CẬP NHẬT ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG HỌC TRONG HỒI SỨC...
Transcript of CẬP NHẬT ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG HỌC TRONG HỒI SỨC...
CẬP NHẬT
ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG HỌC
TRONG HỒI SỨC SỐC TRẺ EM
PGS.TS. PHẠM VĂN QUANG
Bệnh Viện Nhi Đồng 1
ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG
2. ĐÁNH GIÁ TIỀN TẢI
3. ĐÁNH GIÁ HẬU TẢI & CO BÓP CƠ TIM
4. ỨNG DỤNG MÁY ĐO CUNG LƯỢNG TIM
1. ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: Sốc là tình trạng mà hệ thống tuần hoàn không cung cấp
đủ oxy và dưỡng chất tới tổ chức.
Đánh giá huyết động học / bệnh nhân sốc:
▪ Tiền tải / đáp ứng bù dịch
▪ Hậu tải
▪ Co bóp cơ tim
▪ Cung lượng tim
Đánh giá tưới máu mô: Lactate, KMĐM, ScvO2
Cung löôïng tim
Nhòp tim
Löôïng maùu bôm / moät
nhòp
Tieàn taûi
Co boùp cô tim
Haäu taûi
Söùc caûn ngoaïi bieân
(Davis et al, Crit Care Med; 2017)
1. ĐẠI CƯƠNG
Chiến lược điều trị sốc:
Đánh giá bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch không ?
▪ Nếu có thì bù dịch
Đánh giá đủ dịch → Vận mạch, tăng co bóp cơ tim
1. ĐẠI CƯƠNG
Mục tiêu điều trị sốc:
Huyết động học ổn định:
▪ Chi ấm, mạch rõ bình thường theo tuổi, CRT <2 giây
▪ Huyết áp, MAP bình thường theo tuổi
▪ Áp lực tưới máu (MAP-CVP) bình thường theo tuổi
▪ Nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ
▪ 3,3<CI< 6,0 L/ph/m2
Tưới máu mô tốt: Lactate < 2 mmol/L, không toan, ScvO2 > 70%
(Davis et al, Crit Care Med; 2017, 45(6): 1061-1093)
1. ĐẠI CƯƠNG
Ngưỡng tần số tim và áp lực tưới máu:
(Davis et al, Crit Care Med; 2017, 45(6): 1061-1093)
2. ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG BÙ DỊCH
Quan niệm trước đây:
Bệnh nhân có thiếu dịch, đủ dịch hay dư dịch ?
Quan niệm hiện nay:
Bệnh nhân có đáp ứng bù dịch không ?
Định nghĩa: Đáp ứng bù dịch khi thể tích nhát bóp (SV) hoặc cung
lượng tim (CO) tăng ≥ 10-15% sau khi được truyền nhanh 500ml dịch
(người lớn) # 10 ml/kg (trẻ em)
(Paul E. Marik (2016), Crit Care Med, Vol 44)
preload responsiveness
preload unresponsiveness
Stroke
Volume
Ventricular preload
CHEST 2002, 121:2000-8
Only 52% of patients responded
to fluid administration
in terms of CO increase
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
Fluid infusion Hemodilution ↘ Hb
↗ DO2• in fluid responders ↗ CO
• in fluid nonresponders
↘ DO2
CO =
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
Fluid overload and mortality risk
Sepsis 25% 37% 40%
3% mortality per 1% increase fluid overload N=297 children
Multicentre
FO in the PICU
FO occurs early in PICU 15 – 20% threshold
Fluid overload definition
FO differs
Mortality associations same
FO, balance-based definition most experience.Use what you think is most accurate in YOUR PICU
.
