NEW FRONTIER IN PRACTICE : INTERESTING ABOUT … News.pdf · 2 : ปีที่ 1...

25572014

ปท 1 ฉบบท 3 เดอนกนยายน-ธนวาคม 2557

l WARFARIN CLINIC : ในมมมองศลยแพทยโรคทรวงอก

l NEW FRONTIER IN PRACTICE : โรคหวใจเตนผดจงหวะทพบบอย Atrial Fibrillation : ใหการรกษาเรวเพอหยดโรคแทรกซอน

l INTERESTING ABOUT LABORATORY: Variability of International Normalized Ratio (INR) ความคมคาทางเศรษฐศาสตรของการตรวจยนกอนการใหยาวารฟารนในประเทศไทย

2 : ปท 1 ฉบบท 3 เดอนกนยายน - เดอนธนวาคม 2557

WARFARINACTUAL REPORT :CHADS

2 score and CHA

2DS

2-

VASC score in non-valvular

atrial fibrillation patients

เนอหาของ Warfarin Newslteer ฉบบน ขอน�าเสนอ Warfarin Clinic

ในมมมองศลยแพทยโรคทรวงอกจากตวแทนของศลยแพทยโรคหวใจนายแพทย

ทวศกด โชตวฒนพงษ สถาบนทรวงอก กรมการแพทย จงขออนญาตน�ารป

มาเปนภาพปกในฉบบน

หวขอWARFARINACTUALREPORTไดกลาวถงรายงานทพบจากการใช

CHADS2scoreandCHA

2DS

2-VAS

Cinnon-valvularatrialfibrillationpatients

ซงจะสอดคลองกบหวขอ NEW FRONTIER IN PRACTICE ทกลาวถง Atrial

Fibrillationซงเปนโรคหวใจเตนผดจงหวะทพบบอยทตองใหการรกษาทเรวเพอ

หยดโรคแทรกซอนทงนเพราะขอบงชของยาwarfarinทพบสวนใหญในปจจบน

คอAtrialFibrillationซงจากเดมทเปนผปวยValvularheartdisease

สวนหวขอINTERESTINGABOUTLABORATORYกลาวถงความคมคาทาง

เศรษฐศาสตรของการตรวจยนกอนการใหยาวารฟารนในประเทศไทย และนาจะ

สอดคลองกนเกยวกบค�าถามทผอานสอบถามมา “ยา warfarin จ�าเปนตองให

loadingdoseหรอstatdoseหรอไม?”มค�าแนะน�าในFAQหนานมค�าตอบ

ของฉบบน

WarfarinNewsletterฉบบนออกใกลเทศกาลสงทายปเกาตอนรบปใหม

จงขออาราธนาคณพระศรรตนตรย และสงศกดสทธทงหลาย จงดลบนดาลให

ผอานทกทานและครอบครวประสบแตความสขความเจรญคดหวงสงใดขอให

สมหวงดงปรารถนา และขอใหทานไดรบผลดจากความดงามทงหลายททานได

กระท�าดวยเทอญ

สดทาย หวงเปนอยางยงวา Warfarin Newsletter จะเปนประโยชนตอ

ผอานรวมถงผปวยและองคกรตอไป

สภารตน วฒนสมบต

อานจลสารฉบบออนไลนและดขอมลเพมเตมไดทFacebook: CoP-HATHAIหากมขอเสนอแนะประการใดตดตอไดท[email protected]หรอ[email protected]

CALENDARACTIVITIES

ทปรกษา พล.อ.ต.นพ.บรรหาร กออนนตกล

บรรณาธการ ภญ.สภารตน วฒนสมบต

บท บรรณาธการ

FAQ

หนานมค�าตอบ18

INTERESTING ABOUT LABORATORY:Variability of International Normalized Ratio (INR) ความคมคาทางเศรษฐศาสตรของการตรวจยนกอนการใหยาวารฟารนในประเทศไทย

WARFARIN CLINICในมมมองศลยแพทยโรคทรวงอก

NEW FRONTIER IN PRACTICE :โรคหวใจเตนผดจงหวะทพบบอย Atrial Fibrillation :ใหการรกษาเรวเพอหยดโรคแทรกซอน

6

13

ปท 1 ฉบบท 3 เดอนกนยายน - เดอนธนวาคม 2557

: 3

WARFARINACTUAL REPORT :CHADS

2 score and CHA

2DS

2-VAS

C score

in non-valvular atrial fibrillation patients

การใช CHADS2 score ในการท�านายความเสยงในการเกด stroke ในผปวย non-valvular

atrial fibrillation เรมตงแตป 2001 โดยตวชวด (index) หรอเครองมอน ไดมาจากการหา ความสมพนธระหวางปจจยเสยง ของการศกษากอนหนาน แลวน�ามาทดสอบหาความเทยง โดยการศกษา cohort ใน 1,773 medicare-aged patients ใชเวลา 2,121 patient years

สวน CHA2DS

2-VAS

C แตกตางจากเกณฑเดม

(CHADS2 score) ทไดมาจากการศกษายอนหลง แต

CHA2DS

2-VAS

C ไดมาจากการศกษาแบบไปขางหนา

(prospective) โดยการคดเลอกผปวยจาก multiple

countriesทมอายตงแต18ปขนไปทเขามารบการรกษา

ในโรงพยาบาลทงในแผนกผปวยนอกและผปวยในแลว

ตดตามผปวยกลมนเปนระยะเวลา12เดอนผลการศกษา

พบวาการเพมขนของคะแนนCHA2DS

2-VAS

Cมผลตอ

การท�านายอตราการเกดischemicstrokeตอปแบบ

linear fashion แตจากการศกษาเปรยบเทยบ พบวา

CHA2DS

2-VAS

C ไมไดเหนอไปกวา CHADS

2 score

(Cstatistic=0.647VS0.637;การแปลผลCstatistic

ถาคา1.0หมายถงperfectpredictionและถาคาตงแต

0.7ขนไปแสดงวาดกวาอกระบบหนง)

เมอพจารณาCHA2DS

2-VAS

C โดยทวไปผปวย

non-valvular atrial fibrillation ทม score ตงแต 1

ขนไปควรพจารณาการใหAnticoagulataionอยางไร

กตามหาก score1ไดจากเพศเพยงอยางเดยว เชน

ผปวยเพศหญงอายนอยกวา65ปไมมปจจยเสยงอนๆ

อาจไมตองใหAnticoagulationtherapy

PamelaK.Masonและคณะไดศกษาผลกระทบ

ของCHA2DS

2-VAS

Cscoreตอค�าแนะน�าการใชAnti-

coagulationในผปวยAF(ImpactoftheCHA2DS

2-VAS

C

scoreScoreonAnticoagulationRecommenda-

tionsforAtrialFibrillation)โดยศกษาในกลมผปวยทมา

รบการรกษาจากUniversityofVirginiaAtrialFibrillation

CenterพบผปวยเพศหญงผลCHADS2score≥2

ภญ. สภารตน วฒนสมบต


รอยละ31ในขณะทCHA2DS

2-VAS

Cscore≥2ถง

รอยละ81แตผปวยเพศชายผลCHADS2score≥2

มรอยละ 25 ในขณะท CHA2DS

2-VAS

C score ≥ 2

รอยละ39(p<.001)ซงจากความแตกตางนยงพบวา

ผปวยเพศหญงจ�านวนมากไดรบการพจารณาความเสยง

ของการเกดStrokeโดยปรบจากการอยในกลมlowrisk

เปน high risk นนคอ การใช CHA2DS

2-VAS

C ท�าให

จ�านวนผปวยทเขาเกณฑในการแนะน�าการรกษาดวยยา

oralanticoagulationเพมมากขนถง2เทา

การศกษาในประเทศ Denmark ซงประเมน

stroke risk scores ของผปวยโดยใช CHADS2 score

เทยบกบ CHA2DS

2-VASc พบวา เมอประเมนโดยใช

CHADS2 score ผปวย 23,730 ราย (รอยละ 32.3)

