NF_t1302507846

สำหรบโรคทางสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท

และโรคทเกดจากการใชสารเสพตด

ในหนวยบรการสาธารณสขท ไมใชหนวยเฉพาะทาง

ฉบบท 1

เรยบเรยงโดย นายแพทยณฐกร จำปาทอง

ISBN: 978-974-296-733-8

บรรณาธการ: นายแพทยณฐกรจำปาทอง

ทปรกษา: นายแพทยอภชย มงคล

นายแพทยนทศน รายยวา

นายแพทยยงยทธ วงศภรมยศานต

พนตรแพทยหญงดวงกมลสจรตกล

แพทยหญงพนธนภา กตตรตนไพบลย

พมพครงท 1: มนาคม2554จำนวน2,000เลม

ผลตโดย: กรมสขภาพจต กระทรวงสาธารณสข

จงหวดนนทบร 11000 โทร. 0-2590-8220

พมพท: โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจำกด




ฉบบท 1

คดลอกบางสวนมาจาก องคการอนามยโลก 2010

ภายใตชอเรอง "mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders

in non-specialized health settings: mental health Gap Action Programme (mhGAP)"

World Health Organization 2010 C




ฉบบท 1

เรยบเรยงโดย นายแพทยณฐกร จำปาทอง

การเจบปวยดวยโรคทางจตเวช โรคทางระบบประสาท และ

โรคทเกดจากการใชสารเสพตด เปนปญหาทมความสำคญอยางยงทตอง

ดำเนนการชวยเหลอ จากฐานขอมลของกรมสขภาพจตทมอย ประชากร

ของประเทศประมาณ 1 ใน 5 มระดบสขภาพจตตำกวาคนทวไป หรอเสยง

ทจะมปญหาสขภาพจต ในขณะทสถานการณดานผปวยจตเวชในประเทศ

ไทย พบวา โรคซมเศรา มแนวโนมเพมสงขนอยางตอเนอง แมวาอตราสวน

ของบคลากรดานสขภาพจตจะมแนวโนมเพมสงขน แตกถอวายงอยใน

ระดบทตำมาก เมอเทยบกบจำนวนประชากรทตองรบผดชอบ

ปญหาทางสขภาพจตและจตเวชมลกษณะทสำคญอยางหนงคอ

ตองการการดแลรกษาทงทางชวภาพ และทางจตสงคม โรคทางจตเวช

บางโรค เชน โรคซมเศรา โรคจต มความจำเปนอยางยงทครอบครวและ

ชมชน ตองเขามามสวนรวมในการสนบสนน ดแลรกษาผปวย เพอใหผปวย

กลบมาดำเนนชวตไดตามปกตในชมชน ปองกนไมใหโรคกลบเปนซำ

ลดภาระของชมชน และเพอความสงบสขของสงคม

เมอมองปญหาในภาพรวมแลว จงดเปนไปไมไดเลย ทการจดการ

และแกไขปญหาทางสขภาพจตและจตเวช จะเปนบทบาททจำกดอยเพยง

บคลากรทางสขภาพจตทมความเชยวชาญ การดแลรกษาผทปวยดวยโรค

ทางสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท และโรคทเกดจากการใช

สารเสพตด เปนบทบาทของบคลากรสาธารณสขทกระดบ โดยไมคำนงวา

ตองเปนผเชยวชาญเทานน มผลงานวจยหลายชน ททำในประเทศ

กำลงพฒนา หรอประเทศทมรายไดเฉลยตอบคคลตำและปานกลาง

ไดยนยนผลสำเรจของกระบวนการดแลรกษาผปวยในชมชน ทงในแงของ

การรกษาทางชวภาพ และการรกษาทางจตสงคม ทกระทำโดยบคลากร

สาธารณสขทไมใชผเชยวชาญ

คำนำ

สอดคลองกบองคการอนามยโลก ซงไดเรมแผนปฏบตการ

“mental health Gap Action Programme (mhGAP)” เพอพฒนา

ศกยภาพในการดแลรกษา และเพมการเขาถงบรการ ของผปวยทม

ปญหาสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท และโรคทเกดจาก

การใชสารเสพตด ในหนวยบรการสาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทาง

ดวยแนวทางทมความสอดคลองกบบรบททางสงคม วฒนธรรม และระบบ

สขภาพ ของประเทศทมรายไดเฉลยตอบคคลตำและปานกลาง และ

ไดเผยแพรคมอ mental health Gap - Intervention Guideline

(mhGAP - IG) เพอเปนแนวทางในการนำแผนปฏบตการไปสการปฏบต

กรมสขภาพจตในฐานะทเปนกรมวชาการ ซงมหนาทในการ

สงเสรม ปองกน ดแลรกษาและฟนฟปญหาสขภาพจตของประชาชน

ไดมองเหนโอกาส ในการพฒนาศกยภาพทรพยากรบคคลทางสาธารณสข

และการลดชองวางในการเขาถงบรการดงกลาว จงไดเรยบเรยง mhGAP-IG

ฉบบภาษาไทยขน เพอใหเกดความสะดวกตอการนำไปใชของบคลากร

สาธารณสขระดบตางๆ ทมโอกาสเผชญกบปญหาการดแลผปวยทางดาน

สขภาพจตและจตเวช ในการใหบรการปกตทหนวยบรการ

ในฐานะผนำสงสดของกรมสขภาพจต ผมจงมความภมใจเปน

อยางยง ทกรมสขภาพจตไดมสวนรวมในการพฒนาระบบบรการทางดาน

สขภาพจตและจตเวชของประเทศ และลดชองวางในการเขาถงบรการของ

ผปวย ซงเปนปจจยพนฐานทสำคญทสดอยางหนง ในการพฒนาระบบ

สขภาพ และการสาธารณสขของประเทศไทย

นายแพทยอภชย มงคล

อธบดกรมสขภาพจต

การดแลรกษาผทปวย

ดวยโรคทางสขภาพจต

และจตเวช

โรคทางระบบประสาท

และโรคทเกดจากการใชสาร

เสพตด เปนบทบาทของ

บคลากรสาธารณสขทกระดบ

โดยไมคำนงวาตองเปน

ผเชยวชาญเทานน

“

”

5 mhGAP Intervention Guide สำหรบโรคทางสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท และโรคทเกดจากการใชสารเสพตด ในหนวยบรการสาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทาง ฉบบท 1

mhGAP Intervention Guide สำหรบโรคทางสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท และโรคทเกดจากการใชสารเสพตด ในหนวยบรการสาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทาง ฉบบท 1 6

สารบญ

คำนำ 5

คำยอและสญลกษณทเกยวของ 9

บทนำ 11

หลกการทวไปในการดแลรกษา 19

(General Principles of Care)

โรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง 25

(Moderate-Severe Depression)

ภาวะโรคจต 41

(Psychosis)

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว 53

(Bipolar Disorder)

การใชสรา และโรคทเกดจากการใชสรา 69

(Alcohol Use and Alcohol Use Disorders)

การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย 85

(Self-harm/Suicide)

ภาวะทางอารมณ หรอ ภาวะทางฝายกายอนๆ ท ไมสามารถอธบายได 97

(Other Significant Emotional or Medically Unexplained

Complaints)

การรกษาทางจตสงคมขนสง 105

(Advanced Psychosocial Interventions)

หนา หนา


คำยอและสญลกษณทเกยวของ (Abbreviations and Symbols)

acquired immune deficiency syndrome

cognitive behavioural therapy

human immunodeficiency virus

intramuscular

Integrated Management of Childhood Illness

interpersonal psychotherapy

intravenous

mental health Gap Action Programme

คำยอ

AIDS

CBT

HIV

i.m.

IMCI

IPT

i.v.

mhGAP

mhGAP-IG mental health Gap Action Programme Intervention Guide

OST opioid-substitution therapy

SSRI selective serotonin reuptake inhibitor

STI sexually transmitted infection

TCA tricyclic antidepressant

สญลกษณ

เดกทารก / เดกเลก

เดกและวยรน

ผหญง

หญงตงครรภ

ผใหญ

ผสงอาย

ขอสงเกต/ขอควรตระหนก

ไปท/ดท

อยา/หามทำ/พงหลกเลยง

ขอมลสำคญทมความเกยวของ

สงตอไปยงโรงพยาบาล

การรกษาดวยยา

การรกษาทางจตสงคม/จตสงคมบำบด

ปรกษาผเชยวชาญ

ออกจากบทน/สนสดการประเมน

ใช

ถาตอบ “ไมใช”

ถาตอบ “ใช”

ไมใช


Mental Health Gap Action Programme

(mhGAP) – ความเปนมา

ในประเทศทมรายไดเฉลยตอบคคลตำ และ

ปานกลาง (ประเทศไทยจดอยในกลมรายไดเฉลย

ตอบคคลปานกลาง) พบวามประชากรทมความ

จำเปนตองไดรบบรการทางดานสขภาพจตและ

จตเวช ประสาทวทยา และภาวะการใชสารเสพตด

แตกลบไมไดรบบรการดงกลาว มากถง 4 ใน 5

แมบางครงพบวา มการใหบรการดงกลาว แตก

เปนการบรการทไมไดอยบนพนฐานวชาการ หรอ

มคณภาพไมดพอ

องคการอนามยโลก จงไดเรมแผนปฏบตการ

ทใชชอวา “mental health Gap Action

Programme (mhGAP)” โดยมจดมงหมายในการ

พฒนาและขยายผลการบรการทางดานสขภาพจต

ดานประสาทวทยา และ ภาวะการใชสารเสพตด

ในกลมประเทศทมรายไดเฉลยตอบคคลตำ และ

ปานกลาง แนวทางการดแลรกษาตามแผนปฏบตการ

mhGAP (mental health Gap Intervention

Guide: mhGAP-IG) เลมน จงไดถกพฒนาขน

เพอสงเสรมใหเกดการพฒนารปแบบบรการและ

บทนำ

กระบวนการดแลรกษาท ไดมาตรฐานและตงอย

บนพนฐานวชาการ โดยเฉพาะในหนวยบรการ

สาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทาง

มแนวคดทไมถกตองนก เกยวกบการใหการ

ดแลรกษา ทางดานสขภาพจตและจตเวช วาเปน

กระบวนการทมความละเอยดซบซอน และควรทำ

โดยผทมความเชยวชาญในดานนเทานน ผลงาน

วจยเมอไมกปทผานมา ไดแสดงใหเหนถงความเปน

ไปได ในการใหบรการดานสขภาพจตและจตเวช

ดวยการใหยา หรอการรกษาทางจตสงคมในหนวย

บรการสาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทาง

แนวทางการดแลรกษาในคมอฉบบน มทมา

จากการทบทวนผลงานทางวชาการทมอยในพนท

รวมทงไดนำเสนอ แนวทางทเปนมาตรฐาน และได

รบการแนะนำใหปฏบต ในกลมประเทศทมรายได

เฉลยตอบคคลตำ และปานกลาง

mhGAP - IG เลมแรกนประกอบไปดวย

แนวทางในการวนจฉยและดแลรกษาโรคทมความ

สำคญ ไดแก โรคซมเศรา โรคจต โรคอารมณ

แปรปรวนชนดสองขว โรคทเกดจากการใชสรา

การทำรายตวเอง/การฆาตวตาย และภาวะทาง

อารมณหรอภาวะทางกายอนๆ ทไมสามารถอธบายได

โดยโรคและภาวะทกลาวมาน เปนสาเหตของ

การตาย ความเจบปวย และทพพลภาพทสำคญ

ซงนำมาสการสญเสยทางเศรษฐกจ และปญหา

การละเมดสทธมนษยชน

mhGAP-IG ฉบบเตมขององคการ

อนามยโลก จะมเนอหาทนอกเหนอไปจากทกลาวไว

จากในเลมนอย 5 โรค ไดแก โรคลมชกการพฒนา

การผดปกต โรคพฤตกรรมผดปกตในเดกและ

วยรน โรคสมองเสอม โรคทเกดจากการใชสารเสพตด

อนๆ ซงจะเปนเนอหาของ mhGAP-IG ฉบบภาษา

ไทยเลมตอไป


การพฒนาแนวทางการดแลรกษาตาม

แผนปฏบตการ mhGAP (mhGAP-IG) mhGAP-IG เลมน ไดถกพฒนาขนโดย ผานกระบวนการทบทวนหลกฐานทางวชาการ อยางละเอยดถถวน การทบทวนอยางเปนระบบ (Systematic review)ไดถกนำมาใช เพอพฒนาแนวทางการดแลรกษา ทสามารถอางองทางวชาการได และผานการทบทวนจากกลมผเชยวชาญระดบนานาชาตขององคการอนามยโลก ททำงานรวมกบเลขาธการองคการอนามยโลกอยางใกลชด เนอหาทผานการทบทวนอยางละเอยดมานนจะถกปรบเปลยนใหอยในรปแบบของแนวทางการดแลรกษาทมความชดเจน และเปนขนตอน โดยกลมผเชยวชาญ ระดบนานาชาตอกครงหนง หลงจากนน mhGAP-IG ไดถกสงผานไปยงผ เชยวชาญทวโลกเพอใหไดขอคดเหนทมความหลากหลาย เนอหาใน mhGAP-IG ประกอบดวยแนวทางในการดแลรกษา โรคทางสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท และการใชสารเสพตด (http://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/en/) mhGAP-IG จะไดรบการปรบปรงใหมอกครง ภายในระยะเวลา 5 ป การปรบปรงแกไขใดๆ ทเกดขนกอนระยะเวลาดงกลาวจะถกทำใหอยในรปแบบของเอกสารออนไลน

วตถประสงคของ แนวทางการดแลรกษาตาม

แผนปฏบตการ mhGAP mhGAP-IG ไดถกพฒนาขน เพอใชในหนวยบรการสาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทาง กลมเปาหมายคอ ผใหบรการทปฏบตงานในหนวยงานบรการระดบปฐมภมและทตยภม(first- and second-level facilities) ผใหบรการดงกลาวอาจทำงานอยในศนยสขภาพของชมชน หรอเปนสวนหนงของทมบรการทางคลนกในโรงพยาบาลชมชน ซงรวมถง แพทยเวชปฏบตทวไป แพทยเวชปฏบตครอบครว พยาบาล และผปฏบตงานทางคลนก อนๆ บคลากรทไมใชผ เชยวชาญ สามารถนำ mhGAP-IG ไปใชในการปฏบตไดโดยอาจจำเปนตอง ปรบใหเหมาะสมกบการนำไปปฏบตอกครงหนง หนวยบรการปฐมภม มความหมายรวมถง ศนยสขภาพททำหนาทเปนหนวยบรการดานแรก ทมการใหบรการทางการแพทย และการพยาบาลกบผปวยนอก ผใหบรการอาจเปนแพทยเวชปฏบตทวไป ทนตแพทย พยาบาล เภสชกร หรอผปฏบตงานทางคลนกอนๆ หนวยบรการทตยภม มความหมายรวมถง โรงพยาบาลทเปนจดรบสงตอลำดบแรกทมเขตพนทรบผดชอบเปนอำเภอ หรอมขอบเขตพนท และจำนวนประชากรทรบผดชอบชดเจน ภายใตการกำกบดแลขององคกรปกครอง

สวนทองถน แพทยของโรงพยาบาลอำเภอ หรอผเชยวชาญทางดานสขภาพจตในพนท จะเปนผใหคำปรกษาแนะนำแกทมสาธารณสขในหนวยบรการปฐมภม mhGAP-IG เปนแนวทางทมเนอหากระชบ เพอใหเขาใจและนำไปใชไดงาย โดยเฉพาะกบผใหบรการทมภาระงานมากในกลมประเทศทมรายไดเฉลยตอบคคลตำและปานกลาง แนวทางในเลมน จะอธบายวา “ตองทำอะไรบาง” มากกวาทจะมงอธบายในรายละเอยดวา “จะทำอยางไร” สงทสำคญคอ ผใหบรการสาธารณสขทไมใชผเชยวชาญ จำเปนตองไดรบการฝกอบรม และคำแนะนำ ในการใช mhGAP-IG กบผปวยทมปญหาสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท และโรคทเกดจากการใชสารเสพตด

บทนำ


mhGAP-IG ไมไดมจดมงหมายเพอเปนคมอในการพฒนาระบบบรการ องคการอนามยโลกไดจดทำเอกสารทเกยวกบการพฒนาระบบบรการไวแลว ซงประกอบดวย เครองมอทใชในการประเมนระบบสขภาพจต นโยบายสขภาพจต และการบรการสขภาพจต รวมถงแนวทางในการบรณาการงานสขภาพจต ในหนวยบรการปฐมภม รายละเอยดของการนำแผนปฏบตการ mhGAP ไปปฏบต สามารถคนหาไดจาก mental health Gap Action Programme : Scaling up care for mental, neurological and substance use disorders โดยเอกสารทเกยวของขององคการอนามยโลก และการเชอมตอไปยงเวบไซตดงกลาว จะอยในตอนทายของบทนำน แมวา mhGAP-IG จะมกลมเปาหมายหลกเปนผใหบรการสาธารณสขทไมใชผเชยวชาญกตาม ผเชยวชาญดานสขภาพจตและจตเวช กสามารถใชประโยชนจากคมอฉบบนได นอกจากน ผเชยวชาญถอเปนผทมบทบาทสำคญอยางยงในการฝกอบรมและแนะนำการใชคมอฉบบน รวมถงการใหคำปรกษาและรบสงตอในบางภาวะซงไดมรายละเอยดบงชไวอยในคมอ ในกรณทไมมผเชยวชาญอยในพนท หรอมขอจำกดดานทรพยากร ควรมการหาแนวทางแกไขอยางสรางสรรค เชนการพฒนา

ศกยภาพบคลากรผใหบรการทไมใชผเชยวชาญ เพอใหเปนทปรกษาและสามารถใหคำแนะนำแทนผ เช ยวชาญในกรณทพ นทมความขาดแคลนทรพยากรบคคลดงกลาว นอกจากนผเชยวชาญเองควรไดรบการฝกอบรมเกยวกบรายละเอยดดานระบบสาธารณสข และการจดการระบบบรการของแผนปฏบตการ หากเปนไปได การนำ mhGAP-IG ไปปฏบตนน ควรมการประสานงานรวมกนระหวางผเชยวชาญดานการสาธารณสข และผเชยวชาญดานสขภาพจต เพอกำหนดทศทางการดำเนนงานสาธารณสขในพนท

การปรบใช mhGAP-IG mhGAP-IG มลกษณะเปนแนวทางทเปน ตวแบบ (model guide) ซงหมายถง มความจำเปนทจะตองปรบใชในแตละประเทศ หรอ แตละพนท ผใชอาจเลอกเฉพาะภาวะทมความสำคญ หรออาจเลอกเฉพาะสวนทเปนแนวทางการดแลรกษา และนำไปปรบประยกตใหมความเหมาะสมตามบรบทดานทรพยากรทมความแตกตางกน ควรดใหมนใจวา mhGAP-IG มความครอบคลมถงภาวะทมความสำคญดงกลาวและมความเหมาะสมตอการปรบใช ซงสงผลตอการปรบแนวทางการดแลรกษาผทมความเจบปวยดานสขภาพจตและจตเวช ระบบประสาท และภาวะการใชสารเสพตด ควรถอเอากระบวนการปรบใชแนวทางเลมน เปนโอกาสหนง ในการสรางขอตกลง หรอแนวทางรวมในการดแลรกษา ภาวะหรอโรคทมความสำคญ ซงกระบวนการนตองอาศยการมสวนรวม ของผมสวนไดสวนเสยสำคญในระดบประเทศ การแปล mhGAP-IG ใหเปนภาษาทองถน ถอเปนสวนหนงของกระบวนการปรบใชเชนกน และ ควรทบทวนใหมนใจวา แนวทางการดแลรกษาน มความเหมาะสมและสอดคลองกบบรบททางสงคม วฒนธรรม และระบบสขภาพของพนทนนๆ


บทนำ

การพฒนาแนวทางการดแลรกษาตาม

แผนปฏบตการ mhGAP (mhGAP-IG) mhGAP-IG เลมน ไดถกพฒนาขนโดย ผานกระบวนการทบทวนหลกฐานทางวชาการ อยางละเอยดถถวน การทบทวนอยางเปนระบบ (Systematic review)ไดถกนำมาใช เพอพฒนาแนวทางการดแลรกษา ทสามารถอางองทางวชาการได และผานการทบทวนจากกลมผเชยวชาญระดบนานาชาตขององคการอนามยโลก ททำงานรวมกบเลขาธการองคการอนามยโลกอยางใกลชด เนอหาทผานการทบทวนอยางละเอยดมานนจะถกปรบเปลยนใหอยในรปแบบของแนวทางการดแลรกษาทมความชดเจน และเปนขนตอน โดยกลมผเชยวชาญ ระดบนานาชาตอกครงหนง หลงจากนน mhGAP-IG ไดถกสงผานไปยงผ เชยวชาญทวโลกเพอใหไดขอคดเหนทมความหลากหลาย เนอหาใน mhGAP-IG ประกอบดวยแนวทางในการดแลรกษา โรคทางสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท และการใชสารเสพตด (http://www.who.int/mental_health/mhgap/evidence/en/) mhGAP-IG จะไดรบการปรบปรงใหมอกครง ภายในระยะเวลา 5 ป การปรบปรงแกไขใดๆ ทเกดขนกอนระยะเวลาดงกลาวจะถกทำใหอยในรปแบบของเอกสารออนไลน

วตถประสงคของ แนวทางการดแลรกษาตาม

แผนปฏบตการ mhGAP mhGAP-IG ไดถกพฒนาขน เพอใชในหนวยบรการสาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทาง กลมเปาหมายคอ ผใหบรการทปฏบตงานในหนวยงานบรการระดบปฐมภมและทตยภม(first- and second-level facilities) ผใหบรการดงกลาวอาจทำงานอยในศนยสขภาพของชมชน หรอเปนสวนหนงของทมบรการทางคลนกในโรงพยาบาลชมชน ซงรวมถง แพทยเวชปฏบตทวไป แพทยเวชปฏบตครอบครว พยาบาล และผปฏบตงานทางคลนก อนๆ บคลากรทไมใชผ เชยวชาญ สามารถนำ mhGAP-IG ไปใชในการปฏบตไดโดยอาจจำเปนตอง ปรบใหเหมาะสมกบการนำไปปฏบตอกครงหนง หนวยบรการปฐมภม มความหมายรวมถง ศนยสขภาพททำหนาทเปนหนวยบรการดานแรก ทมการใหบรการทางการแพทย และการพยาบาลกบผปวยนอก ผใหบรการอาจเปนแพทยเวชปฏบตทวไป ทนตแพทย พยาบาล เภสชกร หรอผปฏบตงานทางคลนกอนๆ หนวยบรการทตยภม มความหมายรวมถง โรงพยาบาลทเปนจดรบสงตอลำดบแรกทมเขตพนทรบผดชอบเปนอำเภอ หรอมขอบเขตพนท และจำนวนประชากรทรบผดชอบชดเจน ภายใตการกำกบดแลขององคกรปกครอง

สวนทองถน แพทยของโรงพยาบาลอำเภอ หรอผเชยวชาญทางดานสขภาพจตในพนท จะเปนผใหคำปรกษาแนะนำแกทมสาธารณสขในหนวยบรการปฐมภม mhGAP-IG เปนแนวทางทมเนอหากระชบ เพอใหเขาใจและนำไปใชไดงาย โดยเฉพาะกบผใหบรการทมภาระงานมากในกลมประเทศทมรายไดเฉลยตอบคคลตำและปานกลาง แนวทางในเลมน จะอธบายวา “ตองทำอะไรบาง” มากกวาทจะมงอธบายในรายละเอยดวา “จะทำอยางไร” สงทสำคญคอ ผใหบรการสาธารณสขทไมใชผเชยวชาญ จำเปนตองไดรบการฝกอบรม และคำแนะนำ ในการใช mhGAP-IG กบผปวยทมปญหาสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท และโรคทเกดจากการใชสารเสพตด

บทนำ


ประเดนสำคญในการนำแผนปฏบตการmhGAP ไปปฏบต

การนำแผนปฏบตการ mhGAP ไปปฏบต หรอประยกตใชในระดบประเทศควรเรมตนจากการ

จดเวทประชมรวมกนในระดบประเทศของผมสวนไดสวนเสยสำคญเพอประเมนความตองการ และ

คาดการณถงอปสรรคทอาจเกดขนจากการนำ mhGAP ไปปฏบตในพนท ซงจะนำไปสการเตรยม

แผนปฏบตการ แหลงสนบสนน การพฒนาทรพยากรบคคล การสบเปลยนภาระงาน การจดการ

ดานงบประมาณและการเงนการพฒนาระบบสารสนเทศ ทเกยวกบภาวะหรอโรคทมความสำคญ

รวมทงการตดตามและประเมนผล

การนำแผนไปประยกตใชในระดบทองถนจะงายขนมาก หลงจากทขอตกลงหรอการตดสนใจ

ในระดบประเทศ ไดแปลงไปสการปฏบตแลว บคลากรสาธารณสขในระดบทองถน ควรไดรบการแนะนำ

ในเบองตน โดยเฉพาะในทองถนทยงไมเคยบรณาการงานสขภาพจตเขาไปในหนาทรบผดชอบ

mhGAP-IG อาจทำใหบคลากรสาธารณสขรสกสะดวกใจขนกบงานสขภาพจตโดยเฉพาะเมอพบวา

ไมไดเปนงานทยงยากซบซอน สามารถปรบใชไดในบรบท ของแตละทองถน และสามารถบรณาการ

เขากบระบบสขภาพทมอยได

การพฒนาศกยภาพในการใหบรการดานสขภาพจต จำเปนตองมการฝกอบรมในชวงแรก

รวมถงใหการสนบสนนชวยเหลอ และใหคำปรกษาอยางตอเนอง อยางไรกตาม พงตระหนกวา

การฝกอบรมการใช mhGAP-IG นน ควรเปนไปในทศทางทสอดคลอง และไมสงผลกระทบกบงาน

ใหบรการประจำทมอย

บทนำ

14 mhGAP Intervention Guide สำหรบโรคทางสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท และโรคทเกดจากการใชสารเสพตด ในหนวยบรการสาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทาง ฉบบท 1 14

จะใช mhGAP-IG อยางไร

» mhGAP-IG เลมน เรมตนดวยบท “หลกการทวไปในการดแลรกษา” ซงประกอบดวย แนวทางปฏบตทเหมาะสม ระหวางผใหบรการและผรบบรการ บคลากรสาธารณสขผใหบรการ พงศกษาแนวทางดงกลาว และปฏบตตามเทาทจะเปนไปได » mhGAP-IG เลมนจะม “Master Chart” ซงประกอบดวยอาการสำคญของแตละโรคหรอภาวะ Master Chart นจะชวยนำทางผใชคมอไปส โรคหรอภาวะทมความเกยวของได - ในกรณทมโรคหรอภาวะเกดรวม (ม 2 โรค

หรอภาวะเกดขนในเวลาเดยวกน) เปนสงสำคญทแพทยจะตองทบทวนการวนจฉย โรคหรอภาวะทเกดรวมนน แลวจงวางแผนการรกษาในภาพรวมสำหรบโรคหรอภาวะทเกดรวมดงกลาว

- โรคหรอภาวะทมความรนแรงมากทสด ควรใหการดแลรกษากอน และการตดตามผลการรกษาในครงถดไป ควรตรวจดวายงคง มสญญาณหรออาการทบงบอกถงโรค ดงกลาวอยหรอไม ในกรณทภาวะนนเปนภาวะฉกเฉน ใหทำการรกษาภาวะนนทนท ตวอยางเชน เมอผปวยมอาการชกใหทำการรกษาภาวะชกนนทนท กอนทจะทำการซกประวตเกยวกบอาการชก

- แถวทอยทางดานซาย เปนรายละเอยดสำหรบ การประเมนผปวย ซงเปนแนวทางในการประเมนอาการหรอภาวะทางคลนกของ ผปวย ผใชคมอพงพจารณารายละเอยดตางๆในแถวของการประเมนนใหครบถวนกอนทจะเรมตนในสวนของการตดสนใจ

- แถวทอยตรงกลาง บงบอกถง ภาวะหรอกรณตางๆ ทผใหบรการสามารถพบได แถวนเปนสวนของ การตดสนใจ

- แถวทอยทางดานขวา อธบายวา ควรจดการกบปญหาอยางไร แถวนเปนสวนของ การดแลรกษา ซงมเนอหาเกยวเนองสมพนธกบแตละจดตดสนใจ ประกอบไปดวยการรกษาทางจตสงคม และการรกษาดวยยา เนอหาในสวนน จะเชอมโยงไปถงรายละเอยดของการดแลรกษาทเฉพาะเจาะจงลงไป โดยใชรหสกำกบไว ดานทายของขอความ ตวอยางเชน DEP 3 หมายถง รายละเอยดในการดแลรกษาหมายเลข 3 สำหรบ โรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง

15

» mhGAP-IG เลมนประกอบดวย บททเกยวกบโรคหรอ ภาวะทมความสำคญตางๆซงจดทำไวในรปแบบทสามารถนำมาเปนเครองมอสำหรบการวนจฉยและดแลรกษาทางคลนก แตละบทมสทแตกตางกน เพอใหแยกออกจากกนอยางชดเจน นอกจากนแตละบทจะมการกลาวนำในชวงแรก เพออธบายวา มเนอหาครอบคลมอะไรบาง ในแตละบทจะประกอบไปดวย เนอหา 2 สวนใหญๆ สวนแรก เปนการประเมนและแนวทางในการดแลรกษา เนอหาในสวนนจะนำเสนอในรปแบบของกรอบผงงาน หรอกรอบผงการไหล ซงประกอบดวยจดตดสนใจหลายจด แตละจดตดสนใจจะมตวเลขกำกบและอยในรปแบบของคำถาม เนอหาของแตละจดตดสนใจจะถกจดเรยงไว เปน 3 แถว ประกอบดวย “ประเมน ตดสนใจ และ รกษา ”

ประเมน ตดสนใจ รกษา

บทนำ

ประเดนสำคญในการนำแผนปฏบตการmhGAP ไปปฏบต

การนำแผนปฏบตการ mhGAP ไปปฏบต หรอประยกตใชในระดบประเทศควรเรมตนจากการ

จดเวทประชมรวมกนในระดบประเทศของผมสวนไดสวนเสยสำคญเพอประเมนความตองการ และ

คาดการณถงอปสรรคทอาจเกดขนจากการนำ mhGAP ไปปฏบตในพนท ซงจะนำไปสการเตรยม

แผนปฏบตการ แหลงสนบสนน การพฒนาทรพยากรบคคล การสบเปลยนภาระงาน การจดการ

ดานงบประมาณและการเงนการพฒนาระบบสารสนเทศ ทเกยวกบภาวะหรอโรคทมความสำคญ

รวมทงการตดตามและประเมนผล

การนำแผนไปประยกตใชในระดบทองถนจะงายขนมาก หลงจากทขอตกลงหรอการตดสนใจ

ในระดบประเทศ ไดแปลงไปสการปฏบตแลว บคลากรสาธารณสขในระดบทองถน ควรไดรบการแนะนำ

ในเบองตน โดยเฉพาะในทองถนทยงไมเคยบรณาการงานสขภาพจตเขาไปในหนาทรบผดชอบ

mhGAP-IG อาจทำใหบคลากรสาธารณสขรสกสะดวกใจขนกบงานสขภาพจตโดยเฉพาะเมอพบวา

ไมไดเปนงานทยงยากซบซอน สามารถปรบใชไดในบรบท ของแตละทองถน และสามารถบรณาการ

เขากบระบบสขภาพทมอยได

การพฒนาศกยภาพในการใหบรการดานสขภาพจต จำเปนตองมการฝกอบรมในชวงแรก

รวมถงใหการสนบสนนชวยเหลอ และใหคำปรกษาอยางตอเนอง อยางไรกตาม พงตระหนกวา

การฝกอบรมการใช mhGAP-IG นน ควรเปนไปในทศทางทสอดคลอง และไมสงผลกระทบกบงาน

ใหบรการประจำทมอย

บทนำ

14 mhGAP Intervention Guide สำหรบโรคทางสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท และโรคทเกดจากการใชสารเสพตด ในหนวยบรการสาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทาง ฉบบท 1 14 15 mhGAP Intervention Guide สำหรบโรคทางสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท และโรคทเกดจากการใชสารเสพตด ในหนวยบรการสาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทาง ฉบบท 1

บทนำ

» เนอหาในสวนทสองของแตละบท เปนรายละเอยด ในการดแลรกษา ซงประกอบไปดวย ประเดนทสำคญ ในการตดตามผลการรกษา การสงตอ การปองกนการ กลบเปนซำ รวมถงการรกษาทางจตสงคม การรกษาดวยยา ผลขางเคยงท เกดจากการใชยาและการเกดปฏกรยา ระหวางยา รายละเอยดในการดแลรกษานไดนำเสนอใน รปแบบทวๆ ไป ผใชอาจตองปรบใหเหมาะสม ซงรวมถง การแปลเปนภาษาทองถน การยกตวอยางเพม หรออธบายเพมเตมในรายละเอยด เพอใหงายตอการเขาใจและนำไปปฏบต » แมวา mhGAP-IG จะมเนอหาสวนใหญเกยวกบการประเมนและการดแลรกษา อยางไรกตาม ในบางบทไดมการเพมเตมเนอหาเกยวกบการปองกนปญหาสขภาพจตและจตเวช ประสาทวทยา และภาวะการใชสารเสพตด โดยนำเสนอในรปแบบกลองขอความ ซงสามารถพบไดในบางโรคหรอบางภาวะ » mhGAP-IG เลมนมบททกลาวถง “การรกษาทางจตสงคมขนสง” ในทนการรกษาทางจตสงคมขนสง หมายถง กระบวนการรกษาทบคลากรสาธารณสข ตองใชเวลานานกวาสองสามชวโมงในการเรยนร และตองใชเวลานานกวาสองสามชวโมงในการปฏบต กระบวนการรกษาเหลาน สามารถกระทำไดในหนวยบรการทไมใชหนวยเฉพาะทาง แตบคลากรผใหบรการจะตองมเวลาอยางเพยงพอในการใหบรการ ใน mhGAP-IG เลมน ใชคำยอ INT (Intensive) สำหรบกระบวนการรกษาดงกลาว ซงบงบอกวาเปนกระบวนการรกษาทตองใชทงเวลาและทรพยากรบคคลมากกวาปกต

ผใช mhGAP-IG พงตระหนกวา ในสวนของการประเมนและแนวทางในการดแลรกษานน ตองเรมตนจากขอแรกเสมอ แลวคอยๆ ไลลงไปตามจดตดสนใจตางๆ เพอใหเกดแผนการรกษาทมความครอบคลมสำหรบผปวย


บทนำ

เอกสารวชาการขององคการอนามยโลกทมความเกยวของ สามารถดาวนโหลดไดตามลงคขางลางน

Assessment of iodine defciency disorders and monitoring their elimination: A guide for programme managers. Third edition (updated 1st September 2008) http://www.who.int/nutrition/publications/ m i c r o n u t r i e n t s / i o d i n e _ d e f c i e n c y /9789241595827/en/index.html CBR: A strategy for rehabilitation, equalization of opportunities, poverty reduction and social inclusion of people with disabilities (Joint Position Paper 2004) http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241592389_eng.pdf Clinical management of acute pesticide intoxication: Prevention of suicidal behaviours http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/pesticides_intoxication.pdf Epilepsy: A manual for medical and clinical offcers in Africa http://www.who.int/mental_health/media/en/639.pdf

