İstanbul Tıp Derg - Istanbul Med J 2012;13(3):149-153doi: 10.5505/1304.8503.2012.93063

OLGU SUNUMU - CASE REPORT

Nöroanemik Sendrom: Olgu SunumuNeuroanemic Syndrome: Case Report

Şule UMUT AYDEMİR,1 Orhan YAĞIZ,1 Şirin SAÇAK,1 Aysel TEKEŞİN,1 A. Yüksel BARUT2

ÖZETVitamin B12 eksikliğinde; beyin, optik, periferal sinirler ve spinal kordun etkilenmesine bağlı olarak nörolojik tab-lolar görülebilir. Subakut kombine dejenerasyon erken dö-nemde tanı konulup tedavi edildiğinde geri dönüşlü olabi-len, vitamin B12 eksikliğine bağlı spinal kordun etkilendi-ği bir komplikasyondur. Otuz bir yaşında erkek hasta, elle-rinde, bacaklarında uyuşukluk ve güçsüzlük yakınması ile başvurdu. Hastanın laboratuvar tetkiklerinde megaloblas-tik anemisi vardı. Vitamin B12 düzeyi 66 pg/dl olarak bu-lundu. Elektromiyografide duyusal polinöropati mevcuttu. Servikal ve dorsal spinal manyetik rezonans görüntüleme-lerinde subakut kombine dejenerasyon ile uyumlu lezyon-lar görüldü. Bu yazıda, vitamin B12 eksikliğinin neden ol-duğu nöroanemik sendromlu olgu sunuldu. Anahtar sözcükler: Nöroanemik sendrom; subakut kombine de-jenerasyon; vitamin B12.

SUMMARY The neurologic manifestations of vitamin B12 deficien-cy are the results of its effects on the brain, peripheral nerves, and spinal cord. Subacute combined degeneration of the spinal cord is a complication of vitamin B12 defi-ciency, which is reversible if diagnosed and treated early. A 31-year-old male patient presented with complaints of growing numbness and weakness in his hands and legs. The patient’s laboratory tests were consistent megaloblas-tic anemia. Vitamin B12 level was found to be 66 pg/ml. Electromyography examination was consistent with senso-ry polyneuropathy. Cervical and dorsal spinal cord lesions were compatible with subacute combined degeneration. We reported this case to present neuroanemic syndrome caused by vitamin B12 deficiency.Key words: Neuroanemic syndrome; subacute combined degen-eration; vitamin B12.

Geliş tarihi (Submitted): 24.08.2011 Kabul tarihi (Accepted): 24.08.20111İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği, İstanbul2İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği, İstanbul

İletişim (Correspondence): Dr. Şule Umut Aydemir. e-posta (e-mail): drsuleumut@hotmail.com

149

GİRİŞB12 vitamin eksikliği yaygın görülen, hematolo-

jik ve nörolojik komplikasyonlara yol açabilen bir hastalıktır.[1] Çoğunlukla intrensek faktör (İF) eksik-liğine bağlı olarak gelişir.[2,3] B12 vitamin eksikliğine diyette yetersiz alınması, intestinal göllenmeyle so-nuçlanan hastalıklar, metilmalonil-CoA mutaz enzi-minin genetik defekti, nitröz oksit zehirlenmesi gibi durumlar da yol açabilir.[3-8] B12 vitamin eksikliğin-de; makrositer anemi, kemik iliğinin megaloblastik hiperplazisi, gastrik aklorhidri ve sıklıkla spinal kor-dun subakut kombine dejenerasyonu (SKD) ile ka-

rakterli pernisiyöz anemi (PA) tablosu oluşur. PA’li olguların %80-95’inde gelişen nörolojik tutuluma ait bulgular başlangıçta tek başına olabileceği gibi ane-mi ve diğer semptomlarla eş zamanlı ortaya çıkabi-lir. Vitamin B12 eksikliğinde nöropati, miyelopati, demans, nöropsikiyatrik bozukluklar, optik nöropati gibi nörolojik tablolar görülebilir.[9] En fazla etkilen-me omurilikte, özellikle servikal ve üst torakal böl-genin arka ve yan kordonlarında olur, bu tablo nöro-lojik komplikasyonların %10’unu oluşturur ve SKD olarak adlandırılır.[10-13] Elektromiyografide duyusal iletimde yavaşlama veya duyusal amplitüdlerde dü-

