ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG HỌC

TRONG HỒI SỨC SỐC TRẺ EM

BẰNG MÁY ĐO CUNG LƯỢNG TIM

LIÊN TỤC

BS.CK1.THÁI QUANG TÙNG

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC

BV NHI ĐỒNG 1

XU HƯỚNG HEMODYNAMIC MONITORING

2 xu hướng theo dõi huyết động chính:

1. Giảm nhanh các pp xâm lấn, đặc biệt là Catheter ĐM phổi Swan-Ganz , tăng sử dụng các pp

less invasive chỉ với line trung tâm và HAXL

2. Quan trọng thời điểm sử dụng đo cung lượng tim sớm và được đưa vào những gói chăm sóc

cụ thể để cho hiệu quả:

Early goal- directed protocolize therapy trong sepsis

Pre-post optimization trong phẫu thuật bn nguy cơ cao.

ĐỊNH NGHĨA CUNG LƯỢNG TIM (CARDIAC OUTPUT)

Cung lượng tim (lít/phút) Cardiac Output (CO)

Là tổng thể tích máu do tim bơm ra từ tâm thất trong 1 phút ( chủ yếu thất T)

Thể hiện: bơm hiệu quả & chức năng thất = Hiệu quả hoạt động của tim

Heart Rate = beats/min

Stroke Volume = thể tích nhát bóp = thể tích máu bơm ra từ tâm thất trong 1 nhịp

CO trung bình = 5l/min

CI: Cardiac Index ( Cardiac Output / Body Surface Area )

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO CO VÀ HEMODYNAMIC

MONITORINGXÂM LẤN

Nguyên thủy

Nguyên lý FICK

Sử dụng PAC (Pulmonary Artery Catheter) Catheter Swan-Ganz

Cải tiến hơn (less invasive)

INDICATOR DILUTION TECHTranspulmonary Thermodilution Pha loãng nhiệt xuyên phổi

PiCCO (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany

PP dùng Lithium pha loãng

LiDCO (LiDCO Group Plc, London, UK)

PULSE CONTOUR WAVEFORM ANALYSIS Phân tích hình dạng sóng động mạch đập

Calibrate:

PiCCO system

PulseCO system (LiDCO Ltd)

Non Calibrate

Flo-trac Vigleo System, MOSTCARE SYSTEM (Italy)

KHÔNG XÂM LẤN

Thoracic bioimpedence (TEB)

Đo trở kháng sinh học lồng ngực

Nhóm Siêu âm:Esophageal Doppler

Siêu âm qua thực quản

Transgastric Doppler

Siêu âm qua dạ dày

Transaortic and transpulmonary

Siêu âm xuyên ĐM chủ và phổi

USCOM (Australia)

SỬ DỤNG PAC (Pulmonary Artery Catheter)

= Catheter Swan-Ganz

HJC Swan and Santa Monica Bay công bố (NEJM 1970)

Sử dụng rộng rãi trên bn nặng nằm ICU

Khoảng 1 triệu PAC đặt hàng năm

Đo được: CVP, PAP(Pulmonary Artery Pressure), PAOP(Pulmonary Artery Occlussion Pressure), Cardiac Index và ScvO2

Nhận dạng các loại shock, nhất là các dạng shock phối hợp

BIẾN CHỨNG CỦA PULMONARY ARTERY CATHETER

Nhiều biến chứng khi đặt catheter ĐM phổi

• Tràn khí màng phổi

• Tổn thương, lủng ĐM phổi

• Nhiễm trùng

• Thuyên tắc phổi

• Rối loạn nhịp

• Khả năng không thể đưa PAC và đúng ĐM phổi

Nhiều tranh cãi trong sử dụng PAC khi cân nhắc giữa hiệu quả

và biến chứng

PP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI

TRANSPULMONARY THERMODILUTION

Do Catheter ĐM phổi còn nhiều tranh cãi giữa hiệu quả và an toàn

Ra đời Pha loãng nhiệt xuyên phổi (Transpulmonary ThermoDilution)

Mà không cần đặt catheter qua tim P

Yêu cầu: central venous access + femoral or radial arterial catheter với 1 thermistor (cảm biến nhiệt điện trở) ở đầu.