IASC guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings http://www.who.int/mental_health/emergencies/guidelines_ iasc_mental_health_psychosocial_april_2008.pdf IMCI care for development: For the healthy growth and development of children http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/imci_care_for_development/en/index.html Improving health systems and services for mental health http://www.who.int/mental_health/policy/services/mhsystems/en/index.html Infant and young child feeding - tools and materials http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/iycf_brochure/en/index.html

Integrated management of adolescent and adult illness /Integrated management of childhood illness (IMAI/IMCI) http://www.who.int/hiv/topics/capacity/en/ Integrated management of childhood illness (IMCI) http://www.who.int/child_adolescent_health/topics/ prevention_care/child/imci/en/index.html Integrating mental health into primary care - a globalperspective http://www.who.int/mental_health/policy/ Integratingmhintoprimarycare2008_lastversion.pdf Lancet series on global mental health 2007 http://www.who.int/mental_health/en/ Mental health Gap Action Programme (mhGAP) http://www.who.int/mental_health/mhGAP/en/ mhGAP Evidence Resource Centre http://www.who.int /mental_health/mhgap/evidence/en/

บทนำ

» เนอหาในสวนทสองของแตละบท เปนรายละเอยด ในการดแลรกษา ซงประกอบไปดวย ประเดนทสำคญ ในการตดตามผลการรกษา การสงตอ การปองกนการ กลบเปนซำ รวมถงการรกษาทางจตสงคม การรกษาดวยยา ผลขางเคยงท เกดจากการใชยาและการเกดปฏกรยา ระหวางยา รายละเอยดในการดแลรกษานไดนำเสนอใน รปแบบทวๆ ไป ผใชอาจตองปรบใหเหมาะสม ซงรวมถง การแปลเปนภาษาทองถน การยกตวอยางเพม หรออธบายเพมเตมในรายละเอยด เพอใหงายตอการเขาใจและนำไปปฏบต » แมวา mhGAP-IG จะมเนอหาสวนใหญเกยวกบการประเมนและการดแลรกษา อยางไรกตาม ในบางบทไดมการเพมเตมเนอหาเกยวกบการปองกนปญหาสขภาพจตและจตเวช ประสาทวทยา และภาวะการใชสารเสพตด โดยนำเสนอในรปแบบกลองขอความ ซงสามารถพบไดในบางโรคหรอบางภาวะ » mhGAP-IG เลมนมบททกลาวถง “การรกษาทางจตสงคมขนสง” ในทนการรกษาทางจตสงคมขนสง หมายถง กระบวนการรกษาทบคลากรสาธารณสข ตองใชเวลานานกวาสองสามชวโมงในการเรยนร และตองใชเวลานานกวาสองสามชวโมงในการปฏบต กระบวนการรกษาเหลาน สามารถกระทำไดในหนวยบรการทไมใชหนวยเฉพาะทาง แตบคลากรผใหบรการจะตองมเวลาอยางเพยงพอในการใหบรการ ใน mhGAP-IG เลมน ใชคำยอ INT (Intensive) สำหรบกระบวนการรกษาดงกลาว ซงบงบอกวาเปนกระบวนการรกษาทตองใชทงเวลาและทรพยากรบคคลมากกวาปกต

ผใช mhGAP-IG พงตระหนกวา ในสวนของการประเมนและแนวทางในการดแลรกษานน ตองเรมตนจากขอแรกเสมอ แลวคอยๆ ไลลงไปตามจดตดสนใจตางๆ เพอใหเกดแผนการรกษาทมความครอบคลมสำหรบผปวย

1616 mhGAP Intervention Guide สำหรบโรคทางสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท และโรคทเกดจากการใชสารเสพตด ในหนวยบรการสาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทาง ฉบบท 1 16 1717 mhGAP Intervention Guide สำหรบโรคทางสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท และโรคทเกดจากการใชสารเสพตด ในหนวยบรการสาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทาง ฉบบท 1

บทนำ

Pharmacological treatment of mental disorders in primary health care http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic/en/index.html Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care:A guide for essential practice http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/924159084x/en/index.html Preventing suicide: a resource series http://www.who.int/mental_health/resources/preventingsuicide/en/index.html Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of cardiovascular risk http://www.who.int/cardiovascular_diseases/guidelines/Prevention_of_Cardiovascular_Disease/en/index.html Prevention of mental disorders: Effective interventions and policy options http://www.who.int/mental_health/evidence/en/prevention_of_ mental_disorders_sr.pdf

Promoting mental health: Concepts, emerging evidence, Practice http://www.who.int/mental_health/evidence/ MH_Promotion_ Book.pdf World Health Organization Assessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-AIMS) http://www.who.int/mental_health/evidence/WHO-AIMS/en/


ผ ใหบรการทางดานสาธารณสข ควรปฏบต

ตอผรบบรการหรอผปวยตามแนวทางทถกตอง

และเหมาะสม ผ ใหบรการพงเกบรกษาความลบ และ

ความเปนสวนตวของผปวยทางดานสขภาพจตและ

จตเวช ดานประสาทวทยา และโรคทเกดจากการใช

สารเสพตด สนบสนนใหเกดความสมพนธทด

ระหวางผปวย และผทดแลผปวยขณะอยทบาน

ปฏบตตอผปวยดวยทาททปราศจากอคต ใหกำลงใจ

และไมตดสนผปวย การนำ mhGAP-IG ไปปฏบตนน

ควรพจารณาในประเดนสำคญดงจะกลาวตอไปน

1. การสอสารกบผปวย และญาตหรอผดแล » การสอสารนนควรมความชดเจน แสดงถงความเขาใจในอารมณและความรสกของผปวยและผดแล คำนงถงความแตกตางทางดาน เพศ อาย วฒนธรรม และการใชภาษาของผปวย » มทาททเปนมตร เคารพและใหเกยรต ไมตดสนผปวย » ใชภาษาทเขาใจไดงาย และชดเจน » ตอบสนองตอผปวยอยางเหมาะสม กบขอมล ทมความเปนสวนตวสง หรอเปนความลบของผปวย (เชน ประวตการถกลวงละเมดทางเพศ หรอประวตการทำรายตวเอง)

» เตรยมคำอธบายเกยวกบโรค และภาวะสขภาพของผปวย ในลกษณะทผปวยและญาตสามารถเขาใจไดโดยงาย » ถามผปวยเกยวกบมมมอง และความเขาใจทมตอ ภาวะความเจบปวยของตนเอง 2. การประเมน » ซกประวตเกยวกบอาการสำคญ ประวตความเจบปวยทางกายประวตอดต และประวตครอบครวทมความเกยวของ » ตรวจรางกายทวไป » ในกรณมโรคเกดรวมทางฝายกาย ใหพจารณาตรวจประเมนดแลรกษา หรอสงตอ ตามความเหมาะสม » ประเมนปญหาทางจตสงคม ทงทเคยเกดขน ในอดต หรอทกำลงเผชญอยในปจจบน ทงทางดานสงคม สมพนธภาพ ภาวะความเปนอย สถานะทางการเงนและปจจยกระตนททำใหเกดความเครยดอนๆ

3. การรกษา และการตดตามประเมนผล

» ประเมนความสำคญของการรกษาทมตอผปวย

และในขณะเดยวกน ประเมนความพรอม ของ

ผปวยในการเขาสกระบวนการรกษา

» กำหนดเปาหมายการรกษา วางแผนการรกษา

บนพนฐานของความสมครใจของผปวย และญาต

ตามความเหมาะสม

» วางแผนการรกษาในระยะยาว ซงรวมถงการ

ตดตามผลการรกษารวมกบผปวย

» แจงใหผปวยทราบถง กำหนดระยะเวลารกษา

ผลขางเคยงทอาจเกดจากการรกษา ทางเลอกใน

การรกษาดวยแนวทางอน ความสำคญของการให

ความรวมมอ หรอปฏบตตามแผนการรกษา รวมถง

การพยากรณโรคของผปวย

» แกไขขอของใจของผปวยเกยวกบการรกษา

ใหความหวงกบผปวยตามสภาพทเปนจรงเกยวกบ

การหายจากโรค และการกลบมาทำหนาทตามปกต

» ตดตามผลการรกษาอยางตอเนอง ในแงของ

ประสทธภาพในการรกษา ผลขางเคยงและปฏกรยา

ระหวางยาทอาจเกดขน (รวมถงการใชสรา การกน

ยานอกเหนอจากทแพทยสง ยาแผนโบราณ หรอยา

เสรมอนๆ)

หลกการทวไปในการดแลรกษา (General Principles of Care) 19

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (Bipolar Disorder) GPC

หลกการทวไปในการดแลรกษา (General Principles of Care) บทนำ

Pharmacological treatment of mental disorders in primary health care http://www.who.int/mental_health/management/psychotropic/en/index.html Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care:A guide for essential practice http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/924159084x/en/index.html Preventing suicide: a resource series http://www.who.int/mental_health/resources/preventingsuicide/en/index.html Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of cardiovascular risk http://www.who.int/cardiovascular_diseases/guidelines/Prevention_of_Cardiovascular_Disease/en/index.html Prevention of mental disorders: Effective interventions and policy options http://www.who.int/mental_health/evidence/en/prevention_of_ mental_disorders_sr.pdf

Promoting mental health: Concepts, emerging evidence, Practice http://www.who.int/mental_health/evidence/ MH_Promotion_ Book.pdf World Health Organization Assessment Instrument for Mental Health Systems (WHO-AIMS) http://www.who.int/mental_health/evidence/WHO-AIMS/en/



หลกการทวไปในการดแลรกษา (General Principles of Care)


» พจารณาสงตอไปยงผเชยวชาญ ในกรณทม

ความจำเปนและมผเชยวชาญในพนท

» ประสานความชวยเหลอจากชมชน ในการดแล

ผปวย

» การตดตามผลการรกษา ใหประเมนความคาดหวงของผปวย ทศนคตและ ความเขาใจของ ผปวยทมตอการรกษา ตลอดจนถงความเหนยวแนนของผปวยตอกระบวนการรกษา แกไขความเขาใจทผดเมอประเมนพบ » สงเสรมใหผปวย รจกประเมนอาการของตนเอง และรวาเมอใดทควรรบมาปรกษาแพทยโดยทนท » บนทกขอมลเกยวกบความสมพนธในการรกษาของผปวยและญาต » ในกรณทผปวยมาตดตามผลการรกษาไมสมำเสมอ ใหแสวงหาความชวยเหลอจากครอบครวของผปวย และชมชน ในการตดตอกบผปวย » ในกรณทผปวยเปนหญงตงครรภ หรอวางแผนทจะตงครรภ ควรนดตดตามผลการรกษา ใหบอยครงกวาผปวยทวไป » ในกรณทผปวยเปนหญงตงครรภ หรอกำลงใหนมบตร ควรประเมนความเสยงของยาทมตอทารกดวยเสมอ

» ควรประเมนผลขางเคยงตลอดจนภาวะถอนยาทอาจเกดขนกบทารกของผปวยหญงทกำลงให นมบตร » ในผสงอายอาจตองนดตดตามผลการรกษาบอยครงกวาผปวยทวไป โดยเฉพาะเมอพบวาผปวยไมสามารถควบคมตวเองได หรอแยกตวเองออกจากสงคม

» ดแลรกษาผปวยแบบองครวม ผทปวยดวยโรค

ทางฝายกายไมควรถกละเลยในการดแลภาวะ

สขภาพจต ในทำนองเดยวกน ผทมปญหาสขภาพ

จต กไมควรถกละเลยในการดแลรกษาโรคหรอ

ภาวะทางฝายกาย

4. การเตรยมการดานแหลงสนบสนนทางสงคม ของผปวย

» ทำความเขาใจเกยวกบปญหาทางสงคมท

ผปวยเผชญอย พยายามเชอมโยงกบภาวะสขภาพ

กาย สขภาพจตและสขภาวะของผปวย

» พยายามใหผดแลผปวยหรอครอบครวผปวย

เขามามสวนรวมในการดแลรกษาเทาทจะเปนไปได

» สนบสนนใหผปวยและญาตเขาไปมสวนรวมใน

กลมชวยเหลอตนเองและกลมสนบสนนครอบครว

ถาเปนไปได

5. การปกปองสทธมนษยชนของผปวย

» ใหความสำคญกบการปกปองสทธมนษยชน

ของผปวย ตามแนวทางมาตรฐานในระดบชาตและ

ระดบสากล

» สงเสรมใหผปวยสามารถดแลและพงพาตวเอง

ไดในชมชน หลกเลยงการอยรกษาในโรงพยาบาล

นาน ๆ

» ใหบรการทคำนงถงศกดศรความเปนมนษย

พจารณาทงในแงวฒนธรรมและความเหมาะสม

ปราศจากอคตทเกดจากการแบงแยก ชาตพนธ

สผว เพศ ภาษา ศาสนา การเมอง ความคดเหน

ทแตกตาง เชอชาต การเปนชนกลมนอย หรอเปน

ชนพนเมองดงเดม อาย สถานภาพ เศรษฐฐานะ

หรอสถานะในดานอน ๆ

» คนหาและระดมความชวยเหลอทางสงคมจาก

ชมชน ทงในดานการศกษา ดานการประกอบ

อาชพ และดานทอยอาศย

» ในกรณผปวยเดกและวยรน ใหประสานกบทาง

โรงเรยน เพอวางแผนชวยเหลอทางการศกษาและ

ทางสงคม ถาเปนไปได



» ใหความสำคญกบการรกษาความลบของผปวย

และการปกปองสทธความเปนสวนตวของผปวย

» ในกรณทผปวยยนยอม ควรแจงใหญาตหรอ

ผดแลทราบเกยวกบภาวะสขภาพของผปวย ซงรวม

ถงรายละเอยดเกยวกบการประเมน การรกษา

การตดตามผลการรกษา รวมถงผลขางเคยงจาก

การรกษาทอาจเกดขน

» ลดตราบาป และการกดกนผปวย ดวยการ

สงเสรมใหผปวยใชชวตในสงคมได เหมอนคน

ทวไป ประสานงานรวมกบภาคสวนทเกยวของ

เพอสนบสนนผปวยเรองการจางงาน การศกษา

และดานสงคมอนๆ (รวมถงทอยอาศย)




» พจารณาสงตอไปยงผเชยวชาญ ในกรณทม

ความจำเปนและมผเชยวชาญในพนท

» ประสานความชวยเหลอจากชมชน ในการดแล

ผปวย

» การตดตามผลการรกษา ใหประเมนความคาดหวงของผปวย ทศนคตและ ความเขาใจของ ผปวยทมตอการรกษา ตลอดจนถงความเหนยวแนนของผปวยตอกระบวนการรกษา แกไขความเขาใจทผดเมอประเมนพบ » สงเสรมใหผปวย รจกประเมนอาการของตนเอง และรวาเมอใดทควรรบมาปรกษาแพทยโดยทนท » บนทกขอมลเกยวกบความสมพนธในการรกษาของผปวยและญาต » ในกรณทผปวยมาตดตามผลการรกษาไมสมำเสมอ ใหแสวงหาความชวยเหลอจากครอบครวของผปวย และชมชน ในการตดตอกบผปวย » ในกรณทผปวยเปนหญงตงครรภ หรอวางแผนทจะตงครรภ ควรนดตดตามผลการรกษา ใหบอยครงกวาผปวยทวไป » ในกรณทผปวยเปนหญงตงครรภ หรอกำลงใหนมบตร ควรประเมนความเสยงของยาทมตอทารกดวยเสมอ

» ควรประเมนผลขางเคยงตลอดจนภาวะถอนยาทอาจเกดขนกบทารกของผปวยหญงทกำลงให นมบตร » ในผสงอายอาจตองนดตดตามผลการรกษาบอยครงกวาผปวยทวไป โดยเฉพาะเมอพบวาผปวยไมสามารถควบคมตวเองได หรอแยกตวเองออกจากสงคม

» ดแลรกษาผปวยแบบองครวม ผทปวยดวยโรค

ทางฝายกายไมควรถกละเลยในการดแลภาวะ

สขภาพจต ในทำนองเดยวกน ผทมปญหาสขภาพ

จต กไมควรถกละเลยในการดแลรกษาโรคหรอ

ภาวะทางฝายกาย

4. การเตรยมการดานแหลงสนบสนนทางสงคม ของผปวย

» ทำความเขาใจเกยวกบปญหาทางสงคมท

ผปวยเผชญอย พยายามเชอมโยงกบภาวะสขภาพ

กาย สขภาพจตและสขภาวะของผปวย

» พยายามใหผดแลผปวยหรอครอบครวผปวย

เขามามสวนรวมในการดแลรกษาเทาทจะเปนไปได

» สนบสนนใหผปวยและญาตเขาไปมสวนรวมใน

กลมชวยเหลอตนเองและกลมสนบสนนครอบครว

ถาเปนไปได

5. การปกปองสทธมนษยชนของผปวย

» ใหความสำคญกบการปกปองสทธมนษยชน

ของผปวย ตามแนวทางมาตรฐานในระดบชาตและ

ระดบสากล

» สงเสรมใหผปวยสามารถดแลและพงพาตวเอง

ไดในชมชน หลกเลยงการอยรกษาในโรงพยาบาล

นาน ๆ

» ใหบรการทคำนงถงศกดศรความเปนมนษย

พจารณาทงในแงวฒนธรรมและความเหมาะสม

ปราศจากอคตทเกดจากการแบงแยก ชาตพนธ

สผว เพศ ภาษา ศาสนา การเมอง ความคดเหน

ทแตกตาง เชอชาต การเปนชนกลมนอย หรอเปน

ชนพนเมองดงเดม อาย สถานภาพ เศรษฐฐานะ

หรอสถานะในดานอน ๆ

» คนหาและระดมความชวยเหลอทางสงคมจาก

ชมชน ทงในดานการศกษา ดานการประกอบ

อาชพ และดานทอยอาศย

» ในกรณผปวยเดกและวยรน ใหประสานกบทาง

โรงเรยน เพอวางแผนชวยเหลอทางการศกษาและ

ทางสงคม ถาเปนไปได

» ควรมนใจวาผปวยมความเขาใจในกระบวนการ

รกษาทไดชแจงไป และสามารถตดสนใจในการ

ยนยอมรบการรกษา

» ควรนำผปวยเดกและวยรน เขามามสวนรวมใน

กระบวนการตดสนใจทางการรกษา ใหโอกาสและ

ความเปนสวนตวแกเดกและวยรน ในการพดถง

ความกงวลของตวเอง

6. ดแลสขภาวะของผปวยในภาพรวม

» ใหคำแนะนำเรองการออกกำลงกาย และ

การควบคมนำหนกใหอยในระดบปกต

» ใหความรเกยวกบโทษอนตรายจากการดมสรา

» แนะนำใหเลกบหรและสารเสพตดชนดอน

» ใหความรเกยวกบพฤตกรรมเสยงอนๆ (เชน

การมเพศสมพนธโดยไมปองกน)

» ตรวจสขภาพของผปวยอยางสมำเสมอ

» แนะนำเรองการเตรยมรบมอกบการเปลยนแปลง

ทางรางกาย เชน การเขาสวยรน หรอเขาสวยหมด

ประจำเดอน ใหคำแนะนำ และการสนบสนนท

จำเปน

» วางแผนเรองการคมกำเนด หรอการตงครรภ

ในผปวยหญงทอยในวยเจรญพนธ


GPC หลกการทวไปในการดแลรกษา (General Principles of Care)

เอกสารสำคญเกยวกบมาตรฐานสทธมนษยชน ในระดบนานาชาต Convention against torture and other cruel, inhumanordegrading treatment or punishment. United Nations General

Assembly Resolution 39/46, annex, 39 UN GAOR Supp. (No. 51) at 197, UN Doc. A/39/51 (1984). Entered into

force 26 June 1987.

http://www2.ohchr.org/english/law/cat.htm

Convention on the elimination of all forms of discrimination against women (1979). Adopted by United Nations

General Assembly Resolution 34/180 of 18 December 1979.

http://www.un.org/womenwatch/daw/cedaw/cedaw.htm

Convention on the rights of persons with disabilities and optional protocol. Adopted by the United Nations

General Assembly on 13 December 2006.

http://www.un.org/disabilities/documents/convention/convoptprot-e.pdf

Convention on the rights of the child (1989). Adopted by United Nations General Assembly Resolution 44/25 of

20 November 1989.

http://www2.ohchr.org/english/law/crc.htm

International covenant on civil and political rights (1966). Adopted by UN General Assembly Resolution 2200A

(XXI) of 16 December 1966.

http://www2.ohchr.org/english/law/ccpr.htm

International covenant on economic, social and culturalrights (1966). Adopted by UN General Assembly

Resolution 2200A (XXI) of 16 December 1966.

http://www2.ohchr.org/english/law/cesc


โรคซมเศราระดบปานกลาง

ถงรนแรง

(Moderate-Severe Depression)

DEP

โรคซมเศราระดบปานกลาง ถงรนแรง (Moderate-Severe Depression)

ภาวะซมเศราโดยทวไปนน ผปวยจะมอารมณเศรารวมกบมความสนใจหรอความเพลดเพลน

ในสงตางๆ ลดลง รสกหมดเรยวแรงในการทำกจกรรมตางๆ เปนระยะเวลา อยางนอย 2 สปดาห

นอกจากนผปวยโรคซมเศราจำนวนมากพบวามอาการวตกกงวล และอาการทางกายทไมสามารถ

อธบายไดดวยโรคทางฝายกายทวไป

แนวทางในบทน มความครอบคลมโรคซมเศรา ระดบปานกลางถงรนแรงในทกชวงวย ตงแต

วยเดกวยรนวยผใหญจนถงวยสงอาย

ผปวยโรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง จะมความยากลำบากในการทำกจกรรม หรอ

หนาทสำคญตางๆ ใหเปนผลสำเรจ ไมวาจะเปน การเรยนหนงสอ การทำงานประจำ งานบาน

หรอกจกรรมทางสงคมลวนไดรบผลกระทบจากอาการของโรคซมเศรา

พงสงเกตวา ผทกำลงเผชญอยกบสถานการณ หรอเหตการณทสงผลกระทบทางจตใจเปน

อยางมาก อาจพบอาการในลกษณะเดยวกบทพบในโรคซมเศราไดแตไมไดหมายความวา

จะสามารถใหการวนจฉย โรคซมเศรา ระดบปานกลางถงรนแรงได การวนจฉยโรคซมเศราระดบ

ปานกลางถงรนแรงนอกจากจะมอาการของโรคซมเศราดงกลาวมาแลวนนจะตองพบความบกพรอง

ในการทำหนาทสำคญดานตางๆในชวตประจำวนอนเนองมาจากอาการของโรคซมเศรารวมดวย

โรคซมเศราระดบปานกลาง ถงรนแรง (Moderate-Severe Depression) DEP

โรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง(Moderate-SevereDepression)27

28 โรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง(Moderate-SevereDepression)

ใช

ไมใช

DEP1

การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา

โรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง(Moderate-SevereDepression)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา29

1. ผปวยเปนโรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรงหรอไม?

»ผปวยมอาการหลกของโรคซมเศราดงตอไปน อยางนอย 2ขอ ตอเนองยาวนานอยางนอย 2 สปดาหหรอไม ? - อารมณเศรา(เปนเกอบทงวนเกอบทกวน),(ในกรณของเดกและวยรน อาจเปนไดทงอารมณเศราหรออารมณหงดหงด)- ความสนใจหรอความเพลดเพลนในกจกรรมทเคยใหความเพลดเพลน ลดลงอยางมากหรอหมดไป- รสกหมดเรยวแรงหรอออนเพลยงาย

»ในชวงเวลา 2 สปดาห ทผานมา ผปวยมอาการอนๆ ของโรคซมเศรา ดงตอไปน อยางนอย 3 ขอหรอไม ? - สมาธและความสามารถในการจดจอ(attention)ลดลง- ความภาคภมใจและความมนใจในตวเองลดลง- รสกผดและรสกวาตนเองไรคณคา- รสกสนหวงและมองอนาคตในแงราย- มความคดหรอพฤตกรรมทำรายตวเองหรอฆาตวตาย- การนอนหลบผดปกต- ความอยากอาหารลดลง

» ผปวยมความยากลำบากในการทำหนาทสำคญ เชน

งานประจำ การเรยน งานบาน การเขาสงคม หรอไม ?

ซกประวต เกยวกบ การสญเสยครงสำคญ หรอการสญเสยบคคลอนเปนทรก ในชวงเวลา 2 เดอนทผานมา

ในกรณทตอบ “ใช” ทง3คำถามถอวามนำหนกในการวนจฉยโรคซมเศราระดบปานกลางถง รนแรง

ในกรณทตอบ “ไมใช” ในบางคำถามหรอทง3คำถามและไมตรงกบ “ภาวะทตองประเมน” ในmhGAP-IGMasterChartเลย

» ออกจากบทน และไปประเมนทภาวะทางอารมณหรอภาวะทางฝายกายทไมสามารถอธบายได (Other Significant Emotional or Medically Unexplained Complaints) » OTH

ในกรณทเพงมการสญเสยครงสำคญหรอการสญเสยบคคลอนเปนทรก

ปฏบตตามแนวทางขางตน แต อยา พจารณาการใช ยาตานอารมณเศราหรอการทำจตบำบดเปนการรกษาลำดบแรก พดคยปลอบโยนเกยวกบความเศราโศกจากการสญเสย และการปรบตว ใหเหมาะสมกบบรบททางสงคม วฒนธรรม


»ใหสขภาพจตศกษา» DEP 2.1 »คนหาปจจยกระตนทางจตสงคม» DEP 2.2 » กระตนใหเกดเครอขายทางสงคมของผปวยขนมาอกครง» DEP 2.3

»พจารณาการใชยาตานอารมณเศรา» DEP 3 » ถาทำได ควรพจารณาการปรบกระตนพฤตกรรม(behavioural activation) ความคดและพฤตกรรมบำบด(cognitive behavioural therapy) หรอจตบำบดความสมพนธกบผอน (Interpersonaltherapy)» INT

»ถาเปนไปได ใหพจารณาการรกษาเสรม เชนการจดโปรแกรมการออกกำลงกาย » DEP 2.4 ,การฝกผอนคลายและจตบำบดเพอแกไขปญหา»INT

»อยา รกษาตามอาการดวยการฉดยาหรอการรกษาอนๆทไมไดผลสำหรบอาการนน(เชนวตามน)

»ตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ » DEP 2.5


DEP1

โรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง(Moderate-SevereDepression)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา 30

ใช

ใช

ใช

2. ผปวยเปนโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขวในระยะซมเศรา

(bipolar depression) หรอไม ?

» ซกประวตเกยวกบอาการmania ในชวงเวลาทผานมา เชน อารมณดเกนปกตอารมณครกครน สนกสนานหรอ หงดหงด ขยนผดปกต พดมากผดปกต ความคดแลนเรว พกผอนนอยลง หรอนอนหลบลดลง รสกวาตวเองยงใหญ หรอมความสามารถมากวอกแวกงายหรอมพฤตกรรมทขาดการยบยงชงใจ ไมคำนงถงผลลพธทตามมาดบทโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว» BPD

» ประเมนความเสยงในการฆาตวตาย/ทำรายตวเอง (ด mhGAP-IGMaster Chart)»ประเมนการใชสราหรอสารเสพตดอนรวม (ดmhGAP-IGMasterChart)»ประเมนภาวะความเจบปวยทางกายทอาจพบรวม โดยเฉพาะสญญาณหรอ อาการทบงถงภาวะฮอรโมนธยรอยดตำโลหตจางเนองอกโรคหลอดเลอด สมองความดนโลหตสงเบาหวานโรคเอดสโรคอวนการใชยาททำใหเกดภาวะ อารมณเศราได(เชนเสตยรอยด)

3. ผปวยมอาการของโรคจต (หลงผด ประสาทหลอน) รวมดวย

หรอไม ?

4. ภาวะทอาจพบรวม (Concurrent conditions)

ถอวามนำหนกในการวนจฉยBipolar depression »ในกรณทมอาการmaniaอยางนอย 3อาการเปนเวลาอยางนอย 1สปดาหหรอ

» ผปวยเคยไดรบการวนจฉยโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (bipolardisorder)มากอน

ในกรณทตอบ “ ใช ”

ในกรณทมภาวะทพบรวม

» ใหการรกษาBipolardepressionด บทโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว» BPD

ขอสงเกต:ผปวยBipolardepressionถอวามความเสยงในการเกดอาการmaniaซงมแนวทางการรกษาทแตกตางกน!

»พจารณาใหการรกษาเสรมดวยยาตานโรคจตควบคไปกบการรกษาโรคซมเศราระดบปานกลาง ถง รนแรงโดยปรกษาผเชยวชาญด บทภาวะโรคจต

(Psychosis)»PSY

»รกษาทงโรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง และภาวะทพบรวม

» ในกรณทมโรครวมทางฝายกาย ตองเฝาระวงใหมการตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ เนองจากโรคซมเศราอาจทำใหผปวยละเลยการตดตามรกษาโรคทเกดรวมทางฝายกาย


DEP1

ใช

31

5. กรณทผปวยเปนหญงในวยเจรญพนธ

(child-bearing age)

6. กรณทผปวยเปนเดกหรอวยรน

ถามเกยวกบ »ภาวะการตงครรภในปจจบนหรอโอกาสทจะเกดการตงครรภ»กรณทกำลงตงครรภใหถามถงวนแรกของการมประจำเดอนครง สดทาย(LastMenstrualPeriod)»กำลงอยในชวงใหนมบตรหรอไม?

ถากำลงตงครรภ หรอใหนมบตร

ในกรณทอายนอยกวา 12 ป

ในกรณทอายตงแต 12 ป ขนไป

ใหการดแลรกษาตามแนวทางของโรคซมเศรา ระดบปานกลางถงรนแรง แต » ระหวางการตงครรภหรอชวงทกำลงใหนมบตรควรหลกเลยงการใชยาตานอารมณเศราเทาทจะเปนไปได

» ในกรณทผปวยไมตอบสนองตอการรกษาทางจตสงคม (psychosocialtreatment) อาจพจารณาใชยาตานอารมณเศราในขนาดทตำทสดทจะใหผลการรกษาได

» ปรกษาผเชยวชาญ » ชวงทกำลงใหนมบตร ควรหลกเลยงการใชยาตานอารมณเศราทออกฤทธยาวเชนFluoxetine

»อยาสงจายยาตานอารมณเศราในเดกวยน»ใหสขภาพจตศกษาแกบดามารดาหรอผปกครอง» DEP 2.1 »พยายามคนหาปจจยกระตนทางจตสงคม» DEP 2.2 »ตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ» DEP 2.5

» อยา พจารณายาตานอารมณเศราเปนทางเลอกแรกในการรกษา»ใหสขภาพจตศกษา» DEP 2.1 »พยายามคนหาปจจยกระตนทางจตสงคม» DEP 2.2 » ถาเปนไปไดใหพจารณาทำจตบำบดความสมพนธกบผอน (Interpersonalpsychotherapy)หรอความคดและพฤตกรรมบำบด(Cognitive behavioural therapy) การปรบกระตนพฤตกรรม(Behaviouralactivation)» INT

» ถาเปนไปไดใหพจารณาการรกษาเสรม(adjuncttreatment)เชนการจดโปรแกรมการออกกำลงกาย»DEP 2.4 การฝกการผอนคลายหรอการทำจตบำบดเพอแกไขปญหา» INT

» เมอการรกษาทางจตสงคมไมไดผล ใหพจารณาใชยา Fluoxetine(แตไมควรใชยาในกลมTCAsหรอกลมSSRIsตวอน)» DEP 3

»ตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ» DEP 2.5


โรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง(Moderate-SevereDepression)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา



DEP1

โรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง(Moderate-SevereDepression)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา 30

ใช

ใช

ใช

2. ผปวยเปนโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขวในระยะซมเศรา

(bipolar depression) หรอไม ?

» ซกประวตเกยวกบอาการmania ในชวงเวลาทผานมา เชน อารมณดเกนปกตอารมณครกครน สนกสนานหรอ หงดหงด ขยนผดปกต พดมากผดปกต ความคดแลนเรว พกผอนนอยลง หรอนอนหลบลดลง รสกวาตวเองยงใหญ หรอมความสามารถมากวอกแวกงายหรอมพฤตกรรมทขาดการยบยงชงใจ ไมคำนงถงผลลพธทตามมาดบทโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว» BPD

» ประเมนความเสยงในการฆาตวตาย/ทำรายตวเอง (ด mhGAP-IGMaster Chart)»ประเมนการใชสราหรอสารเสพตดอนรวม (ดmhGAP-IGMasterChart)»ประเมนภาวะความเจบปวยทางกายทอาจพบรวม โดยเฉพาะสญญาณหรอ อาการทบงถงภาวะฮอรโมนธยรอยดตำโลหตจางเนองอกโรคหลอดเลอด สมองความดนโลหตสงเบาหวานโรคเอดสโรคอวนการใชยาททำใหเกดภาวะ อารมณเศราได(เชนเสตยรอยด)

3. ผปวยมอาการของโรคจต (หลงผด ประสาทหลอน) รวมดวย

หรอไม ?

4. ภาวะทอาจพบรวม (Concurrent conditions)

ถอวามนำหนกในการวนจฉยBipolar depression »ในกรณทมอาการmaniaอยางนอย 3อาการเปนเวลาอยางนอย 1สปดาหหรอ

» ผปวยเคยไดรบการวนจฉยโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (bipolardisorder)มากอน

ในกรณทตอบ “ ใช ”

ในกรณทมภาวะทพบรวม

» ใหการรกษาBipolardepressionด บทโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว» BPD

ขอสงเกต:ผปวยBipolardepressionถอวามความเสยงในการเกดอาการmaniaซงมแนวทางการรกษาทแตกตางกน!