İstanbul Tıp Derg

şüklük görülebilir.[10,14,15] En önemli radyolojik bul-gu spinal manyetik rezonans görüntülemede (MRG) kordun arka kolonlarındaki sinyal değişikliğidir an-cak bulunmaması tanıyı dışlamaz.[10,16,17] SKD’deki klinik ve radyolojik bulgular erken tedavi ile tama-men düzelebilir.[10,18] Nöroanemik sendrom (NS) ta-nısı, uygun nörolojik semptom ve bulgulara serum B12 vitamin seviyesinde düşme (B12 <200 pg/dl) eş-lik ediyorsa konur.[2,3,19,20] Kas içine uygulanan B12 vitamin tedavisi ile kan tablosu 2 ayda normale dö-ner, nörolojik bulgular ilk 3-6 ayda tedaviye yanıt ve-rir. Tanı ve tedavide gecikilmesi nörolojik bulgula-rın sekel olarak kalmasıyla sonuçlanabilir. Hastalı-ğın klinik bulgularının ve tanı yöntemlerinin bilin-mesi erken tanı ve hastanın sekelsiz iyileşmesi açı-sından önemlidir.[2,4,20]

Bu yazıda, vitamin B12 eksikliğinin neden oldu-ğu nöroaminik sendromlu (NS) bir olgu sunuldu.

OLGU SUNUMUOtuz bir yaşında, sağ el baskın erkek hasta, ayak-

larda, ellerde uyuşma ve güçsüzlük yakınmaları ile kliniğimize başvurdu. Hastanın yakınmaları kliniği-mize yatış tarihinden 15 gün önce ayak altlarında ve ellerinde yanma ile başlamış, iki gün içerisinde yan-ma yakınmasına uyuşma ve bacaklarında güçsüz-lük eklenmişti. Sistemik muayenesi doğal olan has-tanın nörolojik muayenesinde eldiven-çorap tarzın-da his kusuru, kas gücü sol 4/5-sağ 4/5 şeklinde para-parezi, alt ekstremitelerde derin tendon reflekslerin-de azalma, her iki alt ekstremite vibrasyon ve pozis-yon duyusunda belirgin azalma vardı. Romberg testi pozitifti. Hafif ataksi saptandı. İki taraflı plantar ya-nıt fleksördü.

Geliş laboratuvar testlerinde; Hb: 12.6 g/dl (re-ferans aralığı:13.6-17.2), MCV:117.5 fL (referans aralığı: 80.7-95.5), LDH:319U/L (referans aralı-ğı:120-246) olup karaciğer, tiroid ve renal fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri, kan şekeri, lipid profi-li ve sedimantasyon hızı normaldi. Tümör belirteçle-ri normaldi. Kanda TORCH (Toxoplasmosis, Rubel-la, Cytomegalovirus ve Herpes virüsü) testi negatifti. AIDS ve sifiliz tanı testleri de negatifti. Vitamin B12 düzeyi 66 pg/ml (referans aralığı: 214-914) idi. B12 vitamin eksikliği etyolojisi araştırılan olguda gast-

