

Azalmış idrar

•Muhtemel herediter olmayan anemi•Kalıtsal hemolitik anemi-kemik iliği hipoplazisi

•Kronik hemolitik anemi,Karaciğer hastalığı•Herediter hemolitik anemi

•K.İ hipoplazi,Folat eksikliği•B12 eksikliği•B12 eksikliği

•Fe eksikliği

Kronik hastalık anemisi•KBY ye sekonder anemi

MA 03/06AÜTF HBD

ÖYKÜ

Kahverengi idrar

Yeni başlayan enfeksiyon,kanama diatezi

Mesleksel/çevresel toksin maruziyeti

İlaçlar

Kanser KT(yeni) Kanser KT (Eski)

MUHTEMEL TANI

•Hemolitik anemi(intravaskuler hemoliz)

•K.Hipoplazi/aplazi,Lösemi,MDS,Myelofitizis

•K.Hipoplazi/aplazi,Lösemi,MDS,Myelofitizis

•İlaçla indüklenen hemolitik anemi•Oksidanla indüklenen hemolitik anemi(G6PD eksikliği)

•K.İ supresyonu•Kanser aplazi/hipoplazi, megaloblastik anemi•MDS, Akut lösemi

MA 03/06AÜTF HBD

Öykü Sorgulama Anemi ile ilgili belirtiler ve bunların gelişim

hızı Halsizlik, Çabuk yorulma, Kaslarda güçsüzlük, Çarpıntı, Nefes darlığı, Baş ağrısı, baş dönmesi Uykuya eğilim, Göğüs ağrısı İştahsızlık

MA 03/06AÜTF HBD

Süreç & Yakınma & Hb Düzeyi

Zaman

Hb

MA 03/06AÜTF HBD

Öykü/Sorgulama I/IV

Kan kaybı Hematemez, melena, hematokezya Hematüri, Epistaksis, hemoptizi Menoraji, metroraji Operasyon/doğumda kanama

MA 03/06AÜTF HBD

Öykü/Sorgulama II/IV

Kanama eğilimiTravma sonrasında kanamaSpontan peteşi, ekimozHemartrozMenoraji, menometroraji

MA 03/06AÜTF HBD

Öykü/Sorgulama III/IV

İlaç/toksinlerAlkolİlaçlar (halen kullanılanlar, önceden

kullanılanlar)Ortamda karşılaşılanlar (halen,

geçmişte, işte, evde)

MA 03/06AÜTF HBD

Öykü/Sorgulama IV/IV

Beslenme alışkanlıkları, diyet

Hastalıklara özel belirtiler

PİKA, glossit, paresteziler, yürüme güçlüğ, idrar renginde koyulaşma, iştahsızlık, bulantı, kusma, kabızlık, kilo kaybı, sarılık

MA 03/06AÜTF HBD

Özgeçmiş

Daha önceden anemi, tedavi, yanıt Aneminin kronikliği, epizodların varlığı Operasyon (özellikle mide, safra

kesesi) Menstrüel siklus Obstetrik anamnez İlaç Kullanımı: Demir, polivitamin, vb.

MA 03/06AÜTF HBD

Aile Öyküsü

Anemi Sarılık, erken yaşta safra kesesinde

taş, splenomegali Splenektomi, kolesistektomi Köken (coğrafya)

MA 03/06AÜTF HBD

Fizik İnceleme

A) Vital bulgularB) Deri/ekleri muayenesiC) Solukluk, ikter, purpura, telenjiektazi, ayak

ülserleri, kaşık tırnakD) Konjunktiva-skleraE) Solukluk, ikter, kanamaF) Ağız ve dudaklarG) Çeliitis, dişeti hipertrofisi, kanama,

solukluk, stomatit, glossit, üremik/hepatik koku

MA 03/06AÜTF HBD

Laboratuvar

Tam kan sayımı& Formül Lökosit

Periferik yayma

Retikülosit sayımı

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

İndekslerin Alt ve Üst Sınırları

Ortalama %95 Alt-Üst Sınır

OEH (MCV, fL): 91 78,5-98

OEHB (MCH, pg/h): 31 27-34

OEHY (MCHC): 34 33,5-36

EDG (RDW, %) 14 11,5-14,5

MA 03/06AÜTF HBD

Hücre Sayımları

Kırmızı Küre

Değerleri

Beyaz KüreDeğerleri

Uyarı Mesajları

MA 03/06AÜTF HBD

Algılama Bölgesi

Kırmızı Küre

Empedans Yöntemi

OscilloscopeOscilloscope

Bir Kırmızı Kürenin İlerleyişi

MA 03/06AÜTF HBD

Trombositlerin Kırmızı Kürelerin Arasından Seçilmesi

20 fl

2 fl

Ana Hat

Değişik BüyüklükteKırmızı Küreler

Trombositler

MA 03/06AÜTF HBD

Optik Sistem

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

Hücreleri Büyüklüklerine Göre Tanımlanma Eşikleri

MA 03/06AÜTF HBD

İndekslerin Yorumlanması OEH (MCV) klinik ve tanısal yararı en fazla olan eritrosit indeksidir.