»พจารณาใหการรกษาเสรมดวยยาตานโรคจตควบคไปกบการรกษาโรคซมเศราระดบปานกลาง ถง รนแรงโดยปรกษาผเชยวชาญด บทภาวะโรคจต

(Psychosis)»PSY

»รกษาทงโรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง และภาวะทพบรวม

» ในกรณทมโรครวมทางฝายกาย ตองเฝาระวงใหมการตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ เนองจากโรคซมเศราอาจทำใหผปวยละเลยการตดตามรกษาโรคทเกดรวมทางฝายกาย


รายละเอยดของการดแลรกษา

DEP2

การรกษาทางจตสงคม/การรกษาอนทนอกเหนอ

จากยา และการใหคำแนะนำ

32

2.1 การใหสขภาพจตศกษา (สำหรบผปวย

และครอบครว ตามความเหมาะสม)

» โรคซมเศราเปนโรคทพบไดบอยมาก และ

สามารถเกดขนไดกบทกคน

» ผปวยโรคซมเศรา มแนวโนมทจะมความคด

ในแงลบ (อยางไมสมเหตสมผล) เกยวกบตนเอง

ชวตและอนาคต

» สามารถรกษาได และใหผลการรกษาด โดย

อาการของโรคจะเรมดขน หลงจากการรกษาเพยง

ไมกสปดาห อยางไรกตาม การกนยาและตดตาม

ผลการรกษาอยางสมำเสมอถอเปนเรองสำคญ

» ประเดนอนๆ ทจำเปนตองใหความสำคญ

ไดแก

- กจกรรมใดทผปวยเคยใหความสนใจ หรอ

ทำใหรสกสนกสนานเพลดเพลน ใหทำ

กจกรรมนนตอไป และทำอยางตอเนอง

เทาทจะเปนไปได แมวาปจจบนผปวยอาจไมร

สกสนใจหรอเพลดเพลนกบกจกรรมนนแลว

หรอไมกตาม

- พยายามรกษาวงจรการนอนหลบใหเปนปกต

(เชน เขานอนในเวลาเดยวกนทก ๆคนนอนหลบ

ในระยะเวลาเทาเดมกบทเคย หลกเหลยงการ

นอนมากเกนไป)

- ออกกำลงกายอยางสมำเสมอ และตอเนอง

เทาทจะเปนไปได

- พยายามเขาสงคมมสวนรวมในกจกรรม

ทางสงคมอยางสมำเสมอ และตอเนองเทาท

จะเปนไปได

- เมอมความคดทำรายตนเอง หรอความคด

ฆาตวตาย ใหรบกลบมารบการรกษา

- ในผปวยสงอาย ควรดแลรกษาโรคทางฝาย

กายควบคกนไปดวย

2.2 คนหา/จดการกบปจจยกระตนทางจตสงคม

» เปดโอกาสใหผปวยไดพดคย ถามผปวยวา

ในความเขาใจของตนเองนนอาการของโรคซมเศรา

ทเปนอยนเกดจากสาเหตใด ถาเปนไปได ควรทำ

ในทๆสามารถใหความเปนสวนตวกบผปวยได

» ถามถงปจจยกระตนทางจตสงคมทมอยใน

ปจจบนคนหาประเดนทางสงคมทมความเกยวของ

และแนวทางจดการกบปญหาดงกลาว ถามถง

ความชวยเหลอทไดรบจากชมชนความยากลำบาก

และปญหาอปสรรคในการรบความชวยเหลอจาก

บรการ/ทรพยากรของชมชน

» ผปวยบางรายอาจตกอยในสถานการณทถก

ทารณกรรม (เชนการใชความรนแรงในครอบครว)

หรอถกปลอยปละละเลยไมไดรบการดแลทเหมาะสม

(เชน กรณเดกหรอผสงอาย) ในกรณทกลาวมาให

ประสานกบ หนวยงานทรบผดชอบในชมชน เพอ

ดำเนนการตามกฎหมายตอไป

» พยายามคนหาสมาชกครอบครวทสามารถ

ดแลผปวยได ผรกษาควรชกชวนใหญาตเขามาม

สวนรวมในการดแลใหมากทสดเทาทจะเปนไปได

โดยพจารณาตามความเหมาะสม

โรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง(Moderate-SevereDepression)»รายละเอยดของการดแลรกษา



DEP2

การรกษาทางจตสงคม/การรกษาอนทนอกเหนอ

จากยา และการใหคำแนะนำ

32

2.1 การใหสขภาพจตศกษา (สำหรบผปวย

และครอบครว ตามความเหมาะสม)

» โรคซมเศราเปนโรคทพบไดบอยมาก และ

สามารถเกดขนไดกบทกคน

» ผปวยโรคซมเศรา มแนวโนมทจะมความคด

ในแงลบ (อยางไมสมเหตสมผล) เกยวกบตนเอง

ชวตและอนาคต

» สามารถรกษาได และใหผลการรกษาด โดย

อาการของโรคจะเรมดขน หลงจากการรกษาเพยง

ไมกสปดาห อยางไรกตาม การกนยาและตดตาม

ผลการรกษาอยางสมำเสมอถอเปนเรองสำคญ

» ประเดนอนๆ ทจำเปนตองใหความสำคญ

ไดแก

- กจกรรมใดทผปวยเคยใหความสนใจ หรอ

ทำใหรสกสนกสนานเพลดเพลน ใหทำ

กจกรรมนนตอไป และทำอยางตอเนอง

เทาทจะเปนไปได แมวาปจจบนผปวยอาจไมร

สกสนใจหรอเพลดเพลนกบกจกรรมนนแลว

หรอไมกตาม

- พยายามรกษาวงจรการนอนหลบใหเปนปกต

(เชน เขานอนในเวลาเดยวกนทก ๆคนนอนหลบ

ในระยะเวลาเทาเดมกบทเคย หลกเหลยงการ

นอนมากเกนไป)

- ออกกำลงกายอยางสมำเสมอ และตอเนอง

เทาทจะเปนไปได

- พยายามเขาสงคมมสวนรวมในกจกรรม

ทางสงคมอยางสมำเสมอ และตอเนองเทาท

จะเปนไปได

- เมอมความคดทำรายตนเอง หรอความคด

ฆาตวตาย ใหรบกลบมารบการรกษา

- ในผปวยสงอาย ควรดแลรกษาโรคทางฝาย

กายควบคกนไปดวย

2.2 คนหา/จดการกบปจจยกระตนทางจตสงคม

» เปดโอกาสใหผปวยไดพดคย ถามผปวยวา

ในความเขาใจของตนเองนนอาการของโรคซมเศรา

ทเปนอยนเกดจากสาเหตใด ถาเปนไปได ควรทำ

ในทๆสามารถใหความเปนสวนตวกบผปวยได

» ถามถงปจจยกระตนทางจตสงคมทมอยใน

ปจจบนคนหาประเดนทางสงคมทมความเกยวของ

และแนวทางจดการกบปญหาดงกลาว ถามถง

ความชวยเหลอทไดรบจากชมชนความยากลำบาก

และปญหาอปสรรคในการรบความชวยเหลอจาก

บรการ/ทรพยากรของชมชน

» ผปวยบางรายอาจตกอยในสถานการณทถก

ทารณกรรม (เชนการใชความรนแรงในครอบครว)

หรอถกปลอยปละละเลยไมไดรบการดแลทเหมาะสม

(เชน กรณเดกหรอผสงอาย) ในกรณทกลาวมาให

ประสานกบ หนวยงานทรบผดชอบในชมชน เพอ

ดำเนนการตามกฎหมายตอไป

» พยายามคนหาสมาชกครอบครวทสามารถ

ดแลผปวยได ผรกษาควรชกชวนใหญาตเขามาม

สวนรวมในการดแลใหมากทสดเทาทจะเปนไปได

โดยพจารณาตามความเหมาะสม


โรคซมเศราระดบปานกลาง ถงรนแรง (Moderate-Severe Depression) DEP2


โรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง(Moderate-SevereDepression)»รายละเอยดของการดแลรกษา33

» กรณผปวยเดกและวยรน

- คนหาและจดการกบภาวะความเจบปวยทาง

จตใจ (โดยเฉพาะอยางยงโรคซมเศรา)

โรคทางระบบประสาท และโรคทเกดจาก

การใชสารเสพตด ในพอแม ผปกครองของ

ผปวย(ดในmhGAP-IGMasterChart)

-พยายามคนหาปจจยกระตนทางจตสงคม

ในพอแมหรอผปกครองของผปวยแนะนำ

แนวทางจดการกบปญหาโดยการชวยเหลอ

จากชมชนเทาทจะเปนไปได

- ประเมนภาวะการถกทารณกรรม การถก

กดกน หรอถกขมเหงรงแกของผปวย(สามารถ

ถามผปวยไดโดยตรง)

-กรณทมปญหาทางดานการเรยน ใหปรกษา

กบครถงแนวทางการชวยเหลอผปวย

- ฝกทกษะในการเลยงบตรของพอแมถาเปนไป

ได» INT

2.3 กระตนใหเครอขายทางสงคมของผปวยกลบมาเขมแขงอกครง » พยายามคนหากจกรรมทางสงคม ทผปวยเคยทำ กระตนใหผปวยเรมทำกจกรรมนนอก โดยเฉพาะทสามารถเปนแรงสนบสนนทางจตสงคมใหแกผปวยได (เชน การนดรวมญาต ออกไปเทยวกบเพอน ไปเยยมเยอนเพอนบาน เขารวมกจกรรมทางสงคมทททำงานจดขน เลนกฬา เขารวมกจกรรมในชมชนเปนตน)» กระตนความเขมแขงของเครอขายทางสงคม โดยกระทำบนพนฐานทเปนจดแขงและสงทผปวยทำไดดอยแลว เพอใหกลบมามกจกรรมทางสงคมตามเดมเทาทจะทำได2.4 จดใหมโปรแกรมออกกำลงกายสำหรบ ผปวยเปนการรกษาเสรม สำหรบโรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง » จดใหมการออกกำลงกายในระดบปานกลาง(ประมาณ45นาท)3ครงตอสปดาห» หารอกบผปวย วาการออกกำลงกายชนดใดทนาจะดงดดใจผปวยไดมากทสด พยายามกระตนใหผปวยเรมตนออกกำลงกายจากวนละเลกนอย(ประมาณ 5 นาท) แลวคอยๆ เพมระยะเวลาใหนานขน

2.5 จดใหมการตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ

» ตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ(อาจตดตามทางโทรศพทหรอตดตามโดยเจาหนาทสาธารณสขชมชน)» กำหนดระยะเวลาประเมนอาการของผปวยซำ(เชนหลงการเรมรกษา4สปดาหเปนตน)



DEP3

โรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง(Moderate-SevereDepression)»รายละเอยดของการดแลรกษา 34

ยาตานอารมณเศรา

(Antidepressant Medication)

3.1 การเรมตนใชยาตานอารมณเศรา » การเลอกใชยาตานอารมณเศรา - เลอกใชยาตานอารมณเศราตามบญชยาหลก

ของประเทศหรอตำรบยาขององคการอนามยโลก (WHO Formulary) ยา Fluoxetine(ซงไมรวมถงยาตวอนในกลม SelectiveSerotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs))และยา Amitriptyline (รวมถงยาตวอนๆในกลม TricyclicAntidepressants (TCAs))ทง 2 ขนานน เปนยาตานอารมณเศราทไดรบการอางองในตำรบยาขององคการอนามยโลกและในบญชยาทมความจำเปนขององคการอนามยโลก (WHOModel List of EssentialMedicines)ด » DEP 3.5

- ในการเลอกใชยาตานอารมณเศราแตละตวมปจจยทตองนำมาพจารณาคอ

* รปแบบอาการ(Symptompattern) ของผปวย * ผลขางเคยงของยา * ประสทธภาพของยาตานอารมณเศราท

ผปวยเคยไดรบกอนหนาน

- ในกรณทมโรคหรอภาวะแทรกซอนทางกายรวมดวย กอนทจะสงยาตานอารมณเศราใหพจารณาโอกาสในการเกดอนตรกรยา หรอปฏกรยาระหวาง ยากบโรคและยากบยาซงสามารถดรายละเอยดไดในตำรบยาขององคการอนามยโลก

- การพจารณาสงจายยาจตเวชอนๆ รวมกบยาตานอารมณเศราใหปรกษาผเชยวชาญ

» บอกผปวยและครอบครวเกยวกบ: - ยาจะออกฤทธในการตานอารมณเศรา แตตอง

ใชเวลาระยะหนง ไมไดออกฤทธทนทเมอเรมกนยา

- ผลขางเคยงของยา ชองทางในการใหความชวยเหลอ เมอผปวยเกดความรสกทกขทรมานจากอาการขางเคยงรวมถง การเฝาระวงสญญาณเตอนของภาวะmania

- ยาตานอารมณเศรา ไมทำใหเกดการตดยาอยางไรกตาม อาจเกดอาการขาดยาหรอถอนยาขนได โดยเฉพาะเมอลมกนยา อาการเหลานมกไมรนแรงและหายไดเองอาการขาดยารนแรงเกดขนไดไมบอยนก โดยมากเกดเมอมการหยดยากะทนหน

-ระยะเวลาในการรกษา พงตระหนกวายาตานอารมณเศรา มประสทธภาพทงในการรกษาโรคและการปองกนการกลบเปนซำของโรค

3.2 สงทตองเฝาระวงสำหรบการใชยาตานอารมณเศราในผปวยกลมพเศษ » ผปวยทมความคด การวางแผน หรอพยายามทำรายตนเองหรอฆาตวตาย - ยากลม SSRIs ถอเปนทางเลอกแรกในการ

รกษา - เฝาระวง/ตดตามผลการรกษาบอยๆ (เชน

สปดาหละ1ครง) - ผปวยในกลมน มความเสยงทจะกนยาเกน

ขนาดดงนนจงควรหลกเลยงการสงจายยาในปรมาณมากๆ ควรใหยาตานอารมณเศราแตละครงไมนานนก (เชน 1 สปดาห) และใหมาตดตามผลการรกษาบอยๆ ด บทการทำรายตนเอง/ฆาตวตาย» SUI 1

» ผปวยวยรนทมอาย 12 ปขนไป - เมอการรกษาทางจตสงคมไมไดผลใหพจารณา

ใชยาfluoxetine - ถาเปนไปไดใหปรกษาผเชยวชาญ เมอรกษา

ผปวยในกลมนดวยยาfluoxetine


DEP3


35

-ในกรณทใชยาfluoxetineใหมการการตดตามผลการรกษาอยางใกลชด (สปดาหละ 1 ครงถาเปนไปได) เพอเฝาระวงความเสยงในการเกดความคดฆาตวตายในชวง1เดอนแรกของการใชยา ควรบอกผปวยและพอแมเกยวกบการเพมความเสยงในการเกดความคดฆาตวตาย และควรแจงใหผรกษาทราบโดยเรวเมอสงเกตเหนลกษณะหรอสญญาณเตอนในการฆาตวตาย

» ผปวยสงอาย -หลกเลยงการใชยากลม TCAs ถาเปนไปได

ใหเลอกยากลมSSRIsเปนลำดบแรก - เฝาระวง/ตดตาม ผลขางเคยงจากการใชยา

อยางระมดระวง โดยเฉพาะเมอเลอกใชยากลมTCAs

- พงตระหนกวาผปวยในกลมน มความเสยงสงทจะเกดปฏกรยากรยาระหวางยา (druginteraction) และอาจตองใชระยะเวลาทยาวนานกวา ในการตอบสนองตอการรกษา(ใชเวลาอยางนอย 6-12สปดาหจงจะบอกไดวายาไดผลในการรกษาหรอไม ในกรณทมการตอบสนองบางสวน(partial response)ควรรอจนถง12สปดาห)

» ผปวยทมโรคทางระบบหวใจและหลอดเลอดรวมดวย - ยากลม SSRIs ควรเปนทางเลอกแรกในการ

รกษา - อยา สงจายยากลม TCAs ในผปวยทมความ

เสยงในการเกดภาวะหวใจเตนผดปกตรนแรง(Serious cardiacarrhythmias)หรอผปวยทมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด

- ผปวยในกลมน ควรวดความดนโลหตกอนสงจายยากลม TCAs ทกครงและควรเฝาระวงการเกดภาวะความดนโลหตตำเมอเปลยนแปลงทาทาง (orthostatic hypotension) หลงจากเรมใชยา

3.3 การเฝาระวงผปวยทใชยาตานอารมณเศรา » ถาเกดอาการ mania ขนในระหวางการรกษาดวยยาตานอารมณเศรา ใหหยดใชยาตานอารมณเศราโดยทนท และวางแผนการรกษาภาวะmaniaและโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขวท เกดขน» BPD » ผปวยทไดรบยาในกลม SSRIs และมอาการ Akathisia (ภาวะกระสบกระสายอยขางในนงไมตด)อยางชดเจน และเปนเวลานาน อาจพจารณาเปลยนไปใชยากลม TCAs (แตตองระวงผลขางเคยงจากยา การเพมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนในระบบหวใจและหลอดเลอด และเฝาระวง เรองพษของการไดรบยาเกนขนาด)ในกรณทยงคงใชยากลม SSRIs ควรพจารณาใหDiazepam 5-10 มก. ตอวน เปนชวงเวลาสนๆไมเกน1สปดาหควบคไปดวย » กรณผปวยกนยาไมสมำเสมอ / ไมมาตดตามการรกษาสมำเสมอ(pooradherence)ใหพยายามหาสาเหตทแทจรง (เชนไมสามารถทนผลขางเคยงทจากการใชยาไดการรกษามคาใชจายสง มความเชอทผดเกยวกบโรคและการรกษา)




DEP3

โรคซมเศราระดบปานกลางถงรนแรง(Moderate-SevereDepression)»รายละเอยดของการดแลรกษา 34

ยาตานอารมณเศรา

(Antidepressant Medication)

3.1 การเรมตนใชยาตานอารมณเศรา » การเลอกใชยาตานอารมณเศรา - เลอกใชยาตานอารมณเศราตามบญชยาหลก

ของประเทศหรอตำรบยาขององคการอนามยโลก (WHO Formulary) ยา Fluoxetine(ซงไมรวมถงยาตวอนในกลม SelectiveSerotonin Reuptake Inhibitors(SSRIs))และยา Amitriptyline (รวมถงยาตวอนๆในกลม TricyclicAntidepressants (TCAs))ทง 2 ขนานน เปนยาตานอารมณเศราทไดรบการอางองในตำรบยาขององคการอนามยโลกและในบญชยาทมความจำเปนขององคการอนามยโลก (WHOModel List of EssentialMedicines)ด » DEP 3.5

- ในการเลอกใชยาตานอารมณเศราแตละตวมปจจยทตองนำมาพจารณาคอ

* รปแบบอาการ(Symptompattern) ของผปวย * ผลขางเคยงของยา * ประสทธภาพของยาตานอารมณเศราท

ผปวยเคยไดรบกอนหนาน

- ในกรณทมโรคหรอภาวะแทรกซอนทางกายรวมดวย กอนทจะสงยาตานอารมณเศราใหพจารณาโอกาสในการเกดอนตรกรยา หรอปฏกรยาระหวาง ยากบโรคและยากบยาซงสามารถดรายละเอยดไดในตำรบยาขององคการอนามยโลก

- การพจารณาสงจายยาจตเวชอนๆ รวมกบยาตานอารมณเศราใหปรกษาผเชยวชาญ

» บอกผปวยและครอบครวเกยวกบ: - ยาจะออกฤทธในการตานอารมณเศรา แตตอง

ใชเวลาระยะหนง ไมไดออกฤทธทนทเมอเรมกนยา

- ผลขางเคยงของยา ชองทางในการใหความชวยเหลอ เมอผปวยเกดความรสกทกขทรมานจากอาการขางเคยงรวมถง การเฝาระวงสญญาณเตอนของภาวะmania

- ยาตานอารมณเศรา ไมทำใหเกดการตดยาอยางไรกตาม อาจเกดอาการขาดยาหรอถอนยาขนได โดยเฉพาะเมอลมกนยา อาการเหลานมกไมรนแรงและหายไดเองอาการขาดยารนแรงเกดขนไดไมบอยนก โดยมากเกดเมอมการหยดยากะทนหน

-ระยะเวลาในการรกษา พงตระหนกวายาตานอารมณเศรา มประสทธภาพทงในการรกษาโรคและการปองกนการกลบเปนซำของโรค

3.2 สงทตองเฝาระวงสำหรบการใชยาตานอารมณเศราในผปวยกลมพเศษ » ผปวยทมความคด การวางแผน หรอพยายามทำรายตนเองหรอฆาตวตาย - ยากลม SSRIs ถอเปนทางเลอกแรกในการ

รกษา - เฝาระวง/ตดตามผลการรกษาบอยๆ (เชน

สปดาหละ1ครง) - ผปวยในกลมน มความเสยงทจะกนยาเกน

ขนาดดงนนจงควรหลกเลยงการสงจายยาในปรมาณมากๆ ควรใหยาตานอารมณเศราแตละครงไมนานนก (เชน 1 สปดาห) และใหมาตดตามผลการรกษาบอยๆ ด บทการทำรายตนเอง/ฆาตวตาย» SUI 1

» ผปวยวยรนทมอาย 12 ปขนไป - เมอการรกษาทางจตสงคมไมไดผลใหพจารณา

ใชยาfluoxetine - ถาเปนไปไดใหปรกษาผเชยวชาญ เมอรกษา

ผปวยในกลมนดวยยาfluoxetine



DEP3

36

»ในกรณทตอบสนองตอยาไมด (inadequateresponse: อาการแยลงหรออาการไมดขนหลงจากไดรบยานาน 4-6 สปดาห) ใหทบทวนการวนจฉยใหม (รวมถงทบทวนการวนจฉยโรคทอาจเกดรวม)ตรวจสอบดวาผปวยกนยาสมำเสมอหรอไม ในผปวยทตอบสนองตอยาไมด อาจพจารณาปรบเพมยาเปนขนาดสงสด (maximumdose) ในกรณทอาการไมดขนภายใน 4-6สปดาห หลงจากการปรบยาเปนขนาดสงสดใหพจารณาปรบเปลยนแนวทางการรกษา(เชนเปลยนเปนการรกษาทางจตสงคม » INT หรอเปลยนเปนยาตานอารมณเศรากลมอน » DEP 3.5) การเปลยนยาตานอารมณเศร าจาก เดม เปนกล มอ นต องทำด วยความระมดระวง โดยหลงจากหยดยาเดม ใหเวนระยะหาง2-3วนถาไมมอาการผดปกตจงเรมตนยาใหมในกรณท เปลยนจากยา Fluoxetine เปนยากลม TCAs ระยะหางดงกลาวนควรยาวนานขน(ประมาณ1สปดาห) » ในกรณทยงคงไมมการตอบสนองตอยา(noresponse)หลงจากไดรบการรกษาดวยยาตานอารมณเศรา ในขนาดทพอเพยงแลว 2 ชนด หรอ

ในกรณท ไ ม ม การตอบสนองหล งจากให ยาตานอารมณเศราขนาดทพอเพยง 1 ชนดรวมกบCBT(cognitivebehavioural therapy) หรอ IPT(interpersonal therapy) 1 คอรส : ใหปรกษาผเชยวชาญ 3.4 การหยดยาตานอารมณเศรา » พจารณาหยดยาตานอารมณเศราเมอ -ผปวยไมมอาการของโรคซมเศราหรอมอาการ

ของโรคซมเศราในระดบเลกนอยตอเนองยาวนาน9-12เดอน

-สามารถกลบมาดำเนนชวตประจำวน/กจกรรมตางๆไดเปนปกตในชวงระยะเวลาดงกลาว

» การหยดตดตามผลการรกษา มกระบวนการดงน - หารอกบผปวยลวงหนา เกยวกบการหยด

ตดตามผลการรกษา-ผปวยทไดรบยากลมTCAsและSSRIsใหลด

ขนาดยาลงชาๆ จนหยดยาในระยะเวลาอยางนอย4สปดาห

-แจงผปวยเกยวกบโอกาสทจะเกดอาการขาดยา (Withdrawal symptoms) ในระหวางท ปรบลดขนาดยา หรอหยดยา ซงโดยทวไป

อาการเหลานมกไมรนแรง และหายไดเองเวนแตกรณหยดยากะทนหนอาจมอาการขาดยารนแรงได

- ให แนะนำผ ป วย เก ย วกบอาการ เ ร มตนของการกลบมาเปนซำ (เชนการนอนหลบเปลยนแปลงไป, กนนอยหรอมากผดปกตมากกวา 3วน ตดตอกน) และเมอใดทควรมาตดตามผลการรกษาอกครง

- ใหสขภาพจตศกษาซำอกครง» DEP 2.1 » การเฝาระวงและการจดการกบอาการขาดยาตานอารมณเศรา (อาการทพบบอย คอ วงเวยนวตกกงวล หงดหงด ปวดศรษะ คลนไส มปญหาเกยวกบการนอน) - อาการขาดยาแบบไมรนแรง ใหคำแนะนำ

วาเปนอาการทไมอนตรายและหายเองได เฝาระวงอาการรนแรงทอาจเกดขน

-อาการขาดยารนแรง ใหยาตานอารมณเศราแกผปวยใหมอกครงในขนาดเดมทเคยไดผลในการรกษาและคอยๆปรบลดขนาดลงในอตราทชาลงกวาเดม

-ปรกษาผเชยวชาญ หากอาการขาดยายงคงอยหรออาการไมดขน




DEP3

36

»ในกรณทตอบสนองตอยาไมด (inadequateresponse: อาการแยลงหรออาการไมดขนหลงจากไดรบยานาน 4-6 สปดาห) ใหทบทวนการวนจฉยใหม (รวมถงทบทวนการวนจฉยโรคทอาจเกดรวม)ตรวจสอบดวาผปวยกนยาสมำเสมอหรอไม ในผปวยทตอบสนองตอยาไมด อาจพจารณาปรบเพมยาเปนขนาดสงสด (maximumdose) ในกรณทอาการไมดขนภายใน 4-6สปดาห หลงจากการปรบยาเปนขนาดสงสดใหพจารณาปรบเปลยนแนวทางการรกษา(เชนเปลยนเปนการรกษาทางจตสงคม » INT หรอเปลยนเปนยาตานอารมณเศรากลมอน » DEP 3.5) การเปลยนยาตานอารมณเศร าจาก เดม เปนกล มอ นต องทำด วยความระมดระวง โดยหลงจากหยดยาเดม ใหเวนระยะหาง2-3วนถาไมมอาการผดปกตจงเรมตนยาใหมในกรณท เปลยนจากยา Fluoxetine เปนยากลม TCAs ระยะหางดงกลาวนควรยาวนานขน(ประมาณ1สปดาห) » ในกรณทยงคงไมมการตอบสนองตอยา(noresponse)หลงจากไดรบการรกษาดวยยาตานอารมณเศรา ในขนาดทพอเพยงแลว 2 ชนด หรอ

ในกรณท ไ ม ม การตอบสนองหล งจากให ยาตานอารมณเศราขนาดทพอเพยง 1 ชนดรวมกบCBT(cognitivebehavioural therapy) หรอ IPT(interpersonal therapy) 1 คอรส : ใหปรกษาผเชยวชาญ 3.4 การหยดยาตานอารมณเศรา » พจารณาหยดยาตานอารมณเศราเมอ -ผปวยไมมอาการของโรคซมเศราหรอมอาการ

ของโรคซมเศราในระดบเลกนอยตอเนองยาวนาน9-12เดอน

-สามารถกลบมาดำเนนชวตประจำวน/กจกรรมตางๆไดเปนปกตในชวงระยะเวลาดงกลาว

» การหยดตดตามผลการรกษา มกระบวนการดงน - หารอกบผปวยลวงหนา เกยวกบการหยด

ตดตามผลการรกษา-ผปวยทไดรบยากลมTCAsและSSRIsใหลด

ขนาดยาลงชาๆ จนหยดยาในระยะเวลาอยางนอย4สปดาห

-แจงผปวยเกยวกบโอกาสทจะเกดอาการขาดยา (Withdrawal symptoms) ในระหวางท ปรบลดขนาดยา หรอหยดยา ซงโดยทวไป

อาการเหลานมกไมรนแรง และหายไดเองเวนแตกรณหยดยากะทนหนอาจมอาการขาดยารนแรงได

- ให แนะนำผ ป วย เก ย วกบอาการ เ ร มตนของการกลบมาเปนซำ (เชนการนอนหลบเปลยนแปลงไป, กนนอยหรอมากผดปกตมากกวา 3วน ตดตอกน) และเมอใดทควรมาตดตามผลการรกษาอกครง

- ใหสขภาพจตศกษาซำอกครง» DEP 2.1 » การเฝาระวงและการจดการกบอาการขาดยาตานอารมณเศรา (อาการทพบบอย คอ วงเวยนวตกกงวล หงดหงด ปวดศรษะ คลนไส มปญหาเกยวกบการนอน) - อาการขาดยาแบบไมรนแรง ใหคำแนะนำ

วาเปนอาการทไมอนตรายและหายเองได เฝาระวงอาการรนแรงทอาจเกดขน

-อาการขาดยารนแรง ใหยาตานอารมณเศราแกผปวยใหมอกครงในขนาดเดมทเคยไดผลในการรกษาและคอยๆปรบลดขนาดลงในอตราทชาลงกวาเดม

-ปรกษาผเชยวชาญ หากอาการขาดยายงคงอยหรออาการไมดขน


โรคซมเศราระดบปานกลาง ถงรนแรง (Moderate-Severe Depression) DEP3


37

» เฝาระวงโรคซมเศราทอาจกลบเปนซำในชวงทกำลงถอนยาตานอารมณเศรา - สงจายยาตานอารมณในขนาดเดมทไดในผล

การรกษาเปนระยะเวลานาน12เดอนถาพบวาผปวยกลบมามอาการของโรคซมเศราใหม

3.5 ขอมลเกยวกบยากลม SSRIs and TCAs Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs; เชน ยา fluoxetine) ผลขางเคยงทรนแรง (ซงพบไดนอยมาก) »อาการakathisiaทเปนยาวนานและรนแรง »ภาวะเลอดออกผดปกตในผทใชยา aspirinและNSAIDs (non-steroidal anti-inflammatorydrugs)ชนดอนๆเปนประจำ ผลขางเคยงทพบไดบอย (สวนใหญมอาการ ไมนาน ไมคงอยถาวร) » กระสบกระสาย ตนตวผดปกต นอนไมหลบเบออาหาร ความผดปกตอนๆ ในระบบทางเดนอาหารปวดศรษะความผดปกตเกยวกบสมรรถภาพทางเพศ

ขอควรระวง »ความเสยงในการเหนยวนำใหเกดภาวะmaniaในผปวยโรคอารมณแปรปรวนชนดแบบสองขวระยะเวลาทพบการตอบสนอง หลงจากเรมใหยาในขนาดรกษา »4-6สปดาหขนาดของยา fluoxetine ทใชในผใหญ » โดยทวไปเรมตนการรกษาดวยยา fluoxetine20มก.ตอวน แตในกรณตองการลดความเสยงในการเกดผลขางเคยง ใหเรมตนดวยยา fluoxetine10มก.ตอวน และพจารณาปรบเพมเปน 20มก.เมอผปวยสามารถทนตอผลขางเคยงได » ในกรณทไมพบการตอบสนอง(no response)ภายใน4 -6สปดาหหรอตอบสนองเพยงเลกนอย(partial response)ภายใน6สปดาห ใหปรบเพมขนาดยาครงละ20มก.(ขนาดสงสด60มก.ตอวน)ทงนขนกบความสามารถในการทนตอผลขางเคยงและการตอบสนองในการรกษา

ขนาดของยา fluoxetine ทใชในวยรน » เรมตนดวยการรกษาดวย fluoxetine 10มก.ตอวน และปรบเพมขนาดเปน 20 มก. ภายใน1-2สปดาห(ขนาดสงสดไมเกน20มก.ตอวน) » ในกรณทไมพบการตอบสนองภายใน6 - 12สปดาห หรอ ตอบสนองเพยงเลกนอย ภายใน12สปดาหใหปรกษาผเชยวชาญ ขนาดของยา fluoxetine ทใชในผสงอาย หรอ ผทมความเจบปวยทางกาย »เรมตนการรกษาดวยยาfluoxetine10มก.ตอวนหรอ20มก.วนเวนวนเปนเวลา1-2สปดาหหลงจากนนจงปรบเพมขนาดเปน20มก.ถาผปวยสามารถทนตอผลขางเคยงได »ในกรณไมตอบสนองภายใน6-12สปดาหหรอตอบสนองเพยงเลกนอย ภายใน 12 สปดาหใหปรบเพมขนาดยาชาๆ (ขนาดสงสดทใช 60มก.ตอวน) ในอตราทชากวาการปรบเพมขนาดยาในผใหญทวๆไป




DEP3

38

Tricyclic antidepressants (TCAs ; เชน Amitriptyline) ผลขางเคยงทรนแรง (ซงพบไดนอยมาก) »ภาวะหวใจเตนผดปกต(cardiacarrhythmia)ผลขางเคยงทพบไดบอย (สวนใหญมอาการไมนาน และไมคงอยถาวร) » ภาวะความดนโลหตตำ เมอเปลยนแปลงทาทาง (มความเสยงทจะลม) ปากแหง ทองผกปสสาวะลำบากวงเวยนตาพรามวงวงนอนขอควรระวง »ความเสยงในการเหนยวนำใหเกดภาวะmaniaโดยเฉพาะในผปวยโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว

» อาจสงผลตอการทำหนาทบางอยางใหบกพรองลง(เชนการขบขยานพาหนะ)ใหใชความระมดระวงจนกวาจะเกดความคนชนกบยา »ความเสยงทผปวยอาจใชยาในการทำรายตวเอง(มอนตรายถงชวตถาผปวยกนยาเกนขนาด) » ในผทดมสราเปนประจำพบวายากลมTCAsจะมประสทธภาพในการรกษาลดลงและมฤทธงวงนอนมากขน

ระยะเวลาทพบการตอบสนอง หลงจากเรมใหยาในขนาดรกษา »4 - 6 สปดาห (แตฤทธในการลดอาการปวดและชวยในการนอนหลบ จะเหนผลภายในไมกวนหลงจากไดรบยา)ขนาดของ Amitriptyline ทใชในผใหญทวไป » โดยทวไปเรมตนการรกษาดวย Amitriptyline50มก.กอนนอน

»ปรบเพมขนาดครงละ25 - 50มก.ทก 1 - 2สปดาห เปาหมายคอ100-150มก.ภายในระยะเวลา4-6สปดาหทงนขนอยกบการตอบสนองตอการรกษา และความสามารถในการทนตอผลขางเคยงของผปวย

» ในกรณทไมมการตอบสนอง ภายใน 4 - 6สปดาห หรอตอบสนองเพยงเลกนอยภายใน6 สปดาห ใหปรบเพมขนาดยาชาๆ (โดย ขนาดสงสดคอ 200 มก. ตอวน) อาจใหยาในครงเดยวกอนนอนหรอแบงใหในระหวางวน

ขนาดของ Amitriptyline ในวยรน

»อยาสงจายยาAmitriptylineในวยรน ขนาดของ Amitriptyline ในวยสงอาย หรอผทมความเจบปวยทางกาย » เรมตนการรกษาทขนาด25มก.กอนนอน »ปรบเพมขนาดครงละ 25 มก. ตอสปดาหเปาหมายคอ50-75มก.ภายใน4-6สปดาห »ในกรณทไมมการตอบสนอง ภายใน 6 - 12สปดาหหรอตอบสนองเลกนอยภายใน12สปดาหใหปรบเพมขนาดชาๆ(ขนาดสงสด100มกตอวน)โดยแบงใหในระหวางวน » เฝาระวงภาวะความดนโลหตตำเมอเปลยนแปลงทาทาง(orthostatichypotension)



ภาวะโรคจต (Psychosis)

PSY


โรคจต เปนภาวะทม ความบดเบอน ของความคดและการรบร มการแสดงอารมณ

ทไมเหมาะสม หรอ มความจำกดในการแสดงอารมณ อาจพบความผดปกตในการพด คอ คำพด

ไมเชอมนยกน หรอตอบไมตรงคำถาม พบอาการประสาทหลอนทางการรบร (เชน เหนหรอไดยนใน

สงทไมมอยจรง) อาการหลงผด (ความเชอทผดแปลก ไมเปนจรงและฝงแนน) มความระแวงสงสย

อยางมาก โดยไมมหลกฐานสนบสนนยนยน พบภาวะพฤตกรรมผดปกตอยางชดเจน เชน พฤตกรรม

ไมเปนระบบ (disorganized behaviour) วนวาย ปนปวน(agitation) ตอบสนองมากเกนไป หรออาจ

พบลกษณะเฉอยชา ความผดปกตทางอารมณทพบ ไดแก มการตอบสนองทางอารมณนอยมาก

หรอไมมเลย ภาวะอารมณกบการแสดงออกทางสหนาทาทางไมสมพนธกน สงทสำคญคอ ผปวย

ทมภาวะโรคจตถอวามความเสยงสง ตอการถกลวงละเมดทางสทธมนษยชน

PSY

ภาวะโรคจต (Psychosis) 43


ใช

ใช

1. ผปวยมภาวะโรคจตเฉยบพลนหรอไม ?