150

roskopi sonucunda pangastrit saptandı. Kanda anti İF antikoru pozitifti. Göz dibi incelemesi doğal, vizyon-lar iki taraflı tamdı. Yapılan elektromiyografi tetkiki alt ekstremitelerde duyusal polinöropati ile uyumlu bulundu. Kontrastlı servikal spinal MRG tetkikinde; sagittal T2A görüntülerde medulla spinalis arka kesi-minde sınırları net olarak seçilemeyen hafif hiperin-tens görünümde, kraniyokaudal uzanımı yaklaşık 7.6 cm, ön-arka çapı 4.3 mm olan, belirgin ödem etkisi, patolojik kontrast tutulumu olmayan lezyon saptandı (Şekil 1a). Kontrastlı dorsal spinal MRG tetkikinde; sagittal kesitlerde medulla spinaliste T2A kesitlerde çok sayıda hafif hiperintensite görülen, kontrast tutu-lumu olmayan belli belirsiz lezyon görünümleri iz-lendi (Şekil 1c). Kontrastlı kraniyal MRG’de patolo-jik bulgu saptanmadı.

Olgu klinik ve muayene bulguları, laboratuvar sonuçları, servikal-dorsal spinal MRG ve elektromi-yografi bulguları ile birlikte NS tanısı aldı. B12 vi-tamini yerine koyma tedavisi başlandı. Fizyoterapi uygulandı. Tedavinin birinci ayında yapılan kontrol B12 vitamini düzeyi sonucu normaldi. Kontrol elekt-romiyografide duyusal polinöropati bulguları devam ediyordu. Üçüncü ayında kliniğinde kısmi düzelme olan olgunun yapılan kontrastlı servikal-dorsal spi-nal MRG’de izlenen lezyonların tümüyle kayboldu-ğu görüldü (Şekil 1b, d).

TARTIŞMANS en sık öznel, sensoriyal semptomlarla kendini

gösterir. Ekstremite distallerinde, iki taraflı simetrik, giderek yukarı çıkan uyuşma ve karıncalanma hissi olur. Derin ve yüzeyel duyu kaybı oluşur. Alt eks-tremitelerde güç kaybı gelişebilir. Hiporefleksi/aref-leksi veya hiperrefleksi ve patolojik refleks diğer sık rastlanan bulgulardır. Hallüsinasyon, apati, kişilik ve mizaç değişiklikleri eşlik edebilir.[2,19,20] Olgumuz da halsizlik, uyuşma yakınmaları ile başvurmuştu. De-rin ve yüzeyel duyu kaybı, alt ekstremitelerde güç kaybı, hiporefleksi, hafif ataksi mevcuttu. Optik nö-ropati saptanmamıştı.

NS tanısı, uygun nörolojik öykü ve kliniğin yanı sıra serum kobalamin seviyesinin düşük bulunma-sıyla konulmaktadır. Tanıyı destekleyen hematolojik bulgular anemi, lökopeni, trombositopeni, ortalama

151

Nöroanemik Sendrom: Olgu Sunumu

Şekil 1. (a) Sagittal T2A servikal spinal MRG incelemede 7 cm civarında C2-C6 düzeyinde uzanım gösteren hiperin-tens lezyon. (b) Üç ay sonra çekilen sagittal T2A ser-vikal spinal MRG incelemede lezyon izlenmemekte. (c) Sagittal T2A dorsal spinal MRG incelemesinde bel-li belirsiz hiperintens lezyonlar. (d) Sagittal T2A dorsal spinal MRG incelemede lezyon izlenmemekte.

eritrosit volümünde artış (MCV), serum laktat dehid-rogenaz (LDH) seviyesinde yükselmedir.[2,3,19-21] Ol-gumuzda serum kobalamin düzeyi düşüktü. Destek-leyici olarak anemi, MCV artışı ve LDH artışı vardı

(megaloblastik anemi). B12 vitamini eksikliğine ne-den olacak gastrointestinal patoloji mevcuttu. Nöro-lojik semptomlarla birlikte makrositozu olan hasta-larda vitamin B12 eksikliği araştırılmalıdır.[22,23] B12

(a) (b)

(c) (d)

İstanbul Tıp Derg

152

vitamini eksikliğine bağlı gelişen en önemli nöro-lojik tutulum, spinal kord tutulumuna bağlı gelişen SKD’dir. NS, MRG ile spinal kordun dorsal ve la-teral kolumnalarında T2A MRG incelemelerinde hi-perintens, T1A incelemelerinde gadolonium ile kont-rastlanma gösteren lezyonlar görüntülenebilir.[2,24]

SKD’deki klinik ve radyolojik bulgular erken tedavi ile tamamen düzelebilir.[18] Olgumuzda da servikal ve dorsal spinal MRG tetkiklerinde B12 vitamin eksik-liğine ait radyolojik görüntü mevcuttu. Tedavi sonra-sı yapılan kontrol MRG tetkiklerinde tamamen dü-zelme gözlendi.