อยในกลม intermediate stroke risk และเมอใช

CHA2DS

2-VAScพบมผปวยเพยงรอยละ11.2อยในกลม

intermediate stroke risk ในขณะทผปวยอยในกลม

highriskforstrokeถงรอยละ92.7เมอน�ากลมผปวย

ทประเมนโดยใชCHADS2scoreแลวอยในกลมlowrisk

16,406ราย(รอยละ22.3)มาประเมนโดยใชCHA2DS

2-

VAScพบวารอยละ39.5ของผปวยกลมนเปนinter-

mediate stroke risk และรอยละ 21.7 กลายเปน

highriskในขณะทมเพยงรอยละ8.7ซงยงคงอยในกลม

lowriskตามเดม

ผลการศกษานาจะเปนไปในทางเดยวกน หาก

มการศกษาในประเทศไทย และประเทศตางๆ ทวโลก

ซงเปนการชใหเหนวาแนวโนมการใชยาตานการแขงตว

ของเลอดนาจะเพมขนอยางชดเจน อยางไรกตามทง

CHADS2scoreและCHA

2DS

2-VAS

Cตางเปนเครองมอ

ทดในการท�านายความเสยงในการเกด Thromboem-

bolism ของผปวย ซงท�าใหโอกาสในการไดรบยาตาน

การแขงตวของเลอดเพอปองกนโรคแทรกซอนในผปวย

AFโดยเฉพาะอมพฤกษอมพาตดวยยากลมนมแนวทาง

ทชดเจนมากยงขนและโดยสวนใหญแนะน�าวาหากผปวย

มคะแนนCHADS2scoreนอยกวาหรอเทากบ1ควรใช

CHA2DS

2-VAS

Cเพอประเมนเพมและแนนอนยงคงตอง

มการเฝาระวงในผปวยกลมทใชยานตอไป เพอปองกน

ปญหาภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากยา โดยเฉพาะ

bleeding

ขอมลเพมเตม

1. PamelaK.Mason,DouglasE.Lake,JohnP.DiMarco,andetal.ImpactoftheCHA2DS

2-VAS

Cscore

onAnticoagulationRecommendationsforAtrialFibrillation.Amjmed.2012.

2. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for

themanagementofatrialfibrillation:anupdateofthe2010ESCGuidelinesforthemanagement

ofatrialfibrillation.EurHeartJ.2012;33(21):2719-47.

3. MichiganAnticoaulationQuality Improvement Initative (MAQI2).Anticoagulation Toolkit.October

2014.

4. stroke risk toolCHA2DS

2-VAS

Cbetter thanCHADS

2 forcertainatrial fibrillationpatients. สบคนจาก

http://www.stopafib.org/newsitem.cfm/NEWSID/316/CHA2DS2-VASc%20stroke%20risk%20tool%20

better%20than%20CHADS2/atrial%20fibrillation%20patients

4. สรพนธสทธสข.แนวทางเวชปฏบตส�าหรบดแลผปวยภาวะหวใจเตนผดจงหวะชนดAtrialfibrillationในประเทศไทย.

กรงเทพฯ:สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ,2555.


: 5

CHADS2 score or CHA2DS

2-VASC is a clinical prediction rule for estimating the risk of stroke

in patients with non-valvular atrial fibrillation (AF)

CHA2DS

2-VAS

C

Yearly stroke risk (%)

Yearly stroke risk (%)

CHADS2 scoring table

condition point

Congestiveheartfailure 1

Hypertension 1

Age≥75years 1

Diabetesmellitus 1

Stroke/TIAorthromboembolism(prior) 2

Totalscore (max6)

CHADS2

score

0123456

CHA2DS

2-VAS

C

score

0123456

No warfarin

1.92.84.05.98.512.518.2

No warfarin

01.32.23.24.06.79.8

With aspirin

1.52.23.24.76.810.014.6

With aspirin

01.01.82.63.25.47.8

With warfarin

0.71.01.42.13.04.46.4

With warfarin

00.50.81.11.42.33.4

CHADS2 Risk Stratification

Score Risk ACC/AHA Recommendation

≥2 High Anticoagulant

1 Moderate AnticoagulantorAspirin

0 Low Aspirinornothing

CHA2DS

2-VAS

C Risk Stratification

Score Risk ESC Recommendation

≥2 High Anticoagulant

1 Intermediate Anticoagulant

0 Low Don’tanticoagulant

CHA2DS

2-VAS

C scoring table

condition point

Congestiveheartfailure 1

Hypertension 1

Age≥75years 2

Diabetesmellitus 1

Stroke/TIAorthromboembolism(prior) 2

Vasculardisease(MI,PAD,oraorticplaque) 1

Age65-74years 1

Sexcategory(female) 1

Totalscore (max9)


: 5


เปนททราบกนดวาโรคหวใจทพบบอยในประเทศไทยคอ

โรคลนหวใจ ผปวยทจ�าเปนตองรบการรกษาทางศลยกรรม

จงมจ�านวนไมนอยทตองไดรบการเปลยนลนหวใจเทยม

ซงในการเปลยนลนหวใจเทยมส�าหรบคนอายนอยหรอใน

ผปวยบางกลมมความจ�าเปนตองใชหวใจเทยมชนดทท�าจาก

โลหะ ผลจากการผาตดชนดนผปวยจ�าเปนตองไดรบยาตาน

การแขงตวของเลอดเพอปองกนการเกดลมเลอดอดตน ซง

อาจเกดไดจากการใชลนหวใจเทยมชนดโลหะน

ในมมมองศลยแพทยโรคทรวงอกนายแพทย ทวศกด โชตวฒนพงษสถาบนทรวงอกกรมการแพทย

WARFARINCLINIC :