2. ผปวยมภาวะโรคจตเรอรงหรอไม ?

ถามผปวยและผดแลเกยวกบ » มอาการเรมตนเมอใด (ใน episode ปจจบน) » เคยมอาการของโรคจตเกดขนมากอนหนานหรอไม » รายละเอยดของการรกษาทเคยไดรบ

คดแยก (Rule out) ผปวยทมภาวะโรคจตทเกดจากสาเหตดงตอไปน ออกไป: » อาการของโรคจตท เกดจาก ภาวะเปนพษ (intoxication) หรอภาวะถอน (withdrawal) สรา หรอการใชสารเสพตดอน (ด แนวทาง Alcohol use disorder/Drug use disorder » ALC) » ภาวะ delirium ทเกดจากการเจบปวยทางกายอนๆ เชน cerebral malaria , systemic infections , sepsis, head injury

ถาอาการของโรคจตนนคงอยนานเกนกวา

3 เดอน กถอวามนำหนกในการวนจฉย

ภาวะโรคจตเรอรง

ถาผปวยมอาการตรงกบทกลาวมา มากกวา 1 อาการ กถอวามนำหนกในการวนจฉย ภาวะโรคจต ในepisode ปจจบน ถา : » เปน episode แรกของผปวยหรอ » เปน episode ทกลบเปนซำ หรอ » อาการของโรคจตรนแรงมากขน ถอวาเปน “ภาวะโรคจตเฉยบพลน” (acute psychotic episode)

» ใหสขภาพจตศกษาแกผปวยและผดแล เกยวกบ ภาวะโรคจต และการรกษา » PSY 2.1 » เรมตนการรกษาดวยยาตานโรคจต » PSY 3.1 » รกษาดวยจตสงคมบำบด เชนครอบครวบำบด การฝกทกษะทางสงคม » INT » ฟนฟสมรรถภาพผปวย » PSY 2.2 » ตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ » PSY 2.3 » ใหผปวยคงไวซงความหวง (ตามทเปนจรง) และมองโลกในแงด พงตระหนกวา ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาตานโรคจต ไมจำเปนเสมอไปวาจะตองไดรบยา Anticholinergic (เชน trihexylphenidyl) เพอปองกนการเกดผลขางเคยงจากยาตานโรคจต

» ใหสขภาพจตศกษาแกผปวยและผดแล » PSY 2.1 ถาผปวยยงไมไดรบการรกษา ใหเรมตนการรกษาแบบเดยวกบภาวะโรคจต เฉยบพลน » ทบทวน และเนนยำถงความสำคญของการตดตามผลการรกษา » ในกรณทอาการของโรคจตตอบสนองตอยาไมด (inadequate response) ใหพจารณาปรบขนาดยาใหสงขน หรอ เปลยนยา » PSY 3.1และ 3.2 » พจารณาใหการรกษาทางจตสงคม เชน ครอบครวบำบด การฝกทกษะทางสงคม ความคดและพฤตกรรมบำบด ถาเปน ไปได » INT » ตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ » PSY 2.3 » ใหผปวยคงไวซงความหวง ตามสภาพทเปนจรง และมองโลกในแงด » ฟนฟสมรรถภาพผปวย » PSY 2.2

» คำพดไมเชอมนยกน (incoherent) หรอตอบไมตรงคำถาม (irrelevant) » อาการหลงผด (delusion) » อาการประสาทหลอน (hallucination) » อาการวนวายปนปวน (agitation) พฤตกรรมผดปกตไมเปนระบบ (disorganized) » มความเชอวาความคดของตน ถกแทรก (inserted) หรอสามารถ แพรกระจาย (broadcast) ความคดออกไปได » แยกตวออกจากสงคม (social withdrawal) เมนเฉยตอหนาทรบผดชอบ ทเคยทำ ทงในเรองงาน การเรยน หนาทในครอบครวและการเขาสงคม

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (Bipolar Disorder) PSY1


ภาวะโรคจต (Psychosis) » การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา 45




ใช

ใช

3. ผปวยกำลงมภาวะ mania เฉยบพลนอยหรอไม ?

ใหสงเกตอาการ / ซกประวตเกยวกบ » มอาการดงตอไปน ตดตอกนหลายๆ วน - อารมณดผดปกต หรอหงดหงดงายผดปกต - รสกมเรยวแรงมาก ทำกจกรรมมาก - พดมากเกนปกต - มพฤตกรรมทขาดความยบยงชงใจ » มประวตในอดตเกยวกบ - อารมณเศรา - รสกไมมเรยวแรง ทำกจกรรมตางๆ ลดลง (ด บทโรคซมเศราเพมเตมใน รายละเอยด) » DEP

พงสงเกตวา » ผปวยทมอาการ mania โดยทไมเคยมระยะอาการซมเศราเลย กสามารถใหการวนจฉย โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขวได » ในโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขวนน ชวงเวลาระหวางแตละ episode ผปวยจะมอาการดขนเปนปรกต ใหสงเกตอาการ / ซกประวตเกยวกบ

ถาตอบ “ใช” ผปวย อาจเปนโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว

ในกรณทตอบ “ใช”จากนน

» ออกจากบทน และไปท บทโรคอารมณแปรปรวนชนด สองขว » BPD

» รกษาทงภาวะโรคจตและโรคทพบรวมไปพรอมๆ กน

» ในกรณทผปวยกำลงตงครรภ ใหปรกษาผเชยวชาญทางดานสขภาพมารดา (Maternal health specialist) เพอวางแผนการรกษารวมกน » อธบายถงความเสยงทอาจเกดขนตอมารดาและทารกในครรภ ซงรวมถง ภาวะแทรกซอนทางสตศาสตร และความเสยงในการกลบเปนซำของโรคจต (โดยเฉพาะเมอมความจำเปนตองเปลยนหรอหยดยา) » ผปวยหญงทกำลงวางแผนในการตงครรภ กำลงตงครรภ หรอ กำลงให นมบตร ควรไดรบการรกษาดวยยา Haloperidol หรอ ยา Chlorpromazine ชนดกนในขนาดตำ » หลกเลยงการใช ยาฉดตานโรคจตชนดออกฤทธยาว จนเปนแบบแผนใน การปฏบต (routine use)

4. ผปวยมโรคทางจตเวช/ความเจบปวยทางกายอนๆ

รวมดวยหรอไม ?

» ภาวะการใชสรา หรอสารเสพตดอน » ความคดฆาตวตาย/ทำรายตนเอง » ภาวะสมองเสอม » โรคทางฝายกายทพบรวม : ใหพจารณาสญญาณหรออาการทอาจบงบอกถงโรคดงตอไปน โรคหลอดเลอดสมอง, เบาหวาน, ความดนโลหตสง, โรคเอดส,Cerebral malaria หรอการใชยาททำใหเกดอาการทางจต (เชน เสตยรอยด)


ผปวยเปนหญงทอยในวยเจรญพนธ หรอไม ?



การรกษาทางจตสงคม

(Psychosocial Interventions)

2.1 การใหสขภาพจตศกษา (Psychoeducation)

» สาระสำคญทตองบอกแกผปวย คอ

- ศกยภาพในตวผปวยทจะทำใหหายจากโรคได

- ความสำคญของการคงไวซงหนาทสำคญ

ทางดานอาชพการงาน การเรยนการศกษา

การเขาสงคม อยางสมำเสมอเทาทจะเปนไปได

- ความทกขทรมาน และปญหาทกำลงเผชญอย

ในปจจบน สามารถทำใหบรรเทาเบาบางลงได

ดวยการรกษา

- ความสำคญของการกนยาอยางสมำเสมอ และ

ตอเนอง

- สทธของผปวย ทจะมสวนรวมในการตดสนใจ

ทสำคญเกยวกบการรกษา

- ความสำคญของการมสขภาพรางกายทแขงแรง

(เชน กนอาหารทดตอสขภาพ มสขอนามยทด

ออกกำลงกายอยางสมำเสมอ)

» สาระสำคญทตองบอกแกครอบครวของ

ผปวย คอ

- ผปวยโรคจตอาจมอาการ หแวว หรอเชออยาง

ฝงแนนในสงทไมเปนจรง

- ผปวยโรคจตมกไมตระหนกรถงความเจบปวย

ของตนเอง และบางครงกดไมเปนมตร

- เมออาการของโรคจตเปนมากขน หรอม

สญญาณเตอนวาโรคจะกลบเปนซำ ควรกลบ

มาใหผรกษาประเมนอกครง

- เนนยำถงความสำคญของการทผปวยเปนสวน

หนงของครอบครว ใหความสำคญกบการเขา

รวมกจกรรมทางสงคมของผปวย

- สมาชกในครอบครวพงหลกเลยงการวพากษ

วจารณผปวยอยางรนแรง และไมควรแสดง

ทาททไมเปนมตรตอผปวย

- ผปวยโรคจตมกถกกดกน แบงแยกอยเสมอ

ทงทความจรงแลวควรจะมสทธเทาเทยมกนกบ

คนทวไป

- เปนเรองทคอนขางยากลำบากสำหรบผปวย

โรคจต ถาตองไปทำงานหรออาศยอยในสภาพ

แวดลอมทมความกดดนหรอความเครยดสงๆ

- สงทดทสดสำหรบผปวยคอ การทมงาน หรอได

ทำภารกจทมความหมายกบผปวย

- โดยทวไป การทผปวยใชชวตอยในสงแวดลอม

ทสนบสนนผปวยโดยครอบครวหรอสมาชกใน

ชมชน ยอมดกวาสงแวดลอมในโรงพยาบาล

ควรหลกเลยงการรกษาผปวยในโรงพยาบาล

นานๆ

2.2 สงเสรมใหเกดการฟนฟสมรรถภาพผปวยใน

ชมชน

พยายามใหผปวย และผดแล เขามามสวนรวมใน

การกำหนด การนำไปปฏบต และการประเมนผล

กระบวนการรกษาเหลาน

» ประสานงานเพอวางแผนการดแลรกษากบ

บคลากรสาธารณสข หนวยงานบรการทางสงคม

รวมถงองคกรททำงานเกยวของกบผดอยโอกาสทาง

สงคม

ภาวะโรคจต (Psychosis) » รายละเอยดของการดแลรกษา 47

ภาวะโรคจต (Psychosis) โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (Bipolar Disorder)

PSY1 ภาวะโรคจต (Psychosis)


ใช

ใช

3. ผปวยกำลงมภาวะ mania เฉยบพลนอยหรอไม ?

ใหสงเกตอาการ / ซกประวตเกยวกบ » มอาการดงตอไปน ตดตอกนหลายๆ วน - อารมณดผดปกต หรอหงดหงดงายผดปกต - รสกมเรยวแรงมาก ทำกจกรรมมาก - พดมากเกนปกต - มพฤตกรรมทขาดความยบยงชงใจ » มประวตในอดตเกยวกบ - อารมณเศรา - รสกไมมเรยวแรง ทำกจกรรมตางๆ ลดลง (ด บทโรคซมเศราเพมเตมใน รายละเอยด) » DEP

พงสงเกตวา » ผปวยทมอาการ mania โดยทไมเคยมระยะอาการซมเศราเลย กสามารถใหการวนจฉย โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขวได » ในโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขวนน ชวงเวลาระหวางแตละ episode ผปวยจะมอาการดขนเปนปรกต ใหสงเกตอาการ / ซกประวตเกยวกบ

ถาตอบ “ใช” ผปวย อาจเปนโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว

ในกรณทตอบ “ใช”จากนน

» ออกจากบทน และไปท บทโรคอารมณแปรปรวนชนด สองขว » BPD

» รกษาทงภาวะโรคจตและโรคทพบรวมไปพรอมๆ กน

» ในกรณทผปวยกำลงตงครรภ ใหปรกษาผเชยวชาญทางดานสขภาพมารดา (Maternal health specialist) เพอวางแผนการรกษารวมกน » อธบายถงความเสยงทอาจเกดขนตอมารดาและทารกในครรภ ซงรวมถง ภาวะแทรกซอนทางสตศาสตร และความเสยงในการกลบเปนซำของโรคจต (โดยเฉพาะเมอมความจำเปนตองเปลยนหรอหยดยา) » ผปวยหญงทกำลงวางแผนในการตงครรภ กำลงตงครรภ หรอ กำลงให นมบตร ควรไดรบการรกษาดวยยา Haloperidol หรอ ยา Chlorpromazine ชนดกนในขนาดตำ » หลกเลยงการใช ยาฉดตานโรคจตชนดออกฤทธยาว จนเปนแบบแผนใน การปฏบต (routine use)

4. ผปวยมโรคทางจตเวช/ความเจบปวยทางกายอนๆ

รวมดวยหรอไม ?

» ภาวะการใชสรา หรอสารเสพตดอน » ความคดฆาตวตาย/ทำรายตนเอง » ภาวะสมองเสอม » โรคทางฝายกายทพบรวม : ใหพจารณาสญญาณหรออาการทอาจบงบอกถงโรคดงตอไปน โรคหลอดเลอดสมอง, เบาหวาน, ความดนโลหตสง, โรคเอดส,Cerebral malaria หรอการใชยาททำใหเกดอาการทางจต (เชน เสตยรอยด)


ผปวยเปนหญงทอยในวยเจรญพนธ หรอไม ?



» สนบสนนใหเกดการประสานงานดงกลาวดวย

ทรพยากรทางสาธารณสข และทางสงคมเทาทมอย

เพ อตอบสนองความตองการของผป วยและ

ครอบครว ทงทางดานกายภาพ ดานสงคม และดาน

สขภาพจต

» สนบสนนใหผปวยกลบมาดำเนนกจกรรมทาง

สงคม การศกษา และการงานอาชพและคอยใหคำ

ปรกษาแกครอบครวของผป วยไปพรอมกนๆ

พยายามผนวกรวมกจกรรมทางสงคม และการสราง

รายได เขาไวดวยกน ซงอาจเปนลกษณะของการ

จางงานแบบสนบสนน (Supported employment)

ท ม ความเหมาะสมกบบรบททางส งคมและ

วฒนธรรม เนองจากผปวยโรคจตมกจะตองเผชญ

กบการถกกดกน แบงแยก ดงนนจงเปนเรองสำคญ

ทจะตองเอาชนะอคตตางๆทงทเกดขนจากตวผปวย

เอง และจากสงคมภายนอก โดยการทำงานเพอยก

ระดบคณภาพชวตใหดขนมากทสดเทาทจะเปนไป

ได ทงนควรประสานกบองคกรทองถน เพอคนหา

โอกาสในการจางงาน และการศกษา ใหสอดคลอง

กบความตองการและทกษะความสามารถของ

ผปวย

2.3 การตดตามผลการรกษา

» ผปวยโรคจตจำเปนตองไดรบการตดตามผล

การรกษาอยางสมำเสมอ

» ในระยะแรก ควรมการตดตามผลการรกษา

บอยเทาทจะเปนไปได (ในบางราย อาจตดตามผล

การรกษาทกวน) จนกระทงเหนวาอาการในระยะ

เฉยบพลนเรมทเลา หรอเรมตอบสนองตอการรกษา

เมอเหนวาตอบสนองตอการรกษาด อาจนดหาง

ออกไปเปนทก 1เดอน หรอทก 3 เดอนทงนขนอย

กบปจจยทเกยวของตางๆ เชน อาการทางคลนก

ความพอเพยงของบคลากรระยะทางในการเดนทาง

มาตดตามผลการรกษาของผปวย

» ใหผปวยคงไวซงความหวงตามสภาพทเปนจรง

และมองโลกในแงด

» ในแตละครงทผปวยมาตดตามผลการรกษา

ใหประเมนอาการทางจต ผลขางเคยงทเกดขนจาก

ยา และทศนคตของผปวยทมตอการตดตามผลการ

รกษาอยางสมำเสมอ การทผปวยมทศนคตทไมถก

ตองในเรองดงกลาวเปนสงทพบไดบอย ทงน ญาต

หรอผดแล จะมบทบาททสำคญมากในชวงเวลา

เชนน

» ประเมน และรกษาโรคทางกายอนๆ ทพบรวม

» ประเมนความจำเปน ของการทำจตสงคม

บำบด ในแตละครงของการตดตามผลการรกษา

ภาวะโรคจต (Psychosis) » รายละเอยดของการรกษา 48

ในกรณทผปวยมความตองการ อาจคนหา

ทพก/ใหความชวยเหลอเรองทอยอาศย โดย

พจารณาอยางรอบคอบ ใหเหมาะกบความสามารถ

ในการชวยเหลอตนเอง ในการใชชวตประจำวน

สำรวจวาความจำเปนดานใดบาง ทตองการความ

ชวยเหลอเปนพเศษ




» สนบสนนใหเกดการประสานงานดงกลาวดวย

ทรพยากรทางสาธารณสข และทางสงคมเทาทมอย

เพ อตอบสนองความตองการของผป วยและ

ครอบครว ทงทางดานกายภาพ ดานสงคม และดาน

สขภาพจต

» สนบสนนใหผปวยกลบมาดำเนนกจกรรมทาง

สงคม การศกษา และการงานอาชพและคอยใหคำ

ปรกษาแกครอบครวของผป วยไปพรอมกนๆ

พยายามผนวกรวมกจกรรมทางสงคม และการสราง

รายได เขาไวดวยกน ซงอาจเปนลกษณะของการ

จางงานแบบสนบสนน (Supported employment)

ท ม ความเหมาะสมกบบรบททางส งคมและ

วฒนธรรม เนองจากผปวยโรคจตมกจะตองเผชญ

กบการถกกดกน แบงแยก ดงนนจงเปนเรองสำคญ

ทจะตองเอาชนะอคตตางๆทงทเกดขนจากตวผปวย

เอง และจากสงคมภายนอก โดยการทำงานเพอยก

ระดบคณภาพชวตใหดขนมากทสดเทาทจะเปนไป

ได ทงนควรประสานกบองคกรทองถน เพอคนหา

โอกาสในการจางงาน และการศกษา ใหสอดคลอง

กบความตองการและทกษะความสามารถของ

ผปวย


» ผปวยโรคจตจำเปนตองไดรบการตดตามผล

การรกษาอยางสมำเสมอ

» ในระยะแรก ควรมการตดตามผลการรกษา

บอยเทาทจะเปนไปได (ในบางราย อาจตดตามผล

การรกษาทกวน) จนกระทงเหนวาอาการในระยะ

เฉยบพลนเรมทเลา หรอเรมตอบสนองตอการรกษา

เมอเหนวาตอบสนองตอการรกษาด อาจนดหาง

ออกไปเปนทก 1เดอน หรอทก 3 เดอนทงนขนอย

กบปจจยทเกยวของตางๆ เชน อาการทางคลนก

ความพอเพยงของบคลากรระยะทางในการเดนทาง

มาตดตามผลการรกษาของผปวย

» ใหผปวยคงไวซงความหวงตามสภาพทเปนจรง

และมองโลกในแงด

» ในแตละครงทผปวยมาตดตามผลการรกษา

ใหประเมนอาการทางจต ผลขางเคยงทเกดขนจาก

ยา และทศนคตของผปวยทมตอการตดตามผลการ

รกษาอยางสมำเสมอ การทผปวยมทศนคตทไมถก

ตองในเรองดงกลาวเปนสงทพบไดบอย ทงน ญาต

หรอผดแล จะมบทบาททสำคญมากในชวงเวลา

เชนน

» ประเมน และรกษาโรคทางกายอนๆ ทพบรวม

» ประเมนความจำเปน ของการทำจตสงคม

บำบด ในแตละครงของการตดตามผลการรกษา

ภาวะโรคจต (Psychosis) » รายละเอยดของการรกษา 48

ในกรณทผปวยมความตองการ อาจคนหา

ทพก/ใหความชวยเหลอเรองทอยอาศย โดย

พจารณาอยางรอบคอบ ใหเหมาะกบความสามารถ

ในการชวยเหลอตนเอง ในการใชชวตประจำวน

สำรวจวาความจำเปนดานใดบาง ทตองการความ

ชวยเหลอเปนพเศษ

ภาวะโรคจต (Psychosis) โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (Bipolar Disorder) PSY3




(Pharmacological Interventions) 3.1 การเรมตนใหยาตานโรคจต » การจดการกบอาการของโรคจตในระยะเฉยบพลนนน ผรกษาควรเรมตนใหยาตานโรคจต ทนทหลงการประเมนวนจฉย ในกรณทไมสามารถใหยาตานโรคจตชนดกนได ใหพจารณา ยาตานโรคจตชนดฉดเขากลามเนอ อยา สงจายยาตานโรคจตชนดฉดออกฤทธยาว เพอควบคมอาการของโรคจตในระยะเฉยบพลน » สงจายยาตานโรคจตเพยงชนดเดยวในแตละครง » “Start low, go slow” : เรมตนดวยยาขนาดตำๆ (ดตารางดานขางประกอบ) ปรบเพมขนาดยาชาๆ จนถงขนาดตำทสดทใหผลในการรกษา โดยเฉพาะ ในกรณทตองการลดผลขางเคยงทเกดจากยาตานโรคจต » ควรสงจายยาในขนาดทใหผลในการรกษา เปนระยะเวลานานอยางนอย 4 - 6 สปดาหแลวจงพจารณาวา ยาใหผลในการรกษาดหรอไม » ยา Haloperidol และยา Chlorpromazine ชนดกน เปนยาทมความเหมาะสมในการนำไปใชกบผปวยโรคจต

ตาราง : ขนาดในการรกษา และผลขางเคยงทพบจากการใชยาตานโรคจต

* ผปวยทมอาการรนแรง อาจเพมขนาดไดถง 1 กรม ** อาการขางเคยง ชนด extrapyramidal ไดแกอาการ acute dystonia, tics, อาการสน (tremor) และอาการกลามเนอแขงเกรง (muscular rigidity) *** Neuroleptic malignant syndrome เปนภาวะทพบไดนอย แตอาจเปนอนตรายถงชวตได โดยจะมอาการ กลามเนอแขงเกรง อณหภมรางกาย และความดนโลหตสง **** Tardive dyskinesia เปนอาการขางเคยงทพบหลงจากใชยาตานโรคจตเปนระยะเวลานาน ผปวยจะมการเคลอนไหวของกลามเนอโดยไมสามารถควบคมได โดยเฉพาะกลามเนอบรเวณใบหนา มอ และลำตว

ขนาดยาทเรมใช ขนาดยาทใหผลในการรกษา (mg): วธการใหยา ผลขางเคยงทมความสำคญ: งวงนอน: ปสสาวะลำบาก: ความดนโลหตตำเมอเปลยนแปลงทาทาง: ผลขางเคยงชนด Extrapyramidal: ** Neuroleptic malignant syndrome: *** Tardive dyskinesia: **** เกดการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาหวใจ : ขอหามใช:

1.5 – 3 มก. 3 – 20 มก. / วน กน/ฉดเขากลามเนอ (ในกรณโรคจตระยะ เฉยบพลน) + + + +++ พบไดนอย + + impaired consciousness, bone marrow depression, pheochromocytoma, porphyria, basal ganglia disease

75 มก. 75 – 300 มก. / วน* กน +++ ++ +++ + พบไดนอย + + impaired consciousness, bone marrow depression, pheochromocytoma

12.5 มก. 12.5-100 มก.ทก 2-5 สปดาห ฉดเขากลามเนอสะโพก + + + +++ พบไดนอย + + children, impaired consciousness, parkinsonism, marked cerebral atherosclerosis

Haloperidol ยา Chlorpromazine Fluphenazine depot / long-acting





3.2 ตดตามและเฝาระวงผปวยทใชยาตาน

โรคจตในประเดน ดงตอไปน

» ในกรณทตอบสนองตอยาไมด(inadequate

response) หลงจากใชยามากกวา 1 ชนด (ใชท

ละชนด) ในขนาดทไดผลในการรกษา เปน

ระยะเวลาทนานพอ

- ทบทวนการวนจฉยใหม (รวมถงการวนจฉย

โรคทเกดรวมอนๆ)

- คดแยก (Rule out) ภาวะโรคจตทเกดจาก

สรา/สารเสพตด หรอสารทออกฤทธตอจต

ประสาท ออกไป (แมวาจะไดทำการคดแยก

ในตอนตนไปแลวกตาม)

- กรณทผปวยกนยา / ตดตามผลการรกษาไม

สมำเสมอ ใหพจารณาใชยาฉดตานโรคจต

ชนดออกฤทธยาว

- พจารณาปรบเพมขนาดยา หรอเปลยนเปนยา

ตานโรคจตชนดอน



- พจารณาใชยาตานโรคจตกลมใหม (ยกเวน

Clozapine) ในกรณทไมมขอจำกดเรองคาใช

จาย และความพอเพยงของยา (ยาตานโรคจต

กลมใหม เชน Risperidone)

- พจารณายา Clozapine ในกรณทไม

ตอบสนองตอยาตานโรคจตชนดอนๆ ทได

ใหในขนาดทเหมาะสม และเปนระยะเวลาท

นานพอ ยา Clozapine สามารถสงจาย

โดยผรกษาทไมใชผเชยวชาญได แตควรอย

ภายใตคำแนะนำดแล จากผเชยวชาญ หรอ

บคลากรดานสขภาพจต นอกจากนควรสงจาย

Clozapine เฉพาะในหนวยบรการทสามารถ

ตรวจทางหองปฏบตการได เนองจากอาจมภาวะ

เมดเลอดขาวตำ (Agranulocytosis) ซงเปน

ผลขางเคยงทอาจมอนตรายถงชวต

» เมอเกดผลขางเคยงชนด extrapyramidal

(เชน parkinsonism หรอ dystonia)

- ปรบลดขนาดยาตานโรคจต และ

- พจารณาปรบเปนยาตานโรคจตชนดอน

(เชน จาก Haloperidol เปน Chlorpromazine)

- พจารณาใชยา Anticholinergic ในระยะสนๆ

เมอแนวทางขางตนไมไดผล หรอในกรณทผล

ขางเคยงชนด Extrapyramidal มความรนแรง

เกดอาการอยางเฉยบพลน และสงผลกระทบ

ตอผปวยมาก

ยาในกลม Anticholinergic

Biperiden เรมตนทขนาด 1 มก. วนละ 2

ครง ปรบเพมขนาดจนถง 3-12 มก. ตอวน โดยวธ

การกน หรอ ฉดเขาหลอดเลอดดำ ผลขางเคยง

ทอาจเกดขนไดแก งวงซม สบสน ผลกระทบตอ

ความจำ โดยเฉพาะในผสงอาย ผลขางเคยงทพบ

ไดแตไมบอย ไดแก ตอหนชนดมมปด (Angle –

closure glaucoma), Myasthenia gravis,

ภาวะทางเดนอาหารอดตน(Gastrointestinal

obstruction)

Trihexyphenidyl (Benzhexol)

ขนาดทใช 4-12 มก. ตอวน ผลขางเคยง

เหมอนกบทพบใน biperiden






3.2 ตดตามและเฝาระวงผปวยทใชยาตาน

โรคจตในประเดน ดงตอไปน

» ในกรณทตอบสนองตอยาไมด(inadequate

response) หลงจากใชยามากกวา 1 ชนด (ใชท

ละชนด) ในขนาดทไดผลในการรกษา เปน

ระยะเวลาทนานพอ

- ทบทวนการวนจฉยใหม (รวมถงการวนจฉย

โรคทเกดรวมอนๆ)

- คดแยก (Rule out) ภาวะโรคจตทเกดจาก

สรา/สารเสพตด หรอสารทออกฤทธตอจต

ประสาท ออกไป (แมวาจะไดทำการคดแยก

ในตอนตนไปแลวกตาม)

- กรณทผปวยกนยา / ตดตามผลการรกษาไม

สมำเสมอ ใหพจารณาใชยาฉดตานโรคจต

ชนดออกฤทธยาว





- พจารณาใชยาตานโรคจตกลมใหม (ยกเวน

Clozapine) ในกรณทไมมขอจำกดเรองคาใช

จาย และความพอเพยงของยา (ยาตานโรคจต

กลมใหม เชน Risperidone)

- พจารณายา Clozapine ในกรณทไม

ตอบสนองตอยาตานโรคจตชนดอนๆ ทได

ใหในขนาดทเหมาะสม และเปนระยะเวลาท

นานพอ ยา Clozapine สามารถสงจาย

โดยผรกษาทไมใชผเชยวชาญได แตควรอย

ภายใตคำแนะนำดแล จากผเชยวชาญ หรอ

บคลากรดานสขภาพจต นอกจากนควรสงจาย

Clozapine เฉพาะในหนวยบรการทสามารถ

ตรวจทางหองปฏบตการได เนองจากอาจมภาวะ

เมดเลอดขาวตำ (Agranulocytosis) ซงเปน

ผลขางเคยงทอาจมอนตรายถงชวต

» เมอเกดผลขางเคยงชนด extrapyramidal

(เชน parkinsonism หรอ dystonia)

- ปรบลดขนาดยาตานโรคจต และ

- พจารณาปรบเปนยาตานโรคจตชนดอน

(เชน จาก Haloperidol เปน Chlorpromazine)

- พจารณาใชยา Anticholinergic ในระยะสนๆ

เมอแนวทางขางตนไมไดผล หรอในกรณทผล

ขางเคยงชนด Extrapyramidal มความรนแรง

เกดอาการอยางเฉยบพลน และสงผลกระทบ

ตอผปวยมาก

ยาในกลม Anticholinergic

Biperiden เรมตนทขนาด 1 มก. วนละ 2

ครง ปรบเพมขนาดจนถง 3-12 มก. ตอวน โดยวธ

การกน หรอ ฉดเขาหลอดเลอดดำ ผลขางเคยง

ทอาจเกดขนไดแก งวงซม สบสน ผลกระทบตอ

ความจำ โดยเฉพาะในผสงอาย ผลขางเคยงทพบ

ไดแตไมบอย ไดแก ตอหนชนดมมปด (Angle –

closure glaucoma), Myasthenia gravis,

ภาวะทางเดนอาหารอดตน(Gastrointestinal

obstruction)

Trihexyphenidyl (Benzhexol)

ขนาดทใช 4-12 มก. ตอวน ผลขางเคยง

เหมอนกบทพบใน biperiden


ภาวะโรคจต (Psychosis) โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (Bipolar Disorder)

3.3 การหยดยาตานโรคจต » สำหรบโรคจตระยะเฉยบพลน รกษาดวยยาตานโรคจต นานตอเนองเปนเวลา 12 เดอน โดยเรมนบหลงจากทหายจากโรคแลว (full remission) » สำหรบโรคจตเรอรง อาจพจารณาหยดยาได เมอเหนวาผปวยอาการดตดตอกนเปนระยะเวลาหลายๆป โดยชงนำหนกระหวาง ความเสยงทโรคจะกลบมาเปนซำ กบ ผลขางเคยงทจะเกดขนเมอกนยาตอไปในระยะยาว ทงนควรให ผปวยมสวนรวมในการตดสนใจ พรอมทงปรกษาญาตและครอบครวรวมดวย » ถาเปนไปได ควรปรกษาผเชยวชาญ เพอรวมพจารณาเรองการหยดยาตานโรคจต

51


ภาวะโรคจต (Psychosis) » รายละเอยดของการดแลรกษา


PSY3

โรคอารมณแปรปรวน

ชนดสองขว

(Bipolar Disorder)

BPD

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว เปนโรคทผปวยมระดบของอารมณทผดปกตเปนชวงๆ

(episode)ความผดปกตนประกอบดวยภาวะอารมณดผดปกต รสกมเรยวแรงและอยากทำกจกรรม

ตางๆ มาก (mania) ภาวะอารมณอกแบบหนง คออารมณเศราผดปกต รสกไมมเรยวแรงและ

ไมอยากทำกจกรรมอะไร(depression)ลกษณะพเศษของโรคนคออาการของผปวยจะดขนจนกลบ

มาเปนปกต (complete recovery) ในชวงเวลาระหวางแตละระยะของโรค และในกรณทมเพยง

manic episode เพยงแบบเดยว (โดยทยงไมเคยม depressive episode)กสามารถใหการวนจฉย

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขวไดเชนกน

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (Bipolar Disorder) BPD

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder)55

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา4 โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder) 56

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (Bipolar Disorder) BPD1

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (Bipolar Disorder)


ใช

ใช

1. ผปวยอยในระยะ mania หรอไม ?

2. ผปวยเคยมอาการ mania มากอน แตครงน มาดวย

อาการของ depression หรอไม?

(ดรายละเอยดในบทโรคซมเศรา »DEP)

สงเกตอาการดงตอไปน »อารมณดผดปกตหรอหงดหงดผดปกต»มกจกรรมเพมขนดตนเตนกระสบกระสาย»ชางพดพดมากขน»ขาดความยบยงชงใจทในภาวะปกตควรจะม»ตองการการนอนพกผอนนอยกวาปกต»รสกตวเองมความสำคญเปนอยางมาก»วอกแวกงายไมสามารถจดจอกบอะไรได»มความตองการทางเพศสงหรอมพฤตกรรมทางเพศทไมระมดระวง

ถามเกยวกบ »ระยะเวลาทมอาการ(symptomduration)นานเทาใด»อาการท เกดขนมผลกระทบตอ หนาทรบผดชอบสำคญ เชน การเรยนการงานหนาทในบานหรอการเขาสงคมหรอไม?»ตองการเขารบการรกษาแบบผปวยในหรอไม?

ถาตอบ “ใช” ถอวามนำหนกในการวนจฉย ภาวะซมเศราในโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (bipolar depression)

ถาอาการทเกดขนมลกษณะตรงกบขอดงตอไปน » มอาการตรงกบทกลาวมามากกวา1ขอ

»มอาการนานอยางนอย1สปดาห» ความรนแรงของอาการทเกดขนสงผลกระทบอยางมนยสำคญตอหนาทการงานการเขาสงคมหรอจำเปนตองไดรบการรกษาในโรงพยาบาล

ถอวามนำหนกในการ วนจฉยภาวะ mania

»เรมตนรกษา ภาวะ mania ดวยยา Lithium, Valproate,Carbamazepineหรอยาตานโรคจต(Antipsychotics)» BPD 3.1

»พจารณารกษาดวยยาในกลม benzodiazepine (เชน diazepam)เปนระยะเวลาสนๆในกรณทมภาวะวนวายปนปวนหรอมพฤตกรรมไมเหมาะสม» BPD 3.2

»หยดยาตานอารมณเศราทกตว » BPD 3.3 »แนะนำใหผปวยปรบเปลยนวถชวต(modifylifestyle)ใหขอมล เกยวกบโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว และแนวทางในการรกษา» BPD 2.1

»ตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ » BPD 2.4

»เรมตนรกษาดวยยาปรบสภาพอารมณใหคงท(moodstabillizer) » BPD 4 »พจารณาใหยาตานอารมณเศรารวมกบ ยาปรบสภาพอารมณใหคงท สำหรบผปวยทมภาวะอารมณเศราระดบปานกลางถงรนแรง(ตามแนวทางการรกษาโรคซมเศรา)» DEP

แจงผปวยเกยวกบความเสยงในการเหนยวนำใหเกดภาวะ mania กอนทจะเรมใหยาตานอารมณเศราใดๆ »แนะนำใหผปวยปรบเปลยนวถชวต (modify lifestyle )ใหขอมลทเกยวของกบโรคอารมณแปรปรวน ชนดสองขว และแนวทางในการรกษา» BPD 2.1

»กระตนเครอขายทางสงคมของผปวยใหกลบมาเขมแขงอกครง » BPD 2.2 »ถาเปนไปไดใหพจารณาการรกษาทางจตสงคม» INT »พจารณาฟนฟสมรรถภาพผปวยซงประกอบดวยกจกรรมทมความเหมาะสมกบฐานะทางเศรษฐกจและการศกษาของผปวย» BPD 2.3

»ตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ» BPD 2.4

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา57โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา4 โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder) 56

ใช

ใช

3. ผปวยมโรคหรอภาวะทเกดรวมอนๆ หรอไม ?

