Önrendelkezési jog –ellátás visszautasítása

Dósa Ágnes

Beleegyezés a gyógykezelésbe

� Főszabály: a betegen csak a beleegyezésével szabad orvosi beavatkozást végezni, a beteg joga eldönteni, hogy mely orvosi beavatkozásokba egyezik bele, és melyeket utasít vissza.

� A beleegyezésnek megfelelő, részletes tájékoztatáson kell alapulnia

� De: számos kivétel van a szabály alól

Kulcskérdések

◦ mi a megfelelő, elégséges tájékoztatás? ◦ cselekvőképes beteg minden beavatkozást

visszautasíthat-e?◦ mit kell tenni, ha a cselekvőképes beteg

olyan beavatkozást utasít vissza, amire nem lenne joga?

◦ a cselekvőképtelen beteg helyett ki jogosult beleegyezni?

◦ mi történik, ha a nyilatkozattételre jogosult személy nem egyezik bele a szükséges beavatkozásba?

Milyen formában kell beleegyezést adni?

Formailag: • ráutaló magatartással• szóban • írásban – csak invazív beavatkozásnál

De: ami nincs leírva, az nem bizonyíthatóbizonyítási teher – a szolgáltatón van

Mi tekinthető invazív beavatkozásnak?

invazív beavatkozás: a beteg testébe� bőrön, � nyálkahártyán vagy� testnyílásonkeresztül behatoló fizikai beavatkozás,

ide nem értve a beteg számára szakmaiszempontból elhanyagolhatókockázatot jelentő beavatkozásokat;

Mi tekinthető invazív beavatkozásnak?

� Ez a definíció meglehetősen tág teret ad az értelmezésnek

Példák: � lokális érzéstelenítés� fog eltávolítása (tejfog is?)� implantációmindenképpen ide tartozik. Tehát: írásos beleegyezést kell beszerezni

(kivéve sürgős szükség esetén).

Írásbeli nyilatkozatok fajtái

• általában elég az egyszerű írásbeliség(beteg aláírja)

• bizonyos esetekben tanú kell hozzá(olyan beavatkozás visszautasítása,amely elmaradása esetében súlyos, vagymaradandó fogyatékosság keletkezhet,vagy életmentő, életfenntartóbeavatkozás visszautasítása)

� Tehát a legtöbb esetben a betegnek csak alá kell írnia, nem kell tanú!

� Mit tanúsít a tanú?

Milyen a jó beleegyező nyilatkozat?

� Két részből áll:1. a tájékoztató nyomtatványból, ez

tartalmazza a tervezettbeavatkozással kapcsolatoslényeges általános tudnivalókat(KOCKÁZAT, ÉLETMÓD!), ÉS vanrajta hely az egyéniesítettinformáció megadásánakdokumentálására.

2. Beleegyező nyilatkozatból, amely dokumentálja, hogy

• a beteg megkapta a tájékoztatást• megértette• feltette a kérdéseit• arra választ kapott. • VAGY: a beteg nem tart igényt a

tájékoztatásra, és így egyezik bele.

Kinek kell beleegyezést adnia?

Cselekvőképes beteg maga egyezik bele a beavatkozásba.

� cselekvőképes az, aki nem cselekvőképtelen, és nem korlátozottan cselekvőképes

◦ nagykorú◦ nincs cselekvőképességet részlegesen vagy

teljesen korlátozó gondnokság alatt◦ rendelkezik belátási képességgel, képes megérteni

a kapott információt, mérlegelni és döntést hozni

Ki nem cselekvőképes?

� Aki cselekvőképtelen, mert◦ még nincs 14 éves, vagy◦ cselekvőképességet teljesenkorlátozó gondokság alá helyezték,vagy

◦ állapotánál fogva hiányzik a belátásiképessége (eszméletlen, zavart stb.)

Ki nem cselekvőképes?

� Aki korlátozottan cselekvőképes, mert◦ 14-18 év között van, vagy◦ cselekvőképességet részlegesengondokság alá helyezték.

◦ állapotánál fogva senki sem lehetkorlátozottan cselekvőképes!!!

Ki dönt?

Beleegyezés jogát gyakorolja: 1. az, akit a beteg cselekvőképes állapotában

teljes bizonyító erejű magánokiratban megnevezett, ennek hiányában

2. törvényes képviselő, ennek hiányában3. hozzátartozó

1. közös háztartásban élők, majd ennek hiányában2. közös háztartásban nem élők mit jelent a „közös háztartásban élő” fogalma? hogy lehet az eü. ellátásban megállapítani, hogy ki milyen

fokú hozzátartozó, és hogy közös háztartásban élnek-e?

ezek bizonyítására nincs lehetőség, nyilatkozati elv!

Hozzátartozók sorrendje:

Cselekvőképtelen beteg

Közös háztartásban élő Közös háztartásban nem élő

házastárs, élettárs gyermek

gyermek szülő

szülő testvér

testvér nagyszülő

nagyszülő unoka

unoka

� honnan lehet tudni, hogy a beteg gondnokság alatt van?