Khảo sát : Preload, Cardiac output, and Lượng nước trong phổi ngoài mạch (Extravascular lung water)

PiCCO (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany) Là hệ thống sử dụng Transpulmonary ThermoDilution

PP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI

TRANSPULMONARY THERMODILUTION

❖ Cách tiến hành:

1 lượng Indicator (thermal Indicator = saline lạnh) bơm qua Central Venous Catheter

Dòng máu làm lạnh đi xuyên Tim P- Phổi -Tim T và đến cảm biến nhiệt điện thermistor ở ĐM đùi

Tạo nên diện tích dưới đường cong từ đó tính được Cardiac Output

Bơm 3 lần, mỗi lần 15ml saline lạnh (<8°C ), giá trị đo được là Trung Bình

Cardiac index đo

được là 4,2 L/min.m2

PP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI

HỆ THỐNG PICCO

NHÓM PP SIÊU ÂM:

SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN (Esophageal Doppler)

❖ Nguyên lý:

Đo tốc độ dòng máu ở ĐM chủ bụng bằng đầu dò siêu âm qua ngả Thực quản

Đầu dò đưa vào thực quản và hướng về ĐM chủ bụng

Vị trí đầu dò là quan trọng nhất để đo tốc độ dòng máu ĐM chủ bụng từ đó ước lượng Cardiac Output

❖ Đặc điểm:non invasive và theo dõi không liên tục

Ảnh hưởng bởi kỹ thuật và kinh nghiệm người siêu âm, chi phí cao, cần gây mê.

SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN

(Esophageal Doppler)

Cardiac Output

là 6,3 L/min

Stroke Volume

là 83ml/nhát

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐO CO VÀ HEMODYNAMIC

MONITORINGXÂM LẤN

Nguyên thủy

Nguyên lý FICK

Sử dụng PAC (Pulmonary Artery Catheter) Catheter Swan-Ganz

Cải tiến hơn (less invasive)

INDICATOR DILUTION TECHTranspulmonary Thermodilution Pha loãng nhiệt xuyên phổi

PiCCO (Pulsion Medical Systems, Munich, Germany

PP dùng Lithium pha loãng

LiDCO (LiDCO Group Plc, London, UK)

PULSE CONTOUR WAVEFORM ANALYSIS Phân tích hình dạng sóng động mạch đập

Calibrate:

PiCCO system

PulseCO system (LiDCO Ltd)

Non Calibrate

Flo-trac Vigleo System, MOSTCARE SYSTEM (Italy)

KHÔNG XÂM LẤN

Thoracic bioimpedence (TEB)

Đo trở kháng sinh học lồng ngực

Nhóm Siêu âm:Esophageal Doppler

Siêu âm qua thực quản

Transgastric Doppler

Siêu âm qua dạ dày

Transaortic and transpulmonary

Siêu âm xuyên ĐM chủ và phổi

USCOM (Australia)

NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG MÁY MOSTCARE

(PP ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC BẰNG PHÂN

TÍCH HÌNH DẠNG SÓNG ĐỘNG MẠCH KHÔNG

CẦN CALIBRATION)

Arterial catheter

Blood Pressure Transducer

CÁCH THIẾT LẬP MOSTCARE

Cách 1: nối trực tiếp với HA động mạch xâm lấn của bn

Nối trực tiếp vào ĐM: không thay đổi qui trình

hồi sức thông thường

RADIAL EXPANSION

P

t

NGUYÊN LÝ: HÌNH DẠNG SÓNG ĐỘNG MẠCH

t

PULSE

Reflectedpressure

wave

ForwardPressure wave

Sóng HAĐM: là kết quả tương tác tim và hệ mạch

Phụ thuộc trở kháng và độ đàn hồi mạch máu

Kết hợp Forward pressure wave + Reflected pressure wave = sóng

HAĐM

DICROTIC NOTCH: Cuối tâm thu và đóng van ĐM chủ DICROTIC

NOTCH

MOSTCARE HOẠT ĐỘNG RA SAO

MOSTCARE (MOnitor STroke Volume and CARdiac Efficiency)

P.R.A.M (Pressure Recording Analytical Method): BỘ NÃO của MOSTCARE

3 cách ước lượng Z(t):

1. External calibration: Bằng Pha loãng nhiệt

2. Internal calibration: từ thông tin nhân trắc học và thông số thể lực của bn

3. Không cần Calibration để ước lượng trở kháng mạch máu: dùng pp Pressure Recording

Analytical Method (P.R.A.M) pp phân tích áp lực ghi lại

SO SÁNH MOSTCARE VỚI CÁC PP ĐO

CUNG LƯỢNG TIM KHÁC

400 pts

Giá trị Cardiac Output đo

được giữa Mostcare và

siêu âm là tương đồng

Biểu đồ Bland-Altman cho thấy sự tương đồng giữa 2 pp Mostcare và siêu âm

khi ước lượng Cardiac Output

MOSTCARE TRONG NHI KHOA

ỨNG DỤNG ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC

BẰNG MOSTCARE TRONG HỒI SỨC SỐC

NHÓM THÔNG SỐ MOSTCARE

NHÓM FLOW- PRESSURE

Nhóm Pressure:

ABP: Artery Blood Pressure (mmHg)

PR: Pulse Rate (bpm)