»ภาวะการใชสราและสารเสพตดอน»โรคสมองเสอม(dementia)»การทำรายตวเอง/ฆาตวตาย»ภาวะโรคเกดรวมทางฝายกายโดยเฉพาะภาวะธยรอยดฮอรโมนสงหรอตำเกน(hyper-orhypothyroidism),โรคไตหรอโรคในระบบหวใจและหลอดเลอด


มนำหนกในการวนจฉยโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว โดยในขณะนผปวยกำลงอยในชวงระหวางแตละระยะของโรค(betweenepisodes)การปองกนการกลบมาเปนซำ (relapse prevention)ถอเปนสงจำเปน สำหรบ ผปวยกลมน ในกรณท : »มอาการเกดขนไมนอยกวา 2 ระยะ(อาจเปน mania ทง 2 สองระยะ หรอmania 1 ระยะ และ depression อก1ระยะ)หรอ

» มอาการ mania เพยงระยะเดยว แตอาการของผปวยรนแรง หรอเสยงทจะทำใหเกดผลกระทบทรนแรงตามมา

» รกษาโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว ควบคไปกบโรคหรอภาวะทเกดรวมอนๆ

4. ผปวยไมไดมภาวะ mania หรอ depression ในขณะน » รกษาดวยยากลมปรบสภาพอารมณใหคงท (moodstabilizer)» BPD 4

» แนะนำใหผปวยปรบเปลยนวถชวต ใหขอมลเกยวกบโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว และแนวทางในการรกษา» BPD 2.1

» กระตนเครอขายทางสงคมของผปวยใหกลบมาเขมแขงอกครง » BPD 2.2

»พจารณาฟนฟสมรรถภาพผปวย ซงประกอบไปดวยกจกรรมทมความเหมาะสมกบเศรษฐานะและการศกษาของผปวย» BPD 2.3

»ตดตามผลการรกษาอยางตอเนอง ซงรวมถงผลขางเคยงจากยาและความสมำเสมอในการมาตดตามผลการรกษาตามนด » BPD 2.4




โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา 58

ใช

ใช

ใช

5. เปนผปวยทอยในกลมพเศษ ดงตอไปน หรอไม ?

» หญงตงครรภ

หรอใหนมบตร

» ผปวยสงอาย

» ผปวยวยรน

»ใชยาในขนาดตำๆ»พงตระหนกถงความเสยงในการเกดปฏกรยาระหวางยา(druginteractions)

»อาการทเกดขนอาจไมเปนไปตามแบบฉบบ(atypical)»ใหความใสใจเปนพเศษเกยวกบการมารบการรกษาอยางตอเนอง»ปรกษาผเชยวชาญ ถาเปนไปได

BPD1 โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (Bipolar Disorder)


»ปรกษาผเชยวชาญถาเปนไปได»หลกเลยงการเรมตนรกษาดวย ยาปรบสภาพอารมณใหคงท »พจารณาใหยาHaloperidolขนาดตำๆ(ดวยความระมดระวง) » ในกรณท ผปวยหญงตงครรภ เกดภาวะ mania กำเรบเฉยบพลนในระหวางทกำลงไดรบยาปรบสภาพอารมณใหคงท ใหพจารณาเปลยนยาเปนHaloperidolขนาดตำๆ

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา59

ใช

ใช

3. ผปวยมโรคหรอภาวะทเกดรวมอนๆ หรอไม ?

»ภาวะการใชสราและสารเสพตดอน»โรคสมองเสอม(dementia)»การทำรายตวเอง/ฆาตวตาย»ภาวะโรคเกดรวมทางฝายกายโดยเฉพาะภาวะธยรอยดฮอรโมนสงหรอตำเกน(hyper-orhypothyroidism),โรคไตหรอโรคในระบบหวใจและหลอดเลอด


มนำหนกในการวนจฉยโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว โดยในขณะนผปวยกำลงอยในชวงระหวางแตละระยะของโรค(betweenepisodes)การปองกนการกลบมาเปนซำ (relapse prevention)ถอเปนสงจำเปน สำหรบ ผปวยกลมน ในกรณท : »มอาการเกดขนไมนอยกวา 2 ระยะ(อาจเปน mania ทง 2 สองระยะ หรอmania 1 ระยะ และ depression อก1ระยะ)หรอ

» มอาการ mania เพยงระยะเดยว แตอาการของผปวยรนแรง หรอเสยงทจะทำใหเกดผลกระทบทรนแรงตามมา

» รกษาโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว ควบคไปกบโรคหรอภาวะทเกดรวมอนๆ

4. ผปวยไมไดมภาวะ mania หรอ depression ในขณะน » รกษาดวยยากลมปรบสภาพอารมณใหคงท (moodstabilizer)» BPD 4

» แนะนำใหผปวยปรบเปลยนวถชวต ใหขอมลเกยวกบโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว และแนวทางในการรกษา» BPD 2.1

» กระตนเครอขายทางสงคมของผปวยใหกลบมาเขมแขงอกครง » BPD 2.2

»พจารณาฟนฟสมรรถภาพผปวย ซงประกอบไปดวยกจกรรมทมความเหมาะสมกบเศรษฐานะและการศกษาของผปวย» BPD 2.3

»ตดตามผลการรกษาอยางตอเนอง ซงรวมถงผลขางเคยงจากยาและความสมำเสมอในการมาตดตามผลการรกษาตามนด » BPD 2.4




โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา 58





(Psychosocial interventions)

2.1 การใหสขภาพจตศกษา (psychoeducation)

ใหขอมลดงตอไปน แกผปวยโรคอารมณ

แปรปรวนชนดสองขว (ทไมไดอยในระยะmania

เฉยบพลน)และสมาชกครอบครวของผปวย

» อธบายเกยวกบตวโรค : โรคอารมณ

แปรปรวนชนดสองขว เปนโรคทพบอาการทาง

อารมณทสดโตงในแตละขว ซงสามารถพบไดตงแต

ลกษณะอารมณเศรา เฉอยชา ไปจนถง รสกม

เรยวแรงมาก ขยนมาก หงดหงด หรออาจถงขน

พฤตกรรมวนวายปนปวน

»มความจำเปนทตองมวธการ หรอเครองมอ

บางอยาง ทชวยเฝาระวง/สงเกตระดบของ

อารมณ เชน สมดบนทกระดบของอารมณประจำ

วนทมการบนทกอารมณหงดหงดโกรธหรออารมณ

ดผดปกตเปนตน

»พยายามรกษาวงจรการนอนหลบ (sleep cycle)

ใหเปนปกต(เชนเขานอนในเวลาเดมทกคนนอนหลบ

เปนระยะเวลาเทากนกบตอนกอนปวยหลกเลยงการ

นอนนอยกวาปกต)

»ปองกนการกลบเปนซำของโรค ใหสงเกตสญญาณเตอน ทบงบอกวากำลงจะกลบเปนซำเชนนอนนอยลง ใชเงนมากผดปกต รสกมเรยวแรงหรอขยนมาก ใหกลบมารบการรกษาทนท เมอมอาการเตอนเหลานเกดขน » ผปวยในภาวะManiaมกไมตระหนกรในความเจบปวยของตนเอง (lacks insight into the illness) ผปวยอาจรสกดทตวเองขยน และอารมณด ดงนน ผดแลผปวยจงมบทบาทสำคญในการเฝาระวงการกลบเปนซำของผปวย »หลกเลยงการดมสรา และสารทออกฤทธ ตอจตประสาท (ยกเวนยารกษา)ทกชนด » ผปวยควรเตรยมพรอมและวางแผนสำหรบการปรบเปลยนวถชวต ซงอาจตองทำอยางตอเนองยาวนานเทาทจำเปนและไมมกำหนดระยะเวลาทแนนอน »ผปวยควรไดรบการดแลทางจตใจหรอมแหลงสนบสนนเมอยามจำเปนโดยเฉพาะหลงจากเผชญกบเหตการณวกฤตในชวต (เชน การสญเสยบคคลอนเปนทรก)

»วางแผนจดการในเรองทวๆ ไปของผปวยเชน กำหนดเวลาในการทำงาน (หรอการเรยน)ทแนนอน เพอหลกเลยงการอดนอน ใหคำแนะนำเมอผปวยตองตดสนใจในเรองสำคญ

»ประเมนความตองการ การชวยเหลอ ทางกาย

ทางสงคม และจตใจ ของครอบครวผปวย

» การสรางสมพนธภาพ และความไววางใจ

ระหวางผปวยและผรกษา ถอเปนเรองทสำคญ

อยางยงในการรกษาโรคอารมณแปรปรวนชนด

สองขว เนองจากเปนการทำใหผปวยยงคงอยใน

การรกษาและตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ

2.2 กระตนเครอขายทางสงคมของผปวยให

กลบมาเขมแขงอกครง

»พยายามคนหากจกรรมทางสงคมทผปวยเคยทำ

กระตนใหผปวยเรมทำกจกรรมนนอกโดยเฉพาะท

สามารถเปนแรงสนบสนนทางจตสงคมใหแกผปวยได

(เชนการนดรวมญาตออกไปเทยวกบเพอน ไปเยยม

เพอนบาน เขารวมกจกรรมในททำงาน เลนกฬา

เขารวมกจกรรมในชมชนเปนตน)

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder)»รายละเอยดของการดแลรกษา 60





(Psychosocial interventions)

2.1 การใหสขภาพจตศกษา (psychoeducation)

ใหขอมลดงตอไปน แกผปวยโรคอารมณ

แปรปรวนชนดสองขว (ทไมไดอยในระยะmania

เฉยบพลน)และสมาชกครอบครวของผปวย

» อธบายเกยวกบตวโรค : โรคอารมณ

แปรปรวนชนดสองขว เปนโรคทพบอาการทาง

อารมณทสดโตงในแตละขว ซงสามารถพบไดตงแต

ลกษณะอารมณเศรา เฉอยชา ไปจนถง รสกม

เรยวแรงมาก ขยนมาก หงดหงด หรออาจถงขน

พฤตกรรมวนวายปนปวน

»มความจำเปนทตองมวธการ หรอเครองมอ

บางอยาง ทชวยเฝาระวง/สงเกตระดบของ

อารมณ เชน สมดบนทกระดบของอารมณประจำ

วนทมการบนทกอารมณหงดหงดโกรธหรออารมณ

ดผดปกตเปนตน

»พยายามรกษาวงจรการนอนหลบ (sleep cycle)

ใหเปนปกต(เชนเขานอนในเวลาเดมทกคนนอนหลบ

เปนระยะเวลาเทากนกบตอนกอนปวยหลกเลยงการ

นอนนอยกวาปกต)

»ปองกนการกลบเปนซำของโรค ใหสงเกตสญญาณเตอน ทบงบอกวากำลงจะกลบเปนซำเชนนอนนอยลง ใชเงนมากผดปกต รสกมเรยวแรงหรอขยนมาก ใหกลบมารบการรกษาทนท เมอมอาการเตอนเหลานเกดขน » ผปวยในภาวะManiaมกไมตระหนกรในความเจบปวยของตนเอง (lacks insight into the illness) ผปวยอาจรสกดทตวเองขยน และอารมณด ดงนน ผดแลผปวยจงมบทบาทสำคญในการเฝาระวงการกลบเปนซำของผปวย »หลกเลยงการดมสรา และสารทออกฤทธ ตอจตประสาท (ยกเวนยารกษา)ทกชนด » ผปวยควรเตรยมพรอมและวางแผนสำหรบการปรบเปลยนวถชวต ซงอาจตองทำอยางตอเนองยาวนานเทาทจำเปนและไมมกำหนดระยะเวลาทแนนอน »ผปวยควรไดรบการดแลทางจตใจหรอมแหลงสนบสนนเมอยามจำเปนโดยเฉพาะหลงจากเผชญกบเหตการณวกฤตในชวต (เชน การสญเสยบคคลอนเปนทรก)

»วางแผนจดการในเรองทวๆ ไปของผปวยเชน กำหนดเวลาในการทำงาน (หรอการเรยน)ทแนนอน เพอหลกเลยงการอดนอน ใหคำแนะนำเมอผปวยตองตดสนใจในเรองสำคญ

»ประเมนความตองการ การชวยเหลอ ทางกาย

ทางสงคม และจตใจ ของครอบครวผปวย

» การสรางสมพนธภาพ และความไววางใจ

ระหวางผปวยและผรกษา ถอเปนเรองทสำคญ

อยางยงในการรกษาโรคอารมณแปรปรวนชนด

สองขว เนองจากเปนการทำใหผปวยยงคงอยใน

การรกษาและตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ

2.2 กระตนเครอขายทางสงคมของผปวยให

กลบมาเขมแขงอกครง

»พยายามคนหากจกรรมทางสงคมทผปวยเคยทำ

กระตนใหผปวยเรมทำกจกรรมนนอกโดยเฉพาะท

สามารถเปนแรงสนบสนนทางจตสงคมใหแกผปวยได

(เชนการนดรวมญาตออกไปเทยวกบเพอน ไปเยยม

เพอนบาน เขารวมกจกรรมในททำงาน เลนกฬา

เขารวมกจกรรมในชมชนเปนตน)





2.3 การฟนฟสมรรถภาพผปวย

»สรางโอกาสสำหรบผปวย และผดแล ในการเขา

รวมกจกรรมเพอการศกษา หรอกจกรรมทางสงคม

วฒนธรรม (ทสอดคลองกบบรบทของผปวย) ทงใน

รปแบบทเปนทางการและไมเปนทางการ

» พจารณาการจางงานในระบบสนบสนน(supported

employment) แกผปวยทไมสามารถทำงานทวไป

หรอไมสามารถหางานได


» การตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ

ถอเปนสงทจำเปนอยางยง อตราการกลบเปนซำใน

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขวนนคอนขางสง และ

ผทมภาวะmania นนยอมไมสามารถแสวงหาการ

รกษาเองไดดงนนการขาดการตดตามผลการรกษาจง

พบไดบอยผดแลผปวยหรอญาตจงมบทบาททสำคญ

มากในชวงเวลาน

» ในการตดตามผลการรกษาแตละครง ใหประเมน

อาการทางคลนกผลขางเคยงจากยาความจำเปนของ

การรกษาทางจตสงคม และทศนคตของผปวยใน

การตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ

» ผทมภาวะmaniaควรมารบการประเมน และ

ตดตามผลการรกษาบอยเทาทจะทำได จนกระทง

พนระยะของmania

» ใหขอมลทจำเปนเกยวกบตวโรคและการรกษา

แกผปวยและญาต(หรอผดแล)โดยเฉพาะการสงเกต

อาการ และสญญาณเตอนของภาวะ mania

ความสำคญของการกนยาสมำเสมอ (แมวาผปวย

จะไมมอาการแสดงแลวกตาม) ในกรณทผปวยไมม

ผดแล แนะนำใหคดเลอกสมาชกในชมชนของ

ผปวยนนมาตดตามดแลผปวยเปนระยะ โดยเฉพาะ

ถาเปนเพอน หรอเปนสมาชกครอบครวของผปวย

ไดกจะเปนการด

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder)»รายละเอยดของการดแลรกษา61




3.2 ยากลม Benzodiazepines

ผปวยทมภาวะmania และมอาการวนวาย

ปนปวน (agitation) อาจไดประโยชนจากการรกษา

ดวยยากลม Benzodiazepine ในระยะสนๆ เชน

diazepam

หลงจากทผปวยอาการดขนควรคอยๆลดขนาด

ของยา Benzodiazepine ลง เพอปองกนการเกด

ภาวะดอยา(tolerance)

3.3 ยาตานอารมณเศรา (Antidepressants)

ในกรณของผปวยทมภาวะmania ทเกดจาก

การใชยาตานอารมณเศราใหหยดยาตานอารมณ

เศราโดยเรวทสด การหยดยาตานอารมณเศรา

อาจทำไดโดยทนทหรอคอยๆ ลดขนาดยาลงจน

หยดยาทงนขนอยกบการชงนำหนกระหวางอาการ

ทเกดจากการขาดยา (discontinuationsymptoms)

และความเสยงทยาตานอารมณเศราอาจทำให

ภาวะmaniaรนแรงขน(ดทแนวทางการรกษาดวย

ยาในโรคซมเศรา» DEP)

ผ ป วยโรคอารมณแปรปรวนชนดสองข ว

(ในระยะใดกตาม) ไมควรรกษาดวยยาตานอารมณ

เศราเพยงอยางเดยว โดยเฉพาะยาตานอารมณ

เศราในกลม Tricyclic antidepressants (TCAs)

เนองจากมความเสยงทจะเหนยวนำใหเกดภาวะ

mania ฤทธในการเหนยวนำใหเกดภาวะmania

จะลดลง กตอเมอสงจายยารวมกบ Lithium,

Valproateหรอยาตานโรคจต

3.4 การตดตามและการเฝาระวง (Monitoring)

ควรตดตามผลหลงจากเรมตนการรกษาได

3 และ6 สปดาห ในกรณทผปวยอาการไมดขน

หลงจากรกษาได 6 สปดาห ใหพจารณาเปลยนยา

เปนชนดทผปวยยงไมเคยไดรบหรอเสรมการรกษา

ดวยยาอน (combination therapy) เชนใชยาตาน

โรคจต รวมกบยาปรบสภาพอารมณใหคงท ถา

ผปวยอาการยงไมดขนใหปรกษาผเชยวชาญ

การรกษาภาวะ mania เฉยบพลน

3.1 ยา Lithium, Valproate, Carbamazepine หรอ

ยาตานโรคจต

พจารณาใหการรกษาระยะmania เฉยบพลน

ดวยยา Lithium, Valproate, Carbamazepine

หรอยาตานโรคจตในกรณของยาLithiumควรสง

จายกตอเมอสามารถเฝาระวงผลขางเคยงของยา

ดวยอาการทางคลนก (clinicalmonitoring) หรอ

ตรวจทางหองปฏบตการ(laboratorymonitoring)

ไดในกรณทมอาการรนแรงอาจพจารณาสงจายยา

ตานโรคจต ซงใหผลในการรกษาทเรวกวา ยาใน

กลมปรบสภาพอารมณใหคงท

สำหรบรายละเอยดในเรองขนาดของยาทใช

รกษาการเฝาระวง ผลขางเคยงจากยาฯลฯใหด

ทตารางการใชยาปรบสภาพอารมณใหคงท» BPD4

สำหรบการใชยาตานโรคจตใหดทตารางการ

รกษาดวยยาตานโรคจต» PSY 2





การรกษาในระยะอาการคงท

(Maintenance treatment)

การเลอกใชยากลมปรบสภาพอารมณใหคงท

(Lithium, Valproate, Carbamazepine)

4.1 ยา Lithium

» พจารณาใชยา Lithium เฉพาะในกรณท

สามารถเฝาระวงผลขางเคยงจากอาการทางคลนก

หรอสามารถตรวจทางหองปฏบตการได

» ในกรณทมการกลบมาเปนซำ (relapse) ทง

อาการmania และ depression อาจพจารณา

รกษาดวยยาLithiumเพยงตวเดยว(อยางไรกตาม

ยา Lithium ใหผลในการรกษาดกวา ในภาวะ

mania) » เรมตนใชยาในขนาดตำ (300มก.กอนนอน)

ปรบเพมขนาดยาชาๆ โดยตรวจระดบยา Lithium

ในกระแสเลอด ทกๆ 7 วนจนกระทงไดระดบ

0.6–1.0mEq/litreหลงจากปรบยาจนไดขนาดท

เหมาะสมแลว ใหตรวจระดบยาในกระแสเลอดทกๆ

2-3เดอน


พงตระหนกวา : การรกษาดวยยา Lithium นน มความจำเปนตองเฝาระวงระดบยาในกระแสเลอดอยางใกลชด เนองจากยานมชวงขนาดในการรกษาทแคบ (narrow therapeutic range) นอกจากน ควรตรวจการทำงานของตอมธยรอยด ทก 6 - 12 เดอน ในกรณทไมสามารถตรวจทางหองปฏบตการได ควรหลกเลยงการใชยา Lithium การกนยา Lithium ไมสมำเสมอหรอหยดกนยาเองโดยทนท อาจเพมความเสยงในการกลบเปนซำของโรค จงไมควรเลอกใชยา Lithium ในกรณทหนวยบรการมยาไมพอเพยง หรอไมสามารถจายยาใหผปวยไดอยางตอเนอง

»อาจใชเวลาอยางนอย6เดอนในการพจารณา

วา ยา Lithium มประสทธภาพในการรกษาโรค

อารมณแปรปรวนชนดสองขวในระยะอาการคงท

หรอไม

»แนะนำไมใหผปวยเกดภาวะขาดนำดวยการรบ

สารนำหรอกนนำอยางเพยงพอโดยเฉพาะเวลาทม

เหงอออกมากๆเวลาทไมไดเคลอนไหวรางกายเปน

เวลานานๆหรอเมอเปนไข

»เฝาระวงการเกดอาการทองเสยหรออาเจยน

» ผปวยทกนยา Lithium ควรหลกเลยงการใช

ยากลมNSAIDs(non-steroidal anti-inflammatory

drugs)เองโดยไมปรกษาแพทย

» ในกรณทมความผดปกตอยางรนแรงในระบบ

ทางเดนหายใจหรอในระบบเมตาบอลก ควร

พจารณาหยดยาLithiumเปนเวลาอยางนอย7วน




3.2 ยากลม Benzodiazepines

ผปวยทมภาวะmania และมอาการวนวาย

ปนปวน (agitation) อาจไดประโยชนจากการรกษา

ดวยยากลม Benzodiazepine ในระยะสนๆ เชน

diazepam

หลงจากทผปวยอาการดขนควรคอยๆลดขนาด

ของยา Benzodiazepine ลง เพอปองกนการเกด

ภาวะดอยา(tolerance)

3.3 ยาตานอารมณเศรา (Antidepressants)

ในกรณของผปวยทมภาวะmania ทเกดจาก

การใชยาตานอารมณเศราใหหยดยาตานอารมณ

เศราโดยเรวทสด การหยดยาตานอารมณเศรา

อาจทำไดโดยทนทหรอคอยๆ ลดขนาดยาลงจน

หยดยาทงนขนอยกบการชงนำหนกระหวางอาการ

ทเกดจากการขาดยา (discontinuationsymptoms)

และความเสยงทยาตานอารมณเศราอาจทำให

ภาวะmaniaรนแรงขน(ดทแนวทางการรกษาดวย

ยาในโรคซมเศรา» DEP)

ผ ป วยโรคอารมณแปรปรวนชนดสองข ว

(ในระยะใดกตาม) ไมควรรกษาดวยยาตานอารมณ

เศราเพยงอยางเดยว โดยเฉพาะยาตานอารมณ

เศราในกลม Tricyclic antidepressants (TCAs)

เนองจากมความเสยงทจะเหนยวนำใหเกดภาวะ

mania ฤทธในการเหนยวนำใหเกดภาวะmania

จะลดลง กตอเมอสงจายยารวมกบ Lithium,

Valproateหรอยาตานโรคจต

3.4 การตดตามและการเฝาระวง (Monitoring)

ควรตดตามผลหลงจากเรมตนการรกษาได

3 และ6 สปดาห ในกรณทผปวยอาการไมดขน

หลงจากรกษาได 6 สปดาห ใหพจารณาเปลยนยา

เปนชนดทผปวยยงไมเคยไดรบหรอเสรมการรกษา

ดวยยาอน (combination therapy) เชนใชยาตาน

โรคจต รวมกบยาปรบสภาพอารมณใหคงท ถา

ผปวยอาการยงไมดขนใหปรกษาผเชยวชาญ

การรกษาภาวะ mania เฉยบพลน

3.1 ยา Lithium, Valproate, Carbamazepine หรอ

ยาตานโรคจต

พจารณาใหการรกษาระยะmania เฉยบพลน

ดวยยา Lithium, Valproate, Carbamazepine

หรอยาตานโรคจตในกรณของยาLithiumควรสง

จายกตอเมอสามารถเฝาระวงผลขางเคยงของยา

ดวยอาการทางคลนก (clinicalmonitoring) หรอ

ตรวจทางหองปฏบตการ(laboratorymonitoring)

ไดในกรณทมอาการรนแรงอาจพจารณาสงจายยา

ตานโรคจต ซงใหผลในการรกษาทเรวกวา ยาใน

กลมปรบสภาพอารมณใหคงท

สำหรบรายละเอยดในเรองขนาดของยาทใช

รกษาการเฝาระวง ผลขางเคยงจากยาฯลฯใหด

ทตารางการใชยาปรบสภาพอารมณใหคงท» BPD4

สำหรบการใชยาตานโรคจตใหดทตารางการ

รกษาดวยยาตานโรคจต» PSY 2





4.2 ยา Valproate

» กอนเรมการรกษาดวยยา Valproate ควรซก

ประวตเกยวกบการเจบปวยดวยโรคระบบหวใจและ

หลอดเลอดโรคไตและโรคตบ

» เรมตนใชยาในขนาดตำ (500 มก. ตอวน)

ปรบเพมยาจนไดขนาดเปาหมาย(ถาผปวยสามารถ

ทนตอผลขางเคยงได)

» ตดตามการตอบสนองตอยาของผปวยอยาง

ใกลชด รวมถงการเฝาระวงผลขางเคยงและความ

สมำเสมอในการตดตามผลการรกษาอธบายผปวย

ถงอาการและสญญาณเตอนเกยวกบความผดปกต

ในระบบเลอดและการทำงานของตบทอาจเกดขน

เมอใชยา และควรรบปรกษาแพทยทนท เมอม

อาการ

» ลดขนาดยาถาผปวยไมสามารถทนตอผลขาง

เคยงของยาได ในกรณทลดขนาดยาแลวไมดขน

ใหพจารณาปรบเปลยนยา

หลกเลยงการใชยา Lithium, Valproate

และ Carbamazepine ในหญงตงครรภ ควร

ระมดระวงการใชยากลมน ในผปวยหญงทอยในวย

เจรญพนธ

ในกรณทผปวยมการกลบเปนซำบอยๆหรอ

ความสามารถในการทำหนาทสำคญลดลงอยาง

ตอเนอง (Continuing functional impairment)

ใหพจารณาปรบเปลยนยาเปนยาปรบสภาพ

อารมณใหคงทตวอน หรอ เสรมการรกษาดวยยา

ปรบสภาพอารมณใหคงทตวอน และ ปรกษา

ผเชยวชาญ


4.3 ยา Carbamazepine

» พจารณารกษาดวยยาCarbamazepine ใน

กรณทรกษาดวยยา LithiumและValproate แลว

ไมไดผล หรอผปวยไมสามารถทนตอผลขางเคยง

ของยาได

» กอนและระหวางการรกษาดวยยา

Carbamazepineควรซกประวตเกยวกบโรคระบบ

หวใจและหลอดเลอดโรคไตและโรคตบ

» เรมตนรกษาดวยยาขนาดตำๆ(200มก.ตอวน

ในเวลากอนนอน) ปรบเพมขนาดยาชาๆ จนได

ขนาด600-1000มก.ตอวน

»ผรกษาควรพจารณาปรบยา หลงจากทรกษา

ไปได2สปดาห เนองจากยามฤทธในการเหนยวนำ

เอนไซมของตบ

»ปรบลดขนาดยาถาผปวยไมสามารถทนตอผล

ขางเคยงได หรออาจพจารณาปรบเปลยนยาเปน

ชนดอนในกรณทปรบลดยาแลวไมไดผล




4.2 ยา Valproate

» กอนเรมการรกษาดวยยา Valproate ควรซก

ประวตเกยวกบการเจบปวยดวยโรคระบบหวใจและ

หลอดเลอดโรคไตและโรคตบ

» เรมตนใชยาในขนาดตำ (500 มก. ตอวน)

ปรบเพมยาจนไดขนาดเปาหมาย(ถาผปวยสามารถ

ทนตอผลขางเคยงได)

» ตดตามการตอบสนองตอยาของผปวยอยาง

ใกลชด รวมถงการเฝาระวงผลขางเคยงและความ

สมำเสมอในการตดตามผลการรกษาอธบายผปวย

ถงอาการและสญญาณเตอนเกยวกบความผดปกต

ในระบบเลอดและการทำงานของตบทอาจเกดขน

เมอใชยา และควรรบปรกษาแพทยทนท เมอม

อาการ

» ลดขนาดยาถาผปวยไมสามารถทนตอผลขาง

เคยงของยาได ในกรณทลดขนาดยาแลวไมดขน

ใหพจารณาปรบเปลยนยา

หลกเลยงการใชยา Lithium, Valproate

และ Carbamazepine ในหญงตงครรภ ควร

ระมดระวงการใชยากลมน ในผปวยหญงทอยในวย

เจรญพนธ

ในกรณทผปวยมการกลบเปนซำบอยๆหรอ

ความสามารถในการทำหนาทสำคญลดลงอยาง

ตอเนอง (Continuing functional impairment)

ใหพจารณาปรบเปลยนยาเปนยาปรบสภาพ

อารมณใหคงทตวอน หรอ เสรมการรกษาดวยยา

ปรบสภาพอารมณใหคงทตวอน และ ปรกษา

ผเชยวชาญ


4.3 ยา Carbamazepine

» พจารณารกษาดวยยาCarbamazepine ใน

กรณทรกษาดวยยา LithiumและValproate แลว

ไมไดผล หรอผปวยไมสามารถทนตอผลขางเคยง

ของยาได

» กอนและระหวางการรกษาดวยยา

Carbamazepineควรซกประวตเกยวกบโรคระบบ

หวใจและหลอดเลอดโรคไตและโรคตบ

» เรมตนรกษาดวยยาขนาดตำๆ(200มก.ตอวน

ในเวลากอนนอน) ปรบเพมขนาดยาชาๆ จนได

ขนาด600-1000มก.ตอวน

»ผรกษาควรพจารณาปรบยา หลงจากทรกษา

ไปได2สปดาห เนองจากยามฤทธในการเหนยวนำ

เอนไซมของตบ

»ปรบลดขนาดยาถาผปวยไมสามารถทนตอผล

ขางเคยงได หรออาจพจารณาปรบเปลยนยาเปน

ชนดอนในกรณทปรบลดยาแลวไมไดผล




ตาราง: ยาปรบสภาพอารมณใหคงท (Mood Stabilizers)

Medication: Lithium Valproate Carbamazepine

ขนาดยาทเรมใช (มก.) 300500 200

ขนาดยาทใหผลในการรกษา (มก.)600-1200 1000-2000 400-600

วธการใหยา กน กน กน

คาเปาหมายของระดบยา

0.6–1.0mEq/litre;

ในระยะmania0.8–1.0mEq/litre:

ในระยะอาการคงท 0.6 - 0.8mEq/litre ;

การตรวจระดบยาในกระแสเลอดอยาง

สมำเสมอเปนสงจำเปน

ไมเปนขอบงคบในเวชปฏบตทวไป ไมเปนขอบงคบในเวชปฏบตทวไป

ผลขางเคยงทสำคญ Impairedcoordination,ปสสาวะบอย(polyuria),ดมนำมาก(polydypsia),

ปญหาเกยวกบความนกคดและความจำ

(cognitiveproblems),ภาวะหวใจเตน

ผดจงหวะ(cardiacarrhythmias,

ภาวะเบาจด(diabetesinsipidus),

ภาวะธยรอยดฮอรโมนตำ

(hypothyroidism)

ระมดระวงการใชยาในผทเปน

โรคตบผปวยบางรายอาจพบ

ผมรวงภาวะตบออนอกเสบ

(pancreatitis)อาจพบไดแต

ไมบอย

มองเหนภาพซอน(diplopia),impaired

coordination,ผน,เอนไซมตบขนสง

อาจพบภาวะStevens-Johnson

syndromeและaplasticanemia

ไดแตไมบอย

งวงนอน ++ ++ ++อาการสน ++ ++ ++นำหนกขน ++ ++ ++เปนพษตอตบ - ++ +ภาวะเกรดเลอดตำ - + +(Thrombocytopenia) ภาวะเมดเลอดขาวตำ - + +(Leucopoenia)

4.4 การหยดยาปรบสภาพอารมณใหคงท

» ในผปวยโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว

ทปจจบนไมไดมอาการในระยะ mania หรอ

depression (อยในชวงระหวางระยะ) ใหนด

ตดตามผลการรกษาทก 3 เดอน รกษาอยาง

ตอเนองและเฝาระวงการกลบเปนซำ

» รกษาผปวยในระยะอาการคงทดวยยาปรบ

สภาพอารมณใหคงท เปนเวลานานอยางนอย 2ป

นบจากระยะของโรคครงสดทาย (the last bipolar

episode)

»ในกรณทผปวยเคยมอาการรนแรง และม

อาการของโรคจตรวมดวย หรอมการกลบเปนซำ

บอยๆ ใหปรกษาผเชยวชาญ เชนเดยวกบ

กรณทจะตดสนใจหยดยา หลงจากรกษาในระยะ

อาการคงทนาน2ป

» การหยดยา ควรพจารณาปรบลดขนาดยาลง

ชาๆ จนหยดยาภายในระยะเวลาเปนสปดาหหรอ

เปนเดอน

» ในกรณทพจารณาปรบเปลยนเปนยาตวอน

ใหเรมตนรกษาดวยยาตวใหมควบคไปกบการรกษา

ดวยยาตวแรกในขนาดเดมนานอยางนอย2สปดาห

แลวคอยๆปรบลดขนาดยาตวเดมลง


โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา15 โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder) โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา14 โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(BipolarDisorder) 66 67

ALC

การใชสรา และโรคทเกดจาก

การใชสรา

(Alcohol Use and Alcohol Use Disorders)

การใชสรา และโรคทเกดจากการใชสรา (Alcohol Use and Alcohol Use Disorders)

เปนภาวะทประกอบไปดวย โรคทเกดจากการใชสรา ในรปแบบตางๆ ไดแกภาวะเปนพษ

เฉยบพลนจากการใชสราหรอภาวะเมาสรา (acute alcohol intoxication)ภาวะการใชสราในระดบ

ทเปนอนตราย (harmful alcohol use) ภาวะตดสรา (alcohol dependence syndrome) และ

ภาวะขาดสรา(alcoholwithdrawalstate)

ภาวะเปนพษเฉยบพลนจากการใชสรา เปนภาวะทเกดจากการใชสรา จนทำใหเกด

การเปลยนแปลงของภาวะรสต (consciousness)ความนกคด (cognition) การรบร (perception)

ตลอดจนถงอารมณ และพฤตกรรมซงเกดขนเพยงชวคราวการใชสราในระดบทเปนอนตราย

หมายถงการใชสราในระดบทเปนอนตรายตอสขภาพทงสขภาพกาย (เชนโรคตบ) และสขภาพจต

(เชน เกดภาวะซมเศรา) ภาวะนมกกอใหเกดผลเสยหายทางสงคมแกผปวยตามมา (เชน ปญหา

ครอบครวปญหาหนาทการงานเปนตน)

ภาวะตดสรา ถอเปนปรากฏการณทางความนกคด จตใจ รางกายและพฤตกรรมซงผปวย

จะใหความสำคญกบการดมสรา มากกวา พฤตกรรมอนๆ ทผปวยเคยปฏบตหรอเคยทำมา

ภาวะขาดสรา เปนกลมอาการทเกดขน จากการหยดดมสรา ภายหลงจากการดมสราเปน

ประจำและตอเนองยาวนาน

ALC

การใชสราและโรคทเกดจากการใชสรา(AlcoholUseandAlcoholUseDisorders)71

การใชสราและโรคทเกดจากการใชสรา(AlcoholUseandAlcoholUseDisorders) 72

การใชสรา และโรคทเกดจากการใชสรา (Alcohol Use and Alcohol Use Disorders)

1. ผปวยมภาวะเปนพษเฉยบพลนจากการดมสรา (เมาสรา)

หรอไม ?