� 2013. évi CLXXV. törvényagondnokoltak és az előzetes jognyilatkozatok nyilvántartásáról

� Országos Bírósági Hivatal kezeli. � a nyilvántartásból az adatfelhasználás

jogszerű céljának és jogalapjának igazolása esetén lehet adatokat kapni,

� személyesen vagy elektronikus úton � térítésmentes, � határidő: nyolc napon belül

Miről dönt a helyettes döntéshozó?

� DE: a tv-es képviselő és a hozzátartozók nyilatkozata a kezelőorvos által javasolt invazív beavatkozásokhoz történő beleegyezésre terjedhet ki, és

� a beavatkozással fölmerülő kockázatoktól eltekintve nem érintheti hátrányosan a beteg egészségi állapotát, így különösen nem vezethet súlyos vagy maradandó egészségkárosodásához.

� Rendkívül korlátozott a döntési joga � Ez nem vonatkozik a kinevezett helyettes

döntéshozóra

16 életévét betöltött kiskorú

� sajátos szabályok vonatkoznak rá� nem kell a törvényes képviselő (szülő)

beleegyezése� bármely általa meghatalmazott nagykorú

személy megadhatja a beleegyezést� kivéve: művi terhesség megszakítás

Dokumentálás

� „A felvétel napján még a vizsgálatok megkezdése előtt a kivizsgálásba, kezelésbe és a műtétbe beleegyező nyilatkozat önmagában nem alkalmas annak bizonyítására, hogy a felperes a 15/1972. (VIII. 5.) EüM rendelet 83. §-ának, 87. §-ának (2) bekezdésében előírt, műtét előtti megfelelő tájékoztatást megkapta.”(Legfelsőbb Bíróság Pfv. III. 22.083/1998.)

� „A betegnek a műtétbe beleegyező nyilatkozata önmagában nem alkalmas mindezek bizonyítására; a nyilatkozat tényének és tartalmának a bizonyítási kötelezettség körében van jelentősége.” (Legfelsőbb Bíróság Pfv. III. 22.627/1999.)

Korlátozottan cselekvőképes személy

� A korlátozottan cselekvőképes beteg (akár kiskorú, akár nagykorú cselekvőképességet részlegesen korlátozó gondnokság alá helyezett személy) általában tehet jognyilatkozatot, azonban ennek érvényességéhez törvényes képviselőjének beleegyezése vagy utólagos jóváhagyása szükséges.

� Ez az egészségügyi kezeléssel kapcsolatos jognyilatkozatokra is vonatkozik, tehát a korlátozottan cselekvőképes beteg esetében mind a beteg, mint a törvényes képviselője beleegyezését be kell szerezni (invazív beavatkozások esetében írásban).

Korlátozottan cselekvőképes személy

� A korlátozottan cselekvőképes kiskorúak esetén ez a szabály azzal az eltéréssel alkalmazandó, hogy az ő esetükben az egészségügyi kezeléssel kapcsolatos nyilatkozatot a törvényes képviselő önállóan is megteheti, a kiskorúnak magának nem kell a beleegyezése.

� Korlátozottan cselekvőképes nagykorú esetében akkor van lehetőség arra, hogy a gondnok önállóan eljárjon a gondnokolt helyett, ha azonnali intézkedést igénylő esetről van szó, ilyenkor a gondnokolt beleegyezését nem kell beszerezni.

� Korlátozottan cselekvőképes kiskorú és nagykorú esetében az életmentő, életfenntartó kezelés visszautasítására, illetve az olyan ellátás visszautasítására, amelynek elmaradása súlyos, maradandó fogyatékosságot okoz, ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint a cselekvőképtelen személyekre.

Az önrendelkezési jog korlátai –cselekvőképes személy esetében

� A cselekvőképes személy a polgári jog szabályai szerint önállóan tehet jognyilatkozatokat, hozhat döntéseket, vállalhat kötelezettséget, szerezhet jogokat.

� Az egészségügyi döntések területén ez a jog azonban nem érvényesül korlátozás nélkül, a cselekvőképes beteg döntését bizonyos esetekben figyelmen kívül kell hagyni.

� ellentmondásos szabályozás, gyakorlatban nem alkalmazzák

Az önrendelkezési jog korlátai –cselekvőképes személy esetében

� A beteg nem utasíthatja vissza az ellátását, ha az adott beavatkozás vagy intézkedés elmaradása mások – ideértve a 24. hetet betöltött magzatot is –egészségét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti.

� Ez az általános rendelkezés az alapja a járványügyi kényszerintézkedések alkalmazásának is.

Az önrendelkezési jog korlátai –cselekvőképes személy esetében

feltételei (ha a beteg terminális állapotban

� a beteg közvetlen életveszélyben van –ilyen esetben sincs szükség a beleegyezésére, kivéve, ha az életmentő kezelés visszautasításának megvannak a feltételei (ha a beteg terminális állapotban van)

életmentő, életfenntartó kezelés visszautasítása

� kényszert nem lehet/kell alkalmazni� dokumentálni kell � a visszautasításról szóló nyilatkozatot alá

kell íratni a beteggel, lehetőleg teljes bizonyító erejű magánokiratban

Az önrendelkezési jog korlátai –cselekvőképes személy esetében

� Életmentő, életfenntartó kezelés visszautasítása. ◦ Életmentő beavatkozásnak minősül a tágabb értelemben vett sürgős szükség esetén a beteg életének megmentésére irányuló egészségügyi tevékenység.