SKD ayırıcı tanıları geniştir. İlerleyici duyu semptomları ve güçsüzlük olan olgularda B12 vita-mini eksikliği mutlaka düşünülmedir. İntramedüller lezyonu olan olgularda, multipl skleroz gibi demiye-linizan hastalıklar, HIV ve herpes gibi enfeksiyöz ne-denler, sarkoidoz ve Behçet gibi enflamatuvar pro-çesler, astrositom ve ependimom gibi neoplazmlar, E vitamini eksikliği gibi metabolik hastalıklar, kar-sinomatöz radikülopati, arteriyel ve venöz iskemiler, radyasyon miyeliti, progresif spastik parapleji ayırı-cı tanıda düşünülmelidir.[10-12] Nitröz oksidin aneste-zide kullanılması sonrası SKD gelişen olgular bildi-rilmiştir. Demiyelinizan hastalıklarda lezyon genel-likle iki vertebra aralığını geçmez ve arka-yan yerle-şimli olurken, SKD’deki lezyonlar sıklıkla arka ko-lumnada görülür ve birkaç vertebra bölümünde uza-nabilir.[10,13,25,26] B12 vitamin tedavisi ile klinik semp-tom ve radyolojik bulguların düzelmesi SKD tanısı-nı destekler.

Olgumuzda da kaynak bulguları ile paralel spinal kordda uzun segment kordun özellikle arka ve yan kolonlarını etkileyen patolojik sinyaller bulunmakta idi. Olgumuzda yaş, öykü, laboratuvar bulguları ile birlikte SKD için spesifik MRG bulguları NS tanısın-da yardımcı olmuştur.

Tedavide 1000 mikrogram/gün siyanokobalamin kas içine uygulanır. Bu doz, vitaminin vücutta depo-lanmasını sağlamak amacıyla ilk 7-14 günde her gün, sonraki 1 ay içinde haftada 1, daha sonra ise ayda 1 sürekli uygulanır. Biz de olgumuzun yerine koyma tedavisini bu programa göre uyguladık.

B12 vitamini eksikliğine bağlı nörolojik yakın-

maları ile başvuran olguların ayırıcı tanılarının yapıl-ması, erken dönemde tanı konulması ve tedavilerinin başlatılması önemlidir. Bu sayede radyolojik ve kli-nik bulgularda tam düzelme sağlanabilir.

KAYNAKLAR1. Makdsi F, Kadrie T. Sub-acute combined degeneration

with an initially normal level of vitamin B12: a case report. Cases J 2009;2:6944.

2. Işıkay C, Tuncel D, Selçuki D, Mutluer N, Güngör L. Nöroanemik sendrom; 21 hastanın klinik, laboratuar ve elektrofizyolojik değerlendirmesi. Ankara Üniver-sitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2000;53:109-12.

3. Savage D, Gangaidzo I, Lindenbaum J, et al. Vitamin B12 deficiency is the primary cause of megaloblastic anaemia in Zimbabwe. Br J Haematol 1994;86:844-50.

4. Graham SM, Arvela OM, Wise GA. Long-term neu-rologic consequences of nutritional vitamin B12 defi-ciency in infants. J Pediatr 1992;121:710-4.

5. Robertson KR, Stern RA, Hall CD, et al. Vitamin B12 deficiency and nervous system disease in HIV infec-tion. Arch Neurol 1993;50:807-11.