: 7

ความเปนไปไดของโครงการดงกลาวในสถาบน

โรคทรวงอกเกดขนเนองจากหลกแนวคดในการรวบรวม

กลมบคลากรตางๆและอาศยความกาวหนาของเทคโนโลย

บางอยางซงเกดขนมาในชวงหลงโดยจากจดก�าเนดท

เรยกวาPointofCareServiceคอการใหตรวจดแล

โดยผปวยกสามารถตรวจดวยเครองมอและอปกรณ

ทางการแพทยทมความแมนย�า เหมาะสมและสามารถ

พกพาไปไดหรอสามารถอยในUnitทไมตองลงทนสง

ในการสรางหองปฏบตการใหญโตซงมกจะมปญหาเกด

ขนได จากลกษณะดงกลาว warfarin clinic จงเปน

นวตกรรมในการรกษาอกแนวหนง ซงระดมสรรพก�าลง

ในการทจะจดรปแบบตลอดจนการตดตามใหไดผลการ

ดแลรกษาผปวยทจ�าเปนตองไดรบ warfarin ใหดขน

โครงการดงกลาวในแงของศลยกรรมจงไดวางนโยบาย

ในการดแลคนไขโรคลนหวใจโดยอนดบแรกคอพยายาม

ทจะเปลยนแนวการการรกษาทตองเปลยนลนหวใจเทยม

มาเปนการซอมลนหวใจโดยเฉพาะลนหวใจไมตรลให

มากขน เนองจากในการซอมลนหวใจถาหากเราท�าได

ความจ�าเปนทตองใชยาตานการแขงตวของเลอดกจะ

นอยลง และผลกระทบตอผปวยในภาพองครวม และ

ระยะยาวกจะดขน อยางไรกตามในผปวยบางรายท

พยาธสภาพของลนหวใจมลกษณะทรนแรงและเสยหาย

มาก หรอการซอมแซมเปนไปไดยากกจ�าเปนตอง

เปลยนลนหวใจซงผปวยบางกลมจ�าเปนตองใชลนหวใจ

ชนดโลหะ ทจ�าเปนตองใชยาตานการแขงตวของเลอด

ในระยะยาวและบทบาทของwarfarinclinicจงมความ

ส�าคญ ซงทางสถาบนโรคทรวงอกไดตระหนกถงปญหา

น และไดรเรมโครงการน โดยศลยแพทยเปนผรเรม

ในการระดมสหวชาชพทประกอบดวยแพทย พยาบาล

เภสชกรและเจาหนาทเทคนคตางๆ รวมทงญาตผปวย

และตวผปวยเขามาท�าโครงการรเรมในการดวาความ

เปนไปไดความปลอดภยตลอดจนการฝกผปวยใหรจก

การตรวจเลอดดวยตนเอง ซงผลในการท�าโครงการ

ในการใชยาตานการแขงตวของเลอด(warfarin)