OEHB (MCH) genelde OEH (MCV) ile paralellik gösterir ve klinik yararı

kısıtlıdır.

OEHY (MCHC) demir eksikliği anemisinde diğer mikrositer anemilere

göre daha sık olarak düşük bulunmaktadır fakat bu değişiklik geç

dönemlerde ortaya çıkar.

Artmış OEHY sıklıkla herediter siferositozda gözlenir.

Eritrosit Dağılım Genişliği (RDW): Eritrosit dağılım eğrisinin varyasyon

katsayısıdır (CV), anisositozun indirekt bir göstergesidir. Nütrisyonel

anemilerde artmış olarak beklenir. Kronik hastalık anemisi ve beta

talasemi taşıyıcılarında artmamıştır.

Retikülosit Sayımı: ineffektif eritopez ve azalmış eritrosit yapımının

göstergesidir.

MA 03/06AÜTF HBD

Retikülosit Sayımı (1)

OTKSC’lerinde metilen mavisi veya flöresan RNA bağlayıcı boyalarla retikülosit sayısının mutlak değeri saptanabilmektedir

Manuel yöntemin yetersiz kaldığı düşük-normal retikülosit değerleri belirlenebilmektedir.

“Mutlak retikülosit sayısı” (=%retikülosit x KKS) eldesi, düzeltilmiş retikülosit yüzdesi (= %Ret x Htk / 45) kavramına gereksinimi ortadan kaldırmaktadır.

MA 03/06AÜTF HBD

Retikülosit Sayımı

MA 03/06AÜTF HBD

Retikülosit Sayımı

1 RET Trombosit eşiği2 RET Ko-insidans eşiği3 RET eşiği4 Düşük/Orta RET eşiği5 Orta/Yüksek RET eşiğiA Olgun KKB Düşük absorbsiyon retik.C Orta absorbsiyon retik. D Yüksek absorbsiyon retik. E TrombositlerF Ko-insidan olaylar

MA 03/06AÜTF HBD

Retikülosit Sayımı (2)

Retikülosit <80x10e9/L rejeneratif olmayan anemi

Retikülosit >120x10e9/L rejeneratif anemi

80x10e9/L < Retikülosit Sayısı <120x10e9/L= gri zon

MA 03/06AÜTF HBD

Hastalık Retikülosit Sayımı ROİ

Aplastik Anemi Düşük Düşük

Aplastik Kriz Düşük Düşük/Normal

Hipoplastik Anemi Düşük Düşük/Yüksek

Kemik İliği Rejenerasyonu Düşük Düşük/Yüksek

Kronik Hastalık Düşük/Normal Normal

Demir Eksikliği Düşük/Normal Yüksek

Talasemi Normal/Yüksek Normal/Yüksek

Miyelodisplastik Sendromu ? Normal/Yüksek

Folat/B12 eksikliği Düşük/Normal Yüksek

Hemolitik Anemi Yüksek Yüksek

Kan Kaybı (kanama) Normal/Yüksek Yüksek

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

Normokrom Normositer Anemi

MA 03/06AÜTF HBD

Demir Eksikliği Anemisi

MA 03/06AÜTF HBD

Beta Talasemi Minör (Trait)

MA 03/06AÜTF HBD

55 yaşında kadın hasta artan yorulma nedeniyle doktoruna başvuruyor. Pansitopeni belirlenip hastaneye sevk ediliyor.

Şüpheli Uyarı Kesin Uyarı

WBC Imm Gran Nötropeni %,#

RBC Dimorfik RBC

PLT Trombositopeni

MA 03/06AÜTF HBD

Ülkemizde Anemi Nedenleri

Normositer Anemiler Akut kanamalar Hemolitik anemiler (Orak HA) Kronik Hastalık Anemisi

Mikrositer Anemiler DEA Talassemiler

Makrositer Anemiler Megaloblastik Anemiler (Vit B12 ve FA eks.)

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBDRBC Protoporfirin

(µµg//100mlRBC))

Sideroblast(%)

Transferrin saturasyon (%)

Plasma ferritin (µµg/ 100ml)

K.İ Fe

Transferrin IBC (µµg/100ml)

Fe absorpsiyon (%)Plasma demir (µµg/ 100ml)

DEMİR DEPO

Erythron FE

NORMAL

DEMİR

DEPLESYONU

DEMİR EKSİKLİĞİNDE ERİTROPOEZ

DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

2 – 3 + 0 - 1 + 0 0

330 + 30 360

20

10 - 15

100 +60

5 - 10

115 +50

35 + 15

40 - 60

30

NORMAL

115 N

30

40 -60

390

30

10

NORMALNORMAL

10 – 20

<60

<10

<15

100

410

<10

200

Micro/Hipo

<10

<10

<40

10 – 20

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

Normositer anemiye yaklaşım

Eritrosit üretiminde artış?