normal heart
failing heart
preload responsiveness
preload unresponsiveness
Stroke
volume
Ventricular preload
Assessing preload
is not assessing preload responsiveness
« static » measures of preload
cannot reliably predict
fluid responsiveness
Crit Care Med 2013; 41:1774-81
1802 ptsSummary AUC
0.56
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
ĐÁNH GIÁ CVP
Mục tiêu: đủ dịch CVP = 8-12 mmHg # 10-15 cmH2O
CVP < 10 cmH2O: truyền dịch
CVP 10-15 cmH2O + HĐH không ổn, nghi ngờ thiếu dịch
→ Test dịch và đánh giá sự thay đổi của CVP
→ CVP tăng ≥ 5 cmH2O: ngưng dịch
We recommend using
dynamic over static variables
to predict fluid responsiveness,
when applicable
We suggest that
dynamic over static variables be used
to predict fluid responsiveness,
when available
normal heart
failing heart
preload responsiveness
preload unresponsiveness
Stroke
volume
Ventricular preload
Dynamic indices of preload responsiveness
Heart-lung interaction indices Passive Leg Raising test
Respiratory variation of SV
(PPV, SVV)
Ventricular preload
Stroke volume
preloadresponsiveness
preloadunresponsiveness
PPmax PPmin
PPmax - PPmin
(PPmax + PPmin) /2PPV =
Am J Respir Crit Care Med 2000;
162:134-8
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
Sen
siti
vity
PPV
CVP
PAOP
1 - Specificity
Threshold: 12%
AUC: 0.94
807 pts 22 studies
Arterial Pressure
Arterial pressure waveform analysis Stroke volume
Stroke Volume Variation
Calculated automatically and displayed in real-time
by functional hemodynamic monitors
ĐÁNH GIÁ PPV / SVV
Điều kiện:
Bệnh nhân thở máy, không có nhịp tự thở
Vt 6-8 ml/kg
Không rối loạn nhịp
Đánh giá:
PPV / SVV ≥ 15%: có khả năng đáp ứng truyền
PPV / SVV < 15%: không đáp ứng truyền dịch
dIVC % =dIVCmax - dIVCmin
(dIVCmax + dIVCmin)/2
dIVCmax
dIVCmin
Subcostal view
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
Collapsible Non- collapsible
ĐÁNH GIÁ IVC (Inferior Vena Cava)
Spontaneous breathing
Collapse index > 50%
- likely hypovolaemia
-CVP < 10
Collpase index < 20%
-Unlikely fluid responsive
Intubated
Distention Index >20 % in
ventilated child
- maybe fluid responsive
ĐÁNH GIÁ IVC (Inferior Vena Cava)
ĐÁNH GIÁ IVC (Inferior Vena Cava)
Stroke
volume
Ventricular preload
Heart-lung interaction indices
End-expiratory
occlusion test
Respiratory variation of SV
(PPV, SVV)
End-expiratory occlusion
for 15 sec
Transient increase in venous return and preload
Fluid responders should be identified
by an increase in their CO
during the end-expiration occlusion test
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end -expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end -expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
NR R NR R NR R
% % %
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end -expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end -expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end -expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end -expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
NR R NR R NR R
% % %
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end -expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end -expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
NR R NR R NR R
% % %
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end -expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end -expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
Figure 2
-10
0
10
20
30
40
50
Effects of end -expiratory pause
on cardiac index
-10
0
10
20
30
40
50
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Effects of end -expiratory pause
on pulse pressure
Effects of passive leg raising
on cardiac index
NR R NR R NR R
% % %
effects of end-expiratory occlusion on Pulse contour CO
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
Base Base
PLR PLR
post-PLRpost-PLR
RAP (mmHg)
0
5
10
15
20
0
5
10
15
20
25
30
PAOP (mmHg)
Unlike fluid challenge, no fluid is infused,
and, the effects are reversible
The hemodynamic response to PLR
can predict the hemodynamic response to volume infusion