CVP: Central Venous Pressure (mmHg)

Nhóm Flow:

SV: Stroke Volume (60-100 mL)

SVI: Stroke Volume Index (35-45 mL/m2)

CO: Cardiac Output (4.0-8.0 L/min)

CI: Cardiac Output Index (2.6-3.8 L/min.m2)

ỨNG DỤNG ĐƯA CARDIAC INDEX VÀO

CÁC GUIDELINE

3

Sau 60ph bù dịch và Adrenalin/Noradrenalin

Đối với sốc kháng Catecholamine,

sử dụng các pp đo cung lượng tim để điều

chỉnh trực tiếp dịch truyền, vận mạch, tăng sức

co bóp cơ tim

Mục tiêu Cardiac Index 3,3 - 6,0 l/ph/m2

Sử dụng SVRI (Systemic Vascular

Resistance Index) để chọn lựa vận

mạch/dãn mạch linh hoạt

NHÓM PRELOAD/ FLUID RESPONSIVENESS

Nhóm Preload/ Fluid Responsiveness:

PPV: Pulse Pressure Variation

Biến thiên áp lực mạch (< 15%)

SVV: Stroke Volume Variation

Biến thiên thể tích nhát bóp (< 15%)

Dynamic fluid responsiveness variables

< 13-15 % Normal valuesPPV

SVV

> 13-15 % Hypovolemia?PPV

SVV

STROKE

VOLUME

(ml)

PRELOAD

normal

ventricle

PRELOAD

DEPENDENCE

PRELOAD

INDEPENDENCE

LVEDV (ml)

NHÓM PRELOAD/ FLUID RESPONSIVENESS

Dynamic fluid responsiveness variables

PPV/SVV tính dựa trên nguyên tắc tương tác tim phổi trên bn thở máy

Bn cần đang thở máy Control, không có nhịp tự thở

PPV tính dựa trên % chênh lệch HA tâm thu Max – Min

Ngưỡng cut off cho thấy bn có thể thiếu dịch là 15%

PREDICTING VOLUME RESPONSIVENESS

SENSITIVITY

CVP 56% STATIC

PLETHYSMOGRAPHIC INDICES 76%-80%

IVC DIAMETER 70-80% DYNAMIC

PPV, SVV 90-94%

END-EXPIRATORY OCCLUSION TEST 94%

PASSIVE LEG RAISING TEST 95%

NHÓM CONTRACTILITY

dP/dtMAX : the maximum slope of the systolic upstroke

TỈ LỆ TĂNG ÁP LỰC TỐI ĐA THẤT TRÁI

0,9 – 1,3 (mmHg/msec)

Dobutamine?

Adrenaline?

NHÓM AFTERLOAD

SVR: Systemic Vascular Resistance

Kháng lực mạch máu hệ thống

(800-1400 dyne.sec/cm5)

SVRI: Systemic Vascular Resistance Index

Kháng lực mạch máu hệ thống index

(1600- 2400 dyne.sec.m2/cm5 )

SVR = 𝑀𝐴𝑃 −𝐶𝑉𝑃

𝐶𝑂× 80

Dopamine?

Noradrenaline?

Adrenaline?

Milrinone?

NHÓM EFFICIENCY

CCE – Cardia Cycle Efficiency

Hiệu năng hệ tim mạch

(-0,2- 0,3 units)

Tính dựa trên năng lượng tiêu thụ cho tâm thu

trên năng lượng cho cơ tim co bóp

CCE

+1 -1

NHÓM EFFICIENCY

CCE giúp dự đoán LVEF

CCE < 0,07 dự đoán LVEF < 40%

CCE > 0,12 dự đoán LVEF ≥ 50%

NHÓM OXYGEN DELIVERY

MỘT SỐ HÌNH ẢNH ÁP DỤNG THỰC TẾ HỆ

THỐNG MOSTCARE THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG

LIÊN TỤC TRONG ICU BV NHI ĐỒNG 1

SỬ DỤNG MOSTCARE THEO DÕI HUYẾT

ĐỘNG LIÊN TỤC Ở BN SỐC NHIỄM TRÙNG

SỬ DỤNG MOSTCARE THEO DÕI HUYẾT

ĐỘNG LIÊN TỤC Ở BN SỐC NHIỄM TRÙNG

SỬ DỤNG MOSTCARE THEO DÕI HUYẾT

ĐỘNG LIÊN TỤC Ở BN TAY CHÂN MIỆNG

SỬ DỤNG MOSTCARE THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG

LIÊN TỤC Ở BN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT

THỂ HIỆN TÌNH TRẠNG HUYẾT ĐỘNG

THEO NHÓM SINH LÝ

THANK YOU FOR

YOUR ATTENTION