Retikülosit sayımını kontrol et

normositik anemi

artmış

hemoliz?

Hemolitik anemi

evet

- Böbrek yetmezliği- Endokrin hastalık- Kronik inflamasyon

Normal veya azalmış

Kanama

hayır

Yoksa primer Kİ problemi (MDS, MM, infiltrasyon…)

KİAB

MA 03/06AÜTF HBD

Normositer anemi:

Fe, FeBK, Ferritin PY:Kemik iliği hastalıkları için, tear

drop? BFT, KCFT, TFT, Kortizol, EPO KİAB

MA 03/06AÜTF HBD

Normal OEH ve Düşük Retikülosit

Ayırıcı Tanı

Primer Kİ Yetm Aplastik anemi Akkiz KK aplazisi Miyelofitizis

Sekonder Kİ Yetm Üremi Endokrinoloji

• hipotiroidizm• hipogonadizm• pan-hipopituitarizm

HIV Kronik Hastalık Anemisi

MA 03/06AÜTF HBD

Makrositer anemi

Megaloblastik anemi

Vitamin B12 eksikliğiFolat eksikliğiMDSİlaca bağlı

Nonmegaloblastik anemi Karaciğer hastalığıHipotiroidizm Alkol

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

Yanlış düşük serum kobalamin düzeyiFolat eksikliğiMultipl myelomaTranskobalamin 1 eksikliğiMegadoz vitamin C tedavisi Yanlış yüksek serum kobalamin düzeyiTranskobalamin I-II arttığı durumlar(myeloproliferatif

hast,hepatoma)Transkobalamin II üreten makrofajların artışı(otoimmün hast,

monoblastik lösemi, lenfoma)Hepatositlerden kobalamin salınımı (Aktif KC hast)

MA 03/06AÜTF HBD

Normal Olmayan Seviyelerin Nedenleri

MA 03/06AÜTF HBD

Kobalamin (pg/ml) Folat (ng/ml) Tanı

>300 >4 Kobalamin-folat eks. Yok

<200 >4 Kobalamin eks.

200-300 >4 Kobalamin eks.yok

>300 <2 Folat eks.

<200 <2 Kobalamin +folat veya sadece folat

>300 2-4 Folat veya vitamin eksikliği olmayan anemi

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

MA 03/06AÜTF HBD

ANEMİ ALGORİTMASI

Tam Kan SayımıOEH, OEHY

OEH >94OEHY >31Makrositer

OEH = 82-92OEHY > 30

NormokromNormositer

OEH < 80OEHY < 31OEH < 27HipokromMikrositer

MA 03/06AÜTF HBD

Makrositer AnemiMutlak

Retikülosit Sayımı

Artma var Artma yok

Coombs Testi (DAT)

Pozitif: IHA

Kemik İliği Megaloblastik mi?

Evet; B12 eksikliği, folat eksikliği,

DNA sentez boz, ilaca bağlı veya doğumsal

Hayır PY bakalım

Anormal, HbEF önerelim

Normal, Hemoraji, Hemoliz, tedavi edilmiş B12 ve folik eks.

Anormal : Talasemi sendromları, hemoglobinopatiler

Normal: Mikro ve Makro AHA, membran defekti, Enzi eksiklikleri,

MA 03/06AÜTF HBD

Normositer Anemiler

Mutlak Retikülosit Sayısı

Artış Var Artış Yok

Coombs Testi Kemik İliği Biyopsisi

Anormal: İnfiltrasyon, Lösemi, MM, Metastaz

Normal: Erken DEA, KHA, Böbrek ve KC Yetmezliği

MA 03/06AÜTF HBD

Mikrositer AnemilerSerum Ferritin

Düşük N veya Yüksek

Demir Eksikliği Anemisi

Serum Demir Düzeyi

Düşük

Kronik Hastalık Anemisi

Düşük Değil

Sideroblastik AnemiKurşun ZehirlenmesiTalasemi SendromlarıHemoglobinopatiler

MA 03/06AÜTF HBD

Özet/Çıkarımlar Öykü ve Fİ

Akut&Kronik Kalıtsal ve edinsel ayrımı Primer hematolojik ya da sistemik ayrımı

Tam kan, retikülosit sayımı, PY Mikrositer, normositer, makrositer Hemoliz, şistosit Hipoproliferatif anemi, vs rejeneratif anemi

Anemi yaygın bir toplumsal bir sağlık sorunudur DEA en sık görülen ve tanısı rahat konulan bir

durumdur, etyolojinin bulunması her zaman kolay değildir

Yetersiz tedavi ve takip edilmektedir (Süre, doz)

Dikkatiniz için teşekkür ederim.

arat@medicine.ankara.edu.tr