PLR mimics fluid challenge
Crit Care 2015, 19:18
Use the bed adjustmentand avoid touching the patient
(pain, awakening)
2
45°
COCO
CO CO
Check that the trunk is at 45°
1Use a real-time
measurement of CO
4
Re-assess CO in the semi-recumbent position
(should return to baseline)
5
Volume expansion
Assess PLR effects by directlymeasuring CO
(not with BP only)
3
Use a real-time measurement of CO
4
Changes in CO
AUC: 0.95 ± 0.01
Threshold: 10%
21
clinical
studies
995 pts
1 - specificity
PPVsen
siti
vity
PLR-induced changes in CO
Mechanically
ventilated
pts with
spontaneousbreathing
3. ĐÁNH GIÁ HẬU TẢI – CO BÓP CƠ TIM
Đánh giá hậu tải – kháng lực mạch máu hệ thống (SVR):
Lâm sàng:
▪ Độ nảy của mạch: mạch dội → SVR
▪ Huyết áp: huyết áp tâm trương thấp, hiệu áp rộng → SVR
Đo cung lượng tim: SVR, SVRI
20
40
60
80
100
120
140
0
PP
SAP
Arterial pressure (mmHg)
MAP
DAP
DAP: reflection of vasomotor tone
a low DAP is mainly due to a depressed arterial tone
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
20
40
60
80
100
120
140
20
40
60
80
100
120
140
Low DAP
suggests a decreased arterial tone
incites to administer a vasopressor
suggests the septic origin of shock
SVR: Systemic Vascular Resistance
Kháng lực mạch máu ngoại biên
(800-1400 dyne.sec/cm5)
SVRI: Systemic Vascular Resistance Index
Kháng lực mạch máu ngoại biên index
(1600- 2400 dyne.sec.m2/cm5 )
SVR = 𝑀𝐴𝑃 −𝐶𝑉𝑃
𝐶𝑂× 80
Ea: Arterial elastance
Sức đàn hồi của mạch máu
(1,1 - 1,4mmHg/mL)
Thể hiện chức năng và sức khỏe của hệ mạch
Giúp khảo sát sự suy giảm đàn hồi của hệ
mạch ở bn sốc hay trong những bệnh lý mạch
máu khác
3. ĐÁNH GIÁ HẬU TẢI – CO BÓP CƠ TIM
Đánh giá co bóp cơ tim:
Siêu âm tim:
▪ Chức năng co bóp thất trái: SF, EF
Đo cung lượng tim:
▪ CO, CI
▪ dP/dt max
LVEF using echo
LV EDV
LV ESV
LVEF =LV EDV – LV ESV
LV EDV
LV EDV LV ESV
Two orthogonal planes method
two-chamber view four-chamber view
Modified Simpson’s rule method
LVEF =LV EDV – LV ESV
LV EDV
LV Fractional Area Contraction
TEE Transgastric short axis view
LVESA
LVEDA
LVFAC =LV EDA – LV ESA
LV EDA
SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN (Esophageal Doppler)
❖ Nguyên lý:
Đo tốc độ dòng máu ở ĐM chủ bụng
Đầu dò đưa vào thực quản và hướng về ĐM chủ bụng
Vị trí đầu dò là quan trọng nhất để đo tốc độ dòng máu ĐM chủ bụng
→ ước lượng Cardiac Output
SIÊU ÂM QUA THỰC QUẢN
(Esophageal Doppler)
Cung lượng tim (lít/phút) Cardiac output
Là tổng thể tích máu do tim bơm ra từ tâm thất trong 1
phút ( chủ yếu thất T)
Thể hiện: bơm hiệu quả & chức năng thất = Hiệu quả hoạt
động của tim
CI: Cardiac Index ( Cardiac Output / Body Surface Area )
CUNG LƯỢNG TIM (CARDIAC OUTPUT)
PP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI
HỆ THỐNG PICCO
Transpulmonary thermodilution
• Global end-diastolic volume (GEDV)
• Cardiac output, Cardiac Index
• Cardiac function index (CFI) and GEF
Cardiac function index (CFI) = CO/GEDV
Global ejection fraction (GEF) = 4 SV/GEDV
ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC
BẰNG PHÂN TÍCH HÌNH DẠNG SÓNG ĐỘNG MẠCH
NHÓM FLOW- PRESSURE
Nhóm Pressure:
ABP: Artery Blood Pressure (mmHg)
PR: Pulse Rate (bpm)
CVP: Central Venous Pressure (mmHg)
Nhóm Flow:
SV: Stroke Volume (60-100 mL)
SVI: Stroke Volume Index (35-45 mL/m2)
CO: Cardiac Output (4.0-8.0 L/min)
CI: Cardiac Output Index (2.6-3.8 L/min.m2)
NHÓM CONTRACTILITY
Systolic
function
ContractilitydP/dtMAX
dP/dtMAX : the maximum slope of the systolic upstroke
TỈ LỆ TĂNG ÁP LỰC TỐI ĐA THẤT TRÁI
0,9 – 1,3 (mmHg/msec)
Normal LV
Contractility
Increased LV
Contractility
Decreased LV
Contractility
0.9 ÷ 1.3 mmHg/msec> 1.3
< 0.9
NHÓM CONTRACTILITY
dP/dtMAX TỈ LỆ TĂNG ÁP LỰC TỐI ĐA THẤT TRÁI
NHÓM EFFICIENCY
CCE – Cardia Cycle Efficiency
Hiệu năng hệ tim mạch
(-0,2- 0,3 units)
Tính dựa trên năng lượng tiêu thụ cho tâm thu
trên năng lượng cho cơ tim co bóp
CCE
+1 -1
NHÓM EFFICIENCY
CCE giúp dự đoán LVEF
CCE < 0,07 dự đoán LVEF < 40%
CCE > 0,12 dự đoán LVEF ≥ 50%
NHÓM OXYGEN DELIVERY
4. ỨNG DỤNG THỰC TẾ
Nhận biết sốc:
▪ Chi mát, mạch nhanh nhẹ
▪ CRT >2 giây
▪ Huyết áp kẹp, tụt,
▪ RLTG
Đánh giá:
▪ Đáp ứng bù dịch → Truyền dịch
▪ Hậu tải / Co bóp cơ tim / Cung lượng tim → Vận mạch, co bóp cơ tim
PREDICTING VOLUME RESPONSIVENESS
SENSITIVITY
CVP 56% STATIC
PLETHYSMOGRAPHIC INDICES 76%-80%
IVC DIAMETER 70-80% DYNAMIC
PPV, SVV 90-94%
END-EXPIRATORY OCCLUSION TEST 94%
PASSIVE LEG RAISING TEST 95%
Given that hypovolemia is present in 90% of shock states
(100% in septic shock),
it is logical to infuse a fluid bolus early
without using any predictor of fluid responsiveness
➢ Be smart ….. but not too much
➢ Don’t waste too much time
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
• persistence of hemodynamic instability/peripheral hypoperfusion
(mottled skin, hypotension, oliguria, hyperlactatemia…)
• and presence of preload responsiveness
• and limited risks of fluid overload
Decision of continuing fluid infusion
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
• either disappearance of hemodynamic instability
• or presence of preload unresponsiveness
• or high risks of fluid overload (value of EVLW and PVPI)
Decision of stopping fluid infusion
(JL Teboul, Conference on hemodynamic monitoring, 2018)
Emergency Medicine Clinics of North America
The RUSH Exam:
Rapid Ultrasound in SHock
in the Evaluation of the
Critically lll
February 2010, Pages 29–56
High Risk Emergencies
RUSH
HI-MAP
▪ H Heart
▪ I IVC
▪ M Morrison’s pouch/FAST
▪ A Aorta. IJC
▪ P Pneumothorax, Penumonia, Pleural effusion, Pulmonary edema
Calculated automatically and displayed in real-time
by functional hemodynamic monitors
Pulse Pressure Variation
Arterial Pressure
Arterial pressure waveform analysis Stroke volume
Stroke Volume Variation
Calculated automatically and displayed in real-time
by functional hemodynamic monitors
ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC BẰNG PHÂN
TÍCH HÌNH DẠNG SÓNG ĐỘNG MẠCH
PP PHA LOÃNG NHIỆT XUYÊN PHỔI
TRANSPULMONARY THERMODILUTION
❖ Cách tiến hành:
1 lượng Indicator (thermal Indicator = saline lạnh) bơm qua Central Venous Catheter
Dòng máu làm lạnh đi xuyên Tim P- Phổi -Tim T và đến cảm biến nhiệt điện thermistor ở ĐM đùi
Tạo nên diện tích dưới đường cong từ đó tính được Cardiac Output
Bơm 3 lần, mỗi lần 15ml saline lạnh (<8°C ), giá trị đo được là Trung Bình
4. ỨNG DỤNG THỰC TẾ
Đánh giá:
▪ Đáp ứng bù dịch → Truyền dịch
▪ Hậu tải / Co bóp cơ tim / Cung lượng tim → Vận mạch, co bóp cơ tim
+ SVR giảm → co mạch: Norepinephrine
+ SVR giảm + Co bóp cơ tim giảm → Epinephrine, Dopamine
+ SVR tăng + Co bóp cơ tim giảm → Dobutamine, Milrinone
INOTROPIC - VASOPRESSOR AGENTS DRUGDRUG RECEPTORRECEPTOR DOSE DOSE EFFECTS EFFECTS
(mcg/kg/min) (mcg/kg/min)
always titrate against responsealways titrate against response
DOPAMINEDOPAMINE ‘ ‘dopaminergic’ dopaminergic’ 0.5 - 40.5 - 4 ‘renal vasodilator’ ‘renal vasodilator’
beta beta 5 - 10 inotropic5 - 10 inotropic
alpha alpha 11 - 2011 - 20 vasoconstrictorvasoconstrictor
DOBUTAMINEDOBUTAMINE beta beta11 & beta & beta22 1 - 20 inotropic1 - 20 inotropic
vasodilator vasodilator
NOREPINEPHRINE alpha > betaNOREPINEPHRINE alpha > beta 0.05 - 2 vasoconstrictor0.05 - 2 vasoconstrictor
inotropic inotropic
ADRENALINEADRENALINE beta > alpha beta > alpha 0.05 - 2 inotropic0.05 - 2 inotropic vasoconstrictor vasoconstrictor
MILRINONEMILRINONE PDE PDE33 inhibitor inhibitor 0.3 - 0.8 inotropic0.3 - 0.8 inotropic
vasodilator vasodilator
Mục tiêu điều trị sốc:
Huyết động học ổn định:
▪ Chi ấm, mạch rõ bình thường theo tuổi, CRT <2 giây
▪ Huyết áp, MAP bình thường theo tuổi
▪ Áp lực tưới máu (MAP-CVP) bình thường theo tuổi
▪ Nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ
▪ 3,3<CI< 6,0 L/ph/m2
Tưới máu mô tốt: Lactate < 2 mmol/L, hết toan, ScvO2 > 70%
(Davis et al, Crit Care Med; 2017, 45(6): 1061-1093)
4. ỨNG DỤNG THỰC TẾ
ĐO CUNG LƯỢNG LIÊN TỤC
Ở BN SỐC NHIỄM TRÙNG
ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC
Ở BN TAY CHÂN MIỆNG
ĐO CUNG LƯỢNG TIM LIÊN TỤC
Ở BN SỐC SỐT XUẤT HUYẾT
CÁM ƠN CÁC BẠN
ĐÃ LẮNG NGHE !