เพอวตถประสงคในการปองกนลมเลอดดงกลาวจ�าเปน

ตองมการดแลและควบคม ก�ากบ ใหไดคาการแขงตว

ของเลอดทเหมาะสมเพอใหไดระดบการแขงตวของเลอด

ทสามารถปองกนลมเลอดไมนอยเกนไปในขณะเดยวกน

กตองปองกนไมใหมากเกนไปซงอาจจะกอใหเกดปญหา

ของการเกดเลอดออกได จงจ�าเปนทผปวยจะตองมา

พบแพทยเปนระยะๆ เพอมารบการตรวจเลอด และ

ปรบขนาดยาใหไดระดบการแขงตวของเลอดอยในเกณฑ

ทเหมาะสม ปญหาดงกลาวน จงกลายเปนปญหาท

ส�าคญอยางมากตอการดแลผปวยทไดรบการเปลยน

ลนหวใจเทยมชนดโลหะ อกทงเนองจากยา warfarin

เปนยาทมปญหา teratogenic ซงอาจท�าใหเกดวกล

รปของทารกจงเปนปญหาตอผปวยหญงจ�านวนไมนอย

ในประเทศไทยเรา เนองดวยผปวยสวนใหญทไดรบการ

เปลยนลนหวใจเทยมชนดโลหะมกมอายนอย และเปน

หญงวยเจรญพนธทยงตองการมบตร

ปญหาใหญของการใชยาตานการแขงตวของเลอด

เกดขนเนองจากความจ�าเปนทตองไดรบการตรวจเลอด

เพอทจะปรบยาใหไดเหมาะสม เนองจากการคมนาคม

ทหางไกลตลอดจนเครองมอในการตรวจยงไมสามารถ

จดทเปนมาตรฐานได เพราะฉะนนปญหานเมอผปวย

ไดรบการรกษาโรคลนหวใจ ดวยการผาตดเปลยน

ลนหวใจเทยมชนดโลหะ หรอเกดปญหาของการเตน

หวใจผดจงหวะ จงเปนเรองใหญซงท�าใหบคลากร

ทางการแพทยจะตองชวยกนคดคนวธทจะดแลรกษา

ใหดขนได โครงการ warfarin clinic เปนโครงการ

ซงเกดขนบนพนฐานของปญหาตางๆ เหลาน โดยม

วตถประสงคทชดเจนวาจะรวบรวมสหสาขาวชาชพของ

บคลากรทเกยวของไมวาจะเปน แพทย พยาบาล เภสชกร

เจาหนาททางเทคนค ตลอดจนการท�าใหผปวยเขามา

เปนสวนในทมของการรกษา เนองจากเปนสวนส�าคญ

ทจะใหผปวยมสวนรวมในการรบผดชอบการดแลตวเอง


: 7


warfarin clinic ดวยระบบน พสจนวา สามารถท�าได

และมประโยชนอยางมากเพราะบคลากรสหสาขาวชาชพ

ตางๆ เหลานรบร ปญหาซงกนและกนไดเปนอยางด

และทส�าคญผปวยไดมสวนรวมในการรบรปญหาและ

การรกษาตนเองไดดขน โดยอาศยเครองมอซงไดรบ

การพฒนาจากบรษททดแลรบผดชอบในเรองนน�าเขามา

และมการฝกหดใหเปนระบบ ผลการศกษาพบวาดวย

วธการดงกลาวสามารถทจะควบคมระดบการแขงตว

ของเลอดใหอยในเกณฑเปาหมายไดดกวาการปลอย

ผปวยตรวจตามวธปกตคอ ตรวจครงหนงและปลอยให

ผปวยกลบบานไป 3-6 เดอนแลวกลบมาตรวจวดใหม

พบวาความแตกตางนชดเจนและตางกนอยางมนยสาคญ

ซงจะมผลตอความปลอดภยของผปวยทไดรบwarfarin

หลงจากโครงการตางๆ เหลานไดความรวมมอ

จากแพทยตางๆ และสถาบนตางๆ รวมทงโครงการ

เครอขายตางๆ ใหไดมการเชอมโยง และมการสงตอ

ผปวยในการทจะดแลรกษาและเสรมซงกนและกนให

ดขน ตวอยางเชน ในการทจะนดผปวยทจะกลบมา

สถาบนฯถาหากเราจะReferกลบไปสถานทใกลเคยง

ไดถอเปนเรองดอยางไรกตามหากเปนไปไดเราจ�าเปน

ตองนดนานเนองจากผปวยอยไกลในชวงระยะเวลาทอย

ในชวงระหวางนด เราสามารถเชอมโยงเครอขายผปวย

ใหไดรบการตรวจดวยเครองมอตางๆ โดย Warfarin

Clinic ในสถานทและสถาบนทเหมาะสม เพอใหผปวย

ไดรบการดแลอยางด ท�าใหการควบคมแกไขปญหา

การรบยาwarfarinของผปวยดขนท�าใหมระยะชองวาง

ของผปวยทตองกลบบาน และกลบมาใหมในคราวหนา

ในระหวางนนผปวยจะไดรบการดแลและปรบขนาดยา

ใหไดตามสถานะทควรจะเปนไดดขนเพราะฉะนนในแง

ของศลยแพทยซงดแลผปวยโรคลนหวใจทจ�าเปนตอง

ไดรบ warfarinน Warfarin Clinic จงเปนนวตกรรม

ในรปแบบของการบรหารจดการทด และท�าใหกลม

สหวชาแพทยซงตางคนตางอย สามารถทจะหนหนา

เขาหากนรบรปญหาซงกนและกน และพฒนาวธการ

โดยมผปวยเปนจดศนยกลางในการทจะไดรบยา warfarin

ภายใตการบรหารการจดการซงเหมาะสมกบสภาพของ

ประเทศเราเหมาะสมกบสภาพของสาธารณสขทเรามอย

โดยทผปวยไดมสวนรวมเขามาเปนหนงในทมซงอนนจะ

เปนจดส�าคญใหการรกษาเปนไปไดดขน เพราะฉะนน

โครงการดงกลาวจงเปนเรองทนายนดและควรจะพฒนา

รปแบบใหดยงขน

ขอบคณ Warfarin Clinic



: 9

โครงการวารฟารนคลนก (Warfarin Clinic) สถาบนทรวงอก

- 24ธค.2550เรมมการประชมกลมสหวชาชพโดยมศลยแพทยเภสชกรพยาบาล

หองผาตด พยาบาล OPD และพยาบาลหองฉกเฉน เพอเตรยมการวางแผน และ

มการประชมอยางตอเนองทกเดอน

- จดประชมAnticoagulationtherapy:Teamapproachesforbettercare

Set up model of warfarin clinic in Chest Disease Institute

- Education;designtoolsandcontents

- Patientselftesting

- Prototype/modelforalternatesitetesting/satellitetesting

- Referpatienttoperipheralservices

- Teamapproachisveryusefulmeanachieveabetterresultcompareto

individualapproach

- Clearcommongoals,correctpolicy,andpractical,flexiblebuteffective

worksystemiscrusialforteamwork.

- Trust,respectandadmirationarekeysforteamtowork.

- Setupyourmindandbuildupyourteamisamustforsuccess

Dr. Taweesak Chotivatanapong


: 9


NEW FRONTIER IN PRACTICE:

พล.อ.ต.นพ. บรรหาร กออนนตกล

เมอหวใจคนเราเตนผดจงหวะ สวนมากมกเกดจากหวใจดานบนเตนเรวอยางไมเปนจงหวะ ทเรยกวา

Atrial Fibrillation (AF) ซงเกดขนจากระบบไฟฟาในกลามเนอหวใจผดปกต ท�าใหการบบตวของหวใจ

ไมสม�าเสมอ เปนผลใหการเคลอนไหวของเลอดไมราบรน สามารถท�าใหเกดการเกาะตวของเลอดกบ

ผนงหลอดเลอด หรอทหวใจ และเมอกอนของเลอดทเกาะตวกนหลดไปอดตนหลอดเลอดทเลกกวา

สวนปลาย (thromboembolic) เชน ในสมอง จะท�าใหเกดอมพฤกษ อมพาตได ในประชากรโลก พบ AF

เพมขน และเปนสดสวนกบอายทเพมขน ประชากรทมอายต�ากวา 50 ป ยงพบไดนอย แตจะเพมมากขน

เรอยๆ จนถงอายมากกวา 80 ป จากการส�ารวจในประเทศองกฤษพบวามผปวย AF มากกวา 1 ลานคน

ในอเมรกา คนทเปน AF ประมาณ 6 ลานคนของประชากร และในประเทศเยอรมน เกอบ 2 ลานคน

หรอโดยเฉลยประมาณ 2% ในประชากรโลก

โรคหวใจเตนผดจงหวะทพบบอย Atrial Fibrillation :ใหการรกษาเรวเพอหยดโรคแทรกซอน

ถงแมวาโรคAFจะไมเปนตนเหตการน�าไปสการ

เสยชวตโดยตรงแตผลพวงของโรคนจะท�าใหเกดอาการ

ททรมานอยางรนแรงท�าใหเกดอมพฤกษอมพาตและ

เสยชวตได ปจจบนนทวโลกไดใหความส�าคญจงได

ก�าหนดสปดาหแหงจงหวะการเตนของหวใจโลกขนเพอ

ทจะใหร�าลก เตอนภย และกระตนใหประชาชนศกษา-

เรยนรถงทมาและการปองกน รกษาโรคนใหเหมาะสม

ผปวยทเปนโรค AF คอผทมปจจยเสยงสงตอการเกด

อมพฤกษ อมพาต และหวใจลมเหลว ดงนนจงไมควร

เพกเฉยทจะรกษาซงอาจท�าดวยการใชยาหรอมาตรการ

กระบวนการหตถการทางไฟฟาอนๆ ทมความกาวหนา

อยางรวดเรวในปจจบน

AF เปนโรคเรอรงทมการด�าเนนของโรคไปขางหนา

อยางตอเนองตามระยะเวลาทมอาการจากparoxysmal

เปน persistent และในทสดไปส permanent AF

การใชยารกษา เพอทจะยบยงความกาวหนาของ AF

มกจะไมคอยไดผลในระยะยาว เปนเพราะวา AF ได


: 11

กาวหนาไปมากสาเหตจากการคนพบผปวยลาชาไปถา

คนพบผปวยใหเรวกวานหรออยในชวงตนๆผลตอการ

ยบยงความกาวหนาของ AF จะดกวาน จนบางครง

สามารถปรบเปลยนAFใหกลายเปนsinusrhythmได

โดยอาจใชยาควบคม rate control (antiarrhythmic

drugs) เพอลดอาการจาก AF โดยการควบคมชพจร

ไมใหเกน 100 ครงตอนาท เพอทจะไมใหเกดการ

เปลยนแปลงพยาธสภาพของกลามเนอหวใจ เชนเดยว

กบการควบคมความดนโลหตสงใหอยในเกณฑเปนการ

รกษาขนตอนแรก

การปองกน thromboembolic หรออมพฤกษ

อมพาต เปนอกขนตอนหนงทจ�าเปนตองใชยาตาน

การแขงตวของเลอดเชนยากลมวตามนKantagonists

(VKA)หรอยาwarfarinซงเปนยาVKAทไดรบการเชอถอ

ถงประสทธผลอยางแพรหลายและถงแมในระยะหลงได

มการพฒนายาใหมเพมขน(Neworalanticoagulants;