2. ผปวยมลกษณะของอาการขาดสราหรอไม ?

สงเกตจากสงตอไปน »ลมหายใจมกลนสรา»พดไมชดพดออแอทอดเสยงยาว»มพฤตกรรมทแสดงถงการขาดความยบยงชงใจใหประเมน »ระดบสตสมปชญญะหรอภาวะรสต(levelofconsciousness)»ความนกคดและการรบร(cognitionandperception)

ภาวะขาดสรา เปนภาวะทเกดจากการหยดดมสราภายหลงจากการดมสราอยางหนก โดยทวไปจะมอาการอยในชวงระหวาง 6 ชวโมง จนถง 6 วนภายหลงจากการดมครงสดทายสงเกตจากสงตอไปน »มอสน»เหงอออกมาก»อาเจยน» ชพจรเตนเรวความดนโลหตสง»พฤตกรรมกระสบกระสายปนปวนวนวายใหถามเกยวกบ » อาการปวดศรษะ»คลนไส»วตกกงวล

ใช

ใช

ถาพบความผดปกตของ ภาวะรสตความนกคดการรบรอารมณและพฤตกรรม ภายหลงจากการดมสราไมนานถอวามนำหนกในการวนจฉยภาวะเปนพษจากการดมสรา (Alcohol intoxication)

»ประเมนทางเดนหายใจและการหายใจ»ในกรณทผปวยอาเจยน ใหพลกตวผปวยนอนตะแคงเพอปองกนการสำลก

» สงตวผปวยไปรกษาตอทโรงพยาบาล หรออาจสงเกตอาการจนกระทงฤทธของสราเรมหมดไป

»ในกรณทสงสยภาวะเปนพษจาก เมธานอล ใหสงตอผปวยไปรบการรกษาทโรงพยาบาล เพอการดแลรกษาในระยะฉกเฉน

ดวาเปนภาวะขาดสรา ระดบรนแรง หรอไม ? ใหประเมนจากสงตอไปน » เคยมอาการขาดส ราระดบรนแรงมากอนเชน เคยมภาวะสบสน(delirium) หรออาการชกจากการขาดสรา

»มโรคทางฝายกายหรอโรคทางจตเวชอนรวมดวยหรอมภาวะตดยากลม benzodiazepines(เชนdiazepam,lorazepam)

»พบอาการขาดสราอยางรนแรงภายในไมกชวโมงหลงจากหยดดม

»ใหการรกษาโดยทนทดวยdiazepam» ALC 3.1 »รกษาแบบผปวยในทโรงพยาบาลถาเปนไปได» ในกรณทมภาวะ delirium จากการขาดสรา (Alcohol-withdrawal delirium) » ALC 3.1 - รกษาอาการขาดสราดวยdiazepam- จดใหผปวยอยในสงแวดลอมทปลอดภย- ใหสารนำอยางเพยงพอเพอปองกนภาวะขาดนำ(dehydration)

- ถาภาวะdeliriumหรออาการประสาทหลอน (hallucination)ยงคงอยทงทไดใหการรกษาภาวะขาดสราไปแลว ใหพจารณาใชยาตานโรคจตขนาดตำๆ เชนhaloperidol2.5-5มก.กนไมเกน3ครงตอวน

» ในกรณทมอาการชกจากการขาดสรารวมดวย ใหการรกษาดวย diazepamเปนลำดบแรกหลกเลยงการใชยากนชกในการปองกนอาการชกครงตอไป

พงตระหนกวา:อาการชกและอาการสบสนอาจเกดขนไดในผปวยทมอาการรนแรง

การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา » สำหรบผปวยฉกเฉน

ALC1

การใชสราและโรคทเกดจากการใชสรา(AlcoholUseandAlcoholUseDisorders)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา»สำหรบผปวยฉกเฉน73

3. ผปวยมภาวะสบสน (confusion) หรอมการ

เปลยนแปลงภาวะรสต (clouding of consciousness)

อยางเฉยบพลน หลงจากการดมสราอยางหนก

หรอไม ?

ใช

วนจฉยแยกโรค acute Wernicke’s encephalopathy, head injury และ Alcohol-withdrawal delirium โดยประเมนดงน »acute Wernicke’s encephalopathy ตรวจดวามภาวะตากระตก (nystagmus)และอาการเดนเซ (ataxia) หรอไม ; ในผปวยทมอาการรนแรงอาจตรวจพบภาวะกลามเนอตาออนแรง(ophthalmoplegia)»Head injury ตรวจดวามการบาดเจบทศรษะหรอไมเชนแผลฉกขาด หรอเลอดออกทบรเวณศรษะหรอห»Alcohol-withdrawal delirium ประเมนภาวะนใหมอกครงตามรายละเอยดขอ2

ดใหแนใจวา อาการสบสน (confusion) ไมไดเกดจากสาเหตทพบไดบอยอยางอน เชนภาวะตดเชอ(infection),ภาวะสมองขาดออกซเจน (hypoxia),ภาวะนำตาลในเลอดตำ(hypoglycaemia) ,ความผดปกตของสมองจากโรคตบ (hepaticencephalopathy) และโรคหลอดเลอดสมอง(cerebrovascularaccidents)

Acute Wernicke’s encephalopathy »รกษาผปวยทกรายทสงสยภาวะนดวย thiamine100มก.ฉดเขาหลอดเลอดดำหรอกลามเนอวนละ3ครง เปนเวลา3-5วน»สงตอผปวยไปรบการรกษาทโรงพยาบาลโดยเรงดวน

Head injury »เฝาระวง/ตดตามดภาวะรสตของผปวย»ปรกษาแผนกศลยกรรม

Alcohol withdrawal delirium »ด แนวทางการดแลรกษาภาวะขาดสรา» ALC 3.1

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (Bipolar Disorder) การใชสรา และโรคทเกดจากการใชสรา (Alcohol Use and Alcohol Use Disorders) ALC1



3. ผปวยมภาวะสบสน (confusion) หรอมการ

เปลยนแปลงภาวะรสต (clouding of consciousness)

อยางเฉยบพลน หลงจากการดมสราอยางหนก

หรอไม ?

ใช

วนจฉยแยกโรค acute Wernicke’s encephalopathy, head injury และ Alcohol-withdrawal delirium โดยประเมนดงน »acute Wernicke’s encephalopathy ตรวจดวามภาวะตากระตก (nystagmus)และอาการเดนเซ (ataxia) หรอไม ; ในผปวยทมอาการรนแรงอาจตรวจพบภาวะกลามเนอตาออนแรง(ophthalmoplegia)»Head injury ตรวจดวามการบาดเจบทศรษะหรอไมเชนแผลฉกขาด หรอเลอดออกทบรเวณศรษะหรอห»Alcohol-withdrawal delirium ประเมนภาวะนใหมอกครงตามรายละเอยดขอ2

ดใหแนใจวา อาการสบสน (confusion) ไมไดเกดจากสาเหตทพบไดบอยอยางอน เชนภาวะตดเชอ(infection),ภาวะสมองขาดออกซเจน (hypoxia),ภาวะนำตาลในเลอดตำ(hypoglycaemia) ,ความผดปกตของสมองจากโรคตบ (hepaticencephalopathy) และโรคหลอดเลอดสมอง(cerebrovascularaccidents)

Acute Wernicke’s encephalopathy »รกษาผปวยทกรายทสงสยภาวะนดวย thiamine100มก.ฉดเขาหลอดเลอดดำหรอกลามเนอวนละ3ครง เปนเวลา3-5วน»สงตอผปวยไปรบการรกษาทโรงพยาบาลโดยเรงดวน

Head injury »เฝาระวง/ตดตามดภาวะรสตของผปวย»ปรกษาแผนกศลยกรรม

Alcohol withdrawal delirium »ด แนวทางการดแลรกษาภาวะขาดสรา» ALC 3.1




1. ถามเกยวกบลกษณะการดมและระดบความอนตราย

ของการดม

» ถามผปวยวาดมสราหรอไม ? ถาตอบ “ใช” » ถามเพอดวาผปวยดมสราในระดบทเปนอนตรายหรอไม ?: ปรมาณของการดม และความถของการดม - ดมมากกวา5ดมมาตรฐาน(standarddrink)หรอเทยบเทา แอลกอฮอลบรสทธ60กรมในชวงเวลาใดเวลาหนงใน12เดอนท ผานมา - ดมสราโดยเฉลยมากกวา2ดมมาตรฐานตอวน - ดมทกวน

จำนวนดมมาตรฐาน เปนการวดปรมาณของแอลกอฮอลลบรสทธ ทบรโภคเขาไป โดยทวไป 1 ดมมาตรฐานจะม แอลกอฮอลลบรสทธ 8 - 12 กรม

คนหาโรคทเกดจากการดมสรา ในผปวยทกราย การดมสราในระดบทเปนอนตราย(Hazardoususe)และโรคทเกดจากการใชสราเปนภาวะทพบไดบอยดงนนจงควรถามเกยวกบการดมสราในผทมารบบรการในหนวยบรการสาธารณสขทกราย (ยกเวนในพนททมการดมสรานอยมากๆ)อาจพจารณาใชแบบสอบถามเกยวกบการดมสรา เชน WHO-AUDIT หรอWHO-ASSIST

ใช

ถาตอบ “ใช” »ซกประวตลงในรายละเอยดมากขนเพอดวาเปนภาวะการดมสราในระดบทเปนอนตราย (harmful alcohol use) หรอเปนภาวะตดสรา (alcohol dependence)(ด รายละเอยด ขอ 2 ประกอบ และ » ALC 2.1 )

ถา “ไมใช” ภาวะตดสรา » ใหการวนจฉย การดมสราในระดบทเปนอนตราย (Hazardous or harmful useofalcohol)

» แจงผลการตรวจวนจฉยแกผปวยใหชดเจนอธบายใหผปวยเหนความเชอมโยงระหวางการดมสรา และปญหาทางสขภาพของผปวย ตลอดจนผลกระทบทอาจเกดขนตามมาทงในระยะสนและระยะยาวถาผปวยยงคงดมสราในระดบนตอไป»ถามเกยวกบการใชสารเสพตดชนดอนๆ»พดคยซกถามผปวยเกยวกบเหตผลทตองใชสรา ด ท Brief Interventions » ALC 2.2 สำหรบ รายละเอยด »แนะนำ ใหผปวยดมสราในปรมาณทลดลง (สระดบการดมทอนตรายนอยลง) หรอหยดดมสราไปเลยพรอมทงบอกใหผปวยทราบวา ผรกษาเตมใจและยนดชวยผปวยในการลดละเลกดมสรา

- ถาผปวยเตมใจทจะลดละ เลกดมสราควรหารอรวมกบผปวยถงหนทางทจะนำไปส เปาหมายดงกลาว

- ถาผปวยไมเตมใจทจะ ลด ละ เลกดมสรา ใหแจงผปวยอยางหนกแนนวา ยงเปนไปไดทผปวยจะลดละ เลก หรอดมในระดบทเปนอนตรายนอยลงใหกำลงใจผปวย และแนะนำใหกลบมาสการรกษาอกครง

»นดตดตามผลการรกษา»ปรกษาผเชยวชาญ ในกรณทผปวยยงคงดมสราในระดบทเปนอนตรายตอไป และไมตอบสนองตอBriefInterventions

ในกรณทผปวยเปนวยรน ด ท» ALC 2.6 ในกรณทผปวยเปนหญงตงครรภ หรอกำลงใหนมบตร ด ท»ALC 2.7

การใชสรา และโรคทเกดจากการใชสรา (Alcohol Use and Alcohol Use Disorders) ALC1


การใชสราและโรคทเกดจากการใชสรา(AlcoholUseandAlcoholUseDisorders)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา75




2. ผปวยมภาวะตดสรา หรอไม ? ใช

ซกถามเกยวกบรายละเอยด/ประวตในการใชสรา » ALC 2.1 ผปวยมอาการดงตอไปนหรอไม ? »ตองการดมสราเปนอยางมากและไมสามารถหกหามใจได»รสกยากลำบากในการควบคมการดมสรา ในแงของการเรมดมหยดดมรวมถงการควบคมปรมาณในการดม

»เกดภาวะขาดสรา (Withdrawal) เมอผปวยหยดดมสราหรอลดปรมาณการดมลง หรอผปวยเสพสารอน (ทออกฤทธใกลเคยงกบสรา) โดยมจดมงหมายเพอลดหรอบรรเทาอาการขาดสรา

»เกดภาวะดอสรา (Tolerance) คอการทผปวยทเพมปรมาณการดมมากขนเพอใหออกฤทธเทาเดมหรอทำใหเมาสรา(ทงทแตกอนดมในปรมาณทนอยกวาน กสามารถออกฤทธหรอเมาสราได)

» มความสนใจในกจกรรมอนนอยลงเรอยๆ เนองจากการใชสรา เวลาสวนใหญหมดไปกบการดมสรา และการสรางฤทธสรา

» ยงคงใชสราอยางตอเนองทงทไดเกดผลเสยหายตอผปวยขนแลว เชนตบทำงานผดปกตอารมณเศราความผดปกตดานCognitivefunctionเปนตน

ถาผปวยมอาการตรงกบ ทกลาวมา ตงแต 3 ขอขนไป

ถอวามภาวะ “ตดสรา” (Alcohol Dependence)

» แจงผลการตรวจวนจฉยแกผปวยอยางชดเจน อธบายถงผลกระทบทอาจเกดขนตามมาทงในระยะสนและระยะยาวถาผปวยยงคงดมสราในระดบนตอไป

»พดคยซกถามเกยวกบแรงจงใจของผปวยในการใชสรา ด Brief Interventions » ALC 2.2 »แนะนำใหผปวยหยดดมสราโดยเดดขาด»แนะนำใหผปวยกนThiamine100มก.ทกวน»ในกรณทผปวยมความเตมใจทจะหยดดมสรา ใหชวยเหลอผปวยในการเลกสราโดยกำหนดวธการทเหมาะสมในการหยดดมสรา วางแผนเกยวกบการหยดดมวางแผนเกยวกบการถอนพษสรา (Alcohol detoxification) ในระยะถอนพษสราใหรกษาอาการขาดสรา(withdrawalsymptoms)ดวยdiazepam

»ALC 3.1 »หลงจากระยะถอนพษสรา ใหปองกนการกลบมาดมซำดวยยา naltrexone ,acamprosateหรอdisulfiram(ถาม)»ALC 3.2

»ประเมนและรกษาโรคทเกดรวมทางกายหรอทางจต โดยทวไปหลงจากหยดดมสราได2-3สปดาหจะพบวาอาการของโรคทางกายหรอโรคทางจตเวชทเกดรวมบางอาการจะทเลาลง

»พจารณาสงผปวยเขารบการรกษาในกลมชวยเหลอตนเอง (self-help group)เชนAlcoholicAnonymousหรอสงผปวยเขารกษาในtherapeuticcommunity»ALC 2.3

»อยา ใหการรกษาทมนยยะของการลงโทษผปวย หรอกระทำสงหนงสงใดทเปนการลงโทษผปวยโดยอางวาเปนสวนหนงของการรกษา

»คนหาและชวยเหลอเรองทอยอาศย และการจางงาน ตามความตองการของผปวย

»จดหาขอมลขาวสารทสำคญ และใหการสนบสนน แกผปวย ผดแล และครอบครวของผปวย»ALC 2.5

» ถาเปนไปได ใหพจารณารกษาดวยจตสงคมบำบด เชนการใหคำปรกษาครอบครว (family counseling)หรอครอบครวบำบด (family therapy)ความคดและพฤตกรรมบำบด (cognitivebehavioural therapy)การบำบดโดยการเสรมแรงจงใจ (Motivational enhancement therapy) จตบำบดการจดการตามสถานการณปญหา(contingencymanagementtherapy)»INT

»พจารณาสงตอไปสถานบำบดรกษาเฉพาะทาง»นดตดตามผลการรกษาตามความจำเปนทงนควรนดบอยๆในชวงแรก»ปรกษาผเชยวชาญตามความจำเปน



การใชสราและโรคทเกดจากการใชสรา(AlcoholUseandAlcoholUseDisorders)»รายละเอยดของการดแลรกษา77

2.1 ซกประวตเกยวกบการใชสรา เมอตองถามเกยวกบพฤตกรรมการดมสราของผปวย »ถามผปวยดวยคำถามทปราศจากการชนำใหไดคำตอบตามทผถามตองการ ไมควรแสดงทาทแปลกประหลาดใจไมวาผปวยจะตอบอะไรมา » ถามเกยวกบระดบและลกษณะของพฤตกรรมการใชสรา และพฤตกรรมใดๆทเกยวของกบการใชสราซงเปนพฤตกรรมทเสยงตอภาวะสขภาพของผปวยและคนใกลชด (เชน พฤตกรรมการดมสรามกจะเกดขนทไหน เมอไหรกบใครอะไรทเปนปจจยกระตนใหเกดพฤตกรรมนผปวยเวลาเมาสราแลวเปนอยางไร มปญหาทางดานการเงน การดแลคนในครอบครว (โดยเฉพาะเดกๆ)มการใชความรนแรงกบผอนหรอไม) » ถามถงผลเสยหรออนตรายทเกดขนจากการดมสราไดแก - การเกดอบตเหตขบรถขณะเมาสรา - ปญหาดานสมพนธภาพ - ปญหาโรคทางฝายกายเชนโรคตบแผลใน กระเพาะอาหาร - ปญหาทางดานกฎหมาย/การเงน

- การมเพศสมพนธขณะเมาสรา ททำใหรสก เสยใจในภายหลงหรอมพฤตกรรมเสยง ทางเพศ - พฤตกรรมรนแรงอนเนองมาจากการใชสรา รวมถงการใชความรนแรงภายในครอบครว »พยายามเชอมโยงระหวาง เหตการณทสำคญในชวตทเกดขนกบพฤตกรรมการใชสราอาจทำไดโดยการซกประวตเพอเรยงลำดบเหตสำคญ (Taking achronological history) และนำไปเชอมโยงกบการเรมตนใชสรา และการเพมปรมาณการใชสราทมากขนเรอยๆ » ในกรณทผปวยมการใชสราในระดบท เปนอนตราย(hazardousorharmfulalcoholuse)ใหดวาเขาขายตดสรา (alcoholdependence)ดวยหรอไม โดยซกประวตเกยวกบอาการดอสราอาการขาดสราดมในปรมาณทมากและเปนเวลายาวนานกวาทตงใจไว ดมสราอยางตอเนองทงทไดเกดปญหาจากการดมขนแลวยากทจะหยดหรอลดปรมาณการดมรวมถงการเกดความรสกอยากสรา(Craving) »ถามถงเครอขายทางสงคมของผปวยพฤตกรรมการใชสราและยาเสพตดอน

ในการตรวจสภาพรางกายผปวย มประเดนท สำคญคอ »ลกษณะอาการเมาสราและขาดสรา » ลกษณะทบอกถงการดมอยางหนกเปนเวลายาวนาน เชน ตรวจพบสญญาณทบงบอกถงความผดปกตของตบ, สมองนอย (cerebellum) หรอปลายประสาทถกทำลาย ตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม (ถาเปนไปได) ตรวจเอนไซมตบ (liver enzymes) และfullbloodexamination2.2 การทำ Brief Interventions เพอลดอนตรายจากการดมสรา »ตวอยางแนวทางทชวยลดการดมสราในระดบทเปนอนตราย - อยาเกบสราไวในบาน - ไมไปสถานททมคนดมสราเชนผบ - การไดรบการสนบสนนจากเพอนและสมาชก ครอบครว - นดใหผปวยมาตดตามผลการรกษาพรอมกบ เพอนหรอสมาชกในครอบครวเพอวางแผน การรกษารวมกน




2. ผปวยมภาวะตดสรา หรอไม ? ใช

ซกถามเกยวกบรายละเอยด/ประวตในการใชสรา » ALC 2.1 ผปวยมอาการดงตอไปนหรอไม ? »ตองการดมสราเปนอยางมากและไมสามารถหกหามใจได»รสกยากลำบากในการควบคมการดมสรา ในแงของการเรมดมหยดดมรวมถงการควบคมปรมาณในการดม

»เกดภาวะขาดสรา (Withdrawal) เมอผปวยหยดดมสราหรอลดปรมาณการดมลง หรอผปวยเสพสารอน (ทออกฤทธใกลเคยงกบสรา) โดยมจดมงหมายเพอลดหรอบรรเทาอาการขาดสรา

»เกดภาวะดอสรา (Tolerance) คอการทผปวยทเพมปรมาณการดมมากขนเพอใหออกฤทธเทาเดมหรอทำใหเมาสรา(ทงทแตกอนดมในปรมาณทนอยกวาน กสามารถออกฤทธหรอเมาสราได)

» มความสนใจในกจกรรมอนนอยลงเรอยๆ เนองจากการใชสรา เวลาสวนใหญหมดไปกบการดมสรา และการสรางฤทธสรา

» ยงคงใชสราอยางตอเนองทงทไดเกดผลเสยหายตอผปวยขนแลว เชนตบทำงานผดปกตอารมณเศราความผดปกตดานCognitivefunctionเปนตน

ถาผปวยมอาการตรงกบ ทกลาวมา ตงแต 3 ขอขนไป

ถอวามภาวะ “ตดสรา” (Alcohol Dependence)

» แจงผลการตรวจวนจฉยแกผปวยอยางชดเจน อธบายถงผลกระทบทอาจเกดขนตามมาทงในระยะสนและระยะยาวถาผปวยยงคงดมสราในระดบนตอไป

»พดคยซกถามเกยวกบแรงจงใจของผปวยในการใชสรา ด Brief Interventions » ALC 2.2 »แนะนำใหผปวยหยดดมสราโดยเดดขาด»แนะนำใหผปวยกนThiamine100มก.ทกวน»ในกรณทผปวยมความเตมใจทจะหยดดมสรา ใหชวยเหลอผปวยในการเลกสราโดยกำหนดวธการทเหมาะสมในการหยดดมสรา วางแผนเกยวกบการหยดดมวางแผนเกยวกบการถอนพษสรา (Alcohol detoxification) ในระยะถอนพษสราใหรกษาอาการขาดสรา(withdrawalsymptoms)ดวยdiazepam

»ALC 3.1 »หลงจากระยะถอนพษสรา ใหปองกนการกลบมาดมซำดวยยา naltrexone ,acamprosateหรอdisulfiram(ถาม)»ALC 3.2

»ประเมนและรกษาโรคทเกดรวมทางกายหรอทางจต โดยทวไปหลงจากหยดดมสราได2-3สปดาหจะพบวาอาการของโรคทางกายหรอโรคทางจตเวชทเกดรวมบางอาการจะทเลาลง

»พจารณาสงผปวยเขารบการรกษาในกลมชวยเหลอตนเอง (self-help group)เชนAlcoholicAnonymousหรอสงผปวยเขารกษาในtherapeuticcommunity»ALC 2.3

»อยา ใหการรกษาทมนยยะของการลงโทษผปวย หรอกระทำสงหนงสงใดทเปนการลงโทษผปวยโดยอางวาเปนสวนหนงของการรกษา

»คนหาและชวยเหลอเรองทอยอาศย และการจางงาน ตามความตองการของผปวย

»จดหาขอมลขาวสารทสำคญ และใหการสนบสนน แกผปวย ผดแล และครอบครวของผปวย»ALC 2.5

» ถาเปนไปได ใหพจารณารกษาดวยจตสงคมบำบด เชนการใหคำปรกษาครอบครว (family counseling)หรอครอบครวบำบด (family therapy)ความคดและพฤตกรรมบำบด (cognitivebehavioural therapy)การบำบดโดยการเสรมแรงจงใจ (Motivational enhancement therapy) จตบำบดการจดการตามสถานการณปญหา(contingencymanagementtherapy)»INT

»พจารณาสงตอไปสถานบำบดรกษาเฉพาะทาง»นดตดตามผลการรกษาตามความจำเปนทงนควรนดบอยๆในชวงแรก»ปรกษาผเชยวชาญตามความจำเปน




» พดคยกบผปวยถงเหตผลทตองดมสรา - พยายามโนมนาวใหผปวยพดถงการดมสรา ของตนทงในทางทผปวยคดวาเปนขอดและ ขอเสยทอาจเกดขน พยายามใหผปวย พจารณาถงสงทมความหมายกบผปวยมาก ทสดในชวต - ควบคมการสนทนาผปวยอาจมแนวโนมท จะพดถงขอดทเกนจรง และจะพดถงขอเสย เพยงบางแงมม และนอยกวาทเปนจรง ผ รกษาอาจแสดงความเหนแยงในบาง ประเดนทเปนขอดเกนจรง และเพมเตม ในประเดนขอเสยทผปวยไมไดกลาวไว - หลกเลยงการโตเถยงกบผปวยเปลยน บทสนทนาไปเรองอนเมอพบกบทาทตอตาน อยางไรกตามพยายามทำใหผปวยเขาใจถง ผลกระทบของการดมสราทมตอผปวยให มากทสดเทาทจะทำไดในเวลานน - สงเสรมใหผปวยตดสนใจดวยตนเอง เรอง การปรบเปลยนพฤตกรรมการใชสรา หลงจากทไดพจารณาถงขอดขอเสยของ การใชสราในชวงเวลาทผานมา

- ในกรณทผปวยยงไมพรอมทจะลดละ เลก การดมสราพยายามโนมนาวใหผปวยกลบ มาหาผรกษาอกเพอพดคยถงเรองดงกลาว ตอไป 2.3 กลมชวยเหลอตนเอง (Self – help groups) » แนะนำใหผปวยทมภาวะตดสรา เขารวมกลมชวยเหลอตนเอง เชนAlcoholicsAnonymousอาจอำนวยความสะดวกในการตดตอประสานใหผปวยในชวงแรก เชน ตระเตรยม การนดหมายใหผปวยสำหรบการเขากลมครงแรก 2.4 การจดการเรองทอยอาศย และการงานอาชพ »ถาเปนไปได ใหประสานกบตวแทนจดหางานในทองถนเพอการจางงานแบบสนบสนน (supportedemployment)สำหรบผปวยทตองการกลบไปทำงานคนหา/สนบสนนใหเกดการจางงานและโอกาสทางการศกษาในทองถนทงนขนอยกบความตองการและระดบทกษะฝมอของผปวย » ประสานกบตวแทนการจดหาทอยอาศยในทองถนหรอชมชนเพอการจดหาทอยอาศยทมความเหมาะสมกบผปวย ทงนตองพจารณาเรองความเสยงทผปวยจะเขาถงสราและสารเสพตดอน ในสถานททจดหาให

2.5 ใหการสนบสนนครอบครวและผดแลผปวย หารอกบครอบครวและผดแลผปวยเกยวกบผลกระทบของการใชสราของผปวยทมตอสมาชกในครอบครว หรอผดแล (รวมถงเดกในครอบครว)โดยตงอยบนพนฐานของการสะทอนปญหาจากครอบครว » ประเมนปญหา และความตองการสวนบคคลทางสงคมและทางดานสขภาพจต » เตรยมขอมล/ใหสขภาพจตศกษาในเรองการใชสราและการตดสรา » ชวยคนหาตนเหตแหงความเครยดทสมพนธกบพฤตกรรมการดมสราประเมนวธทผปวยใชจดการกบความเครยดและสงเสรมใหใชวธการ/ปรบพฤตกรรมในทางทเหมาะสม » แนะนำและชวยเหลอใหเขารวมกลมชวยเหลอตนเองสำหรบญาตและผดแล รวมถงการเขาถงทรพยากรทางสงคมอนๆ




» พดคยกบผปวยถงเหตผลทตองดมสรา - พยายามโนมนาวใหผปวยพดถงการดมสรา ของตนทงในทางทผปวยคดวาเปนขอดและ ขอเสยทอาจเกดขน พยายามใหผปวย พจารณาถงสงทมความหมายกบผปวยมาก ทสดในชวต - ควบคมการสนทนาผปวยอาจมแนวโนมท จะพดถงขอดทเกนจรง และจะพดถงขอเสย เพยงบางแงมม และนอยกวาทเปนจรง ผ รกษาอาจแสดงความเหนแยงในบาง ประเดนทเปนขอดเกนจรง และเพมเตม ในประเดนขอเสยทผปวยไมไดกลาวไว - หลกเลยงการโตเถยงกบผปวยเปลยน บทสนทนาไปเรองอนเมอพบกบทาทตอตาน อยางไรกตามพยายามทำใหผปวยเขาใจถง ผลกระทบของการดมสราทมตอผปวยให มากทสดเทาทจะทำไดในเวลานน - สงเสรมใหผปวยตดสนใจดวยตนเอง เรอง การปรบเปลยนพฤตกรรมการใชสรา หลงจากทไดพจารณาถงขอดขอเสยของ การใชสราในชวงเวลาทผานมา

- ในกรณทผปวยยงไมพรอมทจะลดละ เลก การดมสราพยายามโนมนาวใหผปวยกลบ มาหาผรกษาอกเพอพดคยถงเรองดงกลาว ตอไป 2.3 กลมชวยเหลอตนเอง (Self – help groups) » แนะนำใหผปวยทมภาวะตดสรา เขารวมกลมชวยเหลอตนเอง เชนAlcoholicsAnonymousอาจอำนวยความสะดวกในการตดตอประสานใหผปวยในชวงแรก เชน ตระเตรยม การนดหมายใหผปวยสำหรบการเขากลมครงแรก 2.4 การจดการเรองทอยอาศย และการงานอาชพ »ถาเปนไปได ใหประสานกบตวแทนจดหางานในทองถนเพอการจางงานแบบสนบสนน (supportedemployment)สำหรบผปวยทตองการกลบไปทำงานคนหา/สนบสนนใหเกดการจางงานและโอกาสทางการศกษาในทองถนทงนขนอยกบความตองการและระดบทกษะฝมอของผปวย » ประสานกบตวแทนการจดหาทอยอาศยในทองถนหรอชมชนเพอการจดหาทอยอาศยทมความเหมาะสมกบผปวย ทงนตองพจารณาเรองความเสยงทผปวยจะเขาถงสราและสารเสพตดอน ในสถานททจดหาให

2.5 ใหการสนบสนนครอบครวและผดแลผปวย หารอกบครอบครวและผดแลผปวยเกยวกบผลกระทบของการใชสราของผปวยทมตอสมาชกในครอบครว หรอผดแล (รวมถงเดกในครอบครว)โดยตงอยบนพนฐานของการสะทอนปญหาจากครอบครว » ประเมนปญหา และความตองการสวนบคคลทางสงคมและทางดานสขภาพจต » เตรยมขอมล/ใหสขภาพจตศกษาในเรองการใชสราและการตดสรา » ชวยคนหาตนเหตแหงความเครยดทสมพนธกบพฤตกรรมการดมสราประเมนวธทผปวยใชจดการกบความเครยดและสงเสรมใหใชวธการ/ปรบพฤตกรรมในทางทเหมาะสม » แนะนำและชวยเหลอใหเขารวมกลมชวยเหลอตนเองสำหรบญาตและผดแล รวมถงการเขาถงทรพยากรทางสงคมอนๆ




2.6 การใชสราและสารเสพตดในวยรน » ชแจงเรองการรกษาความลบของขอมล แจงผปวยวาขอมลใดบางทสามารถปกปดและขอมลใดทตองเปดเผยตอพอแมหรอผใหญคนอน » พยายามจบประเดนปญหาสำคญของวยรนใหได พงตระหนกวา วยรนมกจะบอกเลาประเดนปญหาตางๆไดไมดนก อาจใชคำถามปลายเปดในประเดนตางๆตอไปน HEADS H-Home E -Education/Employment/Eating A-Activities D-Drugsandalcohol S-Sexuality/Safety/Suicide »แมวาวยรนสวนใหญจะพบภาวะการเสพสารในระดบท เปนอนตรายนอยกว าทพบในผ ใหญอยางไรกตามสามารถพบภาวะเสพตดสารขนรนแรงในวยรนสวนหนงไดเชนเดยวกน ดงนนจงเปนเรองสำคญทตองคดกรองภาวะเสพตดสราและสารเสพตดในวยรนเชนเดยวกบในวยผใหญ » ใหขอมลขาวสารทมความสำคญแกพอแม เชนผลกระทบของสราและสารเสพตดอนๆตอสขภาพกายสขภาพจตและการทำหนาทสำคญทางสงคม » มงเนนทการปรบเปลยนสงแวดลอมของวยรน

มากกวาการตงตนวาตววยรนเองเปนสาเหตหรอตนตอของปญหา เชนพยายามสนบสนนใหเขารวมกจกรรมทโรงเรยน/ททำงาน (รวมถงกจกรรมนอกเวลาเรยนและนอกเวลาทำงาน)ซงจะทำใหวยรนใชเวลาสวนใหญไปกบกจกรรมดงกลาว สนบสนนใหเขารวมกจกรรมทวยรนสามารถดงทกษะและความสามารถของตนเองออกมาใชใหเปนประโยชนตอชมชน เปนเรองสำคญทกจกรรมดงกลาวควรเปนกจกรรมทวยรนใหความสนใจอยแลว »พอแมหรอผดแลวยรนตองทราบวาณเวลานวยรนอยทไหนอยกบใครกำลงทำอะไรจะกลบบานเมอใดและตววยรนเองจะตองมความรบผดชอบตอแผนและกจกรรมทไดวางเอาไว » สนบสนนให พอแม ตงเปาหมายทชดเจนกบวยรน (และเตรยมพรอมกบการตอรองเปาหมายดงกลาวกบวยรน) พอแมควรพดคยกบวยรนถงผลเสยทตามมาถาวยรนไมปฏบตตามเปาหมายทไดวางเอาไว » แนะนำใหพอแมจำกดหรอหยดพฤตกรรมบางอยาง ทสามารถนำไปสพฤตกรรมการใชสารของวยรน เชน การซอ หรอมสราไวในบาน การใหเงนวยรน ซงอาจนำไปใชซอสารเสพตดพงตระหนกวาพฤตกรรมการใชสราและสารเสพตดของพอแมยอมมอทธพลตอพฤตกรรมของวยรนดวยเชนกน

2.7 ผหญงทกำลงตงครรภ และใหนมบตร » แนะนำหญงตงครรภ หรอผหญงทมแผนจะตงครรภใหหยดดมสราโดยเดดขาด » แนะนำวา แมแตการดมสราเพยงปรมาณเลกนอยกอาจเปนอนตรายตอทารกในครรภได (โดยเฉพาะในชวงแรกของการตงครรภ) และการดมสราในปรมาณมากระหวางการตงครรภ อาจทำใหเกดภาวะผดปกตของทารกในครรภระดบรนแรงทเรยกวาFoetalAlcoholSyndrome(FAS)ได » แนะนำหญงทกำลงใหนมบตร ใหหยดดมสราโดยเดดขาด » เนนยำถงความสำคญของการเลยงบตรดวยนมมารดาเพยงอยางเดยว (โดยเฉพาะในชวง 6เดอนแรก) ในกรณทมารดาไมสามารถหยดดมสราไดควรแนะนำใหดมในปรมาณจำกด เพอลดปรมาณแอลกอฮอลทผานไปยงนำนมใหเหลอนอยทสด เชนใหนมบตรกอนดมสรา และหลงจากดมแลว ไมควรใหนมบตรอกจนกระทงระดบแอลกอฮอลในเลอดเปนศนย (1ดม ใชเวลาประมาณ2ชม.,2ดม ใชเวลาประมาณ4ชม.)นอกจากทกลาวมาน อาจใชวธบบนมไวลวงหนากได »มารดาทใชสารในระดบทเปนอนตรายและบตรควรไดรบการชวยเหลอจากแหลงสนบสนนทางสงคมรวมถง การตดตามผลการรกษาหลงคลอดการฝกทกษะการเลยงดบตร




3.1 การดแลรกษาภาวะขาดสรา (Management

of alcohol withdrawal)

» เฝาระวง ในผทมภาวะเสยงตอการขาดสรา

พงตระหนกวา ผทมความเสยงอาจไมเคยไดรบการ

วนจฉยวาตดสรา

» เมอพบวามอาการขาดสรา (หรอกอนทจะม

อาการ ในกรณทมการวางแผนเรองการถอนพษสรา)

ใหใช diazepam โดยในระยะแรกสามารถใหได

จนถงขนาด40มก.ตอวน (เชนกนครงละ10มก.