◦ Életfenntartó beavatkozásnak minősül a beteg életének mesterséges módon történő fenntartására, illetve egyes életműködéseinek pótlására irányuló egészségügyi tevékenység

életmentő, életfenntartó kezelés visszautasítása

� A hatályos szabályozás az életmentő, életfenntartó kezelés visszautasítását csak abban az esetben teszi lehetővé a cselekvőképes beteg számára, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül – megfelelő egészségügyi ellátás mellett is – halálhoz vezet és gyógyíthatatlan.

� redundáns megfogalmazás� mi van, ha nem felel meg a feltételeknek, és

mégis visszautasítja az ellátás?

életmentő, életfenntartó kezelés visszautasítása

� a nyilatkozattétel formai feltétele: közokiratban, teljes bizonyító erejű magánokiratban, illetve írásképtelenség esetén két tanú együttes jelenlétében, szóban kell megtenni;

� a nyilatkozatot kétszer kell megtenni, másodszorra az orvosi bizottság nyilatkozatát követő harmadik napon;

� háromtagú orvosi bizottság eljárása.

� Az orvosi bizottságnak legkevesebb három tagból kell állnia, egyik tagja a beteg kezelőorvosa, másik tagja egy – a beteg gyógykezelésében részt nem vevő –, a betegség jellegének megfelelő szakorvos, harmadik tagja pedig egy pszichiáter szakorvos. Mind a három tagnak meg kell vizsgálnia a beteget, és nyilatkozniuk kell arról, hogy a beteg a törvényi feltételeket kielégíti (tehát terminális állapotú és cselekvőképes), valamint arról, hogy döntését úgy hozta meg, hogy annak következményeinek tudatában volt.

Előzetes rendelkezés

� életmentő, életfenntartó kezelés visszautasítására

� két formája: ◦ meghatározott ellátásokat utasít vissza◦ meghatalmaz más személyt a visszautasításra

� nincs hagyománya� nincs gyakorlata� angolszász jogintézmény, most kezd átmenni az

európai gyakorlatba, rendkívül sok problémával� legnagyobb probléma: nincs lehetőség a

visszavonásra, nincs kontroll a döntéshozó felett

Előzetes jognyilatkozat I. tartós meghatalmazás

A cselekvőképes beteg közokiratban, teljes bizonyító erejű magánokiratban vagy -írásképtelensége esetén - két tanú együttes jelenlétében megtett nyilatkozattal

a) megnevezheti azt a cselekvőképes személyt, aki jogosult helyette a beleegyezés, illetve a visszautasítás jogát gyakorolni, illetve, akit tájékoztatni kell,

b) bárkit kizárhat a beleegyezés és a visszautasítás jogának helyette történő gyakorlásából, illetve a tájékoztatásból.

Előzetes jognyilatkozat II. – élő végrendelet

A cselekvőképes személy - későbbi esetleges cselekvőképtelensége esetére - közokiratban visszautasíthat

� egyes vizsgálatokat, beavatkozásokat,� egyes életfenntartó, életmentő beavatkozásokat, ha

gyógyíthatatlan betegségben szenved és betegsége következtében önmagát fizikailag ellátni képtelen, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők.

Akkor érvényes, ha pszichiáter szakorvos - egy hónapnál nem régebbi - szakvéleményben igazolja, hogy a személy döntését annak lehetséges következményei tudatában hozta meg.

A nyilatkozatot kétévente meg kell újítani, és azt a beteg bármikor - cselekvőképességére, illetve alaki kötöttségre tekintet nélkül - visszavonhatja.

Előzetes jognyilatkozat II. – élő végrendelet

� Bizottsági eljárás itt is kell , a bizottság arról dönt, hogy

� a) a feltételek fennállnak, továbbá

� b) a döntéshozó döntését annakkövetkezményei tudatában hozta meg.

Előzetes jognyilatkozat II. – élő végrendelet

� Az életmentő, életfenntartó kezelés megszüntetésére, illetve mellőzésére csak abban az esetben kerülhet sor, ha a beteg erre irányuló akarata világosan és meggyőző módon kideríthető.

� Kétség esetén a beteg később tett, személyes nyilatkozatát kell figyelembe venni; ennek hiányában az életfenntartó, illetve életmentő beavatkozás elvégzéséhez történő beleegyezését vélelmezni kell.

Boncolás

� Kórboncolás csak meghatározott feltételek esetén engedhető el

� a) a halál természetes eredetű,� b) a halál oka egyértelműen megállapítható,� c) a kórbonctani vizsgálattól további lényeges

megállapítás nem várható,A beteg hozzátartozója kéri, de a felelősség az eü. szolgáltatót terheli a döntésértAmennyiben elengedi, és nem állapítható meg a halálok egyértelműen utólag, akkor a bizonyítatlanság terhe őt terheli