NOACs) เชน Dabigatran, Rivaroxaban และ

Apixabanเพอใชในการตานการสรางลมเลอดแตยงม

ขอจ�ากดในการใชเชนใชเฉพาะในnon-valvularatrial

fibrillationเนองจากยงเปนยาใหมยงไมมประสบการณ

ทยาวนานเพยงพออยางเชน วตามน K antagonists

แตยากลมNOACsมการใชทสะดวกกวาเพราะขนาด

ทใชคงทและไมมปฏกรยาตอกนกบอาหารหรอยาอนๆ

อกทงอาจพบภาวะแทรกซอนเลอดออกนอยกวาดวย

ดงทมการศกษาเปรยบเทยบกบVKAแตอยางไรกตาม

คงตองเฝาดในระยะยาวตอไป

นอกเหนอไปจากการรกษาดวยยาตานการแขงตว

ของเลอด และการควบคมการเตนของหวใจดวยยา

antiarrhythmic ซงอยางนอยกสามารถควบคมอาการ

ของคนไขไปไดชวคราว เชนเดยวกบ การท�า AFib

ablation procedure ดวยการใชไฟฟาจจดเกดของ

หวใจเตนผดจงหวะในกลามเนอหวใจ ซงวธการหลงน

ไดพฒนาขนมามากในชวงไมกปทผานมา และใชกน

อยางแพรหลายแตอยางไรกตามการควบคมAFดวย

ยาหรอablationไมประสบความส�าเรจในทกคนและ

อาจจะเกดผลขางเคยงหรอโรคแทรกซอนได ดงนนควร

จะท�าเมอผปวย AF มอาการรนแรงทไมสามารถรกษา

ดวยยาได

ทงๆ ทการรกษา AF ไดมการพฒนาดขนมา

เรอยๆแตผปวยAFกยงมความเสยงสงมากทจะเกด

อมพฤกษอมพาตทตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

อยางไมไดตงตว และเสยชวตได ดงนน ผเชยวชาญ

โรคหวใจทงหลาย จงเหนพองตองกนวา ผทเปน AF

จะตองไดรบยาควบคมชพจรใหเรวทสด เพอทจะใหผล

ของการรกษาดขนในการนประเทศในทวปยโรปจงได

สรางเครอขาย AF เชอมโยงกน เพอทจะแกปญหาให

คนพบผปวยทเปนAFใหเรวทสดโดยมเปาหมายทจะ

ลดโรคแทรกซอนอยางเชนอมพฤกษอมพาตหรอการ

ปองกนการสญเสยชวต

มาตรการทจะท�าใหการรกษาดขน ไดแก

1. การเฝาระวงปจเจกบคคล ทเปน AF อยาง

ใกลชดเพอใหบรรลเปาหมายดวยมาตรการการรกษาตางๆ

2. ผปวย AF ทกคนตองไดรบการรกษาดวยวธ

ทเหมาะสมทสดตามเวลาและขนตอนทเลอกได

ในปจจบนนกวชาการของเครอขายAFก�าลงศกษา

ถงการปรบปรง และก�าหนดวธการคดเลอกการรกษา

อยางเชน (1)การพจารณารปแบบของAFจากEKG

(2)การตรวจดวยเครองมอทางelectrophysiology(EP)

และImaging(3)การตรวจทางพนธกรรม

ท�าอยางไรถงจะใหการรกษา AF ประสบความส�าเรจมากกวาน


สปดาหแหงจงหวะการเตนของหวใจ

จดเรมตนเกดขนจากประเทศองกฤษ ซงไดเรม

ก�าหนดสปดาหแหงจงหวะการเตนของหวใจโลกซงในป

นไดก�าหนดไวในเดอนพฤษภาคมทผานมา

เปาหมายขององคกรนานาชาตนเพอทจะรณรงค

ใหความรเกยวกบการเตนผดจงหวะของหวใจ ใหเปน

เรองส�าคญแกสาธารณะwww.aaaw.org.uk

มาตรการทส�าคญคอการคนพบAFใหเรวทสด

ซงไมงายนก เพราะบางครง AF เกดขนกบผปวยเปน

ครงคราวในระหวางทเกดAFแพทยสามารถทจะตรวจ

EKGและคนพบไดอยางไมตองสงสยแตถาในระหวางท

ไมมอบตการณEKGกจะปกตดวยเหตนการวนจฉยAF

จงจ�าเปนบอยครงทจะตองใชการบนทกEKG24ชวโมง

และอาจจะถง 1 สปดาห ปจจบนนเพงจะมการคนพบ

การฝงแคปซลเลกๆลงใตผวหนงทสามารถบนทกEKG

ไดนานเปนเดอน นอกจากนนยงมผปวยทเปน AF แต

ไมมอาการ ซงไมทราบวาตวเองเปน AF เพราะไมม

สญญาณของอาการแสดงออกใหเหน บคคลเหลานกม

ความเสยงเทากบผปวยAFทมอาการซงพบไดในผสงอาย

ทมความดนโลหตสง หรอหวใจลมเหลว และมไมนอย

ทมาพบแพทยเมอเกดอมพฤกษอมพาตแลวโดยทไมม

ประวตของ AF มากอน จะท�าใหการวนจฉยถงสาเหต

ของการเกดอมพฤกษ อมพาตทไมสามารถอธบายได

เพราะอาจจะเกดจากAFทไมทราบมากอนกได

ค�าแนะน�าทมคณคาจากเหตผลทไดกลาวมาแลว

1. ปจเจกบคคลจะตองเฝาสงเกต การเตนของ

หวใจของตนเองและตองพบแพทยเมอมอาการเตนของ

หวใจไมสม�าเสมอหรอเรวขน

2. ผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดยง

จ�าเปนอยางยงทจะตองเฝาระวงอยางใกลชดและตอง

หลกเลยงบคคลทตองไดรบยาน เชนคนทมความเสยง

ตอการมเลอดออกสง

3. กลมผกอตงสปดาหแหงจงหวะการเตนของ

หวใจโลก ไดแนะน�าใหวดชพจรอยางสม�าเสมอ ดทสด

คอตองวดทกวนเพอทจะตรวจสอบการเตนของหวใจวา

เรวไปหรอไมสม�าเสมอ (แนวทางปฏบตการวดชพจร

อยางถกตอง สามารถดรายละเอยดไดท HYPERLINK

“http://www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de/

sites/default/files/dateien/seiten/puls_check_karte.

pdf” www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de/sites/

default/files/dateien/seiten/puls_check_karte.pdf.)


: 13

การตรวจทางเภสชพนธศาสตรเปนเครองมอทมประโยชนส�าหรบแพทยในการดแลรกษาผปวย

โดยเฉพาะการตรวจยนกอนการใหยาทอาจจะเกดอาการไมพงประสงคทรนแรง เชน ภาวะ

เลอดออกในสมอง อาการไมพงประสงคทางผวหนงขนรนแรง Stevens-Johnson syndrome,

Toxic epidermal necrolysis

มหลายงานวจยทแสดงถงผลของยนตอการเกด

อาการไมพงประสงคเชนพบวายนHLA-B*1502มความ

สมพนธตอการเกดStevens-Johnsonsyndromeทถก

ชกน�าดวยยากนชกcarbamazepineในชาวจนฮน1สวน

ในประเทศไตหวนมการตรวจยนKRASmutationและ

humanepidermalgrowthfactorreceptortype2

(HER2) เพอท�านายผลการรกษา หรอการตอบสนอง

ตอยาcetuximabหรอtrastuzumabตามล�าดบ2,3

ส�าหรบการรกษาดวยยาในผ ป วยเฉพาะราย

(personalized medicine) มการน�าเภสชพนธศาสตร

มาใชในเวชปฏบตมากขนเรอยๆโดยเฉพาะการตรวจยน

เพอก�าหนดขนาดยาวารฟารน ซงในป พ.ศ. 2550

ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาสหรฐอเมรกาไดม

การระบไวในเอกสารก�ากบยาแนะน�าใหแพทยพจารณา

ตรวจยนกอนการใหยาวารฟารน4

INTERESTING ABOUTLABORATORY:

อ.ดร.ภก.สรศกด เสาแกวศนยวจยผลลพทธทางสขภาพและโอสถกรรมานบาลคณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยพะเยา


: 13

Variability of InternationalNormalized Ratio (INR) ความคมคาทางเศรษฐศาสตรของการตรวจยนกอนการใหยาวารฟารนในประเทศไทย

14 : ปท 1 ฉบบท 3 เดอนกนยายน - เดอนธนวาคม 255714 :


ในทศวรรษทผานมา มหลกฐานเชงวชาการ

จ�านวนมากทแสดงถงความสมพนธระหวางขนาดยา

วารฟารนและปจจยทางพนธกรรม(geneticpolymor-

phismหรอgeneticvariations)ของยน2ชนดคอ

cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) ซงเปนยนท

เกยวของกบการสนดาบยาวารฟารน (warfarinmeta-

bolizingenzyme)และvitaminKepoxidereductase

complex subunit 1 (VKORC1) ซงท�าหนาทเปน

warfarinreceptorในขณะทปจจยอนๆทไมใชยนเชน

รปราง น�าหนก อาย นน ไมคอยมผลตอการก�าหนด

ขนาดยาวารฟารนและพบวาปจจยทางพนธกรรมเปน

ปจจยก�าหนดขนาดยาวารฟารนทส�าคญถงร อยละ

40-605-9อยางไรกตามความชกของพหสณฐานของยน

กยงมความแตกตางกนระหวางชาตพนธ อาท ในชาวไทย

ชาวจนและชนชาตในแถบเอเชยตะวนออกเฉยงใตเชน

ชาวสงคโปรมาเลเชยมความคลายคลงกนแตแตกตาง

จากชาวเกาหลหรอชาวอนเดย10-12ในชาวไทยยนCYP2C9

ชนด*1/*1(wild-type)พบมากถงรอยละ92-95ทเหลอ

เปนชนด*1/*3(poormetabolizer)13-15ในทางตรงกน

ขามยนVKORC1ชนดBB(wild-type)กลบพบนอย

ในชาวไทยประมาณรอยละ213-15ดงนนเมอพจารณาถง

พหสณฐานของยนCYP2C9และVKORC1ในประชากร

ชาวไทยแลว ขนาดยาวารฟารนทตองการจงมขนาด

ต�ากวาเมอเปรยบเทยบกบชาวตะวนตก นอกจากน

อปสรรคส�าคญทท�าใหการจดการดแลผ ปวยทใชยา

วารฟารนมความยากล�าบากในประเทศไทยคอ ไมม

ความเครงครดในการตรวจตดตามคาทางหองปฏบตการ

(international normalized ratio; INR) และการนด

ตรวจตดตามผปวย ทงนอาจเปนเพราะความไมสะดวก

ในการมาตรวจตดตามของผปวย13 จงสงผลใหคา INR

มการแกวงอยนอกชวงการรกษาอนจะท�าใหมโอกาสเกด

อาการไมพงประสงคคอเกดเลอดไหลไมหยด (กรณคา

INRมคาสง)หรอเกดการอดตนของหลอดเลอด(กรณ

คาINRมคาต�า)

การตรวจยน CYP2C9 และ VKORC1 ใน

ประเทศไทยเรมมการใหบรการตงแตปพ.ศ.2551ซงม

ความถกตองแมนย�ารอยละ 100 ทง sensitivity และ

specificity16ดงนนผลการตรวจยนดงกลาวจงมประโยชน

มากในการก�าหนดขนาดยาวารฟารนโดยเฉพาะในชวง

เรมตนใหการรกษาและอาจสามารถปองกนการเกดอาการ

ไมพงประสงคจากการใชยาในขนาดทไมเหมาะสมได

เนองดวยยาวารฟารนเปนยาตานการแขงตวของ

เลอดทมการใชกนอยางแพรหลายและมอาการไมพง

ประสงคทรนแรงการตรวจยนจงชวยใหแพทยตดสนใจ

ในการก�าหนดขนาดยาเรมตนไดอยางถกตองและปองกน

อาการอนไมพงประสงคได แตการตรวจยนดงกลาวนน

ยอมเพมคาใชจายในการตรวจ และถงแมจะมงานวจย

สนบสนนวาการตรวจยนนนมความคมคา แตงานวจย

ดงกลาวท�าในประเทศสหรฐอเมรกา ดงนนการน�าผล

การวจยดงกลาวมาใชในประเทศไทยซงมความชกของ

ยน ระบบสขภาพและตนทนทางการแพทยแตกตางกน

จงไมสามารถน�ามาใชได นอกจากนแมจะมยาตานการ

แขงตวของเลอดประเภท direct thrombin inhibitors

แตกยงมขอจ�ากดในประเดนเรองราคาขอบงใชยาตาน

พษ รวมถงประสบการณการใชยาของแพทย จงท�าให

ยงมการใชยาวารฟารนแพรหลายตอเนอง17ดวยเหตนเอง

ขอมลทางเภสชเศรษฐศาสตรของการตรวจยนกอนการ

ใหยาวารฟารนจงมความส�าคญในการตดสนใจและเพอ

ใหมนใจวามการจดสรรทรพยากรอยางเหมาะสม

Chongและคณะ18ไดศกษาตนทน-ประสทธผล

ของการตรวจยนกอนการใหยาวารฟารน โดยใชแบบ

จ�าลองทประกอบไปดวยdecisiontreeและMarkov

model เพอเปรยบเทยบผลการตรวจยนกบไมตรวจยน

กอนการใหยาวารฟารน ซงวดออกมากเปนตนทนตอป

สขภาวะสวนเพม (incremental cost-effectiveness

ratio,ICER)โดยใชมมมองทงจากระบบสขภาพและจาก

มมมองทางสงคมส�าหรบขอมลทน�ามาใชในการค�านวณ


: 15

นนน�ามาจากการทบทวนวรรณกรรมการวเคราะหอภมาน

และจากฐานขอมลของโรงพยาบาลในประเทศไทย

ผลการศกษาพบวาตนทนตอปสขภาวะสวนเพม

ทงจากมมมองของระบบสขภาพและจากมมมองทาง

สงคมนนมคาประมาณ1,470,000บาทตอปสขภาวะ

สวนเพม (ตารางท 1) ซงถอวาไมมความคมคาทาง

เศรษฐศาสตรเนองจากมคามากกวาคาความเตมใจทจะ

จายส�าหรบประเทศไทย(ประมาณ160,000บาทตอป

สขภาวะสวนเพม)


: 15

ตารางท 1 ผลการศกษา (n=1,000)*

กลวธ ตนทน ปสขภาวะ ตนทนสวนเพม ปสขภาวะสวนเพม ตนทนตอปสขภาวะสวนเพม (บาท) (QALYs) (ΔTHB) (ΔQALYs) (ΔTHB/ΔQALYs)