วนละสครง หรอกนครงละ 20มก. วนละสองครง)

เปนเวลา3-7วนในผปวยทมmetabolismของตบ

ผดปกต (เชน ในผสงอาย, ผปวยตบวาย) ใหใช

diazepam ในขนาดตำๆ (5-10 มก.) วนละครง

ประมาณการระยะเวลาออกฤทธของยาใหพอด

แลวจงใหยาครงตอไป

ขนาดและระยะเวลาในการใช diazepam ขนอยกบภาวะของผปวยแตละคน เชนความรนแรงของอาการขาดสรา การเกดโรคทางฝายกายรวม เปนตน โดยทวไปการรกษา ในโรงพยาบาล สามารถให diazepam ไดบอยๆ (เชน ทกชวโมง) และปรบขนาดใหสงขนได ในชวง 3 วนแรก ของการรกษาสามารถปรบเพมขนาดไดถง 120 มก. ตอวน ทงนตองประเมนอาการของผปวยถขน

» จดใหอยในสงแวดลอมทเงยบ สงบ และมสง

กระตนนอยทสดเทาทจะเปนไปได ควรมแสงสวาง

อยางเพยงพอ ทงในเวลากลางวนและกลางคน

(พอทจะปองกนไมใหผปวยลมถาตนขนมากลางดก)

»ในกรณทผปวยมภาวะตดสราระดบรนแรง(เคยม

ประวตอาการขาดสราระดบรนแรงมอาการชกหรอ

delirium จากการขาดสรามากอน) หรอมโรคทาง

กายหรอโรคทางจตเวชทมความรนแรงรวมดวย ให


» รกษาโรคทางฝายกายทเกดรวมอนๆ (เชน

Wernicke’s encephalopathy, hepatic

encephalopathy, gastrointestinal bleeding,

headinjury)ไมควรใชยากลมbenzodiazepinesใน

ผปวยทมภาวะ hepatic encephalopathy หรอ

respiratorydepression

ควรรกษาภาวะขาดสราแบบผปวยในเมอใด ?

»ผปวยเคยมภาวะขาดสราระดบรนแรง (เชนม

อาการชก,delirium)มากอนหรอไม?

»มโรคเกดรวมทสำคญทางฝายกายหรอทางจต

เวชหรอไม?

»มอาการขาดสราระดบรนแรงเกดขนภายใน

6ชวโมงภายหลงจากการดมครงสดทายหรอไม?

»ลมเหลวจากการรกษาแบบผปวยนอกหรอไม?

»เปนผปวยเรรอน/ขาดการสนบสนนทางสงคม

หรอไม?

ถาตอบ “ใช” ในขอใดขอหนงขางตน กควร

ใหการรกษาแบบผปวยใน

» ใหthiamine100มก./วนกนเปนเวลา5วน

(หรออาจนานกวาน) เพอปองกนโรคทเกดจากการ

ขาด thiamine เชนWernicke’s encephalopathy

สำหรบวตามนชนดอนๆ ใหเสรมในการรกษาเมอม

ขอบงช

» ระวงไมใหเกดภาวะขาดนำ และเกลอแรใน

รางกาย โดยเฉพาะระดบของ potassium และ

magnesiumทอาจพบระดบตำกวาปกตไดบอย




3.1 การดแลรกษาภาวะขาดสรา (Management

of alcohol withdrawal)

» เฝาระวง ในผทมภาวะเสยงตอการขาดสรา

พงตระหนกวา ผทมความเสยงอาจไมเคยไดรบการ

วนจฉยวาตดสรา

» เมอพบวามอาการขาดสรา (หรอกอนทจะม

อาการ ในกรณทมการวางแผนเรองการถอนพษสรา)

ใหใช diazepam โดยในระยะแรกสามารถใหได

จนถงขนาด40มก.ตอวน (เชนกนครงละ10มก.

วนละสครง หรอกนครงละ 20มก. วนละสองครง)

เปนเวลา3-7วนในผปวยทมmetabolismของตบ

ผดปกต (เชน ในผสงอาย, ผปวยตบวาย) ใหใช

diazepam ในขนาดตำๆ (5-10 มก.) วนละครง

ประมาณการระยะเวลาออกฤทธของยาใหพอด

แลวจงใหยาครงตอไป

ขนาดและระยะเวลาในการใช diazepam ขนอยกบภาวะของผปวยแตละคน เชนความรนแรงของอาการขาดสรา การเกดโรคทางฝายกายรวม เปนตน โดยทวไปการรกษา ในโรงพยาบาล สามารถให diazepam ไดบอยๆ (เชน ทกชวโมง) และปรบขนาดใหสงขนได ในชวง 3 วนแรก ของการรกษาสามารถปรบเพมขนาดไดถง 120 มก. ตอวน ทงนตองประเมนอาการของผปวยถขน

» จดใหอยในสงแวดลอมทเงยบ สงบ และมสง

กระตนนอยทสดเทาทจะเปนไปได ควรมแสงสวาง

อยางเพยงพอ ทงในเวลากลางวนและกลางคน

(พอทจะปองกนไมใหผปวยลมถาตนขนมากลางดก)

»ในกรณทผปวยมภาวะตดสราระดบรนแรง(เคยม

ประวตอาการขาดสราระดบรนแรงมอาการชกหรอ

delirium จากการขาดสรามากอน) หรอมโรคทาง

กายหรอโรคทางจตเวชทมความรนแรงรวมดวย ให


» รกษาโรคทางฝายกายทเกดรวมอนๆ (เชน

Wernicke’s encephalopathy, hepatic

encephalopathy, gastrointestinal bleeding,

headinjury)ไมควรใชยากลมbenzodiazepinesใน

ผปวยทมภาวะ hepatic encephalopathy หรอ

respiratorydepression

ควรรกษาภาวะขาดสราแบบผปวยในเมอใด ?

»ผปวยเคยมภาวะขาดสราระดบรนแรง (เชนม

อาการชก,delirium)มากอนหรอไม?

»มโรคเกดรวมทสำคญทางฝายกายหรอทางจต

เวชหรอไม?

»มอาการขาดสราระดบรนแรงเกดขนภายใน

6ชวโมงภายหลงจากการดมครงสดทายหรอไม?

»ลมเหลวจากการรกษาแบบผปวยนอกหรอไม?

»เปนผปวยเรรอน/ขาดการสนบสนนทางสงคม

หรอไม?

ถาตอบ “ใช” ในขอใดขอหนงขางตน กควร

ใหการรกษาแบบผปวยใน

» ใหthiamine100มก./วนกนเปนเวลา5วน

(หรออาจนานกวาน) เพอปองกนโรคทเกดจากการ

ขาด thiamine เชนWernicke’s encephalopathy

สำหรบวตามนชนดอนๆ ใหเสรมในการรกษาเมอม

ขอบงช

» ระวงไมใหเกดภาวะขาดนำ และเกลอแรใน

รางกาย โดยเฉพาะระดบของ potassium และ

magnesiumทอาจพบระดบตำกวาปกตไดบอย




ภาวะ delirium จากการขาดสรา

(Alcohol withdrawal delirium)

» จดใหผปวยอยในสงแวดลอมทมสงกระตนเรานอยๆและมความปลอดภย (เพอปองกนไมใหผปวยทำรายตวเอง) » รกษาภาวะ delirium จากการขาดสรา ดวยdiazepam » ให thiamine 100มก. ฉดเขากลามเนอ หรอหลอดเลอดดำวนละ3ครงตดตอกน5วน » ในกรณทผปวยมอาการของโรคจต (psychoticsymptoms) อาจพจารณาใหยาตานโรคจต (เชนHaloperidal2.5–5มก.กนวนละ3ครง)เฉพาะในชวงทมอาการของโรคจต »ใหสารนำอยางเพยงพอ »หลกเลยงการผกมดผปวย พงตระหนกอยเสมอวาอาการ delirium และประสาทหลอน(hallucination) อาจเกดจากสาเหตทางฝายกายอนๆได เชน การบาดเจบทศรษะ (Head injury), ภาวะนำตาลในเลอดตำ (Hypoglycaemia), การตดเชอ (ทพบบอยทสด คอ ปอดอกเสบตดเชอ (Pneumonia)), ภาวะสมองขาดออกซเจน(hypoxia), hepatic encephalopathy, โรคหลอดเลอดสมอง (cerebrovascular accidents)

3.2 ยาทชวยปองกนการกลบมาดมสราซำ

หลงพนจากภาวะขาดสรา

ยาทสำคญในกลมนคอ acamprosate ,

naltrexone และdisulfiramกอนตดสนใจใชยาใน

กลมน ควรมการพจารณาถง คณประโยชน และ

ความเสยงทอาจเกดขน (เชน ในกรณทผสงจายยาไม

เคยผานการอบรมเกยวกบการใชยา หรอในกรณท

ผปวยเปนโรคตบ)ผปวยควรมสวนรวมในการตดสนใจ

รกษาควรหลกเลยงการใชยาทง 3 ชนดนในหญง

ทกำลงตงครรภหรอใหนมบตรและในผปวยทมการ

ทำงานของตบหรอไตบกพรองในกรณทมผเชยวชาญ

ควรสงตอผปวยเพอรกษาดวยยาในกลมน โดยทวไป

ถาผปวยตอบสนองตอยาดอาจพบวาผปวยสามารถ

หยดดมสราไดหรอดมในปรมาณและความถทลดลง

3.2.1 Acamprosate

Acamprosate จะออกฤทธยบยงความ

ตองการในการดมสรา ของผทมภาวะตดสราซงควร

เรมตนกนยาทนทหลงพนจากภาวะขาดสรา โดยสง

จายยาครงละ 2 เมด (แตละเมดประกอบดวย

Acamprosate 333มก.) สามครงตอวนยกเวนใน

ผปวยทมนำหนกตวนอยกวา60กโลกรมซงตองปรบ

ลดขนาดยาเปนครงละ2เมดวนละ2ครงทงนควร

กนยาตดตอกนนาน12 เดอนผลขางเคยงสามารถ

พบไดถงรอยละ20ของผทกนยานซงประกอบดวย

อาการถายเหลวคลนไส อาเจยนปวดทองอาการ

ผนคน บางครงอาจพบ อาการทางผวหนงชนด

maculopapular rash อาจพบตมแผลพพอง

(bullousskinreaction)ไดแตนอยมาก

ALC3 โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (Bipolar Disorder) การใชสรา และโรคทเกดจากการใชสรา (Alcohol Use and Alcohol Use Disorders)



3.2.2 Naltrexone

Naltrexoneชวยยบยงความตองการในการ

ดมสรา ซงควรเรมใหยาหลงพนจากระยะขาดสรา

โดยใหในขนาด 50 มก. ทกวน (ปรบเพมขนาดได

จนถง 100มก.) เปนระยะเวลานาน12 เดอนสงท

สำคญคอNaltrexoneจะไปยบยงการออกฤทธของ

ยากลม opioid โดยทวไปแนะนำใหหยดยาในกลม

opioidกอนเรมตนใหNaltrexoneนานอยางนอย7วน

ผลขางเคยงสามารถพบได รอยละ20ของ

ผปวยทกนยาน ซงประกอบดวย อาการ คลนไส

อาเจยน ปวดทอง วตกกงวล นอนหลบยาก

ปวดศรษะออนเพลย ปวดตามกลามเนอและขอ

ภาวะเปนพษตอตบ สามารถเกดขนได เมอใช

Naltrexoneในขนาดสงๆถาเปนไปไดควรตรวจการ

ทำงานของตบอยางสมำเสมอ

3.2.3 Disulfiram

ผลในการรกษาผปวยดวยdisulfiramอยท

การทำใหเกดความกลวตอปฏกรยาทางรางกายท

เกดขนเมอผปวยกลบไปดมสราในขณะทกำลงกนยา

ชนดนอย (ปฏกรยาดงกลาว ไดแก อาการหนาแดง

คลนไส อาเจยนหนามด วงเวยน) ผปวยควรไดรบ

คำแนะนำเกยวกบ ปฏกรยาทเกดขนเมอดมสรา

รวมถงอตราการเสยชวตทเกดจากปฏกรยาดงกลาว

(1ใน15,000ของผปวยทกนยาน-ซงถอวานอยเมอ

เทยบกบอตราการเสยชวตของผปวยตดสราทไมได

รบการรกษา)disulfiram เหมาะสำหรบผปวยทมแรง

จงใจดพอควร และสามารถตดตามผลการรกษาได

อยางสมำเสมอ ทสำคญคอผรกษา ตองมความ

รความเขาใจ เกยวกบผลขางเคยงทอาจเกดขน และ

ปฏกรยาทางรางกายทเกดจากการดมสรา

ขนาดในการรกษาอยท 200 มก. ตอวน

ผลขางเคยงทพบไดแก อาการงวงซม ออนเพลย

คลนไส อาเจยน ความตองการทางเพศลดลง

ผลขางเคยงทพบไมบอย ไดแก อาการของโรคจต

ผนแพตามผวหนง ปลายประสาทอกเสบ ทำลาย

เซลลตบ

หามใชdisulfiram ในผปวยโรคหลอดเลอด

หวใจโคโรนาร (CoronaryHeartDisease )ภาวะ

หวใจวาย (Cardiac failure) , ผทมประวตเปน

โรคหลอดเลอดสมอง(Cerebrovascularaccident),

โรคความดนโลหตสง,โรคจต,โรคบคลกภาพผดปกต

ระดบรนแรง (severepersonalitydisorder),หรอ

ผทมความเสยงตอการฆาตวตาย

SUI

การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย

(Self-harm/Suicide)

การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย (Self-harm/Suicide)

การฆาตวตาย(Suicide)เปนการกระทำทมเจตนาจะปลดชวตตนเองสวนการทำราย

ตนเอง(Self-harm)หมายถงการกระทำทมความมงหมายใหเกดความเจบปวดหรอบาดเจบ

จากยาพษหรอการทำใหตวเองบาดเจบ ซงอาจมความรนแรงถงชวตหรอไมกได ผปวย

ทกรายทมาดวยภาวะดงกลาว และมอายมากกวา 10ป ควรถกถามเกยวกบความคด และ

การวางแผนทจะทำรายตนเองในชวง 1 เดอนทผานมา และถามเกยวกบพฤตกรรมทำราย

ตนเองในชวง1ปทผานมา

ประเมนความคดแผนการและพฤตกรรมในการทำรายตนเองในชวงแรกหลงจากนน

ใหประเมนเปนระยะๆตามความจำเปน ใหความใสใจกบภาวะสขภาพจตและความบบคน

ทางอารมณ(emotionaldistress)ทเกดขนกบผปวย

การถามเกยวกบการทำรายตนเองไมไดกระตนใหเกด

พฤตกรรมการทำรายตนเอง แตพบวามสวนชวยลด

ความวตกกงวล ท เกดจาก การมความคด และ

พฤตกรรมทำรายตนเอง และชวยใหผปวยรสกวา

ตนเองไดรบการยอมรบ และมผเขาใจตนเองมากขน

อยางไรกตาม ควรพยายามสรางสมพนธภาพกบ

ผปวยกอนทจะถามถงเรองดงกลาวและควรใหผปวย

ไดมโอกาสอธบายถงเหตผลในการทำรายตนเอง

SUI

การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย(Self-harm/Suicide)87

การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย(Self-harm/Suicide) 88

การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย (Self-harm/Suicide) SUI1


ใช

ไมใช

การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย(Self-harm/Suicide)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา89

1. ผปวยไดพยายามทำรายตวเองหรอไม?

สงเกตหลกฐานทแสดงถงการทำรายตนเอง ประเมนสงตอไปน » สญญาณ(sings)ทบงบอกถงการใชสารพษ» สญญาณ/อาการทจำเปนตองไดรบการรกษาโดยเรงดวนเชน -เลอดออกจากบาดแผลทเกดจากการทำรายตนเอง-หมดสต-หมดเรยวแรงออนเพลยเปนอยางมาก ถามเกยวกบ » การใชสารพษหรอการทำรายตนเองในชวงเวลาทผานมา

ในกรณทจำเปน ตองไดรบการรกษา

โดยเรงดวน

ถาตอบ “ไมใช” ใหประเมนความเสยง

ในระยะใกล (imminent risk)

ในการทำรายตวเอง / ฆาตวตาย

» ใหการรกษาการบาดเจบหรอภาวะเปนพษ» ในกรณทไดรบพษเฉยบพลนจากยาฆาแมลง (Acute PesticideIntoxication) ใหดำเนนการตามแนวทางดแลรกษาภาวะเปนพษจากยาฆาแมลง » SUI 2.3

» ในกรณทจำเปนตองไดรบการรกษาแบบผปวยใน ใหตดตามเฝาระวงผปวยโดยใกลชดเพอปองกนการฆาตวตาย

ในผปวยทกราย : จดใหผปวยอยในสงแวดลอมทปลอดภยในหนวยบรการสาธารณสข (อยาปลอยใหผปวยอยตามลำพง) »ใหการดแลรกษาผปวยททำรายตวเอง » SUI 2.1 »ใหการรกษาทางจตสงคม» SUI 2.2 »ปรกษาผเชยวชาญดานสขภาพจตถาเปนไปได »ตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ» SUI 2.4

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว (Bipolar Disorder) การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย (Self-harm/Suicide) SUI1

การประเมนและ แนวทางในการดแลรกษา

ใช

ไมใช

การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย(Self-harm/Suicide)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา 90

ถามผปวยและผดแลเกยวกบ :

»ความคดและการวางแผนการฆาตวตายหรอทำรายตนเองในตอนน»ประวตเกยวกบการมความคดการวางแผนทจะทำรายตนเองในชวงเวลา 1 เดอนทผานมา หรอมพฤตกรรมทำรายตนเองในชวงเวลา1ปทผานมา

»ประเมนวธการทใชในการทำรายตนเอง ผปวยมภาวะดงตอไปนหรอไม ? : » ความบบคนทางอารมณในระดบรนแรง (Severe emotionaldistress)

»ความรสกสนหวง(Hopelessness)»พฤตกรรมวนวายปนปวนเปนอยางมาก(Extremeagitation)»พฤตกรรมรนแรง(Violence)»พฤตกรรมเงยบขรมไมพดไมจา(Uncommunicativebehaviour)»แยกตวจากสงคม(Socialisolation)

ถาผปวยม: » ความคดหรอการวางแผนทจะฆาตวตาย/ทำรายตนเองในขณะน

หรอ » มประวตเกยวกบการมความคดหรอการวางแผนทจะทำรายตนเองในชวงเวลา1 เดอนทผานมาหรอมพฤตกรรมทำรายตนเองเกดขนในชวงเวลา 1 ปทผานมา และผปวยในขณะน มพฤตกรรมวนวาย, รนแรง, เศราโศกอยางมาก หรอเงยบขรม ไมพดไมจา ถอวาผปวยกำลงมความเสยงในระยะใกล (imminent risk) ในการ

ทำรายตนเอง/ฆาตวตาย

ถาผปวยม: ในกรณทผปวยไมมความเสยงในระยะใกลในการทำรายตนเอง/ฆาตวตายในขณะนแตมประวตเกยวกบการมความคดหรอการวางแผนในการทำรายตนเองในชวงเวลา 1 เดอน ทผานมา หรอมพฤตกรรมการทำรายตนเองในชวงเวลา 1 ปทผานมา

» ใหการชวยเหลอประคบประคองทางดานจตสงคม» SUI 2.2 »ปรกษาผเชยวชาญดานสขภาพจตถาเปนไปได»นดตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ» SUI 2.4

2. ผปวยกำลงมความเสยงในการพยายามทำรายตวเอง/

ฆาตวตายหรอไม ?

» ปฏบตตามแนวทางดงตอไปน -จดใหอยในสงแวดลอมทปราศจากหนทางจะทำราย

ตนเองได - ใหผปวยอยในสภาพแวดลอมทปลอดภย และสงบ

ถาเปนไปไดควรใหอยในหองทแยกออกมาตางหาก- อยาปลอยใหผปวยอยตามลำพง - ควรมอบหมายใหเจาหนาท หรอสมาชกครอบครว

ผปวยคนใดคนหนงรบผดชอบดแลผปวยอยางใกลชด

- ใหความใสใจกบภาวะทางสขภาพจต และความบบคนทางอารมณของผปวย

» ใหการชวยเหลอประคบประคองทางดานจตสงคม » SUI 2.2 »ปรกษาผเชยวชาญดานสขภาพจตถาเปนไปได»นดตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ» SUI 2.4



ใช

การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย(Self-harm/Suicide)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา91

3. ผปวยมโรคทเกดรวมทางจตเวช ทางระบบประสาท

หรอมภาวะการใชสารเสพตดใดอยหรอไม ? รกษาโรคหรอภาวะทเกดรวมนน(โดยดแนวทางทเกยวของ)

รวมกบการดแลรกษาดงทกลาวไปแลว

ใหการรกษาอาการปวดรวมกบการรกษาโรคทางกายทเกยวของ

ด บท ภาวะทางอารมณหรอภาวะทางฝายกายอนๆทไม

สามารถอธบายได (Other signif icant Emotional or

Medically Unexplained Complaints) » OTH

4. ผปวยมภาวะปวดเรอรง (chronic pain) หรอไม ?

5. ผปวยมอาการทางอารมณรนแรงถงระดบทตอง

ใหการรกษา หรอไม ?

» โรคซมเศรา(Depression)» โรคการใชสราและสารเสพตด(Alcoholordrugusedisorders)» โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว(Bipolardisorder)» โรคจต(Psychosis)» โรคลมชก(Epilepsy)» โรคพฤตกรรมผดปกต(Behaviouraldisorder)

»มความยากลำบากในการทำหนาทสำคญเชนการงานการเรยนหนาทในบานหรอการเขาสงคม

» รสกทกขใจเปนอยางมากหรอพยายามมองหาความชวยเหลออยบอยครง

» หายามากนเองบอยครง เพอบรรเทาความทกขใจทเกดขนหรอเพอบรรเทาอาการทางกายทเกดขน โดยหาสาเหตอธบายไมได(Unexplainedsomaticsymptoms)

ในกรณทมโรคเกด

รวมอนๆ

ถามภาวะปวดเรอรง

รวมดวย


ควรใหการดแลรกษา

อาการทางอารมณนน

รวมดวย

ใช

ใช


การประเมนและ แนวทางในการดแลรกษา

ใช

ไมใช

การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย(Self-harm/Suicide)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา 90

ถามผปวยและผดแลเกยวกบ :

»ความคดและการวางแผนการฆาตวตายหรอทำรายตนเองในตอนน»ประวตเกยวกบการมความคดการวางแผนทจะทำรายตนเองในชวงเวลา 1 เดอนทผานมา หรอมพฤตกรรมทำรายตนเองในชวงเวลา1ปทผานมา

»ประเมนวธการทใชในการทำรายตนเอง ผปวยมภาวะดงตอไปนหรอไม ? : » ความบบคนทางอารมณในระดบรนแรง (Severe emotionaldistress)

»ความรสกสนหวง(Hopelessness)»พฤตกรรมวนวายปนปวนเปนอยางมาก(Extremeagitation)»พฤตกรรมรนแรง(Violence)»พฤตกรรมเงยบขรมไมพดไมจา(Uncommunicativebehaviour)»แยกตวจากสงคม(Socialisolation)

ถาผปวยม: » ความคดหรอการวางแผนทจะฆาตวตาย/ทำรายตนเองในขณะน

หรอ » มประวตเกยวกบการมความคดหรอการวางแผนทจะทำรายตนเองในชวงเวลา1 เดอนทผานมาหรอมพฤตกรรมทำรายตนเองเกดขนในชวงเวลา 1 ปทผานมา และผปวยในขณะน มพฤตกรรมวนวาย, รนแรง, เศราโศกอยางมาก หรอเงยบขรม ไมพดไมจา ถอวาผปวยกำลงมความเสยงในระยะใกล (imminent risk) ในการ

ทำรายตนเอง/ฆาตวตาย

ถาผปวยม: ในกรณทผปวยไมมความเสยงในระยะใกลในการทำรายตนเอง/ฆาตวตายในขณะนแตมประวตเกยวกบการมความคดหรอการวางแผนในการทำรายตนเองในชวงเวลา 1 เดอน ทผานมา หรอมพฤตกรรมการทำรายตนเองในชวงเวลา 1 ปทผานมา

» ใหการชวยเหลอประคบประคองทางดานจตสงคม» SUI 2.2 »ปรกษาผเชยวชาญดานสขภาพจตถาเปนไปได»นดตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ» SUI 2.4

2. ผปวยกำลงมความเสยงในการพยายามทำรายตวเอง/

ฆาตวตายหรอไม ?

» ปฏบตตามแนวทางดงตอไปน -จดใหอยในสงแวดลอมทปราศจากหนทางจะทำราย

ตนเองได - ใหผปวยอยในสภาพแวดลอมทปลอดภย และสงบ

ถาเปนไปไดควรใหอยในหองทแยกออกมาตางหาก- อยาปลอยใหผปวยอยตามลำพง - ควรมอบหมายใหเจาหนาท หรอสมาชกครอบครว

ผปวยคนใดคนหนงรบผดชอบดแลผปวยอยางใกลชด

- ใหความใสใจกบภาวะทางสขภาพจต และความบบคนทางอารมณของผปวย

» ใหการชวยเหลอประคบประคองทางดานจตสงคม » SUI 2.2 »ปรกษาผเชยวชาญดานสขภาพจตถาเปนไปได»นดตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ» SUI 2.4



การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย(Self-harm/Suicide)»รายละเอยดของการดแลรกษา 92

การใหคำแนะนำและการดแลรกษา 2.1 การดแลรกษาผปวยทำรายตนเอง » จดใหผปวยอย ในส งแวดลอมทปลอดภยในหนวยบรการสาธารณสขนน (อยาปลอยใหผปวยอยตามลำพง) ถาผปวยจำเปนตองรอรบบรการ ในระหวางทรอนนควรจดใหอยในททไมมสงกระตนใหเกดความเครยด ถาเปนไปไดควรอยในหองแยกตางหากทเงยบสงบ ควรมเจาหนาทหรอญาตผปวยคอยดแลและเฝาระวงเพอความปลอดภยของผปวย »จดใหอยในสงแวดลอมทปราศจากหนทางทจะทำรายตนเองได » ปรกษาผเชยวชาญดานสขภาพจตถาเปนไปได » ในกรณทไมมผเชยวชาญควรจดใหมเจาหนาทเพอนหรอญาตผปวยคอยเฝาระวงพฤตกรรม ของผปวยโดยเฉพาะชวงทยงมความเสยงในระยะใกล» SUI 2.2 »ปฏบตตอผปวยททำรายตวเองดวยการดแลทใหเกยรต เคารพและรกษาสทธความเปนสวนตวของผปวยเชนเดยวกบมนษยทกคน ระมดระวงการเกดความบบคนทางอารมณทมกพบรวมกบการทำรายตวเอง »ผดแลผปวยอาจเขามามสวนรวมในกระบวนการดแลรกษาถาผปวยตองการอยางไรกตามการประเมน

2.2 การชวยเหลอประคบประคองทางดานจตสงคม » ผรกษาพงเปนฝายทยนมอเขาชวยเหลอทางจตสงคมแกผปวย » ชวยเหลอผปวย ในการคนหาเหตผลของการมชวตอยตอไป รวมถงคำตอบวาจะมชวตอยตอไปอยางไร » เนนยำถงจดแขง หรอดานบวกในตวผปวยพยายามใหผปวยเลาถงแนวทางจดการกบปญหาทเคยทำสำเรจมากอน » ในผปวยทมพฤตกรรมทำรายตนเองมากอนในชวงเวลา1ปทผานมาใหใชวธการบำบดเพอแกไขปญหา(problems–solvingtherapy)» INT การกระตนใหเกดการชวยเหลอทางจตสงคม (Activate psychosocial support ) » ระดมกำลงจากสมาชกในครอบครว เพอนบคคลทเกยวของ เพอตดตามเฝาระวงการทำรายตนเองของผปวยอยางใกลชดตลอดระยะเวลาทยงมความเสยงอย » แนะนำผปวยและผดแล ในการจำกดการเขาถงวธการทผปวยจะใชทำรายตนเองได(เชนยาฆาแมลงสารพษอนๆยาปนเปนตน)

ทางจตสงคมในผปวยกลมนมกเปนการสมภาษณแบบตวตอตวระหวางผปวย และผรกษาทงนเพอประโยชนในการเขาถงบางประเดนทมความเปนสวนตวสง » ประคบประคองจตใจและอารมณของญาต /ผดแลผปวย »ตดตามดแลรกษาอยางตอเนอง » โดยทวไป ไมแนะนำใหรบไวรกษาแบบผปวยในในโรงพยาบาลทวไปทไมมแผนกจตเวช ถาเปนเพราะ เพอปองกนการทำรายตนเอง สำหรบในกรณทมความจำเปนจรงๆ (เชน จำเปนตองรกษาอาการบาดเจบหรอภาวะแทรกซอนทางฝายกายทเกดขนจากการทำรายตนเอง)การรบไวรกษาในโรงพยาบาลจำเปนตองมการเฝาระวงอยางใกลชด เพอปองกนไมใหผปวยทำรายตนเองในกรณทมการสงจายยา

- สำหรบผปวยทมาดวยเรองกนยาเกนขนาดใหระมดระวงในการรกษา โดยใชยาทเปนอนตรายนอยทสด

- สงจายยาเปนระยะสนๆ(เชนครงละ1สปดาหเปนตน)



การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย(Self-harm/Suicide)»รายละเอยดของการดแลรกษา93

2.3 การดแลรกษาภาวะเปนพษจากยาฆาแมลง (Pesticide Intoxication Management) » แนะนำใหดแนวทางการดแลรกษาภาวะเปนพษเฉยบพลนจากยาฆาแมลงของWHO (http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/pesticides_intoxication.pdf)อกทางเลอกหนง คอสงตอผปวยไปรบรกษา

ทนท โดยไปยงสถานททมความพรอมในดาน

ตอไปน :

- มความร และทกษะในการชวยฟนคนชพ

(resuscitate) และสามารถประเมนอาการทางคลนกของภาวะเปนพษจากยาฆาแมลงได

- มความรและทกษะในการจดการกบทางเดนหายใจ โดยเฉพาะการใสทอชวยหายใจและทำการชวยหายใจ จนกวาจะหาเครองชวยหายใจได

-มยา atropine และสามารถฉดยาเขาหลอดเลอดดำได เมอสงเกตพบอาการเปนพษจากยาcholinergic

- มยา diazepamและสามารถฉดยาเขาหลอดเลอดดำไดในกรณทผปวยมอาการชก

» พจารณาให ผงถานกมมนต (activatedcharcoal) ในกรณทผปวยมภาวะรสตด การรกษาดวยวธนควรไดรบการยนยอมจากผปวยและจะตองทำภายใน1ชวโมงหลงไดรบสารพษ »หลกเลยงการกระตนใหเกดการอาเจยน » ไมควรใหสารนำทางปาก 2.4 ตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ » ตดตามผลการรกษาอยางสมำเสมอ (อาจเปนทางโทรศพท จดหมายการเยยมบาน) โดยในชวงแรกใหตดตามคอนขางถ (เชนตดตามทกสปดาหในชวง 2 เดอนแรก) และตดตามหางมากขนเมอผปวยอาการดขน (เชนทก 2 - 4สปดาห)อยางไรกตาม อาจตดตามผลการรกษาถกวาน ขนอยกบความจำเปนในแตละกรณ » ตดตามผลการรกษานานเทาทผปวยยงคงมความเสยงในการฆาตวตายในการตดตามผลทกครงควรประเมนความคดฆาตวตาย และการวางแผนในการฆาตวตายถาพบวาผปวยกำลงมความเสยงในการฆาตวตาย ใหด ทแนวทางการประเมนและดแลรกษาผทกำลงมความเสยงในการทำรายตนเอง/ฆาตวตาย» SUI1