6. Senol MG, Sonmez G, Ozdag F, et al. Reversible my-elopathy with vitamin B12 deficiency. Singapore Med J 2008;49:330-2.

7. Plotas AA, Stamoulis E, Kehagias D, Papadopoulos A, Lahanis SV. Subacute combined degeneration of the spinal cord. Eur Radiol 2005;15:1775–8.

8. Sesso RM, Iunes Y, Melo AC. Myeloneuropathy following nitrous oxide anesthaesia in a patient with macrocytic anaemia. Neuroradiology 1999;41:588-90.

9. Zhou J, Meng R, Li GZ, et al. Association between subacute combined degeneration, vitamin B12 defi-ciency and megaloblastic anemia. [Article in Chinese] Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2004;43:90-3. [Abstarct]

10. Terzi M, Terzi T, Tander B, Cantürk F, Onar M. Ra-dikülopati kliniğini taklit eden subakut kombine de-jenerasyon: iki olgu sunumu. Türk Fiz Rehab Derg 2008;54:174-6.

11. Morishita A, Tomita H, Takaishi Y, et al. A case of sub-acute combined degeneration of the spinal cord diag-nosed by characteristic findings of magnetic resonance imaging: case report and review of 22 cases. [Article in Japanese] No Shinkei Geka 2005;33:489-95. [Ab-stract]

12. Tajima Y, Mito Y, Owada Y, et al. MR appearance of subacute combined degeneration of the spinal cord. Jpn J Psychiatry Neurol 1994;48:611-4.

13. Murata S, Naritomi H, Sawada T. MRI in subacute combined degeneration. Neuroradiology 1994;36:408-9.

14. Hemmer B, Glocker FX, Schumacher M, et al. Sub-acute combined degeneration: clinical, electrophysi-ological, and magnetic resonance imaging findings. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:822-7.

15. Yamada K, Shrier DA, Tanaka H, et al. A case of sub-acute combined degeneration: MRI findings. Neurora-diology 1998;40:398-400.

16. Penas M, Blanco A, Villarejo A, et al. Subacute com-bined degeneration of the spinal cord: MR findings. [Article in Spanish] Neurologia 2002;17:447-8. [Ab-stract]

17. Wolansky LJ, Goldstein G, Gozo A, et al. Subacute combined degeneration of the spinal cord: MRI detec-tion of preferential involvement of the posterior col-umns in a child. Pediatr Radiol 1995;25:140-1.

18. Berlit P, Ringelstein A, Liebig T. Spinal MRI precedes clinical improvement in subacute combined degenera-tion with B12 deficiency. Neurology 2004;63:592.

19. Lindenbaum J, Healton EB, Savage DG, et al. Neuro-psychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N Engl J Med 1988;318:1720-8.

20. Stabler SP, Allen RH, Savage DG, et al. Clinical spec-trum and diagnosis of cobalamin deficiency. Blood 1990;76:871-81.

21. Hamilton HE, Ellis PP, Sheets RF. Visual impairment due to optic neuropathy in pernicious anemia: report of case and review of the literature. Blood 1959;14:378-85.

22. Elkıran ET, Çelebi H, Aygen B, Yüksekbaş C. Makrositik anemili hastaların etyolojik olarak değerlendirilmesi. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakül-tesi 2002;27:20-6.

23. Hoffbrand V, Provan D. ABC of clinical haematology. Macrocytic anaemias. BMJ 1997;314:430-3.

24. Masson C, Colombani JM, Dehen H. Magnetic reso-nance imaging of subacute myelopathy due to cobala-min deficiency. Eur J Neurol 1998;5:99-101.

25. Tartaglino LM, Flanders AE, Rapoport RJ. Intramedul-lary causes of myelopathy. Semin Ultrasound CT MR 1994;15:158-88.

26. Kyröläinen H, Avela J, McBride JM, et al. Effects of power training on muscle structure and neuromuscular performance. Scand J Med Sci Sports 2005;15:58-64.

Nöroanemik Sendrom: Olgu Sunumu

153