มมมองจากระบบสขภาพ

ไมมการตรวจยน 31,878,125.39 39,418.94

ตรวจยน 34,837,740.84 39,420.94 2,959,615.45 2.00 1,477,042.04

มมมองทางสงคม

ไมมการตรวจยน 49,509,852.00 39,418.94

ตรวจยน 52,463,075.27 39,420.94 2,953,223.27 2.00 1,473,851.92

* ลดทอน 3% ตอป THB, Thai Baht; QALY, quality-adjusted life-year;

จากผลการศกษาซงอยบนพนฐานของขอมลทมในปจจบน การศกษาตนทน-ประสทธผลน

สรปไดวา การตรวจยนกอนการใหยาวารฟารนนน ไมมความคมคาทางเศรษฐศาสตรในบรบท

ของประเทศไทยซงจะเปนขอมลส�าคญทจะชวยผก�าหนดนโยบายในการตดสนตอไป


เอกสารอางอง

1. ChungWH,HungSI,HongHS,HsihMS,YangLC,HoHC,WuJY,ChenYT.Medicalgenetics: amarkerforStevens-Johnsonsyndrome.Nature.2004;428:486.2. Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, O’Callaghan CJ, Tu D, Tebbutt NC, Simes RJ, ChalchalH,ShapiroJD,RobitailleS,PriceTJ,ShepherdL,AuHJ,LangerC,MooreMJ,Zalcberg JR.K-rasmutationsandbenefitfromcetuximabinadvancedcolorectalcancer.NEnglJMed. 2008;359:1757-65.3. SeidmanAD,FornierMN,EstevaFJ,TanL,KaptainS,BachA,PanageasKS,ArroyoC,ValeroV, CurrieV,GilewskiT,TheodoulouM,MoynahanME,MoasserM,SklarinN,DicklerM,D’AndreaG, CristofanilliM,RiveraE,HortobagyiGN,NortonL,HudisCA.Weeklytrastuzumabandpaclitaxel therapyformetastaticbreastcancerwithanalysisofefficacybyHER2immunophenotypeand geneamplification.JClinOncol.2001;19:2587-95.4. US FoodandDrugAdministration. FDAApproves UpdatedWarfarin (Coumadin) Prescribing Information.20075. RiederMJ,Reiner,A.P.,&Brian,F.EffectofVKORC1HaplotypesonTranscriptionalRegulation andWarfarinDose.NEnglJMed.2005;352:2285-93.6. AquilanteCL,LangaeeTY,LopezLM,YarandiHN,TrombergJS,MohuczyD,GastonKL,Waddell CD,ChiricoMJ, Johnson JA. Influenceofcoagulation factor, vitaminKepoxide reductase complex subunit 1, and cytochrome P450 2C9 gene polymorphisms on warfarin dose requirements.ClinPharmacolTher.2006;79:291-302.7. MushirodaT,OhnishiY,SaitoS,TakahashiA,KikuchiY,ShimomuraH,WanibuchiY,SuzukiT, KamataniN,NakamuraY.AssociationofVKORC1andCYP2C9polymorphismswithwarfarin doserequirementsinJapanesepatients.JHumanGen.2006;51:249-53.8. HambergAK,DahlML,BarbanM,ScordoMG,WadeliusM,PengoV,PadriniR,JonssonEN. A PK-PD model for predicting the impact of age, CYP2C9, and VKORC1 genotype on individualizationofwarfarintherapy.ClinPharmacolTher.2007;81:529-38.9. MeckleyLM,WittkowskyAK,RiederMJ,RettieAE,VeenstraDL.Ananalysisoftherelativeeffects of VKORC1 and CYP2C9 variants on anticoagulation related outcomes in warfarin-treated patients.ThromboHaemos.2008;100:229-39.10.MayP.S.LamBMY,Cheung.ThepharmacogeneticsoftheresponsetowarfarininChinese. BrJClinPharmacol.2011;73:340–7.11.SeaMiParkJ-KL,SaIlChun,HaeInLee,SunU.Kwon,Dong-WhaKang,JongS.Kim.VKORC1 andCYP2C9GenotypeVariations in Relation toWarfarinDosing in Korean Stroke Patients. JStroke.2013;15:115-21.12.NaharR,DebR,SaxenaR,PuriRD,VermaIC.VariabilityinCYP2C9allelefrequency:apilot studyofitspredictedimpactonwarfarinresponseamonghealthySouthandNorthIndians. PharmacolRep.2013;65:187-94.13.SarapakdiA,NathisuwanS,ThongcharoenP,KomoltriC,LucksiriA.Developmentofwarfarin dosingformulabasedonpharmacogenomicsandclinicalfactorsinpatientswithmechanical heartvalve.Bangkok:MahidolUniversity,2012.14.SangviroonA,PanomvanaD,TassaneeyakulW,NamchaisiriJ.Pharmacokineticandpharma- codynamic variation associated with VKORC1 and CYP2C9 polymorphisms in Thai patients takingwarfarin.DrugMetabPharmacokinet.2010;25:531-8.15.Kuanprasert S, Dettrairat S, Palacajornsuk P, KunachiwaW, Phrommintikul A. Prevalence of CYP2C9andVKORC1mutation inpatientswithvalvularheartdisease innorthern Thailand. JMedAssocThai.2009;92:1597-601.


: 17ปท 1 ฉบบท 3 เดอนกนยายน - เดอนธนวาคม 2557

: 17

ในประเทศไทยมหลายโรงพยาบาลทมการตรวจยนเพอประกอบในการใหยา warfarin บางแหง

มการใชเพอประกอบการศกษา และบางแหงมการตรวจประจ�า ตามทแพทยพจารณาเหนสมควรตรวจ

Pharmacogenomics เพอใชประกอบการเลอกขนาดยาwarfarin เนองจากเหนวา การใช genetic test

อาจชวยลดระยะเวลาทใชในการท�าใหผปวยมคาINRเขาสเปาหมายหรอท�าใหผปวยมtimetotherapeutic

ทเรวขน ยกตวอยางทเปนโรงพยาบาลรฐบาล เชน โรงพยาบาลรามาธบด มการตรวจ warfarin genetics

(VKORC1และCYP2C9polymorphisms)โดยมคาตรวจครงละ3,000บาททราบผลภายในระยะเวลา

3วนและโรงพยาบาลศรราชมการตรวจwarfaringeneticsเฉพาะCYP2C9ครงละ1,000บาท

สวนทประเทศสงคโปรโรงพยาบาลKhooTeckPuatมการก�าหนดนโยบายในการตรวจwarfarin

genotype-guideddosingโดยอยในแผนของหวขอการศกษาโดยมเกณฑทเลอกใชหรอเกณฑคดเขา

ไดแกผปวยมอายระหวาง21-85ปหรอยงไมเคยมคาINRอยในชวงเปาหมายหรอเปนผปวยทคาดวา

ตองใชยาwarfarinตงแต3เดอนขนไป

การตรวจPharmacogenomicsนบเปนอกทางเลอกหนงทนาสนใจในการใชพจารณาประกอบ

การเลอกขนาดยาwarfarinใหแกผปวยซงอยางไรกตามแพทยผสงใชหรอบคลากรทางการแพทยท

เกยวของยงคงตองพจารณาปจจยรวมอนๆรวมถงเฝาตดตามผปวยอยางใกลชดในระหวางทใชยาน

บท เสรม

16.Langley MR, Booker JK, Evans JP, McLeod HL, Weck KE. Validation of clinical testing for warfarin sensitivity: comparison of CYP2C9-VKORC1 genotyping assays and warfarin-dosing algorithms.JMoleculDiagnos.2009;11:216-25.17.YangJ,ChenY,LiX,WeiX,ChenX,ZhangL,ZhangY,XuQ,WangH,LiY,LuC,ChenW, Zeng C, Yin T. Influence of CYP2C9 and VKORC1 genotypes on the risk of hemorrhagic complicationsinwarfarin-treatedpatients:Asystematicreviewandmeta-analysis.IntJCardiol. 2013;168:4234-43.18.ChongHY,SaokaewS,DumrongpratK,PermsuwanU,WuDBC,SritaraP,ChaiyakunaprukN. Cost-effectivenessanalysisofpharmacogenetic-guidedwarfarindosinginThailand,ThrombRes (2014),http://dx.doi.org/10.1016/j.thromres.2014.10.006