» ใชแหลงสนบสนนทางสงคมทมอยในชมชนให

เปนประโยชนซงรวมถง แหลงสนบสนนทไมเปน

ทางการไดแกญาต เพอนคนทผปวยคนเคย เพอน

รวมงานผนำทางศาสนาและแหลงสนบสนนทเปน

ทางการ (ถาม) ไดแก ศนยวกฤตฉกเฉน และ

ศนยสขภาพจตในชมชน

» แจงผดแลและสมาชกครอบครวผปวยวา

การถามผปวยเกยวกบความคดฆาตวตายจะ

ชวยลดความกงวลของผปวย ทำใหผปวยรสก

ผอนคลาย และเขาใจตนเองไดดขน

»ผทตองดแลผปวยทมความเสยงในการทำราย

ตนเองมกตองเผชญกบความเครยดและความกดดน

เปนอยางมากเชนกน ดงนนจงควรมการดแลจตใจ

ของผดแลและญาตของผปวยดวย

»แจงผดแลผปวยวาไมวาจะรสกโกรธหรอผดหวง

ในตวผปวยมากแคไหนควรหลกเลยงการตำหนหรอ

วพากษวจารณผปวยอยางรนแรงไมวากรณใด




การใหคำแนะนำและการดแลรกษา 2.1 การดแลรกษาผปวยทำรายตนเอง » จดใหผปวยอย ในส งแวดลอมทปลอดภยในหนวยบรการสาธารณสขนน (อยาปลอยใหผปวยอยตามลำพง) ถาผปวยจำเปนตองรอรบบรการ ในระหวางทรอนนควรจดใหอยในททไมมสงกระตนใหเกดความเครยด ถาเปนไปไดควรอยในหองแยกตางหากทเงยบสงบ ควรมเจาหนาทหรอญาตผปวยคอยดแลและเฝาระวงเพอความปลอดภยของผปวย »จดใหอยในสงแวดลอมทปราศจากหนทางทจะทำรายตนเองได » ปรกษาผเชยวชาญดานสขภาพจตถาเปนไปได » ในกรณทไมมผเชยวชาญควรจดใหมเจาหนาทเพอนหรอญาตผปวยคอยเฝาระวงพฤตกรรม ของผปวยโดยเฉพาะชวงทยงมความเสยงในระยะใกล» SUI 2.2 »ปฏบตตอผปวยททำรายตวเองดวยการดแลทใหเกยรต เคารพและรกษาสทธความเปนสวนตวของผปวยเชนเดยวกบมนษยทกคน ระมดระวงการเกดความบบคนทางอารมณทมกพบรวมกบการทำรายตวเอง »ผดแลผปวยอาจเขามามสวนรวมในกระบวนการดแลรกษาถาผปวยตองการอยางไรกตามการประเมน

2.2 การชวยเหลอประคบประคองทางดานจตสงคม » ผรกษาพงเปนฝายทยนมอเขาชวยเหลอทางจตสงคมแกผปวย » ชวยเหลอผปวย ในการคนหาเหตผลของการมชวตอยตอไป รวมถงคำตอบวาจะมชวตอยตอไปอยางไร » เนนยำถงจดแขง หรอดานบวกในตวผปวยพยายามใหผปวยเลาถงแนวทางจดการกบปญหาทเคยทำสำเรจมากอน » ในผปวยทมพฤตกรรมทำรายตนเองมากอนในชวงเวลา1ปทผานมาใหใชวธการบำบดเพอแกไขปญหา(problems–solvingtherapy)» INT การกระตนใหเกดการชวยเหลอทางจตสงคม (Activate psychosocial support ) » ระดมกำลงจากสมาชกในครอบครว เพอนบคคลทเกยวของ เพอตดตามเฝาระวงการทำรายตนเองของผปวยอยางใกลชดตลอดระยะเวลาทยงมความเสยงอย » แนะนำผปวยและผดแล ในการจำกดการเขาถงวธการทผปวยจะใชทำรายตนเองได(เชนยาฆาแมลงสารพษอนๆยาปนเปนตน)

ทางจตสงคมในผปวยกลมนมกเปนการสมภาษณแบบตวตอตวระหวางผปวย และผรกษาทงนเพอประโยชนในการเขาถงบางประเดนทมความเปนสวนตวสง » ประคบประคองจตใจและอารมณของญาต /ผดแลผปวย »ตดตามดแลรกษาอยางตอเนอง » โดยทวไป ไมแนะนำใหรบไวรกษาแบบผปวยในในโรงพยาบาลทวไปทไมมแผนกจตเวช ถาเปนเพราะ เพอปองกนการทำรายตนเอง สำหรบในกรณทมความจำเปนจรงๆ (เชน จำเปนตองรกษาอาการบาดเจบหรอภาวะแทรกซอนทางฝายกายทเกดขนจากการทำรายตนเอง)การรบไวรกษาในโรงพยาบาลจำเปนตองมการเฝาระวงอยางใกลชด เพอปองกนไมใหผปวยทำรายตนเองในกรณทมการสงจายยา

- สำหรบผปวยทมาดวยเรองกนยาเกนขนาดใหระมดระวงในการรกษา โดยใชยาทเปนอนตรายนอยทสด

- สงจายยาเปนระยะสนๆ(เชนครงละ1สปดาหเปนตน)




2.5 การปองกนการฆาตวตาย นอกจากการประเมนอาการทางคลนก และการจดการกบภาวะดงกลาวขางตนแลว บคลากรสาธารณสขในระดบอำเภอ หรอผรกษาทวไปสามารถทจะปองกนไมใหผปวยฆาตวตายไดดงน » จำกดการเขาถงวธการ/อปกรณทสามารถนำไปทำรายตนเองได (เชน ปน ยาฆาแมลง การขนไปบนทสง เปนตน) - รวมมอกนในระดบชมชน เพอหาแนวทาง

ทเปนไปได ในการจำกดการเขาถงวธการดงกลาว

-รวมมอกนระหวาง ภาคสาธารณสข กบภาคสวนอนๆทเกยวของ

» ออกมาตรการ/นโยบาย เพอลดปญหาการดมสราในระดบทเปนอนตราย (harmful use of alcohol) ซงถอวาเปนปจจยทชวยปองกนการ ฆาตวตายทสำคญมากอกอยางหนง โดยเฉพาะอยางยง ในกลมประชากรทมความชกในการใชสราสง » ขอความรวมมอจากสอมวลชน ในการนำเสนอเรองราวเกยวกบการฆาตวตาย ในทางทถกตองและเหมาะสม

-หลกเลยง การใชภาษาหรอสำนวนทกระตนความรสกจนเกนเหต หรอการสอสารททำใหคนทวไปเขาใจวาการฆาตวตายเปนเรองปกตธรรมดา หรอเปนทางออกในการแกปญหาอยางหนง

- หลกเลยง การใชภาพหรอแสดงรายละเอยดทชดเจนเกยวกบวธการทใชในการฆาตวตาย

- สอควรเปนแหลงขอมลขาวสาร ในการบอกกบประชาชนวา สามารถขอความชวยเหลอจากทใดไดบาง




2.5 การปองกนการฆาตวตาย นอกจากการประเมนอาการทางคลนก และการจดการกบภาวะดงกลาวขางตนแลว บคลากรสาธารณสขในระดบอำเภอ หรอผรกษาทวไปสามารถทจะปองกนไมใหผปวยฆาตวตายไดดงน » จำกดการเขาถงวธการ/อปกรณทสามารถนำไปทำรายตนเองได (เชน ปน ยาฆาแมลง การขนไปบนทสง เปนตน) - รวมมอกนในระดบชมชน เพอหาแนวทาง

ทเปนไปได ในการจำกดการเขาถงวธการดงกลาว

-รวมมอกนระหวาง ภาคสาธารณสข กบภาคสวนอนๆทเกยวของ

» ออกมาตรการ/นโยบาย เพอลดปญหาการดมสราในระดบทเปนอนตราย (harmful use of alcohol) ซงถอวาเปนปจจยทชวยปองกนการ ฆาตวตายทสำคญมากอกอยางหนง โดยเฉพาะอยางยง ในกลมประชากรทมความชกในการใชสราสง » ขอความรวมมอจากสอมวลชน ในการนำเสนอเรองราวเกยวกบการฆาตวตาย ในทางทถกตองและเหมาะสม

-หลกเลยง การใชภาษาหรอสำนวนทกระตนความรสกจนเกนเหต หรอการสอสารททำใหคนทวไปเขาใจวาการฆาตวตายเปนเรองปกตธรรมดา หรอเปนทางออกในการแกปญหาอยางหนง

- หลกเลยง การใชภาพหรอแสดงรายละเอยดทชดเจนเกยวกบวธการทใชในการฆาตวตาย

- สอควรเปนแหลงขอมลขาวสาร ในการบอกกบประชาชนวา สามารถขอความชวยเหลอจากทใดไดบาง

การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย(Self-harm/Suicide)95

การทำรายตนเอง/ฆาตวตาย(Self-harm/Suicide) 96

OTH

ภาวะทางอารมณ หรอ

ภาวะทางฝายกายอนๆ ท ไมสามารถ

อธบายได

(Other Significant Emotional or

Medically Unexplained Complaints)

ภาวะทางอารมณ หรอภาวะทางฝายกายอนๆ ท ไมสามารถอธบายได (Other Significant Emotional or Medically Unexplained Complaints)

ผปวยทจดอยในกลม “ภาวะทางอารมณหรอภาวะทางกายอนๆทไมสามารถอธบายได”

จะมอาการวตกกงวล อารมณเศรา หรอมอาการทางกายทไมสามารถอธบายได ซงไมตรงกบภาวะ

หรอโรคใดโรคหนง ตามmhGAP-IG ดงกลาวขางตน (ยกเวนภาวะทำรายตวเอง) ผปวยในกลมน

อาจเปนผทเผชญกบความเครยด “ในระดบปกต” หรอมภาวะความเจบปวยทางจตใจอนๆ ทไมได

ระบไวในmhGAP-IG เชน โรคจตเวชทมอาการผดปกตของรางกาย (Somatoform disorder)

โรคซมเศราระดบออน (mild depression) โรคตนตระหนก (panic disorder) โรควตกกงวลไปทว

(Generalized anxiety disorder) โรควตกกงวลภายหลงการเผชญเหตการณทรนแรง

(post - traumatic stressdisorder)ปฏกรยาตอบสนองตอความเครยดเฉยบพลน (acute stress

reaction)ภาวะการปรบตวผดปกต(adjustmentdisorder)

แนวทางการรกษาภาวะน สำหรบผใช mhGAP-IG จะไมมการพดถงการใชยาจตเวช

ในการรกษา อยางไรกตาม ผปวยสวนหนงอาจไดประโยชนจากการรกษาดวยยาจตเวชซงสงจาย

โดยผทมความรความชำนาญในการวนจฉยและรกษาภาวะน

» แนวทางในบทนไมควรนำมาพจารณา

เมอผปวยมอาการตรงกบภาวะใดภาวะหนง

ใน mhGAP-IG ดงกลาวขางตน (ยกเวน

ภาวะทำรายตวเอง)

» ควรพจารณาแนวทางในบทนกตอเมอ

มนใจวา ไมใชโรคซมเศราระดบปานกลาง

ถงรนแรง (» DEP)

OTH

ภาวะทางอารมณหรอภาวะทางฝายกายอนๆทไมสามารถอธบายได(OtherSignificantEmotionalorMedicallyUnexplainedComplaints)99

ภาวะทางอารมณ หรอภาวะทางฝายกายอนๆ ท ไมสามารถอธบายได

ใช

ใช

ไมใช

1. ผปวยมภาวะซมเศรา ระดบปานกลางถงรนแรง

หรอภาวะอนๆ ทไดกลาวไวใน mhGAP-IG ขางตน

(ยกเวนภาวะทำรายตวเอง) หรอไม ?

2. ผปวยมโรคหรอภาวะทางฝายกาย ทสามารถ

อธบายหรอเปนสาเหตของอาการทเกดขน หรอไม ?

» ตรวจรางกาย และตรวจทางหองปฏบตการทม

ความจำเปน



ถาตอบ “ไม”

» ออกจากบทน และไปดบทอนทเกยวของ

» สนสดการประเมน

» ใหการรกษาภาวะทางฝายกายทเกยวของ รวมถง

ตดตามผลการรกษา

คำแนะนำสำหรบในทกกรณ »อยา สงจายยาตานอารมณเศราหรอยาคลายกงวลกลมbenzodiazepine»อยา ใหการรกษาตามอาการดวยยาฉดหรอ การรกษาอนทไมไดผล (เชนวตามน)

»จดการและหาแนวทางแกไขความเครยดทางจตสงคมทมอย » DEP 2.2 »ในผปวยวยรนและผใหญ: -เฝาระวงไมใหผปวยหายามากนเอง -กระตนเครอขายทางสงคมของผปวยอกครง » DEP 2.3 -ถาเปนไปไดใหพจารณาแนวทางการรกษาอยางใดอยางหนงตอไปน:โปรแกรมการออกกำลงกายสำหรบผปวย» DEP 2.4 ,การปรบกระตนพฤตกรรมผปวย,การฝกผอนคลาย,หรอการบำบดเพอแกไขปญหา» INT » ตดตามผลการรกษา ปรกษาผเชยวชาญ เมอเหนวา อาการของ

ผปวยไมดขนเลย หรอเมอผปวย (หรอพอแมของผปวย) ตองการ การรกษาทเฉพาะเจาะจงมากขน

OTH1


(Other Significant Emotional or Medically Unexplained Complaints)

ภาวะทางอารมณหรอภาวะทางฝายกายอนๆทไมสามารถอธบายได(OtherSignificantEmotionalorMedicallyUnexplainedComplaints)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา101ภาวะทางอารมณหรอภาวะทางฝายกายอนๆทไมสามารถอธบายได(OtherSignificantEmotionalorMedicallyUnexplainedComplaints)

ภาวะทางอารมณ หรอภาวะทางฝายกายอนๆ ท ไมสามารถอธบายได OTH1



ใช

ใช

ใช

3. มอาการทางรางกายเกดขนอยางชดเจน โดย

ไมสามารถอธบายได ดวยโรคหรอภาวะทางฝายกาย

หรอไม ?

4. ผปวยเพงประสบกบตวกระตนใหเกดความเครยด

อยางรนแรง (เชน การสญเสยบคคลอนเปนทรก,

เหตการณวกฤตในชวตอนๆ) หรอไม ?

5. ผปวยมความคด หรอ วางแผนทำรายตวเอง/ฆา

ตวตาย ในชวงเวลา 1 เดอนทผานมา หรอม

พฤตกรรมทำรายตวเอง ในชวงเวลา 1 ปทผานมา

หรอไม ?

» ใหการดแลรกษาภาวะทางอารมณหรอภาวะทางฝายกายอนๆทไมสามารถอธบายได (ตามทกลาวขางตน) และภาวะเสยงตอการทำรายตวเอง » SUI 1




ปฏบตตาม “คำแนะนำสำหรบในทกกรณ”ขางตนและ:»หลกเลยง การตรวจ/สงตอทไมจำเปนและอยาใชยาหลอก(placebo)»อธบายใหผปวยเขาใจวาอาการทเกดขนนนไมใชอาการทผปวย“คดขนมาเอง”»แจงใหผปวยทราบถงผลการตรวจรางกาย/การตรวจอนๆอธบายใหผปวยเขาใจวาไมพบความเจบปวยทอนตรายรายแรงแตอยางใดแตยงคงเปนสงสำคญทตองหาแนวทางจดการกบอาการทเกดขน

»พยายามใหผปวยอธบายเกยวกบอาการทางรางกายทเกดขน»อธบายใหผปวยเขาใจเกยวกบความสมพนธระหวาง ประสาทสมผสทางกาย(เชนปวดทองปวดตงกลามเนอ)และภาวะอารมณถามผปวยวา เปนไปไดมากนอยเพยงใดทความสมพนธระหวางอาการทางกายและอารมณดงกลาวจะเกดขนกบผปวย

» สนบสนนใหผปวยดำเนนกจกรรมททำอยตามปกต (หรอกระตนใหผปวยคอยๆกลบมาเรมดำเนนกจกรรมตามปกตของตน)

»แนะนำใหผปวยกลบมาปรกษาอกครงถาพบวาอาการแยลง

ปฏบตตาม“คำแนะนำสำหรบในทกกรณ”ขางตนและ:»ในกรณทผปวยสญเสยบคคลอนเปนทรก:สนบสนนและประคบประคองใหผปวยผานพนกระบวนการเศราโศกเสยใจ และกระตนเครอขายทางสงคมของผปวยอกครง» DEP 2.3

» ในกรณทผปวยเพ งประสบเหตการณวกฤตในชวต:ใหความชวยเหลอประคบประคองจตใจเบองตน (Psychological first-aid ) เชน รบฟงอยางใสใจโดยปราศจากการกดดนใหผปวยเลาเรอง;ประเมนความตองการและสงทผปวยกงวลอย ; ใหความมนใจกบผปวยวาไดทำการรกษาทางกายตามความเหมาะสมแลว;หาแหลงสนบสนนทางสงคมและปองกนผปวยจากอนตรายหรอเหตการณความรนแรงทอาจเกดขนในอนาคต

»อยา คาดคนใหผปวย ระบายอารมณ โดยการกระตนใหเลาถงความคดการรบรและอารมณทเกดขนระหวางเกดเหตการณวกฤต

ภาวะทางอารมณหรอภาวะทางฝายกายอนๆทไมสามารถอธบายได(OtherSignificantEmotionalorMedicallyUnexplainedComplaints)»การประเมนและแนวทางในการดแลรกษา102

INT

การรกษาทางจตสงคมขนสง

(Advanced Psychosocial

Interventions)

การรกษาทางจตสงคมขนสง (Advanced Psychosocial Interventions)

โดยนยามของ mhGAP-IG การรกษาทางจตสงคมขนสง หมายถง กระบวนการดแลรกษา

ทบคลากรสาธารณสขผใหบรการตองใชเวลานานกวาสองสามชวโมงในการเรยนร และใชเวลานาน

กวาสองสามชวโมงในการปฏบต กระบวนการดแลรกษาดงกลาว สามารถกระทำไดในหนวยบรการ

สาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทางแตตองมเวลาในการใหบรการอยางเพยงพอ

INT

การรกษาทางจตสงคมขนสง(AdvancedPsychosocialInterventions)

107


108

INT


กระบวนการรกษาท อธบายไว ในบทน

ครอบคลมถงการรกษาทางจตใจและทางสงคม

ซงเปนการรกษาทตองใชเวลานานพอสมควร โดย

สวนใหญการรกษาเหลานมกกระทำโดยผเชยวชาญ

ท ผ านการฝ กอบรม เฉพาะทางมาในด านน

แมกระนนกตาม การรกษาเหลานยงคงสามารถ

กระทำไดโดยบคลากรสาธารณสขทไมใชผเชยวชาญ

ทไดผานการฝกอบรมมาความถของการรกษาอาจ

เรมตนตงแตสปดาหละครง จนถงหลายๆ เดอนตอ

ครงขนอยกบลกษณะของแตละกระบวนการรกษา

ผลการศกษาวจยในประเทศทมรายไดเฉลย

ตอบคคลตำ ไดยนยนถงความสำเรจในการรกษา

ทางจตสงคมบางชนด เชนความคดและพฤตกรรม

บำบด (Cognitive Behavioural Therapy) และ

จตบำบดความสมพนธกบผอน (Interpersonal

Psychotherapy) ซงกระบวนการรกษาในงานวจย

เหลาน กระทำโดยบคลากรสาธารณสขในชมชน

ซงไมใชผเชยวชาญ หลกฐานดงกลาวสามารถนำ

มายนยนไดวาบคลากรสาธารณสขในชมชนยงคงม

เวลาพอเพยงทจะเรยนร และนำกระบวนการรกษา

เหลานไปปฏบต อกทงยงแสดงใหเหนวา สามารถ

กระทำได โดยไมจำ เปนตอง เปนผ เช ยวชาญ

ซงทำใหโอกาสทจะขยายผลการรกษาดงกลาว

มมากขน

การขยายผลกระบวนการรกษาจำเปนตองม

การลงทนทางดานทรพยากรผจดการระบบสขภาพ

ควรจดสรรทรพยากรบคคลสำหรบการดแลรกษา

โรคทางสขภาพจตและจตเวช โรคทางระบบประสาท

และโรคทเกดจากการใชสารเสพตด อยางเพยงพอ

เพอทจะใหแนใจไดวามบคลากรมากพอทจะรองรบ

การใหบรการดานจตสงคมทกลาวถงในบทน

เนอหาในบทนประกอบดวยรายละเอยดโดย

ยอของแตละกระบวนการรกษาทางจตสงคมในบท

ตางๆ ทกลาวมาแลวขางตน ไดอางองการรกษา

ทางจตสงคม โดยใชตวยอวา » INT (Intensive)

ซงบงบอกวาเปนการรกษาทตองใชทรพยากรบคคล

มากกวาปกต อยางไรกตามการรกษาทางจตสงคม

ทกลาวถงน จำเปนตองมการพฒนาคมอหรอ

แนวทางปฏบตขนมาเพมเตม สำหรบการนำไปใช

ในหนวยบรการสาธารณสขทไมใชหนวยเฉพาะทาง

การปรบกระตนพฤตกรรม

(Behavioural activation)

การปรบกระตนพฤตกรรม เปนสวนหนงของ

ความคดและพฤตกรรมบำบดทใชในการรกษา

ผปวยโรคซมเศรา โดยมงเนนทการวางแบบแผน

กจกรรมทสงเสรมใหผปวยไดรบผลตอบแทนใน

ทางบวก ซง mhGAP-IG ถอวา การรกษานเปน

ทางเลอกในการรกษาทสำคญในผปวยโรคซมเศรา

(รวมถงโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว ในระยะ

ซมเศรา) และภาวะทางอารมณหรอภาวะทางฝาย

กายอนๆทไมสามารถอธบายได(Othersignificant

emotionalormedicallyunexplainedcomplaints)

ความคดและพฤตกรรมบำบด

(Cognitive behavioural therapy : CBT)

ความคดและพฤตกรรมบำบด(CBT)มาจาก

แนวคดทวาความคดและพฤตกรรมสงผลตออารมณ

และความรสก ผปวยทางจตเวชมแนวโนมทจะม

ความคดบดเบอนและไมสมเหตสมผล ซงถาไม

ตระหนกถงความคดทบดเบอนดงกลาวกอาจนำไป

สพฤตกรรมทไมพงประสงคได CBTประกอบดวย

การบำบดในสวนทเปนความคด (ชวยใหผปวย


109

INT



110

ตะหนกถงความคดในแงลบทไมสมเหตสมผลของ

ตนเองได) และการบำบดในสวนของพฤตกรรม

รปแบบของCBTจะแตกตางกน ขนอยกบโรคและ

ปญหาทางสขภาพจตและจตเวชของผปวย

mhGAP-IGถอวาCBTเปนทางเลอกในการ

รกษาทสำคญในผปวยโรคซมเศรา (รวมถงระยะ

ซมเศราในโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว)

โรคพฤตกรรมผดปกต โรคทเกดจากการใชสราและ

สารเสพตดนอกจากน CBTอาจเปนทางเลอกหนง

ของการรกษาภาวะโรคจตในชวงทผานพนระยะ

เฉยบพลนมาแลว

จตบำบดการจดการตามสถานการณ หรอการเรยนร

แบบมเงอนไข (Contingency management

therapy)

จตบำบดการจดการตามสถานการณมหลกการ

คอ ใหรางวล หรอ สงตอบแทนในทางบวกตอ

พฤตกรรมทพงประสงค เชน การมาตดตามผลการ

รกษาตามนดการปฏบตตวอยางเหมาะสมระหวาง

การรกษาการไมกลบไปดมสราหรอเสพสารเสพตด

การใหรางวล หรอ สงตอบแทนจะลดลงเรอยๆ

ในขณะทผปวยเรมไดรบรางวลหรอสงตอบแทน

ตามธรรมชาตมากขนเรอยๆ

mhGAP-IG แนะนำการรกษาดวยวธน

ในผปวยทมภาวะตดสราหรอมโรคทเกดจากการใช

สรารวมถงสงเสพตดอนๆ

การใหคำปรกษาครอบครวหรอครอบครวบำบด

(Family counselling or therapy)

การใหคำปรกษาครอบครวหรอครอบครว

บำบดนน ควรใหผปวยอยในการรกษาดวยถาเปน

ไปได โดยทวไประยะเวลาในการรกษาดวยวธน

อาจนานหลายเดอนและมการนดหลายครง (6ครง

ขนไป) การรกษาอาจเปนครอบครวเดยว หรอ

หลายครอบครว รปแบบของการรกษาอาจเปน

ลกษณะประคบประคอง ใหความร หรอการบำบด

ซงรวมถงการแกปญหาดวยการเจรจาตอรอง หรอ

การจดการกบภาวะวกฤต

mhGAP-IG แนะนำการรกษาดวยวธนใน

ผปวยโรคจตผปวยทมโรคทเกดจากการใชสราและ

สารเสพตดอน


psychotherapy : IPT)

จตบำบดความสมพนธกบผอนเปนการรกษา

ทชวยใหผปวยมความตระหนกและสามารถจดการ

กบปญหาดานสมพนธภาพทมกบครอบครว เพอน

และบคคลอนๆ


ในผปวยโรคซมเศรา และระยะซมเศราในผปวย

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว

การบำบดดวยการสรางแรงจงใจ (Motivational

enhancement therapy)

การบำบดดวยการสรางแรงจงใจ เปนรปแบบ

การรกษาเชงโครงสราง สำหรบผปวยทมภาวะ

ตดสารเสพตดหลกในการรกษาคอการจงใจเพอให

เกดการเปลยนแปลง โดยใชเทคนคการสมภาษณ

เพอสรางแรงจงใจ (Motivational interviewing

techniques)ซงไดอธบายไวใน brief interventions

>> ALC 2.2 โดยทวไปจะทำการนดผปวยเพอการ

บำบดประมาณ4ครง หรออาจนอยกวานแลวแต

กรณ


ในผปวยทมโรคทเกดจากการใชสราและสารเสพตด

อน

INT



110

ตะหนกถงความคดในแงลบทไมสมเหตสมผลของ

ตนเองได) และการบำบดในสวนของพฤตกรรม

รปแบบของCBTจะแตกตางกน ขนอยกบโรคและ

ปญหาทางสขภาพจตและจตเวชของผปวย

mhGAP-IGถอวาCBTเปนทางเลอกในการ

รกษาทสำคญในผปวยโรคซมเศรา (รวมถงระยะ

ซมเศราในโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว)

โรคพฤตกรรมผดปกต โรคทเกดจากการใชสราและ

สารเสพตดนอกจากน CBTอาจเปนทางเลอกหนง

ของการรกษาภาวะโรคจตในชวงทผานพนระยะ

เฉยบพลนมาแลว

จตบำบดการจดการตามสถานการณ หรอการเรยนร

แบบมเงอนไข (Contingency management

therapy)

จตบำบดการจดการตามสถานการณมหลกการ

คอ ใหรางวล หรอ สงตอบแทนในทางบวกตอ

พฤตกรรมทพงประสงค เชน การมาตดตามผลการ

รกษาตามนดการปฏบตตวอยางเหมาะสมระหวาง

การรกษาการไมกลบไปดมสราหรอเสพสารเสพตด

การใหรางวล หรอ สงตอบแทนจะลดลงเรอยๆ

ในขณะทผปวยเรมไดรบรางวลหรอสงตอบแทน

ตามธรรมชาตมากขนเรอยๆ


ในผปวยทมภาวะตดสราหรอมโรคทเกดจากการใช

สรารวมถงสงเสพตดอนๆ

การใหคำปรกษาครอบครวหรอครอบครวบำบด

(Family counselling or therapy)

การใหคำปรกษาครอบครวหรอครอบครว

บำบดนน ควรใหผปวยอยในการรกษาดวยถาเปน

ไปได โดยทวไประยะเวลาในการรกษาดวยวธน

อาจนานหลายเดอนและมการนดหลายครง (6ครง

ขนไป) การรกษาอาจเปนครอบครวเดยว หรอ

หลายครอบครว รปแบบของการรกษาอาจเปน

ลกษณะประคบประคอง ใหความร หรอการบำบด

ซงรวมถงการแกปญหาดวยการเจรจาตอรอง หรอ

การจดการกบภาวะวกฤต

mhGAP-IG แนะนำการรกษาดวยวธนใน

ผปวยโรคจตผปวยทมโรคทเกดจากการใชสราและ

สารเสพตดอน


psychotherapy : IPT)

จตบำบดความสมพนธกบผอนเปนการรกษา

ทชวยใหผปวยมความตระหนกและสามารถจดการ

กบปญหาดานสมพนธภาพทมกบครอบครว เพอน

และบคคลอนๆ


ในผปวยโรคซมเศรา และระยะซมเศราในผปวย

โรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว

การบำบดดวยการสรางแรงจงใจ (Motivational

enhancement therapy)

การบำบดดวยการสรางแรงจงใจ เปนรปแบบ

การรกษาเชงโครงสราง สำหรบผปวยทมภาวะ

ตดสารเสพตดหลกในการรกษาคอการจงใจเพอให

เกดการเปลยนแปลง โดยใชเทคนคการสมภาษณ

เพอสรางแรงจงใจ (Motivational interviewing

techniques)ซงไดอธบายไวใน brief interventions

>> ALC 2.2 โดยทวไปจะทำการนดผปวยเพอการ

บำบดประมาณ4ครง หรออาจนอยกวานแลวแต

กรณ


ในผปวยทมโรคทเกดจากการใชสราและสารเสพตด

อน

INT


การฝกทกษะการเลยงดเดกและวยรนท เปนโรค

พฤตกรรมผดปกต

(Parent skills training for parents of children

and adolescents with behavioural disorders)

การฝกทกษะการเลยงดของพอแมทมบตรเปนเดกและวยรนทมปญหาพฤตกรรมผดปกตนน มจดเนนอยทการสรางปฏสมพนธในเชงบวกระหวางพอแมและเดก การสออารมณระหวางกน ชใหเหนถงความสำคญของความมนคงทางจตใจของพอแมหลกเลยงการลงโทษทรนแรง แมวาเนอหาของการฝกทกษะดงกลาว อาจเปลยนแปลงไปตามบรบทของแตละวฒนธรรมกตามสงทไมควรใหเกดขน คอการใชความรนแรงกบเดก ซงเปนสทธมนษยชนขนพนฐาน

การฝกทกษะการเลยงดเดกและวยรนทเปนโรค

พฒนาการผดปกต

(Parent skills training for parents of children

and adolescents with developmental disorders)

การฝกทกษะการเลยงดของพอแมทมบตร

เปนเดกและวยรนทมปญหาดานพฒนาการนน

ควรเปนการฝกทกษะการเลยงดทมความเหมาะสม

กบบรบททางวฒนธรรมสามารถกระตนพฒนาการ

การทำหนาทสำคญและสงเสรมการมสวนรวมของเดก

ในครอบครวและชมชนการฝกทกษะทางสงคมการ

สอสาร และพฤตกรรมในเดกกลมน จะใชหลก

พฤตกรรมศาสตรเปนพนฐาน (เชน สงเสรมใหเกด

พฤตกรรมทพงประสงค โดยการใหรางวลเมอม

พฤตกรรมนน หรอ การจดการกบปญหาพฤตกรรม

ผดปกต ดวยการวเคราะหหาตวกระตนททำใหเกด

พฤตกรรมทเปนปญหานน) อยางไรกตามพอแม

จำเปนตองไดรบการแนะนำในการนำแนวทางดงกลาว

ไปปรบใชในการเลยงดบตร ผปวยเดกโรคพฤตกรรม

ผดปกตทมระดบสตปญญาแตกตางกนหรอมปญหา

ดานพฤตกรรมทแตกตางกนยอมตองการแนวทางการ

ฝกทแตกตางกน ซงพอแมตองคำนงถงความสำคญ

ของการปรบใชแนวทางการเลยงดใหมความเหมาะสม

การใหคำปรกษา หรอ จตบำบดเพอแกไขปญหา

(problem-solving counselling or therapy )

การใหคำปรกษาหรอ การทำจตบำบด เพอแกไขปญหานน เปนกระบวนรกษาทางจตใจทมงใหการชวยเหลอในทางตรงและสามารถปฏบตไดจรง ผรกษาและผปวยจะพยายามคนหาปญหาทเปนตนตอสาเหตใหเกดความเจบปวยหรอปญหาสขภาพจต โดยอาจแตกปญหาออกมาเปนประเดนยอยทชดเจนและหาแนวทางแกไขในแตละประเดน mhGAP-IG แนะนำการรกษาดวยวธนเปนการรกษาเสรม ในผปวยโรคซมเศรา (รวมถงระยะซมเศราในโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว)และเปนทางเลอกในการรกษาทสำคญ ในผปวยทมโรคทเกดจากการใชสราและสารเสพตดอน ภาวะการทำรายตนเองภาวะทางอารมณหรอภาวะทางฝายกายอนๆทไมสามารถอธบายได รวมถงพอแมของบตรทเปนโรคพฒนาการผดปกต


111

INT


การฝกผอนคลาย (Relaxation training)

เปนกระบวนการรกษาทสอนใหผปวยรจกเทคนคการผอนคลาย เชน การฝกหายใจ และการฝกผอนคลายกลามเนอ ซงตองทำตดตอกนทกวนเปนเวลาอยางนอย1-2เดอน mhGAP-IG แนะนำการรกษาดวยวธนเปนการรกษาเสรม ในผปวยโรคซมเศรา (รวมถงระยะซมเศราในผปวยโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว) และเปนทางเลอกในการรกษาทสำคญในภาวะทางอารมณหรอภาวะทางฝายกายอนๆทไมสามารถอธบายได

การฝกทกษะทางสงคม

(Social skills therapy)

การฝกทกษะทางสงคม เปนการฟนฟทกษะในการจดการกบสถานการณทางสงคม ในทางทจะชวยลดความเครยดในชวตประจำวน การฝกประกอบดวย การใชบทบาทสมมต การสงเสรมในทางบวก เพอใหผปวยพฒนาความสามารถดานการสอสาร และการมปฏสมพนธทางสงคม การฝกทกษะทางสงคมมทงแบบรายบคคล เปนกลมหรอเปนครอบครว โดยทวไปจะใชเวลา 45 - 90 นาทตอครง โดยนดผปวยสปดาหละครง ถง สองครงในชวง 3 เดอนแรกหลงจากนนสามารถนดผปวยเดอนละครงได mhGAP-IG แนะนำการรกษาดวยวธนในผปวยโรคจตและผปวยทมโรคพฤตกรรมผดปกต


112

INT


การฝกผอนคลาย (Relaxation training)

เปนกระบวนการรกษาทสอนใหผปวยรจกเทคนคการผอนคลาย เชน การฝกหายใจ และการฝกผอนคลายกลามเนอ ซงตองทำตดตอกนทกวนเปนเวลาอยางนอย1-2เดอน mhGAP-IG แนะนำการรกษาดวยวธนเปนการรกษาเสรม ในผปวยโรคซมเศรา (รวมถงระยะซมเศราในผปวยโรคอารมณแปรปรวนชนดสองขว) และเปนทางเลอกในการรกษาทสำคญในภาวะทางอารมณหรอภาวะทางฝายกายอนๆทไมสามารถอธบายได

การฝกทกษะทางสงคม

(Social skills therapy)

การฝกทกษะทางสงคม เปนการฟนฟทกษะในการจดการกบสถานการณทางสงคม ในทางทจะชวยลดความเครยดในชวตประจำวน การฝกประกอบดวย การใชบทบาทสมมต การสงเสรมในทางบวก เพอใหผปวยพฒนาความสามารถดานการสอสาร และการมปฏสมพนธทางสงคม การฝกทกษะทางสงคมมทงแบบรายบคคล เปนกลมหรอเปนครอบครว โดยทวไปจะใชเวลา 45 - 90 นาทตอครง โดยนดผปวยสปดาหละครง ถง สองครงในชวง 3 เดอนแรกหลงจากนนสามารถนดผปวยเดอนละครงได mhGAP-IG แนะนำการรกษาดวยวธนในผปวยโรคจตและผปวยทมโรคพฤตกรรมผดปกต


112การรกษาทางจตสงคมขนสง(AdvancedPsychosocialInterventions)

113


114

NF_t1302507846

Documents

Transcript of NF_t1302507846