หนานมค�าตอบ

ภก. พรวฒน จนาทองไทยอาจารยกลมวชาเภสชกรรมปฏบตคณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยอบลราชธานรวมกบหนวยเภสชสนเทศทางยาคณะเภสชศาสตรมหาวยาลยอบลราชธาน

ค�าถาม

ยา warfarin จ�าเปนตองให loading dose หรอ stat dose หรอไม?


: 19

โดยปกตแลวฤทธในการตานการแขงตวของเลอด

ของยา warfarin จะไมเกดขนทนท1 เนองจากยา

ออกฤทธตานการแขงตวของเลอดโดยการยบยงเอนไซม

vitamin K epoxide และ vitamin K epoxide

reductaseทชวยในการเปลยนvitaminKใหอยในรป

reduced form เพอชวยในการเปลยน vitamin K

dependent coagulation factors ไดแก factor II

(prothrombin),VII,IXและXใหอยในรปของactive

clottingfactorและกระตนcoagulationcascade

ใหเกดการสราง fibrin ดงนนการใหยา warfarin จง

มผลท�าให coagulation cascade ถกยบยงในทสด

อยางไรกตามยา warfarin จะไมมผลตอ clotting

factorทถกเปลยนใหเปนactiveformไปแลวดงนน

ฤทธในการตานการแขงตวของเลอดจงจ�าเปนตองใช

ระยะเวลาจนกวาทactiveclottingfactorจะหมดไป

จากรางกาย ซงเมอพจารณาจากคาครงชวตของ clotting

factor ทมคายาวทสดคอ factor II ทมคาครงชวต

ประมาณ 60-72 ชวโมง ดงนนภายหลงการเรมใหยา

warfarinจะท�าใหระดบ INR ไตขนอยางชาๆและจะ

คงทเมอ active clotting factor II หมดไปซงอาจ

ใชเวลาประมาณ 2 สปดาห ดงนนการบรหารยาแบบ

stat dose เพอชวยใหยาออกฤทธไดเรวจงอาจไมม

ความจ�าเปน

เอกสารอางอง

1. Hirsh J., Fuster V., Ansell J., Halperin JL. American Heart Association/American College of

CardiologyFoundationGuidetoWarfarinTherapy.Circulation.2003;107:1692-711.

2. JonesRRCJ.Warfarinskinnecrosis.TheroleoffactorVII.BrJDermatol.1979101(5):561-5.

3. DaryananiSWJ.PriapisminapatientwithproteinCdeficiency.ClinLabHaematol.1997;19(3):

213-4.

นอกจากฤทธในการยบยงclottingfactorแลว

ยาwarfarinยงสามารถยบยงการท�างานของproteinC

และ protein S ซงโดยปกตจะท�างานตรงขามกบ

coagulationcascadeท�าใหยบยงกระบวนการแขงตว

ของเลอด และยงเหนยวน�าใหเกดการสลายไฟบรน

อกดวยดงนนการใหยาwarfarinในขนาดสงหรอบรหาร

ยาแบบ loading dose นอกจากจะไมชวยท�าใหยา

ออกฤทธตานการแขงตวของเลอดไดเรวแลวยงอาจมผล

ท�าใหระดบของproteinCและproteinSต�าลงอยาง

รวดเรวและกอใหเกดภาวะพรอง protein C ซงจะ

เหนยวน�าใหเกดภาวะhypercoagulablestateและน�า

มาซงอาการไมพงประสงคของยาในทสดโดยมรายงาน

กรณศกษาถงการใหยาแบบ loadingdoseท�าใหเกด

ภาวะskinnecrosisได2นอกจากนยงมรายงานการเกด

อาการไมพงประสงคอนๆทสมพนธกบการใหยาwarfarin

แบบ loadingdoseส�าหรบรกษาthrombophlebitis

ในผปวยทมภาวะพรองproteinCรวมดวยโดยพบวา

ท�าใหเกดภาวะทท�าใหอวยวะเพศแขงตวตลอดเวลาหรอ

เปนระยะเวลานาน(priapism)ในชวงwarfarinization

ได3

ค�าตอบ

เดอนธนวาคม 25575 - 7 ธนวาคม 2557Two Days in Cardiology โดยสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยณโรงแรมดสตธานหวหนสอบถามเพมเตมโทร.027180065

10 ธ.ค. 2557 - 11 ธ.ค. 2557New Trend for Cardiovascular - Thoracic Nursing Practiceโดยสมาคมพยาบาลโรคหวใจและทรวงอกแหงประเทศไทยสอบถามเพมเตมโทร.025919794

เดอนมกราคม 25581 ม.ค. 2558 - 31 ม.ค. 2558การพยาบาลผปวยวกฤตศลยกรรมหวใจและทรวงอก รนท 2โดยงานบรการพยาบาลโรงพยาบาลศรนครนทรคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยขอนแกนสอบถามเพมเตมโทร043-202471,043-363082-4

14 - 16 มกราคม 2558Cardiac Network Forum ครงท 7: คนความสขใหคนไทยหวใจแขงแรง 2015โดยส�านกบรหารการสาธารณสข รวมกบโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาสมคร/ ขอมลเพมเตม http://www.mnrh.go.th/CNF 2014/

27 ม.ค. 2558-30 ม.ค. 2558เทคนคการดแลผปวยหวใจและหลอดเลอด และการแปลผลคลนหวใจคณะพยาบาลศาสตรมหาวทยาลยขอนแกนสอบถามเพมเตมโทร043-3362012

CALENDARACTIVITIES

(ปฏทนแผนกจกรรมทเกยวของในแตละรอบทนาสนใจ)

สนบสนนโดย บรษท โรช ไดแอกโนสตกส (ประเทศไทย) จ�ากดทอย 555อาคารRasaTower1ชน18ซอยพหลโยธน19ถนนพหลโยธนแขวงจตจกรเขตจตจกร กรงเทพมหานคร10900โทรศพท:027912200

NEW FRONTIER IN PRACTICE : INTERESTING ABOUT … News.pdf · 2 : ปีที่ 1...

Documents

Transcript of NEW FRONTIER IN PRACTICE : INTERESTING ABOUT … News.pdf · 2 : ปีที่ 1...